COMITÉ: __________________ FORMATO SOLICITUD AUXILIO FECHA: _____________________ CÉDULA: ____________________________ NOMBRES COMPLETOS: ________________________________________________ TELÉFONOS: ______________________ SITIO TRABAJO: ___________________ DIRECCIÓN: _______________________E-MAIL:_____________________________ CARGO QUE OCUPA EN LA EMPRESA: __________________________________ No. DE CUENTA ______________________ BANCO___________________________ TIPO DE AUXILIO: CALAMIDAD ESTUDIO JURÍDICO INCAPACIDAD COMPRA LENTES FALLECIMIENTO ASOCIADO FALLECIMIENTO FAMILIAR DEPORTIVO JUSTIFICACIÓN: REQUISITOS: 1. Ser socio activo y llevar mínimo tres meses en la Asociación. 2. Presentar documento legal, según el tipo de auxilio, que respalde la novedad (factura, certificado de defunción, incapacidad, fórmula). FIRMA Y CÉDULA DEL SOLICITANTE VALOR APROBADO $____________ APROBADO POR: -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ Defender los Derechos Laborales, es Defender los Derechos Humanos Calle 56 No. 45 – 74 (Bolivia con El Palo) -­‐ Teléfono: 254 41 31 Telefax: 292 47 59 info@asmetrosalud.org www.asmetrosalud.org