Fracturas e Infecciones óseas en Niños

TRASTORNOS PEDIÁTRICOS EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Fracturas e infecciones óseas en niños
Las fracturas en niños presentan una serie de características que las diferencian de
lesiones similares en el adulto, las principales diferencias son:
1. El periostio grueso, fuerte y activo, previene el desplazamiento severo de
los fragmentos óseos, ayuda en la reducción de los mismos y acorta
significativamente el tiempo de cicatrización.
2. Corrección espontánea de ciertas deformidades residuales.
3. Un gran número de las lesiones se pueden manejar conservadoramente.
4. Mayor frecuencia de fracturas (radio, cubito y clavícula).
5. Problemas de diagnóstico, tales como la contusión de trazos de fractura con
líneas de cartílago de crecimiento, o centros de osificación secundarios.
6. Menor frecuencia de complicaciones y diferente tipo de complicaciones,
tales como la alteración del crecimiento.
7. Fracturas que afectan a la placa de crecimiento (Clasificación de SalterHarris).
- Tipo I – Lesión que ocurre completamente a través del cartílago de
crecimiento; menores de 10 años, fisis distal de radio y peroné.
- Tipo II – Ocurre a través de la placa epifisaria y continua a través de
la metáfisis dejando con la epífisis un fragmento triangular de la
misma; la más común, niños mayores y adolescentes, fisis distal de
radio, tobillo. Las lesiones tipo I y II son las más frecuentes, son
extraarticulares y de buen pronóstico.
- Tipo III – Involucra e plato epifisario y la articulación; en tibia distal,
rodilla.
- Tipo IV – Involucra la metáfisis, fisis y articulación; en codo y tibia
distal, rodilla. Los tipos III y IV son intraarticulares; deben de ser
reducidas anatómicamente. Ocasionalmente producen trastornos del
crecimiento.
- Tipo V – Sucede cuando una compresión severa produce una lesión
permanente de las células en crecimiento produciendo un trastorno
del mismo. Todas las lesiones epifisarias deben ser seguidas hasta la
maduración esquelética debido a que a veces las lesiones no pueden
ser diagnosticadas inicialmente.
POR AZALEA GARZA BÁEZ
8. Diferentes tipos de trazos de fractura.
Debido a la mayor elasticidad de hueso se producen algunos tipos de
fracturas incompletas.
- Deformidad plástica – se produce cuando una fuerza longitudinal
excede la capacidad del hueso para mantener
su forma (elasticidad), pero es insuficiente
para fracturarlo por completo. Es poco común y
ocurre generalmente en el antebrazo.
- Fractura en tallo verde – semeja la ruptura
de una rama verde de un árbol en la que la
corteza impide la separación completa de
ambos fragmentos. En el lado convexo
(distracción) sufre una fractura completa y
disrupción del periostio; en el l ado cóncavo
(compresión) el periostio queda integro con
fractura incompleta de la cortical
adyacente.
- Fractura de torus – el hueso sufre una
lesión por compresión, la diáfisis se
impacta en la metáfisis y se produce un
abultamiento en el área.
9. Menor incidencia de lesiones articulares, luxaciones y lesiones de ligamentos
por su mayor resistencia.
- Las lesiones que comúnmente ocasionarían en un adulto una luxación
o esguince, en los niños y adolescentes producen comúnmente
lesiones epifisarias, especialmente en las cercanías de articulaciones
mayores tales como la rodilla, el codo y el tobillo (el cartílago de
crecimiento no es tan resistente).
10. Lesiones especiales
- Trauma obstétrico – generalmente se produce en productos
macrosómicos, desproporción cefalopélvica o en partos pélvicos. Las
lesiones ortopédicas más comúnmente observadas son la elongación
del plexo braquial, la cual puede afectar a todo el plexo (C5-T1
Parálisis de Eeb-Duchenne) o pueden ser lesiones parciales (C5-C6
Erb con parálisis de los músculos del hombro y brazo; C7-T1 Klumpke
con parálisis de los flexores e intrínsecos de la mano). En casos
severos se puede acompañar de Síndrome de Horner. Generalmente
estas lesiones tienen a la mejoría espontánea. Las fracturas
obstétricas más comunes involucran la clavícula, húmero y fémur, son
raras distales a la rodilla o el codo.
- Síndrome del niño maltratado – consiste en el abuso (físico,
sexual, psíquico) que es producido por las personas encargadas del
niño (padres, padrastros, niñeras). Los factores de riesgo son el
alcoholismo, drogadicción, divorcio y desempleo. Las lesiones
cutáneas son comunes y varían desde hematomas, ampulas, heridas,
quemaduras, mordeduras, etc. Los hematomas subdurales, la fractura
de cráneo, las hemorragias o el desprendimiento de la retina son
secundarias a trauma craneoencefálico. El aspecto más importante a
considerar en la sospecha de abuso es si la lesión se explica de
manera adecuada y creíble con la historia. La radiografía clásica del
maltrato es la presencia de la cicatriz de múltiples fracturas en
diferentes edades. La equimosis es el dato más frecuente en las
lesiones de tejidos blandos. Los huesos largos (fémur o húmero) son
los huesos que con mayor frecuencia presentan fractura en los casos
de maltrato infantil; estas fracturas son transversas u oblicuas en la
diáfisis del hueso.
Osteomielitis hematógena aguda
La osteomielitis, una infección del tejido óseo, casi siempre se presenta en la
cavidad medular del hueso, pero a veces también afecta su corteza. En niños se
produce con mayor frecuencia por propagación hematógena, casi siempre después
de una infección de vías respiratorias altas o de una infección distante tratada de
manera incompleta. En una fractura abierta o una herida penetrante también
puede haber inoculación directa de bacterias que producen infección al igual que
otras infecciones bacterianas graves en los niños.
La osteomielitis hematógena aguda casi siempre se presenta en la metáfisis
después de la disrupción de bacterias a los sinusoides venosos. La mayor parte de
los casos son causados por Staphylococcus aureus (en los neonatos el más
frecuente es el estreptococo B hemolítico). Conforme la infección avanza, el líquido
edematoso y el tejido purulento invaden la corteza porosa y empiezan a levantar el
periostio, que es muy resistente a la infección debido a su rica vascularización; la
presión del pus situado por debajo del periostio, muy inervado, produce dolor
localizado. Con el tiempo, si la infección no se trata de manera oportuna, el
periostio se rompe y el tejido infectado se disemina a los tejidos blandos
circunvecinos o también rompe la piel.
El pus acumulado en la cavidad medular y debajo de periostio genera un adecuado
medio de cultivo avascular en la corteza situada entre estas estructuras. A la
corteza muerta se le denomina “secuestro” y cuando alcanza dimensiones
suficientes requiere extirpación quirúrgica para controlar la infección.
El periostio levantado responde a la infección produciendo una capa de hueso
perióstico nuevo denominado “involucro”; éste proporciona cierta estabilidad al
hueso infectado y raras veces se infecta.
El dolor y la hiperestesia en el sitio infectado son signos universales; cojear es
común y con frecuencia al niño se muestra irritable. También la fiebre y la
leucocitosis son frecuentes, pero no constantes, y la velocidad de sedimentación
globular (VSG) casi siempre es elevada, así como la proteína C reactiva. A menudo
la exploración física es suficiente para hacer el diagnóstico, aunque en ocasiones
se requiere rastreo óseo o IRM para localizar las lesiones.
El tratamiento depende de la duración de los síntomas y de los datos radiográficos.
Los antibióticos intravenosos y más tarde por vía oral pueden resolver la infección.
En casos avanzados puede haber defectos líticos, osteoporosis y reacción
perióstica visible en la radiografía; estos casos requieren drenaje abierto y
desbridamiento de la metáfisis infectada. Un régimen prolongado de antibióticos
orales durante 3 meses reduce al mínimo la posibilidad de osteomielitis crónica.
Sinovitis transitoria de la cadera
(Sinovitis reactiva, tóxica, inespecífica, fugaz, coxitis serosa)
Es una enfermedad benigna, no traumática y autolimitada, que simula el cuadro
clínico de cadera séptica; en el diagnóstico diferencial se debe excluir la cadera
séptica, que es una urgencia quirúrgica. La causa de la sinovitis todavía no es
clara. Pero la evidencia sugiere que se relaciona con una respuesta inmunitaria a
antígenos virales o bacterianos mediada por la membrana sinovial. El líquido
sinovial se acumula con rapidez y a presión dentro de la articulación de la cadera,
por lo que puede haber dolor intenso con distensión de la cápsula articular. Dicho
líquido se reabsorbe en 3 a 7 días sin secuelas a largo plazo.
Al igual que en la cadera séptica, una infección de vías respiratorias altas casi
siempre precede, a la sinovitis transitoria por algunos días hasta dos semanas. La
cadera contiene líquido sinovial en exceso y se mantiene en flexión, abducción y
rotación externa debido a que en esta posición alcanza su máxima capacidad;
también puede mostrarse dolora y resistente al movimiento, pero no hay
subluxación. La radiografía sólo revela hinchazón capsular y el derrame se puede
detectar con ultrasonido. No hay leucocitosis y tampoco la VSG ni la CTP están
elevadas.
Tríada clásica: Dolor, Claudicación y limitación funcional.
Para el diagnostico, la técnica más segura es aspirar el líquido de la cadera
después de confirmar la posición de la aguja mediante radiografía. El líquido
sinovia no muestra leucocitosis alta y el cultivo de bacterias es negativo.
El tratamiento incluye analgésicos simples e inmovilización con férula, esto es casi
siempre mediante reposo en cama, hasta que los síntomas se resuelvan.
Deslizamiento de le epífisis femoral
Es un trastorno de la cadera del adolescente caracterizado por el desplazamiento
de dicha cabeza sobre el cuello del fémur. Puede afectar ambas caderas. Es más
común en los niños en crecimiento entre las edad de 11 a 13, especialmente los
varones. También es más frecuente en los niños obesos y en los niños que están
creciendo rápidamente. Los niños con desequilibrios hormonales causados por
otras afecciones están en riesgo particular de presentar este trastorno. La
dirección del deslizamiento siempre es posterior y muchas veces medial.
Los síntomas son: dificultad al caminar, cojear, dolor de rodilla, cadera, rigidez de
la cadera, pierna en abducción, movimientos limitados de cadera. Durante el
examen físico, el médico busca una restricción en el movimiento de la cadera y
dolor al tratar de moverla. Una radiografía de la pelvis o de la cadera muestra el
desplazamiento.
El deslizamiento de la epífisis femoral por lo general es una enfermedad progresiva
que requiere tratamiento quirúrgico con prontitud. La cirugía para estabilizar el
hueso con clavos o tornillos previene el desplazamiento o deslizamiento posterior
de la cabeza de la articulación de la cadera. Algunos cirujanos pueden sugerir el
uso de clavos en la cadera que no está afectada al mismo tiempo, dado que
muchos niños también desarrollan un deslizamiento en esta cadera.
El pronóstico generalmente es bueno con el tratamiento. Sin embargo, en casos
poco comunes, se puede presentar desgaste de la articulación de la cadera, a
pesar del diagnóstico y tratamiento oportunos.
Este trastorno está asociado con un mayor riesgo de osteoartritis posteriormente
en la vida. Otras complicaciones potenciales pero poco comunes incluyen la
disminución del flujo sanguíneo a la articulación de la cadera y el desgaste del
tejido de dicha articulación.
En general las patologías dolorosas de la cadera tienen una distribución por
edades, que sugieren fácilmente el diagnóstico:
- De 0 – 1 años
SEPSIS
- De 1 – 4 años
SINOVITIS INESPECÍFICA
- De 4 a 12 años
PERTHES
- Después de los 10 años
DESLIZAMIENTO EPIFISARIO
Luxación congénita de cadera
Sucede en aproximadamente 1 de cada 1000 RN vivos (caderas luxadas o
luxables), aunque hasta 1% de los recién nacidos pueden presentar laxitud que
lleve a inestabilidad (subluxación) de la cadera. Debe diferenciarse entre los dos
tipos más comunes: el típico y el teratológico. El tipo teratológico es menos
común, generalmente se acompaña de otros problemas congénitos o síndrome
tales como espina bífida, artrogriposis, etc.; es más difícil de tratar y los resultados
del tratamiento son más pobres.
La luxación típica se muestra más comúnmente en las siguientes circunstancias:
presentación pélvica, producto femenino (4 a 6 veces más común que en el sexo
masculino), primer producto. Se puede asociar a tortícolis y metatarso aducto
(10%). El 60% afecta la cadera izquierda, 20% la derecha y 20% son bilaterales.
Existe una mayor incidencia en los casos en que existen antecedentes familiares.
El diagnóstico debe hacerse
en
bases
clínicas. Es
importante
revisar
intencionadamente
las
caderas de todo recién
nacido, ya que este proceso
es indoloro y no es
detectable a simple vista.
Se deben buscar datos de
inestabilidad, entrada y
salida de la cabeza femoral
del acetábulo, las pruebas se conocen con el nombre de Ortolani (produce
reducción de la cadera) y Barlow provoca la luxación o subluxación de la cadera.
En el recién nacido, estos son los únicos datos que encontramos en la exploración.
En este grupo las radiografías simples son de muy poca utilidad, y es cuando el
ultrasonido tiene su indicación (permite la visualización de la cabeza femoral aún
antes de que se osifique).
En los niños mayores de 4 a 6 meses, los datos de la exploración son más obvios
(acortamiento, asimetría de pliegues glúteos, limitación de la abducción,
contractura en flexión de la cadera, etc.) ya que existen contracturas de los tejidos
blandos (aductores y psoas) que permiten detectar asimetrías en al caso de la
luxación unilateral o limitación de la movilidad en los casos bilaterales. Recordar
que el rango de abducción normal es de aproximadamente 70º, si la abducción s
menor a 50º se debe de tomar una radiografía de pelvis. Las radiografías simples
son de mayor valor después de que ha aparecido el núcleo de osificación de la
cabeza femoral (6 meses). En esta edad, gran parte del esqueleto es cartilaginoso,
por tanto, se pueden trazar ciertas líneas y ángulos sobre las placas radiográficas,
lo que permite estimar parámetros geométricos. A veces, esto sugiere displasia
acetabular, displasia femoral o desplazamiento lateral superior de la cabeza
femoral.
La línea de Hilgenreiner es una línea horizontal de la pelvis trazada entre los
cartílagos trirradiales; el centro de osificación proximal del fémur debe quedar
debajo de esta línea. La línea de Perkins es una línea vertical (perpendicular a la
línea de Hilgenreiner) trazada debajo del borde lateral del acetábulo. El centro de
osificación de la cabeza femoral y también el pico medial de la metáfisis proximal
deben situarse en posición medial respecto a esta línea. El índice acetabular es el
ángulo situado entre la línea de Hilgenreiner y una línea que une el centro del
acetábulo (trirradial) con el borde acetabular de donde intersecta la línea de
Perkins.
Cuando no se ha detectado el problema antes de la edad de un año, el motivo de
consulta es por marcha anormal (claudicante, o marcha con balanceo “marcha de
pato”, marcha de puntas unilateral) debido a la debilidad del glúteo medio y al
acortamiento de la extremidad.
El tratamiento se facilita enormemente si el diagnóstico
es hecho en el periodo neonatal. El tratamiento más
ampliamente usado en menores de 6 meses es el arnés
de Pavlik. Este arnés consiste en una serie de tirantes y
correas que producen flexión y abducción del muslo, con
la finalidad de reducir la cadera y acelerar su desarrollo.
En mayores de 6 meses generalmente se requiere de
reducción cerrada (bajo anestesia general), con o sin
liberación de los tejidos blandos contracturados
(aductores y en ocasiones el psoas) e inmovilización con
yeso. En mayores de 18 meses generalmente se requiere
de reducción cruenta con o sin reconstrucción ósea
(acetábulo). Debido a que el tratamiento se hace más complejo y prolongado y los
resultados son cada vez más pobres conforme la edad del niño es mayor al iniciar
el tratamiento, se insiste en el examen clínico rutinario de las caderas en todo niño
visto dentro del primer año de vida.
Enfermedad de Legg Calvé Perthes
(Necrosis avascular idiopática de la cadera en niños)
Este es un trastorno pobremente entendido. Sucede como consecuencia de un
múltiple infarto vascular que afecta a la cabeza del fémur del niño en crecimiento.
Se presenta más frecuentemente en niños que en niñas en una proporción de 45:1. Generalmente ocurre en niños obesos, de talla baja y muy activos. La edad
promedio de presentación es de 7 años (rango de 2-12 años). El trastorno es
bilateral en 20% de los casos, pero es raro que ambas caderas desarrollen el
proceso de manera simultánea. Ha sido demostrado que un gran número de niños
con Perthes presentan un retraso en la edad ósea, crecimiento desproporcionado,
anormalidad de la maduración esquelética y niveles elevados de somatomedina, lo
que sugiere que este es parte de un trastorno sistémico.
Las manifestaciones clínicas son: claudicación, dolor en el muslo o la rodilla
(debido a la inervación por el nervio obturador) y limitación de la movilidad de la
cadera, particularmente limitación de la abducción y la rotación interna. En caso de
larga duración existe contractura en flexión y aducción, así como atrofia del muslo.
Talla baja es muy común por el retraso en la maduración esquelética.
El diagnóstico se establece generalmente con una radiografía AP de pelvis y una
AP en posición de rana (viste de Lowenstein, en abducción y rotación externa, la
cual nos da una proyección lateral de ambas caderas). Los primeros datos
radiológicos son disminución del tamaño del núcleo de osificación de la cabeza
femoral y ensanchamiento del espacio articular medial, posteriormente aparecen
cambios en la densidad de la cabeza (aumento) y deformidad de la misma.
Posteriormente se agrega cambios en la metáfisis y el acetábulo, además del
cartílago de crecimiento del fémur proximal. El trastorno generalmente produce
colapso y deformidad de la cabeza femoral con aplanamiento de la misma,
subluxación y acortamiento del cuello femoral. Posteriormente se presenta una
fase de reosificación y finalmente una de remodelación. El proceso completo
generalmente toma de 2-4 años en total.
Tratamiento: Los objetivos a corto plazo son disminuir el dolor e incrementar la
movilidad de la cadera. El objetivo final del tratamiento es prevenir la deformidad
de la cabeza femoral. Los factores más importantes para el pronóstico son: sexo,
edad al inicio, extensión de la afección, frado de cobertura de la cabeza femoral,
movilidad de la cadera y cierre prematuro del crecimiento de la fisis proximal. A
mayor edad el pronóstico es más sombrío. Los factores más importantes para el
desarrollo de osteoartrosis degenerativa en la edad adulta son: la edad al inicio y
el grado de deformidad residual de la cabeza femoral.
El tratamiento buscar lograr mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo
desde las fases tempranas del trastorno, para así prevenir la deformidad de la
misma y favorecer el proceso de remodelación. Se sabe que los métodos que
alivian la carga de peso (periodos prolongados de reposo en cama, aparato para
aliviar la carga) no son efectivos.
Los niños menores de 5 años y con afección relativamente menor (menos de la
mitad de la cabeza femoral) rara vez requieren tratamiento. Las indicaciones para
tratamiento son:
1. Edad mayor de 6 años al inicio del proceso.
2. Afección de la porción lateral de la cabeza femoral o afección mayor al 50%
de la cabeza femoral.
3. Pérdida de la cobertura de la cabeza femoral.
El método no quirúrgico de contención de la cabeza femoral, se basa en abducción
y flexión de la cadera para redirigir la cabeza al fondo del acetábulo. El aparato
más comúnmente utilizando es el aparato de Atlanta, pero no da rotación interna
por lo que no cubre la porción anterolateral de la cabeza femoral (el sitio más
comúnmente afectado).
Los métodos quirúrgicos de contención de la cabeza femoral incluyen osteotomía
(varizante y desrrotadora) del fémur proximal, osteotomías de la pelvis (Salter) o
una combinación de ambas. El tratamiento quirúrgico da los mejores resultados a
largo plazo en cuanto a las esfericidad final de la cabeza femoral.
Deformidades angulares y variantes normales
Las Deformidades angulares se refieren a aquellas deformidades en el plano
frontal de las extremidades inferiores. Genu Varo se refiere a aquella deformidad
en la cual las rodillas se encuentran lejos una de otra, o hacia afuera (como
"charro") y Genu Valgo a la situación contraria, rodillas juntas y pies separados.
Según la edad del paciente existen variaciones en la alineación de las
extremidades inferiores. Por ejemplo durante los dos primeros años de vida, el
Genu varo (como Charro) es muy común y se considera como una variante
normal, siempre y cuando no se acompañe de otras anormalidades; y que sea
similar en ambas piernas. Entre los 3 y 7 años es muy común que se presente el
Genu Valgo (Rodillas juntas y pies separados). Generalmente la alineación se hace
semejante a la de los adultos después de los 8 años de edad, en la que las rodillas
están un poco mas juntas que los tobillos al estar parado. En las mujeres una
discreta angulación en valgo (rodillas juntas y pies separados) es mas común que
en el hombre. La gran mayoría de ellas tienden a la mejoría espontánea y por lo
tanto no requieren de manejo ortopédico alguno.
En algunos casos, si las angulaciones se salen de los parámetros descritos como
normales:
1) Genu Varo en menores de 2 años y Genu valgo entre los 2 y los 8 anos.
2) Si se acompañan de otras anomalías, como talla baja para su edad,
desproporción entre la longitud de las extremidades y el tronco.
3) Si existen antecedentes familiares de enfermedades óseas o metabólicas
(Raquitismo, Displasias Oseas, etc).
4) Si un lado tiene mayor o diferente deformidad que el otro
5) Si la deformidad es progresiva
6) Si existe algún antecedente de traumatismo o lesión en las extremidades
7) Si existe acortamiento o diferente longitud de las extremidades
8) Si se acompaña de dolor o limitación funcional
Se requiere de una evaluación clínica y radiológica por un medico calificado como
un pediatra u ortopedista pediatra. La evaluación de estos pacientes requiere de
un examen físico detallado y en algunos casos radiografías para descartar la
posibilidad de enfermedades de los huesos o articulaciones. En casos
seleccionados se requieren de estudios mas sofisticados como Resonancia
magnética, Tac o Exámenes de Laboratorio para determinar el origen de la
deformidad.
Los "zapatos ortopédicos" u otras modificaciones en el calzado han demostrado ser
inefectivos para el manejo de este tipo de angulaciones. En algunos muy raros
casos, (como por ejemplo la Tibia Vara Infantil o Enfermedad de Blount en sus
etapas iniciales) los aparatos ortopédicos metálicos pueden ser de utilidad para el
manejo de algunas deformidades angulares.
Aunque todas ellas son raras. Las causas mas comunes de Genu Varo patológico
(Rodillas como charro) son Enfermedades Oseas, conocidas como Displasias
Esqueléticas, la más común de ellas es la Acondroplasia. Enfermedades
Metabólicas como el Raquitismo, el cual se produce por poca ingesta de Vitamina
D o una pobre utilización de la misma en pacientes con enfermedades de los
riñones. Trastornos del crecimiento de los huesos producidas por lesiones al
cartílago de crecimiento de los huesos de las piernas.
El Genu Valgo patológico es también poco común, y sus principales causas son:
Obesidad marcada en la infancia (lo cual produce una alteración en el crecimiento
óseo alrededor de las rodillas), Enfermedades óseas, Raquitismo, Osteogénesis
Imperfecta y Artritis Reumatoide. Además de algunas raras fracturas que pueden
producir deformidad cerca de las rodillas o tobillos.
El manejo de cada caso se hará en forma individual. En algunos casos el manejo
es médico (Calcio o Vitamina D), en otros se puede requerir de una operación para
corregir el problema de alineación. Sin embargo debemos recordar que la mayoría
de ellos son variantes normales y tienden a la mejoría espontánea.
Deformidades torsionales
Las deformidades torsional (rotacional) y angular constituyen la principal referencia
al cirujano pediatra ortopedista. La mayoría de estos pacientes son de corta edad
(menos de 5 años). La rotación interna puede ocurrir al nivel del muslo, pierna o
pie, y es un problema de estética. Existe poca evidencia de que las denominadas
deformidades torsionales sean nocivas para el niño o causen una incapacidad
significativa en el adulto. La mayor parte de las deformidades torsionales son
variaciones fisiológicas de la anatomía normal y muchas se corrigen de modo
espontáneo con el tiempo.
- Metatarso aducto (menor de 18 meses) – Puede causar rotación interna
aparente de los dedos del pie. Es la deformidad más común del pie en el recién
nacido. Aunque casi siempre es aislado, varias deformidades aparentemente no
relacionadas (como la displasia del desarrollo de la cadera) tienen mayor
probabilidad estadística de ocurrir en presencia de este trastorno. El dato
característico es la desviación medial del antepié con el vértice de la deformidad
situado en la región mediotarsiana. Tiende a corregirse solo.
- Torsión tibial interna (1 a 3 años) – Algunos lactantes nacen con una torsión
interna grave de la tibia lo cual confiere a pie y tobillo un giro notable hacia
adentro en relación con el eje de la rodilla. Casi siempre es bilateral, con
frecuencia bilateral y es una variante normal. La torsión interna se puede medir
clínicamente al comprar los ejes bimaleolares (línea imaginaria que conecta los
maléolos medial y lateral del tobillo) con el plano frontal de la rodilla definido
por la posición de la rótula. En el recién nacido no es rara una torsión de 30 a
40º. No necesita tratamiento y no existe evidencia de que los tirantes y las
modificaciones del zapato modifiquen la corrección natural de la deformidad.
- Torsión femoral interna (4 a 6 años) – su manifestación clínica es el
incremento de la rotación interna con disminución de la rotación externa de la
cadera, lo que produce un giro hacia adentro de los dedos del pie durante la
marcha. Marcha con pie de paloma sin efectos funcionales. No requiere
tratamiento.
Patología del pie en el niño recién nacido
El Pie Plano se refiere a un pie que tiene una gran superficie de contacto en la planta. Se
asocia generalmente a un tobillo en valgo (vencido) y a una disminución en la altura del
arco longitudinal del pie.
Los pies planos se clasifican como Fisiológicos y Patológicos.
El Pie Plano Fisiológico es un pie flexible, con movilidad completa, indoloro, y que no
produce limitación funcional alguna. Es muy común y es considerado como una variación
de lo normal. Mas del 99% de los pies planos son Fisiológicos. También se les conoce
como Pies Planos Elásticos o Flexibles.
El Pie Plano Patológico es aquel que presenta dolor, rigidez, limitación funcional y
generalmente requiere de tratamiento. Solo alrededor del 1% de los Pies planos son
considerados como patológicos.
EL PIE PLANO FLEXIBLE O FISIOLÓGICO se encuentra en casi todos los bebés, la mayoría
de los niños pequeños y en aproximadamente el 10% de los adultos. Los pies planos son
más comunes en las personas obesas o en aquellos que tienen una gran elasticidad.
Existen básicamente dos formas de Pie plano flexible,
1) El Pie plano del Desarrollo, el cual se ve en niños pequeños y que se asocia a
laxitud (elasticidad) de ligamentos y articulaciones, así como, al exceso de tejido graso
que existe en la planta del pie. Este tipo de pie tiende a la mejoría espontánea.
2) El Pie plano Hipermóvil, es el que puede persistir hasta la edad adulta como una
variante normal. Antiguamente se pensaba que los pies planos producían alguna
limitación funcional, deformidades en rodillas o en la columna. Ha sido ya demostrado
que el pie plano flexible no produce limitación funcional alguna o deformidad. De hecho
estudios realizados en poblaciones de militares han demostrado que las personas con pie
plano tienen menos problemas con sus pies que las personas que tienen un "arco alto".
La mayoría de los pies planos flexibles, tienen un buen arco cuando el pie no está
apoyando o al pedirle al niño que se pare de puntas. Sin embargo, al apoyar el peso
corporal, el arco tiende a perder altura debido a la elasticidad de los tejidos de los niños.
Esta elasticidad tiende a disminuir o desaparecer con la edad y de ésta manera el arco se
hace más rígido. Si el pie es indoloro y no produce limitación funcional alguna,
generalmente no requiere de tratamiento, ni es necesario el tomar radiografías del
mismo. Una buena evaluación por un médico calificado (Pediatra u Ortopedista Pediatra)
generalmente es suficiente para esclarecer si el pie requiere de una evaluación más
profunda o de manejo específico. Es muy importante reconocer que durante mucho
tiempo han habido una serie de confusiones acerca de este tema, pero cada vez más la
comunidad médica y en general el público reconoce la naturaleza benigna de la mayoría
de los pies planos.
Ha sido también reconocido, a través de estudios científicos muy bien planeados y
realizados con grupos de niños, que las modificaciones al calzado, incluyendo el uso de
plantillas, "virones", taloneras, cuñas, etc. son inefectivas, costosas e incómodas, además
de que por su apariencia producen una reacción adversa en la auto-estima del niño que
las utiliza. La cirugía, aunque puede producir un "arco", lleva consigo los riesgos de la
anestesia y del mismo procedimiento quirúrgico, el cual genera meses de molestias e
incomodidad, pudiendo limitar la movilidad del pie, y a la larga producir dolor y limitación
funcional del mismo.
En la actualidad se reconoce que la mayoría de estos pies corresponden ya sea a una
situación transitoria que tiende a la mejoría o a una variación normal que no requiere de
manejo específico. Las recomendaciones actuales son que el niño utilice calzado cómodo,
flexible, de preferencia de suela de goma y fabricado de piel o de tela (no de plástico para
que le permita "respirar" al pie, y así evitar humedad e infecciones con hongos en la piel
del mismo). Excepcionalmente se puede requerir de una modificación al calzado para
aliviar síntomas vagos de "molestias o cansancio" en los pies. En estos casos antes de
iniciar un tratamiento se deberá realizar un exhaustivo examen clínico y radiológico del
pie, para llegar si es posible a un diagnóstico preciso del origen del dolor.
Las causas mas comunes de Pie Plano Patológico son las siguientes:
RECORDAR QUE MENOS DEL 1% DE LOS PIES PLANOS SON PATOLOGICOS
1) Acortamiento o Contractura del Tendón de Aquiles, generalmente se manifiesta por
cansancio relacionado a la actividad física en adolescentes o niños mayores. La mayoría
requiere de una operación para alargar el Tendón de Aquiles.
2) Coalición Tarsiana. Se refiere a la unión anormal entre dos o más huesos del pie
que producen un pie plano doloroso. Generalmente el dolor inicia al final de la primera
década de la vida o al inicio de la segunda. Generalmente este tipo de problema tiene
tendencia familiar, y se requieren de radiografías para establecer éste diagnóstico.
3) Astrágalo Vertical Congénito. Este es el tipo mas severo y complejo de pie plano. Es
muy raro y generalmente requiere de cirugías muy extensas para su corrección.
Comúnmente se asocia a Enfermedades Neurológicas o Malformaciones congénitas poco
comunes.
4) Pies Planos Neuromusculares. Se asocian a enfermedades como la Parálisis
Cerebral Infantil, Espina Bífida y la Distrofia Muscular. La mayoría de ellas se manejan con
cirugía.
Parálisis cerebral infantil
Parálisis cerebral es un término usado para describir un grupo de incapacidades motoras
producidas por un daño en el cerebro del niño que pueden ocurrir en el período prenatal,
perinatal o postnatal.
La definición de PCI más ampliamente aceptada y más precisa es la de un "trastorno del
tono postural y del movimiento, de carácter persistente (pero no invariable), secundario a
una agresión no progresiva a un cerebro inmaduro".
Bajo el concepto de PCI encontramos diferentes tipos de patologías con causas diferentes,
con pronóstico variable dependiendo del grado de afectación y extensión de la lesión en el
cerebro. La lesión es cerebral por lo que no incluye otras causas de trastorno motor
(lesión medular, de sistema nervioso periférico). No es progresiva y si de carácter
persistente causando un deterioro variable de la coordinación del movimiento, con la
incapacidad posterior del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos
normales, conduciendo entonces a otros problemas ya ortopédicos por lo que se deben
prevenir desde el primer momento. Al ocurrir en una etapa en que el cerebro se encuentra
en desarrollo va a interferir en la correcta maduración del sistema nervioso incluso sin que
el niño tenga una experiencia previa del movimiento voluntario, pero al no haber una
especificidad de funciones y gracias a la neuroplasticidad va a permitir que áreas no
lesionadas del cerebro suplan la función de aquellas zonas lesionadas y se establezcan
vías suplementarias de transmisión.