Solicitud inscripción
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de Profesionales de la Ingeniería Civil de la Provincia de Santa Fe – Ley Nº 11.008 San Martín 1748 (3000) Santa Fe – 0342-4593331 secretaria@cpicd1.org.ar _______________________________________________________________ SOLICITUD DE INSCRIPCION APELLIDO .................................................................................................................................. NOMBRE/S ................................................................................................................................. TITULO ....................................................................................................................................... Expedido por (Universidad-Facultad) .......................................................................................... Fecha diploma/certificado: ........................................................................................................... Nº de Matrícula CPIC - Santa Fe ……………………………………………………………… DNI /LE /LC Nº ............................................................ Fecha de nacimiento............................. DOMICILIO REAL: Calle ............................................... Nº ............. T.E. .............................. Localidad ........................................................ C.P. ............. DOMICILIO LEGAL: Calle ............................................ Nº .............. T.E. ............................... Localidad ........................................................ C.P. ..................................................................... e-mail: …………………………………………………………………………………………. Cuit Nro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situación Fiscal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A los efectos del Art. 12º inc. a) de la Ley Nº 11008, declara que a la fecha SI/NO desempeña los siguientes cargos públicos: .................................................................................................. El que suscribe, solicita su inscripción en el Registro de Profesionales a cargo de ese COLEGIO DE PROFESIONALES DE LA INGENIERIA CIVIL DE LA PROVINCIA DE SANTA FE -Distrito I-, para ejercer su profesión conforme a las disposiciones de las leyes Nos. 11008 y 4114, a cuyo efecto acompaña DIPLOMA/CERTIFICADO expedido por la autoridad competente. ................................ RECEPTOR SANTA FE ....... de .................................... de 20... ................................................. PROFESIONAL PROVISORIA/DEFINITIVA INSCRIBASE Y ARCHIVESE ............................................ ................................................ SECRETARIO PRESIDENTE --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Conste que a la fecha se ha recibido la solicitud de inscripción definitiva/provisoria mediante el DIPLOMA/CERTIFICADO de............................................................................................... del señor........................................................................................................................................ fue registrado bajo el Nº..........................................el día............................................................. C.P.I.C. DIST. I. SANTA FE ................................ RECEPTOR
