GUIA CLINICA DM2

GUÍA CLÍNICA
Diabetes mellitus
tipo 2
Junio 2006
Grupos de trabajo que colaboraron en la formulación de la guía:
Los siguientes profesionales aportaron directamente o indirectamente a la elaboración de esta guía. El
Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas
pueden ser objeto de discusión, y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los
integrantes de la lista.
Prof. Dr. Manuel García de los Ríos*,
Diabetólogo, Unidad de Diabetes, Hospital San Juan de Dios, Profesor Titular de Medicina, Universidad de Chile. Miembro de Número de la
Academia Chilena de Medicina.
Dra. Carmen Gloria Aylwin*,
Diabetóloga, Hospital DIPRECA, Profesora, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
Dr. Néstor Soto Isla*,
Diabetólogo, Hospital San Borja Arriarán, Profesor Agregado, Facultad de Medicina, Campus Centro, Universidad de Chile.
Sra. Elena Carrasco*,
Nutricionista, Unidad de Diabetes, Hospital San Juan de Dios. Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Dr. Juan Carlos Flores,
Jefe Servicio Nefrología, Hospital Militar, Presidente del Comité de Salud Renal y Guías Clínicas, Sociedad Chilena de Nefrología.
Dr. Aquiles Jara,
Presidente Sociedad de Nefrología, Jefe Depto. Nefrología, P. Universidad Católica de Chile.
Coordinadora:
Dra. María Cristina Escobar,
Salubrista, Jefa Depto. Enfermedades no Transmisibles, Ministerio de Salud.
GRUPO DE TRABAJO PIE DIABETICO
Dr. Víctor Bianchi,
Cirujano Vascular, Hospital del Salvador, Especialista en Pie Diabético.
EU Isabel Aburto,
Directora, Instituto Nacional de Heridas.
EM Patricia Morgado,
Programa Salud Cardiovascular, Depto. Enfermedades no Transmisibles, Ministerio de Salud.
Otros expertos consultados:
Dra. Ligia Allel,
Docente Universidad del Pacífico, Instituto de Información, Tratamiento y Educación en Salud.
BQ Pilar Durruty Alfonso,
Unidad de Diabetes, Hospital San Juan de Dios, Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Dra. Roxana Gayoso,
Unidad Endocrinología y Diabetes, Hospital Regional de Temuco, Docente Universidad de la Frontera, Temuco.
Dra. Verónica Mujica,
Jefe del Programa de Diabetes, Servicio de Salud del Maule.
Dr. Luis Núñez Peirano,
Nefrólogo, Jefe Servicio Medicina, Hospital Las Higueras, Talcahuano. Jefe Carrera Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción.
QF Gonzalo Ramos,
Unidad Farmacia, Ministerio de Salud.
* Colaboraron en representación de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
Citar como:
MINISTERIO DE SALUD.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica
SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL NºXX, 1ª edición. Santiago: Minsal, 2006.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido para fines de capacitación.
Prohibida su venta.
ISBN
Índice
1.
ANTECEDENTES
4
2.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
4
3.
OBJETIVO DE LA GUIA CLINICA
5
4.
RECOMENDACIONES SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA
5
5.
SOSPECHA Y CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE DM2
5.1.Pesquisa
5.2.Criterios diagnósticos
5.3.Acciones recomendadas para retardar el desarrollo de DM2
7
7
8
9
6.
EVALUACIÓN INICIAL
6.1.Evaluación de la persona recién diagnostica da con DM2
9
9
7.
TRATAMIENTO INICIAL
7.1.Tratamiento no farmacológico
7.2.Tratamiento farmacológico
7.3.Autocontrol
7.4.Educación: Contenidos básicos
7.5.Notificación
13
14
17
21
22
22
8.
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DM2
23
9.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
25
ALGORITMOS
Algoritmo 1:
Algoritmo 2:
Algoritmo 3:
Algoritmo 4:
Algoritmo 5:
Algoritmo 6:
Algoritmo 7:
Criterios Diagnósticos de la DM2
Pesquisa de Nefropatía Diabética
Dislipidemia
Tratamiento no Farmacológico de la DM2
Conducta terapéutica en personas con DM2 y peso normal
Conducta terapéutica en personas con DM2 con sobrepeso u obesidad
Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial en DM2
27
28
29
30
31
36
33
ANEXOS
Anexo 1: Ficha modelo
Anexo 2: Evaluación del Pie en el Paciente Diabético
Anexo 3: Hipoglicemiantes orales disponibles en Chile
Anexo 4: Insulinoterapia
Anexo 5: Manejo de la Hipoglicemia
Anexo 6: Formulario QUALISOFT
34
36
38
42
45
46
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Tabla 4
Tabla 5
Tabla 6
Tabla 7 Tabla 8
6
6
15
16
20
23
42
43
Fuentes de Datos Secundarias Basadas en Evidencia Consultadas para el Manejo Clínico de Diabetes Mellitus Tipo 2
Grado de Evidencia y Recomendaciones según Revisión Sistemática de Estudios Científcos
Requerimientos Calóricos del Adulto Según Estado Nutricional y Actividad Ocupacional (Kcal/kg/día)
Equivalencias a 1 Porción de Alcohol
Intervenciones y Objetivos del Tratamiento de la Nefropatía Diabética
Objetivos del control
Tipos de Insulina
Tiempos de Acción de las Insulinas
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1. ANTECEDENTES
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios en todos los
países.
Actualmente, los sistemas sanitarios se han focalizado en acciones muy específicas, con monitoreo
estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre
ellas, y con la misma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, está la normalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábito de fumar y el uso de
aspirina en quienes esté indicado. Este enfoque más integral y con metas terapéuticas más exigentes en
los diabéticos requiere, además de las medidas no farmacológicas, adicionar fármacos en la mayoría de
los casos. Las enfermedades cardiovasculares, isquémicas y cerebrovasculares son la principal complicación de esta enfermedad y su prevención requiere intensificar las medidas terapéuticas para lograr las
metas terapéuticas. Un aspecto central del control de la DM es la detección e intervención oportuna de
las complicaciones por daño microvascular, a través de exámenes específicos de tamizaje para prevenir
la retinopatía, la nefropatía y el pie diabético. Está demostrado que la educación del paciente y su familia
por un equipo de salud interdisciplinario capacitado, es la base del tratamiento para lograr un buen control de la enfermedad y evitar las complicaciones.
2. MAGNITUD DEL PROBLEMA
Al año 2000, se estimó que más de 35 millones de personas sufren de DM en nuestro continente. El 54%
corresponde a América Latina y el Caribe (ALC), con una proyección de 64 millones al 2025, elevándose
a un 62% en nuestra región {Barceló A & Rajpathak S 2001 11 /id}.
La expectativa de vida en Chile ha ascendido a 80 años en mujeres y 73 años en los hombres, con un
11,4% mayores de 65 años, siendo una de las más altas de ALC; por tanto, nuestro sistema sanitario
requiere adaptarse a la carga de enfermedad que constituye la DM y diseñar estrategias con efectividad
en las intervenciones a lo largo del ciclo vital, focalizándose en la población de mayor riesgo.
La prevalencia global demostrada por la Encuesta Nacional de Salud 2003 fue de 4,2%, 4,8% en hombres
y 3,8% en mujeres, la cual se eleva a 9,4% en el grupo de 45-64 y a 15,2% en los de 65 y más años. La
prevalencia es significativamente más alta en el nivel socioeconómico bajo que en los niveles más altos,
4,3% y 5,3% en los niveles D y E, respectivamente, comparado con 1,7% en el grupo ABC1.2
Frenar el aumento de la mortalidad por diabetes, fue el objetivo que Chile se propuso alcanzar como
parte de los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010, y la meta, mantener la tasa estandarizada
por edad en 14 x 100.000 habitantes3. De acuerdo a los últimos datos disponibles, no se ha podido frenar
la tendencia ascendente, como lo demuestra la tasa del 2004 que alcanza 21,2 x 100.000 habitantes lo
que corresponde a 3.415 personas fallecidas4.
2 http://epi.minsal.cl/epi/html/invet/ENS/Informe Final ENS.pdf
3 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010. http//www.epi.minsal.cl Bajado
el 2.03.2006
4 Información proporcionada por el DEIS, Ministerio de Salud, Mayo 2006.
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Reducir la proporción de personas con discapacidad producto de la DM2 fue otro de los Objetivos Sanitarios para la década. No se dispone de información que nos permita evaluar el logro de este objetivo;
sin embargo, se dispone de información sobre personas en programa de hemodiálisis, indicador trazador
de nefropatía, principal complicación microvascular de la DM. En nuestro país, el 2004, 10.693 personas
estaban en programa de hemodiálisis crónica, 33% de ellas por causa de la DM, lo que representa una
tasa de 685 por millón de habitantes5 y un costo aproximado de $500.000 mensuales por paciente.6
3. OBJETIVO DE LA GUÍA CLÍNICA
La guía permitirá entregar recomendaciones al equipo de salud, médicos generales, especialistas clínicos, profesionales de colaboración médica y prestadores, con el fin de lograr que la persona con DM tipo
2 (DM2) tenga un diagnóstico y tratamiento oportuno, válido y confiable de su enfermedad, de acuerdo
al conocimiento actual.
4. RECOMENDACIONES SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA (Tabla1)
La evidencia en que se basan las recomendaciones de la guía ha sido clasificada según las categorías
detalladas en la Tabla 1. Ellas derivan de fuentes de datos secundarias (guías clínicas; ver Tabla 2) y
de la opinión de expertos representantes de las sociedades científicas nacionales (Sociedad Chilena de
Endocrinología y Diabetes, Sociedad Chilena de Nefrología), y otros pertenecientes a establecimientos
de salud de la red pública y privada, y del mundo académico público y privado.
5 Sociedad Chilena de Nefrología XXV Cuenta de Hemodiálisis Crónica. H. Poblete. Agosto 2005 (http://www.nefro.cl/hd2005.
pdf). (Bajado el 2.01.2006)
6 Ministerio de Salud. Subsecretaría de Salud Pública. Segundo Régimen de Garantías Explícitas en Salud. Enero 2006.
http://www.minsal.cl/ici/reforma_de_salud/segundo_regimen_garantias_explicitas.pdf (Bajado el 28.05.2006)
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Tabla 1
Grado de Evidencia y Recomendaciones según Revisión Sistemática
de Estudios Científicos
A Evidencia apropiada de estudios randomizados controlados (ERC), de diseño adecuado y resultados generalizables
Evidencia de estudios multicéntricos bien conducidos
Evidencia de meta-análisis que incorporó clasificación de calidad en el análisis
Evidencia no experimental compilada (regla de “todo o nada” Centro de Medina Basada en Evidencia U. Oxford: todos los pacientes mueren antes de la terapia y al menos 1 sobrevive con la
terapia, o algunos pacientes mueren sin terapia y ninguno muere con terapia. Ej: uso de insulina
en el tratamiento de cetoacidosis diabética)
B
Evidencia adecuada de estudios de cohortes bien conducidos, incluyendo:
Evidencia de estudio de cohorte o registro bien conducido
Evidencia de meta-análisis de cohortes bien conducidos
Evidencia adecuada de estudio de caso-control bien conducidos
C Evidencia basada en estudios no controlados o débilmente controlados:
Evidencia de estudios clínicos randomizados con uno o más sesgos mayores o tres o más sesgos menores que pueden invalidar los resultados.
Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (tales como series de casos comparados con controles históricos)
Evidencia de serie de casos o reportes de casos con evidencia contrapuesta con la fortaleza de
la evidencia que sustenta la recomendación.
E Opinión de experto o experiencia clínica: en ausencia de ERC, o por no ser práctico un ERC, o
por haber evidencia contradictoria
Tabla 2
Fuentes de Datos Secundarias Basadas en Evidencia para el Manejo
Clínico de Diabetes Mellitus Tipo 2
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
National Coordination Centre for Health Technology Assessment (UK), http://www.ncchta.org
American Diabetes Association, http://www.diabetes.org
National Institute of Clinical Excellence (NICE), UK, http://www.nice.org.uk
Canadian Task Force on Preventive Health Care, http://www.ctfphc.org/.
National Guideline Clearinghouse. Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA.
www.guideline.gov
National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (UK), http://www.york.
ac.uk/inst/crd/
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/
The Cochrane Collaboration (international) http://www.cochrane.org/
International Network of Health Technology assessment (www.inahta.org)
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5. SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE DM2
La DM2 es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50%
de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica. La escasa
sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostica tardíamente y en presencia
de complicaciones crónicas. Este tipo de diabetes aumenta con la edad, obesidad e inactividad física y
habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la dislipidemia, por lo que está indicado hacer pesquisa de DM en estos individuos7. (Recomendación) Esta
misma fuente, USPSTF, concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar, ya sea a favor o en
contra, realizar detección rutinaria de DM2, intolerancia a la glucosa oral o glicemia alterada en ayunas,
en adultos asintomáticos.
5.1. Pesquisa
La glicemia en ayunas en sangre venosa determinada en el laboratorio es el método de elección para
hacer pesquisa y diagnosticar DM2 en adultos. (Recomendación B)
Los métodos en sangre capilar son sólo de control, no diagnósticos.
Indicaciones:
1.
Todo sujeto mayor de 45 años.
Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 años. (Recomendación E)
2.
Menores de 45 años con sobrepeso (IMC ≥25 IMC) con una o más de las siguientes condiciones:
- Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos)
- Mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional.
- Hipertensos (≥140/90 mmHg)
- HDL ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
- Examen previo con intolerancia a la glucosa.
- Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans)
- Historia de enfermedad vascular.
Si el resultado de la glicemia en ayunas es ≥100 y <126 mg/dl, efectuar, como segundo paso, una nueva
glicemia en ayunas. Si este segundo examen continúa dentro de los rangos descritos, se diagnosticará
una glicemia alterada en ayunas o pre-diabetes; si es ≥126 mg/dl, corresponde realizar una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO), Ver Algoritmo 1.
La detección de DM forma parte del conjunto de prestaciones del Examen de Medicina Preventiva, al
que tienen derecho las personas chilenas de 15 y más años beneficiarias del FONASA y las ISAPRES,
una vez al año.8
No existe evidencia que apoye la utilización de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ni de insulinemia
con fines diagnósticos. (Recomendación E)
7 Recommendations and Rationale Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults. U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF).
8 Ministerio de Salud. Subsecretaría de Salud Pública. Resolución Exenta Nº1052 del 16.12.2005, Regula Examen de Medicina Preventiva.
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5.2. Criterios diagnósticos 9
El diagnóstico de DM se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Síntomas clásicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del día y sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida mayor o igual a 200 mg/dl.
• Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica
de por lo menos ocho horas). (Recomendación A)
• Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una
PTGO. (Recomendación A)
El diagnóstico de DM debe confirmarse
con un segundo examen alterado en un día diferente.
5.2.1. Estados de intolerancia a la glucosa o pre-diabetes
•
•
Glicemia en ayunas alterada:
Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
Intolerancia a la glucosa oral:
Glicemia a las 2 horas post carga de 75 gramos de glucosa ≥140mg/dl y <200mg/dl, en 2 días
diferentes.
Advertencia: No realizar PTGO en personas que cumplen con criterios diagnósticos de DM.
Para mayor seguridad, y con el fin de evitar glicemias severas en personas en quienes esta prueba no
está indicada, se recomienda tomar junto con la glicemia basal una glicemia capilar, y si ésta última es
menor de 160 mg/dl, continuar con la PTGO. Con un valor igual o mayor, no dar la carga de glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):
Determinación de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75
g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fría, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en niños, hasta un
máximo de 75 g.
Condiciones para efectuar la prueba:
•
Alimentación previa sin restricciones y actividad física habitual, al menos 3 días previos al examen.
•
Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 días antes de la prueba.
•
Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.
•
No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios
diagnósticos de diabetes con glicemias en ayunas (≥ 126 mg/dl).
Criterios diagnósticos con Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral
•
•
•
Glicemia 2 h post carga <140mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa
Glicemia 2 h post carga 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa
Glicemia 2 h post carga ≥ 200 mg/dl: Diabetes
9 American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29, Suppl1, Jan 2006. http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4, Bajado el 17.01.2006.
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5.3. Acciones recomendadas para retardar el desarrollo de DM2
Toda persona con pre-diabetes, debe realizar cambios terapéuticos en su estilo de vida a través de una
alimentación saludable y actividad física moderada. El objetivo es lograr una reducción de peso significativa, 5-7% del peso inicial y realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana. Estas medidas han demostrado ser efectivas en reducir la incidencia de DM2 y están fuertemente
recomendadas como primera línea de tratamiento (Recomendación A).
6. EVALUACIÓN INICIAL
6.1. Evaluación de la persona recién diagnosticada con DM2,10,11
Objetivos
Una vez confirmado el diagnóstico de DM2, realizar una evaluación clínica general del paciente con el
objeto de:
• Evaluar el estado nutricional.
• Determinar grado de control metabólico previo y actual.
• Investigar existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la etapa en que éstas se encuentran.
• Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
• Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
• Establecer los objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo.
• Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicológico, no farmacológico, farmacológico y derivaciones, según corresponda a su cuadro actual.
El manejo inicial del paciente con DM 2 estará a cargo de un equipo multidisciplinario, médico, enfermera
y nutricionista capacitados, con un promedio anual de 5 consultas/controles por el equipo de salud.
Al médico le corresponde hacer una evaluación clínica completa, analizar el resultado de los exámenes de laboratorio básicos, formular un diagnóstico, prescribir el tratamiento y registrar los hallazgos en
una ficha ad-hoc (Ver modelo de ficha clínica, Anexo 1). Para una mejor utilización del recurso médico
se recomienda que el paciente acuda a la primera consulta con el resultado de todos sus exámenes.
La principal función de la enfermera será educar al paciente sobre los aspectos básicos de su enfermedad y el autocuidado. (Educación: Contenidos básicos, Anexo 2).
Todo persona con diabetes recién diagnosticada será evaluada en forma individual por nutricionista y recibirá educación alimentaria. (Recomendación B)
10 GUIAS ALAD 2002, www.alad.org, bajado el 12.12.2005
11 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2006. Position Statement http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/29/suppl_1/s4, bajado el 7.03.2006
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La frecuencia o tipo de consulta estará en función de las características y necesidades del paciente: complejidad del tratamiento, grado de aceptación de la enfermedad, adherencia al tratamiento, entre otras.
Historia clínica
• Síntomas y resultados de exámenes diagnósticos.
• Estado nutricional, antecedentes de peso corporal.
• Tratamiento previo y actual, educación recibida, autocontrol.
• Actividad física, características, tiempo, frecuencia, etc.
• Complicaciones agudas de la diabetes e infecciones.
• Complicaciones crónicas de la diabetes y tratamiento efectuado.
• Otros medicamentos de uso actual.
• Factores de riesgo cardiovascular (CV): antecedentes familiares de enfermedad CV, tabaco, hipertensión arterial, dislipidemia, etc.
• Antecedentes familiares de diabetes.
• Nivel de escolaridad y condición psicosocial.
• Consumo de alcohol y/o drogas.
• Historia gineco-obstétrica y uso de anticonceptivos
• Historia sexual.
Examen físico general y segmentario con énfasis en los siguientes aspectos:
• Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura (CC).
• Presión arterial (acostado y de pie).
• Piel (sitios de inyección insulina, acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo, micosis, heridas, úlceras, etc.)
• Exploración de la cavidad oral.
• Examen cardiovascular: corazón, carótidas, arterias periféricas (femorales, poplíteas, tibiales posterior y pedias de ambas extremidades).
• Examen de los pies: neurológico de las extremidades inferiores (reflejos osteotendinosos, sensibilidad
superficial con monofilamento 10 g y sensibilidad vibratoria con diapasón de 256 Hz) y alteraciones
ortopédicas de los pies. Utilizar Formulario e Instructivo, Evaluación del Pie en el Paciente Diabético,
Anexo 3.
Exámenes de laboratorio
• Glicemia en ayunas y/o post-prandial (venosa o capilar).
• Hemoglobina A1c (HbA1c)*
• Perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y cálculo colesterol LDL: Colesterol total
– Col HDL – Triglicéridos/5).
• Creatinina sérica, para estimar la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG),
• Orina completa (glucosa, cetonas, proteínas y sedimento).
• Proteinuria de 24 horas (sólo en aquellos con proteinuria en el examen de orina).
* Los laboratorios que realizan determinaciones de HbA1c deben estar participando en Programas
de Evaluación Externa de Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pública (ISP) y usar técnicas certificadas por el National Glucohemoglobin Standarization Program (NGSP) .
Es necesario que toda nueva técnica que se introduzca en el país esté certificada por el ISP.
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• Microalbuminuria sólo en aquellos pacientes sin proteinuria. El método más recomendable es la razón
albuminuria/creatininuria en una muestra de la primera orina de la mañana.
• Electrocardiograma de reposo.
• Fondo de ojo por oftalmólogo o fotografía retinal.
6.1.1. Evaluación de la persona con DM2 e hipertensión arterial
Al momento del diagnóstico un 30% de los pacientes diabéticos tipo 2 tiene hipertensión, cifra que aumenta a un 70% cuando se desarrolla nefropatía. En DM2 la hipertensión es uno de los principales factores
de riesgo en el desarrollo de complicaciones macro y micro vasculares, incluyendo enfermedad coronaria
y accidente cerebrovascular, y retinopatía y nefropatía, respectivamente. El manejo óptimo y agresivo de
la presión arterial (PA) se ha demostrado efectivo en reducir ambas complicaciones diabéticas.
A todos ellos se les debe tomar la presión arterial en cada control médico, teniendo especial cuidado en
determinar la presencia de ortostatismo secundario a neuropatía autonómica. (Recomendación C)
Si la presión arterial sistólica es ≥ 130 mmHg o la presión arterial diastólica es ≥ 80 mmHg, la lectura debe
confirmarse en un día diferente. (Recomendación C)
Aunque la definición estándar de hipertensión es una presión arterial ≥ 140/90 mmHg, estudios epidemiológicos indican que una presión arterial ≤ 130/80 mm Hg confiere mejor protección macro y microvascular
en estos pacientes.
6.1.2. Evaluación renal de la persona con DM2
20 a 30% de estas personas tendrá daño renal al momento del diagnóstico. La nefropatía diabética es
en nuestro país la principal causa de enfermedad renal crónica en pacientes que inician terapias de
sustitución renal.
Detección y diagnóstico
En todo paciente con DM2 se debe buscar la presencia de albumina en orina y determinar la función
renal, inicialmente al diagnóstico, y luego repetir la evaluación anualmente. (Recomendación E)
La microalbuminuria es la manifestación cardinal de nefropatía diabética. Corresponde al aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de detección
de los exámenes usualmente empleados para la determinación de proteinuria. Estos rangos son 30 y
300 mg/día respectivamente. Toda cifra superior a 300 mg/día es considerada albuminuria clínica o macroalbuminuria.
La cinta urinaria reactiva estándar (dipstick), utilizada en el examen de orina completa, es un marcador
insensible para concentraciones bajas de albuminuria y sólo la detecta en concentraciones mayores, que
corresponden a valores sobre 300-500 mg/día.
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Pesquisa de nefropatía diabética, Algoritmo 2
Efectuar un examen de orina completo para detectar la presencia de proteínas en orina a todo paciente
con DM2 al momento del diagnóstico.
• Si ésta es positiva debe hacerse una prueba de confirmación con la medición del cuociente proteinuria/creatininuria en una muestra aislada de orina matinal. Tanto la proteinuria como la creatininuria
deben ser expresadas en las mismas unidades, por ej. mg/dl. Si este índice es mayor o igual a 0,3,
referir el paciente para evaluación por especialista.
• Si el examen de orina completo es negativo para las proteínas, determinar la presencia de microalbuminuria con un método semicuantitativo (tiras reactivas de lectura visual).
-
Si la microalbuminuria es negativa, realizar un nuevo control en un año.
-
Si es positiva, efectuar prueba de confirmación con un examen cuantitativo, cuociente microalbuminuria/creatininuria en una muestra aislada de orina. Un valor igual o superior a 30 mg/g de
creatinina, confirma la presencia de microalbuminuria patológica (Ver Tabla en Algoritmo 2).
Repetir la misma prueba de confirmación en un plazo máximo de 6 meses. Si ésta es positiva,
se confirma el diagnóstico de nefropatía incipiente y se debe iniciar tratamiento.
El cálculo del cuociente de concentraciones urinarias de albúmina y creatinina en orina aislada
evita los efectos de una mala recolección del volumen urinario asociados a los métodos habituales. Hay una excelente correlación entre las cifras obtenidas en el cuociente de albúmina (mg/dl) y
creatinina (g/dl) en una muestra de orina aislada y las determinadas en una muestra de orina de 24
horas. Las mejores correlaciones se obtienen con una muestra de orina matinal. Un valor superior
a 30 mg/g de creatinina indica que la excreción de albúmina es mayor de 30 mg/día y que existe
microalbuminuria patológica.
En la determinación de proteinuria o microalbuminuria se debe excluir la presencia de factores confundentes o falsos positivos, que corrresponden a otras razones de albuminuria distinta a la nefropatía.
Función renal
La creatinina plasmática aislada no es un buen indicador de función renal. El mejor método para determinar dicha función es la velocidad de filtración glomerular (VFG). En la práctica clínica se utilizan ecuaciones de predicción que estiman la VFG. La ecuación “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD),
que se basa en la creatinina plasmática de los pacientes, es el mejor método y el más validado internacionalmente para estimar la VFG en adultos de 18 y más años.
(VFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es africano americano) (unidades convencionales)
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VFG MDRD Calculadora para Adultos12
Esta ecuación no requiere del peso corporal porque los resultados están ajustados a una superficie corporal de 1.732 , que corresponde a una superficie promedio aceptada en adultos.
* Sólo utilizar en personas de 18 o más años.
** Siguiendo las recomendaciones del National
Kidney Disease Education Program (NKDEP), los
resultados estimados de la VFG sobre 60 mL/
min/1.73 m2 se informan simplemente como “sobre
60 mL/min/1.73 m2”, en lugar del número exacto.
Cada vez que se solicite la determinación de la creatinina plasmática al laboratorio, éste deberá
realizar la estimación de la VFG utilizando la ecuación MDRD.
Los servicios clínicos deberán instruir a los laboratorios al respecto.
6.1.3. Evalución inicial y manejo de la persona con DM2 y dislipidemia, Algoritmo 3
En todo paciente con DM2, realizar perfil lipídico al diagnóstico. Si es normal, efectuar un control anual.
Parámetros normales
• Colesterol total < 200 mg/dL
• Colesterol HDL ≥ 40 mg/dL
• Colesterol LDL <100 mg/dL
• Triglicéridos (TG) ≤ 150 mg/dL
La dislipidemia mixta es el tipo más frecuente en la DM 2; ocasionalmente se puede presentar una hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aislada o un colesterol HDL bajo.
7. TRATAMIENTO INICIAL
Objetivos
Se espera que, en un plazo aproximado de 6 meses desde el diagnóstico, tanto el paciente como el
equipo de salud logren lo siguiente:
• Determinar el grado de control metabólico actual.
• Identificar la presencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la etapa en que éstas se encuentran.
• Identificar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
• Identificar los cambios en el estilo de vida convenientes para lograr el control metabólico de la DM2 y
disminuir sus complicaciones.
• Acordar participativamente los objetivos terapéuticos a lograr en el corto y mediano plazo y un plan
específico para obtenerlos, al cual el paciente se comprometa mediante un consentimiento informado.
El plan debe contar con los siguientes componentes: desarrollo del autocuidado, prevención y manejo
de emergencias, desarrollo de un estilo de vida saludable (alimentación, actividad física, etc.), manejo
de medicamentos.
• Decidir las derivaciones que correspondan al estado actual de la DM2.
12 http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/mdrd_con.htm. Bajado el 9 de mayo, 2006
13
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7.1. Tratamiento no farmacológico
La alimentación programada, junto a la actividad física, son la base del tratamiento no farmacológico de
la diabetes13,14, Algoritmo 4; sin ellos, es difícil obtener un control metabólico adecuado. Los aspectos
básicos de estos componentes deben ser tratados en las consultas y controles individuales. Adicionalmente, el centro de salud ofrecerá un programa educativo grupal estructurado y continuo y promoverá la
participación de todos los pacientes nuevos.
7.1.1. Manejo nutricional 15
El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como objetivo lograr que el paciente:
• Tome conciencia y esté dispuesto a hacer los cambios que sea necesario en su alimentación y actividad física para mejorar su estado nutricional y mantener la diabetes controlada.
• Practique los principios básicos de una alimentación saludable.16
• Modifique sus malos hábitos de alimentación, haciendo un cambio a la vez, empezando por aquellos
que tengan una mayor probabilidad de éxito.
• Mantenga una alimentación variada y equilibrada, utilizando los conceptos de los grupos de alimentos, las porciones e intercambios.
• Aprenda maneras de reducir el consumo de grasas.
• Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado.
• Aprenda el significado del etiquetado nutricional y la denominación de los productos dietéticos.
• Identifique situaciones que pueden producir hipoglicemia y actúe en forma preventiva.
• Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepción, como fiestas o viajes.
• Si bebe alcohol que lo haga con moderación, si no tiene una contraindicación.
• Incremente en forma gradual su nivel de actividad física hasta llegar a un mínimo de 150 minutos de
actividad física moderada a la semana.
Los requerimientos nutricionales de las personas con diabetes son iguales a los de la población general
y su alimentación no debe ser diferente a la del grupo familiar. Una dieta saludable debe incluir alimentos
de todos los grupos, en las cantidades apropiadas a las necesidades individuales.
Plan según estado nutricional
En la persona con DM2 y sobrepeso (Indice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25-29,9), la indicación es un plan
de alimentación bajo en calorías, que junto con la reducción de peso, contribuya a controlar los niveles
de glicemia, lípidos y presión arterial.17
Para calcular el peso aceptable: multiplicar la estatura al cuadrado, expresada en metros, por una constante, 21 en la mujer y 22 en el varón. Para calcular las calorías totales: multiplicar el peso aceptable por
las calorías según el estado nutricional y la actividad física.
13 MINSAL 2002, Programa Salud Cardiovascular. Manejo del Paciente con Sobrepeso u Obesidad.
14 MINSAL 2004, Programa Salud Cardiovascular. Programa de Actividad Física para la Prevención y Control de los Factores
de Riesgo Cardiovasculares.
15 American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention
of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003; 26:S51-S61.
16 MINSAL/INTA, Chile 1997. Guías de alimentación para la población chilena.
17 Heilbrown LK, Noakes M, Clifton P.Effect of energy restriction, weight loss and diet composition on plasma lipids and glucose
in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22:889-895
14
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Tabla 3
Requerimientos calóricos del adulto según estado nutricional
y actividad ocupacional (Kcal/kg/día)
Actividad Ocupacional
Estado Nutricional
Obeso
Sobrepeso
Normal
Enflaquecido
Ligera
20 - 25
28
30
35
Moderada
30
32
35
40
Intensa
35
37
40
45-50
En los sujetos obesos (IMC ≥30), reducir 500 Kcals diarias sobre su requerimiento. La mayoría de las
dietas hipocalóricas efectivas contienen 1.000 a 1.500 Kcals/día. Evitar dietas de muy bajas calorías
(<1.000Kcals), las que no logran una buena adherencia y pueden causar déficits de nutrientes específicos a largo plazo. Se debe aumentar la ingesta de vegetales, restringir las grasas saturadas y eliminar
el consumo de alimentos fritos. Dado que la mayoría de las personas diabéticas son hipertensas y/o
dislipidémicas, debe indicarse, además, una reducción en el aporte de colesterol y sodio.
Al sujeto con peso normal (IMC 18,5 – 24,9) se le prescribe un plan alimentario normocalórico, entre
30 y 35 Kcals/kg/día, según se trate de una persona sedentaria o con una actividad moderada, respectivamente. Si ha logrado mantener un peso aceptable con la ingesta habitual, sólo es necesario hacer
modificaciones en la contribución de cada grupo de alimentos y no en su valor calórico total (ver más
adelante).
En la persona con bajo peso (IMC inferior a 18,5), sin antecedentes de desnutrición, la pérdida de peso generalmente indica carencia de insulina o mal control metabólico con gran pérdida calórica por glucosuria.
El fraccionamiento de los carbohidratos en comidas y colaciones es deseable e indispensable en los
tratamientos con insulina o secretagogos de insulina. La actividad física regular contribuye a mantener la
baja de peso en el tiempo.
Proporción de los nutrientes
Hidratos de Carbono
El porcentaje de calorías de los hidratos de carbono es variable e individual y se basa en los hábitos de
consumo y en las metas de glicemia y lípidos. La proporción recomendada depende de los objetivos del
tratamiento y fluctúa entre 50 - 60% de las calorías totales. Los hidratos de carbono complejos, los cuales
también poseen un alto porcentaje de fibra dietaria soluble, presentes en leguminosas (granos secos),
vegetales y frutas, deben ser incluidos en una dieta saludable (Recomendación A).
Es aconsejable eliminar los azúcares simples (miel, azúcar) o disminuir a no más del 5% de las calorías.
El uso moderado de edulcorantes no calóricos (aspartame, sacarina, acesulfame y sucralosa), no representan riesgo para la salud y pueden ser usados en reemplazo del azúcar (Recomendación A).
15
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Edulcorantes como sorbitol y fructosa tienen un aporte calórico similar al de la sacarosa, el que debe
considerarse en el cálculo de los carbohidratos.
Proteínas
La recomendación FAO-OMS es de 0,8 g de proteínas por kilo por día en el adulto o 10 - 20% de las
calorías totales. Frente a una reducción de la velocidad de filtración glomerular, no restringir el aporte
proteico a menos de 0,6 g/kg/día para no provocar desnutrición.
Lípidos
El aporte calórico proveniente de los lípidos no debe sobrepasar el 30 % de las calorías totales. De este
30%, no más del 10% puede provenir de grasas saturadas (Recomendación A). 10-12% del aporte
debe provenir de ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, raps), y 10% de ácidos grasos poliinsaturados (aceites de maíz, maravilla o pepa de uva) (Recomendación C). Por su función preventiva de
las enfermedades cardiovasculares, es deseable incluir en la alimentación de la persona con diabetes,
pescados grasos, ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (eicosapentanoico, EPA y docosahexanoico,
DHA). Por otra parte, se recomienda evitar el consumo de grasas hidrogenadas presentes en margarinas, mantecas y aceites hidrogenados (Recomendación B) y en algunos alimentos procesados, y no
exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol (Recomendación A).
Sodio
Reducir el consumo de sal (cloruro de sodio) a menos de 6 gramos diarios (Recomendación E). Esto
se logra restringiendo la cantidad de sal que se utiliza durante la preparación de los alimentos y eliminando el salero de la mesa. También disminuir el consumo de alimentos procesados con alto contenido
de sodio.
Alcohol
Las recomendaciones son similares a las de la población general. Las personas que beben alcohol lo
deben hacer en forma moderada, no más de 2 porciones diarias en el hombre y no más de 1 en la mujer
(Recomendación B). Preferir el consumo de vino en lugar de bebidas destiladas (ej.: whisky, pisco, ron,
cognac, gin, vodka, tequila) y sólo durante las comidas. El aporte calórico de las bebidas alcohólicas
debe considerarse en las calorías totales de la dieta. Está prohibido el consumo de alcohol en la mujer
diabética embarazada, en pacientes con hipertrigliceridemia o con neuropatía diabética.
Tabla 4
Equivalencias a 1 porción de alcohol
Equivalencias a 1 porción
• 300 cc de cerveza (15 g H de C)
• 125 cc de vino
• 40 cc de licores destilados
Vitaminas y minerales
Una alimentación equilibrada aporta vitaminas y minerales en cantidad suficiente y no es necesaria una suplementación, salvo en dietas hipocalóricas crónicas, embarazo, osteoporosis y en personas desnutridas.
16
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7.2. Tratamiento farmacológico
7.2.1. Control glicémico
Está indicado el tratamiento farmacológico en aquellos pacientes diabéticos tipo 2, sin síndrome diabético agudo, que no responden al tratamiento con dieta y ejercicio en un plazo de 2-4 meses.
7.2.1.1. Conducta terapéutica en personas con DM2 y peso normal, Algoritmo 5
Iniciar tratamiento con medidas no farmacológicas (dieta y actividad física) durante un período mínimo
de 2 a 4 meses, Fase 1. Si no se logran los objetivos metabólicos, pasar a la Fase 2. Pacientes muy
sintomáticos, de rápido inicio, con baja de peso importante, iniciar tratamiento farmacológico junto a las
medidas no farmacológicas. Considerar, incluso, el uso de insulina durante un período corto.
Iniciar tratamiento con sulfonilureas a dosis bajas con incrementos sucesivos según respuesta. Si con
dosis máximas no se logran los objetivos, pasar a Fase 3.
Asociar metformina o tiazolidinedionas en dosis bajas con incrementos sucesivos, según respuesta. Si no
se logra el control glicémico con la asociación a dosis máximas, buscar factores de descompensación:
1.- Mala adherencia a la dieta
2.- Enfermedades intercurrentes (ej. infecciones)
3.- Drogas hiperglicemiantes (corticoides).
Descartados estos factores, pasar a Fase 4.
Tratamiento con insulina sola o asociada a hipoglicemiantes orales.
Los pacientes que responden a tratamiento con insulina intermedia sola o asociada a hipoglicemiantes,
pueden continuar en control en el nivel primario de atención. Aquellos que requieren una terapia con
esquemas de insulina con múltiples dosis o mezclas de insulina, serán referidos al especialista, así como
todo paciente con complicaciones avanzadas, Fase 5. El especialista evaluará la necesidad de continuar
en control permanente en este nivel de atención o un cuidado compartido con el nivel primario. Los insumos terapéuticos deben ser entregados por el establecimiento que controla al paciente.
Como regla general, cuando no se logran las metas terapéuticas con el tratamiento actual, agregar un nuevo fármaco en lugar de cambiarlo por otro. (Recomendación B).
Téngase presente que ciertas condiciones o patologías intercurrentes se asocian a mayor descompensación metabólica, que puede hacer necesario el uso de insulinoterapia en forma transitoria.
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes orales o insulina, es la hipoglicemia. Para su diagnóstico y tratamiento, ver Anexo 6.
7.2.1.2. Conducta terapéutica en personas con DM2 con sobrepeso u obesidad, IMC≥25,
Algoritmo 6
Iniciar tratamiento con medidas no farmacológicas (dieta hipocalórica y actividad física) durante un período mínimo de 2 a 4 meses, Fase 1. Si no se logran los objetivos metabólicos, pasar a la Fase 2.
17
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La droga de primera elección para el tratamiento del diabético con sobrepeso es la metformina. Iniciar
tratamiento con metformina 500 mg dos veces al día, con incrementos sucesivos según respuesta. Si con
dosis máximas (2.550 mg) no se logran los objetivos, pasar a Fase 3. En caso de intolerancia digestiva
o contraindicación a la metformina, considerar el uso de otro insulinosensibilizador, tiazolidinedionas, y si
no se encuentra disponible o contraindicada, utilizar una sulfonilurea. Las tiazolidinedionas están contraindicadas en personas con insuficiencia cardíaca y se debe estar alerta ante la posibilidad de desarrollo
de edema significativo, en cuyo caso se debe suspender.
Si con la monoterapia a dosis máximas no se logran las metas terapéuticas, asociar al insulinosensibilizador, sulfonilureas en dosis bajas con incrementos sucesivos según respuesta. Si no se logra el objetivo
con la asociación a dosis máximas y en ausencia de factores de descompensación, pasar a Fase 4.
Iniciar tratamiento con insulina exclusiva o asociada a hipoglicemiantes orales. Las tiazolidinedionas
están contraindicadas en tratamiento combinado con insulina (Recomendación A).
El Anexo 4, contiene una breve descripción de las familias de hipoglicemiantes orales disponibles en Chile,
su presentación y las dosis respectivas, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones.
El Anexo 5, trata el tema de la Insulinoterapia: tipos de insulina, indicaciones, complicaciones y esquemas terapéuticos. Por su importancia, la hipoglicemia se trata en forma separada, Anexo 6.
Si en cualquier etapa de la evolución del tratamiento farmacológico existe dificultad para lograr
las metas terapéuticas, solicitar la opinión del especialista.
7.2.2. Tratamiento de la persona con DM2 e hipertensión arterial
Los pacientes con DM2 deben ser tratados para lograr una presión arterial ≤130/80 mmHg. (Recomendación
B). Si el paciente presenta proteinuria > 1gramo/día, el objetivo es más exigente, PA < 125/75 mm Hg.
Los pacientes con presión sistólica entre 130-139 mm Hg o diastólica entre 80-89 mmHg, pueden ser tratados con terapia no farmacológica (modificaciones del estilo de vida) durante 3 meses. Si los objetivos
no se logran en este plazo, iniciar terapia farmacológica (Recomendación E).
• La gran mayoría de los pacientes diabéticos requieren la combinación de dos ó más agentes
antihipertensivos para lograr los valores objetivo de presión arterial. (Recomendación B)
• Lograr el valor objetivo de presión arterial es más importante que cualquier esquema o combinación de drogas en particular.
Los pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg deben ser tratados con fármacos desde el diagnóstico.
(Recomendación A), Algoritmo 7.
La elección de la terapia antihipertensiva inicial debe considerar el efecto protector de los medicamentos
sobre la progresión de complicaciones macro y microvasculares. Las drogas apropiadas para este propósito son: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptor de
18
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angiotensina II (ARA II), diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, y bloqueadores de canales de calcio.
(Recomendación A).
Todo paciente diabético hipertenso debe tratarse con un esquema que incluya un IECA o ARA II. Si uno
no es tolerado, debe reemplazarse por el otro. (Recomendación E)
Si no se logra el valor objetivo de presión arterial debe adicionarse un diurético tiazídico en dosis baja
(12,5-25 mg/día), casi siempre como segundo fármaco del esquema. (Recomendación E)
Cuando se usan inhibidores IECA ó ARA II ó diuréticos, monitorizar la función renal y el potasio plasmático. (Recomendación E)
En pacientes con microalbuminuria o nefropatía clínica que no toleren IECA ó ARA II, considerar el uso
de bloqueadores de calcio no-dihidropiridínicos (diltiazem).
En pacientes con angina o infarto de miocardio previo, la terapia antihipertensiva debe incluir un betabloqueador.
7.2.3. Tratamiento de la persona con nefropatía diabética
La microalbuminuria en los diabéticos es un indicador de alto riesgo de progresión a etapas avanzadas
de enfermedad renal, de hacer un evento cardiovascular y muerte. Su hallazgo permite implementar
precozmente un tratamiento efectivo de protección renal y cardiovascular.
Considerando que la microalbuminuria se asocia a otros factores de riesgo renal y cardiovascular, la
estrategia terapéutica debe ser intensiva y multifactorial.
La base del tratamiento son las intervenciones dirigidas a modificar conductas de riesgo:
•
•
•
•
•
Aconsejar a los fumadores que dejen de fumar.
Apoyar a las personas obesas para que logren una baja de peso significativa y logren mantenerla.
Reducir la ingesta de sal.
Reducir la ingesta de alcohol en aquellos que beben en exceso.
Promover la actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana.
Junto a las intervenciones relacionadas con el estilo de vida de los pacientes, la prevención de la progresión del daño renal debe considerar los siguientes aspectos (Ver Tabla 5):
• Optimizar el control de la glicemia. (Recomendación A)
• Obtener un óptimo manejo de la presión arterial. (Recomendación A)
• Lograr un manejo adecuado de la microalbuminuria y macroproteinuria. (Recomendación A)
• Tratar la dislipidemia (Ver capítulo respectivo)
19
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Tabla 5:
Intervenciones y objetivos del tratamiento de la nefropatía diabética
BASES
Lograr euglicemia
Control de la presión arterial
Control de microalbuminuria
Corregir dislipidemia
INTERVENCIÓN
OBJETIVO
Dieta, hipoglicemiantes orales
Hb A1c<7%
ó insulina
IECA/ ARAII*
PA < 130/80 mmHg
IECA/ ARA II
Microalbuminuria < 30 mg/día
Estatinas
LDL < 100 mg/dl, HDL > 45 mg/dl
* Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina/Antagonistas del Receptor de Angiotensina II
En las personas con DM2, hipertensión y microalbuminuria, los inhibidores IECA y ARA II previenen el
paso a macroalbuminuria (Recomendación A).
En aquellos con DM2, hipertensión, macroalbuminuria (>300 mg/día) e insuficiencia renal, los ARA II
retardan la progresión de la nefropatía (Recomendación A).
Derivación
Solicitar la opinión o derivar a un especialista si la función renal estimada (VFG) es inferior a 60 mL/
min//1.73 m2 ó hay un rápido deterioro de la función renal u otras dificultades en el manejo de micro/macroalbuminuria, hipertensión o hiperkalemia.
7.2.4. Tratamiento de la persona con DM2 y dislipidemia
El patrón del perfil lipídico definirá la conducta terapéutica:
Hipertrigliceridemia aislada: Triglicéridos (TG) ≥ 150 mg/dl.
Indicar las siguientes medidas no farmacológicas:
- Optimizar control de la DM
- Intensificar medidas no farmacológicas
- Eliminar consumo de alcohol
• TG 150-499 mg/dl: Medidas no farmacológicas exclusivas. Control a los 3 meses.
• TG ≥ 500-<1000 mg/dl: Medidas no farmacológicas e iniciar tratamiento con fibratos. Control en 1 mes.
• TG ≥1000 mg/dl: Medidas no farmacológicas e iniciar tratamiento con fibratos. Evaluar necesidad
de hospitalización. Si no se interna, controlar en un plazo máximo de 10 días. Si persisten elevados en los mismos niveles, hospitalización para su estudio y tratamiento.
Dislipidemia mixta
La intensificación del tratamiento de la diabetes y las medidas no farmacológicas son las de primera
línea. El uso de estatinas o de fibratos dependerá de la alteración lipídica predominante. En caso de plantearse la necesidad de combinar ambos fármacos, la persona debe referirse a un centro especializado,
por la mayor frecuencia de efectos colaterales de esta asociación.
7.2.5. Prevención de enfermedad cardiovascular
La DM2 es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, junto con hipertensión arterial y dislipidemia, factores que se asocian a la DM2 con una frecuencia elevada.
El tratamiento con Aspirina (75-162 mg/día) está indicado en aquellos diabéticos con antecedentes de
enfermedad cardiovascular y en aquellos con riesgo cardiovascular elevado mayores de 40 años con
20
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otros factores de riesgo: historia de enfermedad cardiovascular familiar, hipertensión arterial, fumadores,
dislipidemia o albuminuria (Recomendación A).
El tratamiento con aspirina debe ser considerado en personas entre 30 y 40 años, particularmente en
aquellas con otros factores de riesgo cardiovasculares (Recomendación E). No se recomienda su uso
en menores de 21 años por el mayor riesgo de síndrome de Reye. No se ha estudiado los efectos en
población menor de 30 años.
7.3. Autocontrol
El objetivo del autocontrol es entregarle al paciente la responsabilidad del manejo de su enfermedad,
haciendo ajustes terapéuticos según los resultados de sus niveles de glicemia.
En la mayoría de los casos, las personas con DM2 en tratamiento con hipoglicemiantes orales o en
terapia asociada con esquemas simples de insulina (1 ó 2 dosis diarias de insulina intermedia) en el
nivel primario de atención, no requieren autocontrol. No obstante lo anterior, estos centros deben contar
con los equipos y cintas reactivas, en la cantidad necesaria y con disponibilidad permanente, a objeto
de que los pacientes puedan concurrir a realizarse exámenes en sangre capilar de acuerdo al criterio o
indicación del médico, las veces que sea necesario. Ejemplos: al inicio del tratamiento, en enfermedades
intercurrentes, ajustes de dosis, períodos de inestabilidad metabólica, etc. Esta modalidad de atención
requiere contar con personal de enfermería capacitado.
Aquellos pacientes en tratamiento insulínico con esquemas complejos atendidos por especialista, requieren contar con equipos y cintas para el autocontrol. El tipo y frecuencia de éste dependerá de cada
caso particular y la indicación será responsabilidad del médico tratante, con un mínimo de un control
diario cambiando el horario del examen. Considerar que en algunos casos podrá ser necesario hasta 3-4
exámenes al día.
Las personas con DM2 en tratamiento con 3 o más inyecciones diarias de insulina deben realizar autocontrol (Recomendación A). En otros tipos de esquemas terapéuticos, menos de 3 inyecciones de
insulina al día, tratamiento con drogas orales o no farmacológico, el autocontrol puede ser útil para lograr
los objetivos terapéuticos (Recomendación E).
El autocontrol requiere una activa participación del paciente o de un familiar responsable con capacidad
para ejecutar el examen, registrar por escrito los resultados y tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. Esto significa que no todo paciente cumple las condiciones para el autocontrol. Será responsabilidad
del equipo tratante decidir qué persona debe y puede practicar autocontrol.
En la práctica, éste debe prescribirse sólo a aquellos pacientes en control con especialista en tratamiento
con insulina o esquemas complejos que hayan sido entrenados y sean capacez de realizar la técnica, interpretar los resultados y hacer cambios terapéuticos según la indicación médica.
Tanto la insulinoterapia como el autocontrol requieren un proceso de aprendizaje de las técnicas
y de su interpretación, para lo cual debe existir disponibilidad de personal profesional capacitado
para realizar esta tarea educativa.
21
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7.4. Educación: Contenidos básicos
La educación estructurada puede mejorar los conocimientos sobre la enfermedad, el manejo de la alimentación y la actividad física, el control metabólico y del peso corporal, como también el bienestar psicológico,
particularmente cuando está diseñada de acuerdo a las necesidades de las personas e incluye un enfoque
educativo participativo que enfatiza el desarrollo de las habilidades prácticas. (Recomendación A)
El Programa educativo estará dirigido a lograr las siguientes competencias en los pacientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conocer los aspectos generales de la enfermedad.
Comprender la relación entre dieta, ejercicio y glicemia.
Aprender a prevenir, detectar y tratar las complicaciones agudas y crónicas de la DM2.
Cuidar su higiene dental, piel y de los pies.
Identificar conductas de riesgo personales (fumar, abuso del alcohol, sedentarismo y automedicación).
Conocer las características de los medicamentos, su administración y riesgos (según corresponda).
Realizar autocontrol y modificar su tratamiento según los resultados (cuando corresponda).
Mantener el control de su enfermedad en ocasiones especiales (ej. festividades, viajes, días de enfermedad).
Planificar el embarazo (mujeres en edad fértil).
Hacer uso de redes de apoyo comunitario.
Manejar estrategias para incrementar la habilidad de cambiar conductas, cumplir objetivos de tratamiento y resolver conflictos diarios.
Utilizar técnicas de manejo del estrés.
El Manual de Educadores en Diabetes del Ministerio de Salud18 puede ser una herramienta útil para planificar e implementar un programa educativo en los servicios clínicos.
7.5. Notificación
Una vez finalizada la evaluación y el manejo inicial del paciente nuevo, notificar el caso al Programa de
Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud, utilizando el Programa computacional QUALISOFT, Anexo
7. Esta notificación debe ser realizada dentro de los primeros 6 meses de la fecha del diagnóstico. No se
recibirán más notificaciones en papel (formulario QUALIDIAB). Si se requiere capacitación en el manejo
del programa computacional contactar a EU María Antonieta Martín, mamartin@minsal.cl o a Dra. María
Cristina Escobar, mescobar@minsal.cl, Depto. de Enfermedades no Transmisibles, Ministerio de Salud.
El Programa QUALIDIAB le permite a los servicios clínicos, públicos o privados, hacer una evaluación de
la calidad de la atención de las personas en control y monitorear los progresos en el tiempo. Para mayor
información consultar: http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/dia-brochure-2004.htm
18 MINSAL/OPS 2001. Manual para Educadores en Diabetes Mellitus.
22
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8. SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DM2 CON MÁS DE
UN AÑO DESDE LA FECHA DEL DIAGNÓSTICO
Por ser la diabetes una enfermedad crónica, la persona con DM2 requiere, desde su diagnóstico, un
seguimiento permanente y controles periódicos por el equipo de salud.
El propósito es entregarle a la persona una atención médica de calidad durante toda su vida, apoyándolo
para lograr el mejor control de sus niveles de glicemia, presión arterial y de otros factores de riesgo asociados para prevenir o retardar la incidencia de las complicaciones de la DM2.
Objetivos del control
Considerar no sólo el control metabólico, sino también todos los factores de riesgo cardiovascular
(Recomendación C).
19
Dado que no hay un valor de corte de glicemia por sobre la cifra normal en que se pueda eliminar el
riesgo de complicaciones crónicas, el objetivo ideal es lograr la normoglicemia.
La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular mayor, por lo que las metas de los otros factores son
más exigentes y similares a los de prevención secundaria en población general 20.
Tabla 6
Objetivos del control
Factor de riesgo
Glicemia ayunas o pre-prandial
Glicemia post-prandial máxima
HbA1c
Tabaco
Presión arterial
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicéridos
Obesidad
Meta
90-130 mg/dl
<180 mg/dl
< 7%.
No fumar*
< 130/80 mmHg
< 100 mg/dl
> 40/mg/dl
< 150 mg/dl
Reducir al menos 10% del peso inicial
* El hábito de fumar es un importante factor independiente de riesgo de daño cardiovascular.
Hay situaciones en que la condición del paciente, por su edad, complicaciones microangiopáticas avanzadas o por patologías asociadas con baja expectativa de vida, hacen recomendable establecer metas
menos exigentes21.
19 Gaede.P. N Engl J Med. 2003;348:383-93
20 Haffner S. N Engl J Med. 1998;339:229-34.
21 VA/DoD, Diabetes Care 2004;27(Suppl 2):B82-B89
23
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• Acceso a control por un equipo de salud multidisciplinario
La evaluación periódica de la persona con diabetes puede mejorar la calidad de la atención médica y,
como consecuencia, los resultados clínicos en el paciente. (Recomendación A). El número y tipo de
control/consulta promedio anual por el equipo básico multidisciplinario (médico, nutricionista y enfermera), estará en función de las características y necesidades de la persona, el grado de control metabólico
y co-morbilidades, entre otras variables. Aquellas personas que logran sus metas de tratamiento y no
tienen complicaciones de la DM2 deberán ser controladas por médico al menos una vez al año, ocasión
en que se hará una evaluación integral completa, similar a la realizada al momento del diagnóstico. Es
aconsejable además, que todo paciente tenga una entrevista individual tanto con la enfermera como con
la nutricionista para reforzar el autocuidado en aspectos generales de la enfermedad y el manejo de la
dieta. Aquellas personas que no logran los objetivos metabólicos con el tratamiento indicado, deberán
ser controlados con mayor frecuencia, según cada caso en particular y criterio clínico.
• Acceso a un programa estructurado de educación (Ver Educación: Contenidos básicos, Algoritmo 4)
Promover que aquellas personas con DM2 de más de 1 año de evolución participen en un programa de educación grupal, con el propósito de mantenerlos motivados y activos en el cuidado
de su enfermedad.
Para la implementación de un programa estructurado se sugiere consultar las Guías Clínicas del Ministerio de Salud. 22
Exámenes de laboratorio para evaluar cumplimiento de metas y complicaciones de la DM2, según
la frecuencia indicada:
• Glicemia (capilar o en sangre venosa), ayunas o postprandial en cada visita.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 3 controles al año (c/4 meses).
• Perfil lipídico: si es normal, control anual; si está alterado, ver manejo de la dislipidemia.
• Creatininemia: control anual y cálculo de la velocidad de filtración glomerular (VFG).
• Orina completa en muestra matinal: control anual.
• Proteinuria en orina de 24 horas en aquellos pacientes con proteinuria positiva en muestra aislada.
• Microalbuminuria en pacientes con proteinuria negativa. Si la microalbuminuria es negativa, control
anual. Si es positiva, repetir el examen 1 ó 2 veces, según el resultado, en un período máximo de 6
meses, Algoritmo 2.
Procedimientos de diagnóstico para la detección de complicaciones:
• Examen del pie en todo paciente diabético en el nivel primario de atención que incluya una inspección
visual, palpación de los pulsos arteriales y evaluación de la sensibilidad con el uso de monofilamento
de 10 gramos. (Recomendación B), Anexo 3.
• Fondo de ojo anual por oftalmólogo o fotografía retinal con pupila dilatada. Cada 3 años en diabéticos tipo
2 sin otro factor de riesgo ocular ni vascular y fondo de ojo normal al diagnóstico. (Recomendación B).
• Electrocardiograma de reposo: anual.
22 Ministerio de Salud 2004. Programa Salud Cardiovascular. Programa de Actividad Física para la Prevención y Control de los
Factores de Riesgo Cardiovasculares.
24
MINISTERIO DE SALUD 2006
Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Acceso a medicamentos según indicación médica.
El tratamiento farmacológico de la persona con DM2 está dirigido a lograr las metas de tratamiento, no
sólo de la hemoglobina glicosilada, sino también de presión arterial, lípidos sanguíneos y en general
reducir el riesgo cardiovascular.
Toda persona con DM2 con garantías explícitas de salud (GES) se reevaluará cada 3 años desde
la fecha del diagnóstico, con el instrumento QUALIDIAB.
Su propósito es evaluar la calidad de la atención médica y su efectividad.
Utilizar el Programa computacional QUALISOFT, Anexo 7.
9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Hipertensión refractaria a tratamiento
Pacientes diabéticos refractarios a terapia antihipertensiva con 3 drogas, incluyendo un diurético, deben
ser derivados al especialista.
Nefropatía diabética
Derivar a especialista (diabetólogo o internista) a todo paciente que no logra un adecuado control de la
presión arterial (<130/80mmHg) o cuando la velocidad de filtración glomerular (VFG) sea menor de 60
ml/min o la creatinina mayor de 1,5-2,0 mg/dl.
En cualquier momento de la evolución del paciente, si presenta hipertensión refractaria, proteinuria persistente progresiva, declinación de la función renal, hiperkalemia (asociado al uso de inhibidores de la
enzima convertidora), solicitar la opinión del especialista, idealmente al nefrólogo.
Paciente con VFG bajo 30 ml/min es de manejo exclusivo de nefrólogo.
Retinopatía diabética
El diagnóstico y el control de la retinopatía diabética es responsabilidad del oftalmólogo, quien definirá la
frecuencia de control y la oportunidad de tratamiento. (Para mayor información Ver Guía Clínica GES).23
Neuropatía diabética
La detección de signos y síntomas de neuropatía diabética periférica, constituyen factores de alto riesgo
de pie diabético y obligan a reforzar el autocuidado y eventualmente referir a un ortopedista. Aquellos
pacientes con síntomas de neuropatía autonómica (vejiga neurogénica, disfunción eréctil, enteropatía,
etc.), deberán ser derivados al especialista correspondiente.
Pie diabético
La existencia de lesiones de pie de cualquier extensión o profundidad hacen imperativo un tratamiento
inmediato, en atención primaria o especialidad, según corresponda.24
23 Ministerio de Salud 2006. Guía Clínica GES “Retinopatía Diabética”. http://www.minsal.cl/ici/guias_clinicas_ges2006/Retinopatia_Diabetica_definitiva1_2a.pdf
24 Ministerio de Salud 2006. Norma Técnica “Manejo Integral del Pie Diabético”. Programa Salud Cardiovascular.
http://www.minsal.cl/ici/cardiovascular
25
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardiólogo toda persona con sintomatología sugerente de enfermedad coronaria
(angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotídea o de extremidades inferiores. Así como
ECG de reposo con signos sugerentes de isquemia o infarto antiguo. Además, sería deseable una evaluación cardiológica en los pacientes que tienen más de 2 factores de riesgo coronario y en aquellos que
van a iniciar un programa de ejercicio intenso.
Pacientes sintomáticos (ej. claudicación intermitente) o con ausencia de pulsos arteriales periféricos,
deben referirse a especialista para estudio vascular.
26
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
ALGORITMO 1
Criterios Diagnósticos de la DM2
Sintomático
(polidipsia, poliuria y baja
de peso inexplicada)
Glicemia ≥200 mg/dl
cualquier hora del día
≥126 mg/ dl
Asintomático
y según nivel de
glicema en ayunas
Diabetes
≥ 126 mg/dl
Diabetes
<126 mg/dl
PTGO*
Repetir glicemia
≥100 y <126
mg/dl
Prediabetes
≥126 mg/dl
PTGO*
Repetir
glicemia
≥100 y <126 mg/dl
<100 mg/dl y glucosuria (+)
PTGO*
Criterios diagnósticos según glicemia 2h post carga
Glicemia 2 h
post carga
≥200 mg/dl
Diabetes
140-199 mg/dl
Prediabetes
<140mg/dl
Tolerancia normal a la
glucosa
27
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Algoritmo 2
Pesquisa de Nefropatía Diabética
Exámen de orina completo
Proteínas ( - )
Proteínas ( + )*
Microalbuminuria
(muestra aislada de orina con cinta reactiva)
Determinación cuantitativa de proteinuria
(Cuociente proteinuria/creatininuria, Ver recuadro)
Negativa
Positiva*
*Descartar factores confundentes:
-Cuadro infeccioso
-Diabetes descompensada
-Ejercicio intenso en últimas 24-48 horas
-Insuficiencia cardíaca
-Infección urinaria
-Menstruación
Macroalbuminuria (+)**
Referir al especialista
Control anual
Prueba de confirmación
(Cuociente albuminuria/creatininuria
mg/g creatinuria)
Repetir prueba de confirmación
en un plazo máximo de 6 meses
Microalbuminuria +
o
Nefropatía incipiente
Iniciar tratamiento con IECA o ARAII
Valores de albuminuria*
mg/gcreatininuria
mg/24horas
Normal
<30
<30
Microalbuminuria
30-300
30-300
Macroalbuminuria**
>300
>300
mg/litroug/ml
<20
20-200
>200
Valores de proteinuria
Orina 24 horas
Indice*
proteinuria /creatininuria
Normal
Macroalbuminuria
Rango nefrótico
<150 mg
≥300 mg
≥3.000 mg
<0,15
>0,3
>3
*proteinuria (mg/dl) y creatininuria (mg/dl)
28
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Algoritmo 3:
Manejo de la Dislipidemia en el Adulto con DM
Dislipidemia y Diabetes
Hipertrigliceridemia aislada
TG ≥150 y Col HDL <40
Hipercolesterolemia aislada
Col LDL>100
- Optimizar control de la DM
- Intensificar medidas no
farmacológicas
- Eliminar consumo de
alcohol
Col LDL ≥100-159 mg/dl
- Optimizar control de la DM
- Dieta etapa 2 y aumento de la
actividad física durante 3 meses
Dislipidemia mixta
Col LDL>100, TG> 150 y Col HDL
<40
Col LDL ≥160 mg/dl
- Optimizar control de la DM
- Dieta etapa 2 y aumento de la
actividad física
- Agregar estatinas
Col LDL ≥100-159 mg/dl
TG > 150 mg/dl
TG ≥500 y <1000 mg/dl
- Medidas no farmacológicas
- Iniciar fibratos
- Control en 1 mes
TG>1000 mg/dl
- Agregar fibratos
- Evaluar hospitalización
Considerar uso de fibratos
TG 150-499 mg/dl
- Optimizar control de la DM
- Intensificar medidas no farmacológicas
- Eliminar consumo de alcohol
Repetir TG: 150-499 mg/dl
Metas
- Col LDL <100 mg/dl
- HDL > 40 mg/dl
- TG <150 mg/dl
Las metas señaladas se aplican a pacientes diabéticos sin
cardiopatía coronaria.
En los coronarios la meta es lograr Col LDL ≤ 70 mg/dl y
deben ser tratados con estatinas.
Agregar fibratos
29
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Algoritmo 4:
Tratamiento no farmacológico de la DM225,26
DM2
Manejo nutricional
Actividad física
Recomendaciones dietéticas básicas
• Monitorear la ingesta de carbohidratos (tipo y
cantidad)
• Fraccionar la alimentación (aumentar número de
comidas con porciones más pequeñas)
• Respetar los horarios de las comidas
• Aumentar consumo de verduras y leguminosas
• Aumentar ingesta de pescado
• Disminuir consumo de sal
• Disminuir consumo de alcohol
Previo inicio de un programa de
actividad física, verificar:
• ECG normal
• Ausencia de retinopatía avanzada,
pie diabético o neuropatía
• Plan de actividad física personalizado
según estado físico, edad, peso e historia
médica.
Plan de alimentación individual
• Ajustar aporte calórico según estado
nutricional y actividad física
• Carbohidratos: 50-60%
• Proteínas: 10-20%
• Grasas totales: 25-30%
• Grasas saturadas: 7-10%
• Colesterol <300mg/día
• Sal (NaCl) <6g/día
•
Recomendar la caminata rápida,
bicicleta, natación o baile (150 minutos a
la semana)
Educación estructurada
(individual o grupal, continua y evaluada)
25 MINSAL/OPS 2002. Programa Salud Cardiovascular: Manejo alimentario del adulto con sobrepeso y obesidad.
26 MINSAL/OPS 2004. Programa Salud Cardiovascular: Programa de actividad física para la prevención y control de factores
de riesgo cardiovasculares.
30
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Algoritmo 5:
Conducta terapéutica en personas con DM2 y peso normal,
(IMC 20-25 kg/m2)
Fase 1
Dieta normocalórica
+
Actividad Física
2 – 4 meses
No logra metas de tratamiento*
Fase 2
Sulfonilureas
No logra metas de tratamiento*
Fase 3
Asociar Sulfonilureas
a
Metformina
No logra metas de tratamiento*
Fase 4
Insulina sola
o
asociada a hipoglicemiantes orales,
excepto tiazolidinedionas
No logra metas de tratamiento*
Fase 5
*
Interconsulta especialidad
o
continuar control con especialista aquellos
con mezclas de insulina o esquemas de insulina
con múltiples dosis o casos complejos
Continuar control en
atención primaria
Antes de continuar a la siguiente etapa, evaluar factores de descompensación:
• Mala adherencia a la dieta
• Enfermedades intercurrentes (ej. infecciones)
• Drogas hiperglicemiantes (ej. corticoides)
31
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Algoritmo 6:
Conducta terapéutica en personas con DM2 y sobrepeso u obesidad
(IMC ≥25 kg/m2)
Fase 1
Dieta hipocalórica
+
Actividad física
2 – 4 meses
No logra metas de tratamiento*
Otras opciones
Fase 2
- Sulfonilureas (SU)
- Tiazolidinedionas (TZD
Metformina (MF)
No logra metas de tratamiento*
Otras opciones
Fase 3
Terapia biasociada
Metformina más sulfonilureas
MF + TZD
SU + TZD
No logra metas de tratamiento*
Fase 4
Terapia triasociada
Metformina + sulfonilureas + insulina
o
Metformina + sulfonilureas + tiazolidinedionas
Logra las metas de tratamiento
No logra metas de tratamiento*
Fase 5
*
Interconsulta especialista
Continuar en control con especialista, aquellos
con mezclas de insulina, múltiples dosis o
casos complejos
Continuar control en
atención primaria
Antes de continuar a la siguiente etapa, evaluar factores de descompensación:
• Mala adherencia a la dieta
• Enfermedades intercurrentes (ej. Infecciones)
• Drogas hiperglicemiantes (ej. corticoides)
32
MINISTERIO DE SALUD 2006
Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Algoritmo 7:
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en DM2
Iniciar tratamiento con
Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)*
*Si hay reacciones
adversas o los
IECA están contraindicados, utilizar
antagonistas del
receptor de angiotensina II (ARA II)
Objetivo terapéutico no logrado (PA ≤130/80mmHg)
Agregar 2º fármaco
(preferir diuréticos)
Aumentar dosis
Objetivo terapéutico no logrado
Agregar un 3er fármaco.
Elegir según co-morbilidades
Objetivo terapéutico no logrado
- Diuréticos tiazídicos a
dosis bajas
- Bloqueadores β
adrenérgicos
- Antagonistas de
canales de calcio no
dihidropiridínicos.
Referir a especialista
33
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
ANEXO 1
MODELO FICHA CLÍNICA DIABETES MELLITUS TIPO 2
34
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GUÍA CLÍNICA
ANAMNESIS ACTUAL
RESULTADOS EXAMENES DE LABORATORIO
Glicemia ay/pp
DERIVACIONES
Nutricionista
ECG reposo
HbA1c
Odontología
Orina completa
mes/año
Podología preventiva
Microalbuminuria
Fondo de ojo
Educación grupal
Creatinina
Colesterol total
Otros:
mes/año
Colesterol HDL
Triglicéridos
Colesterol LDL
35
MINISTERIO DE SALUD 2006
Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
ANEXO 2 27
EVALUACIÓN DEL PIE
EN EL PACIENTE DIABÉTICO
Nº Ficha
Fecha
Nombre
Domicilio
Fono
Edad
Escolaridad
Años DM
años
Tabaquismo No
Sí
Nº cigarrillos/ día
Pie izquierdo
FACTORES DE RIESGO
SÍ P
UNTAJE N
O
Pie derecho
SÍ
PUNTAJE
1
Úlcera activa (Wagner 1 o Grado superior)
50
50
2
Amputación previa a úlcera cicatrizada
25
25
3
Neuropatía: elegir 1 de las 3 (a, b o c) y en cada sub item, elegir sólo 1 de las alternativas
a Deformidad del pie
(elegir uno de los dos)
b Hiperqueratosis
(elegir uno de los dos)
c
Artropatía de Charcot
25
25
Ortejos en martillo
15
15
Con manejo adecuado por podólogo
5
5
Sin manejo adecuado por podólogo
25
25
10
10
10
10
Alteración sensibilidad o monofilamento
4
Ausencia de pulsos
5
Nefropatía establecida (creatinina a 1.5 mg )
5
5
6
Ceguera establecida
5
5
7
Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al tratamiento
5
5
8
DM> 10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, retinopatía,
tabaquismo (1 punto c/u)
6
6
Total máximo teórico: 130 puntos
NO
Punto de corte: 50 puntos
CRITERIOS DE MANEJO
50 ó más puntos, riesgo máximo
1 Manejo ú lcera de a cuerdo a
norma específica.
2 Reevaluación f actores de
riesgo en 3 meses.
3 Si persiste ≥ 50 puntos en la
reevalución trimestral, derivar
a siguiente nivel.
25 - 49 puntos, riesgo alto
1 Reevaluación en 6 meses.
-25 puntos, riesgo moderado
1 Evaluación anual.
2 Educación para paciente de
alto riesgo.
2 Educación general.
27 Ministerio de Salud 2006. Norma Técnica “Manejo Integral del Pie Diabético”. Programa Salud Cardiovascular.
http://www.minsal.cl/ici/cardiovascular
36
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
INSTRUCTIVO
Datos generales: autoexplicativo
Factores de riesgo
1. Ulcera activa
Existencia de una ulceración en el aspecto plantar, en los bordes del pie o en el dorso de los ortejos, en relación a áreas
de hiperqueratosis.
2. Amputación previa
Antecedente de una amputación anterior y cicatrizada en el mismo pie o en el contralateral cuya causa etiológica haya
sido su diabetes (se excluyen amputaciones traumáticas previas).
3. Neuropatía
- Item a, Deformidad del Pie
- Item b, Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
- Item c, Alteración de la sensibilidad al monofilamento
Considerando que estos tres ítem son en realidad expresión del mismo problema, se debe elegir uno de los tres (a, b,
c), y dentro del ítem elegido, uno de los puntajes posibles. Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a
cada caso:
- Si hay Artropatía de Charcot son 25 puntos, aunque también haya ortejos en martillo.
- Si existe hiperqueratosis plantar, de los bordes del pie o del dorso de los ortejos, se consideran dos opciones: si la
persona tiene podólogo que maneja de manera adecuada la hiperqueratosis, se contabilizan 5 puntos; si la persona
no tiene atención podológica o la atención que le brinda el podólogo es inadecuada, se contabilizan 25 puntos. No
existe la doble alternativa.
- El test del monofilamento se aplica en el caso de pies sin deformidades y sin hiperqueratoris, para determinar si
tienen alteraciones sensitivas que incrementan el riesgo.
4. Ausencia de pulsos
Defina por la imposibilidad de percibir los pulsos pedio y tibial posterior en cada pie. La existencia de aunque sea uno
de estos pulsos permite inferir que la circulación es adecuada en la mayoría de los casos.
5. Nefropatía establecida
Paciente en diálisis o presencia de creatinina igual o superior a 1.5 mg%, proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 hrs.
o microalbuminuria persistente repetida.
6. Ceguera establecida
Referida a la capacidad de autocuidado del paciente, en relación a su capacidad para hacerse el examen de los pies.
La ceguera establecida está definida por la pérdida de la visión de ambos ojos. En el caso que esta opción sea positiva,
no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.
7. Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al tratamiento
Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas, acuden a control esporádicamente, niegan su enfermedad, presentan adicción a substancias estimulantes o similares, presentan beber problema o alcoholismo, etc.
8. Otros elementos a considerar
- Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico
- Vive solo: autoexplicativo
- Sexo masculino: autoexplicativo
- Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.
- Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera).
- Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco
37
MINISTERIO DE SALUD 2006
Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
ANEXO 3
HIPOGLICEMIANTES ORALES DISPONIBLES EN CHILE
El tratamiento farmacológico está indicado en aquellos pacientes diabéticos tipo 2, sin síndrome diabético agudo, que no responden al tratamiento con dieta y ejercicio en un plazo de 2-4 meses.
En la actualidad se cuenta con tres grupos de medicamentos orales de diferente mecanismo de acción,
los que se clasifican en:
1. Drogas insulino-secretoras: sulfonilureas y meglitinidas.
2. Drogas insulino-sensibilizadoras: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas).
3. Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos: inhibidores de las alfa glucosidasas
intestinales.
A continuación, se analizará cada una de estas familias de fármacos, haciendo referencia a las drogas
hipoglicemiantes orales actualmente disponibles en nuestro medio28.
1. DROGAS INSULINO - SECRETORAS
1.1. Sulfonilureas
Son el grupo de hipoglicemiantes orales de efecto más potente, mejor toleradas y de bajo costo, de tal
forma que constituyen la base del tratamiento de la DM2 en sujetos de peso normal o con leve sobrepeso y en adultos mayores de reciente diagnóstico. En estos últimos, debe utilizarse sulfonilureas de vida
media corta y menor potencia (ej. tolbutamida). Una sulfonilurea genérica debe ser la droga insulinosecretora de elección. (Recomendación B)
Estas drogas pueden ser consideradas como tratamiento de primera línea en personas de peso normal y
en aquellas con sobrepeso cuando la metformina no es tolerada o está contraindicada (Recomendación
A). Las drogas insulinosecretoras deben ser usadas en combinación con metformina en personas con
sobrepeso u obesidad cuando el control glicémico es insatisfactorio (Recomendación A). Una sulfonilurea de acción prolongada (1 toma al día) puede ser útil en aquellos casos en que se sospeche una falta
de adherencia al tratamiento. (Recomendación B)
Los profesionales de la salud que utilizan drogas insulinosecretoras deben estar concientes del riesgo de
hipoglicemia y estar atentos a esta posibilidad. (Recomendación A)
28 Recomendaciones y nivel de evidencia:
McIntosh A, Hutchison A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, Davis R, Field R, Frost G, Marshall S, Roddick J, Tesfaye S, Wither SH, Suckling R, Smith S, Griffin S, Kaltenthaler E, Peters J, Feder G (2001). Clinical guidelines and evidence
review for Type 2 Diabetes: management of blood glucose. Sheffield: SCHARR, University of Sheffield. http://www.nice.org.
uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf Bajado 13.03.2005.
38
MINISTERIO DE SALUD 2006
Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
DOSIS Y POTENCIA DE ACCION DE LAS SULFONILUREAS
Droga
Tolbutamida
Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glipizida
Glimepirida
Presentación tabletas (mg)
500
250
5
80
5
2y4
Dosis diaria (mg)
1000 - 2000
250 - 500
5 - 20
160 - 240
5 - 20
2-8
Potencia
++
++++
++++
++
+ + +
++++
Contraindicaciones
Insuficiencia hepática, insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl), por provocar hipoglicemias graves
por aumento de la vida media (Evidencia C). Alergia e hipersensibilidad a las sulfo-drogas. Embarazo y
lactancia.
Efectos adversos
El más frecuente es la hipoglicemia. En forma excepcional se puede presentar intolerancia gastrointestinal, reacciones cutáneas (rash, dermatitis), alteraciones hematológicas, trastornos hepáticos (ictericia
colostásica).
1.2. Meglitinidas
Estos fármacos son llamados reguladores prandiales de la glicemia, por su rápido efecto hipoglicemiante
sobre la hiperglicemia post prandial. Actualmente existen dos de estas drogas en el país: la repaglinida y la nateglinida. Ambas moléculas presentan iguales mecanismos de acción, efectos metabólicos e
indicaciones clínicas. Son fármacos de baja potencia hipoglicemiante. Su principal uso es en terapias
asociadas a biguanidas o glitazonas y en diabéticos de la tercera edad con hiperglicemias post prandiales. No deben utilizarse asociadas a sulfonilureas. La repaglinida se puede emplear en pacientes con
insuficiencia renal por no tener excreción urinaria. Su elevado costo limita su uso.
Estos medicamentos se deben ingerir 15 a 30 minutos antes de cada comida, fraccionados 2 - 4 veces al
día, según los controles de glicemias post prandiales. Al no haber ingestión de alimentos, es innecesario
tomarlas. El efecto terapéutico máximo se obtiene entre los 7 - 15 días de iniciado el tratamiento.
DOSIS DE LAS MEGLITINIDAS
Droga
(mg)
Repaglinida
Nateglinida
Dosis tabletas (mg)
Dosis diaria
0,5 - 1,0 - 2,0
120
1,5 a 12,0
60 a 360
Reacciones adversas y contraindicaciones
Los efectos colaterales son muy escasos e infrecuentes. La hipoglicemia es de igual incidencia que la
provocada por las sulfonilureas, pero de menor intensidad. No han sido aprobadas para su uso en el
embarazo.
39
MINISTERIO DE SALUD 2006
Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
2.
DROGAS INSULINO – SENSIBILIZADORAS
2.1. Biguanidas
La única biguanida actualmente en uso en Chile es la metformina. En personas con sobrepeso (IMC≥25)
y con un mal control metabólico con medidas no farmacológicas exclusivas, usar metformina como droga
de primera línea (Recomendación A). Además, se asocia a sulfonilureas u otros secretagogos en la falta
de respuesta a monoterapia con esas drogas.
La dosis inicial es de 500 mg dos veces al día, ingeridas después de las principales comidas. La acción
máxima se alcanza a los 10 días. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 días, de acuerdo a los controles glicémicos.
En los estudios de imágenes con medios de contraste yodados, es necesario suspender el empleo de la
droga 24 horas antes del examen y reiniciarlo 24 - 48 horas después de comprobada la normalidad de
la función renal.
Droga
Metformina
Presentación tabletas (mg)
500, 850, 1000
Dosis diaria
500- 2550
Contraindicaciones
Procesos metabólicos isquémicos agudos (shock, IAM). En toda patología asociada a la diabetes que
evoluciona con hipoxia tisular (insuficiencia pulmonar, cardíaca).
- Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl)
- Insuficiencia hepática.
- Desnutrición.
- Afecciones gastrointestinales concomitantes.
Efectos adversos
- Trastornos digestivos, meteorismo, náuseas, vómitos y, especialmente, diarrea. La diarrea puede
presentarse incluso meses o años después de haberse iniciado el uso de metformina. Se recomienda
suspender la droga durante 10 días y observar la evolución antes de efectuar estudios digestivos.
- Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutáneas, disminución de los niveles plasmáticos de
vitamina B12 y acidosis láctica.
2.2. Tiazolidinedionas (glitazonas)
Estos nuevos fármacos, estimuladores de receptores de la superficie nuclear, disminuyen la resistencia
insulínica, fundamentalmente en el tejido adiposo.
Existen dos drogas disponibles en el país, la rosiglitazona y la pioglitazona, las que poseen iguales mecanismos de acción e indicaciones clínicas. Tienen efectos hipoglicemiantes similares a la metformina y
son de elevado costo.
El principal uso de las glitazonas está en tratamientos asociados, sea a metformina (diabéticos tipo 2
obesos) o a sulfonilureas, en aquellos con intolerancia digestiva u otra contraindicación a la metformina.
No se consideran drogas de primera línea.
40
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Diabetes mellitus tipo 2
GUÍA CLÍNICA
Las tiazolidinedionas están contraindicadas en tratamiento combinado con insulina (Evidencia A).
Dosis de las glitazonas
Droga
Rosiglitazona
Pioglitazona
Presentación tabletas (mg)
4,0-8,0
15,0-30,0
Dosis diaria (mg)
8,0
45,0
Las tiazolidinedionas alcanzan su acción máxima a las 6-8 semanas, de allí que el incremento de dosis
se debe hacer cada 30 días. Pueden emplearse en adultos mayores y en pacientes con insuficiencia
renal, ya que no se eliminan por esta vía.
Por el antecedente de la hepatotoxicidad de la troglitazona (primer fármaco de esta línea), como medida de prevención se deben realizar determinaciones de transaminasas hepáticas antes del inicio de
la terapia y, luego, mensualmente, durante los primeros seis meses, y cada dos meses en el segundo
semestre. Las elevaciones de las enzimas sobre 2,5 veces el valor máximo normal obliga a suspender
el medicamento.
Contraindicaciones
- Daño hepático crónico
- Insuficiencia cardíaca
- Anemia crónica. Se ha observado disminución de los niveles plasmáticos de hemoglobina de 3 a 4%
por hemodilución.
- Embarazo
Efectos adversos
- Aumento de peso de 3,0 a 5,0 kg en el período de un año.
- Edema de extremidades inferiores de grado leve o moderado.
3. INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE MONOSACÁRIDOS
Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales. Se cuenta con la acarbosa, droga que actúa principalmente sobre la glicemia post-prandial. La principal limitación es su efecto adverso gastrointestinal.
La acarbosa puede ser considerada como una alternativa hipoglicemiante en personas que no pueden
usar otras drogas orales. (Recomendación A)
Droga
Acarbosa
Presentación Tabletas (mg)
50 y 100
41
Dosis diaria (mg)
50-200
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ANEXO 4
INSULINOTERAPIA29
Indicaciones
En la historia natural de la DM2 hay un progresivo deterioro de la secreción insulínica. Se puede considerar que existe una falla definitiva de la célula ß pancreática, si en ausencia de enfermedades intercurrentes, se cumplen las siguientes condiciones clínicas:
• Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados, pese a recibir dosis
máxima de dos o más hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser insulinosecretor.
• Baja acelerada de peso.
Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria en descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente vascular encefálico, uso de medicamentos que
elevan la glicemia (especialmente glucocorticoides), cirugía y embarazo.
Tabla 7
Tipos de Insulina
Rápidas
Nombre comercial
Actrapid
Humulin R
Insuman R
Wosulin R
Presentación (100U/ml)
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 5 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml
Intermedias
NPH Insulatard
Humulin N
Insuman N
Wosulin N
Lenta Monotard
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml
Frascos de 5 ml
Frascos de 10 ml
Frascos de 10 ml
Premezcladas
NPH + Cristalina Humulin 70/30
Mixtard 20
Mixtard 30
Análogos de Insulina
Ultra-rápida
Lispro Humalog
Aspártica
Novorapid
Prolongada
Glargina Lantus
Detemir
Levemir
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
42
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Tabla 8
Tiempos de Acción de las Insulinas30 (vía subcutánea)
Insulina
Rápida
NPH
Lenta
Lispro, Aspártica
Glargina
Detemir
Inicial
30-60 min
2-4 horas
2-4 horas
5-15 min
2-4 horas
2-4 horas
Máximo (horas)
2-4
4-10
4-12
½-1
sin peak
sin peak
Duración (horas)
6-8
12-18
16-20
4--6
20-24
16-20
Complicaciones del tratamiento insulínico
La principal complicación es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la salud como las personas que
usan insulina deben estar concientes del riesgo de hipoglicemia y estar atentos a esta eventualidad (Recomendación A). Ver Anexo 6 para el tratamiento de la hipoglicemia.
Puede presentarse lipodistrofia, alergia o resistencia insulínica (por infecciones, fármacos, genéticas,
inmunes), aunque con muy baja frecuencia.
Esquemas
Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables, tanto
de un diabético a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la evolución.
La experiencia personal del médico, características del paciente o costos relativos, deben ser la base en
la elección del tipo de insulina y esquema terapéutico, ya que no hay suficiente evidencia en este campo.
(Recomendación D)
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control metabólico con dosis máxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, deberán ser tratados con insulina. (Recomendación A)
Al cambiar de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente hipoglicemiante
oral a insulina, continuar con metformina (Recomendación B).
En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis máxima y agregar insulina
de acción intermedia nocturna antes de acostarse (aproximadamente 21-23 horas) en dosis inicial de
0,2-0,3 U/Kg peso real. Las dosis se ajustan según controles de glicemia en ayunas. En algunas oportunidades será necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia.
29 Recomendaciones y nivel de evidencia:
McIntosh A, Hutchison A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, Davis R, Field R, Frost G, Marshall S, Roddick J, Tesfaye S, Wither SH, Suckling R, Smith S, Griffin S, Kaltenthaler E, Peters J, Feder G (2001). Clinical guidelines and evidence
review for Type 2 Diabetes: management of blood glucose. Sheffield: SCHARR, University of Sheffield. http://www.nice.org.
uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf Bajado 13.03.2005
30 Hirsh I. Insulin Analogues. N Engl J Med 352: 174-183, 2005
43
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En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia
exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna, en dosis inicial de 0,2 U/Kg peso dividido
en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno.
Las personas que no logran las metas de control serán referidos a evaluación por especialista, quien
continuará a cargo del paciente y decidirá el uso de esquemas de insulinoterapia más complejos.
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ANEXO 5
MANEJO DE HIPOGLICEMIA 31
La persona con diabetes debe aprender a convivir con distintas situaciones como consecuencia de su enfermedad. Una de ellas es la hipoglicemia que ocurre con alguna frecuencia en toda persona diabética.
La hipoglicemia severa, niveles bajos de glicemia y síntomas, es más frecuente cuando se busca un
control estricto de la glicemia.
Síntomas y signos de hipoglicemia: ansiedad, temblor, palpitaciones, sensación nauseosa, transpiración
y palidez. La falta de glucosa a nivel cerebral se expresa por cefalea, confusión, dificultad para concentrarse, hasta pérdida de conciencia, convulsiones y coma. Una hipoglicemia severa puede causar la
muerte.
El aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia puede indicar el comienzo o deterioro de una
falla renal que prolonga la vida media de la insulina circulante.
Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia:
1. Retrasar u omitir una comida
2. Beber alcohol en exceso o sin ingesta simultánea de alimentos
3. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colación apropiada
4. Equivocarse en la dosis del hipoglicemiante oral o de la insulina.
Tratamiento de la hipoglicemia
La hipoglicemia debe manejarse en forma sistemática de la siguiente forma:
• Tomar una cucharada sopera de azúcar disuelta en ½ vaso de agua, cantidad que debe repetirse a los
5-10 minutos si no hay recuperación total. Otra alternativa es tomar un vaso grande de bebida normal
(no light) o jugo natural de frutas con azúcar. Posteriormente debe recibir una colación de 20 gramos
de hidratos de carbono.
• Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra incapacitada de deglutir, inyectar una ampolla subcutánea o intramuscular de glucagón, 1 mg.
• Si no se dispone de glucagón, el paciente debe ser trasladado a un servicio de urgencia para la
administración repetida de ampollas de 20 ml de glucosa hipertónica (20-30%) intravenoso, hasta la
recuperación plena. No es recomendable el empleo de matraces de 500 ml o de mayor volumen de
glucosa hipertónica, por cuanto provocan una elevación desmedida de la glicemia.
• Los pacientes tratados con drogas hipoglicemiantes orales, una vez recuperada la conciencia, deben
continuar recibiendo solución glucosada hipotónica (5%) endovenosa durante 12 horas o más, según
controles de glicemia y observación clínica.
• El médico tratante debe evaluar las causas de la hipoglicemia y hacer los ajustes terapéuticos.
30 Guias ALAD 2000. Para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia.
45
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ANEXO 6
QUALIDIAB
Declaration of The Americas
Registro
Centro
Tipo
Fecha
Auditoría
Categoría
Entrevista
MG
Paramédico
Documento del paciente
(Tipo)
Declaración de St Vincent
AMERICAS/EUROPA
(País)
Nº tel:
(Nº)
Equipo
(Área)
Unidad
Centro
(Nº)
Paciente, datos básicos (Sólo rellenar la primera vez)
Mujer
Hombre Prov. / Depto.
Diabetes
Fecha nacimiento
/
Apellido / Nombre
/
Tipo 1.
Loc.
Gestacional
Tipo 2.
Edad al Diagnóstico
Años
Inicio Comprimidos
(Año)
Contexto de la visita
Otros
Ambulatorio
Inicio Insulina
(Año)
Internado
Nº consultas últimos 12 meses
Embarazo(s) finalizado(s) en los últimos 12 meses (número)
Partos normales
Abortos
Muertes perinatales
Factores de riesgo
cardiovascular *
Tabaquismo No
Malformaciones
Sí
Cigarrillos/ día
Kg
Glucemia
ayunas
cm
Talla
mg/dl
Glucemia
casual
No se
hizo
,
HbA1
,
Creatinina
Cintura
Cadera
TA Mín
%
Ref.
Máx
,
%
%
Ref.
Máx
,
%
mg/dl
cm
g/día
cm
Colesterol
mg/dl
HDL
mg/dl
mmHg
LDL
mg/dl
mmHg
TG
mg/dl
Microalbum
Cualitativa +
/-
Kg
V. referencia
Proteinuria
I.c.c
TA Máx
,
,
g/semana
Sí
Valor
HbA1c
mg/dl
IMC
Peso al nacer
Alcohol No
Técnica no
disponible
Valor
Peso
Cesáreas
Microalbum
Cuantitativa
mg/g creatinina
mg/24H
µg/min
Educación adquirida
Seleccionar
elementos
NO
Cuidar
los pies
SÍ
NO
Identificar/ tratar
hipoglucemia
SÍ
Automonitoreo
(Indicar nº de veces por semana)
¿Le han explicado cómo?
Glucemia
Dispone tiras Nº
NO SÍ
NO
Ajustar dosis
de insulina
SÍ
NO
Conoce sus metas
de tratamiento
SÍ
SÍ
Dispone tiras Nº
Glucosuria
46
NO SÍ
NO
Dispone tiras Nº
Cetonuria
NO SÍ
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Complicaciones crónicas
Macroangiopatía
Macroangiopatía
NO SÍ
NO SÍ
Ceguera
Hipo TA ortostática
Diálisis/ Transplante
Disfunción eréctil
NO SÍ
NO SÍ
IAM
Claudicación miembros inferiores
Revascularización
ACV
Amputación sobre tobillo
Amputación debajo de tobillo
Angor
Neuropatía periférica
Exámen oftalmológico
(último año) NO
Pies (Exámen último año)
SÍ
SÍ
NO Izq Der
SÍ
NO Izq Der
Fotocoagulación
NO SÍ
Maculopatía
Deformado
Vitrectomía
No proliferativa
Piel seca
Cataratas
Preproliferativa
Callos
Glaucoma
Proliferativa
Infección
Retinopatía:
NO
SÍ
SÍ
NO Izq Der
Sensib. vibrat. anormal
Ref. aquileano ausente
Pulso pedio ausente
Úlcera curada
Úlcera/ gangrena aguda
Agudeza visual (con corrección)
Ojo I
/10
Ojo D
/10
Fisuras
Bypass/ Angioplastía
Complicaciones agudas y hospitalizaciones en el último año
(Indicar Nº de episodios)
Hospitalizaciones
HIpoglucemias severas
1º Causa/ días
/
Cetoacidosis/ coma
2º Causa/ días
/
3º Causa/ días
/
Coma hiperosmolar
Ausentismo laboral (nº días/ año)
Tratamiento
Oral
Estilos de vida
Con insulina
NO SÍ
Biguanidas
NO SÍ
Dieta solamente
Sulfonilureas
Actividad física
Meglitidinas
Cristalina
NPH
(unidades/ día)
Lenta o
ultralenta
Bovina
Porcina
Inh. Glucosidasas
Humana
Tiazolidinedionas
Otro ¿Cuál?
Análogos
%
Premezclada
Medicación adicional
Hipertensión arterial
¿Cuál?
Nº inyecciones/ día
NO SÍ
NO SÍ
Bloq. Alfa
Inh. ECA
Bloq. Beta
Inh. recep. ECA
Bloq. Cálcicos
Diurético
Pen
/
Bomba
Dislipemia
NO SÍ
Estatinas
Fibratos
Datos sociales
(cobertura)
NO Parcial
Otros
SÍ
Total
At. médica
Otros medicamentos
Insuficiencia cardíaca
Neuropatía
Laboratorio
Cardiopatía isquémica
Nefropatía
Medicamentos
Otra
Tiras
Hospitalizaciones
Responsable:
47
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