Introducción - Psiquiatriasur.cl
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Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Internado Optativo de Psiquiatría Servicio de Salud Metropolitano Sur Complejo Asistencial Barros Luco Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi Tassara” CUADERNOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Nº 4 Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud Autor: Int. Erika Quiroz Tutor: Dr. Rafael Sepúlveda 2004 Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 1 ÍNDICE Prólogo……………………………………………………………………….. 3 Introducción: ¿Porqué es importante el problema de la somatización?......................... 4 Origen………………………………………………………………………… 6 ¿Cuándo sospechar que podríamos estar frente a un paciente somatizador?............................................................ 7 Complicaciones psicológicas de enfermedades físicas………………… 10 Causas psicológicas de síntomas físicos……………………………………. 13 Trastorno Somatomorfo……………………………………………………. 14 Trastorno por somatización………………………………………………… 15 Hipocondría………………………………………………………………….. 17 Dolor somatomorfo………………………………………………………….. 19 Trastorno conversivo……………………………………………………….... 21 Síndromes funcionales somáticos……………………………………………. 23 ¿Cómo se manejan estos cuadros en la práctica?..................................... 26 Bibliografía…………………………………………………………………. 34 Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 2 Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud Prólogo Las enfermedades en general tienen un impacto importante para la vida del individuo común, el cual trata de buscar una respuesta al problema que le acontece, recurriendo a las personas adecuadas para ello, la mayoría de las veces, profesionales del área de la salud. Dentro de este contexto, merecen un especial interés las enfermedades por somatización, las cuales muchas veces resultan difíciles de aceptar por parte del individuo, por que carecen de un modo de probarse de forma clara y sustancial, si no más bien se sustentan en evidencia empírica, a pesar de las numerosos estudios diagnósticos basados en el método científico que existen hoy en día. En el presente trabajo se da una mirada general a este importante tema, queriendo más bien, provocar, liberar ese espíritu de internarse por las cosas, dando la energía necesaria para que lo profundicemos. Considerando lo extenso que puede ser abarcar la somatización, me referiré a los ítems de mayor relevancia clínica dentro del tema, intentando entregar una mirada unificadora para el médico de atención primaria. El tratamiento de estos trastornos será abarcado en su totalidad al final del trabajo, intentando otorgar una ayuda, a través de distintas sugerencias al médico de atención primaria para el abordaje de estos pacientes. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 3 Introducción Se define como “somatizaciones” a las experiencias y quejas de síntomas físicos, para los cuales el médico no encuentra causa orgánica. ¿Por qué es tan importante el problema de la somatización? El fenómeno de la somatización, que se manifiesta en forma de síntomas y quejas sin aparente explicación, es muy frecuente en Atención Primaria (AP) y con frecuencia no es diagnosticado. Según la OMS, las quejas somáticas tienen una gran frecuencia en todos los centros de salud de diversos países. El dolor y otras quejas de tipo físico representan el 62 % de las presentaciones sintomáticas. En todos los países la mayoría de los pacientes con trastorno psiquiátrico claramente diagnosticables se presentan con quejas de tipo somáticas tales como dolor, ahogos, vértigo, cefalea, trastornos del sueño etc. Investigadores Holandeses encontraron que “síndromes somáticos” con explicación médica demostrada correspondería a un 15%, con explicación dudosa a un 45 % y sin explicación a un 38%. En una encuesta de salud en la población general (EEUU) el 60 al 80 % habían presentado en la semana anterior 1 o más síntomas somáticos con causa “desconocida”. Un 20 a un 84 % de los pacientes que acuden al médico de atención primaria con palpitaciones, dolor torácico, cefalea, fatiga o mareos no se encuentra causa orgánica, estos pacientes (con síntomas somáticos sin causa orgánica conocida) presentan con frecuencia trastornos psiquiátricos. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 4 La mitad de los pacientes que tienen un diagnóstico psiquiátrico acuden a sus médicos sólo cuando se encuentran físicamente mal. Un 75% de los pacientes con trastorno depresivo mayor o crisis de angustia acuden a su médico exclusivamente por sus síntomas somáticos. Todos estos datos ilustran las dificultades a las que se enfrenta el médico tanto en el diagnóstico como el tratamiento de los llamados trastornos somatomorfos, síndromes somáticos funcionales y los síntomas somáticos funcionales en enfermedades físicas o psiquiátricas. Esta tarea se hace mucho más compleja si pensamos que: - Existen muchos síntomas somáticos funcionales banales - Muchas enfermedades orgánicas cursan con síntomas somáticos funcionales - Muchos trastornos psiquiátricos cursan con síntomas somáticos funcionales - Existen trastornos psiquiátricos específicos cuyos síntomas principales son somáticos funcionales: trastorno somatomorfo y los síndromes somáticos funcionales. La insuficiencia de conocimientos acerca del fenómeno de somatización en el médico genera una práctica clínica inadecuada e ineficaz, una relación médico paciente frustrante y iatrógena (produce frustración profesional: es el sentimiento más frecuente que generan en los médicos (61%), seguido del enfado (12%), además de sentimiento de falta de eficacia al tener que manejar múltiples síntomas/ quejas que no encajan en ningún cuadro sindrómico, además del aumento en el gasto de recursos sanitarios (consume gran cantidad de recursos, 10% gasto sanitario en países desarrollados), 9 veces más que el paciente medio en AP). Los pacientes con síndromes o síntomas somáticos acuden mayoritariamente al médico general por sus dolencias, sólo una parte pequeña acepta ser atendidos en servicios de psiquiatría, aunque tienden a mantener sus controles con el médico de atención primaria, Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 5 Por esto parece necesario un abordaje específico de este tipo de pacientes, con el fin de entenderle y aliviarle así como reducir nuestros niveles de ansiedad y frustración y disminuir la iatrogénia que con frecuencia conlleva su tratamiento, se requiere que el médico general sea capaz de realizar un diagnóstico correcto de estos trastornos y manejar adecuadamente incluyendo la intervención del psiquiatra cuando corresponda. ¿Cuál es su origen? Aunque los mecanismos no se conocen con exactitud, existen varias teorías ampliamente discutidas que pueden ayudar a entender, y sobre todo, a mostrar empatía y manejar mejor este tipo de pacientes. En general, el paciente somatizador manifiesta su estrés o sus situaciones vitales difíciles a través de síntomas físicos mediante: 1. La amplificación de las sensaciones corporales: la preocupación sobre una posible enfermedad hace que el paciente se centre en variaciones "normales" de las sensaciones corporales y piense que son patológicas, aumentando su ansiedad. 2. La necesidad de identificar un "paciente" dentro de un grupo familiar patológico o desestructurado: la familia se organiza en torno al "enfermo", para olvidar otros conflictos o problemas. 3. Necesidad de estar enfermo: manifestar un sufrimiento que no puede expresar de otra manera, en ocasiones para conseguir una ganancia. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 6 4. La disociación: capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas y detalladas en ausencia de estimulación sensorial; las sensaciones así percibidas son "reales". ¿Cómo se diagnostica? La somatización es con frecuencia un diagnóstico de exclusión. De esto deriva el problema del coste y la frustración que puede generarnos el proceso diagnóstico, además del deterioro en la relación con el paciente si caemos en la discusión sistemática de todos los síntomas que éste nos presenta. ¿Cuando sospechar que podríamos estar frente a un paciente somatizador? En la práctica hay dos hechos que nos deben hacer pensar en un proceso de somatización: • La presencia de tres o más síntomas indefinidos, generalmente en diferentes aparatos • El curso crónico (aproximadamente dos años) Pero hay también otros hechos que nos pueden ayudar a saber que estamos ante un trastorno somatomorfo: • Presencia de un trastorno psiquiátrico coexistente (depresión, ansiedad, trastornos de personalidad o abuso de sustancias) Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 7 • Recurso a medicinas o terapias alternativas: es muy frecuente aunque un 60% lo oculta a su médico habitual. La justificación de recurrir a este tipo de profesionales es que "sienten que les escuchan y que les prestan atención a sus quejas" • Historia de múltiples pruebas diagnósticas recientes, visitas múltiples a los servicios de urgencia • Rechazo de otros médicos. También nuestra propia reacción emocional: un sentimiento de frustración o disconfort, o de estar sobrepasado ante un paciente con un sinnúmero de síntomas, a veces complejos y que precisan tiempo para su evaluación, en una persona con un aparente "buen aspecto" deben constituir una señal al médico de que debe incluir la somatización entre el diagnóstico diferencial de ese paciente. Síntomas y síndromes comunes en pacientes somatizadores: Gastrointestinales Pseudoneurológicos Vómitos Amnesia Dolor abdominal Dificultad para tragar Náuseas Perdida de voz Flatulencia Sordera Hinchazón Ceguera Diarrea Visión borrosa desfallecimiento Intolerancias alimentarias Debilidad muscular Pseudoconvulsión Dificultad miccional Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 8 Síntomas dolorosos Aparato reproductor Dolor difuso Dismenorrea Dolor en extremidades Irregularidad ciclos menstruales Dolor de espalda Hipermenorrea Dolor articular Vómitos a lo largo del embarazo Dolor al orinar Sensaciones quemantes en los órganos Cefaleas sexuales Dispareunia Cardiopulmonares Síndromes Dificultad respiratoria en Alergias alimentarias extrañas reposo Síndrome de fatiga crónica Palpitaciones Síndrome Dolor torácico temporomandibular Mareo Fibromialgia articulación Sensibilidad medicamentosa múltiple Al enfrentar un paciente con síntomas somáticos existen diversas posibilidades de asociación: - Trastorno Psiquiátrico y físico juntos por casualidad - Factores psicológicos como causa de enfermedad física - Consecuencias psiquiátricas de enfermedades físicas - Trastornos psiquiátricos con complicaciones físicas (autoagresiones, trastornos de alimentación). Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 9 Por consiguiente habrá que descartar: 1. La existencia de un trastorno orgánico 2. Evaluar la existencia de trastornos psiquiátricos 3. Buscar un diagnóstico positivo de somatización Complicaciones psicológicas de enfermedades físicas La mayoría de las personas hacen frente bien a las enfermedades y no suelen tener un estrés excesivo, pero en una cuarta parte de los casos, el impacto psicológico de las enfermedades físicas pueden afectar de forma importante al pronóstico ya que puede conducir a: Trastornos del estado mental Deterioro de la calidad de vida Evolución física desfavorable Efectos adversos sobre la familia Consultas médicas inapropiadas o excesivas Mal control del tratamiento. Tanto los tratamientos médicos como quirúrgicos, los tratamientos farmacológicos, radioterapia, etc., pueden traer consecuencias en el ámbito psicológico. Como ejemplo de enfermedades físicas que pueden conllevar problemas psicológicos tenemos: - Cáncer - IAM - Accidentes o traumatismos - VIH Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 10 - Diabetes - Tratamientos con corticosteroides - Feocromocitomas, Cushing, hipo o hipertiroidismo. - Parkinson - Tics, etc. Trastornos psiquiátricos frecuentes en las enfermedades físicas: Mas frecuentes: Menos frecuentes: Trastornos de la regulación Trastornos somatomorfes Trastorno depresivo Demencia Trastorno de ansiedad Pánico Delirium Trastorno fóbico Manía, etc. ¿Como reconocer un trastorno emocional en un paciente con una enfermedad física? 1- Preguntas para detectar síntomas psiquiátricos ¿Cómo se ha sentido? ¿Ha estado muy preocupado por su salud? ¿Que tal ha dormido? 2- Preguntas acerca de la historia psiquiátrica ¿Ha tomado pastillas para dormir o para los “nervios”? ¿Ha padecido alguna vez tensión nerviosa o de los “nervios”? ¿Alguna vez ha ido al médico por problemas “nerviosos”? Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 11 3- Preguntas acerca de los factores sociales ¿Ha tenido últimamente algún problema que le haya preocupado? ¿Tiene problemas en casa o en el trabajo? 4- Observación del paciente Humor y conducta durante la entrevista 5- Si se sospecha un trastorno emocional Hacer una historia psiquiátrica Hablar con otros informadores Causa psicológicas de síntomas físicos Algunos síntomas físicos aparecen sin causa física, sospechándose una causa psicológica. Síntomas físicos frecuentes que pueden tener causa psicológica Síndromes dolorosos Dispepsia no ulcerosa Dolor abdominal Intestino irritable Dolor torácico no cardiaco Palpitaciones Cefalea Mareo Dolor facial atípico Tinitus Dolor muscular Disfonía Dolor de espalda Tensión premestrual Dolor pélvico Intolerancia alimentaria Fatiga crónica Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 12 ¿Cuál puede ser su etiología? - Mala interpretación de cambios psicológicos o emocionales: Los síntomas o la incapacidad que producen pueden ser el resultado del significado que la persona atribuye a las sensaciones corporales provocadas por los procesos fisiológicos normales, como, la taquicardia del ejercicio. - Trastornos psiquiátricos son una causa frecuente de síntomas físicos inespecíficos, también pueden ser secundarios a los propios síntomas y además exacerbar y mantener los síntomas físicos: - Los trastornos psiquiátricos más frecuentes que producen síntomas físicos son: trastornos de adaptación, trastornos de ansiedad, trastornos depresivos. - Trastornos somatomorfes. Trastorno somatomorfo Los trastornos somatomorfos están caracterizados por síntomas corporales que sugieren un trastorno físico, sin causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que las explique completamente y por la presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 13 ¿Cuál es su clasificación? CIE-10 DSM-IV F45.0 Trastorno por somatización Trastorno por somatización F45.1 T. somatomorfo indiferenciado Trastorno somatomorfo indiferenciado F45.2 T. hipocondríaco Hipocondría F45.3 disfunción vegetativa No somatomorfa existe (incluidas en el indiferenciado) F45.30 cardiaco y cardiovascular F45.31 T. digestivo alto F45.32 T. digestivo bajo F45.33 respiratorio F45.34 Urogenital F45. 38 otros F45.4 T. por dolor somatomorfo Trastornos por dolor F45.8 otros trastorno somatomorfo No existe F45.9 T. somatomórfico sin especificar Trastorno somatomorfo no especificado Incluido en F44 T. disociativo Trastorno por conversión Incluido en F45.2 Hipocondría Trastorno dismórfico corporal Puede comenzar en la adolescencia o en épocas tempranas de la vida y tener un curso crónico y fluctuante. Los pacientes normalmente consultar con muchos médicos buscando que les aseguren que no padecen enfermedad y realizarse mas pruebas. El refuerzo ambiental de los síntomas las ganancias derivadas de la enfermedad y de la asunción del papel de enfermo, los mecanismos cognitivosperceptivos anómalos y los trastornos de la relación médico-paciente, resultan imprescindibles para entender el proceso de los trastornos somatomorfos y comprender su tratamiento. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 14 Trastorno por somatización “El trastorno por somatización acosa a las mujeres e irrita a los médicos” Síndrome crónico y recurrente que cursa con síntomas somáticos múltiples no explicables médicamente, con un importante distrés psicológico y búsqueda exhaustiva de ayuda médica. Su etiología es compleja, probablemente biopsicosocial. Las mujeres que lo presentan suelen tener el antecedente de padres que las abandonaron, maltrataron o abusaron de ellas física o sexualmente y suelen casarse con hombres sociopáticos. Pueden ser expresión de conflictos intrapsíquicos o como consecuencia directa del estrés. La tasa de prevalencia en la población general americana es del 0,4 %, 9 a 10 veces más frecuente en la mujer y mayor en los estratos socioeconómicos bajos. Suele asociarse a familias con mayor consumo de alcohol. Representa aproximadamente el 5% de las consultas diarias en atención primaria, y por estudios en EEUU se ha visto que un paciente tipo estaría 7 días al mes enfermo en cama y gasta hasta 9 veces más en recursos sanitarios que otros pacientes. ¿Cómo se manifiesta clínicamente? Los pacientes acuden a la atención primaria con síntomas físicos heterogéneos, malestar intenso, preocupación por su salud y demanda de atención médica itinerante que se ha denominado “Doctor Shopping”, pueden resultar intervenidos quirúrgicamente sin necesidad. Suele comenzar en la adolescencia, o primera vida adulta, curso crónico con remisiones y recurrencias. Puede coincidir con diagnósticos de depresión mayor, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos fóbicos, y abuso de drogas de prescripción médica. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 15 Estudios en EEUU se ha visto hasta un 65 a 70 % de asociación con trastornos de la personalidad psicopática evitativa, paranoide, autodestructiva y obsesivo compulsiva. Estos pacientes presentan deterioro de la actividad psicosocial, laboral y de pareja, esto hace parecer a estos pacientes como “más enfermos”. ¿Cómo se hace el diagnóstico? Los criterios del DSM-IV son: - 4 dolores diferentes (por ejemplo cefalea, dorsalgia, dolor en extremidades, torácico, disuria, dismenorrea, etc.) - 2 síntomas gastrointestinales (Ej. náuseas, diarrea) - 1 síntoma sexual (Ej. Disfunción eréctil) - 1 síntoma seudo neurológico (Ej. Sordera, anestesias) Los síntomas son severos y discapacitantes y no guardan relación con los hallazgos orgánicos. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? - Enfermedades orgánicas sistémicas (hipertiroidismo, LES, miastenia gravis, etc.) - Trastornos ansiosos y depresivos (síntomas somáticos secundarios) (cuadros que debutan después de los 40 años) - Otros trastornos somatomorfos (hipocondriasis, trastorno conversivo, etc.) - Trastornos artefactos o ficticios, etc. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 16 Hipocondría Preocupación intensa o la convicción de presentar una enfermedad grave. El paciente atribuye sus síntomas a una enfermedad que teme tener y las explicaciones médicas tranquilizadoras y la normalidad de las exploraciones sólo lo tranquilizan parcialmente, transitoriamente. No está claro cual es el límite a partir del cual la preocupación por la salud es anormal, algunos lo proponen como diagnóstico de trastorno de la personalidad. ¿Cuál es su origen? Su etiología es desconocida, habría un fenómeno de amplificación somatosensorial anómalo, y se atribuyen estas sensaciones erróneamente a enfermedades inexistentes. También desempeñaría un papel en este trastorno, el aprendizaje familiar del rol de enfermo, baja autoestima, excesiva preocupación por sí mismo, entre otros. La prevalencia en EEUU (en 6 meses) esta entre el 4 y el 6 %. La edad de comienzo es variable, aunque más frecuente es en la década de los 20, no hay diferencias en género, estado civil, educación, posición social, ni otras variables demográficas. ¿Cómo se manifiesta clínicamente? Estos pacientes se presentan demandando el análisis de un síntoma banal, intensamente preocupado, con la idea de tener una enfermedad seria (cáncer, Sida, IAM, etc.). Curso crónico, con remisiones relativas, o completas y Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 17 reagudizaciones. Un 50% mejora el otro 50% mantiene curso crónico fluctuante. Hay deterioro de la vida de pareja, social, laboral, etc. Su diagnóstico es clínico y las exploraciones complementarias pueden usarse dentro de un contexto terapéutico. ¿Cuál es su clasificación? Hipocondría primaria (DSM-IV) Hipocondría secundaria Monosintomática A trastornos psiquiátricos: Delirante Depresión mayor Trastorno dismórfico corporal Angustia Delirio de parásitos Ansiedad Sdme de referencia olfatorio Esquizofrenia A sucesos vitales: Duelo Allegados Estudiantes de medicina A trastornos médicos: Enfermedades terminales Recuperación en enfermedad que amenaza la vida Dolor somatomorfo Según el CIE-10, este trastorno correspondería a los “pacientes en que la queja predominante es un dolor intenso, que no puede explicarse totalmente por un proceso fisiológico, y que suele presentarse en circunstancias asociadas a Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 18 conflictos o problemas o da lugar a un aumento significativo de apoyo o atención por los familiares o el médico, pero no siempre es así”. Según el DSM-IV, “trastorno por dolor en el destaca la importancia de los factores psicosociales en el debut, severidad, exacerbación, mantenimiento, extensión del dolor, al margen de su asociación o no con trastornos orgánicos, psicológicos, características o posible explicación somática”. ¿Cuál es su etiología? Es biopsicosocial. Dentro de su base biológica estaría una alteración en las aferencias nerviosas que dan soporte a las experiencias de dolor. En los aspectos psicosociales se encontraría: - Las experiencias dolorosas previas - Las costumbres familiares y culturales acerca de la expresión del dolor y emociones. - La reacción de los cuidadores al dolor en el primer año de vida - Rasgos de la personalidad - Relaciones interpersonales y el refuerzo al dolor - Manipulación del medio - Otros beneficios secundarios - Abuso de alcohol y drogas u otros trastornos psiquiátricos. No hay datos de prevalencia claros, pero al parecer sería un trastorno muy frecuente. Dos veces más frecuente en mujeres, y mayor en la cuarta década de la vida. Existiría una cierta asociación familiar. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 19 ¿Cuál es la clínica de este trastorno? Dolor, puede ser como ejemplo: cefalea, dolores faciales, atípicos, lumbalgias, dolores pélvicos, etc. Estos pacientes presentan múltiples consultas al médico de atención primaria por sus dolencias. Se pude asociar a trastorno de la personalidad pasivo-agresivo, dependiente, histriónico. El diagnóstico es difícil. Escala de Madison para valorar los componentes psicológicos de un dolor: Multiplicity (dolor en mas de un lugar) Authenticity (mayor interés en mostrar su realidad que en la cura) Denial (negación, equilibrio psíquico o armonía sospechosa) Interpersonal relation Ship (el dolor varía según estas) Singularity (dolor de originalidad exagerada) Only you (Idealización del medico) Nothing helps (nada ayuda, no hay cambios) Cada ítems se puntúa con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante), 4 (serio). La suma de 15 puntos sugiere un componente psicógeno importante. ¿Cuál es su diagnóstico diferencial? - Dolores que aparecen en trastornos depresivos o de ansiedad. - Trastornos conversivos - Simulación - Hipocondría - Psicosis - Dolores de causa orgánica - Enfermedades sistémicas, etc. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 20 Trastorno conversivo En este trastorno existe una pérdida funcional brusca, ya sea, sensitiva, motora, etc., de curso variable que remeda una enfermedad neurológica aunque carece de congruencia, se presenta tras un desencadenante psicológico. Los síntomas más frecuentes son: parálisis, afonía, alteraciones de la marcha, ceguera, visión borrosa, anestesia, parestesias, etc. Este trastorno es 2 a 5 veces más frecuente en mujeres. ¿Por qué se produce? El mecanismo de la conversión no esta bajo el control voluntario, pero el paciente puede modificar la severidad de los síntomas. ¿Cuáles son los factores predisponentes? - Enfermedad previa al síntoma conversivo - Preexistencia de depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno de la personalidad histriónica, etc. Síndromes funcionales somáticos Síndrome de fatiga crónica: La fatiga es la sexta a séptima causa de consulta en atención primaria en muchos países occidentales. Aproximadamente el 20% de la población general dice haberse sentido fatigado todo el día alguna vez en su vida. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 21 En el caso de este síndrome la fatiga que corresponde al síntoma más relevante se asocia a cambios del estado del ánimo o de humor, alteraciones en la concentración, náuseas, dolores de estomago, sensaciones en piel y dolor articular entre otros. ¿Cuál es su etiología? Su etiología es desconocida, algunas hipótesis son las que corresponden a cuadros precedidos de una patología viral (virus Epstein Barr), aunque el modelo más abarcador es el biopsicosocial. ¿Cuales son los criterios diagnósticos? - Queja clínica de fatiga crónica persistente o recurrente, inexplicable, con debut definido, duración de más de 6 meses, no debida a ejercicio, no se alivia con el reposo, limita sustancialmente la vida diaria del paciente. - 4 o más de los siguientes síntomas: - Deterioro de la memoria o de la capacidad de concentración - Dolor de garganta - Nódulos cervicales o axilares dolorosos - Dolor muscular - Dolor multiarticular - Distensión o hinchazón - Cefalea - Sueño poco reparador - Malestar post-ejercicio (que se prolonga por más de 6 horas) Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 22 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? - Depresión mayor - Parkinson - Apnea del sueño - Hipotiroidismo - Trastornos neuromusculares, etc. Fibromialgia Sindrome caracterizado por dolor muscular generalizado, hipersensibilidad en puntos gatillo específicos detectables por presión digital Se puede asociar a sueño poco reparador, fatiga, malestar general, cefalea, Sindrome del intestino irritable. Más frecuente en mujeres, correspondería a un 5 a 6% de consultas en atención primaria, y es el tercer trastorno mas frecuente en la práctica reumatológica. Su etiología es desconocida. ¿Cómo se hace el diagnóstico? - Dolores bilaterales por encima y bajo la cintura que incluye puntos cervicales, dorsales y lumbares. Según los criterios del American Collage of rheumatology: - Historia de dolor músculo esquelético muy extenso - Once de 18 puntos gatillo (bilaterales). Sindrome del intestino irritable Sindrome caracterizado por intolerancia alimentaria, alteración de la motilidad intestinal. Los pacientes con este sindrome suelen ser con frecuencia Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 23 compulsivos, hiperconscientes, dependientes, sensitivos, culpables, preocupados y con una necesidad anómala de aprobación social. Suele asociarse más a síntomas de ansiedad que de depresión. ¿Cómo hacer el diagnóstico? Se requiere la presencia continua o recurrente por lo menos durante 3 meses de dolor abdominal o incomodidad que se alivia con la defecación y se asocia a cambios en la frecuencia o consistencia de las heces con un patrón irregular de defecación. Además se manifiesta por la presencia de 3 o más de los siguientes síntomas: - Frecuencia de defecación alterada - Heces duras, escasas o líquidas - Tensión urgencia o sensación de defecación incompleta - Periodo de heces mucosas - Hinchazón o sensación de distensión abdominal El diagnóstico es clínico, debiéndose descartar primero otras causas médicas o psiquiátricas. ¿Cómo se manejan estos cuadros en la práctica? El enfrentamiento de estos pacientes tanto desde el punto de vista de la entrevista diagnóstica y la terapéutica es difícil y requiere entrenamiento. Habitualmente estos pacientes se presentan hostiles, abrumados por su sintomatología, y con una larga lista detrás de ellos de visitas a distintos profesionales de la salud. Muchas veces tienen más síntomas que signos, las historias pueden ser vagas, inconsistentes, difíciles de esclarecer. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 24 El paciente se siente frustrado con la entrevista clínica convencional, lo que lo lleva a lo ya mencionado “doctor Shopping”. No es raro que estos pacientes y sus médicos tengan roces o enfrentamientos. Frente a esto, y antes de realizar exploraciones innecesarias se requiere un Historia Clínica completa y detallada y si es posible, lograr información de familiares o conocidos. El médico debe mantener una actitud neutra pero empática, mostrar interés, detallar historia y síntomas, su curso temporal, y evaluar la discapacidad que implican. Investigar factores emocionales, sociales, familiares, creencias. A su vez la información no verbal que recibe el médico es de vital importancia. Para lograr una valoración completa de estos trastornos se requiere: - Evaluar la presencia de otros trastornos ya sean físicos o mentales, y realizar su diagnóstico diferencial. - Constatar la respuesta emocional (Ej. Angustiada, dramática, etc.) - Como es la conducta del paciente frente a la enfermedad - Los posibles beneficios secundarios - Las creencias o expectativas - Los sentimientos hacia los médicos y el personal de la salud No existe hoy en día un tratamiento curativo eficaz. Un médico hábil que se relacione de modo flexible y empático es la herramienta terapéutica más eficaz de las conocidas. De manera general el tratamiento de estos trastornos puede dividirse en dos importantes enfoques: - Manejo en atención primaria - Manejo por atención especializada Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 25 Manejo en atención primaria: Está demostrado (Smith y cols) que la aplicación de normas de buena práctica clínica por el médico de atención primaria, es capaz de aliviar los síntomas, disminuir la demanda de atención, mejor la satisfacción de los pacientes por la atención recibida, limitar los costes en un 53% (sobre todo por la disminución de las hospitalizaciones). La consulta regular con el médico de atención primaria, la escucha atenta, minimizan el sentimiento de abandono que tiende a cronificar el cuadro y ofrece alguna posibilidad de alivio. El primer principio para un manejo eficaz es entender el sufrimiento del paciente y desarrollar una actitud interesada y centrada en el enfermo, además de tener un buen control emocional. Desde el punto de vista médico, los síntomas pueden parecer exagerados, pero el sufrimiento del paciente es siempre real. Los objetivos mínimos en la atención primaria son evitar la iatrogénia, aliviar los dolores si es posible y tratar de mantener al paciente en su mejor nivel adaptativo posible. Un manejo exitoso se basa sobre todo en los siguientes puntos: Normas de buena práctica clínica: - Proporcionar un sólo médico al paciente - Planificar citas regulares según se estime conveniente (por Ej. Cada 4 a 6 semanas) durante el primer año o ante la aparición de un nuevo síntoma. - Consultas breves pero abarcadoras para que sean posibles en la agenda del médico general - Evitar procedimientos innecesarios y peligrosos Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 26 - Llevar a cabo exploraciones físicas del área afectada, además del examen físico completo - Buscar signos y tratar de interpretar los síntomas - Exponer los resultados de la exploración - Evitar diagnósticos espúreos y tratamientos innecesarios - Tranquilizar, entregar explicaciones simples pero completas, proporcionar si es posible una explicación etiológica de los trastornos. Aprovechar especialmente la visita en la que recibimos pruebas negativas que descartan organicidad. - Subrayar la realidad de los síntomas, ser sincero con la información - Evitar explicaciones dicotómicas del tipo “mental / físico” - Evitar sentencias del tipo: "lo suyo es de los nervios", "usted no tiene nada". - Es difícil que el paciente comprenda el proceso de la somatización, debemos transmitir un mensaje que contenga estas tres ideas fundamentales: - No padece una enfermedad grave y los resultados son buenos - Estamos ante un padecimiento crónico - Es muy frecuente en la práctica, no hay un único tratamiento que lo cure pero sí algunas intervenciones terapéuticas que pueden ayudar. - Proporcionar soporte en las áreas estresantes de la vida del paciente - Establecer objetivos prioritarios o metas - No tratar de eliminar los síntomas si no de optimizar el afrontamiento de los mismos, cuidar, mas que intentar curar. - Abordar de modo multidisciplinario - Recomendar cambios en el estilo de vida - Derivar adecuadamente y cuando sea necesario a los servicios especializados. - Si el paciente insiste en que se le dé un nombre a su padecimiento, puede ser beneficioso hacerlo. Si lo hay: síndrome del intestino irritable, Fibromialgia… Si no lo hay podemos usar alguno inespecífico: por ejemplo, trastorno funcional Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 27 digestivo. A muchos pacientes, tener un diagnóstico les hace más llevadero su problema. • Permitir en todo momento el rol de enfermo que el paciente demanda: no tiene sentido discutir esto desde su perspectiva de sufrimiento. - Definir un tratamiento a seguir (establecer unos objetivos de tratamiento razonables, centrándose más en la funcionalidad que en los síntomas): Farmacológico: Si existe un trastorno psiquiátrico concurrente que tenga un tratamiento farmacológico eficaz debe este aplicarse explicando al paciente el objetivo del mismo. Es posible instaurar un tratamiento sintomático de estos trastornos (dolor, molestias intestinales, etc.), mediante antidepresivos, analgésicos, ansiolíticos, acupuntura, relajación según corresponda (por ejemplo los tricíclicos son útiles en el sindrome de intestino irritable y la Fibromialgia). Se debe tener cuidado ya que estos pacientes suelen abusar de drogas de prescripción médica por los que éstas deben ser controladas y restringidas. Psicoeducación, Psicoterapia si es posible. Recomendaciones de estilo de vida: reducción de estrés, ejercicio físico (3 sesiones de 20 min. por semana sería adecuado) Uso de "tratamientos benignos": existen una serie de terapias sin utilidad científica demostrada, como los masajes, la acupuntura, la homeopatía, las vitaminas que pueden ayudar sin causar iatrogénia. Puede ser razonable utilizarlas para que el paciente se responsabilice de su autocuidado. En todo caso son más seguras que ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Establecer un calendario de visitas breves pero regulares, que haga innecesario el desarrollo de nuevos síntomas para recibir atención. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 28 Su objetivo es que el paciente reciba la atención que demanda sin tener que desarrollar nuevos síntomas. Se pactan con la frecuencia y duración que se crea conveniente (Ej. Inicialmente 15 min. Cada 15 – 20 días, luego cada mes...), intentando disminuirlas en el tiempo. Además, sirven para que el médico ayude al paciente a tolerar sus síntomas, y asegurarse de que no se está desarrollando ningún padecimiento grave. Está demostrado que estas visitas aumentan la satisfacción del paciente y del médico. Además disminuyen los costes y el número de visitas a los servicios de urgencia. Atención especializada: En muchos casos el sólo enfoque de la atención primaria será insuficiente para abarcar estos trastornos, ya sea, por falta de recursos, horas médicas, cuadros clínicos poco claros en los cuales no se logra un diagnóstico certero, diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica, diagnóstico de la personalidad, identificación de variables familiares, acontecimientos biográficos u otros factores psicológicos que puedan determinar la respuesta frente a la terapéutica, identificación de pacientes cuyo tratamiento será problemático, asesoramiento farmacológico, asesoramiento de conductas a seguir, indicación y eventual aplicación de tratamientos. En estas situaciones se requerirá realizar la derivación al especialista. Estudios empíricos muestran la eficacia (relativa) de psicoterapias psicoeducativas, terapias cognitivo conductuales, de estos pacientes. En el caso de los trastornos por dolor se dispone de muchas técnicas sintomáticas como son: bloqueos neurales, cirugía, inyección de analgésicos, bomba de infusión continua, estimulación trascutanea, acupuntura, etc. Dentro de la farmacoterapia se encuentra los AINES, opiodes, estabilizadores de membrana, alfa bloqueantes, los antidepresivos tricíclicos tienen actividad analgésica 29 Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud independiente de su acción antidepresiva. La amitriptilina en dosis de 50 mg hasta dosis antidepresivas es muchas veces eficaz en aliviar el dolor en trastornos como la Fibromialgia o dolor somatomorfo. De todas maneras aún no está claro cual es el mejor tratamiento, algunos pacientes no se benefician con estos métodos y se requiere cambiar el foco de atención ha la discapacidad o invalidez que pueden llegar a presentar. ¿Cuáles son los problemas más frecuentes encontrados en el manejo? 1. Establecer objetivos poco realistas. Para evitar la frustración en ambas partes, el objetivo no debe ser eliminar los síntomas, sino ayudar al paciente a manejarlos o convivir con ellos. Ambos deberán aceptar la incertidumbre de no tener un diagnóstico preciso, a pesar de lo que el médico se compromete a seguir cuidándole. 2. Presencia de padecimientos orgánicos sobreañadidos que pueden aparecer como en cualquier otro paciente. En el somatizador, además, la sintomatología o el sufrimiento puede ser exagerado en relación a la patología que se objetiva: es importante tenerlo en cuenta; quizá en este tipo de enfermos (somatizador con patología orgánica) haya que guiarse más de hallazgos objetivos en la exploración física o en pruebas complementarias para el seguimiento de su enfermedad. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 30 3. Petición de pruebas complementarias o derivaciones. Es frecuente que el paciente lance el reto al médico "¿y cómo puede saber que no tengo un tumor sin hacerme un escáner"? o similar; los argumentos que podemos utilizar son: Las visitas pactadas sirven para descartar problemas graves Nuestra accesibilidad en caso de que las cosas no vayan bien La posibilidad real de pedir tales pruebas, pero cuando sean necesarias Para evitar iatrogénia; dar márgenes de espera, no negarlas de entrada pero sí posponerlas. En estas situaciones es importante tener un alto grado de acertividad y autocontrol emocional. De todas formas, lo más frecuente en la consulta diaria es la negociación de petición de análisis de sangre. Hacerlos, aparte de poco nocivo, le da al paciente cierta seguridad y sensación de control y mejora la confianza entre ambos. 4. Llamadas fuera de lo pactado, visitas excesivas al servicio de urgencias... En estos casos, es útil mostrar nuestros sentimientos, más que imponer reglas rígidas que podrían parecer arbitrarias: Si me llama fuera de hora, no puedo atenderlo correctamente, puedo cometer errores... Veo que esta semana ha ido tres veces a urgencias, quizá tengamos que dedicarle más tiempo a... No veo que estemos mejorando, ¿qué cree que podemos hacer? El manejo se puede considerar exitoso si consigue mantener al paciente alejado de los servicios de urgencias, si reduce la exposición a procedimientos iatrogénicos, y por supuesto, si consigue disminuir el sufrimiento, lo que consecuentemente disminuirá nuestro desgaste emocional. Manejo de Salud Mental del Paciente Somatizador en la Atención Primaria de Salud 31 Bibliografía - Álvarez Martínez E. y cols. Psiquiatría en atención primaria (1999).edición libros princeps, biblioteca aula médica. (cap. 3.7). 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