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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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INFECCIONES DEL SNC
DR JORGE OSVALDO MANDINA LLERENA DRA.ANGELA
MARIA ARGUELLO
Brigada Medica Cubana
Guatemala
2007
INFECCIONES DEL SNC
• Al hablar de las infecciones del SNC nos
referimos sobre todo a las Meningoencefalitis,
pues es un hecho, que dada la anatomia del
SNC, un proceso infeccioso a este nivel no se
limita a la estructura donde se inicia,
• A pesar de que algunas veces se dividen para su
estudio en meningitis y encefalitis, en la
practica vemos que no son dos procesos
separados.
• Hablamos entonces de meningoencefalitis ,
con predominio meningio o con predominio
encefalico, segun corresponda.
SINDROME MENINGEO
• Bajo este sindrome se estudian aquellos procesos que
producen irritacion meningea,
• CUADRO CLINICO
• Cefalea intensa, permanente, puede ser esporadica,
insoportable.
• Vomitos centrales, sin nauseas, en proyectil.
• Constipacion
• Rigidez de nuca
• Fotofobia
• hiperacusia
SD. MENINGEO CONT. CC.
• Hipertermia cutanea
• Trastornos psiquicos (de conducta, sobre todo
de causa vascular)
• Trastornos vasomotores
• Fiebre (sobre todo en las etiologias infecciosas)
• Sed, oliguria y anorexia.
• La rigidez de nuca esta presente desde el inicio
en las causas infeccios, mientras que en las
causas vasculares se instala gradualmente.
MANIOBRAS
• KERNING
MANIOBRAS
• KERNING PARA
MIEMBROS
INFERIORES
MANIOBRAS
• BRUDZINSKI
SD. MENINGEO CON.
• COMPLEMENTARIOS A REALIZAR
• Puncion lumbar
• Fondo de ojo (descartar papiledema)
• TAC
• Angiografia.
ETIOLOGIA DEL SD. MENINGEO
•Infecciosas (meningoencefalitis)
•Vasculares (HAS)
MENINGITIS
• Se define con este termino a la inflamacion de
las meninges blandas, es decir, piamadre y
aracnoides.
• La causa casi siempre es infecciosa, aunque
tambien las hay no infecciosas pero son mucho
menos frecuentes.
ETIOLOGIA
• I BACTERIANAS
–
–
–
–
–
–
–
Neisseria meningitides
Haemophilus influenzae
Streptococus pneumoniae
Streptococcus del grupo B
Listeria monocytogenes
Bacilos Gram negativos
Otras (staphilocuccus aureus y s. epidermis)
ETIOLOGIA CONT.
• II MENINGITIS TUBERCULOSA Y AFINES
– MICOBACTERIUM TB.
– CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
– OTROS HONGOS Y PARASITOS
ETIOLOGIA CONT.
• III MENIGITIS ASEPTICAS O VIRICAS Y
AFINES
–
–
–
–
–
–
Virus
Leptospira sp.
Treponema pallidum
Meningitis bacteriana parcialmente tratadas
Focos supurados parameningeos
Enfermedades sistemicas (linfoma, leucemia)
MENINGITIS BACTERIANA
• PATOGENIA
• Las bactiras alcanzan las meninges por varias
vias:
– Hematogena: Los agentes responsables del 80% de
las m. bacterianas (Neisseria m., Haemophylus i. y S.
pneumoniae) son flora mas o menos habitual de la
nasofaringe y orofaringe, donde normalmente no
resultan daninos, sin embargo aveces pueden pasar a
la sangre, y de esta forma llegar a colonizar las
meninges.
M. BACTERIANA CONT.
– Llegada directa de las bacterias a las meninges: por
soluciones de continuidad naturales
(mielomeningocele) o artificiales (fracturas de
craneo, fisura de la lamina cribosa del etmoides,
intervencion quirurgica, derivacion ventriculo
auricular o puncion lumbar).
– Extencion por contiguidad: desde un foco supurado
proximo como los senos paranasales, mastoiditis
supurada o ruptura de un absceso cerebral en las
meninges.
CUADRO CLINICO
• Comienzo brusco, con fiebre, cefalea intensa, nauseas
y vomitos.
• Dolor de espalda y cuello
• Decaimiento general
• Es frecuente la disminucion del nivel de conciencia y las
convulsiones
• Raras veces, dolor abdominal, delirio y sindrome
confusional.
• Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski
presentes.
• aveces en pacientes muy jovenes, ancianos, o si existe
un grado de obnubilacion importante pueden estar
ausentes los sintomas clasicos del sindrome meningeo.
CUADRO CLINICO CONT.
• Meningococo: evolucion fulminante, con
lesiones hemorragicas en piel y en ocasiones,
colapso circulatorio.
• Neumococo: Sospecharla en pacientes con
infecciones pulmonares, otitis media,
conjuntivitis purulenta, rinorrea del LCR
secundaria a anomalias del desarrollo o
traumatismo, pacientes afectos de anemia de
celulas falciformes, pts. Splenectomizados y
alcoholicos.
CUADRO CLINICO CONT.
• Haemophylus influenzae: Suele ocurrir en ninos
pequenos, precedida de otitis media o IRA
• Staphylococcus: Furunculosis, intervenciones
neuroquirurgica reciente.
• Listeria, pseudomonas: absceso cerebral, pts.
Inmunocomprometidos o defectos oseos craneales.
• Los deficit neurologicos focales son raros, se ven en las
meningitis por Haemophylus i. y por neumococo, en
estas ultimas se ven tambien lesiones de los pares
craneales.
DIAGNOSTICO
• Clinico.
• COMPLEMENTARIOS
–
–
–
–
–
Lecocitosis en sangre (10-40 x 10 a la 9)
Electrolitos y urea alterados si existe deshidratacion
PCR (+)
Rx de torax, craneo y senos paranasales
Tecnicas inmunologicas, y serologicas (aglutinacion
del latex, inmunoelectroforesis a contracorriente)
– Estudio del LCR, citoquimico, tincion de Gram y
cultivo.
CARACTERISTICAS DEL LCR
INDICES
M.BACT.
M.TB
Aspecto
turbio
opalescente Claro
M.VIRAL
Cel x mm 3 2000-5000
o mas.
Tipo cel.
PMN
100-400
LINFOC.
100-700 o
<100
LINFOC.
Presion
+++
+++
++
Proteinas
>100 Mg%
>100 Mg%
<100 Mg%
Glucosa
<40 Mg%
<40 Mg%
>60 Mg%
Cloruros
<750 Mg%
<750 Mg%
Normal
TRATAMIENTO
• PROFILACTICO
– MENINGOCOCO:
Rifampicina (300mg) 600 mg/dia x 2 dias
Ceftriaxona (bb. 1g) 250 mg IM monodosis
Vacuna Meningococica grupo B y C 2 dosis de 0,5 ml
con un intervalo de 6-8 semanas.
_ HAEMOPHYLUS INFLUENZAE:
Rifampicina (300 mg) 600 mg/dia x 2 dias
Vacuna contra Haemphylus i. serotipo B a los 2, 4 y 6
meses 0,5 ml IM 3 dosis y una reactivacion.
TRATAMIENTO CONT.
• CURATIVO
–
–
–
–
–
–
–
–
Ingreso en UTI
Med. Grales. Estabilizar fc, fr, T.A, y temp.
Canalizar 2 venas, al menos 1 central
Medir diuresis
Si pte. Inconsciente pasar sonda de Levine
Complementarios
Pos. Horizontal 0 45° si shock trendelemburg
Balance hidromineral
TRATAMIENTO CONT.
• Medicamentos para mejorar el estado del pte.
Grave o en coma
– Dexametasona (bb. 4mg/ml) 0,15mg/kg/dosis E.V.
c/6 horas media hora antes del antibiotico x 3 dias
TRATAMIENTO CONT.
• Correccion del desequilibrio ac. Basico o
condicion hemodinamica.
– Dextran-40 (10%fco. 500ml) 5-10ml/kg/dosis
– Sol. Salina (0.9% fco. 1000 ml) 1000ml/m²
c/24 horas.
– Albumina (20% fco. 50 ml) 5ml/kg/dosis
– Dopamina (amp. 200mg/4ml o 50 ml/1ml)3-6
mcg/kg/mto.
– Plasma antihemofilico.
TRATAMIENTO CONT.
• TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
– Restriccion de liquidos
– Garantizar Na+ 140 Meq/l (100 meq/dia)
– Manitol 20% (amp. 5g/20ml) 0.25g/kg/dosis c/24
horas E.V.
– Furosemida (amp. 20mg/2ml o 50mg/3ml) 1-2
mg/kg/dosis
– Dexametasona
TRATAMIENTO CONT.
•
PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES
–
–
•
Fenobarbital (amp. 0.2g/ml) 6-10mg/kg/dia
Fenilhidantoina (bb. 250mg) 6 mg/kg/dia
Inmunomodulacion
–
–
Intaglobin (bb. 0,5g/10ml) 100 mg/kg/dia x 5 a 7
dias
Factor de transferencia
TRATAMIENTO CONT.
• TTO. ESPECIFICO
• MENINGOCOCO
– Penicilina cristalina (bb. 1millon UDS) 24 millones
Uds/dia c/4 horas e.v.
– Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia c/12 horas e.v. x 7-10
dias (2g c/12 horas)
– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4 horas e.v. x 7-10
dias (2g c/4 horas)
– Cloramfenicol (bb.1g) 4-6g/dia x 7-10 dias.
Escoger 1 de las opciones terapeuticas.
TRATAMIENTO CONT.
• TTO. ESPECIFICO
• HAEMOPHYLUS INFLUENZAE.
– Cloranfenicol (bb.1g) 4 g/dia E.v
– Ampicillina (bb. 500mg) 12g/dia (2g c/4h) e.v. x 710 dias
– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia (2g c/4h) e.v.
– Ceftriazona (bb.1g) 4g/dia (2g c/12h) e.v.
TRATAMIENTO CONT.
• PNEUMOCOCO
– NO CLORANFENICOL
– Penicilina cristalina (bb. 1 millon uds) 24 millones
uds/dia e.v c/4horas
– Ceftriaxona (bb.1g) 4 g/dia c/12 h
– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4h
– Ceftriaxona 1g e.v. c/12 h + Vancomicina 1g e.v.
c/12 h
– Cefotaxima 2g e.v. c/12 h + Penicilina Cristalina 24
millones Uds x dia
TRATAMIENTO CONT.
• GERMEN DESCONOCIDO
– Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia x 10 dias
– Cefotaxima (bb. 1g) 12g/dia x 10 dias
M. TB Y AFINES
• Micobacterium TB. Siempre alcanza las meninges por
via hematogena a partir de un foco caseoso a distancia.
• CUADRO CLINICO
• Periodo prodromico: prolongado, varias semanas cursa
con astenia, anorexia, perdida de peso y febricula.
• Periodo de comienzo: cefelea sorda que luego se
intensifica y se torna difusa, vomitos con o sin nauseas,
fiebre de 38-39°, hiperestesia sensorial (fotofobia),
extrabismo por paralisis del VI par, rigidez de nuca,
Kerning y Brudzinski. Puede hacer cianosis y polipnea
asociados (si tb. Miliar asoc)
M. TB Y AFINES
• Curso de la enfermedad: si no se trata de forma
adecuada ocurre adelgazamiento rapido,
estado estuporoso, posicion en gatillo de fusil y
muerte en coma.
• DIAGNOSTICO
– Estudio del LCR
– Prueba de ELISA para micobacterium tb.
– PCR (reaccion en cadena de la polimerasa)
TRATAMIENTO
• Isoniacida (tab 300mg) 300-600 mg/dia
• Rifampicina (tab 600mg) 600 mg/dia
• Pirazinamida (tab. 0,5g) 1,5-2g/dia (en pts.>50 a.
0,5g/dia)
• Etambutol (tab 250mg) 15-25 mg/kg/dia
• Estreptomicina (bb.1g) 1g/dia (en pts. >50 a. 0,5 g/dia)
X 12 meses (limite e/ 9-18 meses) dependiendo del estado
del pte.
• Dexametasona 4mg c/6h con un descanso paulatino a
partir de la 2da o 3era semana. en pts. Con deterioro de
conciencia, edema cerebral HTE, afeccion vascular o
toma de pares craneales.
MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y
AFINES
•
1.
2.
3.
Estas meningitis cursan en 3 momentos:
Contacto con el virus,
Viremia sistemica
Respuesta inflamatoria
Los virus llegan a las meninges por via
hematica con exepcion del virus de la rabia,
el herpes virus y la poliomielitis.
MENINGITIS VIRICA O ASPETICA Y
AFINES
• CUADRO CLINICO:
• Evolucion relativamente benigna y de corta
duracion
• Inicio agudo
• Prodromos de tipo catarral
• Sintomas de irritacion meningea mas leves que
en la m. bacteriana se acompanan de fiebre de
39-40°, malestar, apatia, mialgia, sintomas
respiratorios y gastrointestinales (nauseas,
vomitos) y exantema cutaneo.
Meningitis virica o aseptica y
afines
• Cefalea frontal retroorbitaria muy intensa.
• Afectacion del nivel de conciencia muy escasa,
sin embargo puede haber somnolencia y
confusion ligera
• Las manifestaciones clinicas de otros organos
pueden orientar hacia el diagnostico etiologico
del proceso
MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y
AFINES
• Clinica
• Estudio del LCR
• El diagnostico clinico se establece con la clinica, las
pruebas serologicas y el aislamiento del virus en heces
fecales, orina y secreciones nasofaringeas
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Hay que tener en cuenta que tambien se puede producir
irritacion meningea por:
–
–
–
–
Farmacos (trimetropim sulfametosaxol, AINE, inmunosupresoes)
Afecciones toxicas
Enfermedades vasculares
Tumores proximos a los ventriculos cerebrales.
MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y
AFINES
• TRATAMIENTO
– No hay tto. Especifico para las m. virales,
excepto para las m. herpeticas
– Cuidados grales
– Alivio sintomatico (analgesicos y antipireticos
del orden del acetaminofen)
– Prevencion y tto. De las complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
• LLanio Navarro, Raymundo, Propedeutica clinica y
semiologia medica, tomo I, editorial Ciencias Medicas,
La Habana, Cuba, 2003.
• Roca Goderich, Reynaldo, Temas de Medicina Interna,
4ta. Edicion, tomo II, Editorial Ciencias Medicas, La
Habana, Cuba 2002.
• MINSAP, Formulario Nacional de Medicamentos,
Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2006.
• Conferencias de Medicina Interna, Facultad de
Ciencias Medicas de Matanzas, 2003.
• Conferencias de Propedeutica, Facultad de Medicina
Salvador Allende, 2003.
•
•
•
•
CORREO ELECTRONICO
Dr Jorge Osvaldo Mandina Llerena
jmandina@infomed.sld.cu
FACULTAD DE MEDICINA MIGUEL
ENRIQUEZ.
• ISCM-H