manual de referencia
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1 MANUAL DE REFERENCIA PROYECTO PR.IC.CA (PREVENCIÓN DEL ICTUS EN LA COMUNIDAD ANDALUZA) 1 2 Coordinación Martí Canales, Juan Carlos. Autores por orden alfabético Frías Rodríguez, Jose Francisco Jiménez Hernández, Mª Dolores Maestre Moreno, José Martí Canales, Juan Carlos Martínez Martínez, Angel Torres Ruíz, Juan Miguel Los autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial del presente documento sin la autorización expresa de los autores. 2 3 Indice Introducción 4 Prevención primaria del ictus 6 Fase aguda del ictus. Manejo extrahospitalario. 27 Fase aguda del ictus. Abordaje hospitalario 37 Alteraciones cardiacas embolígenas. 54 Prevención secundaria del infarto cerebral. 90 3 4 INTRODUCCION Durante las dos últimas décadas, hemos asistido a una verdadera revolución respecto al ictus. Desde la pura y simple resignación médica ante el enfermo que había sufrido un ictus, hemos asistido al desarrollo de modernas técnicas diagnósticas , sobre todo en el campo de la neuroimagen, y de tratamiento fibrinolítico del infarto cerebral. Hasta hace relativamente pocos años el diagnóstico topográfico definitivo era el resultado de la necropsia y las técnicas de neuroimagen eran ciencia ficción moviéndose el médico orientado por la clinica y clasificación de los grandes síndromes topográficos y nunca llegando con certeza al diagnóstico etiológico que le permitiera distinguir entre el infarto y la hemorragia cerebrales. Mucho menos podía ofrecerse al enfermo afectado por un ictus algo más que compasión y medidas de soporte. Los grandes estudios epidemiológicos han contribuido de forma irremplazable al avance de la prevención primaria y secundaria. Mediante la aplicación de sus conclusiones y el desarrollo de técnicas estadísticas complejas como el metanálisis, la prevención de la enfermedad cerebrovascular ha conseguido, por un lado disminuir la incidencia , y por otro disminuir la alta mortalidad y disminuir las secuelas en los supervivientes. Paralelamente, la evolución que sufre en éste periodo la medicina es enorme en sí misma abandonandose el concepto exclusivo de la medicina asistencial en favor de una visión más amplia de la misma, donde encuentra gran protagonismo la medicina preventiva y la necesidad de coordinación de los profesionales que de una u otra forma intervienen en el proceso. ( neurólogos, internistas, médicos rehabilitadores, logopedas, médicos de familia, etc.). Ya no se admite la parcelación en la atención al enfermo con ictus, sino la llamada cadena asistencial donde todos y cada uno de los intervinientes tiene un cometido protagonista y sinérgico. El papel indiscutible que la propia naturaleza del médico de familia le otorga, le hace ser una pieza clave en la prevención de los ictus, en la asistencia extra e intrahospitalaria urgente y en la integración y reinserción del afectado en la sociedad. Es por esto por lo que nos animamos a redactar el presente documento que pretende aportar luz desde la óptica de distintas especialidades, unidas con un mismo propósito, que el médico encuentre en él una referencia completa y a la vez simple de lo que debe conocer sobre su encomienda particular y también de lo que otros especialistas deben realizar una vez en el medio hospitalario. 4 5 Esperamos que nuestro esfuerzo haya valido la pena. 5 6 CAPITULO I PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ICTUS Juan Carlos Martí Canales. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC MotrilSan Antonio ( Granada).Coordinador Nacional del Grupo de Ictus de SEMERGEN. I.1.-INTRODUCCIÓN La trascendencia de la prevención primaria en el ictus ha sido contemplada a nivel nacional por las autoridades sanitarias especialmente desde 2008, fecha en que comenzó a redactarse la Estrategia de Ictus en el Sistema Nacional de Salud1. Los objetivos de dicha Estrategia respecto a prevención primaria del ictus se reflejan en la Tabla I. Detectar precozmente, incluir en programas de seguimiento y controlar a los pacientes de riesgo ( hipertensos, diabéticos y dislipémicos) Invertir la tendencia actual de crecimiento de la prevalencia de la obesidad en la población. Disminuir la prevalencia del consumo del tabaco en la población adulta (>15 años) en España ( o cualquier Comunidad Autónoma) hasta el 28% (hombre 35% y mujeres 25%). Aumentar el porcentaje de población que realiza actividad física. Los pacientes con cardiopatías embolígenas de alto riesgo recibirán tratamiento anticoagulante o antiagregante. Tabla I-Objetivos específicos de prevención primaria. Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo.Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo.Madrid 2009. A nivel andaluz, y siguiendo las recomendaciones de la Estrategia, se ha redactado un Plan específico para el abordaje integral del ictus2. Esta preocupación deriva del reconocimiento de que el ictus es un problema de salud de primer orden3,4. En los países desarrollados ocupa un puesto principal entre las causas de muerte, junto con las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias . Es además la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta y su padecimiento constituye 6 7 una verdadera catástrofe no sólo para el paciente, sino para su entorno familiar y social, así como para la economía de la sociedad5. Diversas medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas , han puesto de manifiesto que son capaces de prevenir, al menos en un porcentaje apreciable, episodios clínicos como la cardiopatía isquémica, el ictus y la enfermedad arterial periférica. Aún compartiendo varios factores de riesgo , la trascendencia de cada uno de ellos no es la misma. Así , la hipertensión arterial está considerado como el factor de riesgo modificable de mayor peso en la prevención de todos los tipos de ictus mientras que en la cardiopatía isquémica, éste factor tendría un menor peso. Lo contrario sucede con el colesterol cuyo papel en la patogenia de la enfermedad isquémica es de extrema relevancia. Los distintos factores de riesgo vascular actúan no como una suma de efectos desfavorables, sino que lo hacen de forma sinérgica, reconduciendo una vez más éste hecho ampliamente probado al pensamiento y filosofía de la Medicina de Familia, el abordaje integral del individuo. A pesar de que resulte útil la adopción de lo que han venido a llamarse hábitos saludables en la población general, la prevención de las enfermedades vasculares mediante el abordaje farmacológico, no exenta de otros riesgos y por supuesto costosa, debe estar guiada por la estimación del llamado riesgo vascular, es decir, el riesgo de sufrir una enfermedad vascular en un determinado tiempo a partir del momento de la estimación. Esta estimación debe realizarse de forma rutinaria en la consulta del Médico de Atención Primaria y debe adoptarse como determinación rutinaria, sobre todo a partir de la madurez del individuo. Las llamadas tablas de riesgo, elaboradas a partir de ambiciosos estudios poblacionales se elaboran a partir de ecuaciones extraídas de tales estudios, ayudándonos a cuantificar de forma objetiva el exceso de riesgo de un sujeto en particular cuando se compara con la población de dichos estudios. Las más extendidas en cuanto a su uso son las de Framingham y la de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) adaptada para España 6,7 (anexo I). Las tablas REGICOR 8 realizadas sobre población gerundense, son una adaptación de las tablas de Framingham 6 a nuestro entorno, específicas para determinar el riesgo coronario (anexo II). Las tablas de Framingham son las que estan actualmente disponibles en el sistema de registro informático de Atención Primaria en 7 8 Andalucía ( DIRAYA), habiéndose subrayado cómo sobreestiman el riesgo en poblaciones de bajo riesgo y cómo infraestiman el mismo en poblaciones de alto riesgo9,10. Estos métodos de cálculo diferencian el cálculo en base al sexo y la edad, como factores de riesgo no modificables, e introducen la valoración de factores de riesgo modificables como son la presión arterial, colesterol, el hábito tabáquico y la presencia o ausencia de diabetes. Habitualmente se considera riesgo vascular elevado a la estimación superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a 10 años según las tablas SCORE, o una estimación de más del 20% de sufrir enfermedad coronaria, mortal o no, calculado por REGICOR. Al ser el riesgo vascular un valor dinámico, variable conforme avanza la edad del individuo y estar influido por la modificación de los distintos factores de riesgo es conveniente calcularlo periódicamente , teniendo en cuenta que son sólo aplicables a sujetos sin enfermedad vascular conocida. Recientemente disponemos de un nuevo método de cálculo del riesgo vascular que tiene en cuenta las tablas SCORE y REGICOR e incorpora además el análisis del material genético. Debido a su alto precio, aún se halla poco extendido. Respecto al ictus, las tablas de D´Agostino, derivadas de la cohorte de Framingham proporcionan una estimación del riesgo de sufrir un ictus isquémico en 10 años en personas de entre 55 y 85 años que nunca han sufrido un ictus. Finalmente, debemos señalar que a pesar de que las estimaciones que proporcionan las distintas tablas son poco precisas, deben de considerarse como una herramienta complementaria del diagnóstico teniendo el clínico en cuenta siempre los factores individuales . I.2.- FACTORES DE RIESGO PARA EL ICTUS Los factores de riesgo para el ictus pueden dividirse en dos grandes grupos. Por un lado los factores de riesgo que no podemos modificar y por otro los que son susceptibles de una modificación, eliminación o reducción apropiada mediante medidas de prevención primaria. Entre estos últimos, los hay que muestran asociación fuerte y otros en los que la evidencia no es actualmente suficientemente sólida, aunque existan motivos para considerarlos como posibles factores de riesgo (Tabla II). 8 9 I.2.1.-FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Los factores de riesgo no modificables ayudan a la identificación de aquellos sujetos con riesgo alto de padecer un ictus y que podrían beneficiarse de un control más exhaustivo sobre los factores de riesgo modificables. No modificables Edad Sexo Raza, etnia Bajo peso al nacer Factores hereditarios Asociación fuerte Asociación débil Hipertensión arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Fibrilación auricular Sd. metabólico Consumo de drogas Anticonceptivos orales Migraña Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Estenosis carotídea Enfermedad de células falciformes Terapia hormonal sustitutoria Alcoholismo Hipertrofia ventricular izquierda Hipercoagulabilidad Elevación de la LP(a) Inflamación, infección Ictus isquémico o AIT previos Obesidad, distribución de la grasa corporal Inactividad física Factores dietéticos Ciertas cardiopatías embolígenas Síndrome de apnea del sueño Tabla II. Factores de riesgo para el ictus isquémico.Adaptado de: Díaz-Tejedor E, Fuentes B, Gíl Núñez A, Gíl Peralta A, Matías Guiu J, , por el comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad española de Neurología. Guía para el tratamiento preventivo de la isquemia cerebral. En: Guía para el tratamiento y prevención del ictus. Guías y protocolos de la SEN. En Díez- Tejedor (ed.). Barcelona, Prous Science, 2006:133-83. ISBN: 84-8124-225-X. A.- Edad Es el principal factor de riesgo no modificable para el ictus. La incidencia del ictus se duplica aproximadamente cada 10 años a partir de los 55 años. Los efectos deletéreos , acumulativos, del envejecimiento sobre el sistema cardiovascular y la naturaleza progresiva de otros factores de riesgo hacen que se incremente de forma sustancial el riesgo para los ictus tanto hemorrágicos como isquémicos12,13. B.- Sexo 9 10 Aunque las muertes por ictus son más numerosas en el sexo femenino y de hecho es la primera causa de muerte en la mujer en España, los ictus son más frecuentes en varones cuando se analizan las tasas ajustadas tanto para ictus isquémico como para ictus hemorrágico14,15 . Esto se explicaría en parte porque las mujeres viven más años, y como hemos visto, la edad es el primer factor de riesgo para el ictus 16. En mujeres jóvenes se ha relacionado el ictus con el uso de anticonceptivos orales y durante el embarazo parece haber una mayor predisposición al ictus. C.- Raza, etnia. Los ictus son más frecuentes en individuos de raza negra que en los blancos de una misma población, habiéndose sugerido la mayor prevalencia de hipertensión y de diabetes en los primeros. Podría influir asimismo la distinta respuesta al tratamiento ( ej. antiagregantes) en función de la raza. D.- Antecedentes familiares La presencia de antecedentes familiares se ha asociado a un riesgo mayor de ictus 17 ,aumento quizás determinado por la transmisión hereditaria de los factores de riesgo clásicos, la transmisión de una mayor susceptibilidad a los mismos, a factores ambientales y a estilos de vida comunes18. E.-Bajo peso al nacer Diversos estudios llevados a cabo en el Reino Unido y EEUU han reflejado cómo influye desfavorablemente el bajo peso al nacer en el riesgo de sufrir un ictus. Las razones potenciales de esta relación continúan sin ser esclarecidas. 10 11 I.2.2.-FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Existen suficientes pruebas de que actuando sobre determinados factores de riesgo para el ictus podemos evitar muchos de ellos. Por ello, cuando nos referimos a éste grupo los calificamos de modificables a través de una intervención, farmacológica o no. Hay pocas dudas actualmente que dejar de fumar beneficia la salud vascular, así como lo hace la práctica regular de ejercicio físico o una dieta equilibrada. El coste-beneficio es evidente. Factor Prevalencia (%) Riesgo relativo de ictus Hipertensión 25-40 3-5 Colesterol total elevado 25-40 1,8-2,6 Tabaquismo 25 1,5 Sedentarismo 25 2,7 Obesidad 18 1,8-2,4 Estenosis carotídea asintomática >50% 2-8 2 Alcohol 2-5 1,6 Fibrilación auricular 1 5 ( no valvular) 17 (valvular) Tabla III.Factores de riesgo modificables para ictus isquémico. Modificada de Straus SE,Majumdar SR, McAlister FA, JAMA 2002;288:1388-1395. A.- Hipertensión arterial Después de la edad, la hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más potente en el ictus tanto isquémico como hemorrágico19. Se calcula que unos mil millones de personas padecen hipertensión arterial en todo el mundo. La Organización Mundial de la salud estima que la presión arterial subóptima es la responsable del 62% de las enfermedades cerebrovasculares y del 49% de cardiopatías isquémicas . Las personas que a los 55 años son normotensas tienen un 90% de posibilidades de ser hipertensos a lo largo de su vida 19. En más del 90% de los casos, la hipertensión arterial es de tipo esencial, si bien por lo general los médicos realizan pocas comprobaciones de que así sea y no se deba a una causa identificable. Los estudios observacionales han demostrado que 11 12 la relación de la hipertensión arterial con el ictus es lineal desde cifras tan bajas como 115 mm Hg de presión arterial sistólica y 75 mm Hg de presión diastólica. Por cada aumento de 20 mm Hg de sistólica o 10 mm Hg de diastólica, la mortalidad se duplica, tanto por cardiopatía isquémica como por ictus. Los datos del Framingham Heart Study demostraron que cifras de presión arterial entre 130-139/85-89 mm Hg se asocian a un riesgo relativo de más del doble de enfermedad vascular si se comparan con niveles de presión inferiores a 120/80 mm Hg. Cuando las cifras caen 9/5 mm Hg para las presiones sistólica y diastólica respectivamente, el riesgo se reduce en 35-45% en un periodo de 2-3 años, beneficio que se aprecia incluso en muy ancianos20. A pesar de estos beneficios indiscutibles, la hipertensión arterial está infradiagnosticada e infratratada. Según los datos disponibles , un 60% de los hipertensos andaluces estaría correctamente tratado, cifra menor si consideramos la asociación diabetes-hipertensión, aproximadamente un 20%21. Está ampliamente demostrado que los diuréticos tiazídicos , los betabloqueantes, los IECA, ARA II y calcioantagonistas dihidropiridínicos reducen el riesgo de ictus, considerándose en la actualidad que la reducción de riesgo depende fundamentalmente de las cifras de presión arterial más que del fármaco que utilicemos para lograr dicha reducción 22, aunque el tratamiento ha de ser individualizado y debemos tener en cuenta factores como potencial desarrollo de diabetes y dislipemias ( betabloqueantes y tiazidas ), enfermedades concomitantes, los niveles de presión arterial, etc. En diabeticos debe controlarse estrechamente la hipertensión , recomendándose el uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). El tratamiento con inhibidores directos de la renina (IDR), tales como aliskiren, está contraindicado en diabetes y en insuficiencia renal. Finalmente, no deben obviarse bajo ningún concepto los cambios en el estilo de vida ( pérdida de peso, consumo moderado de sal y alcohol, ejercicio físico). B.-Diabetes mellitus Las personas diabéticas tienen tienen una alta predisposición a desarrollar aterosclerosis y una gran prevalencia de factores de riesgo proaterogénicos, sobre todo hipertensión y dislipemias. 12 13 La diabetes aumenta de forma independiente el riesgo de padecer un ictus isquémico (riesgo relativo entre 1.8 y 6 veces el de la población no diabetica)22. En Andalucía, al igual que en el resto de España , la diabetes mellitus constituye un grave problema de salud, no sólo por el elevado coste de su tratamiento, tanto de la enfermedad en sí como de las complicaciones que más tarde o más temprano acontecen durante su curso clínico. El efecto deletéreo sobre el árbol vascular de los sujetos diabeticos tanto a nivel macrovascular como microvascular conduce a una mayor incidencia de cardiopatía isquémica, ictus y arteriopatías . En efecto, considerando el ictus, la presencia de diabetes constituye un factor de riesgo independiente, que además potencia al resto de factores de riesgo bien documentados. Además, según un reciente artículo derivado del Northern Manhattan Study, la duración de la diabetes podría aumentar las posibilidades de sufrir un ictus. Este riesgo aumentaría en un 3% por cada año de diabetes y se triplica a partir de los 10 años de evolución22. Paralelamente podemos afirmar, en base a los estudios disponibles, que la mujer diabetica presenta un riesgo de ictus 3,6-5,8 veces mayor cuando se compara con la población no diabetica. En el hombre este exceso de riesgo es de 2,5-4,1 veces. Pero ¿es posible hacer algo por disminuir el riesgo en los sujetos diabeticos? Parece ser que la reducción de las cifras de glucemia no lograría éste objetivo23,24. Lo que sí es indiscutible es que en los diabeticos debemos abordar con mayor empeño el control de los factores de riesgo concomitantes25-27. C.-Tabaquismo El consumo de tabaco se ha relacionado consistentemente con el ictus isquémico y también con la hemorragia subaracnoidea en numerosos estudios 28-30 . Pero no sólo el tabaquismo activo es causa de ictus, sino que además los fumadores pasivos también tienen un riesgo mayor, dosis-dependiente, de padecerlo31. Es por ello por lo que debe establecerse un entorno de trabajo y de ocio libre de humo y desaconsejar con firmeza el consumo de tabaco. D.- Dislipemias En la mayoría de estudios epidemiológicos se señala la asociación entre colesterol total e ictus isquémico32-35. Otros estudios no han encontrado ésta asociación 36,37, mientras que 13 14 se considera probada la influencia de los altos niveles de colesterol total en el desarrollo de placas arterioscleróticas carotídeas38-42. En muchos estudios se ha observado que los niveles bajos de colesterol se asocian a ictus hemorrágico43-45, mientras que los niveles altos de colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad (c-HDL) se han asociado a una menor incidencia de ictus46-48.Los estudios sobre colesterol y hemorragia subaracnoidea, son por el momento no concluyentes. No obstante, diversos ensayos realizados con estatinas han demostrado cómo éstos fármacos son capaces de disminuir los ictus en pacientes de edades y riesgo vascular diferentes 49,50,52. El uso de estatinas fue relacionado con una mayor incidencia de hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, aunque actualmente puede negarse tal vinculación51,52. El uso de estatinas en la población diabética ha demostrado una reducción sensible del riesgo vascular global, así como sucede en la población anciana, aunque los datos disponibles en éste grupo son menores pues los ensayos suelen excluir a personas de más de 80 años, y generalmente los incluidos tienen antecedentes vasculares. Ningún tratamiento hipolipemiante distinto a las estatinas ha demostrado reducir el riesgo de ictus de forma fehaciente, aunque disminuyan en grado variable las cifras de colesterol. Por tanto actualmente se recomienda tratar con estatinas a aquellos individuos adultos con riesgo vascular elevado y sin antecedentes de enfermedad vascular previa, no recomendándose el tratamiento con otros fámacos como prevención primaria de la enfermedad vascular. No debe descuidarse el refuerzo de las medidas no farmacológicas y la adopción de formas de vida más saludables53. E.- Síndrome metabólico El síndrome metabólico es una combinación de factores de riesgo que predispone a sufrir diabetes y a incrementar el riesgo vascular. Los componentes principales para su diagnóstico son la obesidad abdominal, la dislipemia aterogénica ( aumento de triglicéridos y disminución de c-HDL), hipertensión arterial y diabetes o glucemia basal alterada. En nuestro entorno su prevalencia se calcula en un 20% para las mujeres y en un 25% para los varones54. Los sujetos con síndrome metabólico tienen un riesgo de ictus 2 veces superior55. Se recomienda en estos pacientes el control de lípidos, presión arterial,práctica regular de ejercicio y pérdida de peso. A día de hoy no puede establecerse el papel preventivo que juegan aquellas medidas que tienden a mejorar la resistencia insulínica 23. 14 15 F.- Consumo de alcohol El consumo excesivo de alcohol puede conducir a una serie de situaciones clínicas evitables, incluyendo el ictus. Numerosos estudios han señalado al consumo de gran cantidad de alcohol constituye un factor de riesgo para todos los subtipos de ictus 56-58, si bien resulta evidente que un consumo ligero o moderado reduce el riesgo de eventos vasculares59. Las razones parecen radicar en que un consumo de cantidades pequeñas o moderadas de alcohol aumenta el colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad ( cHDL), reduce la agregación plaquetaria, disminuye el fibrinógeno plasmático y mejora la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa. Por el contrario, la ingesta de gran cantidad de alcohol aumenta las cifras de presión arterial, promueve un estado de hipercoagulabilidad, reduce el flujo sanguíneo cerebral y aumenta el riesgo de fibrilación auricular. En nuestra consulta deberíamos realizar un despistaje de grandes consumidores de bebidas alcohólicas, recomendándose encarecidamente la abstención o la reducción del consumo a dos bebidas alcohólicas al día en los varones o una sola para las mujeres. G.- Drogas ilegales El uso de cocaina y crack (cocaina base) se ha asociado tanto con ictus hemorrágicos como isquémicos60, incluidos ictus de tipo embólico61 y hemorragia subaracnoidea. El mecanismo de producción no está totalmente aclarado, pudiendo jugar un papel fundamental, la presión arterial alta inducida, la activación plaquetaria, las impurezas y otros62-65. El uso de marihuana se ha relacionado con el ictus isquémico66,67 habiendose informado de la existencia de angiopatía multifocal en el 21 % de una serie de 48 casos consecutivos 71, mientras que la anfetamina y su derivado, la metilenodioximetamfetamina (MDMA, éxtasis, cristal ) han sido relacionados con ictus isquémico, hemorragia subaracnoidea y hemorragia cerebral 68-70. Se hace indispensable potenciar una política adecuada de prevención de drogodependencias , sobre todo en la población más jóven, mas influenciable por determinados estereotipos lamentablemente aceptados o tolerados por la sociedad. H.- Hiperhomocisteinemia 15 16 La homocisteina es una aminoácido azufrado derivado del metabolismo de otro aminoácido esencial, la metionina. La hiperhomocisteinemia es un estado casi siempre ligado a una anomalía del metabolismo de la homocisteina (fig. 1 ). Las causas de la hiperhomocisteinemia pueden ser déficits congénitos de diversas enzimas, como la cistationin-beta-sintasa o la metilen-tetrahidrofolato reductasa ( MTHFR) o una mutación de ésta última, el déficit en la dieta de piridoxina ( Vit. B 6), que actúa como cofactor de la cistationin-beta-sintasa , o de cianocobalamina ( vi. B12) o ácido fólico, que actúan como cofactores de la MTHFR, además de la filtración reducida que ocurre en la enfermedad renal crónica. Sea cual sea su causa, la hiperhomocisteinemia ha sido asociada a un incremento de 2-3 veces del riesgo para la aterosclerosis, incluyendo el ictus aterotrombótico. Fig. 1. Estructura química de la homocisteina 16 17 ANEXO I Tablas SCORE adaptadas para España 17 18 ANEXO II TABLAS REGICOR PARA EL CÁLCULO DEL RIESGO CORONARIO A10 AÑOS 18 19 Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, Ramos R, Sala J, Masià R, Rohlfs I, Elosua R, Kannel WB. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-6. 19 20 ANEXO III TABLAS DE D´AGOSTINO PARA EL CALCULO A DIEZ AÑOS DEL RIESGO DE ICTUS ISQUEMICO EN SUJETOS DE ENTRE 55-85 AÑOS SIN ICTUS PREVIO. (D'Agostino B et al. Stroke 1994; 25:40-43.) 20 21 21 22 Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud.Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2009. 2. 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Tanto es así, que la American Heart Association en los cursos de formación de Cursos de Apoyo Vital Básico y Avanzado, considera al ictus como una situación de emergencia equiparable a la parada cardiorespiratoria, dolor torácico u obstrucción de vías aéreas. Así, la población general debería identificar de forma precoz la sintomatología de un ictus para activar al servicio de emergencias y posterior confirmación diagnóstica y tratamiento efectivo. Se recomienda elaborar campañas informativas, orientadas a la población general, sobre los cambios de estilo de vida saludable y facilitar la identificación de los signos y síntomas de alarma, y posteriormente solicitar ayuda al teléfono de emergencias 4,5,6. Estos síntomas se pueden resumir mediante la Escala de Cincinnati/FAST (Fig.2) 7, y valora: Asimetría facial Pérdida de fuerzas en un brazo Alteraciones del lenguaje Avisar lo más pronto posible 27 28 Fig.2. Escala de Cincinnatti/FAST Se aconseja dirigir estas acciones preferentemente a la población de riesgo, como son los ancianos, pacientes con fibrilación auricular, pacientes que ya han sufrido un ictus ó un AIT, y en general a aquellos colectivos de pacientes con alto riesgo cardiovascular y a sus familiares. Para alcanzar el mayor impacto posible, se deberían desarrollar campañas en diferentes medios de comunicación, y apoyarse en organizaciones comunitarias locales y nacionales. La primera premisa a considerar es que ante un paciente con un ictus hay que actuar rápidamente; puesto que es una situación de emergencia médica; y siempre intentando no incrementar el daño cerebral previo 8. Está demostrado que el control de los factores de riesgo vascular y la reducción del Tiempo de llegada al hospital son aspectos esenciales en la prevención y tratamiento del 28 29 Ictus. Para conseguir estos objetivos, es imprescindible un adecuado conocimiento de lo que el ictus significa en cada uno de los eslabones de la cadena sanitaria. La cadena asistencial del ictus está integrada por varios niveles asistenciales, como son : el reconocimiento de los síntomas por parte de la población general. llamada precoz al sistema de emergencias con repuesta rápida y traslado al hospital de referencia. correcta atención en urgencias con protocolos diagnóstico-terapéuticos multidisciplinarios, y finalmente el tratamiento en las unidades de ictus. El objetivo final de estas acciones, que deben ir unidas, es el de disminuir el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta que puedan acceder al diagnóstico y tratamiento especializado, así como incrementar el número de pacientes con ictus que se puedan beneficiar de tratamiento trombolítico y cuidados especiales en una unidad de ictus. Los ensayos clínicos realizados han incrementado la ventana terapéutica a 4´5 horas; no obstante está demostrado que cuanto antes se produzca la recanalización arterial producida por el activador del plasminógeno, menor es el volumen final del infarto cerebral, menor el riesgo de transformación hemorrágica y mejor pronóstico funcional 9. Se define el código ictus 10 como un protocolo de actuación a través del cual los servicios de emergencia extrahospitalaria identifican a los pacientes candidatos a recibir tratamiento fibrinolítico y lo trasladan urgentemente al hospital de referencia, en donde los profesionales especializados les realizarán las exploraciones adecuadas, y si estuviera indicado y no hubiera contraindicaciones, administrarle el tratamiento fibrinolítico. II.2- MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON ICTUS AGUDO Puesto que en la mayoría de los casos será preciso un transporte rápido y apropiado al hospital para establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento, los objetivos desde Atención Primaria, deben ir encaminados, sin pérdida de tiempo, a descartar otras patologías que puedan simular un ictus y que sean potencialmente tratables, tales como hipoglucemia, síncopes, convulsiones, ingesta de tóxicos ó fármacos, etc. No debemos olvidar siempre que ante cualquier paciente, incluido el ictus, debemos de realizar una 29 30 valoración inicial global del mismo que incluye una valoración del ABC (mantener la vía aérea libre, respiración y circulación adecuadas ). El manejo del paciente con ictus en la fase aguda busca mantener en las mejores condiciones posibles la perfusión y el metabolismo cerebral para preservar el tejido que aún permanece en penumbra isquémica, prevenir y tratar las posibles complicaciones e intentar la restauración precoz del flujo sanguíneo cerebral en el área afectada por la isquemia. Es fundamental no realizar un manejo inadecuado del paciente que pueda empeorar el área de isquemia cerebral. Para ese objetivo, nos valemos de unas medidas generales y de tratamiento fibrinolítico (intravenoso e intraarterial) y neuroprotección cerebral 8. Es importante recordar que el paciente con sintomatología leve, ó incluso transitoria, es indicación de traslado inmediato a un servicio de urgencias hospitalarias especializado, pues es en estos pacientes en donde podremos realizar una prevención secundaria y así evitar la aparición de nuevos eventos que a lo mejor ya no son transitorios, pudiendo quedar el paciente con un déficit severo. II.2.1.-Medidas Terapéuticas Generales 11-13: Valoración del ABC, de acuerdo a los protocolos de Soporte Vital Avanzado si fuera preciso. Si el nivel de conciencia del paciente fuera bajo (Escala de Glasgow<8 puntos), estaría indicado realizar Intubación Orotraqueal. (Figura 2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW). Mantener adecuada oxigenación. Para ello es importante administrar oxigeno si la saturación es < 95 %. Mantener al paciente con 30º de elevación de cabeza. Realización de un ECG de 12 derivaciones para poder descartar alteraciones del ritmo, arritmias o bien alteraciones de la repolarización que provoquen un bajo gasto cardíaco y por tanto cerebral. Mantener al paciente en dieta absoluta. Mantener Función Cardíaca, tratando la insuficiencia cardíaca congestiva si existe y descartando un IAM. Determinación de TA. Recordar que cuando se produce una obstrucción al flujo sanguíneo cerebral, de forma fisiológica, se intenta mantener una adecuada presión de perfusión cerebral y por tanto lo normal en un paciente con ictus es mantener una TA normal ó elevada. Ante un paciente con 30 31 hipotensión arterial se debe pensar en otra causa etiológica diferente al ictus (IAM, aneurisma de aorta, shock cardiogénico ó cualquier otra causa que produzca bajo gasto cardíaco y por tanto cerebral). En atención extrahospitalaria, como norma no se debe administrar tratamiento hipotensor. Si las cifras tensionales fuesen TAS>185 ó TAD>105mmHg, 14-17 se podría administrar captopril vía oral a dosis de 12.5-25 mg (si el paciente presentara vómitos se puede administar por vía sublingual). En cualquier caso el descenso tensional debe realizarse de forma gradual. En casos necesarios, se debería de tratar con fármacos intravenosos (de elección el LABETALOL iv a dosis de 10-20 mg que puede repetirse), pero debe administrarse con precaución. Recordar que la administración de nifedipino está contraindicada. Mantener una adecuada glucemia. Si el paciente presenta hipoglucemia, se debe de tratar inmediatamente y posiblemente se revierta la focalidad neurológica. Las situaciones de hiperglucemia empeoran la isquemia cerebral. Cifras superiores a 150-160 mg deberían tratarse mediante la administración de Insulina. Determinar la temperatura del paciente. En situaciones de hipertermia se incrementa el metabolismo basal y empeora la isquemia cerebral 18. En situaciones en donde la Tª>37.5ºC se debe administrar un antipirético de acción NO antiagregante, por ejemplo Paracetamol iv. Canalización de una vía venosa periférica en brazo NO parético. Se debe extraer analítica (hemograma, bioquímica y coagulación ) y mantener un suero NO GLUCOSADO, preferentemente Suero Salino a un ritmo de perfusión bajo. Es importante recordar NUNCA ADMINISTRAR AAS NI OTRO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO antes de la realización de un TAC. Evitar sondaje urinario y naso-gástrico. No administrar profilaxis de crisis comiciales, Si éstas se produjeran se tratarían con medidas habituales: administración de Diacepan iv ó vía rectal, colocación de cánula de Guedel y oxigeno y valorar la administración posterior de anticomiciales IV (fenitoina, valproato, levetiracetam…). No administrar corticoides para la prevención del edema cerebral y de la hipertensión intracraneal. Si ésta se produjera se evitarán los factores que puedan aumentar la hipoxemia, hipercapnia, hipertermia y dolor. En caso 31 32 necesario se puede recurrir a la administración de diuréticos osmóticos, tales como el manitol 20%, y a la cirugía para descompresión quirúrgica. En algunos pacientes con ictus, dependiendo de la región afectada puede cursar con dolor. Por tanto, es importante el tratamiento del dolor con fármacos de acción no antiagregante. Una buena estrategia es la administración de paracetamol IV. II.2.2.- Medidas orientadas a tratamiento fibrinolítico: Ante un paciente con sospecha de ictus, es fundamental establecer con cierta precisión la hora de inicio de la sintomatología neurológica, pues la ventana terapéutica para poder realizar la fibrinolisis al paciente es muy estrecha. Recientemente se ha incrementado a 4,5 horas para poder realizar la fibrinólisis intravenosa. Por tanto, hay que actuar con rapidez. Es preciso realizar una anamnesis sobre la patología previa, fármacos, calidad de vida previa y en definitiva indagar sobre posibles contraindicaciones de fibrinólisis. No obstante, recomendamos que todo paciente con ictus se traslade como código ictus, salvo que el paciente presente una patología terminal, tenga mala calidad de vida, o hubiera trascurrido tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas. En el hospital, el neurólogo y el médico de urgencias desestimarán o no la realización de fibrinólisis de acuerdo a criterios específicos. Es necesario realizar una exploración neurológica básica (con rapidez). Si el paciente presentara indicaciones de fibrinolísis, se encontrara dentro del periodo ventana y no hubiera contraindicaciones aparentes, se debe trasladar lo más pronto posible a un Servicio de Urgencias y ACTIVAR EL CODIGO ICTUS. Hay estudios que pretenden evaluar la posibilidad de incrementar ese periodo ventana por medio de la neuroprotección. Parece que la administración de CITICOLINA 2g/24 horas presenta un efecto neuroprotector 19. 32 33 Fig. 3. Escala de coma de Glasgow PUNTOS Apertura Ocular Espontánea 4 Tras estímulo verbal 3 Tras estímulo doloroso 2 Ausente 1 Respuesta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Palabras inadecuadas 3 Incomprensible 2 Ausente 1 Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Nula 1 33 34 Fig.4. Algoritmo para el manejo extrahospitalario del paciente con sospecha de ictus agudo. PACIENTE CON DEFICIT NEUROLOGICO AGUDO ANTECEDENTES PERSONALES HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA Fármacos Exploración C-R Factores de Riesgo C-V Exp. Neurológica Enfermedades concomitantes Constantes: TA, FC, Tª, Calidad de vida previa Glucemia y Saturación SOSPECHA CLINICA DE ICTUS CUMPLE CRITERIOS DE DERIVACION SI NO -Vía venosa en brazo no parético -Suero salino Organizar Asistencia Domiciliaria -Cabecera elevada 30-45º -Vía aérea permeable ( IOT?) -Administrar O2 si < 95% ACTIVAR CODIGO ICTUS -Estabilización hemodinámica -TA: no tratar salvo > 185/105 -Mantener Tª < 37.5 ºC -Mantener Glucemia < 200 mg TRASLADO RAPIDO A HOSPITAL 34 35 Bibliografía 1. Frendl A, Csiba L. Pharmacological and non-pharmacological recanalization strategies in acute ischemic stroke. Front Neurol. 2011; Feb 2: 32. 2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995; 333:1581-7. 3. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W et al. SITSMOST investigators. 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Oral Citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke. 2002; 33; 2850-2857 36 37 CAPITULO III FASE AGUDA DEL ICTUS. ABORDAJE HOSPITALARIO. José F. Maestre Moreno H.U. Virgen de las Nieves. Servicio de Neurología. Unidad de Ictus. III.1.-INTRODUCCIÓN.En la década de los noventa del pasado siglo se produjeron avances en el tratamiento del ictus que permitieron dar por finalizado el llamado “nihilismo terapéutico” con el que hasta entonces los médicos afrontaban este proceso. Los dos hitos fundamentales en lo que se refiere a su fase aguda fueron la demostración de la eficacia del tratamiento trombolítico con rTPA por vía intravenosa para mejorar la evolución del ictus isquémico y la comprobación de que el manejo en las llamadas “unidades de ictus” mejoraba el pronóstico, tanto en lo que se refiere a mortalidad como a secuelas. Estas medidas, junto con otras paralelas han modificado el panorama diagnóstico y terapéutico del ictus isquémico y han modificado de forma espectacular su abordaje. Hay excelentes guías 1-4 que –cada una con sus particularidades- hacen recomendaciones sobre como diagnosticar y tratar el ictus; en éste capítulo intentamos resumirlas, adaptándolas a nuestro medio. El único tratamiento específico para el ictus isquémico agudo es la revascularización, antes de que se haya completado la lesión isquémica y establecido definitivamente el déficit consecuente, o sea mientras existe lo que se conoce como “penumbra isquémica”, tejido hipoperfundido e inhibido funcionalmente, pero aun salvable. El período de tiempo en el que la recuperación de tejido cerebral es aun posible se llama “ventana terapéutica” 5. La revascularización mediante trombolisis IV se ha convertido en tratamiento estándar y su eficacia es tiempo-dependiente 6-8, por lo que la valoración inicial de un supuesto ictus isquémico debe ser rápida, y orientarse a la toma de la decisión acerca de este tratamiento (1-4). La trombolisis IV consigue revascularizar precozmente en un 40 % de los casos; en localizaciones de la oclusión en arteria cerebral media proximal, en la arteria basilar o en la carótida cervical o supraclinoidea, la tasa de recanalizaciones es mucho menor, y puede estar justificado ir al tratamiento endovascular primario si está disponible. En los casos en los que el tratamiento intravenoso no consiga la recanalización, puede plantearse el tratamiento endovascular de rescate 9-10. Las propuestas de manejo que se hacen en ésta 37 38 guía se basan en las mejores evidencias disponibles. Muchas de las medidas de las que hablaremos pertenecen al ámbito hospitalario y quedan fuera del campo de actuación del médico de primaria, pero su conocimiento es básico para que la actuación de éste, previa o posterior, alcance todo su sentido. III.2.-LLEGADA Y MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS Como se ha descrito en el anterior apartado, si el reconocimiento de un posible ictus se realiza fuera del hospital por los dispositivos de primaria o de urgencias, debe activarse el llamado código ictus según las recomendaciones, para de esta forma acelerar el traslado al centro “útil” más próximo y alertar al personal de urgencias de dicho centro 11. Una vez en urgencias han de tomarse las siguientes medidas 1-4: 1) Recepción del caso, sea con activación de código ictus pre-hospitalario o sin la misma; en este último caso, activar ésta a la llegada, por parte del facultativo de urgencias: -Valorar ABC (vía aérea, respiración, estado circulatorio) -Confirmar focalidad neurológica, Escala de coma de Glasgow -Determinación de glucemia capilar, constantes, estimación del peso en Kgr. -Vía con suero fisiológico -Extraer analítica (hemograma, estudio básico de coagulación, bioquímica básica, enzimas cardiacas), realizar ECG de 12 derivaciones + tira de rítmo. -Solicitar TAC urgente -Llamar al neurólogo si se dispone de él, o al facultativo de Urgencias o Críticos responsable de la patología cerebrovascular aguda -Comenzar la corrección de presión arterial, oxigenación y glucemia en caso necesario 38 39 2) Valoración neurológica, en urgencias (Box de críticos/ Observación, camino de la sala de TAC, o en la propia sala) -Anamnesis, Rankin previo (Fig. 1), exploración. General y neurológica. -Escala NIHSS. (Fig. 2) -Chequeo de criterios de exclusión / inclusión para trombolisis intravenosa. -Realización y Valoración de TAC con el radiólogo -Decisión de no tratamiento revascularizador, tratamiento revascularizador IV o posibilidad de tratamiento endovascular primario -Consentimiento informado III.3.- CORRECCIÓN DE HIPOXEMIA, PRESION ARTERIAL, TEMPERATURA Y GLUCEMIA EN EL ICTUS AGUDO Mientras se valora al paciente y se considera la indicación de tratamiento revascularizador se tomarán las siguientes medidas de corrección de constantes: -Administración de oxígeno a los pacientes con hipoxia (SatO 2 < 95%) -Intubación y soporte ventilatorio en los pacientes con compromiso de la vía aérea, de la respiración, o con bajo nivel de conciencia . -Solo se recomienda tratar la tensión arterial (TA) si la sistólica es mayor de 185 o la diastólica mayor de 105 12-15. Cuando sea posible se utilizará la vía oral con fármacos con poco efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral regional, como bloqueantes del receptor de angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o betabloqueantes.. Se evitarán fármacos que produzcan descensos bruscos e intensos de presión arterial como los antagonistas del calcio o el diazóxido. Si se precisa la vía intravenosa deben utilizarse fármacos de acción previsible y fácilmente reversible como labetalol, urapidil o nitroprusiato y siempre con monitorización estricta para evitar caídas bruscas y superiores al 20%. Existen excepciones que modifican el nivel de tensión arterial que supone indicación de tratamiento, como puede ser la coexistencia de isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, disección aórtica o encefalopatía hipertensiva. 39 40 -La hipotensión es poco frecuente tras un ictus. Su causa suele ser la depleción de volumen o el fracaso de bomba y si se presenta deben descartarse complicaciones como infarto de miocardio, disección de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Además de tratar la causa, la hipotensión debe corregirse mediante expansores de volumen y, ocasionalmente, drogas vasopresoras (dopamina). -La hipertermia tiene un efecto negativo sobre el pronóstico del infarto cerebral 16, de tal manera que por encima de 37,5ºC se aumenta la probabilidad de progresión y de muerte. Ante la presencia de fiebre, debe investigarse y tratarse su causa y utilizar antitérmicos (paracetamol o metamizol y medidas físicas si es necesario) si la temperatura axilar es superior a 37,5 ºC. -El tratamiento con insulina en el ictus agudo permite corregir la hiperglucemia, pero no está demostrado que la intervención terapéutica permita mejorar la evolución Con los datos disponibles se recomienda evitar la administración de sueros glucosados en las primeras 24-48 horas, salvo en pacientes diabéticos en los que es más fácil que ocurra hipoglucemia, especialmente si estaban previamente en tratamiento con antidiabéticos orales y mantener la glucemia por debajo de 155 mg/dl. -La hipoglucemia debe ser tratada mediante administración de sueros glucosados. Puede producir síntomas focales que remeden un ictus o agravar la sintomatología existente -Se recomienda monitorizar las cifras de glucemia en fase aguda en todos los pacientes al menos cada 6 horas, o más a menudo en casos en que la glucemia no se mantenga en límites normales. III.4.- REALIZACIÓN DE NEUROIMAGEN EN PACIENTES “CÓDIGO-ICTUS” (4). -En las primeras 4’5 horas el tratamiento trombolítico IV se puede llevar a cabo solo sobre la base de una TAC simple, que excluya hemorragia, signos precoces de infarto extenso (> 1/3 del territorio de la ACM), u otros procesos intracraneales que puedan simular un ictus isquémico o incrementar el riesgo de sangrado. -Es indispensable la realización de TAC de perfusión, con evaluación de tiempo de tránsito medio, flujo y volumen cerebral, o una RM consecuencias de difusión y perfusión, siempre que se vaya a tratar un caso en el que la hora de comienzo sea imprecisa, como en el ictus 40 41 del despertar, de forma que pueda asegurarse que no hay infarto extenso establecido y que hay tejido en penumbra, salvable. -Cuando se plantee tratamiento endovascular será necesario, además del estudio de perfusión, un angio-TAC o angio-RM que precisen la existencia de oclusión arterial, si no se han realizado antes. Si se plantea tratamiento endovascular de rescate debe realizarse el estudio antes de pasar a la sala de angiografía, incluso si ya se había realizado antes del tratamiento intravenoso. III.5.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN PARA FIBRINOLISIS IV. Los criterios del registro europeo SITS-MOST 8 fueron trasladados a la ficha técnica del rTPA y son los de uso más común; sin embargo, la experiencia acumulada permite la flexibilización razonada de alguno de ellos 17-21. Cuando esto vaya a ocurrir, debe hacerse constar así en el consentimiento informado. Como puede apreciarse, el chequeo y la evaluación de los criterios de indicación o contraindicación pueden ser complejos, y en ocasiones son confusos, por lo que basar en ellos la activación o no de un “código ictus” pre o intrahospitalario daría lugar a retrasos y a pérdida de casos para tratamiento, puesto que algunos criterios pueden ser flexibles, o aun si excluyen tratamiento revascularizador por vía endovascular pueden permitir el tratamiento endovascular; por ello, es aconsejable que la evaluación se lleve a cabo por quien vaya a indicar o a contraindicar definitivamente el tratamiento. III.5.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN.- Edad 18-80 años. La edad no debe considerarse un criterio absoluto.. - Diagnóstico clínico de ictus isquémico que causa un déficit neurológico mensurable, definido como afectación del lenguaje, de la función motora, de la cognición, de la mirada, visión o negligencia. El ictus isquémico se define como un evento caracterizado por comienzo súbito de un déficit neurológico focal, presumiblemente causado por isquemia cerebral, después de exclusión de hemorragia mediante neuroimagen. -Comienzo de los síntomas dentro de las 4’5 horas previas al comienzo del tratamiento 2224. 41 42 -Síntomas del ictus presentes al menos durante 30 minutos y sin mejoría significativa antes del inicio del tratamiento. Los síntomas deben distinguirse de un síncope, crisis comicial, o trastorno migrañoso. Si existen dudas irresolubles acerca del carácter isquémico versus postictal, migrañoso o psicógeno del déficit, puede tratarse en la confianza de que el rTPA en dichos procesos “simuladores de ictus” es bastante inocuo 25, 26. -Consentimiento para recibir el tratamiento.- En ausencia de familiares, y si el paciente no puede otorgar el consentimiento, puede llevarse a cabo el tratamiento intravenoso si está indicado, pues es tratamiento estándar y urgente. III.5.2.-CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Criterios de TAC: -Evidencia de hemorragia intracranial (HIC). Criterios generales: -Los síntomas de ictus isquémico comenzaron más de 4’5 horas antes del comienzo de la infusión, o la hora de comienzo es desconocida. Si la hora de comienzo es desconocida o el ictus se ha advertido al despertar, puede apoyarse la decisión de tratar en los hallazgos de la neuroimagen. En las oclusiones de arteria basilar la ventana puede extenderse hasta las 48 horas si el debut es gradual y la trombolisis intraarterial permite alargar el periodo de ventana hasta las 6 horas, y la trombectomía mecánica hasta las 8 horas. -Déficit leve o síntomas mejorando rápidamente antes de comenzar la infusión. Cuando el déficit sea leve, o se esté produciendo una mejoría espontánea debe considerarse la severidad del déficit en el momento de estar el tratamiento dispuesto; si aun es de 4 NIHSS o superior, debe tratarse, especialmente si se ha confirmado una oclusión arterial. En los ictus fluctuantes con oclusión demostrada debe también procederse al tratamiento 27, 28. -Ictus severo según la evaluación clínica (ej. NIHSS>25, excepto en territorio basilar) y/o según las técnicas adecuadas de imagen (> 1/3 del territorio arterial implicado) -Crisis al inicio del ictus. Puesto que hay ictus isquémicos que pueden debutar con crisis, este criterio de exclusión es relativo. Si hay claros indicios clínicos o en neuroimagen de que se trata de un ictus isquémico y no solo de una focalidad postcrítica, debe tratarse. 42 43 -Síntomas que sugieren HSA, incluso si el TAC es normal. -Administration de heparina en las 48 horas previas y tiempo de tromboplastina elevado. Cuando el paciente esté anticoagulado con heparina NF con TTPA elevado, HBPM a dosis terapéuticas, puede recurrirse al tratamiento endovascular, preferentemente mecánico. -Pacientes con cualquier historia de ictus y diabetes. La coexistencia de diabetes e ictus previo no debe contraindicar por sí misma el tratamiento. Aunque estos pacientes obtienen peores resultados, en ellos aun el beneficio supera al riesgo 29 . -Ictus en los últimos tres meses (6 semanas si fue leve) -Plaquetas por debajo de 100.000 / mm3. Con un número de plaquetas inferior a 100.000 mm3, considérese trombectomía mecánica -Presión Arterial superior a 180/105 mm Hg. o necesidad de tratamiento agresivo para llevarla a esas cifras (más de dos dosis IV de labetalol o urapidilo, necesidad de perfusión) -Glucemia <50 o > 400 mg/dl. Se puede proceder al tratamiento, corrigiendo las cifras, si en la neuroimagen hay datos ciertos de lesión isquémica aguda -Diátesis hemorrágica conocida -Pacientes en tratamiento anticoagulante oral. Alguna guías colocan el límite del INR para ttº IV en 1’7, y en 1’9 para fibrinolisis local; si es mayor de 1’9 podría aun hacerse trombectomía mecánica. Con los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban) el tratamiento IV está contraindicado; aunque podría recurrirse al local, preferentemente mecánico, no existen datos. -Sangrado grave o peligroso manifiesto o reciente -Historia conocida o sospechada de hemorragia intracraneal -HSA sospechada conocida o secuelas de HSA por aneurisma -Cualquier historia de lesión del sistema nerviosos central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal). En este sentido no se considera cirugía espinal la que no abre la duramadre (intervenciones por hernias discales); en otros casos puede considerarse el tratamiento endovascular. Lesiones tales como meningiomas, e incluso 43 44 aneurismas no rotos del polígono de Willis, no han producido sangrados en casos anecdóticos tratados con rTPA 7, 30. -Retinopatía hemorrágica, diabética por ejemplo. En pacientes con retinopatías potencialmente hemorrágicas debe considerarse tratamiento local. -Reciente (en menos de 10 días) masaje cardiaco externo, parto, punción de vaso no compresible (venas subclavia o yugular). Considérese en estos casos tratamiento local. -Endocarditis bacteriana, pericarditis -Pancreatitis aguda -Enfermedad ulcerosa gastrointestinal documentada en los últimos 3 meses, varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterio-venosa. Considérese en estos casos tratamiento local. -Neoplasias con riesgo alto de sangrado -Enfermedad hepática grave, incluyendo fallo hepático, cirrosis hipertensión portal y hepatitis activa. -Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos tres meses. Considérese en estos casos tratamiento local. -Infarto agudo de miocardio reciente. Los criterios SITS-MOST no excluyen a los pacientes con IAM reciente, pero otros criterios si lo hacen si el infarto fue en los tres meses previos, período que se sugiere reducir a 6 semana. Hay que tener precaución en el caso de infartos trasmurales o con posibles trombos intracavitarios 31. -Embarazo.- Considérese tratamiento local. -Ictus durante procedimientos endovasculares. Considérese tratamiento local. III.6.- CRITERIOS PARA INDICAR TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO. La ventana de tiempo para el tratamiento endovascular es de 6 horas para la fibrinolisis y de 8 horas para la trombectomía, valores que pueden flexibilizarse con el apoyo de la 44 45 neuroimagen si el infarto establecido no es extenso y la proporción infarto / penumbra es favorable 5, 32, 33. III.6.1.- INTRACRAEAL PRIMARIO Se considerará el tratamiento fibrinolítico intra-arterial primario: -En oclusiones de la arteria carótida interna intracraneal y de la basilar, siempre que haya disponibilidad inmediata, y tras estudio con neuroimagen avanzada (TAC o RM multimodal). -Cuando en cualquier otro ictus isquémico con oclusión arterial demostrada el tratamiento IV esté contraindicado por cirugía previa, ictus ocurrido durante procedimientos endovasculares, riesgo alto de hemorragia por otros procesos, anticoagulación con INR mayor de de 1’7 y hasta 1’9, o en otras de las situaciones que se han especificasdo en los criterios de inclusión / exclusión para tratamiento IV. Si las plaquetas son inferiores a 100.000 / mm3, o el INR > 1’9, o hubiese una hemorragia sistémica activa, solo cabe considerar la trombectomía mecánica. En cada caso el neurorradiólogo intervencionista valorará la conveniencia de combinar procedimientos. III.6.2.-INTRACRANEAL DE RESCATE Se considerará en las oclusiones de proximales de la arteria cerebral media, carótida interna distal, o basilar, cuando al final de la infusión de rTPA no se haya producido mejoría / recanalización. Debe repetirse el estudio de neuroimagen para confirmar la persistencia de la oclusión y valorar la correlación entre territorio en penumbra y eventual infarto establecido. III.6.3.- ICTUS AGUDO CON OCLUSIÓN ARTERIA CAROTIDA CERVICAL. Se considerará el tratamiento endovascular –primario o de rescate- en pacientes con estenosis severa u oclusión de la arteria carótida interna cervical cuando el ictus sea poco extenso y con amplia penumbra. IV. CIRCUITOS INTRAHOSPITALARIOS.- 45 46 IV. 1.- Si el paciente se excluye de tratamiento revascularizador por existir criterios para ello, volverá al área de Observación, o ingresará la Unidad de Ictus si se dispone de ella, o en UCI si hay bajo nivel de conciencia como para precisar intubación o inestabilidad cardiorrespiratoria. Se iniciarán medidas generales de tratamiento y prevención secundaria. Según el estudio ICTUS, recientemente publicado, la citicolina parece ejercer un efecto beneficioso en los pacientes con ictus moderado que no son candidatos a fibrinolisis 36,37. IV.2.- Si el paciente es candidato a fibrinolisis IV ingresará en la Unidad de Ictus o en su defecto en UCI, se calculará la dosis a administrar de rTPA (0’9 mg / kg, máximo 90 mgr) y se comenzará cuanto antes con la administración de bolo con el 10 % de la dosis, seguida de infusión del 90 % restante en una hora. Si aparece cefalea, vómitos, alteración del nivel de conciencia, o se produce un deterioro 2 puntos NIHSS durante la infusión, o en cualquier momento en las siguientes 24 horas, se detendrá el tratamiento , si procede, y se realizará nuevo TAC para valorar posible sangrado. Si transcurridos 40 minutos desde el comienzo de la infusión no se ha producido una mejoría significativa, se podrá considerar tratamiento endovascular de rescate previa nueva evaluación de neuroimagen. En todo caso se realizará TC de control a las 24 h. IV.3.- Si el paciente se considera candidato a tratamiento revascularizador por vía endovascular primario o de rescate se transferirá a la sala de angiografía desde la sala de TAC, si el centro dispone de recursos propios, o se contactará a la mayor brevedad con el neurólogo del hospital de referencia. En todos los casos, el destino final del paciente será el ingreso en planta, sea desde el área de observación, la Unidad de Ictus o desde UCI. V.- ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) Un caso especial los constituyen los Ataques Isquémicos Transitorios (AITs), en los que los síntomas desaparecen en las primeras horas, usualmente en los primeros minutos. Puesto que el riesgo de ictus después de un AIT es muy elevado, son merecedores de estudio urgente, similar al de un ictus establecido, y de ingreso hospitalario si no puede garantizarse su estudio –que debe incluir RM, estudio no invasivo de troncos supra-aórticos y estudio cardiológico- en un plazo de 48 horas 36, 37. 46 47 VI.- HOSPITALIZACIÓN. VI.1.- Objetivos 1,2, 38, 39 -Estabilización general y neurológica. • Adecuado control de función respiratoria, cardiaca, TA, glucemia y electrolitos, y temperatura • Monitorización estrecha del déficit neurológico. Administración de escalas de afectación. -Prevenir y tratar eventuales complicaciones • Deglución. Prevención de aspiraciones • Prevención de TVP / TEP • Prevención de escaras • Prevención de infecciones urinarias • Prevención de caídas • Prevención de malposiciones y contracturas -Completar o proseguir tratamientos de fase aguda • Tratamientos antitrombóticos: antiagregación, anticoagulación (Iindicaciones: ictus cardioembólicos con alto riesgo de recurrencia, algunas disecciones arteriales, trombosis venosas) • Medidas antiedema • Tratamiento quirúrgico del infarto maligno mediante craniectomía descompresiva • Tratamiento anticomicial -Proseguir el proceso diagnóstico iniciado en la fase aguda • Se trata de filiar lo más precisamente posible el mecanismo y etiología del ictus (aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa infrecuente, o criptogénico) para establecer la mejor prevención secundaria • Profundizando en anamnesis y exploración clínica • Completando estudios complementarios a realizar (estudios de neuroimagen, cardiológicos, sonológicos, angiográficos, hematológicos y otros analíticos, en función del caso), preferentemente de forma secuencial -Iniciar las medidas más apropiadas de prevención secundaria en función del subtipo de ictus o AIT y de los hallazgos del estudio (antiagregación, anticoagulación, tratamiento antihipertensivo, estatinas, revascularización quirúrgica o mediante angioplastia-stenting…) 47 48 -Iniciar tratamiento rehabilitador. (Fisioterapia pasiva precoz, Programas activos de rehabilitación motora y del lenguaje, Técnicas especiales) Estos objetivos deben conseguirse de la forma más coste-eficiente posible. Ello incluye la implantación de Unidades de Ictus 38, 39. En todo caso, es útil el desarrollo o adaptación de protocolos que disminuyan la variabilidad clínica. Hoy, con una buena infraestructura de estudios complementarios, muchos ingresos por AIT o ictus leve pueden ser evitados. Los ingresos deben ser tan cortos como sea posible, solo mientras quede algo por hacer. Deben ponerse en marcha exclusivamente aquellos estudios complementarios que tengan verdadero impacto en el diagnóstico y consecuentemente en el manejo. La colaboración entre servicios y profesionales implicados (Neurología, Diagnóstico por Imagen, Rehabilitación, Cuidados Intensivos, Cardiología, Medicina Interna, Radiología intervencionista, Cirugía Vascular, Enfermería, Fisioterapia, Trabajadores Sociales, Documentación Clínica, Administrativos, Celadores, Directores y Subdirectores Médicos, Gerentes...) ha de ser fluida, e idealmente guiada por vías clínicas. La educación y formación de pacientes y cuidadores es esencial para dar continuidad al resultado clínico. Deben controlarse los resultados, clínicos y de gestión, para mejorar continuamente la calidad. La medición de resultados es también esencial para tareas de docencia e investigación clínica. La relación con atención primaria al alta ha de ser de colaboración estrecha 48 49 Fig 5.- Escala de Rankin. Fig. 6.- Escala NIHSS. Nivel de conciencia Respuesta a preguntas Respuesta a órdenes 0-3 0-2 0-2 Debilidad facial Debilidad MSD Debilidad MID Debilidad MSI Debilidad MII 0-3 0-4 0-4 0-4 0-4 Ataxia de miembros Sensibilidad Afasia Disartria Extinción/ Inatención 0-2 0-3 0-2 0-2 Mirada Alteración visual 0-2 0-3 0-2 49 50 Bibliografía 1. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007; 38:1655-711. 2. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. 3. 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Juan Miguel Torres Ruíz Doctor en Medicina y Cirugia. Especialista en Cardiología y Medicina Intensiva. IV.1.-DEFINICIONES 1. Cardiopatías Embolígenas: Están constituidas por un grupo de condiciones patológicas del corazón muy heterogéneas que tienen como factor común el mayor o menor riesgo de producir tromboembolismos sistémicos. 2. Ictus Cardioembólico (ICE): Es aquel que se produce como consecuencia de la obstrucción de una arteria cerebral por un embolo procedente del corazón. 3. Infarto Cerebral Cardioembólico: Son las lesiones isquémicas cerebrales que están causadas por una fuente tromboembólica cardíaca. 4. Ictus Aterotrombótico: De causa no embolígena, sino secundario a ateromatosis arterial extra o intracraneal. 54 55 IV.2.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS: Los ictus cardioembólicos (ICE) constituyen la segunda causa de ictus (20-30 % de todos los ictus isquémicos)1-4. La Fibrilación Auricular (FA) es la cardiopatía embolígena más importante, siendo la responsable del 50 % de los ICE. Constituyen la primera causa de mortalidad en la mujer y la tercera global en España. Son la segunda causa de demencia, tras la enfermedad de Alzheimer, y la primera causa de discapacidad del adulto. IV.3.- ALGUNAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Los ICE no pueden ser diagnosticados exclusivamente por datos clínicos, aunque existen algunos detalles que ayudan al diagnostico: Instauración muy brusca. Son mas frecuentes en ancianos, en relación con la mayor prevalencia de FA en estas edades 5. Suelen afectar a territorios cerebrales extensos: infartos de tamaño medio (1,5 a 3 cm) o grande (>3 cm). Muestran cierta predilección por las bifurcaciones vasculares. Con frecuencia existen antecedentes de ictus en otros territorios o de embolismos sistémicos. Suelen debutar en vigilia o durante ejercicio. Pueden presentar crisis comicial. En general provocan una mayor mortalidad e invalidez que los ictus de otras etiologías 6 : o El efecto del primer Ictus genera incapacidad en el 60 % de pacientes y una mortalidad del 20 % 7. o Constituyen > 50 % de hospitalizaciones neurológicas. 55 56 o A los 90 días de seguimiento las personas con ictus isquémico muestran un 20 % de secuelas graves, un 10 % de secuelas moderadas y un 55 % de secuelas leves. La mortalidad a los 90 días fue del 14 %. La fuente cardioembólica mas frecuente es la FA no valvular (50 %). Otras fuentes cardioembólicas son: o El infarto agudo de miocardio (10 %). o Patología valvular (10 %). o Trombosis de VI (10 %). Prótesis valvulares (5 %). o Otras causas (PFO, Aneurisma SIA, Mixoma, Arco aórtico, etc.) en 15 %. En la Tabla IV se resumen las distintas cardiopatías embolígenas agrupadas según el riesgo de producir un ICE. CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS (*) ALTO RIESGO BAJO RIESGO Fibrilación auricular (FA) Calcificación del anillo mitral Flutter auricular Prolapso mitral Valvulopatía mitral con FA Estenosis mitral sin FA Prótesis valvulares mecánicas Prótesis valvulares biológicas Acinesia segmentaria de ventrículo Aneurisma del septo interauricular izquierdo Aneurisma de ventrículo izquierdo Foramen oval permeable Miocardiopatía dilatada (FE < 35 %) Disfunción del ventriculo izquierdo (FE: 35-50 %) Infarto agudo de miocardio reciente (< 4 semanas) Infarto de miocardio > 1 mes, < 6 meses Enfermedad sinoauricular Trombos intracardiacos Tumores cardiacos Endocarditis infecciosa Tabla IV.- (*) Modificado de: Adams HP et al.JACC 2008 9 56 57 Todas estas afecciones cardiológicas tienen como factor común, la posibilidad de generar trombos, cuya fragmentación puede originar el embolismo sistémico. La composición del embolo y su tamaño es variable y depende básicamente de la cardiopatía embolígena responsable, pudiendo estar compuesto de: Fibrina y plaquetas en diferentes proporciones (los trombos cardíacos suelen ser dependientes de fibrina). Partículas de calcio. Fragmentos de vegetaciones valvulares. Tejidos tumorales. Los trombos de origen cardíaco, a diferencia de los trombos ateroscleróticos, suelen ser de reciente formación y no suelen estar adheridos firmemente a la pared vascular, por lo que puede fragmentarse por mediación del sistema fibrinolítico intrínseco. Es por tanto posible la reperfusión del área cerebral isquémica, facilitándose la transformación hemorrágica cuando la reperfusión ocurre de forma tardía. En cuanto al origen o fuente de los trombos, y para simplificar su estudio, podemos agruparlos en: Fibrilación Auricular (FA). Infarto de Miocardio. Miocardiopatía Dilatada y otras situaciones con FE reducida. Prótesis Valvulares. IV.4.- FIBRILACION AURICULAR La fibrilación auricular (FA) es la arritmia mas frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia entre 1-2 % en la población general 10,11. Se calcula que en los próximos 50 años la cifra de personas con FA se doblará conforme aumente el envejecimiento de la población, ya que la incidencia aumenta conforme se va envejeciendo (incidencia 1,2 a 2,8 en grupo de 60-69 años, aumentando al 7,3-10 % en grupo >80 años). 57 58 El desarrollo de FA conlleva: Mayor morbilidad y mortalidad. Un riesgo 4 a 5 veces mayor de AVC. Un riesgo doble de desarrollar demencia. Un riesgo triple para desarrollar Insuficiencia Cardiaca. Un 40 a 90 % de incremento de riesgo para mortalidad global. IV.4.1.- Tipos de FA Por su forma de presentación, la FA se clasifica como: FA DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ: Es cuando se realiza el diagnostico de FA por 1ª vez, independientemente de la severidad de los síntomas y de la duración previa de la arritmia (generalmente desconocida). FA PAROXÍSTICA: Es un tipo de FA autolimitado y que desaparece espontáneamente. Dura segundos o días (se aceptan un máximo de 7 días), pero normalmente la crisis de FA dura ≤ 48 horas. Es importante estas 48 horas, porque una vez superadas es poco probable que la arritmia ceda espontáneamente, por lo que se debe considerar la necesidad de anticoagulación. FA PERSISTENTE: La FA que dura >7 días o bien aquella que para detenerla, se requiere intervención (farmacológica o cardioversión eléctrica). FA PERSISTENTE DE LARGA DURACIÓN: Es la FA crónica que dura > 1 año y no puede ser detenida por fármacos o cardioversión eléctrica. FA PERMANENTE: Es la FA que es aceptada por el paciente y el medico, y ambos deciden abandonar los intentos de cardioversión y realizar únicamente un control de la frecuencia cardiaca. Finalmente, denominamos FA SILENTE a la FA no diagnosticada, que no ha dado síntomas y, por tanto, desconocida. 58 59 Fig. 7 Tomada de Camm AJ et al, Revista Española de Cardiología 201012 IV.4.2.- FA Y RIESGO DE ICTUS CARDIOEMBÓLICO: La FA multiplica por 5 las posibilidades de sufrir un Ictus. El riesgo cardioembólico no es igual en todos los tipos de FA: o La FA Valvular (FAV) multiplica por 17 el riesgo de Ictus. o La FA No Valvular (FANV) multiplica por 5 el riesgo de Ictus. o La FA aislada multiplica por 2-4 el riesgo de Ictus. Las personas con FA Paroxística deben contemplarse con un riesgo de ictus similar a la FA Persistente o Permanente si tienen factores de riesgo. El riesgo de ictus se modifica también por las características de las personas: edad, sexo, comorbilidades, etc. El Flutter auricular se considera con el mismo riesgo embolígeno que la FA, por lo que las recomendaciones para prevención de FA son extensibles a aquella arritmia. 59 60 IV.5.- PREVENCIÓN DEL ICTUS CARDIOEMBÓLICO: Hace más de 20 años que la prevención del ictus cardioembólico se basa en el uso de farmacos antitrombóticos. El Acido Acetil Salicilico (AAS) ha sido el primer farmaco utilizado con esta indicación, habiendo demostrado ser eficaz en prevención primaria y secundaria del ictus cardioembolico. En la Figura 8 se resumen los resultados de los ensayos llevados a cabo con AAS comparada con no tratamiento, confirmándose una Reducción de Riesgo Relativo (RRR) de todos los ictus del 19 % (IC 95 %, 1-35 %), lo que equivale a una Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) del 0,8 % por año en los ensayos de prevención primaria, y del 2,5 % en los ensayos de prevención secundaria. No hubo diferencias significativas en hemorragias mayores extracraneales ni en mortalidad13,17. Fig. 8: Tomada de Cairns S et al, Canadian Journal of Cardiology 2011 13. Dado que la AAS sola ofrece solo una discreta protección contra el desarrollo de ictus en personas con FA, se han desarrollado estudios para analizar la eficacia y seguridad de doble antiagregación (AAS + clopidogrel) en este tipo de pacientes. La comparación de la doble antiagregación con warfarina demostró superioridad de warfarina con un riesgo de sangrado similar para ambas terapias (Estudio Active-W)50. Un enfoque diferente se ha desarrollado en el estudio Active-A51, donde se compara doble antiagregación con AAS + placebo, en personas en las que la ACO se consideró inadecuada por un riesgo de 60 61 sangrado especifico, o por elección del paciente o su medico. A los 3,6 años de seguimiento había una reducción significativa de eventos vasculares en el grupo de doble antiagregación que era debida fundamentalmente a la reducción de ictus en el grupo con clopidogrel, a coste de una mayor tasa de sangrados en el grupo de doble antiagregación. Es por ello que en la revisión 2011 de las Guias ACC/AHA/HRS 52 se incluye como nueva posible estrategia la doble antiagregación (AAS + clopidogrel), la cual “puede ser considerada en pacientes con FA en los que la anticoagulación oral con warfarina se considere inadecuada debido a preferencia del paciente o tras evaluación del médico acerca de la capacidad del paciente para mantener una segura anticoagulación” (clase IIb, nivel de evidencia B)53. La terapia a largo plazo con anticoagulantes orales (ACO) se mostró hace años superior a AAS en prevención primaria y secundaria de tromboembolismos cerebrales y sistémicos en el marco de la FA y el Flutter mediante sólidos estudios clínicos. Clásicamente han venido siendo utilizados los antagonistas de la vitamina K (AVK) warfarina y acenocumarol, únicos ACO disponibles durante más de 90 años, habiéndose incorporado recientemente una nueva generación de ACO cuyos primeros resultados en prevención del ictus cardioembólico han sido publicados mas recientemente. En los ensayos randomizados que han comparado AVK en comparación con AAS, se ha demostrado una RRR de todos los ictus del 39 % (IC 95 %, 19-53 %) a favor de AVK, equivalente a una RRA del 0,9 % por año en prevención primaria y del 7 % por año en prevención secundaria. No hubo diferencias significativas en mortalidad ni en sangrados mayores extracraneales13,17. En la figura 9 se resume gráficamente lo afirmado mediante un metaanálisis de los distintos tratamientos utilizados en prevención de ictus isquémico o embolia sistémica en FA. 61 62 Fig. 9: Tomada de Cairns S et al, Canadian Journal of Cardiology 2011 13. Mas recientemente han sido publicados los resultados de grandes ensayos randomizados con ACO de nueva generación (inhibidores directos de la trombina y del factor Xa, fundamentalmente). Todos ellos, comparados con AVK, han desmotrado ser no inferiores (rivaroxabán) o superiores (dabigatrán y apixabán) en prevención de ictus y embolismos sistémicos, al mismo tiempo que muestran un mejor perfil de seguridad (menos sangrados intracerebrales y extracerebrales) que los AVK. Comparación Objetivo Primario Eficacia Ictus y Comparación Objetivo Primario Seguridad Sangrado Embolismo Sistemico. Mayor. Fig.10- Tomada de DeCaterina et al. J Am Coll Cardiol. 201253 62 63 Basados en la evidencia disponible en la actualidad, las guías de práctica clínica aconsejan la anticoagulación oral para prevenir los ictus y embolismos sistémicos, siempre y cuando el riesgo de sangrado no sea mayor que el beneficio a conseguir. Es por ello que se recomienda que en todo caso de FA se plantee la necesidad de anticoagular, si bien la decisión “debe basarse en la presencia o ausencia de factores de riesgo de ACV y tromboembolia, más que una clasificación artificial en categorías de riesgo elevado, moderado o bajo” 12, como se ha hecho en la tabla de donde se resumían las cardiopatías embolígenas. Para facilitar este importante aspecto se han propuesto diversos sistemas de puntuación que facilitan la toma de decisiones, todos ellos basados en la demostración en estudios previos de determinados factores de riesgo que aumentan significativamente la incidencia de complicaciones tromboembólicas en personas con FA. En la actualidad se aconseja la utilización de la escala CHADS2 (Tabla V) que permite objetivar una tasa de riesgo de ictus en porcentaje/año, de acuerdo a la existencia o no de una serie de factores de riesgo de ictus: ictus previo, edad avanzada, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y diabetes. En el siguiente cuadro se detalla la puntuación y las tasas de ictus según puntuación CHADS2, evidenciando que existe una clara relación entre la puntuación CHADS2 y la tasa de ictus 14. Tabla V .Escala CHADS2 . Camm AJ et al. European Heart Journal 2010 12 . 63 64 Es importante subrayar que los factores de riesgo son acumulativos, y la presencia simultánea de dos o más factores de riesgo «clínicamente relevantes no mayores» justificaría un riesgo de ACV lo suficientemente elevado para requerir anticoagulación. De esta forma, el esquema de estratificación de riesgo de CHADS 2 puede y debe usarse como una forma inicial de valoración del riesgo de ACV, rápida y fácil de memorizar para objetivar la necesidad de anticoagular o no, de acuerdo a los criterios reflejados en la Tabla VI . PUNTUACIÓN RIESGO TRATAMIENTO RECOMENDADO BAJO AAS (75-325 mg/d). Puntuación CHADS2 = 1 BAJO a MODERADO ACO (INR de 2 a 3)* o AAS (75-325 mg/d). Preferible ACO mejor que AAS (para matizar se aconseja utilizar la escala CHA2DS2VASc (ver más abajo). Puntuación CHADS2 ≥ 2 ALTO o ELEVADO ACO (INR de 2 a 3)* Puntuación CHADS2 = 0 Tabla VI . Recomendaciones de tromboprofilaxis en pacientes con FA según CHADS 2 . (*) NOTA: Esta es la indicación clásica para ACO clásicos, pero puede sustituirse por los nuevos ACO, donde no es preciso medir el INR, y ello siempre y cuando no este contraindicado anticoagular. La gran utilidad de la escala CHADS2 es su fácil memorización y simpleza para hacer una primera aproximación de personas con FANV, pero su valor es solo moderado, sobre todo para una mayoría de casos que quedan clasificados como “riesgo moderado”, grupo en el que quedan incluidos una gran mayoría de los pacientes con FA. Para discriminar mejor en este grupo de pacientes con “riesgo moderado” aquellos que pueden beneficiarse más con ACO que con antiagregación plaquetaria solo, se ha considerado incluir otros factores de riesgo que han sido evaluados e utilizados en muchos estudios clínicos recientes sobre prevención de ACV en la FANV 12. La inclusión de estos nuevos factores de riesgo permite un enfoque mas integral del problema, permitiendo mejorar el valor predictivo de este grupo de pacientes con una clasificación CHADS2 de 0-1, o cuando esté indicada una evaluación más detallada del riesgo de Ictus Isquémico. Con este enfoque se ha desarrollado la clasificación CHA2DS2-VASc15, que incluye nuevos factores riesgo (por ej. el sexo) o matiza el peso de otros, como la edad que pasa a tener distinto peso en la valoración (0, 1 y 2 puntos). Los nuevos factores de riesgo considerados son: 64 65 Factores de Riesgo Factores de Riesgo “NO MAYORES Clínicamente “MAYORES” Relevantes” Insuficiencia Cardiaca o Disfunción Sistólica de VI Ictus Previo moderada a severa (FE ≤ 40 %). Accidente Isquémico Hipertensión Transitorio (AIT) Embolismo Sistémico Diabetes Mellitus Edad ≥ 75 años Sexo Femenino Edad 65-74 años Enfermedad Vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica). Tabla VII . Factores de riesgo de ictus y tromboembolismo en la fibrilación auricular no valvular. Lip GY et al. Chest 2010 15 . En la Tabla VIII se detalla la puntuación de los distintos factores de riesgo incluidos en la escala CHA2DS2-VASc y las tasas de accidente cerebrovascular expresadas como tasas ajustadas de ictus en %/año encontradas con ésta. PUNTUACION CHA2 DS2-VASc FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN VALOR CHA2 Tasa ajustada DS2-VASc de ictus/año CALCULADO (%) Ictus/AIT/Tromboembolismo 2 0 0 Edad 75 años 2 1 1,3 Edad 65-74 años 1 2 2,2 1 3 3,2 Hipertensión arterial 1 4 4,0 Diabetes mellitus 1 5 6,7 Sexo femenino 1 6 9,8 Enfermedad vascular 1 7 9,6 8 6,7 Insuficiencia congestiva cardiaca o disfunción sistólica VI (FE 40%) 65 66 PUNTUACIÓN MÁXIMA CHA2DS2-VASc: 9 9 15,2 Tabla VIII. Escala CHA2DS2-VASC. (*) CHA2DS2-VASc es un acrónimo de insuficiencia cardiaca congestiva (CH), hipertensión (H), edad (A) ≥75 [doble puntuación], diabetes mellitus (D), ACV (S) [doble puntuación], enfermedad vascular (V), edad (A) 65-74 años y sexo femenino (S) con puntuación simple]. Lip GY et al. Chest 2010 15 . El tratamiento antitrombótico aconsejado de acuerdo al valor encontrado al aplicar la puntuación CHA2DS2-VASc se resume en la Tabla IX . GRUPO DE RIESGO Un Factor de Riesgo “MAYOR” o ≥2 Factores de Riesgo “NO MAYORES clínicamente relevantes” Puntos TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO CHA2DS2-VASc RECOMENDADO ≥2 ACO Un Factor de Riesgo “NO MAYOR clínicamente relevante” 1 ACO o AAS (75-325 mg/día). Preferible: ACO mejor que AAS. Ningún Factor de Riesgo 0 AAS (75-325 mg/día) o ningún tratamiento antitrombótico. Preferible: ningún antitrombótico mejor que AAS. Tabla IX.- Recomendaciones para la tromboprofilaxis en pacientes con FA según CHA 2 DS 2-VASc. Por tanto, y a modo de resumen, ante un paciente con FA, es necesario: plantearse la indicación de tromboprofilaxis desde el establecimiento del diagnostico y ello debe hacerse de forma inicial con la puntuación CHADS2 utilizando los criterios previamente mencionados (ACO con CHADS2 ≥ 2) y, en caso de encontrar valores < 2, aplicar el CHA 2DS2-VASc para detectar aquellas personas con factores de riesgo de ictus no detectados por el CHADS2. en cualquier caso, es imprescindible estudiar no solo las contraindicaciones de los antitrombóticos y objetivar el riesgo de sangrado de cada caso concreto. 66 67 Para cumplimentar correctamente el riesgo de sangrado se aconseja la utilización de métodos de clasificación tales como el sistema de puntuación de sangrado HAS-BLED 16, cuyas características clínicas se resumen en la Tabla X. Se acepta que un valor de HASBLED ≥ 3 indica «riesgo elevado», y en tal caso, hay que decidir si se trata con ACO (utilizar el ACO con mejor perfil de seguridad y a la dosis que haya demostrado un menor riesgo de sangrado) o tratar solo con antiagregantes, teniendo en cuenta que los antiagregantes no estan exentos de riesgo de sangrado. En cualquier caso, la decisión debe ser tomada de forma individualizada y debe mantenerse un riguroso control del paciente después de iniciar el tratamiento antitrombótico. En algunos casos, donde el riesgo de sangrado sea muy superior al beneficio a conseguir, podría ser necesario dejar al paciente sin tratamiento preventivo alguno o buscar otras alternativas no farmacológicas para prevenir la formación de trombos, tales como el bloqueo quirúrgico de la orejuela izquierda o mediante la implantación transvenosa del dispositivos expandibles (“Watchann device”)59-60, aunque estas técnicas, con esperanzadores resultados pero no exentas de riesgo (se trata de técnicas invasivas), aun están en evaluación clínica. Obviamente, todo ello debe ser explicado a la persona enferma y a sus familiares, para hacer una toma de decisiones compartida, pues no debe olvidarse que estos fármacos son considerados de alto riesgo, tanto por la Joint Commission como por el ISMP (Institute for Safe Medication Practices). LETRA CARACTERISTICA CLINICA PUNTOS H Hipertensión 1 A Función renal u hepática alteradas (1 punto cada una) 1o2 S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR lábil* 1 E Edad avanzada (>65 años) 1 D Fármacos o alcohol (1 punto cada uno) 1o2 MAXIMO: 9 puntos 67 68 Tabla IX. Características clínicas del sistema de puntuación de sangrado HAS-BLED.*INR: razón internacional normalizada. NOTA: «Hipertensión» se define como presión arterial sistólica > 160 mmHg. «Función renal alterada» se define como la presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 μmol/l. «Función hepática alterada» se define como enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, en asociación con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.). «Sangrado» se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado, p. ej., diátesis, anemia, etc. «INR lábil» se refiere a valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (por ejemplo, < 60%). «Fármacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc. IV.5.-TRATAMIENTO TROMBOPROFILÁCTICO DEL 16 ICTUS ISQUÉMICO EN PERSONAS CON FA. Según datos publicados en nuestro entorno, alrededor del 1-1,5 % de la población general recibe ACO por diversas causas, y además, este porcentaje aumenta de forma progresiva por la mayor longevidad de las personas y un aumento de las indicaciones. Dentro de este grupo más extenso de personas que tienen indicación de TAO está incluida la tromboprofilaxis del ictus isquémico en personas con FA. En la actualidad no existe duda del beneficio logrado con el TAO en personas con FA. Efectivamente, la evidencia clínica disponible con el uso de ACO en este grupo ha demostrado que: Pueden prevenirse 2 de cada 3 ictus debidos a la FA mediante tratamiento anticoagulante apropiado (INR 2-3) 17. Al comparar el resultado del uso de warfarina frente a placebo, la incidencia de ictus disminuyó un 67 % y la mortalidad descendió un 26 %. Es por ello que en las Guías de Practica Clínica la prevención de AVC en personas con FA es una recomendación clase I 12. Se recomienda ACO con >1 factor de riesgo moderado (CHADS 2) 18. Estas afirmaciones, basadas en estudios con ACO clásicos (AVK), es también valida para algunos de los ACO de nueva generación, como se detallará mas adelante. 68 69 Sin embargo, se conoce que un elevado número de personas con indicación para ACO no están recibiendo dicho tratamiento ya sea por negativa del paciente por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas (precisan de un seguimiento analítico estrecho para conocer el INR, así como frecuentes ajustes de dosis), a lo que hay que añadir limitaciones por interacciones medicamentosas y dietéticas que hacen que muchos enfermos lo rechacen y algunos médicos se retraigan en su uso por temor a sus riesgos por exceso o defecto de dosificación, originando hemorragias o tromboembolias, o en casos donde se hace difícil o imposible mantener unos controles razonables del nivel de anticoagulación. IV.6.- ACO CLÁSICOS (ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K o AVK) Desde hace mas 50 años, y hasta hace muy poco tiempo, eran los únicos ACO disponibles. Son derivados del dicumarol, aislado por Link en 1920. En la actualidad se utilizan el acenocumarol (Sintrom®), de uso generalizado en Europa y especialmente en nuestro país, y la Warfarina (Aldocumar®), mas utilizada en EEUU y menos en nuestro entorno. Ninguno de estos fármacos tienen efecto anticoagulante directo, sino que actúan mediante complejos mecanismos indirectos, consistente en reducir los niveles de algunos factores de la coagulación que se fabrican en el hígado a partir de la vitamina K (de ahí el nombre de antagonistas de la vitamina K o AVK) de forma que la sangre, con menores niveles de estos factores de coagulación, tiene menor capacidad de coagular y de formar trombos, dificultando el crecimiento de los mismos y su desprendimiento y emigración a órganos distantes (embolismos). Su mecanismo de acción es complejo y, por ello, su efecto no es homogéneo e inmediato, ni desaparece de forma rápida al ser suspendido, la intensidad de su efecto es impredecible y por ello requiere titulación individual. El grado o nivel de anticoagulación con estos agentes puede y debe ser medido con frecuencia para evitar complicaciones hemorrágicas o trombóticas, estando en la actualidad protocolizado su control mediante el INR (International Normalized Ratio), para evitar diferencias entre mediciones según diferentes laboratorios y diferentes lotes de tests de medición, existiendo consenso en la estandarización de la medición del tiempo de protrombina mediante el INR. Esta estandarización del INR, el conocimiento de los rangos de anticoagulación correctos y la posibilidad de su determinación en sangre capilar, hacen posible el seguimiento de estos pacientes en Atención Primaria (AP) de una forma tan 69 70 eficaz, eficiente y segura al menos como en nivel especializado. La eficacia y seguridad del tratamiento depende de: 1. Mantener al paciente en el nivel de anticoagulación adecuado, que en caso de la FA es mantener un INR de 2,5 (margen entre 2 y 3). Por debajo de 2 aumentan los accidentes trombóticos y por encima de 3 pueden aparecer hemorragias. 2. Mantener este nivel de anticoagulación el máximo tiempo posible (Tiempo en Rango Terapéutico o TTR). 3. Conocer los múltiples factores que pueden alterar la respuesta a estos ACO. 4. Aprendizaje del ajuste de dosis. 5. Disponer de equipamiento y organización necesaria para el seguimiento. 6. Unificación de criterios con el Servicio o UGC de Hematología de referencia así como una fluida interrelación y colaboración entre médicos especialistas de ambas áreas (AP y Hematología). IV.6.1.-Ventajas del tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K (AVK). Los AVK se administran en dosis oral única. Se dispone de fármacos antagonistas en caso de hemorragia o de cirugía urgente/emergente. Con los controles y correcciones oportunas, se consigue un porcentaje de pacientes correctamente anticoagulados de forma estable, sin problemas de sangrado. Se dispone de una infraestructura de control reconocida y bien consolidada. El medico conoce el nivel de ACO del enfermo mediante determinación de INR o mediante autodeterminación del paciente. Ello permite conocer si toma la dosis correcta y certificar si toma la medicación o no. Coste muy bajo del tratamiento/día. IV.6.2.-Inconvenientes del tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K (AVK). 70 71 Respuesta impredecible. Actúan de forma variable a través de varios factores de coagulación. Intervalo terapéutico muy estrecho (INR entre 2 y 3), precisando ajustes frecuentes de dosis, lo que obliga a monitorización rutinaria y frecuente de la coagulación. Dificultades para mantener en el rango terapéutico en personas tratadas con AVK, como ha sido demostrado en ensayos clínicos (en rango terapéutico solo el 66 %, por debajo de INR 2 el 25 % y por encima de INR 3 el 9 %) 19 , cifras que son peores en la practica clínica habitual (44 %, 38 % y 18 % respectivamente) 20 . En la práctica clínica habitual las personas tratadas con AVK por causa de FA estuvieron en rango terapéutico (TTR) solo el 51 % del tiempo. Lentitud en el inicio y finalización de la acción anticoagulante. Múltiples interacciones entre el farmaco y los alimentos. Múltiples interacciones farmacológicas. Descrita la resistencia a la warfarina. Los abandonos del TAO con AVK es elevado, de forma que a los 2 años del inicio alrededor del 40-50 % han abandonado el tratamiento, siendo mayor este porcentaje en personas de mas edad 21 . Se necesita tener acceso más o menos fácil a los controles analíticos necesarios para mantener unos niveles de anticoagulación seguros y efectivos, causa de que muchas personas en todo el mundo (incluidos los países desarrollados) no reciban este tratamiento. Por estas limitaciones, que dificultan su uso en la practica clínica diaria, las AVK se utilizan solo en la mitad de los pacientes en quienes está indicado 22, y su infrautilización es mayor en las personas más mayores, precisamente aquellas que tienen más riesgo de ictus. IV.7.- ACO DE NUEVA GENERACIÓN Básicamente podemos dividirlos en dos grandes grupos: Inhibidores directos del Factor II Trombina e Inhibidores directos del Factor Xa. Los inhibidores directos de la trombina producen un potente efecto antitrombótico al bloquear específicamente la actividad de la trombina (tanto la libre como la unida al 71 72 coágulo), principal enzima implicada en el proceso de formación de coágulos (trombos). Para su denominación se utiliza la terminación “gatrán” (ximegalatrán, dabigatrán, flovagatrán, etc.). El primero de estos fármacos estudiados fue el ximegalatrán, que se mostró eficaz en prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa y similar a warfarina en prevención de ictus por FANV, pero no fue autorizado por la FDA y dejó de comercializarse por toxicidad hepática. En la actualidad, el principal representante de este grupo de ACO es el dabigatrán etexilato que origina una anticoagulación inmediata, eficaz, predecible y constante, con un bajo potencial de interacciones farmacológicas y con los alimentos, sin necesidad de ajustes de dosis ni realizar seguimiento rutinario de la coagulación, al contrario de lo que ocurre con los AVK. Fue el primer ACO de nueva generación que demostró ser superior a warfarina en prevención de ictus en FA no valvular (estudio RE-LY)23. Posteriormente a esta publicación, han sido reevaluada la base de datos de RE-LY, buscando posibles eventos no reportados (sangrados, infartos de miocardio silentes, etc.). Tras dicha revaluación y la inclusión de nuevos eventos, quedaron confirmadas las conclusiones de eficacia y seguridad del RE-LY de forma consistente, y además se demostró que el aumento de infartos de miocardio reportado en la publicación original con dabigatrá 150 mgr/12 horas, no alcanza la significación estadística (p = 0.12)64. Es el primer ACO de nueva generación autorizado por la FDA y la Agencia Europea del Medicamento (EMA), y más recientemente en nuestro país, para su uso clínico con la indicación de prevención del ictus isquémico con las siguientes indicaciones: Prevención del ictus y de embolia sistémica en personas adultas con FANV, con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica previa. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40 %. Insuficiencia Cardiaca sintomática ≥ clase 2 de la escala de NYHA. Edad ≥75 años. Edad ≥65 años asociada a diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión arterial. 72 73 La dosis recomendada para esta indicación es de 150 mg/12 horas (dosis con mayor efectividad que warfarina), debiendo continuarse el tratamiento a largo plazo. En las personas con edades ≥ 80 años debe reducirse la dosis a 110 mg/12 horas (dosis con demostrada mayor seguridad que warfarina) debido al mayor riesgo de hemorragia de esta población. En pacientes con alto riesgo de hemorragia (incluidos aquellos con enfermedad péptica) y en pacientes con bajo peso corporal, debe reducirse la dosis a 110 mg/12 horas. El dabigatrán se elimina principalmente por via renal (85 %)57, por lo que no debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min), pero si puede ser utilizado en personas con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 mL/min), reduciendo la dosis a 110 mgr/12 horas si el paciente tiene riesgo de sangrado (puede mantenerse la dosis de 150 mgr/12 horas en pacientes con insuficiencia renal moderada si el paciente no tiene antecedentes de sangrado). Es por tanto aconsejable hacer en aclaramiento de creatinina basal cuando se planifica el uso de los nuevos ACO, asi como controles anuales posteriores, controles que deben ser mas frecuentes (2-3 veces al año) en casos de insuficiencia renal moderada (indicación de clase IIa, nivel B)58. No precisa controles a las dosis señaladas, pero en casos puntuales en que se necesite conocer el nivel de anticoagulación (hemorragias importantes, sobredosificiación accidental o voluntaria, etc.), puede utilizarse un control de trombina diluida (Hemoclot ®). El inicio de acción y su eliminación es más rápido que con AVK, siendo suficiente en la mayoría de casos de hemorragias la supresión de 1 o 2 dosis para lograr niveles de coagulación adecuados. No existe un antídoto especifico (en desarrollo un anticuerpo monoclonal especifico), por lo que en caso de hemorragia grave deben ser utilizadas medidas de soporte hemodinámico, medidas locales (si es accesible el foco hemorrágico), carbón activado y en casos necesarios puede ser útil la diálisis. Aunque existe poca experiencia, puede ser útil en casos graves el uso de factores procoagulantes tales como complejo protrombinico concentrado, complejo protrombinico concentrado recombinante o factor VII recombinante activado57. A la vista de los resultados demostrados por dabigratran, ha sido incluido como nueva indicación de clase I nivel de evidencia B en la actualización de las últimas Guías ACCF/AHA/HRS, considerándose “útil como alternativa a la warfarina para prevención de ictus y tromboembolismo sistémico en pacientes con FA paroxística o permanente y con 73 74 factores de riesgo de ictus o embolización sistémica que no tengan válvulas cardiacas protésicas o enfermedad valvular significativa hemodinámicamente, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15 ml/min, o enfermedad hepática avanzada (con alteración de la coagulación basal)” 24. De forma similar, recientemente ha sido publicada una puesta al dia de las Guias Canadienses de FA48, motivadas por la publicación de los 3 grandes ensayos clínicos sobre estos nuevos ACO23, 25, 26 concluyendo que, “cuando exista indicación de anticoagulación oral por causa de una FA no valvular, esta se lleve a cabo con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán mas que con warfarina”. Señalan que dabigatrán y apixabán tienen mayor eficacia y rivaroxabán similar eficacia que warfarina. “La preferencia de uno de estos nuevos ACO sobre warfarina es menos marcada en pacientes que ya están recibiendo warfarina y tienen un INR estable y sin complicaciones hemorrágicas”. En la misma línea, recientemente han sido publicadas la 9ª edición de las “Evidence-Based Clinical Practice Guidelines” del American College of Chest Physicians49, donde “se aconseja para pacientes con FA (incluyendo aquellos con FA paroxística) con indicación de anticoagulación oral, el uso de dabigatrán 150 mgr dos veces al dia, mas que warfarina a dosis ajustada para mantener INR entre 2-3 (grado de evidencia 2B)”. Asi mismo, aconsejan este mismo tratamiento para casos de cardioversión eléctrica en FA y Flutter auricular de duración mayor de 48 horas (o de duración desconocida) mantenido al menos durante 3 semanas antes de la cardioversión, como alternativa a las clásicas pautas con AVK o heparinas de bajo peso molecular (grado 1B), debiendo mantenerse dicho tratamiento al menos 4 semanas tras la cardioversión (grado 1B)49. La recientemente publicada actualización de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 201058, abundan en los mismos términos, recomendando: “Cuando exista indicación de ACO, debería ser considerado para la mayoría de los pacientes con FA no valvular uno de los nuevos ACO, ya sea un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor del factor Xa oral (rivaroxaban, apoixaban) más que warfarina a dosis ajustada (INR 2-3) basado en su beneficio clínico neto”. Recomendación Clase II nivel A. “Cuando no pueda ser utilizada warfarina a dosis ajustada para INR 2-3 en pacientes con FA con recomendación para ACO debido a dificultades parea mantener la 74 75 anticoagulación dentro de rango terapéutico, si han experimentado efectos secundarios de las AVK o exista dificultad para realizar la monitorización del INR, debe usarse uno de los nuevos ACO, ya sea un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor del factor Xa oral (rivaroxabán, apixabán)” . Recomendación Clase I nivel B. El otro grupo de nuevos ACO, son los Inhibidores directos del Factor Xa los cuales logran su efecto anticoagulante mediante inhibición directa del factor X activado (Xa), originando una inhibición indirecta de la generación de trombina, pero no inhiben la trombina circulante57. Para su denominación se utiliza la terminación “xabán” y las principales moléculas estudiadas son rivaroxaban, apixaban, edoxaban, darexaban, etc. Como dabigatrán, proporcionan una anticoagulación inmediata, más consistente y predecible que la warfarina, con una rapidez de acción mucho mayor que esta y una vida media mas corta (7-11 horas en comparación con 60 horas de warfarina). No precisan controles y prácticamente no tienen interacciones con dieta y fármacos 57. Su eliminación es menos dependiente del riñon que dabigatrán (eliminación renal 33 % rivaroxabán y 27 % apixabán)57, aunque se aconseja no utilizar en casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 15 mL/min) y sopesar cuidadosamente en personas con aclaramiento de creatinina < 30 mL/min, debiendo en estos casos sopesar la reducción de dosis. Conviene remarcar que en los estudios con los nuevos ACO (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) se demuestra una mayor incidencia de ictus y embolismos en los pacientes con insuficiencia renal y que los 3 nuevos ACO no se asocian con un mayor sangrado en este grupo de pacientes, bien entendido que en los 3 estudios fueron excluidos aquellos que tenían un aclaramiento de creatinina < 30 mL/min 56. Las dosis recomendadas son de 5 mgr cada 12 horas para Apixaban 26, y de 20 mgr una vez al dia para rivaroxabán (15 mgr/dia en caso de aclaramiento de creatinina entre 30-49 mL/min) 25, dosis más comoda para el paciente pero con mayor repercusión en caso de olvidar la toma de una dosis. Existen estudios multicéntricos publicados sobre prevención de ictus en personas con FA no valvular de rivaroxaban (ROCKET AF) 25 y apixaban (ARISTOTLE) 26, habiéndose 75 76 autorizado su uso clínico con esta indicación para el Rivaroxaban y probablemente pronto será autorizado también el Apixaban para la indicación de prevención de ictus isquémico en personas con FANV. Los resultados comparativos con otros ACO de nueva generación han sido comentados previamente (figura 10), tanto en lo referente a objetivos primarios de eficacia (disminución de ictus isquemicos y embolismos sistémicos) como de seguridad (sangrados) En resumen: Los ensayos clínicos desarrollados en personas con FA no valvular con los ACO de nueva generación (inhibidores directos de la trombina y del factor Xa) han demostrado una serie de hechos comunes 27: Al comparar con warfarina, todos disminuyen significativamente el riesgo de ictus, si bien esta disminución está fundamentalmente influenciada por la disminución de ictus hemorrágico, salvo con el dabigatrán (dosis de 150 mg dos veces al día), el cual demostró disminución significativa de los ictus isquémicos (aunque se mantiene una mayor proporción de descenso de ictus hemorrágico). 1. Comparados con warfarina, todos tienen más favorables y mejores perfiles de sangrado: el riesgo de sangrado grave disminuye con los 3 nuevos ACO comparado con warfarina. 2. Comparados con warfarina, todos muestran tendencia a disminuir la mortalidad por todas las causas, aunque solo apixabán ha demostrado una reducción significativa. IV.7.1 VENTAJAS DEL TAO CON ACO DE NUEVA GENERACIÓN: 1. Efecto anticoagulante potente actuando sobre un solo factor de la coagulación, ya sea mediante bloqueo directo de la actividad de la trombina (tanto libre como la unida al coagulo) o mediante inhibición directa del Factor Xa, originando una anticoagulación inmediata, eficaz, predecible y constante. Por ello: a. No precisa controles analíticos. b. No precisa ajustes de dosis. 76 77 2. Bajo potencial de interacciones farmacológicas. 3. Mínimas interacciones con alimentos. 4. Efectos secundarios conocidos por estudios multicéntricos. 5. Puede aumentar el porcentaje de personas con indicación de ACO que no reciben este tratamiento por multiples causas (menos interacciones medicamentosas y con alimentos, menos accidentes yatrógenos, no precisa controles frecuentes ni ajustes de dosis, por lo que personas con indicación de ACO que han sido rechazadas para ello por no poder seguir los rigurosos controles que precisan los AVK, ya sea por vivir en zonas rurales alejadas, imposibilidad de desplazamiento, etc.). IV.7.2.-INCONVENIENTES DEL TAO CON ACO DE NUEVA GENERACIÓN: 1. Elevado coste del tratamiento comparados con el bajo coste de la warfarina y acenocumarol. Sin embargo los estudios de farmacoeconomía desarrollados en diversos países 61-63 han demostrado que los nuevos ACO son coste-efectivos y que las diferencias de coste no son tan grandes cuando se incluyen algunas ventajas del uso de estos fármacos, como la no necesidad de controles, no desplazamientos del enfermo, reducción de ictus y complicaciones hemorrágicas, etc. 2. No existe un antagonista en caso de hemorragia (algunos en desarrollo), pero este inconveniente está tamponado en parte por su corta vida media. Además, en caso necesario pueden utilizarse concentrado de complejo protrombinico, concentrado de complejo protrombinico activado o factor VII activado. 3. No existe control analítico rutinario para conocer el nivel de anticoagulación. Ello preocupa a médicos y enfermos, sobre todo después de la insistencia con Sintrom®. 4. No permite conocer si el enfermo toma la medicación o no. 5. La necesidad de administrar algunos en 2 dosis/día favorece el olvido de tomar alguna dosis. IV.7.2.-LOS ACO Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 77 78 Los fármacos AVK estan considerados como medicamentos de alto riesgo y asi están incluidos en los listados del Institute for Safety Medication Practices (ISMP`s) y la Joint Comission (JCAHO). Los nuevos ACO deben contemplarse asimismo como fármacos de alto riesgo, pero con evidentes ventajas que, al menos teóricamente, los hacen fármacos mas seguros que las AVK: eficacia y seguridad mejores que con AVK, inicio y final de acción más rápido, niveles de anticoagulación mas predecibles, menos interacciones, no interacciones medicamentosas o con alimentos, superioridad evidente sobre todo en casos con malos controles (INR inestable y TTR bajos), etc. Efectivamente, Wallentin et al54 han demostrado en un estudio posthoc del RE-LY la importancia de mantener un INR dentro de rango y el efecto que tiene sobre eventos adversos el mantener un buen tiempo en rango terapéutico (TTR). Efectivamente, Wallentin et al54 refuerzan los hallazgos del RE-LY comparando pacientes distribuidos en grupos según TTR correctos e incorrectos: dabigatrán fue superior a warfarina respecto a reducción de ictus isquémico (dosis de 150 mgr) y reducción de sangrado (dosis de 110 mgr), asi como reducción de hemorragia intracraneal con ambas dosis, independientemente del mejor o peor control de INR de los pacientes. Por tanto, puede afirmarse que dabigatrán no es simplemente superior o inferior a warfarina a causa de un pobre control de INR55. Pero más importante aún es la demostración de que estas ventajas son superiores sobre todo en los centros con controles pobres de INR (warfarina), tanto en eventos vasculares totales como en eventos no hemorrágicos y mortalidad y que “a pesar de un muy buen TTR, cualquier dosis de dabigatrán se asocia con menores efectos adversos que con warfarina” 55. Es por ello que puede afirmarse que es precisamente en pacientes tratados con warfarina con INR inestable donde se consigue un mayor beneficio con dabigatrán54. Estos hallazgos tienen importancia en la práctica clínica. Por ejemplo: es más seguro prescribir dabigatrán en caso de INR inestable o bajos TTR, o prescribir dabigatrán en pacientes que presenten algún episodio tromboembolico a pesar de ACO con warfarina (mejor opción que aumentar la dosis de este farmaco para elevar el INR, lo que supone un muy elevado riesgo de sangrado). Es clave hacer hincapié en otro aspecto de la seguridad del paciente a veces infraestimado, como es el alto porcentaje de pacientes con AVK fuera de rango terapéutico (TTR), ya sea por exceso o por defecto, durante largos periodos de tiempo y 78 79 de forma mas frecuente en la práctica diaria, pero tambien en los ensayos clínicos y que por tanto están en riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Por tanto, es correcto recalcar que los nuevos ACO suponen un importante avance en términos de seguridad del paciente, aspecto este en el que hay que manejar la indicación de ACO crónica para prevención del ictus en personas con FANV. IV.8.- PREVENCIÓN DEL ICTUS ISQUÉMICO EN OTRAS PATOLOGÍAS CARDÍACAS IV.8.1.- INFARTO DE MIOCARDIO Los ictus cardioembólicos cuyo origen es el infarto de miocardio son una complicación que se presenta entre el 2-4 % de los pacientes 28 y son aproximadamente el 10 % del total de ICE. El riesgo de esta complicación es mayor en los infartos de localización anterior y/o anteroseptal extensos, mostrando su máxima incidencia en las necrosis anteriores con evidencia de trombo mural (20 %) 29 . En la mayoría de los casos ocurre durante el primer mes tras el infarto, pero su incidencia se mantiene elevada hasta los primeros 6 meses del accidente agudo, tras los cuales disminuye importantemente, salvo en aquellos casos donde exista trombo mural, aneurisma o aquinesia del ventrículo izquierdo 29. Esta incidencia está sin duda influenciada por el uso generalizado de antiagregantes plaquetarios (AAP) como AAS y Clopidogrel, utilizados de forma aislada o combinados, los cuales han demostrado disminuir la incidencia de ictus tras un infarto de miocardio cuando se comparan con placebo 30 . Por otro lado, el tratamiento con AAS + Clopidogrel se ha mostrado más eficaz que la AAS sola para reducir el riesgo de sufrir un episodio vascular tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST 31,32. No obstante, el tratamiento anticoagulante se ha mostrado más eficaz que AAS sola para disminuir la incidencia de ictus tras un infarto agudo de miocardio (IAM). Asimismo, la AAS asociada a anticoagulación ha demostrado ser mas eficaz que AAS sola para prevención de ictus, si bien a costa de una mayor incidencia de sangrados, pero sin lograr demostrar un beneficio en términos de disminución de mortalidad 33-36. 79 80 En la actualidad, las recomendaciones para prevención de ictus en el marco del síndrome coronario agudo son: Desarrollar prevención secundaria mediante cambios de hábitos de vida, ejercicio y control de los factores de riesgo vascular. Doble agregación plaquetaria, mediante AAS + clopidogrel en todos los casos posibles: SCA sin elevación de ST (más aún si es portador de stent), SCA con elevación de ST (con o sin ACTP o fibrinólisis). Tan solo en pacientes que han sufrido un SCA con elevación de ST y muestran disquinesia o aneurisma ventricular, se debe considerar el tratamiento ACO. El lugar de decisión es la consulta especializada de cardiología. Es importante señalar que cuando se habla de ACO en el marco de la cardiopatía isquémica, nos referimos al uso de warfarina y/o acenocumarol, que son los ACO utilizados en los ensayos clínicos en los que se basan estas recomendaciones. Al día de la fecha, aunque hay varios ensayos clínicos en marcha, no existe autorización para su utilización clínica con esta indicación para los ACO de nueva generación. . IV.8.2.- MIOCARDIOPATIA DILATADA Y OTRAS PATOLOGÍAS CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA La miocardiopatía dilatada puede ser causa de ictus cardioembólico, ya que con frecuencia pueden desarrollar trombos en el ventrículo izquierdo, sobre todo cuando la fracción de eyección es ≤ 30 % 28,29 . El riesgo embolígeno se ha cifrado entre el 3-4 % al año. Tanto los AAP como la ACO han demostrado disminuir la incidencia de ictus en personas con insuficiencia cardíaca 37-40, tratamiento respecto al otro 41, pero no existe evidencia de superioridad de ningún por lo que al día de la fecha las recomendaciones con el objetivo de prevención de ictus es: En pacientes con insuficiencia cardiaca y/o miocardiopatía dilatada cuya fracción de eyección es < 30 %, debe considerarse el uso de AAP o ACO, eligiéndose una u otra estrategia dependiendo fundamentalmente de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. 80 81 Estas recomendaciones están basadas en estudios con AVK, ya que aun no existe autorización para el uso de los nuevos ACO con esta indicación clínica. IV.8.3.- VALVULOPATÍAS Y PRÓTESIS VALVULARES: Las valvulopatías y las prótesis valvulares representan el 15 % de los ictus cardioembólicos (10 % y 5 % respectivamente). Las valvulopatías reumáticas presentan un riesgo de embolismo sistémico del 20 % 28,29 , siendo este riesgo especialmente elevado en la estenosis mitral con dilatación auricular (>50 mm) e insuficiencia cardiaca. Cuando se asocia FA (frecuente cuando la aurícula izquierda este dilatada) el riesgo de ICE es 17 veces mayor que en la población general. También tienen un riesgo de tromboembolismo sistémico aumentado las personas de mayor edad, con una reducción del área mitral y los que muestran presencia de trombo en la auricula izquierda 42-45. A título de resumen: Las prótesis valvulares tienen un elevado riesgo de ICE, sobre todo las de tipo mecánico por lo que requieren tratamiento ACO con warfarina o acenocumarol y/o AAP de forma temporal o permanente. Aun con tratamiento ACO muestran una incidencia de ICE del 4 % en prótesis en posición mitral y del 2 % en posición aórtica. El riesgo de ICE en caso de prótesis biológicas es menor, pero durante los tres primeros meses tras la implantación el riesgo de ICE debe considerarse cuando menos como moderado 46 . En personas con prótesis biológicas en ritmo sinusal el riesgo de tromboembolismo sistémico es aproximadamente del 7 % al año, ocurriendo la mayoría de las veces en los primeros días y meses tras la cirugía (hasta que ocurre la endotelización de la parte no biológica de la prótesis) y, al igual que ocurre con las prótesis mecánicas, mas frecuente en prótesis en posición mitral que en posición aórtica. 81 82 No solo es diferente el riesgo embolígeno según la posición y tipo de las prótesis, sino que también es dependiente del modelo o fabricante, de forma que hay que individualizar el INR según posición y modelo de la prótesis. La indicación de ACO debe ser individualizada y prescrita a nivel de consulta especializada cardiovascular que tenga en cuenta todos estos matices y, hasta el día de la fecha, solo están autorizados para esta indicación clínica los ACO clásicos (warfarina y acenocumarol). Las recomendaciones actualmente vigentes son: Debe realizarse ACO en todas las prótesis mecánicas con valores de INR individualizados según el modelo y posición de la válvula junto con los factores de riesgo del paciente. De acuerdo al Grupo Europeo de la Sociedad Europea de Cardiología 47, se recomiendan los niveles de anticoagulación que se detallan en la tabla RIESGO DE TROMBOGENICIDAD FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE **** DE LA PROTESIS BAJO* SIN FACTORES DE CON ≥1 FACTORES DE RIESGO RIESGO 2,5 3,0 MEDIO** 3,0 3,5 ALTO*** 3,5 4,0 Tabla XI . Valores de INR recomendados para portadores de válvulas protésicas cardiacas mecánicas. (adaptada de Vahanian a et al 47).(*) Riesgo Bajo: Carbometrics (en posición aórtica), Medtronic Hall, St Jude Medical (sin Silzone).(**) Riesgo Medio: Björk-Shiley, otros tipos de prótesis de dos discos, nuevos tipos de prótesis hasta que no se disponga de información.(***) Riesgo Alto: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.(****) Los factores de riesgo derivados del paciente incluyen: reemplazo de válvula mitral, tricúspide o pulmonar, episodio tromboembólico previo, fibrilación auricular, diámetro de la aurícula izquierda >50 mm, ecocontraste espontáneo en aurícula izquierda, EM de cualquier grado, fracción de eyección de ventrículo izquierdo <35% y estado de hipercoagulabilidad. 82 83 A la ACO oral deben añadirse AAS 100 mg/día en aquellos casos con prótesis valvular mecánica con muy elevado riesgo de tromboembolismo (FA, disfunción de ventrículo izquierdo o situaciones de hipercoagulabilidad. En pacientes portadores de prótesis valvulares biológicas se recomienda tratamiento con ACO durante los 3 primeros meses para mantener un INR entre 2 y 3. Tras los tres primeros meses, los portadores de prótesis biológicas: o Si no tienen factores de riesgo de tromboembolismo, deben mantener tratamiento con AAP (AAS 100 mg/día). o Si tienen factores de riesgo de tromboembolismo (FA, disfunción ventricular izquierdo o estados de hipercoagulabilidad), debe mantenerse tratamiento ACO para mantener un INR entre 2-3 en prótesis de localización aortica y entre 2,5-3,5 en prótesis en posición mitral. Los pacientes con estenosis mitral reumática deben seguir controles ecocardiográficos periódicos para detectar el desarrollo de alguno de los problemas mencionados (desarrollo de FA, aurícula izqda. > 50 mm, trombo auricular, etc.), y en caso de desarrollo plantear ACO con objetivo de INR entre 2-3. 83 84 Bibliografía 1. 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MEDIDAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA. Mª Dolores Jiménez Hernández. Jefe de Servicio de Neurología y Neurofisiología. Directora de la Unidad Clínica de Neurociencias Hospital Universitario Virgen del Rocío Profesor de la Universidad de Sevilla. V.1.- INTRODUCCION La modificación de los factores de riesgo vascular (FRV) ha demostrado de forma clara su papel en la reducción de la mortalidad y morbilidad en los pacientes con ictus. En la actualidad se considera que la identificación y tratamiento de los factores que causan o predisponen a la aparición de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) es una tarea esencial a la hora de intentar disminuir su incidencia y prevalencia, así como para reducir la morbimortalidad asociada. Se han descrito muchos factores de riesgo vinculados epidemiológicamente a la enfermedad cerebrovascular, pero no todos se han confirmado, ni son modificables, ni están bien categorizados 1,2. Todos ellos incrementan el riesgo de padecer un ictus, por lo que es importante detectar pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento que modifique el riesgo de ictus y sus consecuencias 3-5. Por otra parte, dado que la ECV incluye diversos subtipos de ictus, con diferentes mecanismos etiopatogénicos, es conveniente conocer los correspondientes factores de riesgo para así poder llevar a cabo una adecuada prevención y tratamiento de los mismos (Tabla XII). 90 91 1 Trombosis de grandes arterias Tabaquismo Hipertensión Dislipemia Diabetes 2 Embolia cerebral Fibrilación auricular Enfermedad valvular Miocardiopatía Trombo en ventrículo izquierdo Placa en arco aórtico 3 Infarto lacunar Hipertensión Diabetes 4 Hemorragia intracerebral Hipertensión Trastornos hemorrágicos Angiopatía amiloide Drogas (cocaína, anfetaminas) 5 Hemorragia subaracnoidea Hipertensión Trastornos hemorrágicos Drogas Traumatismos Tabla XII. Principales factores de riesgo según el tipo de ictus La prevención del ictus puede ser de fundamentalmente de dos tipos: 91 92 La prevención primaria, que trata de modificar los FRV para evitar o retrasar la aparición del ictus. Y la prevención secundaria, que incluye todas aquellas medidas encaminadas a disminuir la recurrencia del ictus y la mortalidad en sujetos con ictus establecido. Las medidas de prevención primaria del ictus isquémico son especialmente importantes dado que >70% de los ictus van a ser primeros episodios. No obstante, estos pacientes con AIT o ictus isquémico van a presentar un elevado riesgo de recurrencia, en torno al 7% anual a lo largo de los siguientes 5 años, especialmente durante el primer mes y año 6. Por tanto, en estos pacientes también es esencial identificar la naturaleza y mecanismo del primer evento para así actuar sobre los distintos FRV. Una de las principales preocupaciones ante un paciente que ya ha padecido un ictus es la posibilidad de que vuelva a sufrir un nuevo episodio vascular cerebral, ya que su recurrencia se asocia a una alta incidencia de discapacidad y muerte. Así, la mortalidad pasa de un 20,1 a un 34,7%, y la dependencia funcional de un 36,7 a un 51%. Diferentes estudios han mostrado que este aumento del riesgo incluye igualmente la enfermedad coronaria o la muerte de causa vascular 7,8. A pesar de esta evidencia, diversos estudios reflejan que el porcentaje de tratamientos es sustancialmente inferior a la prevalencia de los principales factores de riesgo de la población evaluada, así como su control 9,10. Sólo uno de cada cinco afectados por ictus tiene bien controlada la presión arterial, la glucemia y los lípidos al primer año del ictus 13. 11- Algo similar sucede, en su terreno, con los pacientes que padecen una hemorragia cerebral. Las medidas que han demostrado ser efectivas en la prevención secundaria del ictus son las siguientes: 1. Identificación y control de factores de riesgo vascular 2. Tratamientos antitrombóticos: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes 3. Tratamiento quirúrgico y endovascular Otro enfoque puede ser la consideración individualizada de los distintos tipos de ictus isquémicos en relación con su etiología: - Tromboembólico. Enfermedad de vaso grande (carótida, vertebral, intracraneal, disección 92 93 intra o extracraneal). - Enfermedad de vaso pequeño o microangiopatía - Ictus cardioembólico: fibrilación auricular, trombo en ventrículo izquierdo, miocardiopatía dilatada, valvulopatía reumática, prótesis valvulares cardiacas, infarto de miocardio reciente. - Enfermedades hematológicas, procesos protrombóticos. Sin embargo, parece más lógico considerar las actuaciones sobre las medidas preventivas generales, aunque, en ocasiones, haya que hacer consideraciones específicas en relación con entidades o procesos concretos. V.2.- IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO VASCULAR Los factores de riesgo de mayor impacto y sobre los que más se puede actuar son los siguientes: hipertensión, diabetes mellitus, tabaco y dislipemia 14,15. En relación con ello, podemos mencionar las primeras recomendaciones generales 4: - Las estrategias terapéuticas en pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio deben ser agresivas y orientadas a reducir el riesgo de recurrencia y el riesgo vascular en general. Con respecto a la intervención sobre los estilos de vida existen unas recomendaciones expresas 4: - En el informe de alta hospitalaria deben constar las medidas adoptadas sobre las modificaciones de los estilos de vida. - Debe evitarse el consumo de alcohol superior a dos unidades al día y promoverse el abandono del hábito tabáquico. - En pacientes no bebedores se recomienda no promover el consumo de alcohol. En pacientes que han sufrido un ictus hemorrágico debe evitarse cualquier consumo de alcohol. - Se recomienda realizar ejercicio físico de manera regular dentro de las posibilidades y 93 94 reducir el peso corporal o la obesidad abdominal hasta los niveles que están dentro de la normalidad. La hipertensión, que provoca entre otros fenómenos la formación de la placa arterosclerótica, es el factor de riesgo tratable más importante relacionado con el ictus. La mejor evidencia sobre el papel de la hipertensión se basa precisamente en los resultados positivos que provoca su control. Así, una reducción de la presión media de 155 mmHg a 143 mmHg, mediante tratamiento antihipertensivo se seguía de una reducción del 36% en la incidencia de ictus con un seguimiento de 4,5 años 16. Un metanálisis de los ensayos clínicos realizados hasta ese momento mostraba hallazgos similares 17. Otra evidencia notable es la ofrecida por el Estudio PROGRESS que demuestra que una reducción media de la presión arterial de 5,8 mmHg reduce de forma significativa la incidencia de ictus isquémico y AIT en un 42% con seguimiento de 5 años 18. Basándonos en las Guias actuales, nacionales y americanas, sobre prevención 4,5 y las Guías Clínicas de la American Association y American Stroke Association (AHA/ASA) 19 las recomendaciones en relación a hipertensión arterial y la prevención secundaria del ictus son las siguientes: - En pacientes que hayan presentado un ictus isquémico o hemorrágico hay que llevar a cabo un seguimiento cercano de las cifras de presión arterial. - El beneficio de la reducción de presión arterial incluye a los pacientes con o sin historia de hipertensión. - El tratamiento debe ser individualizado. El beneficio se ha asociado con una reducción media de PA de 10mmHg de presión sistólica y 5mmHg de presión diastólica. Como objetivo terapéutico puede considerarse mantener cifras por debajo de 130/80 mmHg, siendo óptimos valores de 120/80 mmHg. - Está demostrada la utilidad de diuréticos o la combinación de diuréticos e IECA. En cualquier caso, la selección de fármacos debe ser individualizada y prestando especial atención al tipo de ictus y la comorbilidad del paciente. - Otras medidas sobre el estilo de vida y alimentación (pérdida de peso, restricción de sal, dieta baja en grasas y rica en frutas y vegetales, ejercicio regular y consumo de alcohol limitado) pueden estar relacionadas con la reducción de presión arterial y deben formar 94 95 parte del tratamiento antihipertensivo. Se sabe que los pacientes con diabetes mellitus duplican el riesgo de sufrir un ictus isquémico glicada 20. Por ello se recomienda el control de glucemia estricto y de hemoglobina para evitar las complicaciones microvasculares y las enfermedades aterotrombóticas. - Está recomendado el control estricto de glucemia en los pacientes diabéticos que hayan tenido ictus o AIT 4,5,19. Como objetivo, la hemoglobina glicada debe ser 7% 5. - El control de PA y lípidos debe ser más riguroso en los pacientes diabéticos 5 . En el caso de existir además HTA es probable que se requiera más de un agente antihipertensivo. Adicionalmente, se recomienda el uso de IECA o ARA II que han demostrado más eficacia para evitar la enfermedad renal en pacientes diabéticos 5. El síndrome metabólico es considerado una condición prediabética ligada a la resistencia de insulina. No se ha demostrado la utilidad de considerar el síndrome metabólico en prevención secundaria 19. Sin embargo, parece recomendable en estos casos incidir en consejos sobre el estilo de vida (dieta y ejercicio) y tratar los FRV existentes, en especial HTA y dislipemia. Esencialmente, puede considerarse beneficioso el control de glucemia, PA y lípidos 19. La hiperlipemia es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, pero su asociación con el ictus es más compleja 21. Sin embargo, se ha establecido una clara relación de las cifras de colesterol con los ictus de origen aterotrombótico 22. El estudio SPARCL fue el primero en confirmar la efectividad del tratamiento con dosis altas de atorvastatina en pacientes normolipémicos con ictus 23. Actualmente puede afirmarse que las estatinas han demostrado su utilidad en la prevención secundaria del ictus 24. Lo cierto es que las evidencias confirman la paradoja de que las estatinas reducen el riesgo de ictus pero la hipercolesterolemia no puede considerarse un claro factor de riesgo de ictus. Como explicación se plantea que el beneficio no esté ligado a la disminución de las cifras de colesterol y sí a otros factores como la estabilización de la placa, la reducción de la inflamación ó el enlentecimiento de la enfermedad arterial carotídea 25. En base a los conocimientos actuales se puede afirmar lo siguiente: 95 96 - Se recomienda tratar con atorvastatina (80 mg/d) a los pacientes con un ictus isquémico o AIT previo de etiología aterotrombótica, independientemente de sus niveles de colesterol LDL basales 4. - El tratamiento con otras estatinas también está indicado en este grupo de pacientes y debe evitarse la combinación con otros fármacos hipolipemiantes 4. - Es recomendable mantener cifras de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl. 4. - En algunos casos de pacientes con HDL bajo se ha considerado la utilización de otros fármacos como niacina o gemfibrozilo 5 . El tabaquismo es un factor de riesgo en todos los subtipos de ictus 26 . Existen estudios observacionales que demuestran que el cese del tabaquismo disminuye el riesgo de ictus. Por ello, las Guías recomiendan el abandono del tabaco en pacientes que han tenido un ictus isquémico o AIT y que habían sido fumadores durante el año previo al evento 19 . Incluso pueden utilizarse medicaciones que ayuden al abandono de este hábito 5 . Adicionalmente pueden añadirse unas consideraciones generales y específicas: - Los pacientes con ictus que tuvieran ingesta abundante de alcohol deben reducir o suprimir el consumo 19 . Asímismo, de existir, debe abandonarse el uso de tóxicos ó de drogas ilícitas. - En las mujeres postmenopáusicas no se recomienda la terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) como prevención secundaria de la enfermedad vascular 4 . - En pacientes con ictus previo e hiperhomocisteinemia se debe considerar la suplementación con ácido fólico y vitaminas del complejo B con el objetivo de reducir los niveles elevados de homocisteína en plasma 4,19. - En los pacientes con sobrepeso puede considerarse la reducción del mismo con acciones específicas (dieta, ejercicio). Es recomendable mantener un índice de masa corporal de 18,5-24,9Kg/m2 5. - En los pacientes que no tienen secuelas que lo impidan, se recomienda la realización de ejercicio físico de intensidad moderada, al menos 30 minutos, la mayoría de los días de la semana 5 . 96 97 - El consumo de ácidos grasos omega 3 podría provocar una reducción de triglicéridos, reducción de niveles de c-LDL y elevación c-HDL. V.3. TRATAMIENTOS ANTITROMBÓTICOS: ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, ANTICOAGULANTES. Los antiagregantes plaquetarios reducen la incidencia de ictus en los pacientes con ECV conocida. Los agentes más utilizados se exponen a continuación. La efectividad de aspirina ha sido probada en un metanálisis (Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC)) publicado en 2002 realizado hace 10 años 27 y ratificada en otro posterior, observando que el beneficio de los agentes antiplaquetarios eran independientes de sexo, edad o enfermedades concomitantes 28 . Estos estudios han demostrado que son útiles las dosis de aspirina de 75-325mg/d. 27 . Su uso incrementaba la aparición de hemorragias de forma global (1,7-2,1%), si bien el rango de hemorragias intracraneales fue menor (0,03-0,13%) 29. El estudio CAPRIE demostró la efectividad de clopidogrel en la ECV 30. Los efectos adversos (rash, diarrea) son poco frecuentes y provoca menos sangrados que aspirina 29 pero la experiencia global con este fármaco ha sido inferior. La neutropenia que se observaba con otras moléculas como ticlopidina no se observan con clopidogrel. Los estudios realizados con terapia combinada de antiagregantes plaquetarios (aspirina+clopidogrel) no han mostrado efectividad en los pacientes con ictus 31,32 , a diferencia de lo que sucede con el síndrome coronario. Por otra parte se han realizado estudios con dipiridamol más aspirina, que han mostrado efectividad ligeramente superior a aspirina 33. Sin embargo, las dosis y forma farmacéutica (liberación prolongada) utilizadas en esta combinación no están disponibles en España. Triflusal, una molécula relacionada con aspirina ha sido también utilizada en el tratamiento preventivo del ictus. Este antiagregante plaquetario, de uso menos extendido, demostró ser tan efectivo como aspirina, con un menor número de complicaciones hemorrágicas 34. En cuanto a los antiagregantes plaquetarios las recomendaciones para su uso en ictus trombótico, AIT, ictus lacunar o ictus criptogénico pueden ser las siguientes: 97 98 - En pacientes con ictus isquémico ó AIT se recomienda la antiagregación plaquetaria para evitar la aparición de un nuevo ictus u otro evento cardiovascular 5 . - Es adecuado antiagregar con aspirina (100-300mg/d), la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación sostenida (50 y 400 mg/d), triflusal (600 mg/d) o clopidogrel (75 mg/d) 4 . La elección del antiagregante se hará en función del riesgo y características del paciente 5 . - No han demostrado utilidad en la ECV la asociación de otros antiagregantes (aspirina+ clopidogrel) 4,5 , aunque se mantendrán si el paciente los toma por otro motivo. - En pacientes en tratamiento con aspirina que tienen un nuevo ictus, no está demostrado el beneficio del incremento de dosis 5 . Con frecuencia se cambia de antiagregante, aunque no existe suficientes evidencias al respecto 5 . - Se recomienda iniciar el tratamiento con aspirina durante las primeras 48 horas de la sospecha clínica de ictus isquémico y tras descartar hemorragia cerebral 4. El uso de anticoagulación está especialmente definido en pacientes con ictus (o AIT) y fibrilación auricular (FA). Sin embargo, el tratamiento con anticoagulación, o en su caso, con antiagregantes plaquetarios, está indicado en otros procesos que también consideramos. El ictus isquémico es una manifestación relativamente frecuente en pacientes con FA, constituyendo además la mayor parte de los ictus cardioembólicos, como se comenta específicamente en otro capítulo de este manual. Globalmente la warfarina es la terapia antitrombótica más estudiada para la prevención de nuevos eventos isquémicos en pacientes con ictus y FA 35 . En el caso de FA paroxística, persistente o permanente puede existir embolización de trombos auriculares y, entre ellos, la manifestación clínica más frecuente es precisamente el ictus isquémico. En esta población de pacientes la escala CHADS2 es la más utilizada y ha sido validada en 98 99 diferentes poblaciones de pacientes con FA36 . Con posterioridad se ha publicado la escala CHADS2-VASc 37, con datos adicionales que aumentan la sensibilidad, mejoran la estratificación y ayudan a tomar decisiones terapéuticas. En este sentido se considera que los pacientes con FA y CHADS2 igual o superior a 2 deberían recibir tratamiento anticoagulante. Por contra, es importante considerar los efectos adversos del tratamiento anticoagulante, en especial, la aparición de hemorragias. Para ello se deben considerar aquellos factores que incrementan dicho riesgo. En relación con la presencia de esos factores se han determinado escalas de riesgo de sangrado38. Clásicamente se conocía la eficacia de warfarina y eran warfarina y acenocumarol, conocidos como inhibidores de la vitamina K, los fármacos habitualmente utilizados en la anticoagulación oral. Esta efectividad fue sobradamente demostrada en publicaciones previas 39. En los últimos años se han incorporado otros anticoagulantes orales, inhibidores directos de trombina o del factor Xa, que pueden ser alternativas al tratamiento actual. De este modo, se han publicado recientemente los estudios realizados con dabigatrán (RELY rivaroxaban (ROCKET AF 41) y apixaban (ARISTOTLE 42) 40), que demuestran sus respectivos resultados en efectividad, tolerancia y seguridad cuando estos fármacos se comparan con warfarina. Muchos de los datos concernientes a estos fármacos se incluyen en el capítulo previo. En Andalucía se han elaborando unas guía de recomendaciones para el uso de estos nuevos anticoagulantes orales que estará disponible en breve . Las recomendaciones generales sobre anticoagulación pueden ser las siguientes: - Los pacientes con ictus o AIT y FA no valvular deben recibir tratamiento anticoagulante, según la escala CHADS2-VASc. En caso de recibir tratamiento con warfarina o acenocumarol, debe mantenerse un control de INR de 2-3. - Otras recomendaciones para los pacientes con ictus y FA son: - Si se utilizan los nuevos anticoagulantes orales, tal y como se menciona en el capítulo previo: - En los pacientes en los que el fármaco seleccionado sea dabigatrán se recomienda utilizar dosis de 150mg 2 veces al día. Si existe riesgo de sangrado o en pacientes 99 100 mayores de 75 años es preferible utilizar dosis de 110mg 2 veces al día. Debe cuidarse en todos los casos la función renal. Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min). Durante el tratamiento, debe valorarse la función renal en determinadas situaciones clínicas en las que se sospeche que la misma pudiera disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos). En pacientes mayores de 75 años o con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año. - En caso de elegir rivaroxaban, la dosis recomendada es de 20 mg/día (una sola toma). No es necesario ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal leve o mederada, pero no se recomienda su uso en insuficiencia renal grave (ACr<15 ml/min). - Si el fármaco seleccionado es apixaban la dosis sería 5 mg 2 veces al día , si bien éste fármaco no posee la indicación en la prevención del ictus en FA en España actualmente. - En los pocos casos de FA e ictus, en los que se decide no anticoagular, sino mantener tratamiento antiagregante, lo recomendado es usar aspirina a dosis de 75-325 mg/día. - En los pacientes con una o más válvulas cardiacas protésicas de tipo mecánico que sufren un ictus isquémico a pesar de recibir un tratamiento anticoagulante correcto, se recomienda añadir aspirina a dosis bajas (100 mg) o dipiridamol. - En pacientes con estenosis mitral se recomienda el tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3, independientemente de si presentan o no fibrilación auricular 4. - En los casos que presentan un prolapso de la válvula mitral se recomienda el tratamiento con antiagregantes plaquetarios (aspirina 100-300 mg/d). Sólo estaría indicado tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3 si existe alto riesgo de presentar fenómenos cardioembólicos 4. - En aquellos que presentan foramen oval permeable se recomienda tratamiento con antiagregantes (aspirina 100-300 mg/d). Sólo estaría indicado tratamiento anticoagulante si existe riesgo aumentado de episodios cardioembólicos (aneurisma del septo asociado o 100 101 comunicación interauricular de gran tamaño) 4 La intervención quirúrgica con cierre percutáneo del foramen oval permeable sólo debe plantearse en el contexto de un ensayo clínico y en los casos de ictus de repetición 4. - Se recomienda el tratamiento a largo plazo con anticoagulantes en pacientes con trombofilia hereditaria y antecedentes de episodios trombóticos 4. - En pacientes afectos de trombofilias congénitas o adquiridas y en mayores de 65 años o con otros factores que favorezcan los fenómenos trombóticos se sugiere el tratamiento con anticoagulantes orales hasta 12 meses 4. - En pacientes con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previos, sin otra causa alternativa al síndrome antifosfolipídico, se recomienda el tratamiento a largo plazo con anticoagulantes 4. - En los casos de trombosis de venas cerebrales se recomienda tratamiento inicial con heparina y posteriormente con anticoagulantes orales durante un período de 3 a 6 meses 4. - En los casos de hemorragia cerebral merece una consideración especial la decisión de incorporar de tratamiento antitrombótico en los pacientes que lo precisan. En este sentido, no se recomienda la inclusión inmediata del tratamiento anticoagulante tras dicha hemorragia 4. Esta decisión se tomará de forma individualizada, pero, por lo general, se aconseja reiniciar el tratamiento anticoagulante a los 7-10 días de una hemorragia y el uso de heparinas de bajo peso molecular a los 2 días del evento para evitar trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar 4 . V.4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOVASCULAR La arteria que más frecuentemente se afecta en la arteriosclerosis es la carótida y, más en concreto, en la bifurcación. La placa aterosclerótica suele producir estenosis de la luz arterial, a veces acompañada de ulceración. Todo ello provoca la aparición de ictus isquémico o AIT, mediante embolización, trombosis o compromiso hemodinámico. La endarterectomía carotídea es un método que ha demostrado efectividad en los casos indicados. Hace años se incorporó la angioplastia transluminal que se ha considerado como alternativa y que es seleccionada en determinadas condiciones y centros 101 102 hospitalarios. Estos métodos de revascularización causan gran impacto en el terreno de la enfermedad de la carótida y de otros vasos craneales. En estudios controlados se ha demostrado que la endarterectomía carotídea es segura y efectiva en la reducción de ictus isquémico en pacientes con arteriosclerosis carotídea sintomática 43. Los resultados fueron evidentes en los pacientes con enfermedad sintomática y estenosis del 70 al 99% de la luz arterial 44 . Por su parte la angioplastia ha demostrado ser una técnica segura y efectiva en los casos indicados y los centros o las unidades con experiencia para ello. Ambas han sido comparadas en numerosos estudios 45,47 y han llevado a la elaboración de unas guías conjuntas de los distintos grupos de trabajo en cuanto al tratamiento de la enfermedad extracraneal de arterias carótida y vertebral 48. Existe menos experiencia sobre el tratamiento de estenosis de las arterias intracraneales. Por otra parte, se considera aún en discusión la decisión sobre tratar las estenosis carotídeas asintomáticas. En algunos estudios se valoran las ventajas de los procedimientos quirúrgicos en comparación con el manejo de estos pacientes con terapias médicas conservadoras. De todos modos, aunque se haya tomado la decisión quirúrgica, se recomiendan los cuidados médicos con antiagregación plaquetaria, estatinas y control de los factores de riesgo, tal y como se ha comentado con anterioridad 19. Las recomendaciones de este apartado pueden ser las siguientes: - Se recomienda la endarterectomía carotídea en pacientes con ictus isquémico de menos de 6 meses de evolución y estenosis importante de la arteria carótida (70% a 99%), siempre y cuando el equipo quirúrgico acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al 6% 4,5,19 . - En pacientes con ictus isquémico de menos de 6 meses de evolución y estenosis moderada de la arteria carótida (50% a 69%) se debe considerar la endarterectomía carotídea dependiendo de factores como el sexo, la edad y la presencia de otras comorbilidades, siempre que se demuestre una morbimortalidad perioperatoria inferior al 6% 4,5,19. - En pacientes con estenosis ligera de la arteria carótida (inferior al 50%, valores) no está indicada la realización de endarterectomía o angioplastia carotídea 4,19 . 102 103 - En pacientes con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio no discapacitante se recomienda realizar la intervención en las 2 primeras semanas tras el episodio, si no hay contraindicaciones 4,5,19. - En pacientes que no son tributarios de intervención (alto riesgo de complicaciones, muy ancianos, etc.) se recomienda el tratamiento conservador con antiagregantes, además de la intervención intensiva sobre los otros factores de riesgo vascular 4,19 . Estas recomendaciones se extienden a todos los pacientes con estenosis de la arteria carótida e ictus, independientemente de que se realicen otros procedimientos 5,19 . - No se recomienda de forma rutinaria la práctica de técnicas endovasculares con implantación de stent. Las indicaciones deben individualizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico, si existen dificultades técnicas para la práctica de una endarterectomía carotídea o en el contexto de un ensayo clínico 4 . En este sentido, se recomienda la realización de angioplastia en iguales grupos de pacientes (estenosis carotídea 50-70% y superior a 70%) endarterectomía, si existen estenosis determinadas postradioterapia, condiciones difícil acceso como reestenosis quirúrgico, etc. tras Debe demostrarse que el equipo quirúrgico acredite unos resultados, como en el caso de la endarterectomía, de morbimortalidad 4-6% o menor 19 . - En cuanto a la estenosis carotídea asintomática, las indicaciones son muy precisas y selectivas 4 y deben considerarse en el capítulo de prevención primaria. En definitiva, después del ictus es fundamental la identificación de factores de riesgo vascular, haciendo una nueva reevaluación del paciente sobre aquellos factores que eran conocidos con anterioridad o los que se han detectado coincidiendo con el evento. Una vez realizado esto, será necesario poner en práctica la mejor estrategia de prevención secundaria, individualizando cada caso. Un buen programa de tratamiento y control de los factores de riesgo vascular disminuye la posibilidad de un nuevo ictus u otro evento vascular. 103 104 BIBLIOGRAFÍA 1. Pendlebury ST, Rothwell PM. Prevalence, incidence, and factors associated with prestroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2009; 8: 1006-18. 2. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao- Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376: 112-23. 3. Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en Atención Primaria. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid, 2009. 4. Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona, 2009. 5. 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