Certificado de Autom viles

SUCURSAL
EMISION
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Automóviles
MODULO
AUT
ENDOSO:
SOLICITUD
SEGURO DE AUTOMOVILES VOLUNTARIO
Nº de Madre en caso de Inclusión: 01-01-AUM-000160-18
Comercializadora
Fecha de Emisión o Endoso
DIA / MES / AÑO
DINAMICA DE
SEGUROS
Espacio sólo para Personas Físicas
Sexo:
Masculino
Femenino
Estado: Casado
Soltero
Divorc.
Fecha Nacimiento: 30-05-65
Nombre o Razón Social del Asegurado
Cedula o Pasaporte:
Piña Gutierrez Hector Fernando
Dirección por Calles y Avenidas Goicoechea San Jose Urb Las
Hortensias casa 23 A Segunda etapa
Otra Ubicación:
5-224-269
Apdo:
Interés del Asegurado sobre
este vehículo es:
Propietario
Acreedor
415487
Actividad Empleado Bancario
Depositario
Cédula o Pasaporte: 1-879-562
MODALIDADES DE ASEGURAMIENTO
Individual
Acreedor Prendario
Flotilla
Agremiado u Asociación
Declaración
Rallies
Color
4
Estilo
Viudo
Tel: 8256026
Fax:
Correo Electrónico:
Arrendatario
Usufructuario
Cónyuge: Maria de los Angeles Chavarria Molina
PLANES DE PAGO:
Visa
Mastercard
Semestral
Mensual
Tarjeta Nº:
Trimestral
Ded. Mensual – Patrono
Corto plazo Cantidad días:
Nº Placa Incluir
Nº Placa Excluir
Nº Cilindros
U. Libre
Capacidad Personas
Blanco
Normal: 5
Recargo:
Total:
Sedán
Microbús
Station Wagon
Pick Up
Carga Liviana
Autobus
Grúa
Coupé
Hatch Back
Rural
Camión
Carga Pesada
Vagoneta
Motocicleta
Marca
Modelo
Suzuki
Grand Vitara
Serie
Año
Cub.
2001
2000
Motor:
Chasis y Vin:
J20A161582
JSAFTL52V14150298
Normal
Metalizada
Pintura
Otro
Dañada
Combustible
Peso Bruto
1805
Gasolina
Diesel
PAGO
IMPUESTOS
Normal
Clero
Carga General
Ganado
Liq. Agroquímicos
Gases
TIPO DE
CARGA
Diplomático
Combustibles
Madera
Pasajeros
Pasajeros o Tipo Camper
Sí
VIA
Area Metrop.
CIRCULACION
Provincias
No
Carga Liviana
Valor: ¢
Sí
FORMA
Valor:
Normal (VRE)
Vehículos no estatales sin impuestos
¢ 8.478.000.00
ASEG.
Vehículos Gobierno
Primer Riesgo Absoluto
No
USO DEL
VEHÍCULO
Para Profesión o Negocio
Particular Privado
ENTIDAD
REMOLQUE
Puntos
Condiciones
Construcción de
la Carrocería
Protección de
las ventanas
Puertas de
emergencia
Ventanas de
emergencia
Edad del
Autobús
Agregados al
Chasis
RUTA QUE
TRANSITA
10
Metálica de
Fábrica
Vidrio Fijo
Trasera sin
Obstrucción
Trasera sin
Obstrucción
Hasta 3 años
Servicio Público o Transporte personas
Transporte Carga
Alquiler
ESPACIO SOLO PARA AUTOBUSES
8
Metálica
Nacional
Vidrio
corredizo
vertical
Trasera con
asiento
movible
Trasera con
asiento
movible
4 o 5 años
6
Disp.
Seguridad
4
PUNTOS
Satélite Bloqueo (15%)
Alarma Rastreo (30%)
TABLA DE VALORES
Fibra de Vidrio
E- Excelente 47 o más
Vidrio Corredizo
Horizontal
B- Buenas de 38 a 40
Lateral
izquierda
Sin puerta
Lateral
Izquierda
Sin
ventana
6 años
7 años
Chasis de
Fábrica
Interurbano Capital
Chasis con
agregados
Internacional
Entre Ciudades
Escolar
No asegurable menos
de 38
TOTAL:
Interurbano Provincias
Especifique ruta:
Monto y % de Acreencia:
NOMBRE DEL ACREEDOR Banco Popular y Desarrollo Comunal
100 %
Cédula o Pasaporte:4-000-042152-10
Dirección: Av 2 y 4 calle 1
MARCA
MODELO
SERIE
SUMA ASEGURADA
¢
EQUIPO
ESPECIAL
DESCRIPCION
¢
¢
DEDUCIBLES
Porc. %
Mínimo ¢
-
COBERTURAS
COBERTURAS
A- (Lesión/Muerte Personas)
LIMITE X PERSONA
Montos (miles ¢)
PRIMA ¢
LIMITE X ACCIDENTE
(sin céntimos)
¢40.000
¢
PRIMA PARCIAL
(sin céntimos)
¢100.000
¢922.00
BC- (Daños Propiedad Ajena)
20
6000
10000
¢2.504.00
D-(Colisión y/o vuelco)
20
90000
8478
¢30.752.00
F- (Robo y Hurto)
10
30000
8478
¢14.454.00
H- (Riesgos Adicionales)
20
90000
8478
¢2.380.00
E- (Incendio o Rayo)
DESDE
HASTA
DESTINO
MONTO (miles ¢)
PRIMA PARCIAL
OTRAS
COB.
DESCRIPCIÓN
INFORME INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO
PRIMA SUB-TOTAL
Desc. Corp.
Inspección realizada el:
Calificación Total:
Recargo
OBSERVACIONES:
Imp. de Ventas
Prima a Pagar con Impuestos
Si
Firma y Cédula del Asegurado
13 %
¢
No
En caso de Persona Jurídica indicar nombre y cargo
del firmante
Lugar:
Nombre:
Fecha:
Cargo:
Hora:
Refrendo
Firma:
Fecha:
Hora:
DEVOLUCIONES
Riesgo aceptado:
Motivo:
Firma:
Fecha:
Hora:
DIGITADOR-Usuario:
¢38.259.00
4.974.00
Financiado
Nº Contrato
*
12.753.00
% ¢
PRIMA NETA ¢
Usuario/Deudor
¢51.012.00
% ¢
25 % ¢
Bonific
Nº de Guía:
¢
Fecha:
Fecha:
Nombre firma y sello Rep. Comerc.
REVISOR-Usuario:
Fecha:
43.233.00