______________________________________ Bogotá D.C., ( / ... Doctor (a)

Bogotá D.C., (
/
/
)
Doctor (a)
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Director (a) de Asuntos para Comunidades Negras,
Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras
Ministerio del Interior
Calle 12B 8 -.46 piso 1
Bogotá. D. C.
Asunto: Solicitud de certificación como miembro de la población Afrocolombiana.
Negro
Yo, __________________________________ en calidad de
Raizal
Palenquero
identificado (a) con la C.C
T.I
Afrocolombiano
N° ______________ de la
ciudad de ____________. Estoy interesado en obtener una certificación como miembro de la
población Afrocolombiana, para fines:
Educación
Vivienda
Proyectos
Otros
Cuales?
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Datos Personales (obligatorio)
Dirección de Notificación, Municipio y Departamento
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Teléfono fijo y/o, Móvil _____________________________________________________
Correo Electrónico ________________________________
Para validar su información se deben incluir los siguientes documentos (Carácter
obligatorio):
1. Solicitud de certificación como miembro de la población Afrocolombiana diligenciada y
legible.
2. Fotocopia Documento de Identidad Legible (ampliada al 150% o a color)
La presente solicitud puede ser enviada a:
1. Por correo electrónico dacn@mininterior.gov.co o dariza@minininterior.gov.co , o
2. allegada personalmente o por correo en físico a la Calle 12B N° 8 -.46 piso 1 Bogotá D.C.
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FIRMA solicitante
Documento de identidad:
La información contenida en este formato, será responsabilidad de quien lo suscribe. En consecuencia corresponde
exactamente a la realidad, por lo tanto cualquier falsedad en que incurre será sancionada según la Ley 906 del 2004
Para diligenciamiento del Ministerio:
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Sede Principal: La Giralda Carrera 8 No. 7 – 83- Sede Bancol. Carrera 8 No. 12B – 31
Sede Camargo. Calle 12B No. 8 – 38-Conmutador. 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co • Línea gratuita 018000911170
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