Reconstruccion tridimensional mediante tomografia

Reconstruccion tridimensional mediante tomografia computarizada en la
planificacion del tratamiento de un ameloblastoma gigante.
Se reporta un caso de un ameloblastoma mandibular muy grande en la que el
examen radiologico no dio una visualización adecuada de los limites tumorales
debido a las estructuras que se sobreponian y a la presencia de sombras
compuestas.La tomografia axial computarizada y la reconstruccion tridimensional
fueron invaluables en la planificacion del tratamiento de esta gran lesion, debido a
que permitio al cirujano la visualizacion y comprension de la geografia tumoral y su
relacion con las estructuras circundantes y los tejidos blandos asi como el formular
un plan quirurgico.El uso de esta tecnica ayudo a asegurar la excision completa del
tumor sin la remoción excesiva de tejido no afectado.
Los ameloblastomas son tumores odontogenicos, benignos, localmente infiltrativos
que estan caracterizados por una amplia variedad de caracteristicas histologicas y
un patron de crecimiento persistente.Si no se trataban podian crecer hasta ser muy
grandes, produciendo una deformidad marcada.Se reconocen variaciones
clinicopatologicas solidas y multiloculares, uniloculares, perifericas y malignas.Este
articulo describe un caso de un gran ameloblastoma solido y multilocular, cuya
remocion quirugica fue facilitada por medio de una tomografia computarizada (TC)
y una reconstruccion de imagenes tridimensional (3D).
Reporte de caso
Un negro de 47 años de edad de Kinshasa, Zaire, se presento con una gran
hinchazon de la mandibula que iba desde el angulo derecho de la mandibula hasta
la rama ascendente izquierda.Es tumor fluctuaba en algunas areas.Los labios
estaban estirados y eran incompetentes (fig 1).No habia deficit nervioso, y la piel
suprayacente estaba intacta.El examen intraoral revelo un agrandamineto lingual
marcado de la mandibula con desplazamiento de la lengua y los dientes.La masa
ocupaba toda la cavidad oral.El paciente habia notado al principio el
agrandamiento de la mandibula a los 18 años, pero la lesion se habia vuelto
dolorosa hacia poco.
Las radiografias anteroposteriores y laterales del craneo y la mandibula y las
radiografias panoramicas de los maxilares mostraban una gran lesion radiolucida
multilocular con desplazamiento de la cortical lingual y bucal y del borde inferior de
la mandibula.Debido al tamaño de la lesion, se vio una sobreposicion de
estructuras y sombras compuestas, lo que hizo la determinacion de los limites
exactos de los tumores imposible.
Para obtener mas informacion como la extension de la lesion, se hizo un examen
con tomografia computarizada del tumor y de los maxilares con y sin contraste y
una reconstruccion tridimensional de las imagenes de la tomografia.El examen se
hizo con un aparato Somaton Siemens DR2 son un profundidad de corte de 2
mm3.Cincuentainueve imagenes axiales se construyeron, y se generaron 9
imagenes volumetricas tridimensionales.
Las imagenes tridimensionales mostraron un agrandamiento marcado de la
mandibula debida a un tumor multilocular con adelgazamiento, notandose la
perforacion de la corteza osea en algunos sitios (fig 2).Las imagenes seriadas
mostraron loculos tumorales que incluian el angulo del cuerpo y la region de la
rama ascendente en el lado izquierdo de la mandibula y que se extendia hasta la
parte posterior del cuerpo del lado derecho.El tamaño del tumor se vio que era en
una imagen de 16,1 X 14,4 cm (fig 2, B)
Las imagenes reconstruidas tridimensionales mediante TC dieron una excelente
visualizacion de la geografia del tumor y de los limites del agrandamiento
mandibular.Las reconstrucciones posterolaterales y laterales del lado derecho
mostraron que la rama, el angulo, la parte posterior del cuerpo y el borde inferior
de la mandibula en esa parte no se habia sido agrandado por el tumor (fig
3,4,5).Las vistas laterales izquierdas mostraron que el tumor se habia extendido
hasta afectar todo el cuerpo mandibular del lado izquierdo, el angulo y la rama
ascendente de la mandibula pero que la parte remanente de la rama no se habia
agrandado.(fig 6)
El Examen histopatologico confirmo el diagnostico clinico de que era un
ameloblastoma.El tumor estaba compuesto por foliculos y capas de epitelio
ameloblastoso ordenado en un patron plexiforme con celulas basales
hipercromaticas ordenadas en palizada.Las zonas centrales eran epitelio parecido
al reticulo estrellado con focos de metaplasia escamosa y areas de degeneracion
quistica.Los Espacios quisticos mas grandes estaban tapizados por un epitelio
escamoso, estratificado, delgado, no descrito y contenian pus.
La mandibula y el tumor fueron eliminados subsecuentemente desde la rama del
lado izquierdo hasta el angulo del lado derecho.La reconstruccion plastica de la
mandibula no se hizo al mismo tiempo debido a los problemas con el cierre
quirurgico del gran defecto.Sin embargo, los labios alargados y los tejidos blandos
alargados se reconstruyeron inmediatamente.
La masa tumoral media 16X14X14 cm y mostraba ulceracion de la mucosa
suprayacente y un desplazamiento marcado de los dientes (fig 7).Cuando el tumor
fue cortado se vieron muchos espacios quisticos llenos de pus y de fluido.
El examen histopatologico de cortes tisulares multiples confirmaron el diagnostico
previo de ameloblastoma.No se encontro evidencia alguna de malignidad.Los
margenes oseos derechos e izquierdo de la excision quirurgica y los cortes
aleatorios de los margenes de diseccion en piel, mucosa y periostio no mostraron
evidencia de tumor.Se considero que la lesion se habia excidido completamente.
Discusion
el reconocimiento y la mejor definición de los diversos subtipos clinicopatologicos
del ameloblastoma han facilitado el desarrollo de una base racional para su
tratamiento, en el caso de la variante uniquistica es por lo general la enucleacion,
mientras que para las variantes solidas y multiquisticas es la excision quirurgica
segmentada o marginal.Para grandes tumores mandibulares lo anteriormente
mencionado lleva a una hemimandibulectomia.
El uso de la TC para el diagnostico y la evaluacion clinica de los ameloblastomas
se ha documentado anteriormente.Se ha demostrado la superioridad de la TC
sobre la radiografia normal para delinear la extension de la lesion y para evitar los
problemas causados por la sobreposicion de estructuras de las radiografias
normales.Las imagenes por resonancia magnetica y la escintigrafia osea tambien
se han usado en la evaluacion de los ameloblastomas y otros tumores
mandibulares.
La reconstruccion tridimensional de las imagenes de TC es un modalidad para
producir imagenes bien establecida, la que ha sido investigada en diversas
circunstancias clinicas sobre todo para la reconstruccion de estructuras oseas.Los
tumores que se desarrollan dentro del hueso se observan muy bien mediante una
reconstruccion tridimensional, debido a la extension de la extension de la erosion
osea, tanto el agrandamiento como la destruccion se pueden evaluar
facilmente.Hay poca cantidad de literatura con respecto a las imagenes
tridimensionales de tumores de cabeza y cuello.El uso de tales tecnicas en los
maxilares ha sido descrito por Farman y col y por Ray y col.Los beneficios de las
imagenes tridimensionales estan en la planificacion preoperativa antes que en el
diagnostico.Son de mayor beneficio para el cirujano en la fase preoperativa de los
pacientes.
Aunque las imagenes tridimensionales se consideran groseros y como que no
definen los limites exactos de la lesion, dan informacion adicional que es util en la
planificacion de la cirugia de tumores maxilares grandes.Las imagenes
reconstruidas pueden permitir al cirujano visualizar y comprender la geografia del
tumor y su relacion con las estructuras adyacentes y los tejidos blandos y mejorar
la formulacion del plan quirurgico.El tumor y los maxilares se pueden ver desde
cualquier angulo, permitiendo asi un planeamiento preoperatorio apropiado y
asegurando la excision completa sin la remocion excesiva de hueso no
comprometido.
Fig 1.El Gran tumor mandibular ha originado una desplazamiento hacia atras de la
lengua y la rigidez de los labios, volviendolos incompetentes. Fig 2.TC rutinaria
mostrando la naturaleza multilocular del tumor.
Fig 3.Reconstruccion tridimensional con TC seriada.La vista anterolateral derecha
muestra la parte posterior del cuerpo, el angulo y la rama de la hemimandibula
derecha, que no esta expandida. fig 4.Reconstruccion tridimensional con TC
seriada.La vista derecha lateroinferior muestra el cuerpo, el angulo, la rama, y el
condilo, los cuales no estaban expandidos. fig 5.Reconstruccion tridimensional con
TC seriada.La vista posterolateral derecha muestra que una gran parte del norde
inferior de la mandibula no estaba expandida. fig 6.Reconstruccion tridimensional
con TC seriada.La vista lateral izquierda muestra que el tumor se ha extendido
hasta involucrar todo el cuerpo y el angulo de la mandibula hasta la rama
ascendente. fig 7.Tumor cortado que media 16 x 14 X 14 cm que muestra un gran
agrandamiento de la mandibula y desplazamiento de los dientes.
RUZEL ®
Tesis en ciencias de la salud y traducciones biomedicas
http://ruzelasesoria.weebly.com/
https://www.facebook.com/ruzel.asesoria
asesoría.de.tesis@hotmail.com
Licencia intelectual por Creative Commons ©