Listas de Cotejo para la Evaluación de la Competencia Quirúrgica en Oftalmología del Consejo Internacional de Oftalmología (The International Council of Ophthalmology’s Ophthalmology Surgical Competency Assessment Rubrics -­‐ ICO-­‐OSCAR) Las Listas de Cotejo para la Evaluación de la Competencia Quirúrgica en Oftalmología (The International Council of Ophthalmology’s Ophthalmology Surgical Competency Assessment Rubrics -­‐ ICO-­‐OSCAR) fueron diseñadas para facilitar la evaluación y enseñanza de la habilidad quirúrgica.1,2 Los procedimientos quirúrgicos se desglosan en pasos individuales y cada paso es calificado en una escala de novato, principiante, principiante avanzado y competente. Se otorga una descripción del desempeño necesario para alcanzar cada calificación en cada paso. El evaluador simplemente hace un círculo sobre la descripción del desempeño en cada paso del procedimiento. El ICO-­‐OSCAR debería completarse al final del caso y discutirse inmediatamente con el estudiante para proveer feedback oportuno, estructurado y específico del desempeño. Estas herramientas fueron desarrolladas por paneles de expertos internacionales y son evaluaciones válidas de la habilidad quirúrgica. Hasta el momento, los ICO-­‐OSCARs fueron desarrollados para extracción extracapsular de la catarata, cirugía de incisión pequeña y facoemulsificación. Se están completando herramientas similares para cirugía de estrabismo y cirugía de tira tarsal lateral. El plan es desarrollar una caja de herramientas de ICO-­‐OSCARs para cada subespecialidad oftálmica. 1. Golnik KC, Beaver H, Gauba V, Lee AG, Mayorga E, Palis G, Saleh G. Cataract Surgical Skill Assessment. Ophthalmology 2011;118:427. E5. 2. Golnik KC, Haripriya A, Beaver H, Gauba V, Lee AG, Mayorga E, Palis G, Saleh G. The ICO-­‐OSCAR:SICS. Ophthalmology, en prensa. 1 Lista de Cotejo para Evaluación de la Competencia Quirúrgica Oftálmica del ICO para Extracción Extracapsular de Catarata (ICO-Ophthalmology Surgical Competency Assessment Rubric Extracapsular Cataract Extraction - ICO-OSCAR:ecce) Fecha __________ Residente____________ Evaluador ___________ 1 2 3 4 5 6 7 Colocación de campos quirúrgicos Novato (puntaje = 2) Incapaz de comenzar a colocar los campos sin ayuda. Los campos necesitan recolocarse. Posición y estabilidad del Incapaz de estabilizar el ojo en ojo una buena posición. Principiante (puntaje = 3) Principiante Avanzado (puntaje = 4) Competente (puntaje = 5) Coloca los campos con mínima Pestañas mayormente cubiertas, los campos Pestañas completamente cubiertas y instrucción verbal. Cobertura incompleta pueden obstruir mínimamente la visión. alejadas del sitio de la incisión, los de las pestañas. campos no obstruyen la visión. Logra con cierta dificultad posición y estabilidad del ojo aceptables. Logra buena posición y estabilidad del ojo. Estabiliza el ojo en una buena posición de manera precisa y consistente. Acceso y cauterización escleral Incapaz de acceder a la esclera Accede a la esclera pero con dificultad y Logra buen acceso escleral con leve exitosamente. Cauterización duda. Cauterización insuficiente o dificultad. Cauterización adecuada. insuficiente o excesiva tanto en excesiva en localización o intensidad. intensidad como en localización. Incisión escleral o córneo-escleral Profundidad, localización y tamaño inadecuados de la incisión. Sólo uno de los siguientes se realiza Sólo dos de los siguientes se realizan Buena profundidad, localización o correctamente: profundidad, localización correctamente: profundidad, localización o tamaño de la incisión. o tamaño de la incisión. tamaño de la incisión. Inseguro de cuándo, qué tipo y cuánto viscoelástico usar. Tiene dificultades o realiza múltiples intentos para accede a la cámara anterior a través de la paracentesis, sin éxito. Movimientos torpes o toscos del quistítomo, enterrándolo demasiado profundo o demasiado superficial, el movimiento del cristalino pone las zónulas en peligro, control pobre que pone en riesgo la radialización. Dificultad para iniciar y mantener el flap evertido. Arquitectura y/o tamaño inadecuados de la herida, el iris es dañado durante la maniobra. Agrandamiento incompleto, pérdida del plano del tejido, Requiere mínima instrucción. Sabe cuándo utilizar pero administra la cantidad o tipo incorrectos. Requiere mínima instrucción. Utiliza en el momento apropiado. Administra cantidad y tipo adecuados. Punta de la cánula en buena posición. Movimientos ya sea torpes o toscos del quistítomo pero no ambos; los intentos tienen profundidad adecuada pero no óptima, algunos movimientos del cristalino, control pobre intermitentemente de la capsulotomía. Dificultades leves para evertir el flap. Movimientos suaves pero imprecisos del Movimientos suaves y precisos del quistítomo; la profundidad de los intentos es quistítomo; profundidad y control adecuada pero puede no ser óptima O correctos para una capsulotomía de algunos movimientos del cristalino O tamaño apropiado. control pobre de la capsulotomía intermitentemente. Viscoelástico: Uso apropiado e inserción segura Capsulotomía anterior Agrandamiento de la herida No aplicable. Hecho por el instructor (puntaje=0) Accede a la esclera con precisión y destreza. Cauterización apropiada y precisa. Los viscoelásticos son administrados en cantidad apropiada y en el momento apropiado con la punta de la cánula lejos de la cápsula cristaliniana y el endotelio, sin instrucción. Prolapso del iris, filtración con la presión Puede haber leve filtración, permite Bordes de la incisión paralelos y local. Ofrece acceso quirúrgico y extracción adecuada del núcleo. Los bordes biselados con precisión, no hay prolapso visibilidad pobres de la cápsula y el saco. de la incisión no son paralelos. del iris, permite fácil extracción del núcleo. 2 8 9 10 11 12 13 bandas residuales a lo largo de la incisión. Hidrodisección tosca e La hidrodisección es tosca o incompleta La hidrodisección y movilización del Hidrodisección precisa y controlada. Hidrodisección del incompleta de las uniones pero es capaz de reconocerlo y corregirla cristalino es imprecisa pero lograda en uno a núcleo cristalino-capsulares que impiden con múltiples intentos. varios intentos sin ayuda. la rotación o extracción del núcleo, no reconocidas por el cirujano. El intento causa radialización de Movimientos coordinados pero aún Movimientos incoordinados e imprecisos El núcleo es extraído con destreza, la capsulorrexis o desgarro en la incapaz de extraer el núcleo. pero con extracción exitosa del núcleo movimientos y técnica bien controlados. Extracción del núcleo cápsula posterior; incapaz de cristaliniano. sostener y extraer el núcleo cristaliniano. Gran dificultad para introducir la Moderada dificultad para introducir la Mínima dificultad para introducir la punta La punta de aspiración es introducida punta de aspiración debajo de la punta de aspiración debajo de la cápsula de aspiración debajo de la cápsula anterior, debajo del borde libre de la cápsula cápsula anterior, el orificio de anterior y mantener el orificio hacia el orificio de aspiración está generalmente anterior en el modo irrigación con el Técnica de irrigación y aspiración no es controlado, no arriba, intenta aspirar sin ocluir la punta, hacia arriba, atrapa la corteza en 360 grados, orificio de aspiración hacia arriba. La muestra poca comprensión de la dinámica peeling cortical lento, pocos errores aspiración es activada con el flujo justo aspiración con extracción puede regular el flujo de de aspiración, el peeling cortical no es técnicos, material cortical residual mínimo. como pata ocluir la punta, extrae toda la adecuada de la corteza aspiración de acuerdo a lo necesario, no puede pelar el bien controlado, es entrecortado y lento, Alguna dificultad para extraer la corteza corteza eficientemente. El material material cortical adecuadamente, la cápsula se compromete potencialmente. sub-incisional. cortical es pelado suavemente hacia el compromete la cápsula o el iris Intentos prolongados resultan en material centro de la pupila, tangencialmente en con el instrumento de aspiración. cortical residual mínimo. casos de debilidad zonular. No presenta dificultad para extraer la corteza subincisional. Incapaz de insertar LIO. La inserción y manipulación del LIO es La inserción y manipulación del LIO es La inserción y manipulación del LIO es dificultosa, el ojo es manipulado lograda con mínima inestabilidad de la realizada en una cámara anterior y saco bruscamente, la cámara anterior no es cámara anterior, la incisión es adecuada para capsular profundos y estables, con una Inserción, rotación y estable, intentos repetidos resultan en el tipo de implante, la háptica inferior es incisión apropiada para el tipo de posición final del lente incisión límite para el tipo de implante. colocada dentro del saco capsular con cierta implante. La háptica inferior es intraocular Intentos repetidos, dubitativos, resultan en dificultad, la háptica superior es rotada hacia colocada suavemente dentro del saco la colocación de la háptica inferior en el su lugar. capsular; la háptica superior es rotada o saco capsular, la háptica superior es suavemente curvada e insertada en su rotada hacia su lugar. lugar. No puede confiarse en que Alguna dificultad cargando y colocando Capaz de cargar las suturas No tiene dificultades para cargar o cargue la sutura. Requiere las suturas, frecuentemente en el plano consistentemente. Los puntos son colocados colocar las suturas consistentemente en instrucción y los puntos son tisular incorrecto, puede requerir con dificultad mínima, generalmente en el el plano tisular correcto. Cierre de la herida: colocados de manera torpe, lenta, resuturar. plano tisular correcto. Todas las suturas son radiales y de largo manejo y colocación de no radial, con mucha dificultad, Las suturas no son radiales o espaciadas Las suturas son mayormente radiales y de y espacio entre suturas adecuado. las suturas consistentemente en el plano apropiadamente. largo y espacio entre suturas adecuado. tisular incorrecto, necesita repetir la misma sutura. Incapaz de lograr la tensión Tensión de las suturas despareja, algunas Las suturas son ajustadas con el ajuste Las suturas son ajustadas con el ajuste correcta, se evidencian múltiples estrías corneales, número de pasadas necesario como para mantener la herida necesario como para mantener la herida Cierre de la estrías corneales, número generalmente correcto, la mayoría de los cerrada, puede haber leve distorsión corneal, cerrada, pero no demasiado como para herida: anudado de la algún punto puede no estar enterrado inducir astigmatismo. Todos los nudos sutura y rotación del nudo incorrecto de pasadas, los nudos nudos son enterrados. con frecuencia no son enterrados. adecuadamente. No hay estrías corneales. son enterrados. 3 14 Cierre de la herida: extracción de viscoelásticos, hidratación de la herida, seguridad de la herida Incapaz de extraer los viscoelásticos completamente. Incapaz de hacer que la incisión no filtre o no controla que la herida esté sellada. PIO final inadecuada. Es dudoso si todos los viscoelásticos son Los viscoelásticos son extraídos Los viscoelásticos son completamente extraídos en su totalidad. Se requieren adecuadamente después de este paso con extraídos después de este paso, la maniobras extra para hacer que la incisión alguna dificultad. Se controla que la incisión incisión es controlada y no filtra al final no filtre al final de la cirugía. Puede haber no filtre o necesita ajuste mínimo al final de de la cirugía. PIO final adecuada. PIO inadecuada, pero reconoce esta la cirugía. Puede haber PIO inadecuada pero posibilidad. reconoce y trata la PIO. Índices Globales 15 16 17 18 19 20 Movimiento del ojo y distorsión El ojo frecuentemente no está en posición El ojo está generalmente en posición Neutralidad de la herida y corneal casi constantes. primaria, frecuentes pliegues de primaria, pueden presentarse pliegues leves minimización del distorsión. de distorsión corneal. movimiento ocular y la distorsión corneal Ojo posicionado centralmente dentro de la visualización del microscopio Manipulación del Tejido Conjuntival y Corneal Conciencia Espacial Intraocular Protección del iris Requiere reposicionamiento constantemente. Requiere reposicionamiento ocasional. La manipulación del tejido es tosca y ocurre daño. Los instrumentos están frecuentemente en contacto con la cápsula, iris o endotelio corneal. Iris constantemente en riesgo, manipulado toscamente. Manipulación del tejido límite, ocurre daño mínimo. Contacto accidental ocasional con la cápsula, iris y endotelio corneal. Dubitativo, comienzos y detenciones frecuentes, no es Rapidez general y fluidez para nada fluido. Duración del del procedimiento caso mayor de 60 minutos. El ojo se mantiene en posición primaria durante la cirugía. No se forman pliegues de distorsión. El largo y localización de las incisiones impide la distorsión de la córnea. Leve fluctuación en la posición de la pupila. La pupila se mantiene centrada durante la cirugía. Manipulación apropiada del tejido pero existe potencial de daño. Contacto accidental raro con la cápsula, iris y endotelio corneal. El tejido no es dañado ni está en riesgo a causa de la manipulación. No hay contacto accidental con la cápsula, iris o endotelio corneal. Iris ocasionalmente en riesgo. Necesita Iris generalmente bien protegido. Leve El iris no es lesionado. Se utilizan ayuda para decidir cuándo y cómo usar dificultad con los ganchos de iris, anillo u ganchos de iris, anillo u otros métodos ganchos, anillo u otros métodos de otros métodos de protección del iris. según sea necesario para proteger el iris. protección del iris. Comienzos y detenciones ocasionales, Ocurren manipulaciones ineficientes y/o Son evitadas las manipulaciones son frecuentes las manipulaciones innecesarias ocasionalmente, la duración del ineficientes y/o innecesarias, la duración ineficientes e innecesarias, la duración del caso es de alrededor de 45 minutos. del caso es apropiada para la dificultad caso es de alrededor de 60 minutos. del mismo. En general, 30 minutos debería ser adecuado. Comentarios: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Traducción al español: Dra. Gabriela Palis 4