Protocolo Traumatismo Nasal

TRAUMATISMO NASAL
EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS
Fecha de Aprobación por la Dirección:
Edición nº: 1
INDICE
I. Componentes del Grupo de Trabajo
II. Objetivos: Principal y específicos
III. Criterios de inclusión y exclusión
IV. Aspectos clínicos básicos en el traumatismo nasal
V. Plan Asistencial
VI. Criterios y fecha de evaluación del Protocolo
VII. Fecha y responsables de revisión
VIII. Bibliografía
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I. COMPONENTES DEL GRUPO DE TRABAJO
•
Dra. Ana- Isabel Romance García. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
•
Dr. Ignacio García Recuero. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
•
Dra. M. Milagros Marín Ferrer. Departamento de Pediatría
•
Dra M. I. Falguera Uceda. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
•
Dr. A. Gutierrez Jiménez. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
•
Dra. Alba Palacios Cuesta. Departamento de Pediatría
•
Dra Cristina Diz-Lois Palomares. Departamento de Pediatría
•
Dr. Carmen Carpio García. Departamento de Pediatría
•
Dra. Olga Ordóñez Sáez. Departamento de Pediatría
Coordinación: Dr. Pedro Ruiz López
SERVICIOS / UNIDADES INVOLUCRADOS
•
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Sección Pediátrica.
•
Departamento de Pediatría. Unidad de Urgencias
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II. OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN.
Nuestro hospital es uno de los cuatro de Madrid que tienen especialistas en Cirugía Maxilofacial
de guardia y el único en la zona sur. Esto implica que es hospital de referencia para esta tipo de
patología de todos los Hospitales del sur-oeste de la Comunidad.
En la Urgencia Pediátrica del Hospital 12 de Octubre se atienden anualmente una media de 300
pacientes con esta patología; además de los niños de nuestra propia Área que vienen por cuenta
propia o enviados por los pediatras de Atención Primaria, también acuden pacientes de otras
áreas derivados desde su hospital de referencia.
Si en el Hospital se dispusiera de un protocolo validado por ambas especialidades y coordinado
por la Unidad de Calidad la mayoría de los traumatismos se podrían manejar en la Urgencia
Pediátrica de forma homogénea, más rápida y lo que es más importante segura para el niño
independientemente de la experiencia personal del facultativo.
De forma similar, si dispusieran de un documento que avalará su actuación, podrían actuar los
pediatras de Atención Primaria de nuestra Área y los pediatras de guardia de los Hospitales
periféricos que nos derivan pacientes. La derivación a nuestro Hospital y nuestra llamada al
especialista de Cirugía Maxilofacial sería exclusivamente cuando estuviese indicado por la
propia patología.
OBJETIVO PRINCIPAL
El objetivo principal es realizar y consensuar una pauta de actuación homologada por el
Hospital, que permita a los pediatras de nuestra Urgencia, a los pediatras de Atención Primaria y
a los pediatras de los hospitales que nos derivan pacientes, una atención homogénea, segura y
eficiente de estos pacientes.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Adecuar las peticiones de interconsultas al Especialista en Cirugía Maxilofacial.
•
Adecuar las remisiones de los pacientes al hospital.
•
Facilitar información normalizada sobre la patología a los pacientes y/o a sus padres, así
como al médico especialista al que es referido.
•
Minimizar el número de reclamaciones por demora.
•
Optimizar el tiempo de estancia de estos pacientes en la Urgencia pediátricas.
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III. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
•
Inclusión: traumatismos nasales en pacientes pediátricos de todas las edades.
•
Exclusión: traumas nasales asociados a otras patologías traumáticas.
IV. ASPECTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL TRAUMATISMO NASAL
Las contusiones faciales constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de
urgencias.
Las fracturas nasales son las más frecuentes de la región facial, debido a su fácil exposición a los
traumatismos y a su mínima resistencia a fracturarse. La incidencia de fracturas nasales varía
según autores entre el 10 y el 20%, siendo su etiología principal en la edad pediátrica los
traumatismos accidentales por caídas. Requieren un tratamiento quirúrgico para la reducción
cerrada de los fragmentos óseos desplazados, excepto en casos muy complejos con grandes
deformidades nasales o con amplias heridas cutáneo-mucosas que permitan acceder directamente
a su reducción abierta.
1. ANATOMÍA NASAL
La nariz está compuesta por un esqueleto fibro-cartilaginoso en sus dos tercios inferiores y óseos
en el tercio superior, por un sistema músculo-aponeurótico asociado, y superficialmente por
tejido cutáneo en su porción externa y recubrimiento mucoso en su porción interna.
1.1. Esqueleto óseo
Los huesos propios nasales se insertan en una base esquelética, se prolongan hacia arriba y hacia
delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar
superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina
perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar.
1.2. Esqueleto cartilaginoso
Está compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar
y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer.
Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y
localización, se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos
alares y laterales, y en la columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.
1.3. Sistema músculo aponeurótico
El sistema músculo aponeurótico está formado por:
• los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del
septo, elevador del labio y dilatador de la narina
• un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulo-grasa
rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos
• el revestimiento interno, tapizado por mucosa nasal.
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2. FACTORES ETIOLÓGICOS
Los factores implicados son:
o Caídas casuales, en niños de corta edad, mientras juegan en guarderías o parques.
o Agresiones. El niño maltratado.
o Actividades deportivas.
o Accidentes de tráfico. Dentro de éstos debemos considerar las caídas en bicicleta
3.FISIOPATOLOGÍA
Los traumatismos nasales producen diferentes tipos de fractura y deformidad nasal asociada en
función de la energía del impacto y dirección, y de la edad del paciente.
• Según la dirección del impacto o fuerza:
o Frontales
o Laterales
• Edad: En niños pequeños, menores de seis años encontramos fracturas en tallo verde con
poco desplazamiento, y fractura-luxación de fragmentos amplios a mayor edad.
• Energía:
o Baja: Unilaterales y distales
o Media
o Alta: Bilaterales y proximales, llegando a fracturarse la apófisis ascendente del
maxilar o el arbotante naso-frontal
5. CLÍNICA
En un paciente que ha sufrido un traumatismo nasal los signos y síntomas principales son:
• Dolor e inflamación en grado variable acompañado de eritema y hematoma
• Deformidad en función de las estructuras nasales afectadas y del tipo de fractura
• Epistaxis, generalmente autolimitada o de fácil resolución tras la reducción de la fractura
y la colocación de un taponamiento nasal. En algunas situaciones excepcionales será
preciso un taponamiento posterior en cuyo caso habrá que descartar discrasias sanguíneas
asociadas o otros factores locales de sangrado, como epistaxis frecuentes previas o
tumores ( angiofibroma nasofaríngeo juvenil)
• Insuficiencia respiratoria, que también dependerá del grado de deformidad e inflamación
postraumática asociadas.
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6. DIAGNÓSTICO
• Anamnesis detallada
Se debe incluir la información sobre la fecha y hora del traumatismo, mecanismo de la lesión,
existencia de epistaxis, lesiones o intervenciones nasales previas, posible rinorrea y obstrucción
nasal. Se debe tener en cuenta los antecedentes personales del paciente. No olvidar detallar en la
historia si existen antecedentes de interés en cuanto a tratamientos o enfermedades relevantes
como alteraciones de la coagulación.
•
Inspección-palpación
o Manual: Esta exploración es la que nos va a aportar mayor cantidad de
información, pero habitualmente está dificultada por la inflamación y el dolor a la
palpación que sufre el paciente. Valoraremos la deformidad, presencia de
escalones óseos o crepitación existente que nos darán una idea aproximada del
tipo de fractura ante el que nos encontramos.
o Rinoscopia anterior: Permite la valoración de lesiones y deformidades septales así
como cuerpos extraños, esquirlas óseas y la presencia de hematoma septal,
sinequias y valorar a groso modo la función de la válvula nasal. Se realizará por
personal facultativo especializado.
Signos sugestivos de fractura nasal /naso-etmoidal: signos inflamatorios, equimosis,
deformidades del dorso nasal, epistaxia (habitualmente bilateral) y otros menos
frecuentes como enfisema palpebral superior o emisión de LCR por narinas en caso de
fracturas complicadas
• Radiología
Sirve para confirmar el diagnóstico clínico, aunque su normalidad no descarta la fractura. Se
utilizan las siguientes proyecciones: Radiografía lateral de huesos propios, la proyección de
Waters (para observar los senos paranasales) . Se debe, ante la sospecha de lesión del complejo
naso-etmoido-orbitario, realizar un CT de dicha región. El valor de la radiografía es limitado y la
decisión terapéutica suele basarse en los hallazgos clínicos. En general se recomienda no
realizarla en niños menores de 4 años, dado que por debajo de esta edad el tabique nasal es muy
pequeño y se superpone con las estructuras óseas colindantes, lo que dificulta mucho valorar una
posible fractura.
7. TRATAMIENTO
Lo primero que nos debemos plantear ante el diagnostico de una fractura nasal es si de debe
reducir o no y esta decisión depende de la evaluación, tanto de la estética nasal y de la función,
como de factores dependientes del propio paciente, como patología concomitante o situaciones
especiales, por ejemplo en el caso de fracturas nasales reiteradas (típico del boxeador) en los que
la fractura de huesos propios nasales no supone indicación de reducción.
En cuanto al momento de la reducción depende del grado de tumefacción nasal y la hora de la
última ingesta Las lesiones valoradas poco tiempo después del traumatismo (1-3 horas) en
general pueden ser reducidas inmediatamente, pero siempre y cuando el paciente este en ayunas
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(incluidos líquidos) de más de seis horas. Si la nariz está ya muy hinchada, la reducción se debe
posponer hasta la palpación correcta de la deformidad.
Las condiciones idóneas de reducción se producen con el paciente bajo anestesia general,
siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan.
Las anestesias locorregionales se podrán realizar en pacientes colaboradores.
Opciones de tratamiento
7.1 Trauma nasal sin fractura:
Recomendaciones:
o Analgesia/antiinflamatorios
o Medidas generales: No sonarse la nariz. Evitar ejercicio físico durante un mes
7.2 Trauma nasal con fractura:
•
Reducción cerrada
- En fracturas aisladas de la pirámide nasal simples la reducción se realiza mediante
presión digital externa y ayudada por instrumentos introducidos en la fosa nasal, tipo
elevador de Pollock-Dingman, fórceps de Asch y Walshman. Posteriormente se procede a
taponamiento endonasal y ferulización nasal anterior.
- En la fractura del septo asociadas se debe de reducir tanto el componente óseo como el
cartilaginoso y se consigue su estabilización mediante taponamiento endonasal bilateral
que debe ser mantenido 3-5 días.
• Reducción abierta
Se indica en: fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u
osteosíntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran
desplazamiento y extensión a otras estructuras óseas. Se utilizan como vías de abordajes las
técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias
para tratar las fracturas asociadas: bicoronal, transconjuntival, subciliar etc..
• Instrucciones post-tratamiento
Es recomendable:
o La aplicación de frío local en las primeras 12 horas, en periodos de 5 minutos.
o Evitar sonarse la nariz para evitar el enfisema subcutáneo.
o Reposo relativo en cama con cabecero elevada
o Analgésicos, antiinflamatorios.
o Antibiotico si se ha realizado taponamineto endonasal
o Irrigaciones con suero salino una vez quitado el taponamiento nasal (2 veces/dia)
Se debe mantener un control y seguimiento riguroso para un correcto control y evolución de la
fractura.
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8. COMPLICACIONES
• Hematoma del tabique
Una hemorragia localizada a través del pericondrio entre éste y el cartílago septal originará un
acúmulo de sangre que impide la normal nutrición del mismo que deriva en necrosis y
sobreinfección. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibioterapia y taponamiento
endonasal para evitar la recidiva.
• Deformidad postraumática
Estas fracturas requieren un control minucioso postoperatorio por el cirujano Maxilofacial,
debido a que con frecuencia se objetivan deformidades durante el dasorrollo, o residuales que
precisan una reconstrucción posterior mediante rino-septo-plastia secundaria. Se recomienda
esperar al menos 6 meses para decidir la cirugía de las secuelas.
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V. PLAN ASISTENCIAL
SITUACIÓN ANTERIOR A LA IMPLANTACIÓN DEL PROTOCOLO
Traumatismo nasal
Remisión por AP, otro
hospital o petición propia
Valoración por DUE/pediatría
Valoración por cirugía
maxilofacial
Alta a consulta de
maxilofacial
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PLAN ASISTENCIAL PROPUESTO EN EL TRAUMATISMO NASAL
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VI. CRITERIOS Y FECHA PARA LA EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO
1. Adecuación de interconsultas intra-hospitalarias al cirujano Maxilofacial. Adecuación al
protocolo de la derivación al cirujano Maxilofacial.
Número de pacientes remitidos correctamente al cirujano Maxilofacial x 100 / número
de pacientes remitidos.
Estándar > 80%
2. Pacientes remitidos adecuadamente al hospital.
Número de pacientes remitidos a Cirugía Maxilofacial desde su pediatra o el de otros
hospitales que no precisan valoración por cirujano Maxilofacial x 100 / número de
pacientes remitidos.
Estándar <20 %
3.-Número de reclamaciones por demora. < De 10 al año.
4.-Tiempo de estancia de estos pacientes en la Urgencia pediátricas.
Número de pacientes que son atendidos en menos de 1 1/2 horas x 100/ número de
pacientes atendidos sin precisar radiología.
Indicador > 80%
5.- Tiempo de estancia de estos pacientes en la Urgencia pediátricas.
Si precisan radiología: Número de pacientes atendidos en menos de 3 h. x 100/número
de pacientes atendidos que precisan radiología
Indicador > 80%.
FECHA DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO. MARZO 2011
VII. FECHA Y RESPONSABLES DE LA REVISIÓN DEL PROTOCOLO
Fecha: Marzo del 2012.
Responsables: Olga Ordóñez y Ana-Isabel Romance
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IX. BIBLIOGRAFÍA
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2. Friese G, Wojciehoski RF. The nose: bleeds, breaks and obstructions. Emerg Med Serv
2005; 34 (8): 129-30.
3. Gunter JP, Cochran CS. Management of intraoperative fractures of the nasal septal "Lstrut": percutaneous
4. Kirschner wire fixation. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (2): 395-402.
5. Jecker P. Diagnostic use of ultrasound for examination of the nose and the paranasal
sinuses. Ultraschall Med 2005; 26 (6): 501-6.
6. Maxillofacial Surgery. Ward Booth 2000.
7. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 1990.
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9. Pollock RA. Nasal trauma. Pathomechanics and surgical management of acute injures.
Clin Plast Surg 1992; 19 (1): 133-47.
10. Potter JK, Muzaffar AR, Ellis E, Rohrich RJ, Hackney FL. Aesthetic management of the
nasal component of naso-orbital ethmoid fractures. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1):
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Hospital Primero de Octubre. Madrid 1987.
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13. Uraloglu M, Erkin Unlu R, Ortak T, Sensoz O. Delayed assessment of the nasolacrimal
system at naso-orbito-ethmoid fractures and a modified technique of
dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg 2006; 17 (1) :184-9.
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Bras 2005; 51 (5):
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