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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN Previo a la Obtención de Título de ODONTÓLOGA TEMA RESTAURACIONES ESTÉTICAS DE IV CLASE EN PIEZAS ENDODONCIADAS CON REFUERZO INTRARRADICULAR DE FIBRA DE VIDRIO AUTORA Cindy Tatiana Rosado Tomalá TUTOR Dr. Luis Sánchez Gallegos Guayaquil, Abril del 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Cindy Tatiana Rosado Tomalá AGRADECIMIENTO En primer lugar agradezco a Dios por haberme dado sabiduría para poder culminar mi carrera con satisfacción y por ser la luz que guía mi camino. Agradezco también a mis padres (Vicente Rosado y Reina Tomalá) por su apoyo incondicional en todo momento y ser el pilar principal y fundamental en mi vida, siendo ellos el estímulo diario para haber culminado mi carrera. También a los Doctores que fueron mis profesores durante estos 5 maravillosos años, estoy muy agradecida con ellos por haber compartido en las aulas de la Facultad todos sus conocimientos, ayudándome a formarme como profesional y así poder defenderme en mi camino como odontóloga. DEDICATORIA Este trabajo y toda mi carrera en sí se la dedico a Dios por ser la luz que guía mi camino, a mis padres y hermano por su infinito amor y apoyo en todos los momentos de mi vida lo cual fue de mucha importancia para mí por que así pude conseguir una de las metas de mi vida que es haber culminado mi carrera como una profesional en odontología en la cual me siento con mucha satisfacción por que cumplí con ética y responsabilidad. INDICE Pág. Carátula Certificación de Tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción…………………………………………………………………... 1 Objetivo General……………………………………………………….......... 2 Objetivos Específicos………………………………………………………... 3 CAPÍTULO I.- FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA………………………….. 4 1.1 Procedimiento clínico......................................................................... 4 1.1.1 Poste Intrarradicular………………………………………………… 7 1.1.2 Sistema Adhesivo…………………………………………………… 8 1.1.3 Agente de Cementación……………………………………………. 9 1.1.4 Composición del poste de fibra de vidrio…………………….. …. 10 1.1.5 Características……………………………………………………...... 10 1.1.6 Ventajas………………………………………………………………. 11 1.1.7 Indicaciones ………………………………………………………….. 11 1.1.8 Técnica operatoria……………………………………………………. 12 1.1.8.1 Examen radiográfico……………………………………………... 12 1.1.8.2 Evaluación clínica………………………………………………… 12 1.1.8.3 Desobturación y Preparación del conducto radicular…….... 12 1.1.8.4 Prueba del poste en el conducto radicular…………………... 13 1.1.8.5 Tratamiento de la superficie del poste intrarradicular………. 13 1.1.8.6 Aplicación del sistema adhesivo en el conducto radicular y en la estructura dentaria remanente.........….…............... 14 1.1.8.7 Aplicación del cemento resinoso……………………………….. 14 1.1.8.8 Técnica adhesiva………………………………………………..... 15 1.1.8.9 Terminación………………………………………………………... 18 CAPÍTULO II.- PRESENTACIÓN DEL CASO……………………………. 22 2.1 Ficha clínica………………………………………………………………. 22 2.2 Técnicas a utilizar………………………………………………………… 25 2.2.1 Protocolo clínico………………………………………………………. 25 2.2.1.1 Anestesia…………………………………………………………... 25 2.2.1.2 Aislamiento del campo operatorio…………………………….... 25 2.2.1.3 Desobturación y preparación del canal radicular…………… 26 2.2.1.4 Prueba del poste en el conducto……………………………….. 26 2.2.1.5 Cementación del poste de fibra de vidrio…………………….. 27 2.2.1.6 Técnica de grabado ácido……………………………………….. 27 2.2.1.7 Técnica adhesiva………………………………………………….. 27 2.2.1.8 Selección del color………………………………………………. 2.2.1.9 Restauración del diente…………………………………………... 28 28 2.2.1.10 Tallado de la restauración………………………………………... 28 Conclusiones…………………………………………………………………... 30 Recomendaciones…………………………………………………………….. 31 Bibliografía……………………………………………………………………... 32 Anexos………………………………………………………………………….. 33 INTRODUCCIÓN Se escogió este tema por la gran importancia de restaurar una pieza endodonciada, siguiendo rigurosamente los pasos para la cementación del poste de fibra de vidrio y la restauración de la pieza, devolviendo la estética, oclusión, modulación y todas las funciones de la pieza dental, así se evita fracasos y se llega al éxito. En este trabajo se describen capítulos importantes para la restauración de IV clase en piezas endodonciadas, tales como los, postes intrarradiculares, sistema adhesivo, agente de cementación, composición del poste de fibra de vidrio, características, ventajas, indicaciones, técnica operatoria de la restauración de la pieza dental y la presentación del caso. Con el propósito de crear una unidad mecánica homogénea los materiales rígidos (pernos metálicos o de cerámica) usados para restauraciones indirectas en dientes endodonciados se sustituyeron por resinas compuestas y pernos de fibra de vidrio q tienen un módulo de elasticidad análogo al de la dentina. Además de la facilidad de su uso, este cambio disminuyó la incidencia de fracturas radiculares. Una de las ventajas de estos pernos de fibra de vidrio es la capacidad que tienen para reducir el riesgo de la fractura de las raíces, también tienen una gran resistencia al impacto. Para adaptar un perno tenemos que analizar la morfología del conducto radicular. La combinación de los sistemas adhesivos de resinas compuestas con el perno de fibra de vidrio unido a los tejidos dentales forma una unidad homogénea y comparten propiedades físicas. De esa forma el procedimiento clínico de formación del perno anatómico puede indicarse para todas las situaciones clínicas, aunque es más eficiente en conductos con escasa estructura radicular después de tratamiento endodoncico. 1 OBJETIVO GENERAL.- Determinar la importancia de los postes de fibra de vidrio, en que casos están indicados y como deben aplicárselos. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.- Describir la importancia del uso de los postes intrarradiculares como refuerzo de la estructura dental. Indicar los pasos para la cementación del poste intrarradicular. Describir la técnica operatoria para la restauración de la pieza dentaria. 3 TEMA: RESTAURACIONES ESTÉTICAS DE IV CLASE EN PIEZAS ENDODONCIADAS CON REFUERZO INTRARRADICULAR DE FIBRA DE VIDRIO. CAPITULO I.- FUNDAMENTACIÓN TEORICA 1.1 PROCEDIMIENTO CLÍNICO. La restauración de una pieza endodonciada siempre debe recibir un perno o un poste intraradicular y una restauración parcial o total. Esto se debe a la teoría de que las modificaciones en las propiedades físico-mecánicas de la estructura dental por la remoción del órgano pulpar son significativas y llevan una reducción importante de la resistencia a la fractura de los dientes, después de realizar el tratamiento endodóncico. Desde el punto de vista clínico hay 2 tipos de fractura dental. Una ocurre debido a una fuerza de elevada intensidad y de corta duración (accidentes automovilísticos o deportivos, etc.) En estas situaciones, se supera el límite de proporcionalidad del diente y ocurre la fractura tanto en dientes vitales y no vitales. La otra forma de fractura es por fatiga de la estructura dentaria remanente. En estos casos, los pacientes informan la fractura de la pieza dentaria al comer un alimento blando, debido a una pequeña fuerza de intensidad de corta o prolongada duración. Estas situaciones se observan comúnmente en dientes vitales o no vitales que presentan extensas restauraciones o se encuentran en la fase intermedia de la realización del tratamiento endodóncico con restauración provisoria, entonces cuanto más integro esté el diente o mayor cantidad de estructura dentaria remanente esté presente, menor será la deflexión dental, sin sobrepasar su límite elástico y por consiguiente el diente podrá resistir estos desafíos biomecánicos. Queda establecido que para un mejor comportamiento biomecánico del diente por restaurar, el profesional debe utilizar técnicas restauradoras adhesivas y de preferencia remover la menor cantidad posible de tejido 4 dentario remanente, sobre todo en un diente con tratamiento endodóncico. Para los dientes con tratamiento endodóncico en particular, algunas posibilidades de uso de materiales como los postes intrarradiculares son muy importantes. El material más adecuado para una clase IV es el composite de fotocurado. En cuanto el tamaño de la partícula de relleno, se prefiere los híbridos modernos y los materiales con nanotecnología de relleno con buena posibilidad de pulido (microhíbridos). Otra opción sería hacer la parte interna de la restauración con un hÍbrido y recubrirla con un composite de macropartículas. Indudablemente, los materiales que son activos por luz visible tienen mejores propiedades físicas, químicas y estéticas que los otros tipos de resinas, y se convierten así en el material de elección para una restauración plástica de clase IV. Debe tenerse presente que la elección del material de restauración se realiza antes de comenzar con la preparación dentaria, pues es primordial seleccionar el color o el matiz antes del aislamiento del campo operatorio con un dique de goma. Elección del color o matiz, este paso tiene gran importancia, ya que de el dependerá la conformidad del paciente frente al tratamiento recibido. Las lesiones de clase IV son un desafío constante para el profesional; su tratamiento requiere contar con un sinnúmero de elementos y tener en cuenta a su vez distintas variantes que incidirán directa o indirectamente en la estética de la restauración. Hace algún tiempo, las preparaciones seguían curvas y formas que se asemejaban a la forma de las caras del diente. Es lo que se denomina extensión por estética. Esto se lo realizaba para disimular el material de restauración que pocas veces coincidía con los matices naturales de la pieza. El desarrollo de materiales y técnicas 5 modernas permite realizar preparaciones más conservadores y eliminar el concepto clásico de extensión por estética. Solo se debe eliminar los tejidos deficientes y preparar el diente para recibir el material de restauración. La estética de la restauración dependerá de diversos factores, como la ubicación de la lesión, el tamaño de esta, el tipo de material de obturación, la translucidez del material, la preparación cavitaria conservadora, la forma que se dará a la restauración y la terminación. Corresponde analizar en este momento el material de restauración y el remanente dentario, así como el empleo de distintos elementos accesorios que permitirán realizar un tratamiento q sea estético. La lesión de clase IV puede comprometer en mayor o menor grado de cara lingual del diente y la dentina. El esmalte es translúcido y recibe su coloración de la dentina subyacente, también varían también según se encuentre según más cerca de la encía o del borde incisal. Cerca de la encía tendrá reflejos de la gama del rojo, mientras hacia el borde incisal estarán en la gama de los azules. El remanente de tejido dentario influye la elección del material y del matiz. Si la lesión es pequeña, con gran remanente dentario y preparación cavitaria mínima, se puede utilizar un material mayor translucidez pues dejará que pase el color de la dentina. Los materiales más translucidos son aquellos con menor contenido mineral, mayor componente orgánico y partículas más pequeñas. Lo mismo ocurre si la cara lingual del diente no está comprometida de la lesión. Dará un buen soporte o armazón para el material de obturación y también impedirá que se trasluzca la obscuridad del fondo de la boca (efecto gris). El caso contrario ocurre cuando el remanente dentinario es pequeño o hay gran destrucción lingual. Se deberá utilizar un material con mayor contenido mineral o de partículas más grandes, que tendrá menor translucidez, o utilizar una capa de composite más opaco por lingual y otra más translucida por labial. También se pueden emplear modificadores de color para opacificar la zona lingual y mimetizar las 6 áreas cercanas a la encía. Existen distintos avíos comerciales con una gran variedad de tonalidades que permiten elegir la más adecuada al diente. Siempre debe realizarse la elección del matiz con buena luz natural y antes de colocar el aislamiento absoluto del campo operativo. Usualmente, la tonalidad básica será acompañada por otra más opaca que lo que le corresponde. Si el avío trae tonos opacos se podrán preparar al agregar al tono básico una pequeña cantidad de opaco (dióxido de titanio) cuidando de no incorporar poros en la mezcla y de que el agregado no modifique sustancialmente las proporciones de los componentes. El mismo puede lograrse mezclando el polvo opaco con la resina fluida pintando con ella la primera capa de composite lingual ya polimerizado. También pueden utilizarse los opacificadores blancos que vienen en avíos de modificadores de color para composites (tintes). La técnica para la restauración de una clase lV comprende diverso pasos. 1.1.1 POSTE INTRARRADICULAR. Algunas características mecánicas y de fabricación de los postes intrarradiculares contribuyen para una mejor expectativa del desempeño clínico del complejo diente-poste-restauración. El diseño del poste permite una mínima remoción del tejido durante la preparación del conducto radicular, una resistencia mecánica adecuada del poste para soportar las tensiones impuestas sobre el diente restaurado en función y la posibilidad de unirse a la estructura dentaria remanente y conferir así mayor resistencia al conjunto poste-dienterestauración. El módulo de elasticidad es una de las propiedades más importantes, pues si estuviese lo más próximo posible al diente, posibilitaría una pequeña flexión cuando sea sometido a fuerzas externas, distribuiría el stress en la estructura dental y de esta manera reduciría el 7 riesgo de fractura. Un aspecto importante es el comportamiento mecánico anisotrópico de los postes de fibra, esto quiere decir que éste modifica sus propiedades físicas cuando se lo somete a fuerzas de diferentes direcciones. El módulo de elasticidad de los postes de fibra es de aproximadamente 8 GPa, 34 GPa y 90 GPa, comparados con la incidencia de fuerzas transversales, oblicuas y paralelas a lo largo del eje de las fibras, respectivamente. La dentina presenta valores de módulo de elasticidad, en torno de 8 GPa y de 18 GPa para cargas con inclinación transversal y oblicua a lo largo del eje del diente. Esta característica asociada al uso de un cemento resinoso que tiene módulo de elasticidad entre 8 y 20 Gpa, puede ser unido al poste y a la dentina radicular y permite una distribución más homogénea de las fuerzas que inciden sobre el diente durante la masticación y/o los hábitos parafuncionales. 1.1.2 SISTEMA ADHESIVO. La selección del tipo y la técnica de aplicación del sistema adhesivo que serán utilizados son fundamentales para obtener una adecuada fijación y retención de postes intrarradiculares en el conducto radicular, en función de ser pasivos, en especial los de fibra de vidreo. La primera etapa es recordar que la estructura radicular está constituida por dentina intertubular y que la cantidad de túbulos dentinarios disminuye de forma significativa de la región cervical hacia la media y apical. La segunda etapa es elegir entre los sistemas adhesivos disponibles, cuál será la categoría a utilizar en estas situaciones clínicas. El primer aspecto por analizar debe ser el método de activación. No obstante algunos estudios in vitro, y a pesar de las sugerencias de los fabricantes de que los sistemas adhesivos fotopolimerizables pueden emplearse debido a la posibilidad de conducción de la luz a través de los postes de fibra de vidrio a lo largo del conducto radicular. 8 El segundo aspecto a analizar es el número de etapas clínicas para la activación del sistema adhesivo, que tiene relación directa con su composición y su mecanismo de acción. Es recomendable tener cuidado en el momento de asociar el sistema adhesivo con el cemento resinoso debido a que en función de las diferencias de PH y composición química, muchas combinaciones pueden presentar una polimerización inadecuada y como consecuencia el procedimiento de cementación adhesiva puede fracasar. Esto ocurre con el uso de sistemas adhesivos de dos etapas clínicas que tengan bajo PH. El factor determinante de esta pérdida de retención del poste es la asociación de un sistema adhesivo de frasco único que contiene primer y adhesivo en el mismo frasco con un cemento resinoso dual o químicamente activado. Esto sucede por la inhibición de la polimerización química del cemento con los monómeros ácidos que no fueron sensibilizados por la luz y permanecen en la superficie de la dentina radicular (sobre todo en los niveles apical y medio). Estos monómeros ácidos inactivan las aminas terciarias básicas y ocasionan una polimerización pobre del cemento resinoso y en consecuencia una reducción en la resistencia de unión entre éste y el adhesivo lo que puede generar el fracaso de la cementación del poste intrarradicular. 1.1.3 AGENTE DE CEMENTACIÓN. La utilización de cemento resinoso asociado al sistema adhesivo para cementación de poste intrarradicular genera una mayor retención, en comparación con el uso de cementos de ionómero vítreo o de fosfato de zinc, además de proporcionar un mayor refuerzo de la porción radicular. Esto es muy importante cuando las raíces son frágiles, es decir, con un conducto radicular amplio. Entre los cementos resinosos, existen los químicamente activados, los fotopolimerizables y los duales. Los primeros pueden ser emplearse aunque algunos restringen el tiempo de trabajo, lo 9 que puede representar un dificultad para permitir un correcto asentamiento del poste y la posterior remoción de excesos. Los cementos fotopolimerizables solo pueden usarse cuando los postes son fototransmisores. Sin embargo, existen dudas en cuanto a su adecuada polimerización en áreas más profundas o distantes de la fuente de luz. Se recomienda los cementos resinosos duales, ya que concilian una mayor comodidad para el clínico, en cuanto al tiempo de trabajo y también una mejor seguridad para una adecuada polimerización a lo largo del conducto radicular. Otro aspecto relevante es la función de “amortiguador” de la película de cemento resinoso, redireccionando y dispersando las fuerzas impuestas a la raíz. Por lo tanto, se debe presentar un módulo de elasticidad en torno de 8 GPa, es decir, se debe poseer alta resiliencia y ser el componente menos rígido del conjunto núcleo-poste-cemento resinoso-dentina radicular. Otra opción es el uso del cemento de ionómero de vídrio, debido a sus características de unión al sustrato dentinario y a su facilidad de uso clínico. Desde que existe una óptima adaptación del poste intrarradicular al conducto radicular y esto ocurre con más frecuencia en relación con la confección del poste anatómico, éste parece ser una alternativa interesante. 1.1.4 COMPOSICIÓN DEL POSTE DE FIBRA DE VIDRIO. Están confeccionados con un 42% de fibras longitudinales de vidrio envueltas en una matriz de resina epóxica (29%) y partículas inorgánicas (29%). 1.1.5 CARACTERÍSTICAS. Módulo de elasticidad similar al de la dentina. Estructura de fibras longitudinales. 10 Ausencia de oxidación y corrosión. Excepcionales propiedades físico-mecánicas. Compatibilidad químico-mecánica entre el poste, el cemento y la dentina. Fácil de usar. 1.1.6 VENTAJAS. Ausencia de fracturas de raíz. Estabilidad y biocompatibilidad. Ausencia de fracturas de poste. Distribución uniforme del esfuerzo y ausencia de traumas periodontales. Creación de una unidad sólida formada por diente-poste-restauración. Terminado en una cita. 1.1.7 INDICACIONES. Los postes intrarradiculares se indican en dientes tratados endodóncicamente, en las siguientes situaciones clínicas: Dientes anteriores con gran pérdida de estructura dental. Dientes con raíces fragilizadas. Dientes con amplia pérdida de tejido dental y que son pilares de prótesis fija. Dientes con amplia pérdida de tejido dental y que son dientes guía de desoclusión. Dientes posteriores con extensa pérdida de tejido dental y con necesidad de anclaje intraradicular para la retención de restauración. 11 1.1.8 TÉCNICA OPERATORIA. 1.1.8.1 Exámen Radiográfico. La radiografía periapical permite evaluar el estado de la obturación endodóncica, la condición de la región periapical, el tamaño de la raíz, la anatomía radicular, la eventual presencia de curvatura, la inclinación de la raíz, la dimensión del conducto radicular y el espesor de la dentina radicular remanente. 1.1.8.2 Evaluación Clínica. Una observación detallada de la región adyacente y especialmente del o de los dientes por restaurar, es esencial. Por lo tanto, se debe remover la restauración antigua y/o el material restaurador provisorio, para permitir el acceso y una mejor evaluación del formato y diámetro del conducto radicular. Se debe radiográfico previo, relacionar esa observación con un exámen considerando también que tipo de material restaurador se utilizará. De esta manera se facilita la selección del tipo y tamaño del poste intrarradicular. 1.1.8.3 Desobturación y preparación del conducto radicular. La remoción de la gutapercha puede realizarse con un instrumento de fresas Gatte Gliden o Trépanos de acuerdo con el diámetro del poste intrarradicular, en baja velocidad de rotación. Los movimientos de introducción deben ser paralelos al eje mayor del conducto radicular, evitando movimientos oscilatorios y desgaste lateral innecesario. Cabe resaltar que el tamaño del poste en el interior del conducto, para conferir mayor estabilidad, retención y mejor distribución de las fuerzas en el diente restaurado. De esta manera con la utilización de postes flexibles, es necesario solo alcanzar el mismo tamaño del respectivo núcleo o muñón que se confeccionará en una etapa posterior. Esto es muy 12 importante, sobre todo en dientes con raíces cortas y/o con dilaceración apical. Los fabricantes suelen lanzar al mercado postes con sus respectivas fresas para la preparación del canal radicular en tres diámetros. El formato del poste puede ser cónico, paralelo o con doble conicidad. Es necesario comprobar que no haya residuos de gutapercha adheridos a las paredes del canal radicular, ya que pueden interferir negativamente en el procedimiento de cementación posterior. 1.1.8.4 Prueba del poste en el conducto radicular. Se debe insertar el poste previamente seleccionando en el conducto radicular para evaluar su adaptación, inclinación, tamaño y reproducir el espacio dejado por la preparación previa con la fresa. Una alternativa en este momento es obtener una nueva radiografía periapical para comprobar si hay por lo menos 4 mm a 5 mm de gutapercha en la región apical, garantizar un sellado de la obturación endodóncica y verificar la posible presencia del material obturador adherido a las paredes del canal, como también la adecuada adaptación del poste del conducto radicular. Debe realizarse un corte en el poste aproximadamente a 2 mm de distancia del borde incisal, de una piedra diamantada en alta rotación con spray aire-agua en movimiento único y transversal al eje mayor del poste o de las fibras que están dispuestas longitudinalmente. 1.1.8.5 Tratamiento de la superficie del poste intrarradicular. Después de la prueba del poste en el conducto radicular y del corte de la porción excedente, éste debe limpiarse con alcohol para remover detritos. Luego el tratamiento de la superficie del poste se debe realizar de acuerdo con su composición. Se debe aplicar silano sobre los postes de fibra de vidrio esperar aproximadamente un minuto, secarlos de inmediato con aire y usar el sistema adhesivo. El objetivo es favorecer una unión 13 química de la porción orgánica del cemento resinoso con el cuarzo o con la porción inorgánica de las fibras del poste, ya que el silano presenta una molécula bifuncional. Es importante resaltar que no está indicado el uso de microabrasión con óxido de aluminio de los postes de fibra de vidrio, pues éste puede alterar la superficie y perjudicar su resistencia y capacidad adhesiva. 1.1.8.6 Aplicación del sistema adhesivo en el conducto radicular e en la estructura dentaria remanente. Es recomendable utilizar un sistema adhesivo “dual” o químicamente activado de tres etapas clínicas, asociado con el uso de grabado ácido previo. El ácido fosfórico se debe aplicar con una punta fina y larga, para facilitar su posicionamiento en toda la extensión del conducto radicular preparado y en la porción coronaria remanente, por cerca de 30 segundos, seguido de un elevado abundante con agua para removerlo del interior del conducto. Se debe usar un suctor de endodoncia para aspirar el exceso de agua del interior del conducto radicular y completar esta etapa con el uso de conos de papel absorbente. Se aplica el primer y el adhesivo de acuerdo con la recomendación del fabricante y se emplea un microbrush delgado y largo que permite alcanzar toda la extensión del conducto radicular. 1.1.8.7 Aplicación del cemento resinoso. Debe usarse de preferencia el cemento resinoso dual o químicamente activado, siguiendo las recomendaciones del fabricante. Este puede ser llevado al interior del canal radicular con el auxilio de una jeringa Centrix de punta fina, que se posiciona inicialmente junto a la región apical del conducto radicular que se llena lentamente en dirección a los tercios medio y cervical. Otra opción es usar una fresa léntulo para esta finalidad. 14 Se debe evitar el uso de una cantidad excesiva de cemento resinoso. Se debe remover los excesos y fotopolimerizar unos 40 o 60 segundos, en el caso de que utilice el cemento resinoso autoadhesivo se usará una punta plática larga y curva que se adapta a la cápsula que contiene el material ya mezclado de modo mecánico y se facilita así la introducción del mismo en el interior del conducto. 1.1.8.8 Técnica Adhesiva. La técnica adhesiva consta de 4 pasos: Grabado ácido Lavado Secado Colocación del sistema adhesivo. Grabado ácido Se realiza el grabado ácido del esmalte externo e interno de la cavidad y se lo extiende 1mm más allá de la terminación del bisel para poder asegurar un sellado marginal perfecto. Este paso tiene la finalidad de proveer microrretenciones en el esmalte y, además, disminuir la filtración marginal. También se graba la dentina. Al grabar el diente con ácido fosfórico estamos creando una superficie irregular tanto a nivel del prisma del esmalte como de la dentina en las fibras colágenas, en el esmalte creamos un efecto multiplicador, es decir miles de prismas irregulares preparados para receptar al adhesivo. La superficie del esmalte por grabar debe encontrarse limpia y libre de grasitud, se la puede limpiar con una brochita y pómez y lavarla con agua para luego secarla con aire. Para el grabado se utiliza habitualmente ácido fosfórico al 37% y se lo aplica durante 15 segundos. Son 15 recomendables los ácidos con colorante (azul) que permiten controlar el área por grabar y también los que tienen consistencia de gel pues no se escurren en la superficie del esmalte. Hay jeringas con un pincel en su extremo. Lavado Pasado el tiempo necesario, se procede al lavado. Este se realiza con un chorro de agua o spray de agua con aire durante el doble de tiempo del grabado (30 segundos) en todas las zonas que es aplicado el ácido. El lavado debe ser abundante para eliminar el ácido residual y todos los detritos de esmalte y dentina garbados. Secado Se seca la superficie con aire libre de impurezas oleosas hasta que se observe el característico color blanco cretáceo del esmalte grabado. Deberá secarse también toda el área operatoria incluyendo la goma de que. Esta puede secarse con ayuda de gasa o algodón. Se debe evitar el resecamiento excesivo de la dentina para favorecer el mecanismo adhesivo a los tejidos duros con cierto grado humedad. Colocación del sistema adhesivo. Esta es la primera maniobra clínica para realizar la restauración. El diente debe estar limpio y seco, el esmalte grabado presenta el color típico (blanco cretáceo) y la dentina presentarse seca o con un cierto grado de humedad según el sistema adhesivo que se va utilizar. Debe evitarse contaminar el esmalte con los dedos o aun romper las zona de prismas grabados al manipular la matriz o cuñas. 16 La función del adhesivo es introducirse en las microrretenciones logradas mediantes la técnica del grabado ácido. Además se introducirá en los extremos abiertos de los túbulos dentinarios y formara la capa híbrida en la dentina entre las fibras colágenas. De acuerdo con el método de activación, la resina de estos sistemas adhesivos es de dos tipos: • Por Activación Química Dos líquidos que son mezclados para comenzar la polimerización. Uno de los líquidos tiene el catalizador que inicia la reacción de polimerización al ponerse en contacto con el otro líquido. • Por activación física Endurecen al aplicar una luz halógena. La luz Halógena actúa de iniciador de la polimerización. El sistema adhesivo se aplica sobre toda preparación dentaria, esmalte grabado (bisel más una zona periférica) externo e interno, dentina y base cavitaria y evita que queden zonas vacías, que disminuirían la adaptación del composite. La aplicación se realiza con un pincel, con esponjas pequeñas ad hoc de algunos avíos comerciales o simplemente con la punta de una espátula pequeña. Luego se echa un chorro de aire para favorecer la penetración de la resina en las microporosidades y eliminar los excesos, y se procede a la activación si es fotocurable entre 10 y 20 segundos son suficientes para que se produzca la polimerización. Debe tenerse la precaución de no polimerizar excesos que puedan quedar en las zonas interproximales pues ello producirá una unión entre 17 las piezas dentarias y un cierre de la tronera gingival. Para evitarlo, se coloca una matriz transparente y una cuña que proteja a los dientes vecinos antes del endurecimiento. Se puede utilizar acido sobre la dentina para eliminar la capa de barro dentinario y permitir la unión directa de los composites sobre la matriz de la dentina. Inmediatamente después de usar el ácido durante 15 segundos, se debe lavar, secar y aplicar el sistema adhesivo para sellar herméticamente la dentina y formar la capa hibrida que permitirá la colocación del composite. Como el grabado de la dentina aumenta su permeabilidad y contenido acuoso, se recomienda el uso de resinas hidrofílicas que se adhieren bien tanto a la dentina peritubular como a la intratubular. Con el advenimiento de los nuevos sistemas adhesivos, el criterio profesional sobre el sistema adhesivo por utilizar puede variar. La premisa que se debe respetar es la cantidad y el tipo de los tejidos remanente por restaurar, es decir, la cantidad de esmalte y dentina que será recubierta con el material de restauración. Estos dos tejidos tienen diferente proporción de sustancias orgánicas e inorgánicas y deberán ser tratados de forma totalmente distinta para lograr la adhesión. 1.1.8.9 Terminación Una vez completada la terminación, se procede al retiro del aislamiento absoluto. La goma se estira hacia labial o lingual y con una tijera de puntas delgadas se cortan los puentes de goma que protejan los espacios interdentales. Se retira los clamps y la goma sin tirar por los puntos de contacto. Debe masajearse la encía que pueda haberse traumatizado durante el acto operatorio. Se pasa el explorador por todos los bordes y si se detecta un exceso o desborde del material, se procede a eliminarlo con elementos de pulidos. 18 Se termina el contorneado del borde incisal en ancho y largo según el criterio del profesional o requerimiento del paciente. La terminación presenta ciertas diferencias según se trate de macropartículas híbridos o macropartículas. En los primeros, la superficie ideal se logra con la matriz; si deben eliminarse excesos o remodelar el contorno y la forma, el pulido será siempre deficiente por el tamaño de las partículas. El desgaste se produce en la matriz orgánica y queda una superficie áspera constituida por las aristas de las partículas de relleno. En los de partículas más pequeñas se obtienen superficie más lisas y brillantes. La terminación consta de seis pasos sucesivos: Forma Oclusión Alisado Brillo Resellado. Control postoperatorio Forma. En primer termino, se retira la matriz separándola de la restauración con la punta de un explorador. Con un bisturí con hojas intercambiables Nº 10,11, y 12 se eliminan los excesos o gingivales y aquellos sobre la superficie de esmalte no grabado. Se puede, además, pre-tallar la forma proximal y labial cortando con la hoja del bisturí de gingival a incisal. También pueden utilizarse cuchillos especiales para terminar el composite. Con piedras de diamante de grano mediano y fino (entre 15 y 30 um) y formas lanceadas, fresas de12 filos y discos de grano se completa la forma de la restauración. Algunos excesos gingivales pueden eliminarse 19 con tiras abrasivas de grano grueso cuidando de no gastar la relación de contacto, que no debe pulirse. Oclusión. Se controla con papel de articular primeramente en oclusión habitual para luego hacerlo en céntrica y corregir desgastando los contactos prematuros con piedras diamantadas de grano fino , de formas redondeadas, o fresas redondas de carburo, alisando luego con piedras blancas y puntas de goma siliconadas. Se comprueba luego las trayectorias incisal y lateral, y se desgasta y alisa según corresponda. Debe observarse la mayor cantidad de puntos de contacto entre antagonistas la zona anterior para asegurar que no habrá un contacto prematuro en la restauración. Alisado. La superficie labial se alisa con piedras de diamante de grano fino y extrafino (entre 5 y 15 um) o fresas de 12 filos de forma troncocónica y disco flexibles de grano medio o fino para evitar la generación de calor que pueda lesionar el órgano dentinopulpar. Se completa con piedras blancas de alúmina de distintas formas, hasta dejar una superficie lisa. Por lingual el alisado se realiza primero con piedras de diamante o fresas de 12 filos de formas redondeadas, de barril o biconvexas y se completa con piedras blancas de alúmina. Por proximal, se emplea las tiras de papel abrasivas de granos medio y fino. Brillo. En brillo se obtiene con fresas de 30 y 40 filos de formas diversas, discos y tiras para pulido de papel de grano extrafino, puntas de goma 20 siliconadas y pastas de pulido de partículas microscópicas (zirconio o diamante). Resellado. En los composites de macropartículas o híbridos, se indica los recubrimientos de la restauración con adhesivo para obtener una superficie lisa y brillante. Ello mejora las propiedades estéticas iníciales y disminuye el atrapamiento de placa bacteriana y pigmentos. También se puede aplicar un endurecedor de superficie (Optiguard, Kerr; Fortify, Bisco). En los composites con rellenos de tamaño muy pequeño se obtienen superficies lisas y altamente pulidas, con lo que se elimina la necesidad del resellado. No obstante, puede utilizarse este procedimiento para disminuir las posibilidades de filtración marginal y mejorar la adaptación delos bordes después del pulido. Se efectúa primero un grabado ácido muy breve del esmalte en todo el borde y, luego del lavado y secado, se coloca el adhesivo. De esta forma se mejora el sellado periférico de la restauración, se rellenan poros y grietas y se asegura una mayor resistencia superficial. Control post-operatorio. Después de terminados los procedimientos operatorios, se le indica al paciente que evite de fumar o ingerir sustancias con pigmentos fuertes que puedan manchar las restauración y desgarrar con ella alimentos duros. 21 CAPITULO II.- PRESENTACIÓN DEL CASO 2.1 FICHA CLÍNICA Motivo de la consulta Paciente de sexo femenino, de 34 años de edad, acude a la Facultad Piloto de Odontología por fractura a consecuencia de proceso carioso en la pieza #21. Enfermedad o Problema actual: Problemas en la modulación de ciertas palabras, retiene alimentos. Antecedentes personales y familiares: Cuestionario Si No ¿Es Ud. Alérgico a los antibióticos? X ¿Es Ud. Alérgico a los anestésicos? X ¿Es Ud. Propenso a hemorragias? X ¿Tiene Ud. VIH/SIDA? X ¿Padece Ud. De tuberculosis? X ¿Tiene Ud. Asma? X ¿Tiene Ud. Diabetes? X ¿Sufre Ud. de Hipertensión? X ¿Padece Ud. de enfermedad cardiaca? X ¿Otra enfermedad? X 22 No sabe Signos Vitales: Presión Arterial: 120/70 mm/Hg Temperatura: 37°C Frecuencia Cardiaca: 60’ Frecuencia respiratoria: 19’ Examen del Sistema Estomatognático: TIPO NORMAL ANORMAL TIPO NORMAL Labios X Piso X Mejillas X Carrillo X Maxilar Sup X Glándulas Saliv. X Maxilar Inf. X Oro Faringes Lengua X A.T.M X Paladar X Ganglios X Enfermedad Periodontal: LEVE MODERADA SEVERA X TIPO Placa Bacteria. SI NO X Cálculo X Gingivitis X 23 X ANORMAL Mal Oclusión: ANGLE I ANGLE II ANGLE III X Índice C.P.O C P O Total: 14 6 0 20 Interpretación Radiográfica: Pieza #21, corona presenta fractura en el ángulo mesial, cámara pulpar no hay, raíz única de forma cónica, conducto único con sombra radioopaca compatible con material de obturación, espacio del ligamento periodontal normal, ápice y periápice normal, cortical alveolar normal, , trabeculado óseo normal. Exámen clínico de la pieza a tratar: Pieza #21 presenta fractura del ángulo mesio-incisal. Diagnóstico: Pieza #21 con tratamiento de endodoncia, presenta la corona con fractura en ángulo mesio-incisal. Plan de tratamiento: Restauración estética de IV clase con refuerzo intrarradicular de fibra de vidreo y con resina fotocurado. 24 2.2 TÉCNICAS A UTILIZAR Teniendo como diagnóstico de la pieza #21 con tratamiento de endodoncia, presenta la corona con fractura en ángulo mesio-incisal, considero que el tratamiento para esta fractura es la restauración estética de IV clase con refuerzo intrarradicular de fibra de vidrio y con resina fotocurado. 2.2.1 PROTOCOLO CLÍNICO 2.2.1.1 Anestesia. La técnica a utilizar para anestesiar la pieza fue la técnica infiltrativa, con el fin de evitar el dolor al momento de colocar el clamps en la pieza dentaria, procediendo a aplicar la solución anestésica con la ayuda de una jeringa Carpule y aguja corta, a nivel del surco mucogingival y con los dedos de la mano contraria se procedió a separar el borde del labio para facilitar la visión y colocación de la solución anestésica. El contenido del tubo anestésico lo depositamos en 2 mitades, la primera mitad la depositamos punzando a nivel del surco mucogingival para anestesiar el nervio dentario anterior y la segunda mitad se punciona en la base de la papila palatina, después de atravesar la mucosa y de haber llegado al conducto palatino se deposita la sustancia de esta manera anestesiando el nervio nasopalatino, este inerva la parte anterior del paladar hasta la altura del canino. 2.2.1.2 Aislamiento del campo operatorio. El aislamiento del campo operatorio se lo realizó utilizando la técnica de colocar el dique de goma junto con el clamps o grapa. 25 Con la ayuda del perforador de dique de goma hacemos una pequeña perforación en el dique de goma, se procede a colocarlo en las aletas del clamps para así evitar que el dique se salga una vez colocada la grapa en la pieza dentaria, esta grapa se la coloca en el cuello de la pieza dentaria con la ayuda de un porta clamps el cual se lo coloca en los agujeros de la grapa ejerciendo una fuerza al porta clamps para poder abrir y alcanzar un mejor agarre de la pieza dentaria. Después de colocar el clamps con el dique de goma y asegurarse de que el clamps este bien sujeto a la pieza dentaria, se procede a tensar al dique de goma con el arco de Young para obtener una mejor visión de área de trabajo y un aislamiento absoluto antes de empezar con el tratamiento. 2.2.1.3 Desobturación y preparación del canal radicular. Con una fresa de diamante se procede a eliminar en alta velocidad de rotación la obturación provisional que tenia la pieza (ionómero de vidrio). Después con baja velocidad y una fresa de Gatte Gliden utilizando siempre regla milimetrada se hace la remoción de la gutapercha, dejando 4 mm de la raíz con el material de obturación, el espacio del conducto desobturado se lo revisó que este totalmente libre de residuos en sus paredes para evitar que interfiera en el proceso de cementación del poste de fibra de vidrio. 2.2.1.4 Prueba del poste en el conducto. Se seleccionó el poste de fibra de vidrio #1 por el ancho del conducto, se lo inserta en el conducto para comprobar su adaptación, tamaño e inclinación. 26 Se adaptó el poste de fibra de vidrio a la forma del conducto y se lo corta con una fresa diamantada en alta velocidad de rotación. 2.2.1.5 Cementación del poste de fibra de vidrio. Se utilizó el cemento Fuji 1, se lo prepara en una loseta de vidrio, con un explorador introducimos en el conducto radicular el cemento resinoso, tratando de cubrir bien sus paredes y llenando todo el conducto con el cemento resinoso, enseguida colocamos el poste de fibra de vidrio en el interior del conducto radicular y esperemos unos minutos hasta q autoactive el cemento y seque bien para así estar seguros de que el poste esta firme y bien sujetado. 2.2.1.6 Técnica de grabado ácido. El grabado ácido se lo realiza en la dentina y el esmalte para asegurar un sellado marginar más perfecto en el momento de colocar el material restaurador. El área donde se colocó el ácido grabador es un área limpia, con una jeringa aplicadora colocamos el ácido grabador durante 15 segundos, se procedió a lavar por el doble de tiempo, es decir, 30 segundos, en toda la zona grabada, luego se seca con aire teniendo el cuidado de no producir resecamiento de la pieza. 2.2.1.7 Técnica adhesiva El tipo de adhesión usada es por activación física, es decir, que se endurece al aplicar luz halógena. Este adhesivo se lo aplica sobre toda la dentina y el esmalte antes del grabado, la aplicación se la realiza con un aplicador de bondi un vez colocado se espera 20 segundos (tiempo 27 dwell), para favorecer la retención de las microrretenciones, pasado los 20 segundos, se seca con un poco de aire dejando húmeda la dentina para favorecer la adhesión de la resina y finalmente se fotocura con luz halógena por 20 segundos. 2.2.1.8 Selección del color. La selección del color se la realizó antes del procedimiento restaurador, es conveniente realizar la selección de color húmedo y con luz natural del día. 2.2.1.9 Restauración del diente. La restauración de la pieza se la realizó en 2 etapas: a) En primer término, se hace un núcleo de composite y se reconstruye la zona dentinaria sin el empleo de matriz, para evitar que se formen huecos dentro de la restauración producto del aire. b) El segundo paso se adapta un resin-form a la pieza, se lo adapta rellenándolo con resina y se lo lleva a la posición del diente, para que tome la forma de la pieza, se eliminan los excesos, se polimeriza con luz halógena y luego con un explorador se saca el resin-form. 2.2.1.10 Tallado de la restauración Forma Se la realizó con piedra de diamante de grano mediano, fino y extrafino, para luego con fresas multihojas ir elimando los excesos y al mismo tiempo de darle la morfología del diente, para retirar los excesos del borde incisal se utiliza discos rojos XT Sof-Lex a baja velocidad. 28 Oclusión Se verificó la oclusión con papel de articular ya que este marca los puntos de excesos de material restaurador, los puntos se observan haciendo ocluir al paciente en relación céntrica y máxima intercuspidación, así como los movimientos lateralidad.los puntos marcados los eliminamos con piedra alpina para turbina a alta velocidad. Después de los ajustes oclusales realizados por desgaste se evalúa el contorno bucal. Alisado Se la realizó con discos Sof-Lex de grano extrafino evitando un desgaste excesivo, y en proximal se emplea las tiras de papel abrasivas de grano medio y fino. Brillo El pulido final se lo obtuvo con la ayuda de puntas abrasivas de caucho, puntas de silicona y la pasta para pulir resina (luster). 29 CONCLUSIONES La disminución de la resistencia de estos dientes se debe sobre todo a la pérdida de la estructura dental coronal y no directamente a la propia endodoncia. Los postes de fibra de vidrio idealmente deben aproximarse a la rigidez de la dentina, para favorecer la distribución de fuerzas oclusales de forma uniforme a lo largo de toda la raíz. La longitud del poste debe quedar dejando 4 o 5 mm de gutapercha en la región apical del diente. 30 RECOMENDACIONES Se recomienda los postes de fibra de vidrio porque son blancos o transparentes y también permiten la difusión de la luz por lo que generan una condición más favorable en la estética final de la restauración. Se recomienda siempre dejar un remanente de gutapercha en el conducto para favorecer la cementación adhesiva del poste. Se recomienda aplicar los principios biomecànicos para que las fuerzas oclusales se distribuyan a través del eje longitudinal del diente y no produzcan fracturas. 31 BIBLIOGRAFIA Conceicao Nocchi, Ewerton, Odontología Restauradora Salud y Estética, Brasil-Porto Alegre, Editorial Médica Panamericana, Segunda Edición, 2008. Barrancos Mooney, - Barrancos, Julio-Patricio, Integración Clínica, Buenos Aires, Editorial Panamericana, 2004. IV Edición. Salazar Fonseca Antonio, Odontología Estética, El Arte de la Perfección, Buenos Aires. Editorial Artes Médicas Latinoamericana, Primera Edición, 2008. Linkografía. Postes de fibra de vidrio (Sistema http://dentalsonriza.masopciones.com/postes.html martes 22 de marzo del 2011 a las 19:40 Horas. 32 Parapost). . Consultado el ANEXOS 33 CASO CLÍNICO DE OPERATORIA DENTAL TEMA RESTAURACIONES ESTÉTICAS DE IV CLASE EN PIEZAS ENDODONCIADAS CON REFUERZO INTRARRADICULAR DE FIBRA DE VIDRIO. 34 Anexo 1 HISTORIA CLÍNICA 35 36 37 38 Anexo 2 Operador y Paciente. Caso Clínico de Operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rosado, C. 2011. 39 Anexo 3 Radiografía inicial para diagnóstico de la pieza #21. Caso Clínico de Operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 40 Anexo 4 Presentación clínico del caso de la pieza #21. Caso Clínico de Operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 41 Anexo 5 Pieza #21 cementación del poste de fibra de vidrio y aislamiento absoluto. Caso Clínico de Operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 42 Anexo 6 Pieza #21 con matriz resin-form y aislamiento absoluto. Caso Clínico de Operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 43 Anexo 7 Caso terminado tallado, pulido y abrillantado de la restauración de la pieza#21. Caso Clínico de Operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 44 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA. 45 CASO CLÍNICO DE CIRUGÍA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR DERECHO EN POSOCIÓN VERTICAL 46 HISTORIA CLÍNICA 47 48 Foto 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 49 Foto 2 Radiografía inicial para el diagnóstico de la pieza #18. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 50 Foto 3 Presentación clínico del caso de la pieza #18. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 51 Foto 4 Tiempo operatorio, luxación. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 52 Foto 5 Extracción finalizada de la pieza #18, alveolo vacio. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 53 Foto 6 Postoperatorio con sutura punto nudo simple de cirujano. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 54 Foto 7 Pieza extraída. Caso Clínico de Cirugía, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011. 55 CASO CLÍNICO DE PREVENCIÓN SELLANTE DE FOSAS Y FISURAS 56 HISTORIA CLÍNICA 57 58 59 Foto 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 60 Foto 2 Presentación del caso, arcada superior. Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 61 Foto 3 Presentación del caso, arcada inferior. Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 62 Foto 4 Preparación de la cavidad en las piezas # 16 y 26 (maxilar superior). Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 63 Foto 5 Preparación de la cavidad en las piezas # 36 y 46 (maxilar inferior). Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 64 Foto 6 Piezas # 16 y 26 con ácido grabador y con aislamiento relativo. (Maxilar Superior). Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 65 Foto 7 Piezas # 36 y 46 con ácido grabador y con aislamiento relativo. (Maxilar Inferior). Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 66 Foto 8 Piezas # 16 y 26 con sellante de fosas y fisuras. (Maxilar Superior). Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 67 Foto 9 Piezas # 36 y 46 con sellante de fosas y fisuras. (Maxilar Inferior). Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 68 Foto 10 Aplicación de flúor con cubetas en las arcadas superior e inferior. Caso Clínico de Prevención, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 69 CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA EN LA PIEZA INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO 70 HISTORIA CLÍNICA 71 72 73 74 75 Foto 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 76 Foto 2 Radiografía inicial para el diagnostico de la pieza #21. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 77 Foto 3 Apertura del conducto de la pieza #21 y con aislamiento absoluto. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 78 Foto 4 Pieza #21 obturada con conos de gutapercha y con aislamiento absoluto. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 79 Foto 5 Radiografías periapicales; inicial de diagnostico, conductometría, conometría, conducto obturado y final. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 80 Foto 6 Pieza #21 con restauración, tallado, pulido y abrillantado. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 81 CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL, ELIMINACIÓN DE TÁRTARO 82 HISTORIA CLINICA 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Foto 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 92 Foto 2 Radiografía panorámica de diagnostico. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 93 Foto 3 Tiempo pre-operatorio, presentación del caso de la arcada superior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 94 Foto 4 Tiempo pre-operatorio, presentación del caso de la arcada inferior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 95 Foto 5 Tiempo operatorio, eliminación del tártaro (destartraje) en las piezas dentarias del maxilar superior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 96 Foto 6 Tiempo operatorio, eliminación del tártaro (destartraje) en las piezas dentarias del maxilar inferior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 97 Foto 7 Tiempo post-operatorio, destartraje finalizado en las piezas dentarias del maxilar superior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 98 Foto 8 Tiempo post-operatorio, destartraje finalizado en las piezas dentarias del maxilar inferior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 99 Foto 9 Aplicación de flúor con cubeta en las piezas dentarias del maxilar superior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 100 Foto 10 Aplicación de flúor con cubeta en las piezas dentarias del maxilar inferior. Caso Clínico de Periodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Rosado, C. 2011 101 102
