Anemia y Embarazo

CORPORACIÓN
COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
GUÍA DE ATENCIÓN ANEMIA Y
EMBARAZO
Código: HOS-G-007-153
Vigencia: Marzo de 2012
Versión: 01
Páginas: 1 de 11
PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
GUÍA DE ATENCIÓN
ANEMIA Y EMBARAZO
Santiago de Cali, Enero de 2012
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1.0 Información general
Nombre: Guía de atención anemia y embarazo.
Código CIE-10: O990
Población objeto: Toda gestante afiliada al régimen contributivo y subsidiado que presenten anemia
durante el embarazo.
2.0 Introducción
Con esta guía se pretende realizar un enfoque más preciso acerca del diagnóstico, manejo, y en el
mejor de los casos, su prevención; entendiendo por supuesto la verdadera complejidad de su
fisiopatología y su impacto en la salud pública.
En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiológicas que se acompañan de cambios en los
parámetros hematológicos normales. También aumentan algunos requerimientos nutricionales.
La anemia es el problema hematológico más frecuente durante el embarazo. El déficit nutricional, la
hemólisis y otras patologías pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto
para la madre como en el desarrollo fetal.
3.0 Etiología
La anemia que aparece durante el embarazo en la mayoría de las veces es hiporegenerativa y
atribuible a una deficiencia de hierro, folatos, o de ambos. El hierro necesario durante el proceso de
eritropoyesis es aproximadamente de 4 mg de hierro absorbido cada día o un total de 1.000 mg. Esta
cantidad es mayor que los 500 mg presentes en los depósitos de la mayoría de las mujeres y por ello
un estado deficiente en hierro con nivel de ferritina baja ocurre frecuentemente en la madre.
4.0 Definición y descripción clínica
Actualmente se define la anemia durante el embarazo como la presencia de un nivel de hemoglobina
inferior a 11 g/dl en el primer trimestre - 10,5 g/dl en el segundo trimestre y 11g/dl en el tercer
trimestre.
La prevalencia de esta patología aumenta entre las mujeres de países en vía de desarrollo y en
mujeres de bajo nivel socioeconómico debido fundamentalmente a factores nutricionales y a la falta
de asistencia prenatal.
Cambios fisiológicos en el embarazo
El volumen sanguíneo materno aumenta de forma considerable durante el embarazo; dicho
incremento resulta de un aumento tanto de plasma como de hematíes.
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El volumen plasmático se incrementa alrededor de 40-60% en una gestación normal. El incremento
del volumen plasmático es proporcional al peso del feto, siendo también mayor en caso de gestación
múltiple. La masa eritrocitaria aumenta de forma constante a lo largo del embarazo, aunque en
menor medida que el volumen plasmático (20-30%). Por ello, se produce una hemodilución
fisiológica que ocasiona un ligero descenso del hematocrito (4-5%).
Esta “anemia dilucional” empieza a producirse a partir de la sexta semana; alcanza su valor máximo
en la semana 24 y a veces algo más tarde, estabilizándose posteriormente hasta el puerperio y
retornando a la normalidad entre la primera y tercera semana después del parto. La morfología es
normocítica, normocrómica.
Este aumento de volumen sanguíneo que ocurre en la madre, es necesario para poder producir un
aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para poder compensar al aumento metabólico y
de necesidades de perfusión de la unidad feto – placentaria; así como para poder compensar la
pérdida sanguínea que ocurrirá posteriormente durante el parto.
Cambios en el volumen plasmático y masa eritrocitaria durante el embarazo
No embarazo
SEMANAS DE EMBARAZO
20
30
40
3150
3750
3850
Volumen plasmático (ml)
2566
Masa celular eritroide (ml)
1367
1450
1550
1650
Volumen sanguíneo (ml)
4000
4600
5300
5500
Hematocrito corporal (%)
35.0
32.0
29.0
30.0
Hematocrito venoso (%)
39.8
36.4
33
34.1
Hemoglobina (g/ml)
12.5
10.5
10.8
11.9
Anemia ferropénica
La anemia ferropénica (AF) es una anemia microcítica, hipocrómica que se produce cuando los
depósitos de hierro son insuficientes para sustentar la eritropoyesis normal. Según las pautas
establecidas por la OMS, la anemia durante el embarazo se define por un nivel de hemoglobina (Hb
<11g/dl).
La anemia ferropénica es la anemia nutricional más frecuente en todo el mundo y es responsable de
un 75% de todas las diagnosticadas durante el embarazo.
La carencia de hierro durante el embarazo puede ser consecuencia de la ingesta insuficiente en la
dieta, mal absorción o pérdida de sangre crónica. Asociado además con un estrato socioeconómico y
nivel educativo bajo, gestantes adolescentes, período intergenésico menor de 2 años.
La regulación del hierro corporal total es un mecanismo complejo mediante el cual la pérdida de
hierro se compensa por una absorción comparable del mismo.
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Su absorción tiene lugar sobre todo a nivel duodenal y en yeyuno, se absorbe en estado ferroso
(Fe++) o unido al hem consiste en hierro férrico derivado de complejos proteícos vegetales y debe ser
reducido a hierro bivalente antes de su absorción.
El hierro puede almacenarse en dos formas: ferritina y hemosiderina. La primera se encuentra sobre
todo en el parénquima hepático, la medula ósea y el bazo. La hemosiderina se localiza
principalmente en el sistema reticuloendotelial.
Efectos de la carencia de hierro sobre el embarazo
Efectos maternos:
Estas pacientes pueden experimentar fatiga, irritabilidad, palpitaciones, mareos, sofocación y
cefaleas, y la severidad de estos síntomas en pacientes con anemia ferropénica no se correlaciona con
el nivel de hemoglobina hasta que éste descienda a 7-8g/dl. La carencia tisular de hierro puede
asociarse con parestesias, glositis y en casos más graves puede instaurarse una insuficiencia cardíaca.
Una manifestación notable de la carencia de hierro es el trastorno conocido con el nombre de PICA,
caracterizado por la ingestión de diversas sustancias sin ningún valor nutritivo. Un interrogatorio
cuidadoso permitirá reconocer en más del 50% su presencia.
5.0 Factores de riesgo
Deficiencia de hierro, secundaria a factores nutricionales, país subdesarrollado, nivel socioeconómico.
6.0 Diagnóstico
Diagnóstico de Anemia ferropénica
Dado que la mayoría de las mujeres embarazadas con anemia ferropénica son asintomáticas, el
diagnóstico clínico puede presentar dificultades. La detección de un nivel de hemoglobina menor de
11g/dl o un hematocrito menor del 33% durante el primer y tercer trimestre o un nivel menor de
10.5g/dl o un hematocrito menor del 32% durante el segundo trimestre, deben alertar al médico
acerca de la posibilidad de una anemia ferropénica.
La concentración sérica de ferritina se correlaciona con los depósitos corporales totales de hierro y
normalmente es de 55-70 mcg/L durante el embarazo. Estos niveles casi siempre declinan a medida
que avanza la gestación, pero un nivel sérico de ferritina a 12mcg/L acompañado de un nivel bajo de
hemoglobina permite establecer el diagnóstico de AF.
El patrón de oro para evaluar los depósitos de hierro es la biopsia de médula ósea.
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Los valores séricos de hierro están disminuidos, así como la saturación de la transferrina (<15%) en los
casos de deficiencia de hierro moderada a severa. Es sin embargo, la determinación de la ferritina
sérica el parámetro más específico y más sensible para diagnosticar anemia ferropénica en el
embarazo.
7.0 Diagnóstico diferencial
Las principales causas de anemia durante la gestación son:
Anemia ferropénica
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo existiendo un
componente de ferropenia en el 75-90% de los casos de anemia gestacional.
La anemia ferropénica puede acarrear graves consecuencias para el feto, habiéndose demostrado su
relación con algunos factores como prematuridad, recién nacidos de bajo peso e incremento de la
mortalidad perinatal.
 Metabolismo férrico en el embarazo
En un adulto normal se produce una pérdida diaria de 1-2mg de hierro, la cual debe ser
reemplazada por la dieta. Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan, pasando
de 1mg al día en las primeras semanas hasta 6-7mg diarios durante el último trimestre. Así, la
necesidad global de hierro en el embarazo se cifra en 1.000 mg aproximadamente; la mitad de
esta cantidad se destina al crecimiento de la masa eritrocitaria materna y el resto se utiliza en el
crecimiento fetal y placentario.
En un intento de paliar las mayores necesidades de hierro durante la gestación se producen
algunos mecanismos de adaptación en la mujer, como es el incremento de la absorción intestinal
de hierro. En cuanto al intercambio de hierro entre la madre y el feto, aquél es transportado de
forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente de concentración que existe
durante el embarazo. Todo ello permite que el feto reciba un aporte óptimo de hierro aun en los
casos en que la madre presenta una deficiencia de este mineral.
Anemia megaloblástica
La anemia megaloblástica durante el embarazo se manifiesta por una disminución de las cifras de
vitamina B12 o de ácido fólico, aunque en la actualidad es el déficit de éste el responsable de la
mayoría de los casos de anemia megaloblástica en el embarazo.
El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que actúa como coenzima necesaria para la síntesis de
ADN, ARN y proteínas. La principal causa del déficit de ácido fólico son deficiencias nutricionales.
Otros factores implicados en la deficiencia de ácido fólico son la presencia de un trastorno hemolítico
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subyacente, gestaciones múltiples, infecciones, hiperémesis gravídica, enfermedades inflamatorias
crónicas intestinales y la ingesta de fármacos o tóxicos que interfieran con el metabolismo del ácido
fólico (caso de fenitoína, trimetropim, nitrofurantoína, barbitúricos y etanol).
Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de ácido fólico en el feto únicamente se
ha demostrado una asociación entre el déficit de ácido fólico y defectos en el cierre del tubo neural
del feto, siendo necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementación con ácido fólico desde
un mes antes de la concepción y mantenerla durante toda la gestación, sobre todo en mujeres que
previamente hayan tenido un hijo con esta malformación. Sin embargo, no se ha visto una relación
clara entre la deficiencia de ácido fólico y la incidencia en la tasa de prematuridad, bajo peso al nacer,
desprendimiento prematuro de la placenta o toxemia del embarazo.
 Metabolismo del ácido fólico en el embarazo
Los requerimientos de ácido fólico en una mujer no embarazada se cifran en 0,05-0,1 mg/día.
Durante el embarazo, el incremento de la eritropoyesis materna y el crecimiento fetal provocan
un aumento en dichas necesidades, remendándose un mínimo de 0,15mg/día. El ácido fólico es
transportado de forma activa a través de la placenta hasta el feto. Las concentraciones séricas de
ácido fólico disminuyen a lo largo de una gestación normal, pudiendo llegar al final del embarazo
al 50% del valor previo a la concepción del feto.
Anemia drepanocítica
Las mujeres con rasgos drepanocíticos (forma heterocigoto) suelen estar asintomáticas y no presentar
anemia en la mayoría de las ocasiones, no asociándose a un incremento en la mortalidad perinatal.
En el caso de la anemia drepanocítica (forma homocigoto), se produce un incremento en la
mortalidad materna debido a la mayor incidencia de embolismo pulmonar, preeclampsia, infección de
vías urinarias, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebro vascular. Del mismo modo, se ha
observado un incremento en las tasas de mortalidad fetal (30%), prematuridad y recién nacidos de
bajo peso.
Anemia hemolítica ligada a preeclampsia (síndrome HELLP)
El síndrome Hellp se caracteriza por la presentación de hemólisis, incremento de las enzimas
hepáticas y trombocitopenia, habiéndose estimado su incidencia en aproximadamente un 10% de las
gestantes con preeclampsia severa. La lesión del endotelio vascular y el incremento de la adhesividad
plaquetaria llevan a la formación de trombos en la micro circulación y a la aparición de
trombocitopenia y anemia microangiopática (detectable por la presencia de esquistocitos en el frotis
sanguíneo). El síndrome Hellp se asocia a un incremento en la tasa de mortalidad materna y fetal,
cifradas en un 35 y 32%, respectivamente, en diversos estudios. En ocasiones se puede observar la
presencia de citopenias reversibles en el feto (trombocitopenia y leucopenia).
En resumen, podemos concluir afirmando que la anemia es una de las patologías más frecuentemente
observadas durante el embarazo. En la gran mayoría de casos, la anemia viene condicionada por
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déficit nutricional (hierro y ácido fólico), los cuales suelen revertir con la administración de
suplementos orales. Dichos déficit deben ser rápidamente reconocidos y tratados para impedir la
intensificación del cuadro anémico y la presentación de complicaciones tanto para la madre como
para el feto.
Si bien es claro que la mayor incidencia de enfermedad anémica durante el embarazo se debe
principalmente a deficiencias nutricionales seremos explícitos en esta patología teniendo en cuenta
que afecta a la gran mayoría de las mujeres en edad reproductiva en nuestro medio de atención
hospitalaria.
8.0 Tratamiento
Tratamiento de la anemia ferropénica
 Hierro oral
La ingesta de suplementos orales puede provocar náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento.
Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones (emesis y
estreñimiento) que experimentan algunas mujeres durante el embarazo. La intensidad de dichas
manifestaciones lleva en ocasiones al incumplimiento del tratamiento a dosis bajas, aumentando
progresivamente hasta conseguir una dosis óptima.
Una vez establecido el diagnóstico debe intentarse corregir la causa subyacente. El hierro por vía
oral es eficaz para el tratamiento de la carencia de hierro, y la dosis terapéutica habitual consiste
en un total 100-200 mg de hierro elemental/día en tres tomas separadas.
En la mayoría de los casos el tratamiento con hierro oral es suficiente y conduce a la remisión de
los síntomas en el curso de una semana y a una respuesta hematológica en el curso de unas
semanas luego de instaurado el tratamiento.
Si no se observa una respuesta después de 4 semanas se justifica dudar del diagnóstico de anemia
ferropénica. Si el diagnóstico es inequívoco y la paciente no responde al tratamiento se
recomienda un tratamiento por vía parenteral (intramuscular).
 Venofer: Complejo de hidróxido de hierro (III) sacarosa; 20 mg de hierro por ml.
Indicaciones Terapéuticas
Venofer está indicado para el tratamiento del déficit de hierro en las siguientes casos:
 En los casos en que exista necesidad clínica de suministro rápido de hierro a los depósitos
de hierro,
 En pacientes que no toleren la terapia con hierro oral o que no se adhieren al tratamiento,
 En enfermedad inflamatoria intestinal activa, cuando los preparados de hierro por vía oral
sean ineficaces.
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Venofer sólo deberá utilizarse en mujeres embarazadas en quienes la ingesta oral de hierro sea
ineficaz o no puedan tolerarlo, y se considere que el nivel de anemia es suficiente para que la
madre o el feto corran riesgo. Primeros tres meses de embarazo.
Posología y Forma de Administración
Adultos y Personas Ancianas: La dosis total acumulada de Venofer, equivalente al déficit total de
hierro (mg), queda determinada por la concentración de hemoglobina y por el peso del paciente.
Debe determinarse de manera individual la dosis de Venofer de cada paciente, según el cálculo del
déficit total de hierro, por medio de la siguiente fórmula:
Déficit total de hierro [mg] = peso corporal [kg] x (Hb objetivo - Hb real) [g/l] x 0,24* + depósito de
hierro [mg]
 Menos de 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 130 g/l y depósito de hierro = 15
mg/kg peso corporal.
 35 kg de peso corporal o más: Hb objetivo = 150 g/l y depósito de hierro = 500 mg.
* Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
La determinación de la cantidad total de Venofer requerida se establecerá mediante el cálculo
anterior o de acuerdo con la siguiente tabla:
Dosis:
La dosis total única no debe superar 200 mg de hierro que se administrarán como máximo tres
veces por semana. Si la dosis necesaria total supera la dosis máxima única permitida, entonces
habrá que dividir la administración.
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Perfusión intravenosa por goteo: Venofer deberá diluirse únicamente en una solución estéril de
cloruro de sodio al 0,9% m/V:
 5 ml de Venofer (100 mg de hierro) en un máximo de 100 ml de solución estéril de
cloruro de sodio al 0,9% m/V.
 10 ml Venofer (200 mg de hierro) en un máximo de 200 ml de solución estéril de
cloruro de sodio al 0,9% m/V.
Prueba terapéutica:
Antes de administrar la infusión intravenosa, deberá inyectarse con lentitud y durante un período
de 10 a 20 minutos una dosis de prueba de 1 ml (20 mg de hierro). De no producirse ningún
acontecimiento adverso durante los 15 minutos siguientes a la administración de la dosis de
prueba, podrá seguir administrándose el resto.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción:
Al igual que con otros preparados parenterales de hierro, no debería administrarse Venofer
conjuntamente con preparados de hierro oral, puesto que se reduce su absorción oral. Debido a
ello, únicamente debería iniciarse la terapia de hierro por vía oral como mínimo cinco días
después de la última inyección de Venofer.
La transfusión de sangre suele reservarse para las pacientes con anemia sintomática severa o
hemorragia aguda. Y suele estar indicado en pacientes con diagnóstico de anemia ferropénica que
deban ser sometidas a una intervención quirúrgica mayor o una operación cesárea, y en aquellas
pacientes en quienes en su puerperio inmediato tengan reporte de hematocrito menor de 24%
y/o se encuentren sintomáticas.
Suplemento con hierro
Requisitos de hierro
Mujer embarazada: Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades de Estados Unidos
(CDC) y la Asociación Americana de Dietética recomiendan un aporte de 30-60mg de hierro
elemental al día.

Ampliación del volumen de sangre

Requisitos del feto y de la placenta

Pérdida de sangre durante el parto
Suplementación rutinaria frente a suplementación selectiva con hierro.

Prevalencia de la anemia nutricional

Suplementación rutinaria con hierro y folato en lugares con alta prevalencia de anemia
nutricional
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Ácido Fólico
Sólida evidencia de que el ácido fólico previene defectos recurrentes previos a la concepción y
defectos iniciales del tubo neural.


Evidencia cada vez mayor de que el ácido fólico disminuye el riesgo de otros defectos
congénitos.
Mejora los índices hematológicos en mujeres que reciben hierro y ácido fólico en forma
rutinaria.
Recomendaciones del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y del Centro para control de
Enfermedades para las mujeres.



0.4mg/día: todas las mujeres en edad reproductiva.
1.0mg/día: mujeres embarazadas.
4.0mg/día: mujeres con historia de partos con defecto del tubo neural deben ingerir ácido
fólico tres meses antes de la concepción y durante el primer trimestre y luego continuar
durante toda la gestación.
9.0 Farmacología
Ver tratamiento.
10.0 Diagrama de Flujo
Anemia y embarazo
Factores de riesgo: (bajo nivel
socioeconómico, desnutrición,
gestante adolescente
Exámenes de laboratorio: hemograma,
extendido de sangre periférico, ferritina
Sintomática: mareo,
taquicardia, cefalea
Asintomática
Tratamiento:
-Sulfato ferroso: 300 mg/día si no hay tolerancia
-Venofer: (hierro parenteral) ver indicaciones de uso
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11.0 Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
WILLIAMS MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Med. Clin North Am 1992; 76(3): 631-647
BACHMANN C, Amarillo, PEÑA Y ARAUCO, H. Nutrición y Embarazo V Congreso F.L.A.S.O.G.
Tomo 11, Contribuciones. pp. 3834.
CANDIO, F, H.G.Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo. Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud, última revisión: 23 de
noviembre de 2007
U, R. and I.-K. B, Anemia and Iron deficiency in Developing countries Nutrition and Health:
Handbook of Nutrition and Pregnancy, 2008. 22: p. 337-354.5
ERAZO, H.O.C., M. FACCHINI, and R.D.F. Tamayo. Anemia por deficiencia de Hierroin Guías
Latinoamericanas, P.d.E.M.C.d.A. Anemia Working Group Latin America, Editor.
Elaborado por:
Aprobado por:
MARÍA CLAUDIA AMÉZQUITA/JORGE MOSQUERA
M.
Residente/Docente Perinatología, Ginecología y
Obstetricia
RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Coordinador Clínicas de Ginecología y
Obstetricia de Alto Riesgo