recomendaciones para la prevención y detección precoz del cáncer

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y
DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL
CONSENSO ARGENTINO 2004
Dr. Ubaldo Alfredo Gualdrini
Representante de SAGE en el Consenso
En Argentina el cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad frecuente y con elevada
morbimortalidad.
Si bien no se cuenta en el país con un registro nacional de cáncer, la incidencia de los
diferentes tipos de cáncer fue estimada por la Agencia Internacional de Investigaciones
en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los
registros de mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación.
En la publicación Globocan 2000, la IARC estimó que en la Argentina en el año 2000
se produjeron alrededor de 10.300 casos de CCR ubicándolo en el segundo lugar en
incidencia, luego del cáncer de mama y delante del cáncer de pulmón.
Los últimos datos de mortalidad por diferentes causas en Argentina se hallan publicados
en el Anuario 2002 de la Dirección de Estadísticas e Informaciones en Salud del
Ministerio de Salud de la Nación.
En esta publicación de diciembre de 2003, el número de muertes por CCR llegó a 5.700
personas en el año 2002, situándolo en el segundo lugar, detrás del cáncer de pulmón y
delante del cáncer de mama, próstata y estómago, en ese orden.
Esta cifra nos permite calcular alrededor de 15 muertes por día por CCR en Argentina.
Si se analizan los datos de mortalidad oficiales de acuerdo al sexo que se publicaron
desde la década del ochenta hasta la fecha (Estadísticas vitales: 80/86, 89/92, 1996,
1998, 2000, 2001 y 2002) vemos que en la mujer el número de muertes por cáncer de
mama permanece estable en el primer lugar, con leves ascensos del cáncer de pulmón y
cáncer colorrectal, situándose este último en el segundo lugar.
La mortalidad por cáncer de útero, durante este período, ha disminuido en forma
constante y probablemente se deba a las campañas de prevención del cáncer de cuello
uterino.
En el hombre se observa una disminución constante del número de muertes por cáncer
de estómago y del cáncer de pulmón, a pesar de lo cual este último sigue ocupando el
primer lugar.
También se observa el incremento de las muertes por cáncer de próstata y cáncer
colorrectal, que ocupan el segundo y tercer lugar respectivamente.
Los avances producidos en las últimas décadas en el tratamiento quirúrgico y
oncológico del CCR han permitido mejorar la calidad de vida aunque produjeron un
escaso impacto en la sobrevida a 5 años que se ubica entre el 50 y el 60%.
Esto se debe a que habitualmente al momento del diagnóstico, en enfermos
sintomáticos, el CCR se encuentra en un estadío avanzado, localmente o a distancia, en
más del 60% de los casos.
Cuando el diagnóstico se realiza en etapas tempranas la probabilidad de curación se
eleva hasta aproximadamente el 80-95 %.
Existe evidencia científica que demuestra que la forma de disminuir la incidencia y
morbimortalidad por CCR es a través de la prevención primaria y secundaria
(pesquisa) tanto en los grupos de riesgo como en la población general.
Prevención primaria:
Tiene como objetivos identificar los factores de riesgo de la dieta y en el estilo de vida
para intentar modificarlos a través de la educación de la población.
Esta estrategia busca la disminución de la incidencia del CCR.
Las recomendaciones aconsejadas son:
1. Reducir la ingesta de carnes rojas y grasas
2. Ingerir una dieta rica en fibras, especialmente vegetales y frutas, por lo menos
5 porciones diarias
3. Dieta rica en leche y derivados
4. No se recomienda la administración de suplementos de calcio, ácido fólico y
vitamina D
5. Tampoco se recomiendan la administración de betacarotenos, selenio ni
vitaminas A, B, C o E.
6. Realización de ejercicio físico regular, si es posible sesiones de al menos 30
minutos 4 a 5 veces por semana.
7. Evitar el sobrepeso y la obesidad.
8. Moderar el consumo de alcohol
9. Evitar el consumo de tabaco
La quimioprevención consiste en el uso de componentes químicos cuya administración
en modo regular inhiben o revierten algunos de los pasos de la carcinogénesis.
Esta estrategia puede realizarse cuando el proceso de carcinogénesis es suficientemente
prolongado y su progresión en etapas, como ocurre en el CCR.
Las recomendaciones de quimioprevención deben tener en cuenta las reales ventajas y
sus probables consecuencias y riesgos.
Aunque los antiinflamatorios no esteroideos, incluida la aspirina a bajas dosis, han
demostrado un efecto beneficioso en la prevención de adenomas colorrectales, no deben
recomendarse en la prevención del CCR.
Igualmente, el reemplazo hormonal en la mujer menopáusica no debe recomendarse de
modo sistemático como prevención del CCR.
Prevención secundaria (pesquisa):
Para la OMS la pesquisa de una enfermedad se justifica cuando:
1- La enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad.
2- Los test de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas, aceptados por
los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria.
3- El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto
al obtenido con el diagnóstico habitual.
4- El beneficio potencial es superior a los riesgos y a los costos de la pesquisa.
El CCR cumple todos estos requisitos y por lo tanto resulta apropiado elaborar un
programa que tienda a la prevención secundaria de esta enfermedad.
La pesquisa en el CCR debe realizarse tanto en las personas con riesgo incrementado
como en la población general y tiene por objetivos:
1.
Detección y tratamiento de lesiones premalignas con lo cual se logra disminuir
la incidencia del CCR.
2. Detección presintomática (detección precoz) del CCR con lo cual se mejoran los
índices de curación
La disminución de la incidencia y la mejoría en la curación de la enfermedad traen
como lógica consecuencia una disminución notoria en la morbimortalidad.
Estudios genéticos, experimentales y epidemiológicos sugieren que el CCR resulta de la
compleja interacción entre una susceptibilidad genética y distintos factores biológicos y
ambientales.
La historia natural del CCR nos muestra que más del 90% están precedidos por
lesiones premalignas (adenomas) y su progresión resulta un proceso en etapas, con
alteraciones en genes supresores y oncogenes, desarrollado durante varios años.
Los adenomas colorrectales tienen una probabilidad de presentarse a través de toda la
vida del 20% y el pico de incidencia se produce entre los 55 y los 65 años de edad,
mientras el cáncer colorrectal tiene un riesgo del 6% y su máxima incidencia se
produce entre los 65 años y los 75 años.
Se estima que el tiempo de evolución de la secuencia adenoma-carcinoma para
adenomas de menos de 1 cm. de diámetro, es de 10 a 15 años, y para aquellos de más
de 1 cm., en aproximadamente 5 años.
Aproximadamente el 75 % de los CCR son esporádicos, es decir se desarrollan en
personas que no presentan factores de riesgo (grupo de riesgo medio ó promedio) y de
éstos, el 90% en mayores de 50 años.
El resto de los CCR (25 %) se produce en personas con riesgo incrementado debido a:
1. Antecedente personal de pólipos colorrectales, especialmente adenomas.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal (rectocolitis ulcerosa inespecífica y
enfermedad de Crohn.)
3. Antecedente personal de cáncer colorrectal.
4. Antecedente familiar de pólipos colorrectales o cáncer colorrectal.
5. Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar.
6. Antecedente de Cáncer Hereditario colónico no asociado a Poliposis (Síndrome
de Lynch).
Todos estos factores permiten estratificar a la población en grupos de riesgo y elaborar
pautas individualizadas.
Si la pesquisa del CCR se circunscribiera únicamente a los grupos de riesgo (25%) se
dejaría sin probabilidad de detección precoz o prevención al 75% de los cánceres
colorrectales (casos esporádicos) con un escaso impacto en la reducción de la
morbimortalidad.
Por otro lado la pesquisa del CCR en la población general, a partir de los 50 años, ha
sido señalada por grupos de expertos y diversos consensos como una recomendación
grado A.
Esto significa que se recomienda fuertemente la implementación de estrategias de
pesquisa del CCR en la población general ya que su eficacia y los beneficios superan
ampliamente los riesgos y justifican su costo.
Esta recomendación se produce gracias a la evidencia científica disponible que surge de
estudios de meta análisis y estudios poblacionales aleatorizados y controlados a gran
escala, como los realizados con el test de sangre oculta en materia fecal, que
demostraron reducción de la mortalidad e incidencia del CCR.
En la pesquisa se deben cumplir varios pasos:
1.
2.
3.
4.
Estratificar a la población según el grupo de riesgo
Establecer estrategias de pesquisa diferenciadas de acuerdo al riesgo
Brindar terapéutica endoscópica o quirúrgica adecuada a los hallazgos
Establecer pautas de seguimiento de acuerdo a la patología tratada
Para estratificar la población en grupos de riesgo debe incluirse en el interrogatorio las
siguientes preguntas:
1. ¿Tuvo usted algún pólipo (adenoma) colorrectal o un cáncer colorrectal?
2. ¿Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn)?
3. ¿Tiene usted algún familiar que tuvo un cáncer colorrectal, otro cáncer o pólipos
colorrectales?
Si la respuesta a la pregunta 3 fue SI:
4. ¿Cuál es el número y tipo de familiares afectados?
5. ¿Cuál/cuáles fueron los diagnósticos y a qué edad?
Para el tipo de familiar afectado deben recordarse los grados que se describen en la
relación familiar:
 Familiares de 1° grado: padres, hermanos e hijos.
 Familiares de 2° grado: abuelos, tíos y sobrinos.
 Familiares de 3° grado: bisabuelos y primos.
Cuando se completaron estas preguntas se puede entonces estratificar a la población en:



1.
Grupo de riesgo medio ó promedio (70-80% de los casos)
Grupo de riesgo moderado (20-30% de los casos)
Grupo de riesgo alto (10-15% de los casos)
Grupo de riesgo medio ó promedio (70-80% del total):
Este grupo se divide en:
Personas que deben iniciar pesquisa a los 50 años:


Toda la población a partir de los 50 años, asintomática y sin
factores de riesgo
Quienes tengan un familiar de 2° o 3° grado con CCR.
Personas que deben iniciar pesquisa a los 40 años:


Quienes tengan un familiar de 1° grado mayor de 60 años con
pólipo adenomatoso o CCR.
Quienes tengan dos familiares de 2° grado con pólipo
adenomatoso o CCR.
No existe acuerdo en la edad límite para detener la pesquisa, aunque algunos señalan
los 75 años para aquellas personas que iniciaron la pesquisa con anterioridad a esta edad
y con los intervalos adecuados.
En el grupo de riesgo promedio se deben ofrecer opciones de pesquisa y la elección del
método debe valorarse de acuerdo a:

Contexto clínico: de acuerdo a criterio médico se debe analizar el beneficio
relativo de la pesquisa en cada persona según su estado general y enfermedades
presentes.

Disponibilidad y calidad de los métodos en cada comunidad: en este punto debe
considerarse el standard de calidad de cada método y su posibilidad de
utilización.

Decisión conjunta con el paciente: deben analizarse eficacia, ventajas,
desventajas, riesgos y complicaciones de cada método.
Recomendación para el grupo de riesgo promedio:
Opciones de métodos de pesquisa:
A. TSOMF anual + FRSC c/ 5 años: si alguno de los 2 son + ► Estudio
total del colon (ETC).
B. Colonoscopía c/ 10 años
C. Rx. CEDC c/ 5 años
D. TSOMF anual sola: si es + ► ETC
E. FRSC c/ 5 años sola: si es + ► ETC
Abreviaturas:
TSOMF: test de sangre oculta en materia fecal
FRSC: fibrorrectosigmoideoscopía flexible (60cm)
Rx CEDC: radiología de colon por enema con doble contraste
ETC (estudio total del colon): el método de elección debe ser la colonoscopía.
El método del guayaco sin rehidratación y el test de tipo inmunológico son los estudios
que pueden ser utilizados en pesquisas poblacionales. El test de la bencidina no debe
usarse en la pesquisa del CCR ya que no cuenta con validación científica que lo acredite
para tal fin.
Las diferencias existentes entre los métodos del guayaco y el test inmunológico se ven
en las dos tablas:
Test del guayaco
Actividad peroxidasa
Reacción
Test inmunológico
Antígeno-anticuerpo
Hemoglobina humana y animal y
derivados
Hemoglobina humana entera
Preparación
Dieta sin carnes, vegetales de
hoja, vitamina C por 3 días
Ninguna
Muestra
2 muestras diarias en 3 días
consecutivos
1 muestra diaria en 2 días
consecutivos
Entrega
15 días
1 semana
Test del guayaco
Test inmunológico
Colorimétrica
Lectura
Colorimétrica
Tira reactiva
Sensibilidad
50-75 %
80-90 %
Especificidad
90-95%
95-97%
Costo
Aprox. 3 pesos
Aprox. 6 pesos
Ante un TSOMF positivo debe indicarse una colonoscopía completa.
Si se elige la fibrorrectosigmoideoscopía como estrategia sola o complementando al test
de sangre oculta en materia fecal debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal.
El colon por enema con doble contraste debe reservarse para aquellos casos donde la
colonoscopía no llega al ciego y debe quedar a criterio médico si la calidad del mismo
es adecuada.
Existen avances tecnológicos cuya aplicabilidad se podrá conocer en pocos años más.
Uno de ellos es la detección de alteraciones en proteínas y mutaciones genéticas en
células exfoliadas en materia fecal. En tal sentido, el Pregen-plus es un método de
detección de un panel de mutaciones en los genes APC, K ras, p53, marcador de
inestabilidad en microsatélites, BAT 26 y un marcador de integridad del ADN.
La sensibilidad del método es de 65% y la especificidad es de 95% y restan aún
estudios poblacionales a gran escala y el análisis de su costo-efectividad.
La colonoscopía virtual es un método promisorio y en permanente avance y desarrollo.
Tiene sensibilidades similares a la colonoscopía convencional para lesiones mayores a
6 mm. de diámetro.
No se halla disponible en forma masiva, requiere una curva de aprendizaje, necesita una
preparación del colon al igual que los restantes métodos e insuflación durante el estudio,
no se realiza con sedación, y necesita una colonoscopía convencional ante cualquier
hallazgo. Restan evaluar en estudios controlados su costo-efectividad y la sensibilidad
para lesiones planas donde la probabilidad de displasia severa o carcinomas T1- T2 es
del 50%.
No existe aún ninguna normativa publicada que incluya este método dentro de las
opciones de pesquisa para la población general.
2. Grupo de riesgo moderado (20-30% del total):
Comprende a personas con antecedentes familiares o personales de pólipos
adenomatosos o CCR, y está integrado por pacientes con:
A.
Antecedente de CCR o pólipos adenomatosos en un familiar de 1° grado
menor de 60 años o en 2 familiares de primer grado de cualquier edad.
Recomendación: colonoscopía a partir de los 40 años o 10 años antes del caso
familiar más joven, cada 5 años.
B. Antecedente personal de uno o dos pólipos adenomatosos tubulares < de 1 cm.
Recomendación: colonoscopía a los 5 años (*), si ésta es normal incluir en grupo
de riesgo promedio.
C. Antecedente personal de un adenoma grande (> de 1cm.), componente velloso
(> 25%), displasia, o 3-4 adenomas de cualquier tamaño (descartar poliposis)
Recomendación: colonoscopía a los 3 años (*), si ésta es normal repetir a los 5
años. Si nuevamente es normal, incluir en grupo de riesgo promedio.
D. Antecedente personal de 5 o más adenomas o 3 de más de 1 cm. de diámetro.
Recomendación: colonoscopía al año (*) y luego el intervalo de acuerdo a los
hallazgos.
E. Antecedente personal de cáncer colorrectal resecado previamente con intento
curativo. Se establece un régimen de vigilancia.
Recomendación: colonoscopía a los 3 años (**) y si es normal cada 5 años.
(*) La biopsia no es un parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la
resección completa del pólipo.
En la elección del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial del
colon haya sido completa y que las polipectomías hayan cumplido con los criterios
endoscópicos e histológicos que definen una resección terapéutica.
De no ser así debe realizarse nueva colonoscopia hasta ciego dentro de los 3 meses.
(**) Asumiendo que el examen total del colon se efectuó en el momento o previamente
a la intervención quirúrgica. Si esto no fue posible se debe estudiar el resto del colon
dentro de los 6 meses de la cirugía.
2.
Grupo de riesgo alto (10-15% del total):
Comprende a personas con antecedentes de:
A. Poliposis adenomatosa familiar
B. Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis
C. Enfermedad inflamatoria intestinal
Poliposis adenomatosa familiar (PAF):
En la poliposis adenomatosa familiar la estrategia de pesquisa es diferente de acuerdo a
la disponibilidad o no de test genético.
Es importante recordar que el test genético debe realizarse en Centros especializados y
dentro de registros organizados que cuenten con la posibilidad de asesoramiento
genético y el control y seguimiento adecuados.
De no contarse con el mismo debe efectuarse la pesquisa endoscópica.
Debe buscarse la mutación del gen APC en el caso índice (familiar afectado por la
enfermedad).
Si se encuentra la mutación en el familiar afectado, lo que ocurre en aproximadamente
el 80% de los casos, se realiza el test genético en los familiares a riesgo en busca de la
mutación hallada en el caso índice.
Si el familiar a riesgo da positivo significa que heredó la mutación por lo cual se
realiza pesquisa con fibrorrectosigmoideoscopía hasta 60 cm. anualmente hasta que
aparecen los pólipos, luego de lo cual se indica la cirugía.
Si el familiar a riesgo da negativo, lo cual significa que no heredó la mutación se
aconseja la pesquisa de la población general, aunque en la mayoría de los centros
especializados prefieren complementar con pesquisa endoscópica a los 18, 25 y 35 años
mediante fibrorrectosigmoideoscopía por la posibilidad de error en el test genético.
La pesquisa endoscópica debe plantearse de inicio cuando:
1. El test genético no está disponible
2. El caso índice (persona afectado) no puede ser evaluado (Ej.: fallecimiento)
3. El caso índice da negativo (mutación no hallada)
En dichos casos el estudio aconsejado es la fibrorrectosigmoideoscopía con el siguiente
intervalo:
 Anual desde los 12 años
 Cada 2 años a partir de los 24 años
 Cada 3 años desde los 34 años
 Cada 3 a 5 años desde los 44 años
A partir de los 50 años la pesquisa continúa de manera similar al riesgo promedio.
Hay una forma clínica de la PAF que se denomina poliposis familiar atenuada que se
observa en el 20-30% de los casos y se caracteriza por presentar menor número de
adenomas (generalmente menos de 100), que aparecen 10 años más tarde que lo
habitual y se localizan proximales al ángulo esplénico en el 60-70% de los casos.
En estas familias la pesquisa con fibrorrectosigmoideoscopía no permite la detección de
los pólipos por lo cual se aconseja la colonoscopía.
En los pacientes operados a los cuales se les efectuó colectomía total con
ileorrectoanastomosis debe continuarse con el estudio endoscópico anual del recto.
Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch)
Para establecer si una familia es portadora de Síndrome de Lynch se debe analizar si
esta cumple los criterios clínicos de Amsterdam I y su posterior modificación en 1999
(Amsterdam II).
Criterios clínicos de Amsterdam I y II
1. Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio, intestino
delgado, uréter y pelvis renal)
2. Uno de ellos familiar de 1° grado de los otros dos
3. Dos o más generaciones sucesivas afectadas
4. Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años
5. Exclusión de poliposis adenomatosa familiar
6. Tumores verificados histológicamente
Si se cumplen los criterios clínicos de Amsterdam II se indica el estudio genético. Si no
se dispone del mismo debe realizarse la pesquisa endoscópica.
Criterios clínicos de Amsterdam II positivos
Disponibilidad
de test genético
Centro especializado
Consejo genético
Registro organizado
Test genético no
disponible
Pesquisa endoscópica
Cuando los criterios clínicos de Ámsterdam no se cumplen, por ejemplo en el caso de
familias pequeñas o desconocimiento de antecedentes familiares fueron creados los
criterios de Bethesda, menos estrictos que los de Amsterdam y a partir de los cuales se
investiga inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica.
Criterios de Bethesda (modificación 2003)
Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/o
Inmunohistoquímica
B1- Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años
B2- Individuos con CCR o relacionados (estómago, vejiga, uréter, pelvis renal, vía
biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas,
carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos
B3- Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva de
inestabilidad en microsatélites
B4- CCR en paciente con 1 o más familiares de primer grado con CCR o
relacionados con 1 menor de 50 años (incluye adenomas en menores de 40
años)
B5- CCR con 2 o más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad
En el Síndrome de Lynch la alteración genética se produce en los genes reparadores de
los errores de replicación del ADN, llamados genes MMR.
Los genes MMR descriptos son:
 hMSH2, hMSH6
 hMLH1, hMLH3
 hPMS1, hPMS2
Las mutaciones en los genes hMLH1 y hMSH2 representan aproximadamente el 8090% de las mutaciones halladas en pacientes con Lynch.
Si estos genes están alterados, como ocurre en el Síndrome de Lynch, los errores
durante la replicación del ADN no son reparados y las alteraciones a nivel genético así
producidas, producen las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
En la cadena del ADN existen secuencias de bases, de composición y tamaño
determinado, denominadas microsatélites que se repiten en forma regular o “estable” en
la replicación habitual
Cuando existen errores en la replicación no reparados estas secuencias tienen tamaños y
composición variables y esta modificación se denomina “inestabilidad de
microsatélites”.
En el Síndrome de Lynch la inestabilidad en microsatélites se encuentra en el 85% de
los casos, aunque también se observa en el 15% de los cánceres colorrectales
esporádicos.
La presencia de inestabilidad en microsatélites, puede por lo tanto, señalar un fuerte
indicio de Síndrome de Lynch cuando se asocia a los criterios de Bethesda.
Estos criterios, recientemente modificados, permiten seleccionar familias con sospecha
de Lynch en las cuales se indica la realización del estudio genético para detectar
inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica en tejido tumoral.
En resumen si alguno de los criterios de Bethesda son positivos y los estudios de
inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica resultan positivos se refuerza la
sospecha de Lynch y permitiría avalar el estudio genético y/o la pesquisa endoscópica.
Criterios clínicos de Amsterdam II negativos
Criterios de Bethesda negativos
Pesquisa según la población general
Criterios de Bethesda positivos
Inestabilidad en microsatélites
(IMS)
o
Inmunohistoquímica
IMS o inmunohistoquímica positivos
Disponibilidad
de test genético
Centro especializado
Consejo genético
Registro organizado
Test genético no
disponible
Pesquisa endoscópica
La pesquisa endoscópica para el Lynch es la colonoscopía cada 1-2 años a partir de los
20-25 años o 10 años antes del caso familiar mas joven.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Tanto la rectocolitis ulcerosa inespecífica como la enfermedad de Crohn son
enfermedades inflamatorias crónicas con potencial premaligno relacionado, entre otros
factores, con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de compromiso
colónico.
En el cáncer esporádico el precursor es el pólipo adenomatoso mientras que en la
enfermedad inflamatoria intestinal la lesión precursora es la displasia.
Por lo tanto, la estrategia para la prevención del cáncer colorrectal en la EII es la
detección de la displasia a través de las biopsias efectuadas mediante la colonoscopía.
Se recomiendan biopsias múltiples en número de 4 (una por cuadrante) cada 10 cm. en
etapa de remisión de la enfermedad.
No se aconseja en período agudo por la confusión que se puede generar entre la
displasia y los cambios inflamatorios de la mucosa.
La pesquisa recomendada es la colonoscopía cada 1-2 años a partir de los 8 años en los
casos de pancolitis ulcerosa y a partir de los 12 años de evolución en las formas
izquierdas de la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn.
El algoritmo en la EII sería de la siguiente manera:
Si las biopsias son negativas: se continúa con la vigilancia anual o bienal previa.
Si hay alguna biopsia que informa displasia de bajo grado, repetición del estudio en 6
meses, aunque muchos aconsejan considerar con el paciente la posibilidad de una
intervención quirúrgica debido al hecho que el 30% progresan a displasia de alto grado
y se halló cáncer en el 19% de las piezas quirúrgicas.
Cuando existe displasia de alto grado o DALM (displasia asociada a lesión o masa) la
indicación es la colectomía total.
Cuando la biopsia es indefinida, revisar la muestra con otro patólogo y reevaluar en 6
meses.
Finalmente debemos destacar que estas recomendaciones no representan, en si mismas,
una campaña ni un programa de prevención del cáncer colorrectal.
Un programa de prevención tiene tres participantes imprescindibles: los médicos, el
sistema de salud y la población.
El primer paso deben darlo los médicos y sociedades científicas elaborando las pautas
basadas en consensos internacionales y en la bibliografía actualizada sobre las cuales se
debe basar un programa de prevención.
En el segundo paso los médicos deben colaborar con las autoridades de salud en la
elaboración de un programa que abarque a toda la población.
Las autoridades de salud son quienes deben debatir y decidir la estrategia acorde a las
posibilidades y asumir los costos.
El tercer paso es la puesta en práctica del programa donde las sociedades científicas
deben participar activamente en la educación médica sobre el tema y colaborar con las
autoridades de salud en la educación de la población, ya que sin la participación masiva
de la misma el programa no tendrá los resultados esperados.
Sociedades científicas que participaron del Consenso 2004, a saber:
 Academia Nacional de Medicina
 Asociación Médica Argentina
 Asociación Argentina de Oncología Clínica
 Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires
 Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva
 Federación Argentina de Gastroenterología
 Sociedad Argentina de Cancerología
 Sociedad Argentina de Coloproctología
 Sociedad Argentina de Gastroenterología
GUIA DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION Y
DETECCION TEMPRANA DEL CANCER COLORRECTAL
CONSENSO ARGENTINO 2004
GRUPO DE RIESGO
PROMEDIO
(70 – 80% DEL TOTAL)
RECOMENDACIÓN
INICIO
A: Toda la población de 50
años o más, asintomática 50 años
y sin factores de riesgo.
B: Cáncer colorrectal en un
familiar de 2° ó 3° Grado 50 años
C: Cáncer colorrectal o
pólipos adenomatosos en 40 años
un familiar de 1er. Grado
mayor de 60 años o en
dos de 2° grado
OPCIONES(#)
INTERVALO
1-TSOMF
1- Anual. Si es +:
Estudio total del
Colon.
2- Ex Proctológico ( Tacto rectal
+ FRSC)
2- C/ 5 años. Si es +
Estudio total del
Colon.
3-TSOMF + Ex. Proctológico
( Tacto rectal + FRSC)
3-TSOMF Anual +
FRSC c/ 5 años.
Si es +: Estudio total
del colon.
4- Estudio total del colon:
4-:
a) CEDC + tacto rectal
ó
b) Colonoscopia + Tacto
Rectal.
a) Cada 5 años
b) Cada 10 años
Abreviaturas: TSOMF: Test de sangre oculta en materia fecal.
FRSC: Fibrorrectosigmoideoscopia.
CEDC: Radiología de colon por enema con doble contraste.
(#)La elección del método debe ser valorada por el médico en el contexto clínico y
de acuerdo a la calidad relativa de los métodos de estudio disponibles en una
comunidad determinada. La decisión debe ser tomada en conjunto con el paciente
luego de informarle sobre las ventajas y limitaciones de las distintas opciones.
(*) Estudio total del colon:
La colonoscopía hasta ciego es el método de elección
Si la colonoscopía no permite evaluar la totalidad del colon se realizará un colon por
enema con doble contraste.
Con la Colonoscopía, el CEDC y la FRSC siempre se efectuará un tacto rectal.
El colon por enema con doble contraste debe asociarse con una FRSC si es necesario
mejorar la visualización rectosigmoidea.
GRUPO DE RIESGO
MODERADO
(20 – 30% DEL TOTAL)
Antecedente personal de
1 ó 2 pólipos adenomatosos
tubulares < de 1 cm.
Antecedente personal de
adenoma > de 1cm.) ó
componente velloso >de 25% ó
displasia ó 3 a 4 adenomas de
cualquier tamaño (descartar
Poliposis Adenomatosa
Familiar)
INICIO
Desde la
resección
endoscópica
completa
Desde la
resección
endoscópica
completa
Más de 5 adenomas ó 3 mayores Desde la resección
de 1 cm
completa
Antecedente Personal de
cáncer colorrectal operado
y resecado con intento
curativo.(Vigilancia)
Antecedente de Cáncer
colorrectal o pólipos
adenomatosos en un familiar
de 1er. Grado menor de 60
años o en 2 ó más a cualquier
edad.
Luego de la
Cirugía (#)
A partir de
los 40 años o
10 años antes
del caso familiar
más joven.
RECOMENDACION
INTERVALO
Colonoscopía
A los 5 años. (*)
Si es normal a los 5
años incluir en
Riesgo bajo.
Colonoscopía
Colonoscopía
Colonoscopía
Colonoscopía
A los 3 años. Si es
normal repetir a
los 5 años.
Si nuevamente es
normal incluir en
riesgo bajo
Al año y luego de
acuerdo a hallazgos
A los 3 años.
Si es normal
cada 5 años.
Cada 5
años.
(#) Asumiendo que el examen total del colon se efectuó en el momento o
previamente a la intervención quirúrgica. Si esto no fue posible se debe estudiar el
resto del colon dentro de los 3 a 6 meses de la cirugía.
GRUPO DE RIESGO
ELEVADO O ALTO
(5 – 10% DEL TOTAL)
A: Antecedentes de
Poliposis Adenomatosa
Familiar (PAF)
B: Antecedentes de Cáncer
Colónico Hereditario no
asociado a Poliposis
(Criterios Amsterdam /
Bethesda)
C: Enfermedad Inflamatoria
Intestinal(Rectocolitis
Ulcerosa y enfermedad
de Crohn) (#)
RECOMENDACION
FRSC
Considerar Test y
Asesoramiento genético
en Centro Especializado.
Colonoscopía
Test y Asesoramiento
Genético en Centro
especializado
Colonoscopía (con
biopsias para detectar
displasia)
INICIO
10-12 años
Desde los 20-25 años
INTERVALO
Cada 1-2 años
Si es + debe
indicarse
colectomía (&)
Cada 1-2 años
A: Colitis Izquierdas y
enfermedad de Crohn
a partir de los 12
Cada 1-2 años
años de evolución.
B: Pancolitis a partir
de los 8 años de
evolución.
Cada 1-2 años
(&)En caso de indicarse colectomía total con ileorrectoanastomosis debe
continuarse con la vigilancia endoscópica rectal anual y del tracto digestivo alto
mediante endoscopia esofagogastroduodenal cada 1-3 años de acuerdo a los
hallazgos. Se aconseja consultar en Centro especializado.
(#) Para la Enfermedad de Crohn, si bien no existe evidencia firme, se recomienda
un programa de vigilancia moderada mediante colonoscopía y biopsias para
detectar displasia cada 1-2 años a partir de los 12 años de evolución.
Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch)
Para establecer si una familia es portadora de Síndrome de Lynch se debe analizar si
esta cumple los criterios clínicos de Amsterdam I y su posterior modificación en 1999
(Amsterdam II).
Criterios clínicos de Amsterdam I y II
1. Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio, intestino
delgado, uréter y pelvis renal)
2. Uno de ellos familiar de 1° grado de los otros dos
3. Dos o más generaciones sucesivas afectadas
4. Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años
5. Exclusión de poliposis adenomatosa familiar
6. Tumores verificados histológicamente
Si se cumplen los criterios clínicos de Amsterdam II y se dispone de test genético se
solicita el mismo siempre que, como ocurre con la PAF, se realice dentro de un Centro
especializado con asesoramiento genético. Si no se dispone de test genético se debe
efectuar pesquisa endoscópica.
Para cuando los criterios clínicos de Ámsterdam no se cumplen, por ejemplo en el caso
de familias pequeñas o desconocimiento de antecedentes familiares, se crearon los
criterios de Bethesda, menos estrictos que los de Amsterdam y a partir de los cuales se
investiga inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica.
Criterios de Bethesda (modificación 2003)
Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/o
Inmunohistoquímica
B1- Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años
B2- Individuos con CCR o relacionados (estómago, vejiga, uréter, pelvis renal, vía
biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas,
carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos
B3- Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva de
inestabilidad en microsatélites
B4- CCR en paciente con 1 o más familiares de primer grado con CCR o
relacionados con 1 menor de 50 años (incluye adenomas en menores de 40
años)
B5- CCR con 2 o más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad