18947

ISSN: 1688–5198
CARTA
VOLUMEN 3
NÚMERO 1
AÑO 2010
Carta geriátr. gerontol. (Montev.)
Geriátrico
Gerontológica
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD URUGUAYA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA
Contenido
| Educación Geriático Gerontológica Continua |
| artículo de revisión | Reflexiones y aportes | Conceptos prácticos | enlaces y eventos |
1.
2.
3.
Valoración clínica del anciano. EXAMEN FÍSICO (3)
O. López Locanto
4
Las transformaciones familiares y sus12
repercusiones en la vejez
T. Dornell
El anciano en el Servicio de Urgencia 15
O. López Locanto
Enlaces en Geriatría
22
Eventos de Interés
22
Autoridades de la SUGG
Presidenta Honorífica: Dra. Hilda Martínez Camusso. COMISIÓN DIRECTIVA. Presidente: Dr. Fernando Botta.
Vicepresidenta: Dra. Doris Baccino. Secretaria General: Dra. Graciela Acosta. Prosecretaría: Dr. Gustavo Arioli.
Tesorera: Dra. Myriam Barreto. Vocales: Dra. Rosalía Panza, Dra. Rossana Quintán, Dr. Fernando Trianón.
Delegada Gerontólogos: Psic. Ana Charamelo. Delegada de Postgrados: Dra. Lydia Griskevicius.
COMISIÓN FISCAL. Dr. Luis Broquetas, Dr. Clever Nieto, Dr. Alberto Sosa.
Carta Geriátrico Gerontológica. Director: Dr. Oscar López Locanto.
Carta
Comité
Geriátrico
de Revisión:
Gerontológica
Dr. Luis Broquetas,
2010;
Dr.4(1):
Fernando
1–24 Botta
3
ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
O. López Locanto
Dr. Oscar López Locanto
Ex Asistente de Medicina Interna
Asistente del Departamento de Geriatría
PARTE IV.
Valoración de la movilidad en el
adulto mayor. Estática, equilibrio y marcha
Cada vez toma mayor importancia la
movilidad como elemento clave que
permite la realización exitosa de las
actividades de la vida diaria.
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia
cuando está activo. La pérdida de la
capacidad de marcha y equilibrio es
indicador de alto riesgo para la salud
del individuo. La detección temprana de incapacidades en el área motriz posibilita la intervención rehabilitadora.
Es claro que el examen neuromuscular estándar es insuficiente
para valorar movilidad y se requiere
una evaluación directa para identificar problemas de marcha, equilibrio,
capacidad de traslado y función articular. Por esta razón, surgieron hace
algunos años las medidas de evaluación basadas en la ejecución (performance–based–meassures); como complemento de las escalas tradicionales
de las actividades básicas de la vida
diaria para la valoración funcional
del anciano. Las medidas de evaluación basadas en la ejecución constituyen un excelente complemento a
las pruebas de autopercepción de capacidad funcional (ABVD, AIVD)
4
que se realizan en medios clínicos.
No pretenden sustituirlas sino complementarlas y brindar mayor información sobre el estado general del
adulto mayor.
Las medidas de evaluación basadas en la ejecución (MEBE) de función física, se definen como pruebas
en las cuales a un individuo se le pide que realice una tarea específica y
se evalúa de manera objetiva, sistematizada y uniforme, mediante criterios predeterminados, como el número de repeticiones o el tiempo de
duración de la actividad. Estas escalas buscan detectar, por lo general, en
medios clínicos, la presencia objetiva
de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad física (traslado, movilidad, equilibrio, fuerza
muscular, marcha) que son claves para ejecutar diversas tareas que componen las actividades básicas de la vida diaria.
No existe una clasificación estandarizada de las medidas de evaluación basadas en la ejecución; se han
propuesto más de 30 pruebas diferentes. Una clasificación práctica de
las MEBE las divide en: medidas de
equilibrio o balance, de marcha, de
traslados y las compuestas o baterías
de evaluación.
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
Medidas de balance o
equilibrio
Son las más antiguas que se conocen,
muchas de ellas forman parte del
examen físico convencional (prueba de Romberg, equilibrio estático y
dinámico). Evalúan el balance sentado y en posición de pie. Actualmente las más utilizadas son: la prueba de
Romberg modificada, el alcance funcional y el tiempo de estancia en una
pierna.
Medidas de marcha
Son las menos numerosas de las MEBE, puesto que la valoración de la velocidad de la marcha ha sido la prueba utilizada por excelencia; es una de
las MEBE más simple, de fácil realización e interpretación y es un excelente factor de predicción de deambulación y movilidad que podría llegar a
ser, en un futuro próximo, el patrón
de oro de la capacidad funcional.
Medidas de traslado
Estas medidas evalúan fundamentalmente la capacidad de incorporarse
de la cama o la silla para iniciar la
marcha; la más utilizada es la incorporación de la silla.
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
ARTÍCULO / REVISIÓN
O. López Locanto
Medidas compuestas
Se han propuesto alrededor de una
docena de baterías de MEBE que incluyen varias de las tareas simples ya
mencionadas. Las dos más populares
son la escala de equilibrio y marcha
de Tinetti (POMA) y la prueba de
Mathías (Get Up and Go).
Medidas de balance o
equilibrio
El test de Romberg progresivo o
modificado (Romberg, semitandem y
tándem durante 10 segundos, con los
ojos abiertos y cerrados) ha mostrado
una buena correlación con el riesgo
de caídas. Sólo se realiza si el sujeto
puede mantener la bipedestación.
Se evalúan cuatro posiciones con
los ojos abiertos y cerrados de menor
a mayor dificultad: pies separados,
pies tan juntos como pueda, la punta del pie dominante al lado del talón del pie no dominante (semi–tándem) y un pie tras otro en línea recta.
Con el pie dominante detrás (tándem) se valora la capacidad de mantener cada posición durante 10 segundos. Se hace con los ojos abiertos. No
se permiten personas que ayuden o
colaboren y los brazos pueden estar
en cualquier posición. Se debe hacer demostración. Se evalúa la capacidad de mantener cada posición durante 10 segundos. En caso de fallar
una posición en cualquier momento
(inestabilidad considerable), se suspende la prueba.
Se da un punto por asumir y mantener al menos 10 segundos cada posición, para un total de 4 puntos.
El OR para 2 o más caídas es de
1.6, 3.4 y 4.4 para quienes mantienen con los ojos abiertos solo el semitandem, solo el Romberg o ninguno, respectivamente, y 2.6, 4.8 y 7.5
para quienes lo hacen con los ojos cerrados.
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
O. López Locanto
Alcance funcional
Antes de iniciar la prueba es necesario fijar el metro en la pared, a la altura del hombro del examinado y en
sentido horizontal.
Se le pide que estire el brazo dominante hacia delante (no arriba)
que se incline tanto como pueda con
el puño cerrado y sin mover los pies.
Si la persona mueve los pies o intenta
dar un paso, la prueba se descarta y
se realiza de nuevo, se realzan dos intentos y se registran.
La medida se toma teniendo en
cuenta los nudillos y no las interfalángicas. Se establece la diferencia entre la medida final y la inicial y el resultado es el alcance del paciente.
Los ancianos con menos de 20
cm de alcance funcional tienen mayor probabilidad de haber sufrido
una caída recidivante (dos o más) en
el año anterior.
El tiempo de estancia en una
pierna mide los segundos que un sujeto es capaz de mantener el equilibrio en una sola pierna con la otra
flexionada. Una estancia menor de 5
segundos es un factor de riesgo para
caídas con lesiones. Es más, los sujetos con ese bajo rendimiento, tienen
mas probabilidades de presentar un
mal estado de salud física.
Medidas de marcha
Velocidad de la marcha
Se ejecuta un solo intento. Se le pide al paciente que camine a paso normal un distancia de 7 metros. Se registra el tiempo utilizado en caminar
6 metros en segundos y el número de
pasos dados en la misma distancia; se
realiza un solo intento y se observa si
requiere ayuda (bastón, andador, muleta) o asistencia (por una o dos personas). Se recorren 7 metros pero se
registran el tiempo en recorrer 6, para evitar distorsiones provocadas por
6
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
ARTÍCULO / REVISIÓN
O. López Locanto
los cambios al iniciar y terminar el recorrido. Además se debe registrar si
la marcha fue suspendida, a qué distancia y la razón para la suspensión.
El valor de corte si bien sigue siendo motivo de debate se fija en 0.65
metros/seg; por debajo del mismo es
un excelente valor predictivo negativo para deterioro de la movilidad.
Medidas de traslado
Incorporarse de una silla
Se registra el tiempo requerido para
alcanzar la posición de pie desde la
posición sentado, con los brazos cruzados. Se toma el tiempo desde el momento que se inicia la acción de incorporarse con los brazos cruzados o
si no puede mantener los brazos cruzados puede utilizar alguna ayuda como bastón, andador, muleta u otra
persona, hasta que se levanta y queda en posición estable. Se hacen dos
intentos y se registran. Antes de realizar la prueba hay que hacer una demostración para asegurarse que el sujeto entendió qué debe hacer. La silla
debe ser firme, con espaldar recto y
en lo posible con apoyabrazos. El anciano debe estar sentado, recostado
(en lo posible) y con los pies bien apoyados en el piso.
El promedio de tiempo utilizado
en incorporase de una silla es de dos
segundos.
Medidas compuestas
Test del Get Up and Go
(Mathías)
En este test se pide al sujeto, previamente sentado en una silla, que se
ponga de pie sin utilizar las manos,
camine, gire, vuelva y permanezca
de pie. Por último se le solicita que
se siente en la silla sin utilizar las manos. Valora la rapidez de la marcha,
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
O. López Locanto
la longitud del paso, base de sustentación, regularidad de los pasos y relación entre el tiempo que apoya los
dos pies y el que apoya uno. La escala se divide en 5 puntos: 1, normal; 2,
muy poco alterada; 3, medianamente alterada, 4, moderadamente alterada y 5, gravemente alterada. Un individuo que obtenga 5 puntos es aquel
que presenta riesgo de caídas durante
la prueba. Un puntaje mayor o igual
a 3 implica riesgo de caídas, el cual
debe ser informado al cuidador.
El test Get Up and Go es una modificación del test de Mathias. El paciente se levanta de una silla con brazos camina 3 metros y se sienta de
nuevo. El (la) paciente puede utilizar
sus ayudas habituales, pero no recibir ayuda física. Emplea como escala de valoración el tiempo en segundos que tarda el sujeto en realizar las
diversas fases de la prueba. Menos de
20 segundos sería normal; 20 a 29
segundos alto riesgo de declinación
funcional y más de 30 segundos caída inminente.
El test de la escala de Tinetti es
una escala observacional que valora
el equilibrio y la marcha; de cómo
un sujeto mantiene la postura sentado, se levanta, camina, gira 360º y se
sienta así como la calidad de su marcha. Se correlaciona bien con otras
medidas más sofisticadas de equilibrio y marcha. La puntuación total
es de 28. Las tres cuartas partes de
los sujetos con una puntuación menor de 19, podrían caer de manera repetida en un año.
8
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PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
ARTÍCULO / REVISIÓN
O. López Locanto
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
O. López Locanto
Bibliografía
1.
y reproducibilidad de las medidas de evaluación basadas en la ejecución. Revista española de Geriatría y Gerontologia.
2000; 35: 82–88
2.
Flemin KC, Evans JM, Weber EC, Chutka DS. Practical fuctional assesment of eldery persons: A primary care approach.
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3.
Guralnik JM, Branch LG, Cummings SR,
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aging research. J Gerontol Med Sci 1989;
44;141–146.
4.
Escala de Tinetti
Curcio CL, Gómez JF, Galeano C. Validez
Ward G, Jagger C, Harper W. A review
of instrumental IADL. Assesment for use
with elderly people. Reviews in clinical
gerontology.1998:8(1):65–72.
1. MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo
o por la habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.
1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).
- Algunas vacilaciones o múltiples para empezar
0
- No vacila
1
2. Longitud y altura de peso
a) Movimiento del pie derecho
- No sobrepasa el pie izquierdo con el paso
0
- Sobrepasa el pie izquierdo
1
- El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso
0
- El pie derecho se separa completamente del suelo
1
b) Movimiento del pie izquierdo
- No sobrepasa el pie derecho con el paso
0
- Sobrepasa al pie derecho
1
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso
0
- El pie izquierdo se separa completamente del suelo
1
3. Simetría del paso
- La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual
0
- La longitud parece igual
1
4. Fluidez del paso
- Paradas entre los pasos
0
- Los pasos parecen continuos
1
5. Trayectoria
(observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)
- Desviación grave de la trayectoria
0
- Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria
1
- Sin desviación o ayudas
2
6. Tronco
- Balanceo marcado o uso de ayudas
0
- No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al caminar1
- No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas
2
7. Postura al caminar
- Talones separados
0
- Talones casi juntos al caminar
1
PUNTUACIÓN MARCHA: 12 PUNTUACIÓN TOTAL: 28
10
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE III. Valoración clínica del anciano. Examen físico (3)
O. López Locanto
Lectura sugerida
Escala de Tinetti (cont.)
2. EQUILIBRIO
Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan
las siguientes maniobras:
1. Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla
0
- Se mantiene seguro
1
2. Levantarse
- Imposible sin ayuda
0
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
1
- Capaz de levantarse de un solo intento
2
3. Intentos para levantarse
- Incapaz sin ayuda
0
- Capaz pero necesita mas de un intento
1
- Capaz de levantarse de un solo intento
2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco
0
- Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse
1
- Estable sin andador, bastón u otros soporte
2
5. Equilibrio en bipedestación
-Inestable
0
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón
u otro soporte
1
- Apoyo estrecho sin soporte
2
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies
tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón
del paciente con la palma de la mano, tres veces.
- Empieza a caerse
0
- Se tambalea, se agarra pero se mantiene
1
- Estable
2
7. Ojos cerrados (en la posición 6)
- Inestable
0
- Estable
1
8. Vuelta de 360 grados
- Pasos discontinuos
0
- Continuos
1
- Inestable (se tambalea, se agarra)
0
- Estable
1
9. Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla
0
- Usa los brazos o el movimiento es brusco
1
- Seguro, movimiento suave
2
PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16
... «En los últimos años han tomado creciente importancia las drogas de acción lenta en el tratamiento de la artrosis. Fueron clasificadas primero como drogas modificadoras de los síntomas
(SYSADOA = SYmptomatic Slow Acting Drugs for
OsteoArthritis) y sólo algunas de ellas se demostraron como potenciales modificadoras de la enfermedad, pudiendo retardar o detener la degradación de la estructura articular (CTSMA =
Connective Tissue Structure Modifying Agents). El
principal criterio para la evaluación de la utilidad
de estas últimas fue, en los diferentes estudios clínicos, el alivio persistente del dolor y el ahorro de antiinflamatorios no esteroideos. La
evaluación prospectiva de cambios radiológicos en
diferentes articulaciones afectadas (p.ej.: cadera y
rodilla) utilizada en otros estudios permite obtener
datos objetivos que confirman que es posible enlentecer, en etapas tempranas, la progresión
de las lesiones.
Sobre el papel del condroitin sulfato en
la progresión radiológica de la artrosis de rodilla
es que versa el artículo de A. Kahan et al (en cuya autoría participan también los reconocidos P. D.
Delmás y J. Y. Reginster), publicado recientemente en Arthritis & Rheumatism (A&R 2009 February;
60 (2):524–33) y que se adjunta (traducido) en este volumen.
Este estudio es precedido (me permito decir,
brillantemente) por dos artículos del Prof. Dr. Rafael Radi, invitado para esta ocasión, quien con
su habitual claridad nos introduce en los conceptos básicos sobre la composición del cartílago y su
capacidad de respuesta frente a la injuria mecánica y bioquímica (Bioquímica del cartílago y Farmacología molecular del condroitin sulfato y la glucosamina).»
Prof. Dr. Juan Carlos Bagattini
Director Médico de Gramón Bagó de Uruguay
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
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REFLEXIONES / APORTES
Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez
teresa dornell
Prof. Lic. TS Teresa Dornell
Las reflexiones aquí volcadas son parte del proceso de estudio del
Área de Vejez y Trabajo Social (AVYTS),
de la Facultad de Ciencias Sociales de la UdelaR
Reflexiones y aportes al tema
Las transformaciones familiares y
sus repercusiones en la vejez
20091
F. E. Nallim
La familia como red social primaria
es esencial en cualquier etapa de la
vida. La familia como grupo de intermediación entre el individuo y la sociedad es importante, también en la
vejez. En la mayoría de los lugares ha
perdido vigor la antigua familia extendida, la familia de la casa grande,
en la que compartían naturalmente
abuelos, padres e hijos, y a veces tíos
y primos. Es casi obvio que las distintas generaciones compartieran vivienda, alimentación, recreación, y
conversación. Donde el viejo era figura importante, en esa transmisión
cultural y él se sentía importante, en
la familia extendida había un sitio para él y en ese sitio cumplía un rol que
era irremplazable. En la sociedad actual no hay espacios para ese tipo de
familia, éste se ha reducido al número mínimo.
Con el proceso de industrialización que vivió la sociedad no sólo
cambió toda la organización del tra-
1
Las reflexiones aquí volcadas son parte del
proceso de estudio del Área de Vejez y Trabajo Social (AVYTS), de la Facultad de Ciencias
Sociales de la UdelaR.
12
bajo; también cambió la organización
de la familia, que dejó de ser la familia
extensiva, para ser la familia nuclear
que vive en un apartamento o en una
casita en el barrio obrero cerca de la
fábrica, donde incluso desde el punto
de vista arquitectónico no hay lugar
para el abuelo. Durante un período
de más o menos doscientos años se
hace del viejo, un desecho. Un concepto que estaba pensado para la producción industrial, donde lo que importaba era la cantidad de productos
y se tiraba lo que no funcionaba bien,
se fue trasladando a las personas. Si
alguien estaba enfermo, era mayor o
ya no contaba con la plenitud de su
fuerza física, se le dejaba de lado y se
creaban instituciones especiales para
estas situaciones. Las residencias de
ancianos surgidas en el período de la
sociedad industrial, creyeron resolver
el problema al dejar libre la capacidad de trabajo de los adultos jóvenes
para el proceso productivo. Se encargaban de esos adultos–mayores otros
jóvenes cuyo empleo era ése. Se pensaba que ello era más económico que
atender a cada persona mayor integrada en su medio.
La disolución de los grupos familiares tradicionales, con migración
de las clases jóvenes y separación de
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
los más viejos, y un mayor nivel de
capacitación escolar de los hijos con
relación a los de sus padres lo cual
implica asimetría educativa entre generaciones, hacen a la expulsión de
los ancianos en el ámbito del contexto social y familiar.
De Martino, M. (1996)2 nos señala: “... que el modelo típico de familia
va cambiando donde surgen nuevos
arreglos familiares que se están legitimando social y culturalmente. Esto
es producto de la modernidad donde
se agotan los parámetros de los que
se basan la familia tradicional, por
la ruptura de lo público a lo privado,
la separación entre sexo y reproducción, la extensión de haberes especializados, la discusión en torno a la ciudadanía, la participación social por
parte de los movimientos feministas
y otros actores sociales y los procesos
asociados a la modernidad tardía, actualmente radicados en el espacio y
en las transformaciones de las estructuras del mundo del trabajo y de la
cultura”.
Los actuales procesos que se vi-
2
De Martino, M. (1996). Notas Preliminares para
un debate: Familia y Género en el fin de siglo.
Revista Frontera. DTS, FCS, UdelaR.
Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez
REFLEXIONES / APORTES
teresa dornell
Cambios en la estructura
de la población
Esto se da por los cambios de los patrones de reproducción, donde el
país se encuentra en una fase de “pos
transición demográfica”, esto lleva a
que exista un incremento en la esperanza de vida, cambio en las estructuras de edades, un envejecimiento
relativo de la población todo lo cual
incidió directamente sobre las transformaciones de la estructura de las
familias3. Como ya se mencionó, los
cambios en la fecundidad, la mortalidad y las migraciones, principalmente la primera, inciden en el envejecimiento de la población uruguaya.
El aumento de la proporción de
adultos mayores (población de 60 o
65 y más años) es el indicador más
utilizado para medir el grado de envejecimiento y en ese sentido Uruguay
posee el porcentaje más alto de América Latina (un 13% de población de
65 y más), cifra que se cuadruplicó en
100 años a partir de 1908.
Pero el proceso de envejecimiento no se expresa solamente en el aumento de personas de edad, sino que
3
Filgueira, Carlos. (1996) “Sobre Revoluciones
Ocultas: La Familia en el Uruguay”, Ed. CEPAL,
Naciones Unidas, Comisión Económica para
América Latina y el Caribe, Pag.11
compromete toda la estructura por
edades. Así, la contrapartida del aumento porcentual de los mayores de
64 años, es la declinación del porcentaje de niños que, por efecto principalmente de la fecundidad, en los
mismos 100 años pasa de 41 a 24 por
ciento.
Cambios económicos
En esta categoría es importante mencionar la creciente participación de
la mujer en el mercado laboral, donde la relación trabajo–familia genera
cambios de roles y, en el plano psico–
social, genera conflictos en la socialización del rol sexual, ya que la educación tradicional enseña que es el
hombre quien debe sustentar económicamente a la familia. Los abuelos
pasan a ser un soporte necesario para la familia, donde los padres tiene
que salir a trabajar y el cuidado de los
niños y adolescentes recae sobre los
abuelos que aún tienen mucho que
dar, sobre todo una filosofía de vida
sin la angustiante premura de la responsabilidad de mantener una familia, y la serenidad espiritual y la confianza necesarias para afrontar los
avatares de una sociedad cada vez
más complicada y competitiva.
Cambios socio–culturales
Las relaciones sexuales pre–matrimoniales, se volvieron más frecuentes y desprovistas de estigmatización
social, descendió la edad de iniciación sexual, mejoró el procedimiento
de control de embarazos y se afianzó
una cultura donde hay una clara diferencia entre sexualidad, matrimonio y procreación. El sector de mujeres que accedió al nivel educativo, se
incorporó al mercado laboral, casándose y teniendo hijos más tarde.
Sin embargo, Mioto4 plantea que
la familia de hoy se adecua a lo social,
ha ido evolucionando con las épocas
históricas, no puede ser definida como un lugar de felicidad, pues está
atravesada por líneas de conflictos.
Es la entidad social que tiene la responsabilidad de producción y reproducción de la sociedad de la cual se
trate. No se puede hablar de un modelo de familia, sino de familias en
sentido plural porque existen diversos arreglos familiares que responden
a necesidades diferentes según los diferentes individuos. La familia se encuentra marcada por especificidades
históricas, culturales y sociales.
En este análisis de la familia es
importante destacar el aporte de las
Políticas Sociales dirigidas a las familias. Estas no incluyen la idea de familia como totalidad, sino que están
implementadas en función de individuos. Ellos no incluyen ninguna previsión sobre los impactos obtenidos
en las familias. La sectorización de
las Políticas Sociales y la inexistencia
de canales de integración entre ellas
han generado una inoperancia en relación a las familias. Dentro de ellas
la familia no es vista como foco de
atención.
El Estado también es visto como
un recurso de la familia para no depender de la comunidad y para que
el individuo no dependa de la familia. Promueve derechos individuales,
pero no se encarga de las familias como totalidad. Cuando no funciona el
mercado se dan desigualdades y debe
intervenir el Estado, debería ser cuestionado por su ausencia.
Hay nuevos arreglos familiares,
estos se aceptan pero se sigue una
4
F. E. Nallim
ven en la sociedad conllevan a una
desnaturalización de la familia como modelo preconcebido a partir de
cuestionamientos, de procesos y desafíos que le atraviesan. Según la perspectiva de Carlos Filgueira, existen
transformaciones en el mundo de las
familias uruguayas que explican los
cambios en su estructura y su diversidad. Esto tiene que ver con tres planos: (a) Demográfico, (b) Económico y
(c) Socio–cultural.
Mioto, Regina (2002). Familia e Servicio Social:
contribucoes para o debate. In Servicio Social
e Sociedade”. Año XVIII, Nº55, Ed. Cortez. Sao
Paulo.
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
13
REFLEXIONES / APORTES
Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez
teresa dornell
F. E. Nallim
concepción de familia nuclear, donde se sigue cumpliendo los mismos
roles. Cuando los problemas se dan
en la esfera privada, las Políticas Sociales no los toman en cuenta, pero
cuando estos problemas pasan a la esfera pública y amenazan la seguridad
social, surgen las Políticas Sociales.
La vida de las familias se desarrolla en el mundo de la vida cotidiana,
para Heller Agnés5, “es la totalidad de
las actividades que caracterizan las reproducciones singulares productoras de
la posibilidad permanente de la reproducción social.”
“Es la vida de todo hombre. La vive
cada cual sin excepción alguna, cualquiera que sea el lugar que le asigne”.
“La vida del individuo. El individuo
es siempre al mismo tiempo ser particular
y ser específico...”.
Es la vida del individuo particular
y concreto, único e irrepetible pero
representante del hombre universal
en la medida en que tiene conciencia
de un nosotros. Es el centro del acaecer histórico, la verdadera esencia de
la sustancia social.
En síntesis, antes: los mayores tenían “la palabra” en la familia extendida, hoy no solo la perdieron sino
que las nuevas generaciones disponen de ellos, los mandan a una casa
de salud, hasta sin consultarlos Ahora, el tema la vejez es quizás más complejo, porque existe la tendencia a los
hogares unipersonales, y frente a esto
nos preguntamos: ¿Qué hace ese joven o de mediana edad de hoy, cuando llegue a ser un viejo? ¿Quizás ni siquiera tenga quien lo lleve al asilo o a
la casa de salud? ¿En mapeo actual, la
familia y los soportes comunitarios,
redales y sociales no se hacen imprescindibles?
5
Referencias bibliográficas
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De Martino, Mónica (1996). Notas preliminares para un debate: Familia y genero no fim
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Sunkel, Guillermo (2006). El papel de la familia
la Familia. Editorial Península, Barcelona.
en la protección social en América Latina. Serie Políticas Sociales No 120. CEPAL, Serie Seminarios y Conferencias Nº 46, Chile.
Heller, Agnés (1985). Historia y vida cotidiana.
Editorial Grijalbo, México.
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Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
CONCEPTOS PRÁCTICOS
El anciano en el Servicio de Urgencia
o. lópez locanto
Dr. Oscar López Locanto
Ex Asistente de Medicina Interna
Asistente del Departamento de Geriatría
Conceptos prácticos
El anciano en el
Servicio de Urgencia
Los ancianos, los mayores de 65
años, representan el segmento de mayor crecimiento en la población y en
consecuencia es notorio que acuden
cada vez más a la consulta de urgencias. En Uruguay, el país más envejecido de América Latina, constituyen
el 13.5% con un crecimiento estimado hacia 2010 del 17%. Representan
más del 15% de todas las consultas a
urgencias y casi el 50% de todos los
ingresos a unidades de cuidado intensivo. De hecho, se dice que “las unidades de urgencia están envejeciendo”.
En Estados Unidos, el Centro
para Control y Prevención de la Enfermedad (CDC), reporta que entre
1993 y 2003, observó un aumento
en el número absoluto de consultas
a urgencias, siendo el grupo de mayores de 65 años, el que tenía la más alta frecuencia de visitas (aumento del
26%). Si esta tendencia se mantiene
se espera que la frecuencia de consultas a urgencias en ancianos se duplique de 6,4 millones a 11,7 millones
en 2013.
Los ancianos presentan características que los diferencian de otros
grupos de edades e ingresan a urgencias con cuadros agudos o exacerbaciones de patologías crónicas, muchas
veces con presentaciones atípicas; co-
mo consecuencia se constituyen en
un auténtico reto para el clínico, que
lo llevan a reducir la alta tasa de diagnósticos errados y retardados y las reconsultas. No obstante, es notorio el
desconocimiento de los médicos encargados de su atención, respecto a
las pecularidades de este grupo.
Como si fuera poco, el ingreso a
un servicio de urgencias, es uno de
los marcadores de mortalidad en la
población longeva y la sitúa en alto
riesgo de deterioro físico, funcional,
mental y social.
•
Cambios fisiológicos
que afectan la respuesta
aguda
La respuesta orgánica al estrés fisiológico está alterada en algunos ancianos, sobre todo los frágiles, lo que
los hace más vulnerables. Se mencionan:
• Alteración en la homeostasis de
las uniones intercelulares, lo que
hace que algunos receptores adrenérgicos se internalicen disminuyendo las respuestas cronotrópicas cardíacas.
• Aumento de la rigidez cardíaca
que genera una capacidad dismi-
•
•
•
nuída para tolerar el aumento de
volumen extravascular, con mayor dependencia de la contracción auricular para obtener un
volumen telediastólico adecuado,
lo que disminuye la tolerancia a
las taquiarritmias.
Hay cambios que hacen más difícil la adaptación pulmonar ante las enfermedades. Entre ellos,
un aumento en la rigidez de la caja torácica, pérdida de la retracción elástica y declive de la fuerza de los músculos respiratorios.
Como efecto se observa atrapamiento de aire con aumento del
volumen residual, disminución
del volumen corriente, disminución gradual del VEF1. También
se altera la efectividad de la tos y
el aclaramiento mucociliar.
Hay una disminución de la capacidad renal para manejar las cargas hídricas, tanto en situaciones
de exceso de líquidos como en casos de deshidratación, así como
difícil regulación de la osmolaridad plasmática.
Disregulación del sistema inmune con menor capacidad de generar respuesta efectiva.
Desensibilización de los mecanorreceptores vasculares con al-
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CONCEPTOS PRÁCTICOS
El anciano en el Servicio de Urgencia
o. lópez locanto
las cifras de creatinina sérica se
insiste siempre en calcular la tasa de filtración glomerular y adecuar a ésta la formulación de medicamentos.
Respuesta farmacológica
teración de las respuestas vasoconstrictoras ante los estados de
hipotensión.
• Alteración en la glicemia en ayunas y en los niveles de cortisol
plasmáticos.
•
Características de la
enfermedad al envejecer
La forma general de presentación de
la enfermedad en el anciano, dificulta su abordaje, debido a situaciones
tales como:
• Pluripatología.
• Polifarmacia.
• Presentación atípica.
• Iatrogenia frecuente.
• Múltiples consultas.
•
•
Laboratorio
Aunque los exámenes complementarios (paraclínicos) son una ayuda invaluable al enfrentar las diferentes
patologías, en el anciano pueden no
alterarse o tener variaciones que corresponden a cambios fisiológicos y
no a enfermedad.
• Los valores de hemoglobina y hematocrito son los mismos que la
población adulta. Sus alteracio16
•
nes siempre corresponden a enfermedad.
La velocidad de sedimentación
globular no es confiable como indicador de respuesta inflamatoria. Algunos autores sugieren dividir la edad entre 2, en hombres,
y la edad entre 2 más 10 en mujeres, para encontrar un valor de referencia. Esta fórmula no ha sido
debidamente validada.
Alrededor de 20% a 50% de las
mujeres mayores de 75 años y
10% a 40% de los hombres, dependiendo de si están en la comunidad o institucionalizados, cursan con bacteriuria asintomática.
Se debe ser cauteloso al interpretar un parcial de orina como patológico.
Los valores de los electrolitos séricos son iguales a población en
rango de edad más joven. Es erróneo creer que en el anciano se
pueden tolerar como seguros valores de sodio plasmático por encima de 125 mosm/Lt: diferentes
estudios han expuesto un aumento de las alteraciones cognoscitivas, caídas y mortalidad coronaria aguda, con valores menores a
135 mosm/Lt.
Por más normales que parezcan
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
Al utilizar medicamentos en el anciano es necesario conocer algunos cambios que pueden afectar el metabolismo de los diferentes fármacos.
• En términos generales, no hay alteraciones en la absorción de los
medicamentos condicionada por
el envejecimiento, por eso la vía
oral es la de elección y la vía intramuscular es errática.
• Hay disminución en las enzimas
microsomales hepáticas encargadas del metabolismo de fase I
(óxido–reducción, hidrólisis). No
se altera el metabolismo de fase II, (conjugación, glucuronidación).
En consecuencia, se debe vigilar
las interacciones de los medicamentos que utilizan los citocromos para su metabolismo.
• Por el mayor porcentaje de grasa corporal y la disminución del
agua total, en el anciano hay aumento del volumen de distribución de los medicamentos liposolubles.
• Es frecuente la disminución de
los valores de la albúmina o alfa 2
microglobulina, lo que puede aumentar los niveles libres del fármaco, aproximándolos a los niveles tóxicos.
• Disminución de la excreción plasmática de los fármacos por alteración de la función renal.
• Alteraciones farmacodinámicas
específicas para algunas moléculas por alteración en la cantidad
y sensibilidad de los receptores a
nivel celular o la generación de segundos mensajeros.
CONCEPTOS PRÁCTICOS
El anciano en el Servicio de Urgencia
o. lópez locanto
Toma de decisiones
Es frecuente observar que muchas intervenciones son sistemáticamente
negadas a los ancianos, a lo cual se
arguye como única razón, la edad. Esto propicia un craso error, ya que la
edad cronológica por sí sola, no brinda suficiente información para elegir la mejor opción. Son los parámetros de funcionalidad, comorbilidad,
emocional–cognitivo y adaptación
social, que en conjunto constituyen
el envejecimiento biológico, los que
informan qué tanto beneficia el anciano y resiste el tratamiento de elección.
Se han hecho múltiples intentos
por encontrar índices pronósticos
que permitan prever, de forma acertada, los resultados finales de los pacientes ancianos que ingresan a un
servicio de cuidado agudo, sin que
hasta el momento se haya encontrado uno adecuado.
El estudio SAFES, cuyos resultados fueron publicados en diciembre
de 2008, utilizó la “valoración geriátrica integral” aplicada a cohortes de
ancianos frágiles que ingresan a cuidado agudo, para elaborar un índice de riesgo que permita reconocer
agentes predictivos de mortalidad a
2 años.
Se identificaron 5 factores: edad
de 85 años o más (1 punto), dependencia para las actividades de la vida diaria (1 punto – Katz), delirium
(2 puntos), riesgo de desnutrición (2
puntos – mininutricional assessment) y
nivel de comorbilidad (2 puntos para el nivel medio, 3 puntos para el nivel alto – Índice de comorbilidad de
Charlson).
Se identifican 3 grupos de riesgo
por tasa de mortalidad: menos de 3
puntos o bajo riesgo (20,8% mortalidad a 2 años), 3 a 5 puntos o riesgo mediano (49,6%, mortalidad a 2
años) y 6 puntos o más o alto riesgo
(62,1%, mortalidad a 2 años) (6).
Patologías más frecuentes
A continuación se hace énfasis en
las entidades, más frecuentes que se
diagnostican en un servicio de urgencias y sus características especiales en
el anciano.
Hipertensión en urgencias
en el paciente geriátrico
En el pasado fue controversial la definición de las cifras de tensión arterial
normal en el anciano y cuándo tratarla. Hoy es claro que los límites considerados como normales son los mismos que para la población adulta y el
beneficio de instaurar un tratamiento adecuado.
Se defienden los siguientes conceptos:
1. Emergencia hipertensiva: tensión arterial elevada con daño de
órgano blanco. Patologías a descartar: infarto agudo al miocardio, disección aórtica, edema pulmonar, encefalopatía, falla renal
aguda.
2. Urgencia hipertensiva: tensión
arterial alta, sin daño de órgano
blanco; si el paciente tiene antecedente de daño de órgano blanco en una crisis anterior, el manejo del evento actual se hará
como una emergencia, así no se
haya evidencia de daño de órgano blanco actual (7).
Puntos clave
– En ancianos, descartar pseudo hipertensión. Aplicar la maniobra
de Osler.
– El paciente debe estar en un ambiente controlado, sentado y sin
estrés, antes de tomar decisiones.
– Evaluar comorbilidad de base (falla cardíaca, EPOC, cardiopatía dilatada, diabetes mellitas, enfermedad cerebrovascular, etc.).
– Tener en cuenta que pueden estar alertados los factores de autorregulación neurovegetativos.
– No se deben bajar cifras tensionales de manera abrupta,
genera más morbilidad y mortalidad.
–Como meta adecuada en el paciente anciano se recomienda
mantener la presión de pulso entre 50–60 mm Hg.
– Utilizar medicación vía oral en
urgencias hipertensivas. No usar
la vía sublingual. No hay beneficio al disminuir apresuradamente las cifras de tensión arterial en
las urgencias o hipertensión mal
controlada.
–No son de primera elección en el
anciano medicamentos con efecto bloqueante adrenérgico como clonidina o prazocin, por sus
efectos anticolinérgicos, sedantes
o hipotensores excesivos.
– En emergencias hipertensivas y
según el órgano blanco afectado,
utilizar medicamentos intravenosos, con perfil adecuado y titulado según parámetros hemodinámicos.
Síndromes coronarios
agudos en ancianos
Se estima que 60–65% de todos los
infartos cardíacos ocurren en mayores de 65 años y 80% de las muertes
por esta causa afectan a esta población. Constituyen una de las causas
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
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CONCEPTOS PRÁCTICOS
El anciano en el Servicio de Urgencia
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más frecuentes de consulta a urgencias y en donde más errores se cometen, tanto en su diagnóstico como en
la toma de decisiones terapéuticas.
esta también muestra beneficios
mayores que riesgos. Lo importante es escoger bien los pacientes.
– Siempre rehabilitación cardíaca y
funcional.
Aunque no es claro si la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para tromboembolia, los pacientes ancianos tienen una alta
incidencia de factores de risgo para
la formación de coágulos. La estasis
venosa, comúnmente causada por inmovilidad, ha sido encontrada como
el factor de riesgo más común.
La enfermedad neurovascular es la
mayor causa de discapacidad y muerte en el anciano. El cerebro envejecido es menos resistente al estrés
fisiológico: el flujo sanguíneo cerebral disminuye gradualmente con
la edad, la circulación colateral está
disminuida, la barrera cerebrovascular es menos eficiente, se altera la autorregulación cerebral y disminuye
el metabolismo oxidativo neuronal.
Todo esto hace que un evento isquémico sea más pronunciado y que el
umbral de tiempo para realizar intervenciones efectivas sea menor.
Puntos clave
Puntos clave
– El diagnóstico es notoriamente difícil en todas las edades. En
70% de los casos en que el paciente muere de un embolismo
pulmonar, no existió una sospecha antemortem del diagnóstico.
– La regla en el anciano es que el
embolismo pulmonar se presente
en forma sutil y atípica.
Son menos frecuentes la disnea
aguda, dolor torácico tipo pleurítico, taquipnea, taquicardia y la
hemoptisis.
Aumentan en frecuencia el síncope y la inestabilidad hemodinámica.
– El dímero D disminuye su utilidad
con el avance de la edad porque
los valores raramente son inferiores al umbral predictivo negativo.
–Como el envejecimiento se relaciona con una disminución de la
presión parcial de oxígeno y aumento del gradiente alvéolo–arterial, los cambios gasimétricos
pueden ser difíciles de interpretar en el anciano.
– El 21% de los pacientes ancianos
con isquemia cerebral cursa con
examen físico normal.
– Buscar siempre factores de riesgo comunes: fibrilación auricular,
aterosclerosis carotídea, infarto
del miocardio, enfermedad valvular, dislipemia.
– Atención por un grupo interdisciplinario.
– La trombolisis en enfermedad cerebrovascular ha mostrado plenos beneficios hasta los 75 años.
En pacientes de mayor edad hay
evidencia de beneficio, proveniente de ensayos clínicos con escaso número de pacientes o reportes de casos. Por lo tanto no
hay contraindicación por la edad.
La clave está en elegir bien el paciente con base en parámetros
de funcionalidad, comorbilidad y
aplicación estricta de los protocolos.
– El uso de ASA más clopidogrel
NO ha mejorado los resultados finales pero sí aumenta el riesgo
de sangrado intracraneal.
Puntos clave
– Sólo el 57% de los mayores de 80
años presenta dolor torácico. En
octogenarios el síntoma principal de presentación es la disnea.
También son frecuentes síncopes,
mareo, delirium y caídas. Esto lleva a frecuentes demoras en el
diagnóstico y peor aún, en el tratamiento.
– En relación con la edad, se encuentra más incidencia de taquiarritmias.
– Es más probable que un anciano se presente con un infarto sin
elevación del ST (IAMSEST) que
con infarto con elevación del ST
(IAMST).
– Se aumenta la mortalidad y morbilidad a largo plazo en comparación a pacientes más jóvenes, ya
sea con manejo médico o intervencionista. Es más frecuente la
falla cardíaca, los sangrados y las
tasas de reinfartos. No obstante,
se mantiene el beneficio del tratamiento.
– En parte, los malos resultados en
ancianos se explican por la disminución en la utilización de los
tratamientos por temor a la toxicidad. Se deben aplicar los protocolos de forma estricta y no discriminar por la edad. Tomar en
cuenta el estado general de salud, la expectativa de vida, estado funcional y estado cognitivo.
– La estrategia intervencionista
ha mostrado mayores beneficios
en ancianos, comparada con la
trombolisis.
– A pesar del aumento de la frecuencia de hemorragia intracerebral con relación a la trombolisis,
18
Paciente geriátrico
con enfermedad
cerebrovascular en
urgencias
Tromboembolismo
pulmonar en ancianos
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CONCEPTOS PRÁCTICOS
El anciano en el Servicio de Urgencia
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– Terapia física y rehabilitación una
vez se estabilice el paciente.
– Terapia ocupacional.
– Evitar a toda costa postración o
inmovilidad.
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
Los criterios usuales pueden no aplicarse en ancianos frágiles o institucionalizados.
–
–
Infecciones en el anciano
en el servicio de urgencias
Los ancianos contribuyen con el 65%
de los casos de sepsis en una unidad
de urgencias, pero la fiebre está presente sólo en el 10%.
La mortalidad aumenta considerablemente con relación a población
más joven, 3 veces más para neumonia y de 5 a 10 veces más para infecciones del tracto urinario. Esto se explica por el efecto sumatorio de la
inmunosenescencia más la fragilidad.
Puntos clave
– El criterio de fiebre más aceptado en anciano es aumento de
1,2 grados centígrados basándose en la temperatura basal o mayor a 37.2 (sensibilidad 83%). Varios estudios han documentado
la ausencia de fiebre, como tradicionalmente se ha definido, en
presencia de infecciones serias.
El punto de corte de 38.2 grados
centígrados pierde sensibilidad
(40%).
– Es frecuente que no presenten
–
–
leucocitosis. El punto de corte de
mayor sensibilidad para infección
es un conteo absoluto de 14000.
La taquicardia puede no presentarse.
Se conserva la frecuencia respiratoria mayor a 24 como parte de
la respuesta inflamatoria.
En casos de bacteriemia es más
difícil identificar la fuente.
El único predictor independiente
de la bacteriemia en ancianos es
el estado mental alterado (odds
ratio [OR], 2.88; 95% CI, 1.52–
5.50), cómito (OR 2.63, 95% CI,
1.16–6.15) y presencia de bandas
en el leucograma mayor del 6%
(OR, 3.50; 95% CI, 1.58–5.27).
La etiología es polimicrobiana en
5 a 17% de los pacientes.
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CONCEPTOS PRÁCTICOS
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Infección del tracto
urinario
Puntos clave
– Tendencia al sobre–diagnóstico
por alta prevalencia de bacteriuria asintomática. El 52.2% de las
infecciones urinarias se diagnostican mal.
–No atribuya un cuadro séptico en
un anciano a una infección urinaria, en primer lugar, hasta no
descartar juiciosamente otras
causas.
– Tratar las bacteriurias asintomáticas no mejora la mortalidad, pero aumenta los efectos colaterales de los antibióticos y las tasas
de infección por gérmenes resistentes.
– La presencia de síntomas es menos clara en el anciano con deterioro cognitivo o uso de sondas a
permanencia en quienes priman
las presentaciones atípicas (delirium, caídas, declinación funcional, etc.).
– Si tiene duda apóyese en el cuadro hemático o PCR.
y anaerobios, en consecuencia,
también cambian los gérmenes
etiológicos de la neumonia, esto
se relaciona también con el estado de la dentadura.
– El diagnóstico es complicado por
la ausencia de síntomas clásicos,
fiebre sólo en el 26% de los casos
al comparar con jóvenes, el 44%
tiene tos, fiebre y disnea por historia clínica. En pacientes institu-
–
–
–
–
Neumonía en el anciano
Es la quinta causa de muerte en Estados unidos entre los mayores de 65
años. Resulta en 600.000 hospitalizaciones y casi 60.000 muertes.
–
Puntos clave
– Existe un riesgo aumentado de
neumonia dado por trastorno
deglutorio, enfermedad neurológica, declinación funcional,
desnutrición, uso de sedantes,
comorbilidad, neuropatías crónicas, tabaquismo, falla cardíaca,
institucionalización.
–Con el envejecimiento los microorganismos que colonizan la
orofaringe cambian, con mayor
predominio de gramnegativos
20
–
cionalizados son más frecuentes
las alteraciones del estado mental.
El CURB–65 es un índice que ha
sido validado de forma adecuada en ancianos y permite decidir
el nivel asistencial adecuado para
administrar el tratamiento.
La falta de fiebre, ausencia de hipoxia y estado mental alterado,
se asocian con retardo terapéutico.
Los estudios han demostrado una
disminución de la mortalidad en
ancianos, relacionada con la rápida administración del tratamiento antibiótico adecuado.
Los gérmenes causales de la neumonía adquirida en comunidad
son los mismos que en jóvenes
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis).
La neumonia en pacientes institucionalizados y la neumonia
asociada al cuidado de la salud
se relaciona con mayor comorbilidad, pobre estado funcional y
mayor mortalidad. S. pneumoniae es aun el organismo más frecuente, aunque gramnegativos
entéricos, anaerobios y Staphylococcus aureus son mucho más comunes en estos pacientes.
Pacientes con factores de riesgo
como institucionalización en hogares de ancianos, hospitalización por más de 2 días en los últimos 90 días, cuidado de heridas
Carta Geriátrico Gerontológica 2010; 4(1): 1–24
en los últimos 30 días, alta frecuencia de resistencia a antibióticos en la comunidad, infusión
de medicamentos domiciliarios,
diálisis, un miembro de la familia con gérmenes resistentes y enfermedades o terapia inmunosupresora, deben ser cubiertos para
gérmenes resistentes (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter y
Staphilococcus resistentes a meticilina).
– Recordar la importancia de la
profilaxis para influenza y neumococo, para impactar sobre la
mortalidad y las hospitalizaciones en UCI, respectivamente.
Enfoque del dolor
abdominal en el paciente
anciano
Si en el joven el abdomen agudo se
convierte en un reto diagnóstico, en
el anciano es un auténtico misterio.
Es frecuente que un dolor inespecífico y un abdomen blando sin muchos signos, encubran una verdadera
catástrofe abdominal. La mortalidad
total para un anciano que ingresa
con queja de dolor abdominal excede el 10% similar al infarto agudo del
miocardio.
Puntos clave
– Hay dificultad en el interrogatorio (demencias, patología de base, pérdida de los sentidos).
– La fiebre y leucocitosis no son
constantes.
–No hay reporte del dolor, lo que
causa falsos negativos.
– La toma de AINES enmascara las
peritonitis y aumenta el riesgo
de úlcera péptica.
–Normo–tensiones son sinónimo
de hipotensión en pacientes con
infección abdominal y que son hipertensos crónicamente.
CONCEPTOS PRÁCTICOS
El anciano en el Servicio de Urgencia
o. lópez locanto
– Tiempo de presentación prolongado, normotermia o hipotermia
y leucopenia son SINÓNIMOS de
infecciones severas intraabdominales.
Urgencias psiquiátricas en
el anciano
Los médicos de urgencias fallan frecuentemente en identificar y enfocar
los trastornos psiquiátricos a su presentación, a pesar de que afectan de
forma adversa e independiente el pronóstico de otra comorbilidad.
Puntos clave
– Es esencial, ante la aparición de
nuevos cuadros psiquiátricos en
ancianos, descartar organicidad:
infecciones, trastornos metabólicos, tumores del SNC, reacciones
a fármacos, etc.
– Descartar abuso de sustancias.
– Indagar maltrato al anciano.
– La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en ancianos, siendo la depresión subsindromal la más común. Hay que
aclarar que la depresión no es
una consecuencia natural del envejecimiento y siempre hay que
tratarla.
– Las entidades más comunes dentro de las “psicosis de inicio tardío” (mayores de 60 años) son en
su orden: las demencias, el delirium, trastornos afectivos, esquizofrenia y desórdenes esquizofreniformes.
– Delirium: alteración aguda del
estado de conciencia, fluctuante, con dificultad para mantener
la atención, alteración del patrón
de sueño–vigilia, alteración de la
percepción; precipitado por enfermedad médica o ambiental.
– Demencia: trastorno cognoscitivo de larga duración sin alteración de la conciencia. Contribuye
al 16–23% de los cuadros psicóticos en el envejecimiento.
– Los ancianos tienen la más alta
tasa de muerte por suicidio comparada con todos los grupos de
edad.
– Fundamental: buena historia clínica, funcional y examen neurológico.
Tratamiento
• En caso de agitación o trastornos
comportamentales utilizar neurolépticos atípicos a bajas dosis y aumento gradual.
• Tener en cuenta la presentación
atípica de síndromes neurolépticos.
• Tratamiento de la depresión con
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los más recomendados en ancianos: sertralina, citalopram, escitalopram.
• No se recomienda antidepresivos
tricíclicos.
• Las benzodiacepinas prácticamente están proscriptas en ancianos. Uso por corto tiempo de
benzodiacepinas de vida media
corta, en casos de agitación que
amenacen la seguridad del paciente.
• En caso de delirium el principal
tratamiento es el de los factores
precipitantes.
Conclusiones
La aproximación diagnóstica y el
abordaje terapéutico del anciano,
en el servicio de urgencias, debe estar enmarcado en un conocimiento
profundo de sus alteraciones fisiológicas, una anamnesis cuidadosa y la
prudencia terapéutica. Por la disminuída reserva homeostática del anciano, el tiempo para instaurar un tratamiento adecuado es más corto.
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Recomendamos en agosto • 2010
Enlaces
• Curso virtual educación para el
envejecimiento
http://www.psiconet.com/tiempo/educacion/index.htm
• Fundación Alzheimer España
http://www.fundacionalzheimeresp.org/
• Base de Imágenes de medicina
geriátrica
http://www.fotogeriatria.net/enfermedades.htm
• Programa Nacional del Adulto
mayor
http://www.msp.gub.uy/
categoria_43_1_1.html
• Área de las personas Adultas mayores del Ministerio de Desarrollo Social
http://inmayores.mides.gub.uy/
mides/index.jsp
Eventos de interés
• Destacado: Patología infecciosa del adulto mayor
Coordinadores: Profesores Adj. Dra. Susana Cabrera y Dr. Oscar López
• V Congreso Latinoamericano
de Cuidados Paliativos, VIII
Congreso Argentino de Medicina y Cuidados Paliativos
Marzo 15–18, 2010 Buenos Aires,
Argentina. Este Congreso tiene
como lema “Educar para cuidar,
Cuidar para aprender” comprendiendo a los Cuidados Paliativos
como un continuo proceso de enseñanza–aprendizaje entre los
que cuidan y quienes son cuidados.
www.vcongresoalcp.org
ISSN: 1688–5198
Formas de contacto
Dirección electrónica: sugg@sugg.com.uy
Presidencia: Dra. Virginia García.
Página web: www.sugg.com.uy
Título–clave abreviado: Carta geriátr. gerontol. (Montev.)
Dirección: Lalleman 1666.
Listas de Correo
Edición: D. Pereira. dpereira.uy@gmail.com
Teléfono: (598–2) 619 9834
http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur
Impresión: Iconoprint.
Montevideo, Uruguay.
gerur@gruposyahoo.com.ar
Depósito legal: 345.537/10
Título–clave: Carta geriátrico gerontológica (Montevideo)
Impreso en Montevideo, Uruguay
Distribución gratuita. Material sin valor comercial.
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