prevencion de las enf inf

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención de las enfermedades infecciosas
M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, J.J. Gómez Marco, M.A. Mayer Pujadas,
J. Pericas Bosch y J. Rufino González
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas
Introducción1-37
Las vacunas constituyen una de las intervenciones preventivas más eficientes y uno de los campos más dinámicos de
la experimentación biomédica. La mejora de las coberturas
vacunales se puede lograr incorporando la vacunación en
las actividades preventivas, mejorando los conocimientos
de los profesionales sobre sus indicaciones y sus contraindicaciones verdaderas y falsas, e intentando reducir al mínimo las oportunidades perdidas de vacunación mediante
diversas estrategias vacunales, como sistemas de recordatorio y registro, y el trabajo multidisciplinario.
En la tabla 1 se describen las contraindicaciones generales de las vacunas y en la tabla 2, las falsas contraindicaciones, que se deberían conocer para evitar oportunidades
perdidas de vacunación. La anamnesis de contraindicaciones se puede realizar mediante una breve encuesta
prevacunal (tabla 3). Hay vacunas que requieren varias
dosis para conseguir una adecuada respuesta inmunológica, y el retraso en la administración de alguna dosis no
justifica la aplicación de dosis suplementarias; simplemente hay que completar el número de dosis establecido.
Al contrario, la administración de una dosis de una misma vacuna en un intervalo inferior al mínimo recomendado (tabla 4) puede disminuir la respuesta inmunitaria,
debiendo considerarse como dosis no válida. En tal caso
la segunda dosis no debe tenerse en cuenta y se debe administrar otra dosis respetando el intervalo mínimo a
partir de la dosis no válida. El tiempo máximo que se
puede adelantar una dosis es de 4 días.
TABLA
2
Enfermedades agudas leves con o sin fiebre o autolimitadas, diarreas leves
Historia previa de sarampión, tos ferina o rubéola
Reacciones posvacunales leves: dolor, enrojecimiento e inflamación locales
o fiebre < 40,5 ºC
Administración conjunta de preparados anticatarrales o antialérgicos
Tratamiento con antibióticos
Alergias no anafilácticas a antibióticos o a proteínas de huevo-pollo
Alergia a carne o plumas de pato
Corticoterapia corta (< 2 semanas), no sistémica, a dosis pequeñas,
en días alternos o de tipo sustitutorio
Exposición reciente a enfermedad infecciosa
Convalecencias
Enfermedades pulmonares crónicas y cardíacas congénitas
Diabetes mellitus
Procesos neurológicos no evolutivos: epilepsia (controlada), enfermedad
de Parkinson, síndrome de Down, parálisis cerebral…
Malnutrición
Contacto domestico con embarazadas
Madres lactantes
Antecedentes familiares de alergias, convulsiones, reacciones posvacunales
graves o síndrome de muerte súbita del lactante
Ictericia neonatal
Dermatosis, eccemas o infecciones cutáneas
Calor
Edad avanzada
TABLA
3
TABLA
1
Contraindicaciones generales
de las vacunas
Historia de reacciones posvacunales graves: fiebre > 40,5 ºC, anafilaxia,
colapso hipotónico, encefalopatía grave (no revacunar con la vacuna
responsable)
Hipersensibilidad a algún componente vacunal (administrar un preparado sin
este componente)
Embarazo e inmunodeficiencias (evitar la vacunación con virus atenuados)
Episodios alérgicos en fase aguda (retrasar la vacunación)
Falsas contraindicaciones
a la vacunación
Anamnesis prevacunal
¿Ha estado enfermo o ha tenido fiebre superior a 38,5 ºC o diarrea en las
últimas 24 h?
¿Toma alguna medicina o recibe algún tratamiento?
¿Padece alguna enfermedad importante?
¿Le han administrado algún derivado de la sangre o gammaglobulinas en los
últimos meses?
¿Hay alguien en su hogar afectado de cáncer, leucemia o algún tipo de
inmunodeficiencia, o recibe tratamiento con corticoides, quimioterapia o
radioterapia?
Enfermedad aguda moderada-grave con o sin fiebre, fiebre > 38,5 ºC,
neoplasias en fase evolutiva, insuficiencia cardíaca descompensada,
nefropatías agudas,. (retrasar la vacunación)
¿Padece asma o es alérgico a algún producto?
En cursiva se expresa la actuación correcta.
Si es mujer, ¿sospecha que está embarazada?, ¿de cuánto tiempo?
69
¿Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunaciones?
¿Ha recibido recientemente alguna otra vacuna?
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TABLA
4
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Prevención de las enfermedades infecciosas
Edad mínima para vacunar e intervalos
entre vacunas
Edad
mínima
primera
dosis
Intervalo mínimo
entre la primera
y la segunda
dosis
Intervalo mínimo
entre la segunda
y la tercera
dosis
DTP/DTPa
6 semanas
4 semanas
4 semanas
Haemophilus influenzae tipo b
HbOC
PRP-T
6 semanas
4 semanas
4 semanas
Polio inactivada
6 semanas
4 semanas
4 semanas
Triple vírica
12 meses
4 semanas
Hepatitis B
Nacimiento
4 semanas
Hepatitis A
1-2 años
6 meses
Vacuna
Varicela
12 meses
4 semanas
Neumococo conjugada
6 semanas
4 semanas
Neumococo polisacáridos
Gripe
2 años
5 años
6 meses
4 semanas
8 semanas
Epidemiología
Las tasas de ataque son más altas en niños y jóvenes, pero la
mortalidad es más elevada en la población mayor de 65 años,
estimándose en un 80-90% el exceso de mortalidad asociado
con esta afección en dicho grupo de edad. En la temporada
2001-2002 se notificaron en España 1.572.224 casos. Las
indicaciones de la vacuna se describen en la tabla 5.
Composición
Virus inactivados en suspensión acuosa de 2 cepas de virus
A y una B de la gripe preparada según las recomendaciones de la OMS. La composición depende de las cepas circulantes cada temporada. Hay tres subtipos de vacuna de
5
Indicaciones de la vacuna
de la gripe
Grupos de alto riesgo médico (enfermedad cardiovascular, pulmonar
o metabólica de evolución crónica, VIH, inmunodeprimidos, síndrome
nefrótico y glomerulonefritis crónica, enfermedad neuromuscular grave)
Personas mayores de 65 años
Niños de 6 meses a 18 años en tratamiento crónico con salicilatos en épocas
de epidemia
Colectivos dedicados a servicios públicos necesarios para la comunidad,
como personal sanitario, policía, bomberos, maestros…
Grupos que puedan transmitir la gripe a grupos de alto riesgo, como personal
sanitario, personal de residencias de ancianos y hospitales de crónicos,
cuidadores o convivientes con estas personas
Mujeres que vayan a estar en el segundo o tercer trimestre de gestación en la
temporada de gripe. Si tienen alguna condición de riesgo, se administrará
en cualquier momento del embarazo
Viajeros a zonas epidémicas (coincidiendo con época de gripe)
Población general. Todo el que lo desee
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Pauta y dosis
A las personas mayores de 9 años se les administra una
única dosis de 0,5 ml por vía intramuscular en la región
deltoidea, con periodicidad anual en los meses de otoño.
Se debe evitar administrar la de virus enteros a niños menores de 12 años. A partir de esa edad puede utilizarse
cualquiera de los tres tipos.
Eficacia-efectividad
4 semanas
Vacunación contra la gripe38-46
TABLA
efectividad semejante: una de virus enteros, otra de virus
fraccionados o partículas virales (split) y otra de antígenos
de superficie purificados (vacuna de subunidades). Debido
a las variaciones antigénicas del virus influenza, la vacuna
de la gripe debe administrarse anualmente.
Su eficacia depende de la edad y la situación inmunitaria
de la persona y de la afinidad de los virus incluidos en la
vacuna con los circulantes. Si la composición es la adecuada, la protección que se confiere es del 65-85% en personas sanas menores de 65 años.
En enfermos crónicos y personas mayores de 65 años es
efectiva en la prevención de complicaciones. Se pueden
evitar el 50-60% de hospitalizaciones y el 80% de fallecimientos. Sin embargo, en este grupo la eficacia es del 3040% en cuanto a la prevención de la enfermedad.
Efectos adversos-contraindicaciones
La contraindicación absoluta es la hipersensibilidad a las
proteínas de huevo.
Vacuna antineumocócica47-56
Epidemiología
La incidencia de enfermedad invasiva por neumococo es de
13-30 casos/100.000 habitantes-año, con una letalidad media
del 15-20%, aunque en ancianos alcanza hasta el 30-40%. Es
responsable del 15-30% de todas las neumonías, siendo el
agente más frecuente de neumonías adquiridas en la comunidad. Es, además, la causa más frecuente de meningitis purulenta en mayores de 25 años, con una mortalidad superior al
50% cuando afecta a personas mayores de 75 años.
También es importante destacar el aumento progresivo de
cepas de neumococos resistentes a los antibióticos de uso
más común, lo que supone una dificultad añadida en la terapia antineumocócica. Actualmente disponemos de dos
vacunas: la de polisacáridos (23 valente) y la vacuna conjugada heptavalente. Las indicaciones de la vacuna de polisacáridos se describen en la tabla 6, y las de la vacuna conjugada, el la tabla 7.
Composición
La vacuna de polisacáridos está compuesta de 23 serotipos
en una suspensión de 0,5 ml. La vacuna conjugada es una
70
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Prevención de las enfermedades infecciosas
TABLA
6
Indicaciones de la vacuna antineumocócica
de polisacáridos (23 valente)
1. Adultos con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo
Personas mayores de 65 años, especialmente en aquellos que estén
institucionalizados o vayan a estarlo. Las autoridades sanitarias españolas
difieren en los criterios de vacunación a los mayores de 65 años según las
diferentes autonomías; algunas tienen programas de vacunación
sistemática para mayores de 65 años mientras que otras sólo la indican
para personas de riesgo
Inmunodeprimidos: asplenia, infección por el VIH, linfomas, mieloma
múltiple, anemia de células falciformes
Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca, neumopatías
crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal,
alcoholismo, pacientes con fístulas de LCR
2. Niños mayores de 2 años con alto riesgo de morbimortalidad
por neumococo
Asplenia funcional u orgánica
Niños con enfermedades crónicas: neumopatías crónicas, cardiopatías,
insuficiencia renal, síndrome nefrótico
Infección por el VIH
Anemia drepanocítica
Niños inmunodeprimidos: leucemia, linfomas, trasplantados
suspensión de 0,5 ml con 7 serotipos (4, 6B, 9V, 18C, 19F,
23F) conjugados con una proteína transportadora.
Pauta y dosis
La vacuna de polisacáridos se administra una dosis de 0,5
ml por vía intramuscular o subcutánea. Respecto a la revacunación, se recomienda una dosis de recuerdo siempre que
hayan transcurridos más de 5 años de la primovacunación
en pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica
(VIH, leucemia, síndrome nefrótico, trasplantados…).
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Los mayores de 65 años recibirán una segunda dosis si han
pasado más de 5 años de la primera y tenían menos de 65
años en el momento de la primovacunación. Los pacientes
mayores de 65 años no vacunados recibirán una sola dosis,
ya que en estos pacientes no está indicada la revacunación.
Las indicaciones de la vacuna conjugada se describen en la
tabla 7 según la recomendación de las autoridades sanitarias españolas. La pauta se describe en la tabla 8. Los niños que han sido primovacunados con la vacuna conjugada pueden ser vacunados con la de polisacáridos si las
circunstancias lo requieren, a partir de los 2 años.
Eficacia-efectividad
La eficacia-efectividad de la vacuna de polisacáridos continúa siendo una cuestión no resuelta. Algunos estudios refieren una eficacia entre el 47 y el 70%, más eficaz en inmunocompetentes. El punto crítico se sitúa en pacientes
mayores de 65 años e inmunodeprimidos, donde algunas
revisiones sugieren que la eficacia de la vacuna es dudosa.
No obstante, existen algunas limitaciones de los diferentes
estudios que han de ser resueltas, a saber: prevalencia de
serotipos, tipificación etiológica de neumonía, estudio de
la eficacia-efectividad en subgrupos de pacientes mayores
de 65 años (EPOC, fumadores, institucionalizados…), así
como estudios de coste-efectividad. Esto explica la variabilidad de las recomendaciones de diferentes instituciones,
grupos y sociedades científicas.
Respecto a la vacuna conjugada heptavalente, los principales datos corresponden al estudio Kaiser, que mostró una
eficacia vacunal del 97% (intervalo de confianza (IC) del
95%, 82-99) para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva.
Efectos adversos-contraindicaciones
TABLA
7
Indicaciones de la vacuna antineumocócica conjugada
(heptavalente)
Niños inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumocócica o sus
complicaciones: enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias,
diabetes o pérdida de LCR
Niños inmunodeprimidos con riesgo de enfermedad neumocócica o su
complicaciones: asplenia, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma.
Insuficiencia renal, síndrome nefrótico, anemia falciforme o trasplante de
órganos
Niños con infección por el VIH sintomáticos o asintomáticos
En general, las dos vacunas tienen una buena tolerancia, y
aunque las reacciones locales de la vacuna son frecuentes (10
al 50%), son de carácter leve, como dolor e induración en el
lugar de la inoculación. Las reacciones generales, como fiebre o mialgias, se dan en menos del 1% en adultos y hasta
en la cuarta parte de los niños con la vacuna conjugada.
Vacunación contra el tétanos57-58
Epidemiología
TABLA
8
Pauta de vacunación con neumocócica conjugada
(heptavalente)
Niños menores de 6 meses: 3 dosis de 0,5 ml con intervalos de al menos un
mes entre dosis. Se recomienda una cuarta dosis en el segundo año de
vida
Niños entre 7-11 meses: 2 dosis de 0,5 ml con un mes de intervalo. Una
tercera dosis en el segundo año de vida
Niños de 12-24 meses: 2 dosis con un intervalo de al menos 2 meses entre
ambos
71
El número de casos de tétanos declarados en España ha
ido disminuyendo; así, en 1984 se declararon 89 casos (tasa, 0,23/100.000 habitantes), y en 2001 y 2002 se declararon 23 (tasa, 0,06/100.000) y 20 (0,05/100.000), respectivamente. En los últimos años no se ha comunicado ningún
caso de tétanos neonatal. La letalidad, aun con tratamiento correcto, oscila en el 40-50%, y es más elevada en pacientes mayores de 60 años. Por otro lado, no existe inmunidad natural.
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TABLA
9
Álvarez Pasquín MJ, et al
Prevención de las enfermedades infecciosas
Recomendaciones para la prevención del tétanos
en caso de herida
Tipo de herida
Estado de la vacunación
Heridas pequeñas y limpias
Otras heridasa
Bien vacunado.
Última dosis < 10 años
Nada
T/Td si última dosis
> 5 años
Bien vacunado.
Última dosis > 10 años
T/Td
T/Td
Mal vacunado
o desconocido
T/Td (completar y/o
3 dosis)
T/Td (completar y/o
3 dosis) + IgT
aHeridas
contaminadas con tierra, polvo, pérdida de tejido, quemaduras o
congelación.
T/Td: vacuna antitetánica/tétanos-difteria tipo adulto; IgT: inmunoglobulina
antitetánica específica.
En la encuesta epidemiológica de 1996, la prevalencia de
anticuerpos protectores en los grupos de edad hasta 24
años es superior al 90%, cifra que desciende al 55% en el
grupo de 30-39 años. Otros estudios también ponen de
manifiesto que gran parte de los adultos mayores de 50
años están desprotegidos (un 13% de anticuerpos protectores en mayores de 65 años y un 8% en mayores de 70
años).
Indicaciones
– Vacunación universal de niños y adultos, según calendarios vigentes.
– Prevención del tétanos en caso de heridas en no vacunados (tabla 9).
Composición
La vacuna se prepara con toxoide tetánico adsorbido en hidróxido o fosfato de aluminio. Contiene 10 Lf de toxoide
tetánico.
Pauta
– Vacunación sistemática, según calendario vigente.
– Niños mayores de 7 años y adultos no vacunados: 3 dosis con un intervalo de 4-6 semanas entre la primera y la
segunda, y de 6-12 meses entre la segunda y la tercera. Se
administrará una dosis de recuerdo cada 10 años.
– Se administrará por vía intramuscular, en el deltoides en
niños mayores de 1-2 años, y en la cara anterolateral del
muslo en los menores de 1-2 años.
Eficacia
La pauta completa confiere inmunidad en el 99% de los
vacunados. Los títulos protectores disminuyen con el
tiempo, pero persisten al menos durante 10 años desde la
última dosis.
Vacuna contra la difteria30,42,59-66
Epidemiología
La situación de la difteria en Europa occidental estaba
controlada hasta que, en 1990, en la Federación Rusa apareció un brote que se extendió a diferentes países de la antigua Unión Soviética y afectó principalmente a personas
mayores de 15 años. En 1993 se comunicaron casos importados de difteria en diversos países europeos. Por este
motivo, se realizan esfuerzos para aumentar las coberturas
vacunales en todos los grupos de edad y se vacuna activamente a los viajeros a países del este de Europa. En España no se ha declarado ningún caso desde 1986.
En la encuesta seroepidemiológica de 1996, la prevalencia
detectada de anticuerpos fue del 95,6% en niños de 2-5
años, del 86,1% en los de 10-14 años, del 58,7% en los de
20-24 años, y sólo se detectaron anticuerpos protectores en
el 32,3% en el grupo de edad de 30-39 años. Haber padecido la enfermedad no confiere inmunidad.
Tipos de vacunas
Existen varias formas de presentación:
Indicaciones
– Toxoide tetánico aislado (T). Actualmente casi no se utiliza.
– Toxoides tetánico y diftérico combinados con el componente Pertussis de células completas (DTP).
– Toxoide tetánico y diftérico combinado con el componente Pertussis acelular (DTPa).
– Toxoide tetánico y diftérico de tipo infantil (TD).
– Toxoide tetánico y diftérico tipo adulto (Td).
– Toxoide tetánico, diftérico y componente Pertusis acelular tipo adulto (dTpa). Esta preparación constituye un caso aparte, ya que su composición difiere del resto en todos
sus componentes.
– Existen también diversas presentaciones combinadas con
otras vacunas, como Haemophilus influenzae, hepatitis B y
polio inactivada.
Composición
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Véase el apartado «Vacunación contra el tétanos».
Está constituida por toxoide diftérico inactivado adsorbido en fosfato de aluminio. La vacuna de la difteria está disponible siempre combinada con la del tétanos o con la del
tétanos y la tos ferina. (Véase el apartado «Vacunación
contra el tétanos».) Las presentaciones para niños contienen 25 Lf de toxoide diftérico, y la de adultos, 2 Lf.
Pauta
Véase el apartado «Vacunación contra el tétanos».
Eficacia
Tras la pauta completa, la protección alcanza al 95% de los
vacunados. Los títulos decrecen progresivamente y se
aconseja una dosis de recuerdo cada 10 años.
72
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Prevención de las enfermedades infecciosas
Vacuna contra
la tos ferina30,66-73
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Vacunación contra
la hepatitis B30,73-92
Epidemiología
Epidemiología
La incidencia de la tos ferina ha descendido en los últimos
años, excepto en el año 2000, en que se registró un aumento del número de casos notificados (915; tasa de 2,32
por 100.000 habitantes), respecto a 1999, en que hubo 410
casos. En 2001 esta tasa disminuyó, con 366 casos notificados, y la tendencia ha seguido en 2002, con 342 casos
(0,86/100.000).
En los años setenta hubo un descenso en las coberturas vacunales en muchos países, al atribuirse, sin evidencia clara,
una serie de casos de muertes y secuelas neurológicas graves a la vacuna de células completas. Esta disminución de
la cobertura produjo la aparición de diversos brotes en países como el Reino Unido, Suecia, Italia y Alemania.
En 1997 se notificaron 1.158 casos de hepatitis B, con una
tasa de 2,94 casos/100.000 habitantes, descendiendo la tasa a 1,99/100.000 en el año 2002. Para su prevención existen varias vacunas obtenidas por recombinación genética,
que tienen una eficacia del 90-95% en personas sanas, aunque en inmunodeprimidos ésta alcanza alrededor del 65%.
Indicaciones
Niños, según calendario vacunal vigente.
Composición
Inactivada celular o completa
Comercializada conjuntamente con las vacunas antitetánica y antidiftérica (DTP). Esta vacuna consiste en una suspensión de 4 U de bacilos Pertussis completos químicamente inactivados.
Vacuna acelular
Se dispone de varias vacunas acelulares, que se diferencian
por el número de componentes y la dosis que contienen de
cada uno de ellos. Todas están constituidas por componentes proteicos antigénicos específicos de Bordetella pertussis, de uno a cinco, aunque no difieren entre sí sustancialmente en efectividad ni en frecuencia de efectos
secundarios. Los distintos componentes son: toxina pertúsica inactivada u obtenida genéticamente (PT), hemaglutinina filamentosa (FHA), pertactina (PRN) y uno o dos
aglutinógenos (Agt). Se presenta también en combinación
con las vacunas antidiftérica y antitetánica (DTPa).
Indicaciones
– Vacunación sistemática universal en la infancia según calendario.
– Grupos de riesgo (tabla 10).
– Exposición percutánea o permucosa (tabla 11).
Composición
Existen diversas presentaciones, según el laboratorio comercializador, que son equivalentes. Contienen una suspensión de antígeno de superficie purificado del virus de la
hepatitis B obtenido por recombinación genética, adsorbido en hidróxido de aluminio.
Pauta y dosis
Tres dosis de 1 ml (10 o 20 µg, según el fabricante) a los 0,
1 y 6 meses. La vía de administración es intramuscular en
el deltoides en niños mayores y adultos, y en la cara anteroexterna del muslo en menores de 2 años.
Existe una pauta rápida de vacunación (0, 1, 2 meses) con
otra dosis de refuerzo a los 12 meses en los casos en que
existan dificultades de acceso al centro sanitario o cuando
TABLA
10
Lista de condiciones de riesgo
para la hepatitis B
Contactos íntimos o convivientes con portadores del HBsAg
Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales
Reclusos y personal de instituciones penitenciarias
Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos
Personas con enfermedades de transmisión sexual (ETS) de repetición
y sus parejas
Pauta
Personas que comercian con el sexo
Vacuna sistemática, según calendario vigente, junto a tétanos y difteria. En mayores de 4 años y adultos la nueva vacuna dTpa sólo estaría indicada como dosis de recuerdo en
individuos previamente vacunados.
Personas que viajan a países endémicos durante 6 meses o menos si prevén
tener relaciones sexuales
Eficacia
Trabajadores de salud y servicios relacionados
Es muy semejante para ambos tipos de vacunas. Se estima
que tras la administración de 3-4 dosis es superior al 80%,
pero la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo,
situándose por debajo del 50% en niños de 4-6 años e incluso del 35% a los 11-12 años.
73
Receptores de transfusiones y hemoderivados de manera repetida
Insuficiencia renal preferentemente en fases iniciales y pacientes
en hemodiálisis
Personas que practican punciones percutáneas (UDVP, tatuajes,
acupuntura…)
Grupos étnicos de elevada prevalencia
Parejas sexuales de UDVP
UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
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TABLA
11
Álvarez Pasquín MJ, et al
Prevención de las enfermedades infecciosas
Profilaxis postexposición permucosa o percutánea
al VHB
Vacunación y valor
de anticuerpos en las
personas expuestas
Fuente HbsAg+
o desconocida o no disponiblea
No vacunados
Vacunados
Respondedor conocidob
Fuente HbsAg–
HBIG antes de 24 h +
Iniciar serie 3 VHB&
Iniciar serie 3VHB
No tratamiento
No tratamiento
No respondedor conocidoc HBIG e iniciar revacunación
No tratamiento
con 3 dosis o HBIG 2 dosis
separadas 1 mesd
Respuesta desconocida
Investigar anti-HBs de persona
expuesta: si > 10 mU/ml,
no tratamiento
Si < 10 mU/ml, administrar No tratamiento
HBIG y dosis recuerdo VHBa
aExisten
discrepancias entre distintos expertos. Los CDC en caso de que la
fuente sea desconocida o no esté disponible recomiendan administrar
solamente la vacuna.
bRespondedor conocido: título de anticuerpos posvacunales anti-HBs > 10
mU/ml.
cNo respondedor conocido: título de anticuerpos posvacunal < 10 mU/ml.
dLa opción de dosis de inmunoglobulina y reinicio de 3 dosis de revacunación
en aquellos que no han recibido previamente una segunda serie de tres VHB
es de elección. En los no respondedores que ya han recibido 2 series de tres
VHB con anterioridad y no han respondido es preferible administrar 2 IGHB.
IGHB: 0,06 ml/kg i.m. antes de 7 días, preferentemente antes de 24 h.
VHB: vacuna de la HB. Se debe administrar lo antes posible y antes de 8 días.
&Para personas con riesgo permanente de exposición, como personal
sanitario, determinar valores de anti-HBs al cabo de un mes.
TABLA
12
Criterios para la determinación de serologías pre
y posvacunales
Determinación
Anticuerpos prevacunales
Anticuerpos posvacunales
Vacuna
de la hepatitis B
Determinación anti-HBc
Determinación anti-HBs
Grupos con la prevalencia
de anti-HBc > 30%
o de HBsAg > 2%
Varones homosexuales
UDVP
Conviventes con
portadores del HbsAg
Inmigrantes de zonas
de alta endemicidad
Contactos sexuales
de personas con
hepatopatía crónica
por VHB…
(1-3 meses posvacuna)
Hijos de madre HBsAg+
Vacunados tras
exposición al VHB
Personal sanitario en
contacto con pacientes
o con sangre con
riesgo de heridas por
objetos punzantes o
agujas
Hemodializados
Inmunodeprimidos
Parejas sexuales de
personas afectadas
de hepatitis cronica
por VHB
Grupos con prevalencia
elevada de anticuerpos
UDVP
Varones homosexuales
En general se considera
eficiente en personas
< 30 años
No es necesaria la
detección posvacunal
de anticuerpos anti-VHA
Vacunación
de la hepatitis A
62 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 |
se necesite una rápida protección (reclusos, usuarios de
drogas por vía parenteral [UDVP], viajeros a zonas endémicas, etc.), o bien la pauta de 0, 1-2 y 4 meses.
En el caso de la formulación de Engerix B®, la dosis empleada es de 10 µg en recién nacidos y menores de 15 años,
y de 20 µg en los adultos. Si se administra HBVaxPro® la
dosis para menores de 15 años es de 5 µg y de 10 µg en
adultos. La dosis de 40 µg se reserva para pacientes inmunodeprimidos en ambas marcas.
Revacunación
Para niños y adultos inmunocompetentes no se recomienda
la administración de dosis de recuerdo. Únicamente se aconseja determinar el anti-HBs entre 1 y 3 meses después de la
administración de la pauta completa de vacunación, para
comprobar la seroconversión en los casos descritos en la tabla 12. Si no hay respuesta a la vacuna, se pueden administrar 3 dosis adicionales. Se considera que si con 3 dosis adicionales no se ha obtenido respuesta, ésta ya no se obtendrá.
Los pacientes en hemodiálisis precisan una dosis total mayor de vacuna para alcanzar la eficacia deseada. En este caso se recomienda administrar 3 dosis de la formulación especial de 40 µg de HBVaxPro® o la administración de 2
dosis juntas en el mismo lugar de 20 µg de Engerix B® en
pauta de 4 dosis (0, 1, 2, 6). Los títulos de anti-HBs deben
verificarse anualmente y, si decaen por debajo de 10 U, se
debe administrar una dosis de refuerzo.
Eficacia
Se considera que la vacunación es protectora si se consiguen valores de anti-HBs superiores a 10 U/l. El 90-95%
de personas sanas y el 50-70% de los pacientes con inmunodepresión seroconvierten tras la administración de la
pauta correcta.
Vacuna contra
la hepatitis A30,92-106
Epidemiología
El número de casos declarados de hepatitis A ha ido disminuyendo de forma gradual, pasando de una tasa de 56,28
casos/100.000 habitantes en 1989 a 1,50 casos/100.000 en
2002. Si bien la incidencia de la enfermedad se ha reducido, este cambio en el patrón epidemiológico implica que,
en personas adultas, las formas sintomáticas y las más graves ahora se observen con mayor frecuencia que antes.
Indicaciones
En 1997, el Ministerio de Sanidad y Consumo aprobó las
indicaciones para administrar la vacuna de la hepatitis A
(VHA), limitando su uso a unos determinados grupos de
riesgo. Sin embargo, existen otros colectivos en los que la administración de la vacuna puede ser beneficiosa (tabla 13).
74
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Álvarez Pasquín MJ, et al
Prevención de las enfermedades infecciosas
TABLA
13
Indicaciones de la vacuna de la hepatitis A aprobadas
por el Ministerio de Sanidad y Consumo (1997)
Viajeros a zonas endémicas (todos los destinos excepto Australia, Canadá,
Estados Unidos, Europa occidental, Japón y Nueva Zelanda)
Homosexuales masculinos y heterosexuales con prácticas de riesgo
(oral-anal)
Usuarios de drogas por vía parenteral
Hemofílicos o personas con otros déficit de coagulación que precisen
con frecuencia derivados plasmáticos
Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas
Personal de guarderías infantiles
Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales y centros de día
Contactos domésticos y cuidadores de personas infectadas
Otras indicaciones
Pacientes con hepatopatía crónica
Manipuladores de alimentos
Personal de centros de atención diurna
Personal de laboratorio que manipule virus de la hepatitis A
Personal que trabaje con primates
Enfermos mentales ingresados en instituciones
Personal militar
Candidatos a trasplante de órganos
Brotes de hepatitis A en comunidades de endemicidad intermediaa
aLa
efectividad de esta medida para prevenir la transmisión a los contactos
y controlar los brotes no está establecida.
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Vacuna combinada
de la hepatitis A y B106-116
Se trata de una vacuna combinada, para prevenir simultáneamente la hepatitis A y la B.
Indicaciones
Las aprobadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo,
se describen en la tabla 14. Otra posible indicación de esta
vacuna combinada podría ser la hepatopatía crónica, dada
la mayor morbilidad y letalidad de ambas hepatitis en este
grupo de pacientes.
TABLA
14
Indicaciones de la vacuna combinada de hepatitis A y B
según el Ministerio de Sanidad y Consumo (1997)
Viajeros a zonas endémicas de hepatitis A y B: África, Sudamérica,
Mediterráneo oriental, Sudeste asiático, China, Islas del Pacífico (excepto
Australia, Nueva Zelanda y Japón)
Homosexuales masculinos con múltiples parejas
Usuarios de drogas por vía parenteral
Pacientes hemofílicos o receptores habituales de hemoderivados
Personal sanitario de hospitales
Composición y dosis
Composición
Existen tres vacunas comercializadas, que contienen una
suspensión de virus cultivados en células diploides humanas, inactivados con formaldehído y adsorbidos en hidróxido de aluminio, con distintas presentaciones y contenidos, y otra con virosomas (Epaxal®).
– Havrix® tiene dos presentaciones: una de 720 UE (unidades Elisa), destinada a niños y adolescentes (1-18 años),
y otra de 1.440 UE, destinada a adultos, preparadas en un
volumen de 0,5 y de 1 ml, respectivamente.
– Vaqta® también dispone de dos presentaciones: una que
contiene 25 U en 0,5 ml para ser administrada a niños y
adolescentes (2-17 años), y otra con 50 U en 1 ml para los
adultos.
– Avaxim®: única presentación de 160 U en 0,5 ml para
adultos y adolescentes a partir de los 16 años.
– Epaxal®: presentación de 0,5 ml con 500 unidades RIA
del antígeno del VHA. Puede administrarse a partir de los
2 años.
Existen dos presentaciones:
– Niños y adolescentes (1-15 años): contiene 360 UE de
virus de la hepatitis A inactivados y 10 µg de proteína recombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B.
– Mayores de 15 años y adultos: contiene 720 UE de virus
de la hepatitis A inactivados y 20 µg de proteína recombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B.
Pautas y vía de administración
Es la misma para todas las vacunas. Se administran 2 dosis por vía intramuscular en el deltoides a los 0 y 6-12 meses (Epaxal® a los 12 meses).
Eficacia
Es similar para todos los preparados: al mes de la primera
dosis ha seroconvertido el 99-100% de vacunados, manteniéndose los títulos tras la segunda dosis.
75
Pauta y vía de administración
Tres dosis de 1 ml, administradas a los 0, 1 y 6 meses, por
vía intramuscular en el deltoides.
Eficacia
Es comparable a la observada cuando se administran ambas vacunas simultáneamente, por separado, o de forma
aislada cada una.
Vacuna contra
la poliomielitis30,117-122
Epidemiología
En 1989 se notificaron los últimos 2 casos de polio en España, uno de ellos importado de Mauritania. En 2002 la
Región Europea de la OMS ha sido declarada «zona libre
de polio». La prevalencia de anticuerpos en todos los gru| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 | 63
057-076 Expertos 11/11/03 11:15 Página 64
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
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Prevención de las enfermedades infecciosas
pos de edad fue superior al 95% en el estudio de 1996, lo
que indica que una gran mayoría de la población se halla
protegida frente al virus de la polio.
Existen dos tipos de vacunas disponibles: una para la administración parenteral y otra para la oral.
Indicaciones
Vacuna parenteral
– Niños, según calendario vacunal vigente.
– En España no se considera necesaria la vacunación sistemática en los adultos, aunque éstos no hayan recibido
ninguna dosis en su infancia. Existen algunas indicaciones para determinadas situaciones: a) adultos no inmunizados y con riesgo de exposición (personal sanitario, viajeros a zonas endémicas, personal de laboratorio); b)
personas inmunodeprimidas no vacunadas en riesgo de
exposición; c) primovacunación en niños inmunodeprimidos o que conviven con pacientes inmunodeprimidos,
y d) menores de 18 años no vacunados (a partir del 1 de
enero de 2004).
Vacuna oral
– Menores de 18 años no vacunados (hasta el 31 de diciembre de 2003). A partir del 1 de enero de 2004 en España esta vacuna sólo deberá usarse en caso de producirse
un brote de poliomielitis, según las recomendaciones de las
autoridades sanitarias.
Composición
– Vacuna parenteral (Salk): contiene virus de la poliomielitis de los 3 serotipos conocidos, cultivados en células de
riñón de mono e inactivados con formol.
– Vacuna oral (Sabin): contiene virus vivos atenuados de
los 3 serotipos, cultivados en células de riñón de mono.
Contiene neomicina.
Pautas y vía de administración
Vacuna parenteral (VPI)
La primovacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml por vía
subcutánea o intramuscular, separadas las 2 primeras por
un intervalo de 4-8 semanas y la tercera con un mínimo de
4 semanas y preferiblemente entre 6 y 12 meses.
Vacuna oral
La primovacunación incluye 3 dosis (0,5 ml o 3 gotas, según presentación). El intervalo entre las 2 primeras será de
6-8 semanas y la tercera se administrará a los 6-12 meses.
En caso de personas que sólo hayan recibido parte de la
primovacunación, la serie debe completarse con la vacuna
parenteral. Cuando la serie inicial incompleta se ha hecho
con la vacuna parenteral se completará con 4 dosis. En caso de que se hubiese iniciado la serie con vacuna oral, se
completará con 3 dosis.
64 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 |
La pauta de administración para personas no vacunadas es
la siguiente:
– Si se dispone de más de 8 semanas antes de necesitar la
protección, se administrarán 3 dosis de VPI, separadas entre sí por 4 semanas.
– Si se requiere protección en un período de entre 4 y 8 semanas, se administrarán dos dosis de VPI con un intervalo de 4 semanas.
– Si la protección se requiere antes de 4 semanas, se recomienda una dosis de VPI. El resto de dosis se administrarán posteriormente siguiendo los intervalos recomendados.
Eficacia. Revacunación
La pauta de 3 dosis para cualquiera de las 2 vacunas provoca protección en más del 95% de vacunados frente a los tres
tipos de virus, y probablemente para toda la vida. Aquellas
personas que hayan recibido una primovacunación completa hace más de 10 años y que viajen a zonas con endemia
elevada por largos períodos sólo requerirán una dosis de recuerdo de vacuna parenteral durante su vida.
Vacuna antimeningocócica123-132
Epidemiología
La enfermedad meningocócica en España tiene una incidencia aproximada de 3 casos/100.000 habitantes/año, observándose ondas epidémicas multianuales ligadas al predominio del serogrupo B. Desde comienzos de los años
noventa se ha observado un incremento paulatino de aislamientos de Neisseria meningitidis serogrupo C, especialmente en la temporada 1996-1997, por lo que se llevó a
cabo una campaña de vacunación masiva con la vacuna de
polisacáridos A-C.
En 2001 se registraron 908 casos y en 2002 se notificaron
1.083. Entre los casos identificados bacteriológicamente,
en 2001 el serogrupo C representó el 16,6% del total de
casos y en 2002 esta cifra ascendió al 25,5%. El serogrupo
B, para el que no se dispone de vacuna, fue el responsable
de la mayoría de casos: el 82,3% en 2001 y el 73,7% en
2002. En 2000 se comercializó una nueva vacuna conjugada contra la meningitis C, que se ha incorporado como sistemática al calendario vacunal pediátrico.
Indicaciones
Vacuna conjugada
– Vacunación sistemática: todos los niños a partir de los 2
meses, de acuerdo con el calendario vacunal vigente.
– Vacunación selectiva de grupos de riesgo (tabla 15).
Vacunas de polisacáridos
Vacunación selectiva de grupos de riesgo (tabla 15). En caso de contacto directo-íntimo con un caso meningitis meningocócica, se debe realizar quimioprofalixis antibiótica,
76
057-076 Expertos 11/11/03 11:15 Página 65
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Prevención de las enfermedades infecciosas
TABLA
15
Otras indicaciones de la vacuna
contra la meningitis
Grupos de riesgo
Pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del complemento
(C5-C9)
Asplenia anatómica y/o funcional
Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas
Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas
Viajeros a países de alta endemia de meningitisa
Vacunación en caso de epidemia por algún serogrupo contenido en la vacuna,
según indicación de las autoridades sanitarias
Vacunación de contactos de casos esporádicos causados por algún
serogrupo contenido en la vacuna, además de la quimioprofilaxis
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Eficacia
Vacuna conjugada
Produce niveles protectores de anticuerpos en el 91-100%
de los casos tras recibir 3 dosis de vacuna.
Vacuna de polisacáridos
Las tasas de seroconversión global son del 85-95%, dependiendo de la edad. La duración de la protección conferida
dura entre 3 y 5 años, disminuyendo la eficacia a partir del
tercer año desde la aplicación, e incluso antes en menores
de 4 años. La respuesta inmunitaria es muy baja en niños
menores de 2 años y baja en los de 2-4 años.
aEl tipo de vacuna (conjugada o polisacárida) dependerá del serotipo
prevalente en el país de destino.
junto con la vacunación, lo más pronto posible, preferentemente en las primeras 24 h tras la exposición y de forma
simultánea a todo el colectivo expuesto. Si no es posible
realizarla en este plazo, la quimioprofilaxis sigue estando
indicada en los primeros 10 días tras la exposición.
Composición
Las vacunas disponibles son de 2 tipos:
– Vacuna conjugada obtenida por conjugación del oligosacárido de la cápsula de N. meningitidis del serogrupo C (10
µg) con la proteína CRM 197 de Corynebacterium diphtheriae. Proporciona una respuesta inmunitaria dependiente del
timo, por lo que es eficaz a partir de los 2 meses de edad.
– Vacuna de polisacáridos bacterianos capsulares purificados de los serogrupos A y C de N. meningitidis en estado
liofilizado.
Pauta y vía de administración
Vacuna conjugada
Una dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 2, 4 y 6
meses de edad. La primera dosis no se debe administrar
antes de los 2 meses y con un intervalo mínimo entre dosis de un mes. Entre los 6 y los 11 meses: 2 dosis separadas por un intervalo de un mes. A partir de los 12 meses,
en adolescentes y adultos se administra una sola dosis. En
pacientes con tromobocitopenia o coagulopatías se puede
administrar por vía subcutánea.
Vacuna de polisacáridos
Una sola dosis de 0,5 ml por vía intramuscular (Vac antimeningococo A+C®) o subcutánea (Mencevax A-C®,
Vac antimeningococo A+C®). La revacunación, si persiste el riesgo, en niños vacunados antes de los 4 años, se
realiza a los 2-3 años de la vacunación, y en niños mayores, a los 3-5 años. En adultos se debe administrar entre los 4 y los 5 años, en caso de viajar a países de alta endemicidad.
77
Vacuna contra la rubéola,
sarampión y parotiditis
(triple vírica)25,30,134-137
En 2001 se notificaron 179 casos de rubéola, con una incidencia anual de 0,45/100.000 habitantes-año, la más baja de la enfermedad en España. El riesgo de la rubéola se
centra básicamente en su teratogenicidad cuando afecta a
la mujer gestante. En 2001 se notificaron 87 casos de sarampión en España, y en 2000 esta cifra fue de 158. Respecto a la parotiditis, en 2001 se declararon 7.767, y en
2000, 9.173. Asimismo, en 1999, tras analizar los datos de
una encuesta seroepidemiológica realizada en 1996, se decidió seguir administrando la primera dosis a los 15 meses
y adelantar la segunda a los 4-6 años. En la actualidad se
utiliza esta pauta y además se sigue vacunando a los niños
y niñas de 11-13 años que no hayan recibido esta segunda
dosis entre los 6 y los 11 años.
Indicaciones
– Niños, según calendario vacunal vigente.
– Adultos jóvenes que no hayan sido vacunados previamente o que carezcan de un certificado médico que indique el padecimiento del sarampión. Los grupos especialmente expuestos serían los estudiantes y el personal
sanitario. En Estados Unidos se ha recomendado la administración a todos los nacidos después de 1956. En España no existen recomendaciones suficientemente consensuadas.
– Adultos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de
que transcurran 72 h de la exposición.
– La vacunación antirrubeólica (administrando también
triple vírica) está indicada en mujeres susceptibles en edad
fértil, descartando el embarazo actual y evitándolo en los 3
meses siguientes a la vacuna. Se recomienda investigar el
estado vacunal de la población femenina fértil de manera
sistemática. En caso de faltar evidencia o de dudas sobre la
| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 | 65
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
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Prevención de las enfermedades infecciosas
vacunación, se procederá a llevarla a cabo. Para la vacunación no es preciso conocer previamente el título de anticuerpos protectores. Se individualizará en cada caso.
Composición
Composición
Pauta y vía de administración
Existen dos tipos de vacunas, que contienen virus vivos
atenuados del sarampión, la rubéola y la parotiditis:
– Vacuna de células de embrión de pollo: virus del sarampión (cepa Enders), virus de la rubéola (cepa Wistar 27/3)
y virus de la parotiditis (cepa Jeryl Lynn). Contiene, además, sulfato de neomicina (25 µg). Es la recomendada.
– Vacuna de células diploides humanas: virus del sarampión (cepa Edmonston-Zagreb), virus de la rubéola (cepa
Wistar 27/3) y virus de la parotiditis (cepa Rubini). Se ha
detectado que esta vacuna tiene una baja efectividad, en
concreto, el componente de la parotiditis, por lo que se recomienda restringir al máximo su uso y reservarla para los
casos en que existan problemas de alergia al huevo o alguno de los otros componentes de las otras vacunas.
Se administra una dosis de 0,5 ml por vía subcutánea en
menores de 12 años. En adultos y niños mayores de 12
años se administran 2 dosis de 0,5 ml separadas por entre
4 y 8 semanas.
Pauta y vía de administración
– Niños: se administra una dosis a los 12-15 meses y otra
a los 4-6 años por vía subcutánea.
– Adultos: se recomiendan dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, separadas al menos por 1 mes.
Eficacia
Tras la administración de una dosis, la protección frente al
sarampión es de alrededor del 95%. Tras la segunda dosis,
la protección es prácticamente del 100%.
Contiene virus vivos atenuados de la cepa OKA en cantidad no inferior a 2.000 unidades placa formadora (UPF).
Eficacia
Tras la administración de una dosis, en niños sanos la seroconversión parece ser superior al 95%; en adolescentes y
adultos se estima ésta se consigue en un 78%, y tras la segunda dosis llega al 99%. No se ha determinado aún con
certeza la duración de la inmunidad para ninguno de los
grupos de vacunados ni si será preciso administrar dosis de
recuerdo.
Se ha descrito también que la vacuna de la varicela, administrada en los 3-5 días siguientes a la exposición al virus,
puede evitar o atenuar la enfermedad.
Vacuna contra Haemophylus
influenzae tipo b20,32,55
La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae se presenta en la mayoría de los casos (85%), en niños menores
de 5 años.
Indicaciones
Vacuna contra
la varicela25,30,134-137
Epidemiología
La incidencia de la varicela en nuestro medio es muy elevada: en 2001 se declararon 196.631 en España. La mayoría de casos ocurren en menores de 10 años y tienen un
curso benigno. A partir de esta edad se estima que el
90,9% de la población presenta anticuerpos frente al virus
de la varicela.
Cuando la varicela afecta a adultos, sobre todo a partir de
los 30 años, puede producir complicaciones graves, como
neumonía, encefalitis o incluso la muerte (aproximadamente el 0,25%) y en caso de embarazo, afección fetal.
Sus indicaciones varían de unos países a otros y no existe
aún unanimidad de criterios. En la actualidad, la vacuna de
la varicela forma parte del calendario vacunal de la infancia
en Japón, Corea y Estados Unidos. En España es un preparado de uso exclusivo hospitalario y, por tanto, restringido a niños inmunodeprimidos, con leucemia, respetando
determinadas condiciones previas a su administración.
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– En niños se administra según la pauta correspondiente
por edad, según el calendario vacunal de cada comunidad
autónoma.
– En el adulto inmunocompetente, en la actualidad no se
recomienda su administración sistemática. Solamente está
indicada en algunas situaciones de riesgo que se describen
en la tabla 16.
Composición
Existen dos tipos de vacunas comercializadas en España:
– Vacuna de polisacáridos de Haemophilus influenzae tipo b
(10 µg) conjugada con proteína diftérica.
– Vacuna de polisacáridos de Haemophilus influenzae tipo
b (10 µg), conjugada con proteína del tétanos.
Pauta y vía de administración
Con ambas vacunas se administra una sola dosis por vía
intramuscular en el deltoides. En el caso de la vacuna conjugada con proteínas del tétanos, podría inyectarse también por vía subcutánea.
Todavía no existen datos acerca de la eficacia de estas vacunas en adultos, y por tanto tampoco acerca de la duración de la protección que puedan conferir.
78
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Prevención de las enfermedades infecciosas
TABLA
16
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Calendario vacunal del adulto
Tétanos
Difteria
Adultos < 65
añosa
> 65 años
Gripe
Neumococo
Triple víricab
X
X
R(1)
R(2)
X
X
X
Mujer en edad fértil
X
Embarazo 2.º-3.er trimestree
X
X
Ad
X
X
X
Inmunodeprimidos grupo Bd
X
X
X
Inmunodeprimidos grupo C
X
X
X
Inmunodeprimidos grupo
Hepatitis A
Hepatitis B
R(3)
R(4)
Haemophilus
influenzae
Meningococo A o Cc
X
R(5)
aComprobar
calendario vacunal en < 18 años.
valorará su uso en los adultos menores de 35 años sin evidencia de vacunación, según recomendaciones de comunidad autónoma.
cSe utilizará vacuna meningococo C conjugada según las recomendaciones de cada comunidad autónoma en menores de 19 años. En inmunodeprimidos también
puede valorarse el uso de esta vacuna.
dUsar polio parenteral en convivientes.
eEn caso de pertenecer a un grupo de riesgo, se puede administrar en el primer trimestre.
Grupo A: VIH; grupo B: inmunosupresión grave, no VIH; grupo C: déficit inmunológicos limitados, incluidos esplenectomizados.
bSe
R(1) riesgo de gripe
– Enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica.
– Personal de servicios públicos.
– Personal sanitario, de residencias de ancianos y de hospitales de pacientes
crónicos.
– Cuidadores o convivientes de personas de riesgo.
R(2) riesgo de neumococo
– Enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica.
– Insuficiencia renal.
– Cirrosis hepática.
– Diabetes mellitus.
– Alcoholismo.
– Fístulas de líquido cefalorraquídeo.
R(3) riesgo de hepatitis A
– Viajeros a zonas endémicas.
– Homosexuales y heterosexuales con prácticas de alto riesgo (oral-anal).
– Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
– Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida.
– Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas.
– Personal de guarderías.
– Personal de centros sanitarios.
– Contactos domésticos con personas infectadas.
Inmunizaciones
en el embarazo137-146
Cualquier mujer en edad fértil debería estar inmunizada
contra las enfermedades más comunes que pueden suponer
un riesgo durante el embarazo y para las que existan vacunas efectivas (tabla 17). La decisión de vacunar a una mujer embarazada se debe basar en la valoración de la probabilidad real de infección, del riesgo que supone la
enfermedad para la madre y el feto, y de los efectos de la
vacuna sobre ellos. En general, están contraindicadas las
79
R(4) riesgo de hepatitis B
– Contactos íntimos o convivientes de portadores de HbsAg.
– Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales.
– Reclusos y personal de instituciones penitenciarias.
– Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos.
– Personas con ETS de repetición y sus parejas.
– Personas que viajan a países endémicos por más de 6 meses, o por menos
tiempo si prevén tener relaciones sexuales.
– Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida.
– Insuficiencia renal preferentemente en fases iniciales y pacientes en
hemodiálisis.
– Trabajadores de salud y servicios públicos relacionados. Usuarios de drogas
por vía parenteral.
– Parejas sexuales de UDVP.
– Personas que practican punciones percutáneas (tatuajes, acupuntura,
piercing…).
– Grupos étnicos con elevada prevalencia y emigrantes de zonas de alta
endemia.
R(5) riesgo de Haemophilus infuenzae y meningococo A o C
– Asplenia anatómica o funcional.
vacunas de virus vivos y deben evitarse durante los 3 meses previos a la concepción.
Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados, toxinas o
polisacáridos en general se pueden administrar durante el
embarazo, aunque debe hacerse preferentemente durante
el segundo y tercer trimestres. Durante el período de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna tanto a la madre como al niño. Se puede vacunar a los
convivientes de las embarazadas con vacunas de gérmenes
vivos.
Las estrategias para mejorar la vacunación en mujeres en
edad fértil se pueden basar en la vacunación sistemática de
adolescentes no inmunizadas en el momento del cambio
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
17
Álvarez Pasquín MJ, et al
Prevención de las enfermedades infecciosas
Vacunación durante el embarazo
Vacunas contraindicadas
Triple vírica
Rubéola
Fiebre tifoidea oral
Varicela
BCG
Polio orala
Vacunas no recomendadas en que se debe valorar el riesgo-beneficio
Fiebre amarilla
Polio parenteral
Cólera inactivada oral
Tifoidea parenteral de polisacáridos
Vacunas sin contraindicaciones
Tétanos
Difteriab
Gripe
Rabia
Hepatitis B
Neumococo
Hepatitis Ac
Meningococo A y C
Haemofilus influenzae bd
aEn
caso de riesgo elevado o en zona endémica puede utilizarse polio oral.
debe asegurar una correcta inmunización de las embarazadas.
cEl laboratorio que comercializa la vacuna en España recomienda no
administrarla a embarazadas o mujeres que estén lactando por la escasa
experiencia en nuestro medio; sin embargo, parece que la vacuna no difiere
de la comercializada en Estados Unidos, donde se aconseja administrarla de
forma sistemática a embarazadas y sin especial precaución a lactantes.
dLos CDC recomiendan la vacunación de gestantes a partir de la semana 14
durante el período epidémico de la gripe. Si la paciente pertenece a algún
grupo de riesgo en que esté indicada la vacuna, se debe administrar
independientemente del tiempo de gestación.
bSe
de la consulta de pediatría a medicina de familia, en la vacunación en el posparto y en las consultas de pediatría de
los padres no inmunizados.
Vacunación en los pacientes
inmunodeprimidos17,18,20,21,24,39,41,151-160
Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria a las vacunas inferior a la de las personas inmunocompetentes; sin embargo, su vacunación puede ser
beneficiosa para prevenir algunas infecciones que en ellos
revisten mayor gravedad. Por ello, se debe establecer un programa de vacunaciones adaptado individualmente a los riesgos a que se hallan expuestos estos pacientes. Para establecer las necesidades de vacunación y las contraindicaciones
de éstas se debe distinguir entre tres grupos de pacientes:
– Personas infectadas por el VIH (A).
– Personas con inmunosupresión grave no relacionada con
el VIH (B). En este grupo se incluiría a los pacientes con
déficit inmunológicos congénitos, leucemias, linfomas y
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neoplasias, y a aquellos en tratamiento con quimioterapia
y radioterapia, y corticoides a dosis altas (dosis iguales o
superiores a 20 mg/día de prednisona durante 2 semanas o
más). Si se administra una vacuna 2 semanas antes o durante un tratamiento inmunosupresor, debe considerarse
que la persona no está inmunizada, y hay que revacunarla
3 meses después de finalizar el tratamiento. En caso de
trasplantes alogénicos, las vacunas de virus vivos están
contraindicadas en los 2 años siguientes a éstos.
– Personas con trastornos que causan déficit inmunológicos limitados (asplenia, insuficiencia renal, cirrosis hepática, alcoholismo…) (C). Las vacunas requeridas están en
función de la enfermedad de base. En ocasiones se precisan dosis más elevadas o de recuerdo más frecuentes, pero
no hay ninguna vacuna contraindicada, por lo que las vacunas se deben administrar según el esquema habitual.
Las vacunas con germenes inactivados, toxoides y vacunas
de polisacáridos no implican ningún riesgo para los inmunodeprimidos. La vacunación se debe realizar lo antes posible en el curso de la enfermedad, o antes de que se produzca, en los casos en que se prevea que se alterará la
capacidad de respuesta inmunitaria del paciente (quimioterapia, esplenectomía…).
En la tabla 18 se resumen las indicaciones de algunas vacunas en función del grupo al que pertenece el paciente.
Además de las vacunas relacionadas en la tabla, en los gruTABLA
18
Vacunas en inmunodeprimidos
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Td
+
+
+
Gripe
+
+
+
Neumococo
+
+
+
Triple víricaa
+/–
–
+/–
Hepatitis Bb
+/–
+/–
+/–
Hepatitis A
+/–
+/–
+/–
H. influenzae b
+/–
+/–
+/–
Meningococo
+/–
+/–
+/–
Polio inactivada
+/–
+/–
+/–
–
–
+/–
Polio oralc
Varicelaa
CD4 ≥ 25%
del total de linfocitos
aConsiderar cifras de CD4 y porcentaje del total de linfocitos según
indicaciones en el texto.
bSe precisan dosis mayores (el doble de la habitual) y de recuerdo en
pacientes hemodializados. La necesidad de dosis de recuerdo se establece en
función del valor de anticuerpos que en estos pacientes se determina
periódicamente. (Véase texto.)
cContraindicada en convivientes de inmunodeprimidos de los grupos A y B.
Grupo A: personas infectadas por el VIH.
Grupo B: personas con inmunodepresión grave no relacionada con el VIH.
Grupo C: personas con trastornos que causan déficit inmunológicos
limitados.
+: recomendada; –: contraindicada +/–: usar si está indicada.
80
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Álvarez Pasquín MJ, et al
Prevención de las enfermedades infecciosas
pos A y B están contraindicadas las siguientes vacunas:
BCG, fiebre tifoidea oral, cólera oral y fiebre amarilla. Se
pueden administrar, si están indicadas, las vacunas del cólera parenteral, la fiebre tifoidea parenteral y la rabia. La
vacuna de la varicela, al igual que la triple vírica, se puede
administrar en pacientes infectados por el VIH en función
del porcentaje de CD4 respecto al total de linfocitos.
Sida y enfermedades
de transmisión sexual97,161-168
La creciente incidencia de personas infectadas por el VIH
es uno de los principales problemas de salud entre los adultos jóvenes en nuestro medio. Si bien la transmisión del sida por vía heterosexual no es el mecanismo de contagio
más frecuente en nuestro medio, es el que ha experimentado un mayor aumento porcentual, pasando de un 1,2%
en 1985 al 18,3% en 1998. En las mujeres esta vía de contagio representa un 33% del total.
TABLA
19
Actividades recomendadas para la prevención
de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Recomendación:
Educación sanitaria en la consulta sobre el uso del preservativo
Población diana:
Población general de 14 a 35 años de edad
Independientemente de la edad:
UDVP y sus parejas
Personas con múltiples contactos sexuales
Contenido:
Sida
Se contagia a través de sangre, semen y fluido vaginal
Se puede estar infectado y parecer sano
El preservativo es eficaz para prevenir el contagio del sida y otras ETS
y embarazos no deseados
Preservativos masculinos
Utilizar el preservativo en todas las relaciones
Utilizar un preservativo nuevo en cada relación sexual
Poner el preservativo desde el inicio de la relación y no justo antes
de la penetración
Ponerlo con el pene en erección
Dejar un espacio vacío en el extremo del preservativo para recoger
el semen. Evitar que se acumule aire en el extremo
Después de la eyaculación retirar el pene mientras esté en erección
sujetando el preservativo por la base del pene para que no se desprenda
y evitar que se derrame el semen
Tirar el preservativo a la basura convenientemente cerrado
Se puede utilizar lubrificantes como la glicerina. Se debe evitar productos
oleosos (aceites, cremas hidratantes, vaselina…) y espermicidas
Proteger los preservativos del calor, la luz y la humedad excesivos
Deben cumplir las normas de calidad RQTS, UNE o de la DGFPS
Existen preservativos femeninos de efectividad similar
Apoyo escrito de los consejos prácticos. Debería incluir información sobre
lubricantes
Periodicidad:
Cada 2 años
81
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Las principales infecciones que pueden transmitirse por
vía sexual son: la gonococia, con 700 casos declarados en
2001; la sífilis, con 804 casos (y 8 de sífilis congénita) declarados en España en 2001; infecciones por clamidias y
tricomonas; la hepatitis B; el herpes genital; las infecciones
por el papilomavirus humano; la candidiasis vulvovaginal,
y el chancroide. Dado que las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comparten el mecanismo de transmisión se puede diseñar una estrategia común para su prevención (tabla 19).
Las medidas de prevención deben basarse en actividades
dirigidas a colectivos de riesgo, como los UDVP y sus parejas, así como en la promoción de la adopción de medidas
preventivas en las relaciones sexuales en la población general (tabla 20).
Respecto a la hepatitis C, en estos momentos no se dispone de datos suficientes para recomendar un cambio de la
conducta sexual en los pacientes con enfermedad crónica y
pareja estable.
El uso de preservativos de forma correcta y regular se ha
mostrado efectivo para prevenir el contagio de las ETS, y
reduce el riesgo de infección por el VIH en el 69-85% de
los casos. El preservativo femenino es considerado igualmente efectivo como método preventivo, ya que no permite la penetración del VIH; sin embargo, se precisan más
estudios sobre su efectividad real. No se puede recomendar
la utilización de espermicidas para potenciar el efecto protector de los preservativos.
Tuberculosis25,182-202
España se considera un país de endemicidad media para la
tuberculosis (TBC) con un RAI (riesgo anual de infección) entre el 0,1 y el 0,2%, superior a los países de su entorno (0,01-0,1%). Esta mayor incidencia se debe en gran
parte a la infección por el VIH-sida y al flujo de inmigrantes procedentes de países con alta endemicidad, ocurriendo la mayor incidencia en el grupo de edad de entre
20 y 40 años.
A pesar de que durante los años 1985 a 1993 el número de
casos declarados aumentó en un 14%, los datos de los últimos años muestran una continua tendencia decreciente.
Así, según el Centro Nacional de Epidemiología, en el año
2001 se declararon 7.441 casos de tuberculosis respiratoria, y en ese mismo año la tasa de incidencia fue de
18,83/100.000 habitantes, mientras que en 1999 esta tasa
fue de 21,05/100.000 y en 1998, de 22,67/100.000.
Las poblaciones de riesgo deben ser objeto de una búsqueda activa de la enfermedad, que se lleva a cabo mediante la
PPD, o prueba de la tuberculina, mediante la técnica denominada «intradermorreacción de Mantoux», en la que se
considera positiva la induración de 5 mm o más. En las
personas vacunadas con vacuna de la tuberculosis se considera claramente positiva una respuesta igual o mayor de
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
20
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Prevención de las enfermedades infecciosas
Indicaciones del cribado de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Infección
Población diana
Prueba diagnóstica
VIH
Homosexuales
Varones bisexuales UDI
Personas afectadas de otras ETS
Contactos sexuales de infectados por el VIH
Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas
Personas transfundidas entre 1978 y 1985 embarazadas
Test ELISA + test de confirmación. Repetir a los 3-6 meses
si negativo o en personas que comercian con el sexo si
persiste el riesgo
Gonococo
Mujeres:
< 30 años con > 1 pareja en último añoa
Primera relación sexual antes 17 añosa
Personas que comercian con el sexo
Contactos sexuales de pacientes con ETS
Antecedentes de infecciones repetidas
Gram y cultivo
Varones: No hay evidencia para recomendar el cribado
Chlamydia
Mujeres:
Sexualmente activas < 25 añosa
Pareja nueva o 2 parejas en último añoa
Historia previa de ETS
No contracepción de barreraa
Síntomas sugestivos de infección, secreción purulenta
o sangrado intermenstrual
Ectopia, eritema o friabilidad cervical
Cultivo o PCR o inmunofluorescencia secreción uretral
o endocervicalb
Varones: No hay evidencia para recomendar el cribado
Hepatitis B
Embarazadas
Determinación HbsAg
T. pallidum
Embarazadas
Personas que comercian con el sexo
Personas con múltiples contactos sexuales
Personas con otras ETS (incluyendo VIH)
Contactos sexuales de infectados
VDRL-RPR
Papiloma humano
Cribado no indicado
Herpes simple
Cribado no indicado
aIndicaciones en Estados Unidos. En nuestro medio se precisan más estudios a escala poblacional para establecer la indicación de cribado en estos grupos
de personas.
bDetección de anticuerpos monoclonales específicos por inmunofluorescencia.
UDI: usuarios de drogas por vía intravenosa; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
TABLA
21
Indicaciones de la prueba
de tuberculina
Personas infectadas por el VIH o que presentan conductas de riesgo para
poder estar infectados (UDVP, prostitutas…)
Contactos próximos y repetidos con un caso de TBC bacilífero
Personas con enfermedades crónicas anergizantes (alcohólicos, diabéticos,
gastrectomizados). En estos grupos debe valorarse cada caso de forma
individual
Inmunodeprimidos y pacientes con tratamiento inmunosupresor incluyendo
los corticoides.
Indigentes
Minorías étnicas en condiciones de bajo nivel socioeconómico e inmigrantes
procedentes de países con alta endemicidad
Residentes en instituciones cerradas durante largos períodos (residencias
de ancianos, instituciones mentales, centros de disminuidos psíquicos)
Internos en instituciones penitenciarias
Profesionales que si desarrollan la enfermedad, puede ser un riesgo social, ya
que pueden trasmitirla a la comunidad (maestros, personal de guarderías,
personal sanitario)
UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
70 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 |
15 mm. Sin embargo, la posibilidad de que una respuesta
de 5-14 mm se deba a la vacuna disminuye mucho a partir de los 10-15 años de la vacunación (tabla 21).
Cuando se realizan pruebas a pacientes mayores de 65 años
con resultado negativo, siempre debe repetirse la prueba 7
días después, debido a la sensibilidad retardada al antígeno
que pueden presentar estos pacientes (efecto booster).
La principal estrategia para el control de la tuberculosis es
la detección y el tratamiento tempranos de los enfermos
tuberculosos, sobre todo de los bacilíferos, seguida del estudio de los contactos y convivientes. En este grupo se detectará el mayor número de enfermos e infectados. El estudio de contactos debe iniciarse lo antes posible tras la
identificación de un caso de tuberculosis. La búsqueda adquiere un carácter urgente en contactos VIH, drogadictos,
niños, residentes en albergues de transeúntes y trabajadores temporeros, debido a su gran movilidad o a la mayor
susceptibilidad para desarrollar esta enfermedad. En cada
paso de la investigación hay que establecer e identificar el
número de contactos que se deben examinar.
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Prevención de las enfermedades infecciosas
– En España no está indicado su uso sistemático, aunque
forma parte del calendario vacunal en el País Vasco.
– De forma individualizada debe ofertarse en los siguientes
casos: a) niños y jóvenes en contacto íntimo y prolongado
con enfermos bacilíferos que no responden al tratamiento o
que no lo siguen adecuadamente; b) personas tuberculínnegativas que vayan a vivir de forma prolongada en zonas
de alta endemia tuberculosa. Se debe administrar al menos
3 meses antes del inicio del contacto, y c) otras indicaciones
que precisan valoración individualizada: personal sanitario
(en contacto frecuente con enfermos o sus muestras biológicas), empleados de centros penitenciarios y grupos con
tasas de infección elevadas, entre otros.
Vacuna de la tuberculosis (BCG)
El bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es una cepa atenuada de Mycobacterium bovis que se ha administrado a más de
2.000 millones de personas como vacuna contra la tuberculosis. No obstante, su eficacia es objeto de controversia.
Así, según diferentes estudios varía del 0 al 80%. Se estima que proporciona una protección del 50% frente a la
TBC, sobre todo frente a las formas diseminadas y a la
meningitis en la infancia, aunque no evita la infección.
Composición
Contiene una mutante atenuada no patógena de Mycobacterium bovis (cepa de Calmette-Guerin), y en cantidad de
0,01 mg, equivalentes a 2-10 millones de unidades formadoras de colonias (UFC).
Efectos adversos
Aparecen en el 1-21% de los casos. Se ha observado BCGitis generalizada en 0,01/100.000; lupus en 0,5/100.000;
osteítis del recién nacido en el 1-2%; adenitis inflamatoria
en el 5-10%, y úlcera extensa en el 1%.
Pauta y dosis
La BCG exige la realización de la prueba de la tuberculina con resultado negativo. La administración se realiza el
día de la lectura de la PPD negativa; a una dosis de 0,1 ml
en adultos y mayores de un año por vía intradérmica en el
brazo en la inserción distal del deltoides o en la cara externa del muslo a la altura del trocánter mayor formando una
pápula edematosa de 8-10 mm. En el sitio de la inyección
se forma posteriormente una úlcera que cura espontáneamente y deja una cicatriz característica que sirve para reconocer a las personas vacunadas.
Contraindicaciones
– Inmunodeficiencia y pacientes VIH positivos.
– Enfermedad tuberculosa.
– Personas con la prueba de tuberculina positiva.
– Enfermedad sistémica grave.
– Enfermedad febril aguda.
– Embarazo.
Recomendación PAPPS
Recomendaciones
Las recomendaciones se resumen en seguir las
indicaciones del calendario vacunal recomendado por el
Ministerio (tabla 22) según la adaptación de cada
comunidad autónoma. Las recomendaciones para el
adulto, según el calendario vacunal del adulto (tabla 16).
Se deben evitar oportunidades perdidas de vacunación.
– Para reducir la transmisión de la infección tuberculosa,
lo principal es la identificación y el tratamiento tempranos
de los casos y los contactos.
– En general se acepta que esta vacuna no es útil en países
con un RAI < 1%; por tanto, en la actualidad tiene indicaciones restringidas.
TABLA
22
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Calendario de vacunaciones recomendado
por el Consejo Interterritorial de Salud (2003)a 203
2
meses
4
meses
6
meses
Poliomielitis
VPO1
VPO2
VPO3
VPO4
VPO5
Difteria-tétanos-Pertussis
DTP1
DTP2
DTP3
DTP4
DTP5 o DT
Haemophilus influenzae b (Hib)
Hib1
Hib2
Hib3
Vacunas
Edad
12
meses
15
meses
Hepatitis B (HB)
HB 3 dosis o,
1 o 2 y 6 meses o
2, 4 y 6 meses
Meningitis meningocócica C
1
2
3
años
4
años
6
años
10
años
11
años
13
años
14
años
16
años
Tdb
Hib4 opcional
TV1b
Sarampión rubéola parotiditis
18
meses
TV2
TVd
HB 3 dosis
3
aAprobado
por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 13 de enero de 2003.
situación de especial riesgo una dosis a los 9 meses o antes.
cSe aconseja proceder a la revacunación cada 10 años.
dNiños que no hayan recibido segunda dosis antes de los 6 años.
bEn
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