Impreso revisiones médicas
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Departament de Política Esportiva i Lleure av. d’Espanya, 49 07800 Eivissa (Illes Balears) tel. 971 19 59 00 · fax 971 39 19 59 esports@conselldeivissa.es www.conselldeivissa.es I. HISTORIAL MÉDICO Y DEPORTIVO: A rellenar por los padres o tutores legales del deportista a revisar. A. Filiación: Datos de interés del niño o de la niña: - Nombre: ...................................................................... Apellidos: .................................................................... DNI: ............................................................................ Lugar y fecha de nacimiento: ...................................... Domicilio: ..................................................................... Teléfono fijo/ movil: ...................................................... B. Historia deportiva: - Deporte con el cual participa: ..................................... Equipo / Escuela: ........................................................ Nº. de licencia (si tiene): .............................................. Categoria: .................................................................... Años de práctica deportiva: ........................................ Horas de entrenamiento semanal: .............................. C. Antecedentes Patológicos familiares. Especial atención a los antecedentes familiares cardiovasculares sufridos en menores de 40-50 años: - Algun familiar ha sufrido infarto o angina de pecho o problemas cardiacos ... - Algun familiar ha muerto antes de los 50 años a causa de problemas cardiovasculares .......................................................... - Alguna enfermedad hereditaria o congénita ................ D. Antecedentes Patológicos del deportista: - Enfermedades crónicas sufridas o que sufre actualmente: .................. Alergias a medicamentos: ..................................................................... Otras alergias: ...................................................................... ................ Vacunaciones: ....................................................................................... Tratamiento medicinal: .......................................................................... Está operado de lesiones o enfermedades. ¿Cuales son?: .................. Lesiones deportivas y sus secuelas: ..................................................... Órtesis o prótesis Lentes correstoras: .......................................................................... Ortodoncia: ..................................................................................... Plantillas: ......................................................................................... Diabetes: ......................................................................................... Asma: .............................................................................................. ¿Soplos en el corazón?: ................................................................. Dolor en el pecho durante o despues del ejercicio: ........................ Aumento o falta de latidos en el corazón: ....................................... Sincopes o desmayos: .................................................................... Dificultad respiratoria ante el ejercicio de baja intensidad: ............. II. EXPLORACIÓN CLÍNICA: A revisar y rellenar por el médico. Exploración general: Boca, dentadura y faringe: .............................................. Oídos. (Ortoscopia): ................................................... Examen visual (luz): ................................................... Examen reflejos osteotendinosos: .............................. ..................................................................................... - Auscultación cardíaca (En caso de soplo cardíaco: ECG obligatorio) ................................................................................... - Frecuencia cardíaca: ..................................................... - Tensión arterial: ............................................................. - Balance morfoestático: se buscan anomalias, desviaciones y declinaciones. - Columna vertebral: ..................................................... Extremidades superiores: ........................................... Extremidades inferiores: .............................................. Pies y espaldarazo plantar (podoscopia) .................... ..................................................................................... Estudio antropométrico: - Talla: ......................................................................... Pies: .......................................................................... Predicción talla adulta: .............................................. IMC (Valoración grasa, obesidad, delgadez: ............ ..................................................................................... Electrocardiograma en reposo (ECG) En el primer reconocimiento y si es normal, repetirlo cada 4 años .................................................................................. ................................................................................... Test de Ruffier (opcional) III. INFORME MÉDICO: A redactar por el médico 1. Datos mas importantes para padres, madres y entranadores/as. ................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ................................................................................................................... .................................................................................................................. ................................................................................................................... 2. Anomalias detectadas. ................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ................................................................................................................... .................................................................................................................. ................................................................................................................... 3. Consejos médicos. ................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ................................................................................................................... .................................................................................................................. ................................................................................................................... El médico de Clínic Balear Ibiza, de de 20 INFORME METGE ESPORTIU Deportista......................................................................................................................................... CentrO / Club...........................................Preparador...................................................................... Deporte......................................................Nivel.................................Horas.................................... Antecedentes deportivos..................................................................................................................... Antecedentes medico deportivos......................................................................................................... Antecedentes personales.................................................................................................................... Antecedentes familiares...................................................................................................................... Enfermedades actuales……………………………………………………………………………………… Tratamiento y medicación…………………………………………………………………………………… Peso:……… Talla:…… Envergadura:……… % Grasa:………. Peso Graso: .................... Peso Oseo:................ Peso Residual:............ Peso muscular:............. Peso ideal: .............. ACR ................................................................................................................................................ ECG ................................................................................................................................................ F.C. Reposo ............................................. F.C. Esfuerzo ………………………………………… T.A. Reposo ……………………………….. T.A. Esfuerzo ………………………………............... Ergometria: R 1’ W / Vel. R 2’ R 3’ F.C PWC 170: ...............W W/Kg ................... VO2 max.....................ml/Kg/mín Espirometria: FVC ........................................................................................................................ Aparato locomotor: C.Vertebral..................................................................................................................................... EE.SS ............................................................................................................................................ EE.II ............................................................................................................................................... Espaldarazos ................................................................................................................................ Vista ............................................................................................................................................... Oido ............................................................................................................................................... Boca y dentadura ................................................................................................................................ Observaciones........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ . Aptitud: SI ............................................................................................................................. NO ........................................................................................................................... Eivissa,.................de .............de 201........
