formulario confidencial para el donante de órganos

FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL DONANTE DE ÓRGANOS
Gift Of Life Michigan
Informe generado el día: 28/8/2007
2203 Platt Rd.
Ann Arbor, MI 48103
Versión de Form View: 1.5
Teléfono: 1-800-482-4881 Fax: 734-973-3133
[Nota de traducción: Por razones prácticas, en este documento “el donante” hace referencia tanto a donantes del sexo masculino como del sexo femenino.]
Entrevista MED / SOC
La entrevista se refiere a:
Información general
Nombre del donante / Id.:
UNOS Id# (Si es donante de órganos):
Persona entrevistada:
Parentesco con el donante:
Lugar de la entrevista:
Tipo de entrevista:
Fecha de la entrevista:
Hora de la entrevista:
Entrevistador(a):
Título de(l)/la entrevistador(a):
En persona (cara a cara)
Por teléfono
Preguntas a formular a la(s) persona(s) entrevistada(s):
¿Cree usted que conoció a la persona fallecida lo suficiente como para responder a preguntas acerca de los antecedentes médicos / conductuales de dicha persona? Sí
No
¿Por cuánto tiempo conoció a la persona fallecida?
Preguntas de la entrevista
Se debe indicar a la persona entrevistada que responda a todas las preguntas, “a su leal saber y entender”. El entrevistador debe comentar y elaborar sobre todas
las preguntas marcadas “sí”.
Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
No
¿Hospital(es)?
1. 1. El posible donante:
¿Estuvo internado en los últimos dos años?
(Incluya toda enfermedad grave, infección e intervención quirúrgica.)
Sí
¿Por qué y cuándo?
b. ¿Fue tratado por un médico en los últimos dos años o tiene un médico de familia?
No
Sí
Nombre del médico / Información de contacto:
Asunto:
c. ¿Tomaba algún(a) medicamento, vitamina o suplemento con regularidad o
recientemente? Por favor, haga una lista.
No
Sí
Medicamentos:
d. ¿Fue tratado en una institución mental en los últimos dos años?
No
Sí
Instalación / explique:
No
Sí
¿Qué?
2. ¿El posible donante alguna vez consumió fármacos no recetados, drogas
u otras sustancias, por ejemplo, cocaína, marihuana, esteroides, inhalantes?
¿Cuánto?
¿Cuándo?
¿Por qué vía?
3. ¿El posible donante consumió productos de tabaco y/o alcohol?
Firma:
No
ID del caso:
Página 1
Sí
Explique:
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
4. ¿El posible donante alguna vez estuvo expuesto a sustancias tóxicas
(por ej., plomo, pesticidas u otras) que le provocaron síntomas y/o
una enfermedad que requirió tratamiento?
a. ¿Cuál era la ocupación del posible donante?
(Para indicar la ocupación, responda “Sí” a la pregunta.)
5. ¿El posible donante nació en un país que no sea los Estados Unidos?
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
No
Sí
Explique:
No
Sí
Ocupación:
No
Sí
Proporcione detalles: País de nacimiento:
¿Cantidad de años en los Estados Unidos?
¿Residente de los Estados Unidos?
6. ¿El posible donante tomó algún medicamento contra la malaria?
a. ¿El posible donante alguna vez viajó fuera de los Estados Unidos?
Si la respuesta es NO, por favor, pase a la pregunta 7; si es SÍ,
por favor, responda a lo siguiente.
No
Sí
Explique:
No
Sí
¿Dónde?
¿Por qué?
¿Cuándo y por cuánto tiempo?
b. El posible donante:
b.1. ¿Pasó 5 años o más en total en Europa desde 1980 hasta el presente,
(incluyendo tiempo que haya pasado en el Reino Unido (UK**) desde 1980 hasta 1996?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
b.2. ¿Pasó 3 meses o más en total en el Reino Unido (UK**) desde comienzos de
1980 hasta finales de 1996?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
b.3. ¿Recibió alguna transfusión de sangre o sus componentes en
el Reino Unido** y/o en Francia entre 1980 y el presente?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
**El Reino Unido (UK) incluye Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia, Gales, la Isla de Man, las islas del Canal, Gibraltar y las Islas Malvinas.**
c. El posible donante:
ID del caso:
Página 2
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
c.1. ¿Es / fue miembro de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
c.2. ¿Es / fue empleado civil de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
c.3. ¿Dependiente de un (ex) miembro militar de las fuerzas armadas de los Estados
Unidos o empleado civil de las fuerzas armadas de los Estados Unidos?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
c.4. ¿Residente de (una) base(s) militar(es) en el norte de Europa (Alemania, el
Reino Unido**, Bélgica y Holanda) por 6 o meses o más en total desde 1980 hasta
finales de 1990?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
c.5. ¿Y/o residente de otro país europeo (Grecia, Turquía, España, Portugal e
Italia) por 6 meses o más en total desde 1980 hasta finales de 1996?
No
Sí
Explique:
7. ¿Se sospechaba que el donante tenía y/o se le diagnosticó alguna de las siguientes enfermedades?:
a.1. Malaria
No
Sí
¿Cuándo?
¿Síntomas?
¿Cuándo comenzaron / terminaron?
¿Tratamiento?
a.2. Enfermedad de Chagas
No
Sí
¿Cuándo?
¿Síntomas?
¿Cuándo comenzaron / terminaron?
¿Tratamiento?
a.3. Neumonía atípica asiática (SARS, Severe Acute Respiratory Syndrome)
No
Sí
¿Cuándo?
¿Síntomas?
¿Cuándo comenzaron / terminaron?
¿Tratamiento?
a.4. Virus del Nilo Occidental (WNV, West Nile Virus)
No
Sí
¿Cuándo?
¿Síntomas?
¿Cuándo comenzaron / terminaron?
¿Tratamiento?
a.5. Alguna enfermedad infecciosa contagiosa no mencionada más arriba
No
Sí
Haga una lista de las enfermedades:
¿Cuándo?
¿Síntomas?
¿Cuándo comenzaron / terminaron?
¿Tratamiento?
ID del caso:
Página 3
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
No
Sí
Explique: (incluya cuándo)
8. ¿En los últimos 12 meses el posible donante fue mordido por o estuvo en
contacto cercano con un animal posiblemente portador del virus de la rabia
(por ej., perros, ratones, ratas, murciélagos, ardillas, mapaches, etc.)?
No
Sí
Describa:
9. ¿El posible donante alguna vez recibió transfusiones de sangre o de
productos derivados de la sangre?
No
Sí
Explique: (incluya cuándo)
10. ¿El posible donante fue alguna vez rechazado como donante de sangre
o se le dijo que no donara?
No
Sí
Explique: ¿Cuándo y razón?
11. ¿El posible donante alguna vez recibió un transplante de órganos o tejido
de origen humano o animal (por ej., hueso, córnea, piel, corazón, riñón,
duramadre humana, Epicel)?
No
Sí
Explique: ¿De qué tipo y cuándo?
No
Sí
Explique: ¿De qué tipo y cuándo?
No
Sí
Lugar del cuerpo, cuándo, quién
se lo(s) hizo y cuántos.
b. ¿El posible donante estuvo en contacto cercano con alguien con
SARS o quien se sospechaba que tenía SARS?
a. ¿Alguna vez tuvo contacto íntimo con una persona que recibió un
transplante de órganos o tejido de origen animal?
12. ¿El posible donante tenía alguna de las siguientes cosas?
a. Tatuaje.
Describa el contenido del tatuaje:
b. Perforación en oreja(s) / cuerpo.
No
Sí
Lugar del cuerpo, cuándo, quién
se la(s) hizo y cuántas.
c. Acupuntura.
No
Sí
Lugar del cuerpo, cuándo, quién
se la(s) hizo y cuántas.
d. Perforación accidental con una aguja.
No
Sí
Lugar del cuerpo, cuándo, quién
se la(s) hizo y cuántas.
e. Si respondió que SÍ a 12 a, b y/o c arriba, que haya ocurrido
dentro de los últimos 12 meses: ¿Se sabe que se usó equipo
contaminado (agujas, tinta, o demás instrumental)?
(No es pertinente si respondió que NO a las preguntas a, b y c.)
No
Sí
ID del caso:
Página 4
No es pertinente.
Iniciales:
Lugar del cuerpo, cuándo, qué animal y cuántas.
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
13. ¿En los últimos 12 meses el posible donante fue vacunado o inmunizado
por alguna razón?
a. ¿Alguna en las últimas 8 semanas?
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
No
Sí
Explique:
No
Sí
¿Qué vacunas?
¿Cuándo?
c. ¿El posible donante fue vacunado contra la hepatitis B?
14. ¿El posible donante fue vacunado contra la viruela?
No
Sí
Explique:
No
Sí
¿Cuándo?
¿Estado del área de la vacuna?
¿Complicaciones provocadas por la vacuna,
de las que tenga conocimiento?
b. ¿El posible donante estuvo en contacto físico cercano con una
persona vacunada contra la viruela?
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique: (incluya cuándo)
a. Enfermedad del corazón
No
Sí
Explique:
b. Presión arterial alta
No
Sí
Explique:
c. Dolor de pecho
No
Sí
Explique:
d. Várices y/o extirpación venosa
No
Sí
Explique:
e. Úlceras en las piernas
No
Sí
Explique:
f. Tratamiento con medicamentos para el corazón o para problemas
de presión arterial
No
Sí
¿Qué? Explique:
15. ¿Al donante alguna vez se le dio una hormona de crecimiento
derivada de la pituitaria humana?
16. ¿El posible donante tenía antecedentes de alguna de las siguientes afecciones?:
ID del caso:
Página 5
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
a. ¿Tuvo algún tipo de enfermedad del hígado o hepatitis?
No
Sí
Explique:
b. ¿Tenía algún antecedente de ictericia?
No
Sí
Explique:
c. ¿Alguna vez tuvo una prueba positiva de hepatitis?
No
Sí
Explique:
d. ¿Vivió con y/o tuvo contacto cercano con (una) personas(s)
a quien(es) se les diagnosticó hepatitis viral en los últimos 12 meses?
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique:
Para diálisis, incluya cuándo / por cuánto tiempo:
No
Sí
Explique:
b. Sangre en la materia fecal
No
Sí
Explique:
c. Pérdida reciente de peso
No
Sí
a. ¿Tenía antecedentes de diabetes?
No
Sí
Explique:
b. Si la respuesta es Sí, ¿necesitó medicamentos?
No
Sí
¿Nombre del medicamento?
¿Duración del tratamiento?
17. El posible donante:
18. ¿El posible donante tuvo alguna enfermedad de riñones y/o se
sometió a tratamientos de diálisis?
a. ¿Alguna enfermedad de naturaleza renal?
19. ¿El posible donante tenía antecedentes de alguna de las siguientes afecciones?:
¿Cuánto? Razón:
20. El posible donante:
21. ¿El posible donante tuvo alguna de las siguientes afecciones?:
ID del caso:
Página 6
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
a. Enfermedad pulmonar
No
Sí
Explique:
b. Tuberculosis (TB)
No
Sí
Explique:
c. Tratamiento por TB
No
Sí
¿Qué? ¿Cuándo?
d. Una prueba positiva de tuberculina
No
Sí
Explique:
¿Seguimiento? ¿Qué y cuándo?
22. El posible donante:
a. ¿Alguna vez tuvo cáncer?
No
Sí
Explique: ¿De qué tipo / Cuándo?
b. ¿Alguna vez recibió radiación o medicamentos contra el cáncer?
No
Sí
Explique:
a. ¿Alguna vez tuvo cáncer de piel?
No
Sí
¿Cuándo? ¿Tipo?
¿Tratamiento?
23. ¿El posible donante tenía antecedentes de cualquiera de las siguientes enfermedades autoinmunitarias?
a. Lupus eritematoso diseminado (Systemic lupus erythematosus, SLE)
No
Sí
Explique:
b. Panarteritis nudosa
No
Sí
Explique:
c. Sarcoidosis
No
Sí
Explique:
d. Otros problemas:
No
Sí
¿Qué?
Explique:
24. ¿El posible donante sufría de algún tipo de enfermedad neurológica o cerebral, tal como alguna de las siguientes?:
ID del caso:
Página 7
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
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Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
a. Enfermedad de Alzheimer
No
Sí
Explique:
b. Encefalitis
No
Sí
Explique:
c. Enfermedad neurológica degenerativa
No
Sí
Explique:
d. Esclerosis múltiple (Multiple Sclerosis, MS).
No
Sí
Explique:
e. Enfermedad de Lou Gehrig (Lou Gehrig’s Disease, ALS)
No
Sí
Explique:
f. Antecedentes de tumor cerebral
No
Sí
Explique:
g. Convulsiones
No
Sí
Explique:
h. Periodos de confusión o reciente pérdida de la memoria
No
Sí
Explique:
i. Manera de caminar inestable
No
Sí
Explique:
j. Episodios repentinos e inesperados de ansiedad o
cambios de personalidad
No
Sí
Explique:
k. Cambios de la visión
No
Sí
Explique:
l. Alucinaciones
No
Sí
Explique:
m. ¿El posible donante o alguno de los parientes consanguíneos del donante
tuvo encefalopatía espongiforme humana (Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD)?
No
Sí
Explique:
n. ¿O se le dijo que corría el riesgo de tener CJD?
No
Sí
Explique:
ID del caso:
Página 8
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL DONANTE DE ÓRGANOS
Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
25. ¿El posible donante recibió un diagnóstico médico de alguna de las siguientes afecciones?:
a. Artritis reumatoide
No
Sí
Explique:
b. Otro tipo de artritis
No
Sí
Explique:
c. Osteoporosis
No
Sí
Explique:
d. Osteomielitis
No
Sí
Explique:
e. Huesos quebrados
No
Sí
Explique:
f. ¿El posible donante era una persona físicamente activa (es decir,
hacía ejercicio regularmente, caminaba, hacía deporte, etc.)?
No
Sí
Explique:
26. ¿El posible donante tuvo algún antecedente de infecciones de piel, tal
como lepra, eczema, dermatitis o enfermedades inflamatorias de piel?
No
Sí
Explique:
**Criterios actuales para evaluar conductas de riesgo de VIH y hepatitis vírica*** **
HR 27. En los últimos doce meses:
¿El posible donante fue o ha sido tratado para alguna enfermedad
de transmisión sexual, como por ej., sífilis, gonorrea,
herpes genital o verrugas venéreas?
No
Sí
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Tratamiento?
HR a. ¿O tuvo relaciones sexuales con una persona
con alguna de esas enfermedades?
HR 28. ¿El posible donante nació o vivió en Camerún, la República Central
Africana, Chad, Congo, Guinea Ecuatorial Gabón, Níger o Nigeria después de 1977?
No
Sí
Explique:
No
Sí
¿Qué país?
¿Cuándo?
HR a. El posible donante:
ID del caso:
Página 9
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL DONANTE DE ÓRGANOS
Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
HR a.1. ¿Tuvo contacto sexual con alguien que nació o vivió en
Camerún, la República Central Africana, Chad, Congo,
Guinea Ecuatorial, Gabón, Níger o Nigeria después de 1977?
No
Sí
Explique:
HR a.2. ¿Recibió una transfusión de sangre o cualquier tratamiento médico
que implicó sangre en Camerún, la República Central Africana, Chad,
Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón, Níger o Nigeria después de 1977?
No
Sí
¿Qué país?
¿Cuándo?
¿Tratamiento recibido?
HR 29. El posible donante recientemente presentó o experimentó:
HR a. ¿Debilidad inexplicable, fatiga o síntomas similares a los de
la gripe, como tos persistente, resfrío, dificultad para respirar, ganglios
linfáticos hinchados, por más de un mes?
No
Sí
Explique:
HR b. ¿Náuseas, vómito, diarrea persistente?
No
Sí
Explique:
HR c. ¿Sudores nocturnos o fiebre > 100,5 F por más de 10 días?
No
Sí
Explique:
HR d. ¿Manchas azules o moradas en la piel o las membranas mucosas?
No
Sí
Explique:
HR e. ¿Pérdida significativa de peso o infecciones oportunistas (inusuales)?
No
Sí
Explique:
HR f. ¿Manchas blancas persistentes inexplicables o manchas inusuales en la boca?
No
Sí
Explique:
HR 30. ¿El posible donante alguna vez tuvo una prueba positiva de VIH?
No
Sí
Explique:
HR 31 a. Donantes hombres: ¿El posible donante tuvo relaciones sexuales
con otro hombre durante los últimos 5 años?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
HR b. Donantes mujeres: ¿La posible donante tuvo relaciones sexuales con (un)
hombre(s) quien(es), a su vez, tuvo / tuvieron relaciones sexuales con otros
hombre(s) durante los últimos 5 años?
ID del caso:
Página 10
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL DONANTE DE ÓRGANOS
Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique:
No
Sí
Explique:
HR 35. ¿El posible donante estuvo expuesto a sangre que se sabía o se
sospechaba estaba infectada con hepatitis vírica o VIH, a través de
una perforación accidental con aguja o el contacto con una herida abierta,
piel no intacta o membrana mucosa durante los últimos 12 meses?
No
Sí
Explique:
HR 36. ¿El posible donante tuvo relaciones sexuales durante los últimos 12 meses
con alguna persona quien se sabía o se sospechaba tenía hepatitis vírica o VIH?
No
Sí
Explique:
No
Sí
¿Qué?
HR 32. ¿El posible donante acostumbraba a usar agujas para inyectarse drogas
en vena, músculo o bajo la piel por razones no médicas durante los últimos 5 años?
HR a. ¿O tuvo relaciones sexuales con tal persona durante los últimos 12 meses?
HR 33. ¿El posible donante alguna vez recibió concentrados de factor
de coagulación de origen humano, para hemofilia o algún trastorno de
sangre relacionado durante los últimos 5 años?
HR a. ¿O tuvo relaciones sexuales con tal persona
durante los últimos 12 meses?
HR 34. ¿El posible donante alguna vez intercambió sexo por dinero
o drogas durante los últimos 5 años?
HR a. ¿O tuvo relaciones sexuales con tal persona
durante los últimos 12 meses?
HR 37. El posible donante alguna vez:
HR a. ¿Fue presidiario (estuvo confinado en detección juvenil, calabozo,
cárcel o prisión) por más de 72 horas consecutivas?
¿Por cuánto tiempo?
¿Por qué?
HR b. ¿Fue liberado de alguna de estas instalaciones durante los últimos
12 meses?
No
ID del caso:
Página 11
Sí
Explique:
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL DONANTE DE ÓRGANOS
Pregunta
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
**Donantes pediátricos*** **
38 a. ¿El niño tenía 18 meses de edad o menos?
b. Si tenía menos de 5 años de edad, ¿el niño fue amamantado
durante los últimos 12 meses?
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
No
Sí
No es pertinente.
Explique:
**Si la respuesta a la(s) pregunta(s) 38A o 38B es “Sí”, se debe completar un cuestionario por separado de antecedentes médicos y evaluación de riesgo conductual para la madre
biológica, a fin de determinar si el donante pediátrico nació de una madre en riesgo de infección por VIH o hepatitis vírica. Esto incluye a posibles donantes de 1 mes (28 días) o menos.**
**Donantes de ojos*** **
39. ¿El posible donante tenía algún antecedente de enfermedades, infecciones
o cirugías en relación con los ojos?
No
Sí
Explique:
a. ¿Glaucoma?
No
Sí
Explique:
b. ¿Cataratas?
No
Sí
Explique:
c. ¿Enfermedad de la córnea?
No
Sí
Explique:
d. ¿Cirugía por láser?
No
Sí
Explique:
e. ¿Queratotomía radial?
No
Sí
Explique:
f. ¿El posible donante tenía un oculista [médico de ojos]?
No
Sí
Explique:
**Todos los donantes*****
ID del caso:
Página 12
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/
FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL DONANTE DE ÓRGANOS
Respuesta
Detalles sobre la respuesta afirmativa
40. Habiendo respondido a muchas preguntas acerca de problemas médicos
y factores conductuales de riesgo, ¿usted tiene ahora alguna preocupación
de que pueda no ser seguro proceder con la donación de órganos o tejido?
Pregunta
No
Sí
Explique:
41. ¿Existen otras personas que puedan proporcionar información
adicional acerca de estas preguntas de antecedentes médicos y sociales?
No
Sí
Nombre:
Teléfono
Parentesco:
Versión 1.3, 18 de junio de 2007
ID del caso:
Página 13
Iniciales:
Fecha / Hora:
/
/