BCIEQ-MBC-074 Sánchez Lacera Shirley del Rocío.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS DETERMINACIÓN DE CÁNDIDA SPP. EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL DE LA POLICÍA G-2. ANTEPROYECTO DE TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA DRA. Q.F. SHIRLEY DEL ROCÍO SÁNCHEZ LACERA TUTOR QF. DANILO BARROS SALAZAR, M.Sc. GUAYAQUIL – ECUADOR 2014 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Dra. Q.F. SHIRLEY DEL ROCÍO SÁNCHEZ LACERA ha sido aprobada, luego de su defensa pública en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar por el Grado de MAGISTER EN BÍOQUIMICA CLÍNICA. Q. F. Héctor Núñez Aranda, M.Sc. Dr. Wilson Pozo Guerrero, PhD. Subdecano- Presidente del Tribunal Delegado Vicerrectorado Académico Dr. Tomás Rodríguez León, M.Sc. Dr. Julio Rodríguez Zurita, M.Sc. Delgado Estudio Universitario Docente Examinador Ing. Nancy Vivar Cáceres Secretaria Encargada II CERTIFICADO TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER EN BIOQUIMICA CLINICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA. DRA. Q.F. SHIRLEY DEL ROCÍO SÁNCHEZ LACERA CON C.I. “DETERMINACIÓN #0906789771, DE CUYO CÁNDIDA TEMA SPP. DE EN TESIS ES PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL DE LA POLICIA G-2.” MISMA UNA VEZ REVISADA Y CORREGIDA, SE TOTALIDAD, LO CERTIFICO: QF. DANILO BARROS SALAZAR, M.Sc. TUTOR III APROBÓ EN SU CERTIFICADO GRAMATOLÓGICO Mercedes Solis Plúas LICENCIADA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN, ESPECIALIZADACIÓN LITERATURA Y ESPAÑOL, DIPLOMADO SUPERIOR EN DOCENCIA UNIVERSITARIA, con domicilio ubicado en Guayaquil, por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR. Que he revisado la tesis de grado elaborada por la SRA. Dra. Q.F. SHIRLEY DEL ROCÍO SÁNCHEZ LACERA con C.I. # 0906789771, previo a la obtención del grado de MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA. TEMA DE LA TESIS: “DETERMINACIÓN DE PACIENTES UNIDAD INMUNODEPRIMIDOS EN LA CÁNDIDA SPP EN DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL DE LA POLICÍA G-2”. La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española. Mercedes Solís Plúas C.I. # 0900616483 # De registro 1006-09-690248 IV DEDICATORIA Dedico principalmente a mi esposo Luis Titusunta e hija Angie María Titusunta, por ayudarme a culminar con éxito esta etapa de mi formación profesional. A mis padres Esmeralda y Voltaire A mis hermanos Francisco y Stalin En memoria de mi hermano Kléber Sánchez Lacera Quienes confiaron en mi responsabilidad y deseo de superación, brindándome su apoyo moral y material, apoyo sin el cual no hubiera sido posible la obtención del Grado de Magíster en Bioquímica Clínica. V AGRADECIMIENTO Mi agradecimiento a Dios por darme salud, fuerzas para superar las dificultades y culminar mi carrera. Mi sincero reconocimiento a mi esposo por su apoyo incondicional y su acertada guía para culminar mi tesis. Mi leal agradecimiento al Q.F. Danilo Barros Salazar M.Sc. tutor de mi Tesis, ya que con su valiosa ayuda he logrado realizar con éxito este trabajo. Mi agradecimiento al Personal Docente de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil, ya que con sus enseñanzas he superado una etapa más de mi formación profesional. Agradecimiento a los Directores, personal de Estadística, en áreas de UCI, y del Laboratorio Clínico del Hospital Docente de la Policía Nacional G-2, en quienes encontré apoyo y obtuve de cada uno sus conocimientos y experiencia, en especial al Dr. Petronio Salazar y la Lic. Verónica Vega que fueron mis asesores, en este arduo camino. VI RESUMEN El aumento de las infecciones por cándidas es un problema creciente en las últimas décadas a nivel de América Latina. En el Ecuador se ha incrementado los casos de candidiasis invasora, generalmente este microorganismo oportunista afecta a los pacientes con compromiso del sistema inmune, el cual dependiendo de varios factores entre ellos el tiempo prolongado de hospitalización, ventilador mecánico, los antibióticos de última generación que le deben ser administrados, el trasplante de órgano, los que reciben quimioterapia, entre otros factores. El Objetivo Determinar la presencia de Cándidas spp. en pacientes inmunodeprimidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía G-2, de septiembre 2012 a febrero 2013. El método utilizado fue un estudio descriptivo y prospectivo para confirmar las sospechas de presencia de Cándidas en las diferentes muestras, se uso el Agar Nickersson que es un medio de cultivo específico para aislar este tipo de microorganismo. Se tomaron muestras de los pacientes sospechosos de ambos sexos, Se observó la historia clínica de cada paciente, así como exámenes de sangre y fluidos biológicos, se entrevistó al médico tratante y de esta manera se obtuvo una información pertinente acerca del problema que se investigó. El universo estuvo representado por 124 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía Nacional G-2 y la muestra estuvo conformada por 32 pacientes positivos, el periodo fue desde septiembre del 2012 a febrero del 2013. Los resultados, obtenidos demostraron que 41%, correspondió a las infecciones por Cándida spp. predomino las muestras de secreciones bronquiales en un 25.6 %. Los factores de riesgo fueron la estancia hospitalaria, la edad, la enfermedad de base, el uso de antibióticos de amplio espectro, ventilación mecánica. Todos los datos se pusieron a disposición de los directivos del Hospital Docente de la Policía Nacional G-2, y a los médicos tratantes, lo cual redunda en beneficio de los pacientes. PALABRA CLAVE: CANDIDOSIS, BLASTOMICOSIS, FILAMENTOSOS, LEVADURAS, PSEUDOHIFA, SEPTICEMIA, YEMACIÓN. VII HONGOS, HIFA, ABSTRACT The increase in yeast infections is a growing problem in recent decades in the Latin America. Has increased cases of invasive candidiasis in Ecuador, this opportunistic organism usually affects patients with compromised immune systems, which depend on a number including prolonged hospitalization, mechanical ventilation factors, antibiotics generation to should be managed, organ transplantation, those receiving chemotherapy, among other factors. Objective to determine the presence of Candida spp. in immunocompromised patients in the Intensive Care Unit of the Hospital Police G-2, from September 2012 to February 2013. The method used was a descriptive, prospective study to confirm the suspected presence of Candida in the different samples, we used the Nickersson Agar which is a specific culture medium to isolate this type of microorganism. Samples from suspected patients of both sexes were statistically taken, medical history of each patient was observed, as well as blood and biological fluids, interviewed the treating physician and thus relevant information about the problem under investigation was obtained. The universe was represented by 124 patients admitted to the Intensive Care Unit of the National Police Hospital G-2 and the sample consisted of 32 positive patients, the period was from September 2012 to February 2013. The results obtained showed that 41 % corresponded to infection by Candida spp. predominance of bronchial secretions samples in 25.6%. Risk factors were hospital stay, age, underlying disease, the use of broad spectrum antibiotics, mechanical ventilation. All data are made available to the managers of the Teaching Hospital of the National Police G-2, and the treating physicians, which is of benefit to patients. KEYWORDS: CANDIDIASIS , BLASTOMYCOSIS , FILAMENTOUS , FUNGI , HIFA , YEAST , PSEUDOHYPHAE , SEPTICEMIA , BUDDING . VIII REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: DETERMINACIÓN DE CÁNDIDA SPP. EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL DE LA POLICIA G-2. AUTOR/ES: TUTOR: Q.F. DANILO BARROS SALAZAR, M.sc. SRA. DRA. Q.F. SHIRLEY DEL ROCÍO SÁNCHEZ LACERA REVISORES: Lcda. MERCEDES SOLÍS PLÚAS INSTITUCIÓN: FACULTAD: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CIENCIAS QUÍMICAS CARRERA: MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 70 TÍTULO OBTENIDO: MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA ÁREAS TEMÁTICAS: (el área al que se refiere el trabajo. Ej. Auditoría Financiera, Auditoria, Finanzas) PALABRAS CLAVE: (términos con el que podría ubicar este trabajo) CANDIDOSIS, FILAMENTOSOS, HONGOS, HIFAS, LEVADURAS, PSEUDOHIFA, SEPTICEMIA, YEMACIÓN . RESUMEN: ( de qué se trata, para qué, por qué?) El aumento de las infecciones por cándidas es un problema creciente en las últimas décadas a nivel de América Latina. En el Ecuador se ha incrementado los casos de candidiasis invasora, generalmente este microorganismo oportunista afecta a los pacientes con compromiso del sistema inmune, el cual dependiendo de varios factores entre ellos el tiempo prolongado de hospitalización, ventilador mecánico, los antibióticos de última generación que le deben ser administrados, el trasplante de órgano, los que reciben quimioterapia, entre otros factores. El Objetivo Determinar la presencia de Cándidas spp en pacientes inmunodeprimidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía G-2, de septiembre 2012 a febrero 2013. El método utilizado fue un estudio descriptivo y prospectivo para confirmar las sospechas de presencia de Cándidas en las diferentes muestras, se uso el Agar Nickersson que es un medio de cultivo específico para aislar este tipo de microorganismo. Se tomaron estadísticamente muestras de los pacientes sospechosos de ambos sexos, Se observó la historia clínica de c ada paciente, así como exámenes de sangre y fluidos biológicos, se entrevistó al médico tratante y de esta manera se obtuvo una información pertinente acerca del problema que se investiga. El universo estuvo representado por 124 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía Nacional G-2 y la muestra estuvo conformada por 32 pacientes positivos, el periodo fue desde septiembre del 2012 a febrero del 2013.Los resultados, obtenidos demostraron que 41%, correspondió a las infecciones por Cándida spp. predomino las muestras de secreciones bronquiales en un 25.6 %. Los factores de riesgo fueron la estancia hospitalaria, la edad, la enfermedad de base, el uso de antibióticos de amplio espectro, ventilación mecánica. Todos los datos se pusieron a disposición de los directivos del Hospital Docente de la Policía Nacional G-2, y a los médicos tratantes, lo cual redunda en beneficio de los pacientes. No. DE REGISTRO (en base de datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: No. DE CLASIFICACIÓN: SI X NO Teléfono: E-mail:shirsanlac@hotmail.com Nombre: Secretaría de la Facultad Teléfono: (04)2293680 Ext. E-mail: rosemery958@hotmail.com IX ÍNDICE Página 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4 1.1.1. Determinación del Problema 4 1.1.2. Preguntas de investigación 5 1.1.3. Justificación 6 1.1.4. Viabilidad 6 1.2. OBJETIVOS 7 1.2.1. Objetivo General 7 1.2.2. Objetivos Específicos 7 1.3. HIPÓTESIS 7 1.4. VARIABLES 8 2. MARCO TEÓRICO 9 Fundamentación 9 Generalidades 9 Definiciones conceptuales 26 3. MATERIALES Y MÉTODOS 27 3.1. MATERIALES 27 3.1.1. Lugar de la investigación 27 3.1.2. Periodo de la investigación 27 3.1.3. Recursos empleados 27 3.1.3.1.Recursos Humanos 27 3.1.3.2.Recursos Físicos 27 3.1.4. Universo 28 3.1.5. Muestra 28 3.2. MÉTODOS 28 3.2.1. Tipo de investigación 28 3.2.2. Diseño de investigación 28 4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN 29 30 X 5. CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES 51 5.1. CONCLUSIONES 51 5.2. RECOMENDACIONES 52 6. BIBLIOGRAFÍA 53 7. ANEXO 56 XI INTRODUCCIÓN La candidiasis invasora es cada vez más frecuente en la práctica, todo parece indicar que se ha incrementado en forma dramática el número de muestras positivas a nivel hospitalario y en especial en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en los últimos años. Las infecciones por Cándida que antes estaban asociadas con pacientes neutropénicos, están sufriendo un incremento, sobre todo en pacientes graves ingresados en las (UCI). De hecho, hay estudios que demuestran que hasta un 20% de las infecciones en la UCI son de etiología fúngica.11 La candidiasis afecta a pacientes con un alto grado de inmunosupresión o con otros factores desencadenantes que favorecen la colonización y posterior infección como ocurre en los pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos. 3 Esta especie que prolifera coloniza e invade generalmente se debe a varios factores de riesgo: debido a la inmunosupresión de los pacientes, medicación prolongadas de antibióticos de amplio espectro, tratamientos agresivos como cirugía mayor, terapia anti retroviral, quimioterapia, catéteres venosos y centrales, la nutrición parenteral total, compuestos inmunosupresores, poli traumatizados, la gravedad de la enfermedad, entres otras causas.5,10 Las cándidas pueden estar asociadas con la sepsis grave, shock séptico; presenta un cuadro clínico semejante al provocado por bacterias. La patogénesis de este microorganismo es compleja e implica a diferentes factores y mecanismos de los hongos y del paciente.12 La posibilidad de que la Cándida colonice depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del paciente, como de la capacidad de adhesión del hongo, la temperatura ideal para el crecimiento de las cándidas, es igual que la temperatura corporal de los seres humanos. 1 Para evitar estas infecciones, el organismo cuenta con mecanismos defensivos, el más importante de los cuales es la barrera mucocutánea. Pero, si por cualquier circunstancia ésta se deteriorase y los hongos penetraran en la piel o en la sangre, los leucocitos polimorfonucleares tratarían de destruir las pseudohifas y fagocitar. 10 Existen dos tipos de infecciones por Cándida, de origen endógeno que se origina por levaduras de la flora del paciente, como mucosa, las axilas, tracto digestivo, la vaginal, El tracto digestivo es la principal entrada del microorganismo. Así los pacientes neutropénico se producirían lesiones de la mucosa digestiva que favorecerían el paso de las Cándidas.11 Las infecciones exógenas son las infecciones profundas que se desarrollan a partir de la colonización por levaduras en catéteres, sondas o dispositivos intravenosos contaminados, que llevan estos microorganismos al torrente sanguíneo y los órganos profundos7. Existen un gran número de especies descritas. Cándida albicans es la más frecuentemente implicada en la candidiasis. En los últimos años también se ha incrementado el aislamiento de otras especies, como Cándida grabrata, Cándida tropicalis, Cándida parapsilosis, Cándida krusei, Cándida lusitaniae, Cándida guilliermondii, etc. 1, 11, 21 Dentro de las especies más encontradas en la patología humana, por orden de frecuencia están: C.glabrata, C.tropicalis y C. parapsilosis.6, 19 Es una patología importante en la población de pacientes críticos, dada su frecuencia, elevada mortalidad y asociación a un incremento en el costo y la estadía hospitalaria. 22 Además la Cándida spp., ha llegado a ocupar un lugar dentro de las infecciones patológicas. 2 En Europa la Cándida spp., es el quinto organismo en cuanto a prevalencia de infecciones nosocomiales en UCI, la mortalidad atribuible a la candidemia en un reciente estudio efectuado en los Estados Unidos ha sido estimada en un 49%.17 En los Estados Unidos las especies de Cándidas representan la cuarta causa de septicemia intrahospitalaria, en el Hospital militar de la ciudad de Guayaquil se realizó un estudio y se encontró 0,7% de Cándida.27 La velocidad en la obtención del reporte es un aspecto fundamental, que se basará en el examen microbiológico de las muestras. Con este resultado, del aislamiento de la Cándida spp, es muy importante en la medicina actual. Este estudio brindó una revisión actualizada sobre las infecciones por Cándidas spp. en la (UCI) del Hospital Docente de la Policía Nacional G-2. Con la obtención del resultado de la Cándida spp., los médicos tratantes pueden cambiar su esquema de tratamiento para su erradicación y prevenir complicaciones posteriores. 3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA El aumento de la candidiasis sigue siendo un problema en la actualidad sobre todo en aquellos pacientes hospitalizados a quienes se les debilita el sistema inmune, originándose la proliferación de la Cándida spp, y provoca la enfermedad, que es un serio problema en el área de cuidados intensivos. La Cándida spp., puede estar presente en aquellos pacientes que tiene, días de hospitalización, la administración de antibióticos de amplio espectro, las cirugía, los catéteres, la edad del paciente es muy importante, la neutropenia, quimioterapia, entre otros factores riesgos que origina la candidiasis. Este microorganismo se encuentra normalmente en la piel, la mucosa del tracto digestivo, genitourinaria, encontrándose en forma controlada. Pero cuando se produce un desequilibrio, se origina el aumento de la población de las Cándidas produciéndose la candidiasis. Además con los resultados que están en cada historia clínica de los pacientes, como las imágenes, exámenes generales, biopsias, cultivos para bacterias, no son suficientes para definir el diagnóstico, y saber qué proceso infeccioso tiene el paciente. De ahí el problema que no se ordenan con frecuencia el examen para Cándida, porque muchos médicos no piensan en la posibilidad de una candidiasis. El diagnóstico de esta determinación tuvo como finalidad detectar a la Cándida oportunista en forma temprana en los pacientes inmunodeprimidos, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Docente de la Policía Nacional G-2. 4 1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuándo se debe realizar un análisis específico para la detección de Cándida spp. en pacientes inmunodeprimidos en la (UCI)? ¿Con que frecuencia se presenta la colonización en la muestra de esputo para Cándida spp., en los pacientes inmunodeprimidos en la (UCI)? ¿Cuál es el porcentaje para Cándida spp. en aspirado bronquial? ¿Por qué se produce infecciones por Cándidas spp. en los pacientes con deficiencias inmunológicas? ¿Cuál es el porcentaje de gérmenes aislados en las diferentes muestras de los pacientes de UCI? 1.1.3 JUSTIFICACIÓN Si la presencia de Cándida spp. en pacientes inmunodeprimidos es un fenómeno creciente a nivel mundial, en los Estados Unidos, se han multiplicado la tasa de incidencia en relación con los años anteriores, en el Ecuador en los últimos años se ha incrementado los casos de infecciones por Cándidas; generalmente este microorganismo afecta a los pacientes con compromiso inmune, que depende de varios factores entre ellos, el tiempo de hospitalización por alguna enfermedad, la medicación avanzada que deben tomar entres otras causas. Por ello se propuso realizarles cultivos fúngicos periódicamente a los pacientes sospechosos, que sería un diagnóstico eficaz de estas infecciones, y puedan tomar un nuevo esquema de tratamiento para su erradicación. 5 1.1.4 VIABILIDAD Este estudio permitió determinar la presencia de Cándida spp. en pacientes inmunodeprimidos, en la en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital de la Policía G-2, se hace factible realizar la investigación porque se cuenta con autorización de las autoridades de la Institución, con registro de pacientes, consultas necesarias a los médicos tratantes de los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos , materiales para la investigación, equipos necesarios, estadísticas de pacientes atendidos en el área de Laboratorio Clínico para la identificación de la Cándida spp. en pacientes inmunodeprimidos. El tiempo aproximado para la realización de la investigación fue de seis meses. 6 1.2 OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECÍFICOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la presencia de Cándidas spp en pacientes inmunodeprimidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía G-2. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer la filiación de los pacientes hombres y mujeres que presentan alteración de su sistema inmunológico. Identificar la presencia de Cándida spp. en las muestras de los pacientes en Agar Nickersson. Establecer la frecuencia de colonización de la Cándidas spp. 1.3 HIPÓTESIS Si existe la presencia de Cándida spp., en pacientes inmunodeprimidos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía G-2, el médico dará el tratamiento en base a este resultado y con ello mejorar la calidad de vida del paciente. 7 1.4 VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE Cándida spp. VARIABLE DEPENDIENTE Medio Agar Nickerson para identificación de la Cándida spp. INTERVINIENTES Pacientes inmunodeprimidos con Cándida spp. de la Unidad de Cuidados Intensivos. 8 2. MARCO TEÓRICO 2.1. GÉNERO CÁNDIDA La Cándida identificada en 1853 por Robin, quien la denominó Oidum albicansha ha experimentado una serie de cambios en su nomenclatura y clasificación hasta que C.M. Berthout en 1923 la encasilló en el género Cándida y la especie Cándida albicans. Lo cual fue aceptado por el 3er Congreso Internacional de Microbiología en Nueva York en 1939. Ref. Pertenecen al Género Cándida todas las levaduras que no encajaban en el Género Monilia25. La especie Cándida es una levaduriforme que no tenía importancia antiguamente, como en los últimos años que se ha incrementado su difusión en los hospitales y en especial en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Son hongos patógenos humanos, existen cerca de 200 especies que han sido reconocidas; de estas, alrededor de 30 son levaduras de interés médico, desde el punto vista clínico.16, 18 Estas levaduras son agentes causales de la candidiasis o candidosis, micosis oportunista, aguda, subaguda o crónica, de alta incidencia a nivel mundial; pueden afectar a individuos de cualquier edad, raza o sexo. La Cándidas es dimórfica por tiene la capacidad de crecer bien como levaduras o mohos, se reproducen por gemación o formación de yemas en cada células y forman los hongos filamentosos (seudohifas) o como levaduras (blastospopras) 25. Las Cándidas son diferentes a las bacterias son células levaduriforme ovaladas de 3 - 5 micras, “son células alargadas de levadura que permanecen unidas entre sí, ”21 son microorganismos eucarióticos típicos poseen un núcleo con membrana, tiene varios cromosomas (haploide e diploide), mitocondrias, en su pared celular contiene Polímeros (quinina, celulosa), tienen crecimiento lento. 9 La composición química de C. albicans está representada por 20-40% de proteínas y 30-50% de polisacáridos, la pared celular está compuesta por los polisacáridos Manán, Glucán y Quitina.25 La cándida es un microorganismo oportunista, que está presente como flora normal en los seres vivos, que normalmente se encuentra en la piel, mucosa del tubo digestivo, y en tracto urinario. El origen de la micosis es principalmente endógeno, pero también puede ocurrir trasmisión persona a persona, con objeto y ambientes contaminados. La presencia de factores predisponentes, favorece el cambio de comensal a patógeno. 1 Las infecciones producidas por Cándida spp, son las más comunes, pueden ir desde una infección mucocutánea que no requieren de tratamiento a procesos invasivos que pueden involucrar varios órganos, pulmones, corazón, bazo, hígado, páncreas, riñones, ojos, huesos, articulaciones, músculos y SNC.4 La Candidiasis se da en pacientes con deficiencia en sistema inmunitario, diabetes, linfomas, la infección puede extenderse, con consecuencias bastante graves.4 El sistema inmunológico mantiene a los hongos bajo control que es el principal mecanismo de defensa, pero cuando hay problemas sobre todo en aquellos con mala función de neutrófilos y macrófagos tisulares da origen al incremento acelerado de la población de hongos.4 Estas infecciones por Cándida spp. afecta a pacientes con un alto grado de inmunosupresión o con otros factores desencadenantes que favorecen la colonización y posterior infección como ocurre en los pacientes críticos en las unidades de unidades de cuidados intensivos.2 Los pacientes ingresados en las áreas de cuidados intensivos sufren, tras una excesiva y mantenida respuesta inflamatoria, una inmunodepresión secundaria a la disfunción de la inmunidad celular, con deterioro de la respuesta de los monocitos y neutrófilos, lo que 10 les convierte en especialmente vulnerables a las infecciones oportunistas, como candidemia.11 2.1.1 ETIOLOGÍA La Cándida spp es un microorganismo que habita en forma saprófita en el hombre, se ha ido incrementado en los últimos años, como consecuencia del aumento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La Cándida spp representa aproximadamente el 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital y en los Estados Unidos constituye la cuarta infección más común del sistema sanguíneo, y existe una tendencia similar reportada alrededor del mundo. 12 La candidemia es más frecuente en los pacientes de UCI, pero no se ha demostrado que haya incremento de la mortalidad, la cual está atribuida a la gravedad de la enfermedad.11 Estas infecciones micoticas en los adultos también se encuentra presente, se ha calculado que hasta el 90% de los hombres adultos han padecido alguna vez una micosis superficial y tal vez el 29% experimenten infecciones crónicas. En la Cándida la edad es un factor muy importante, En recién nacidos la colonización viene a ser del 30%, y cerca del 90% en ancianos hospitalizados.17, 25 Así se tiene que del género Cándida spp. existen muchas especies pero aproximadamente unas doce, son las que tienen la facultad de adaptarse a la temperatura corporal de 37°C.a esa temperatura pueden convertirse en patógenas para los seres humanos. La candidiasis es una infección provocada por levaduras del género cándida, dentro de esta están la Cándidas albicans que es el agente etiológico más importante por su alto porcentaje de infecciones, aunque existen otras especies de Cándida producen este tipo de infecciones. 11 que En los procesos patológicos se encuentran en menor proporción, la Candida tropicalis, Cándida parapsilosis, Cándida krusei, Cándida glabrata, Cándida kéfir y Cándida guillermondii, 1 15 . Así se tiene que cada especie de Cándidas afecta a diferentes aparatos y sistemas, como: “La Cándida albicans es aislada en el tracto respiratorio, tracto digestivo, tracto génitourinario15. La Cándida tropicalis ha sido implicada en infecciones de los pacientes, como la vaginitis, infecciones intestinales, broncopulmonares y sistémicas15. La Cándida parapsilosis: es aislada en los casos de endocarditis, otitis externa. La Cándida glabrata coloniza en tracto digestivo y genitourinario La Cándida guillermondii: endocarditis, candidiasis cutánea y onicomicosis. Cándida krusei: rara vez, endocarditis, y vaginitis.15 2.1.2. LA PATOGENICIDAD La Cándida spp. es parte de la flora normal endógena y la colonización se desarrolla debido a cambios en la ecología de la flora endógena que promueve el sobrecrecimiente de las especies de Cándida spp. en las mucosas y superficies cutáneas.12 La patogenicidad depende de la habilidad de adherirse la Cándida spp. a las diferentes superficies 25 como, la mucosa de la piel, orofaringea, tubo gastrointestinal, endotelio vascular, cervical, catéteres venosos, prótesis, produciéndose la colonización de la Cándida spp. La colonización e infección se desarrolla por la producción de pseudohifas, la actividad de enzimas, variabilidad genética y antigénica, relacionado a cada especie de Cándida.25 12 La Cándida con frecuencia coloniza sitios no estériles en el cuerpo, especialmente la piel, boca, intestinos y los genitales. En los pacientes UCI, los sitios más frecuentemente colonizados son la orofaringe (63%), orina (25%) y el intestino (11%).21 La Cándida se puede encontrar en otras áreas tales como la luz de los dispositivos médicos, incluyendo sondas urinarias y heridas, los desagües. El riesgo de colonización aumenta con la duración de la estancia en UCI, el uso de sonda vesical y el uso de antibióticos como la vancomicina o imipenem.14, 16, 21 En los procesos inmunológicos tienen un papel importante los linfocitos T que son los encargados de eliminar a la Cándida, es importante que esta función se realice correctamente a nivel celular. La fagocitosis por neutrófilos y macrófagos es el principal mecanismo de defensa de anfitrión contra la invasión y diseminación de los hongos en los tejidos. Los hongos tienen enzimas hidrolíticas que lesionan las estructuras de las membranas y resultan en la invasión del tejido.6, 25 Los factores de riesgo más importantes en esta patología se enumeran a continuación. Edad (Recién nacido, anciano, Embarazo). Humedad (Transpiración, maceración) Ruptura de la barrera mucocutánea. Deterioro de la piel, heridas, quemaduras, reacciones químicas, catéteres centrales, entres otras. Por el uso de antibióticos de amplio espectro. Alteración del pH gástrico. Alteración de la función de los polimorfonucleares. La quimioterapia. Drogas Corticosteroides. Quemados. Implantes de catéteres. 13 Suturas Quirúrgicas La Diabetes. Las alteraciones hormonales (menopausia). Los pacientes obesos. Los factores de riesgo para el desarrollo de la Cándida en pacientes UCI. La gravedad de la enfermedad Triple catéter Insuficiencia renal aguda Nutrición parenteral Múltiples antibióticos (3- 4) La estancia en UCI >7 días Catéteres venosos centrales. Ventilación mecánica. Perforación gastrointestinal Transfusiones múltiples Pancreatitis Nutrición parenteral total. Diabetes Esteroides otros inmunosupresores 9 Además de las implicaciones sistémicas, la Cándida produce infecciones superficiales e invasivas. Las infecciones superficiales se asocian con alteraciones de la hidratación y acidez de la piel, orofaringe, trato respiratorio, mucosa gastrointestinal y otros tejidos superficiales.21 La Cándida sistémica es la diseminación general del patógeno que afecta a los órganos muy importantes como el corazón, riñones, hígado, pulmones, el torrente sanguíneo. 14 2.1.3. CLASIFICACIÓN DE CÁNDIDA Las enfermedades fúngicas se dividen en cuatro grupos bien definidos: Micosis superficiales. Micosis cutáneas, subcutáneas y sistémicas; teniendo evolución aguda, subaguda o crónica.5 Candidiasis superficiales, que engloban las infecciones de la piel, uñas, mucosa orofaringea y mucosa vaginal; Candidiasis profundas, que engloban las infecciones que afectan a órganos, mucosa gastrointestinal y torrente sanguíneo.2 Candidiasis sistémicas o Candidiasis diseminada se define como la diseminación hematógena, es decir presencia de levaduras en el torrente sanguíneo 7 es la candidiasis sistémica se determina cuando el resultado del hemocultivo es positivo para Cándida spp. en estos casos se debe retirar el catéter central y realizarle un cultivo para confirmar la presencia de la especie Cándida. El término candidiasis invasora engloba una amplia variedad de enfermedades graves como candidemia, infección de órganos profundos, endocarditis o meningitis, y excluye las lesiones orofaringeas y esofágicas.7 2.1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las infecciones por Cándida spp. se manifiestan en forma variada, dependen del lugar de la infección y del tipo de pacientes así se tiene: 2.1.4.1 Candidiasis digestivas La Candidiasis oral es una infección que ocurren en los ancianos, los pacientes hospitalizados, rara vez en los adultos sanos, a menudo se asocia con un deterioro inmunológico debido a la diabetes, leucemia, cáncer, neutropenia e infección por VIH, el uso de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides, el aseo deficiente de los dientes son factores de riesgo muy importante. 15 Sus manifestaciones son placas blancas que se forman en las encías, la lengua, el paladar, comisuras de los labios. Las lesiones se acompañan de una sensación de ardor y disfagia, 9 alteraciones en el sentido del gusto, presentan grietas, dificulta para abrir la boca en algunos casos. La Candidiasis esofagica se origina de la Cándida oral que se disemina hacia el esófago. Se caracteriza desde el punto de vista clínico por producir disfagia, malnutrición, náuseas, vómitos, los pacientes pueden presentar úlceras en la mucosa esofágica. El diagnóstico se basa en los hallazgos radiológicos y endoscópicos, presentando placas blancas en la mucosa con eritema parecido a Candidiasis oral. Candidiasis gastrointestinal se presenta en los pacientes con leucemia aguda u otras enfermedades, como la perforación del intestino 24, generalmente se manifiesta con, heces líquidas y abundantes, la mucosa intestinal puede estar colonizada con levaduras que se pueden detectar en las heces. Candidiasis peritoneal, se define como el aislamiento de Cándida spp., en muestra peritoneal obtenida por medio de laparotomía o punción, está localizada en la cavidad abdominal, se puede originar como resultado de la colonización de catéteres para diálisis peritoneal o perforación gastrointestinal debido a las úlceras, cirugía. 12 Los factores que originan la candidiasis Peritoneal son: Catéter de diálisis peritoneal. Perforación gastrointestinal. Se considera que existe infección secundaria intrabdominal (peritonitis secundaria) por Cándida si existe aislamiento de este hongo en el peritoneo o en la sangre 24 horas después de una perforación gastrointestinal o un proceso infeccioso intrabdominal. 16 2.1.4.2 Candidiasis de la piel Candidiasis mucocutánea es causada por Cándida albicans, de la piel, las uñas y las membranas. Los pacientes pueden ser niños, se caracteriza por marcadas lesiones granulomatosas. La Candidiasis intertrigo, es muy frecuente se encuentran en las axilas, la ingle, pliegues y entre los sub-mama, se origina donde la humedad, la maceración, favorecen el crecimiento de la Cándida. Son lesiones eritematosa, húmedas. Los síntomas son ardor o prurito.7 2.1.4.3. Candidiasis genitourinarias La candidiasis vaginal es una infección común en las mujeres, siempre está presente en el en pequeñas cantidades, se debe de controlar para que no se multipliquen, no hay manera de prevenir la infección por Cándida spp. Se protege de varias formas: Como la barrera natural. La flora endógena.(bacilos de Döderlein) La respuesta inmune. Cuando ocurre un desequilibrio, el cambios de la acidez normal de la vagina, cambios en el equilibrio hormonal, el uso de antibióticos de amplio espectro, los anticonceptivos orales, entre otras causas, originándose el aumento de las Cándida. Estas infecciones tiene un aspecto de la leche cortada, los síntomas incluyen un intenso ardor, eritema y prurito, se puede contaminar la muestra al orinar o al tener relaciones sexuales. 17 También se puede infectar a lo largo del tracto gastrointestinal y puede colonizar el tracto urinario, en pacientes portadores de catéteres, si bien su significado clínico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo. Candidiasis del tracto urinario afecta generalmente a la vejiga, la uretra, y los riñones, es asintomática puede ocurrir durante el tratamiento con antibióticos, corticosteroides, stents o tubos de estomas, trasplante de riñón, diabetes mellitus, hospitalización y estados de inmunosupresión, que son factores favorecedores para el desarrollo de la Cándida spp. Candidiasis pulmonar puede ser adquirida por una candidiasis orofaringea causando una neumonía difusa o bronquial, es el principal órgano afectado en las micosis profundas y constituyen además el punto de partida para la diseminación a otros órganos.9 Candidiasis hepatoesplénico se presenta en paciente neutropénico prolongado, leucemia aguda, los síntomas incluyen fiebre, ictericia, la prueba de laboratorio tiene la fosfatasa alcalina elevada, presenta hepatoesplenomegalia, es una candidiasis diseminada crónica. La endocarditis por Cándida es una enfermedad en la que uno ó varios microorganismos infectan el endocardio por el uso de antibióticos, cirugía cardíaca, nutrición parenteral, los inmunodeprimidos y prótesis valvular son los factores más comunes. Los síntomas incluyen fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, anemia y esplenomegalia. La colecistitis por Cándida tiene un valor alto de mortalidad, y puede extenderse a una infección hepatoesplénica en pacientes neutropénicos secundaria a una anemia aplasia y a una leucemia aguda. La candidiasis renal es hematógena originada desde el tracto gastrointestinal. Los factores de riesgo más importantes incluyen la presencia de material extraño en el 18 tracto urinario como stents o tubos estomas, la obstrucción mecánica al flujo urinario y trasplante renal. Candidiasis Congénitas es una enfermedad que se produce generalmente por contaminación del líquido amniótico infectado, y desde la vagina produciendo candidiasis. Los factores de riesgo en Candidiasis congénita: Maternos Colonización vaginal por hongos Cuerpo extraño en el aparato genital19 Las Candidiasis adquiridas en algunos casos son adquiridas de otra persona, como ocurre con las madres que presentan candidiasis vaginal en el momento del parto. 2.3. SÍNTOMAS Los síntomas que presentan los pacientes que están en estado crítico son fiebre, taquicardia e hipotensión arterial 24; estos datos clínicos son inespecíficos porque también están presentes en otras infecciones, como la sepsis bacteriana. Estos se presentan generalmente en la primera o segunda semana de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos, depende de las condiciones de los pacientes, La candidiasis se manifiesta con invasión tisular en menos 3% de los casos y las lesiones dérmicas secundarias no llegan al 10% de los mismos 24. La Cándida spp., forma parte de la microbiota de los seres vivos en condiciones normales, pero cuando hay alteración del sistema inmune, antibióticos de última generación, terapias combinas de antibióticos, sondas vesical, vía central, cirugía, 19 ventilación mecánica, entre otras. Son pacientes que tienen muchos factores de riesgo, por lo tanto alto índice de presentar la Candidiasis sistémica. 2.4. DIAGNÓSTICO DE CÁNDIDA El diagnóstico de la candidiasis invasora continúa siendo un reto, ya que incluye la demostración de la invasión tisular por el hongo y su cultivo en muestras habituales estériles, el que además, suele ser tardío. 3 Los hemocultivos tienen una sensibilidad baja pero tienen una muy alta especificidad, por lo tanto los hemocultivos positivos deberían tomarse muy seriamente a causa de la rareza de los resultados falsos positivos. El diagnóstico de Cándida spp. lo realiza con frecuencia el médico con criterios clínicos, la sospecha de la infección se la confirma con los exámenes del laboratorio microbiológico, que incluye observación directa, tinción de gram y cultivos.17 Para obtener un resultado correcto es necesario hacerlo antes que se inicie el tratamiento, seleccionar, y enviar la muestra adecuada. Existen condiciones importantes que deben tomarse en cuenta como: Que las muestras deben ser recolectadas asépticamente en frascos estériles con tapa rosca y se debe enviar al laboratorio a la brevedad posible para su procedimiento.3 El mejor resultado microbiológico se obtiene cuando la muestra que se recibe en el laboratorio, ha sido recolectada en las mejores condiciones. Cada muestra debe estar bien identificada, con los datos del paciente, como el nombre los dos apellidos, edad, cama, nombre del médico tratante, el volumen de la muestra, la hora de su obtención, la necesidad de emplear medio de transporte, el tiempo de traslado y el tipo de muestra a estudiar. Los aislamientos de Cándida spp. que provienen de lugares no estériles (orina, secreción vaginal, secreciones respiratorias), dificultan su valoración 20 pues no permiten establecer un diagnóstico de candidiasis invasora, no se logra diferenciar entre colonización e infección, además tiene importancia porque es un factor de riesgo.3 Además de los cultivos, existen otras técnicas para el diagnóstico de la candidiasis invasiva incluyen los métodos inmunológicos (serología) y la detección de componentes no antigénicos estructurales o metabólicos como el ADN. 25 2.4.1. Métodos de Análisis en la Identificación de Cándida Las pruebas para el diagnóstico de Cándida en el laboratorio de microbiología son las siguientes: 2.4.1.1. Observación Directa. El examen directo es un procedimiento rápido, mediante la observación microscópica preliminar para el diagnóstico de la presencia de levaduras en la muestra, con este resultado se puede confirmar la sospecha clínica del médico. Además hay que tener cuidado con las muestras escasas, el examen directo puede dar resultados falsos negativos, cuando se realiza la toma de muestra con torundas el procedimiento se lo hace de inmediato porque después se multiplican las bacterias, siendo más útil en estos casos el cultivo micótico. La observación directa entre lámina y laminilla es un método que no requiere equipamiento especial. Los elementos que se puede observar en el microscopio son: blastoconidias redondas, ovaladas o alargadas de 4 -8mm, y cuando estas aparecen una tras otra sin separación entre ellas, forman una estructura llamada pseudohifas, algunas levaduras, pueden producir hifas.8-3 21 2.4.1.2. Tinción de Gram. La Tinción de Gram es una técnica rápida que permite observar levaduras yemantes o formando pseudohifas con mayor claridad que el examen directo; sin embargo debe tenerse presente que los hongos filamentosos no se tiñen o lo hacen muy débilmente con tinción de Gram, por lo que si se sospecha la presencia de unos hongos filamentosos, no debe utilizarse. 2.4.1.3. Cultivos. En cultivos de medios sólidos se puede utilizar medios no inhibitorios para muestras provenientes de antimicrobianos, sitios evitan estériles un y medios crecimiento provenientes de sitios no estériles. En inhibitorios bacteriano muestras que excesivo por contener para muestras que el cultivo es mixto, está demostrado que la siembra en medios corrientes deja de recuperar hasta 50% de los cultivos positivos para hongos. Las especies de Cándida spp. crecen entre 48 horas y 72 horas, a 30 – 35°C, pero los cultivos se deben observar cada día. Las colonias son cremosas de color café brillantes o ligeramente opacas. En los hemocultivos para detectar candidemia han mejorado recientemente y se cuenta ahora con nuevos métodos que permiten monitorización continua (botella con medio).3 Los hemocultivos son fundamentales en el diagnóstico de la Cándida invasiva. Para optimizar su rendimiento deben obtenerse dos o más muestras mediante punción de vía periférica, además se debe considerar el tiempo habitual de demora entre la toma de la muestra y el aislamiento e identificación de la Cándida spp. el cual con frecuencia tarda de 24 a 96 horas y más.5-6 Las Cándidas son microorganismos, poco exigentes para su crecimiento, se usa medio de rutina que tienen en el laboratorio como; agar Sabouraud y agar Nickersson 22 que es un medio específico para, Cándida spp. También crecen en medios que se usan para las bacterias, (agar sangre, agar chocolate, y agar cled). El agar Nickersson que se utiliza es un medio selectivo para Cándida spp. es rico en citratos que elimina la flora bacteriana, y sulfitos que son reducidos a sulfuros, de manera que las colonias se ve de color café oscuro lo que hace distinguibles de otros hongos levaduriformes. Es de mucha importancia la selección del agar a utilizar para el desarrol lo de la Cándida spp. Además el uso del agar cromógenico es una gran ayuda para su identificación siendo una ayuda para los médicos. se está utilizando en la actualidad en varios laboratorios. 2.4.2. Prevención de Cándida En estos últimos años en las Unidades de Cuidados Intensivos se ha experimentado un avance considerable en los sistemas de soporte vita.17 Aunque no existe una fórmula para prevenir o tratar las infecciones por Cándida en los pacientes hospitalizados, seguir algunas recomendaciones básicas puede disminuir el riesgo de la levadura como son: Higiene de manos. Los médicos y personal paramédico deben cambiarse los guantes una vez que terminan de atener al paciente. Utilizar materiales estériles, para inserción de catéteres centrales. Tener cuidado con los esquemas de antibióticos de amplio espectro.17 Se debe reducir los factores de riesgo como, una buena técnica operativa, el control de la diabetes mellitus, el uso prudente de antibióticos y una buena línea de las políticas de atención puede ayudar a prevenir las infecciones por Cándida.7 23 Los catéteres centrales venosos, se han cambiado después de 1 semana, los locales cada 3 a 4 días, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se debe realizar estos procedimientos para evitar infecciones endógenas porque se está rompiendo la barrera primaria. Además otro factor que podría contribuir al crecimiento descontrolado de la Cándida spp. es el uso de antibióticos y terapia combinada, porque existen ciertas bacterias que se encuentran naturalmente en el organismo que establecen un equilibrio, al eliminarla se origina la sobre población de levadura. También se debe cuidar las mucosas, evitar la humedad, los pliegues que se debe tener un cuidado especial, la manera de prevenir depende mucho de nuestro sistema inmune, tratar el problema de la candidiasis es un proceso largo, muchos al poner en práctica tales medidas, se preguntan si el uso de la profilaxis antimicótica puede reducir la incidencia de la candidiasis invasora.22 24 PALABRAS CLAVE Candidosis. También llamada candidiasis, sigue siendo la micosis oportunista más frecuente de los seres humanos, siendo un padecimiento cosmopolita de alta morbilidad. Blastomicosis. Es una enfermedad piogranulomatosa poco frecuente que afecta a humanos, perros y gatos, producida por el hongo dimórfico llamado Blastomyces dermatitidis, Hongo. Del latín fungus, un hongo es un organismo eucariota que pertenece al reino Fungi. Hifas. Las hifas son elementos filamentosos cilíndricos característicos de la mayoría de los hongos. Están constituidos por una fila de células alargadas envueltas por la pared celular que, reunidas, forman el micelio Levaduras. Se denomina levadura a cualquiera de los diversos hongos microscópicos unicelulares que son importantes por su capacidad para realizar la descomposición mediante fermentación de diversos cuerpos orgánicos, principalmente los azúcares o hidratos de carbono, produciendo distintas sustancias. Pseudohifas. Algunas especies de levaduras forman yemas que no logran separarse y dan lugar a una corta cadena de células 25 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 MATERIALES 3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN El estudio se realizó en el Laboratorio clínico del Hospital Docente de la Policía Nacional G-2, ubicado en la Avenida de las Américas y Avenida Perrone de la ciudad de Guayaquil. 3.1.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN El periodo de la investigación fue desde Septiembre de 2012 a Febrero de 2013 3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.1.3.1 Talentos Humanos La investigadora El tutor 3.1.3.2 Recursos Físicos Computador, Impresora hp Fichas clínicas Hojas de papel bond A40 Bolígrafos Internet Libros de consulta: Diccionario Médico, Atlas de dermatología, Libro de Microbiología clínica. 26 3.1.4 UNIVERSO El universo estuvo constituido por 124 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos. 3.1.5 MUESTRA La muestra tomada fue de 78 pacientes los cuales 32 pacientes inmunodeprimidos, con resultados positivos para Cándida spp. 3.2 MÉTODOS 3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN El diseño de la investigación es descriptivo, prospectivo, no experimental. 3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN . Este estudio se basó en los cultivos de las diferentes muestras de los pacientes hospitalizados, se revisó los protocolos de tratamientos de antibióticos que tomaron para cada paciente, de los cuales se obtuvo los datos necesarios para la investigación. El proceso para el desarrollo de la investigación fue el siguiente: a) Revisión de las carpetas de cada paciente. b) Toma de muestra. Realizando las tomas de las diferentes muestras (secreciones, heridas, catéteres ,esputos, exudados faríngeo, orina, heces, etc.) realizándolo en forma adecuada y llevando al laboratorio Clínico del Hospital de la Policía Nacional G-2 c) Proceso de las muestras: 27 A los pacientes en UCI con sospecha de Candidiasis. Observación directa de la muestra. Tinción de gram directa de la muestra. d) Cultivar la muestra: Sembrar las muestras en medios específicos (Agar Nickersson). Observación a las 24 horas si hay crecimiento. Observar a las 48 horas si hay crecimiento. Si hay crecimiento realizar el pase para su identificación. 28 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, no experimental en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Docentes de Policía Nacional de la ciudad de Guayaquil de septiembre de 2012 a febrero del 2013. Se usó estadística descriptiva, el cálculo del tamaño de la muestra no se realizó porque el universo estuvo conformado por 124 pacientes durante los meses de estudios, y la muestra fue de 32 pacientes positiva para Cándida spp. cultivada en el Laboratorio de Microbiología del Hospital de Policía Nacional. Para el desarrollo de este estudio se revisó las historias clínicas de los pacientes en el departamento de estadística; sexo, edad, fecha de ingreso, días de permanencia, diagnóstico de la enfermedad al ingreso, y los antibióticos. Del área de microbiología se revisaron los resultados de los cultivos; para Cándida spp y las Bacterias. Esta infección fúngica es un grave problema entre los enfermos en Unidad de Cuidados Intensivos7. El diagnóstico dependió de varios factores de riesgos; uso de antibióticos y terapia combinadas, edad, la enfermedad de base del paciente, ventilación mecánica, entre otros, estos factores ayudaron a la proliferación de la microbiota de la especie Cándida spp. Todos los datos fueron procesados en Excel y los textos se realizó en Word xp. Los resultados se detallan a continuación. 29 4.1. Análisis y Discusión. 4.1.1 Cuadro Nº 1 Distribución cuantitativa de pacientes por mes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG2) de la ciudad de Guayaquil. MES Pacientes % Septiembre 22 17,74% Octubre 21 16,94% Noviembre 18 14,52% Diciembre 20 16,13% Enero 22 17,74% Febrero 21 16,93% Total de pacientes 124 100,00% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPG-2 ANALISIS Y DISCUSIÓN Del total de 124 pacientes estudiados que estuvieron ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se puede indicar estadísticamente, en los meses de septiembre y enero, el porcentaje fue de 17.74 % (22 pacientes), en octubre y febrero el porcentaje fue del 16,93%, (21 pacientes), en el mes de diciembre el 16,13 % (20 pacientes) y en noviembre se encontró el 14,52% (18 pacientes).se puede observar en el cuadro N°1. Con el ingreso que hubo de los pacientes (UCI) durante estos meses de estudios se determinó la incidencia de la Cándida spp. dependió del tipo de infecciones de origen endógeno, es decir, causada por levaduras integrantes de la microbiota autóctona del paciente11. Los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) tienen un alto riesgo de sufrir de candidiasis. 30 Distribucion Pacientes Por Mes 25 22 22 21 21 20 20 Pacientes de UCI 18 15 10 5 0 Cuenta SEP Cuenta OCT Cuenta NOV Cuenta DIC Cuenta ENE Cuenta FEB Figura N° 1 Investigación cuantitativa de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional (HDPNG-2), de la ciudad de Guayaquil desde septiembre 2012 a febrero 2013. 31 4.1.2 Cuadro Nº 2 Distribución de acuerdo al sexo masculino y al femenino de los pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil MES SEPT. OCT. NOV. DIC. ENE. Femenino 7 6 4 5 8 Masculino 15 15 14 15 14 %Femenino 31,8 28,6 22,2 25 36,4 %Masculino 68,2 71,4 77,8 75 63,6 TOTAL 22 21 18 20 22 FEB. TOTAL 4 34 17 90 19 81 21 124 Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANALISIS Y DISCUSIÓN Del total de 124 pacientes que estuvieron hospitalizados durante los meses de estudios en la UCI del Hospital de Policía G-2, se realizó el análisis estadístico, obteniendo en el mes de noviembre un porcentaje del 77.8 % (14 pacientes) correspondiente al sexo masculino, y el sexo femenino alcanzó un 22.2% (4 pacientes), el mes de diciembre se obtuvo un porcentaje de 75.0 %(15 pacientes) correspondiente al sexo masculino, y un 25.0 % (5 pacientes) al sexo femenino. En el mes de febrero del siguiente año la variable no cambió continuó siendo similar en relación al año anterior los ingresos de los pacientes a UCI, así el 81,0% (17 pacientes) corresponde al sexo masculino y el 19 % al sexo femenino, se puede revisar en el cuadro Nº 2. 32 18 17 15 16 15 15 14 14 14 12 10 8 Femenino Masculino 7 8 6 6 4 5 4 2 4 0 Masculino SEPT. OCT. NOV. Femenino DIC. ENE. FEB. Figura Nº 2 Distribución de acuerdo al sexo, masculino y al femenino de los pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 33 4.1.3. Cuadro Nº 3: Análisis cuantitativo de los pacientes ingresados de acuerdo a la edad en la Unidad de en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. Edades Pacientes % <30 16 13 31 a 50 15 12 51 a 70 42 34 71 a 90 >90 47 4 38 3 Total de pacientes 124 100% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Dentro del análisis la edad de los pacientes es una variable muy importante, nótese que la mayor frecuencia tanto hombres como mujeres, corresponde al grupo de adultos mayores, que tiene significación clínica. Varios autores han reportado que se produce una disminución de la inmunidad que se incrementa con la edad, presentando muchas complicaciones así se puede ver en la tabla N°2 Estadísticamente la edad promedio fue 62 años, obtenida de una escala de edades dentro de las cuales están, en la primer escala de 71 a 90 años hubo un 38% con una frecuencia de 47 pacientes, el segundo grupo de 51 a 70 años, se obtuvo un 34% con una frecuencia de 42 pacientes, el tercer grupo de 31 a 50 años un 12% con una frecuencia de 15 pacientes, el cuarto grupo, menos de 30 años refleja un 13 % , con una frecuencia de 16 pacientes, y el último grupo menos de 90 años está un 3% con una frecuencia de 4 pacientes, esto se puede observar en la figura N° 2. La especie Cándida, son hongos patógenos más frecuentemente aislados en las infecciones oportunistas y pueden producir toda una variedad de manifestaciones 34 Distribución Por Edades clínicas localizadas o generalizadas 20. En estas circunstancias se ven afectados los pacientes de avanzada edad, originando un incremento en la colonización de estas infecciones. . 4; 3% 16; 13% 15; 12% 47; 38% <30 31 a 50 51 a 70 71 a 90 >90 42; 34% Figura N° 3. El porcentaje de los pacientes ingresados de acuerdo a la edad en la en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 35 4.1.4. Cuadro Nº 4. Diagnóstico de los Pacientes al momento de su ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. MOTIVO DE INGRESO A UCI Frecuencia de pacientes Otras 17 Demencia Vascular 2 Epoc 2 Fibrosis Pulmonar 2 Insuficiencia Renal Aguda (IRA) 2 Tuberculosis 2 Cirrosis Hepática 3 Hemorragia Digestiva Alta 3 Politraumatismo 3 Diabetes 4 Híper Tensión Arterial (HTA) 7 Insuficiencia Cardiaca (IC) 7 Trauma Cráneo Encefálico (TCE) 7 Fractura 8 Síndrome Coronario Agudo SCA 8 Cáncer 9 Accidente Cerebro Vascular( ACV ) 11 Insuficiencia renal crónica (IRC) 11 Neumonía 16 Total de Pacientes 124 Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Del total de 124 pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos se puede observar con qué diagnóstico ingresaron, se determinó la enfermedad más frecuente, en este caso hubo 16 pacientes con Neumonía, 11 pacientes con Insuficiencia renal crónica (IRC) y Accidente cerebro vascular (ACV), 9 pacientes con Cáncer, 8 casos con Fracturas y Síndrome Coronario Agudo, 7 casos de Insuficiencia Cardiaca, Trauma 36 cráneo encefálico (TCE) e Hipertensión arterial (HTA), Diabetes 4 casos, 3 casos de Cirrosis Hepática, Hemorragia Digestiva, y Alta Politraumatismo, 2 casos de Insuficiencia renal aguda (IRA), Fibrosis Pulmonar, Epoc, y Demencia Vascular, y 17 casos de otras enfermedades. Siendo la neumonía la enfermedad con mayor incidencia, es una complicación en pacientes con ventilación mecánica y también es una de las consecuencias más severas de las infecciones por Cándida spp1. se puede observar en el cuadro 4 y la figura 4. . NEUMONIA; 16 IRC; 11 ACV; 11 CANCER; 9 SINDROME CORONARIO AGUDO; 8 FRACTURA; 8 TCE; 7 INSUFICIENCIA CARDIACA; 7 HTA; 7 DIABETES; 4 POLITRAUMATISMO; 3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA; 3 CIRROSIS HEPATICA; 3 TUBERCULOSIS; 2 IRA; 2 FIBROSIS PULMONAR; 2 ANALISIS Y DISCUSIÓN EPOC; 2 DEMENCIA VASCULAR; 2 OTRAS; 17 Figura Nº 4 El motivo de ingreso de los pacientes a Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil 37 4.1.5. Cuadro Nº 5. Pacientes Inmunodeprimidos en estudios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de Policía Nacional (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. Pacientes Frecuencia Porcentaje % Pacientes inmunológicos 78 63% Pacientes 46 37% Total de pacientes 124 100% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANALISIS Y DISCUSIÓN Se observa en el cuadro N°5 del total, de 124 pacientes ingresados en UCI del Hospital de la Policía G-2, se consideró la sospecha clínica y los factores de riesgo tales como; enfermedad de base, edad, tiempo de estadía, uso de antibióticos, ventilación mecánica entre otros, tomando en cuenta estos factores se ordenó la realización de los cultivos para Cándidas spp. y Bacterias. Así el 63% (78 pacientes) inmunodeprimidos El 37% (46 pacientes) restante de los que no ameritaba cultivos según criterio del médico tratante. En el Laboratorio de Microbiología del Hospital Docente de la Policía Nacional, se sembró los diferentes especímenes (78 pacientes) que llegaron de UCI, en placa de agar Nickersson siendo un medio selectivo para Cándida spp. también usaron otros medios de cultivos para bacterias, se incubó a 35°C por 48horas. 38 Se observaron las placas a las 24 y 48 horas, a las 24 horas unas placas tenían colonias, a esas se les realizó la tinción de gram posteriormente se vio al microscopio para confirmar la sospecha de los médicos en unos pacientes la presencia de Cándida spp. Se puede decir en otros estudios se consideró la sospecha clínica de infección PACIENTES DE UCItambién INMUNODEPRIMIDOS EN ESTUDIO fúngica por Cándida spp. lo recomendado entonces es la toma de cultivos (sangre y de otros sitios bajo la sospecha clínica) 22. 46; 37% CON CULTIVO SIN CULTIVO 78; 63% Figura Nº 5. El porcentaje de los Unidad de Cuidados Intensivos pacientes del Hospital (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 39 Inmunodeprimidos ingresados en la Docente de la Policía Nacional, 4.1.6. Cuadro Nº 6. De acuerdo a los días de hospitalización que tuvo cada paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. Días Hospitalizado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 16 20 21 22 23 43 Total No. Pacientes que se realizaron Cultivo 2 5 7 12 10 10 7 7 4 5 1 2 1 1 1 1 1 1 78 Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN En el análisis diario estadístico de hospitalización en UCI de los pacientes, se estableció que es una variable muy importante para el estudio de la Cándida spp. Se debe considerar que los pacientes que estuvieron un tiempo menor a tres días no todos son Inmuno comprometidos, por tal motivo unos si ingresaron al estudio. 40 De acuerdo al cuadro N° 6, se observa los días de estadía de los pacientes, así se tiene 1 día de hospitalización 2 pacientes, 5 pacientes ingresados 2 días, 7 pacientes 3 días hospitalizados, 12 pacientes en hospitalización 4 días, pacientes con estadía de 5 y 6 días se observo 10 pacientes respectivamente, y los demás pacientes se pudo observar en la figura N° 6, se determinó la estadía de un paciente fue de 43 días en UCI. Si se quiere tomar acciones preventivas, se debería actuar en forma oportuna en cada caso para lograr los mejores resultados, sobre todo identificando los problemas en su momento para disminuir los días de hospitalización. Así se ve en la figura N° 6. La infección fúngica en las UCI tiene una relación directa con la estadía en la Unidad 26 en este caso las infecciones endógenas son causadas por microorganismos potencialmente patógenos que portaba el enfermo al ingreso en la UCI26, tomando en cuenta estas observaciones, se consideró la sospecha clínica de unos pacientes de pocos días de hospitalización. DIAS DE HOSPITALIZACION PACIENTES CON SOLICITUD DE CULTIVOS 14 12 12 10 10 PACIENTES 10 8 7 7 7 6 5 5 4 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 16 20 21 22 23 43 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 DIAS Figura Nº 6. Estancia de los Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 41 4.1.7. Cuadro Nº 7. Especímenes cultivados de las diferentes muestras de los pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil Muestra Asp. Traqueobronquial Catéter Central Muestras Cándidas (+) 3 2 2 0 % Cándida Cándidas (-) (+) 1 2.6 2 0 Heces LCR Liq. Biliar Liq. Cavidad Abdominal 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1.3 0 0 0 Liq. Pleural Orina Sec. Bronquiales Sec. Herida 1 15 42 9 0 6 20 2 1 9 22 7 0 7.6 25.6 2.6 Sec. Vaginal Sonda Vesical Total de pacientes 1 1 78 0 1 32 1 0 46 0 1.3 41% 59% Porcentaje 41% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANALISIS Y DISCUSIÓN En el cuadro N° 7 y figura N° 7 se determinó los diferentes tipos de especímenes procesados a los pacientes de UCI de los cuales se seleccionó 32 muestras que dieron positivas para Cándidas spp., predominando el mayor porcentaje en secreciones bronquiales siendo el 25.6%, (20 pacientes) seguido con un porcentaje de 7.6 % (6 pacientes) en cultivos de orina. El solo retiro del catéter urinario logra la erradicación de la candiduria en más del 40% de los pacientes.12 Ellos necesitaron la sonda vesical debido al estado crítico en que se encontraban. 42 De los78 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos cultivados se obtuvo como resultado el 41% positivo (32 pacientes) para Cándida spp. y 59% (46 pacientes) negativo para Cándidas spp. se puede ver los porcentajes en la figura N° 8. Se puede decir en otros estudios, si se configura el escenario de sospecha clínica de Muestras infección fúngica invasora por Candida spp. lo recomendado entonces es la toma de cultivos (sangre y de otros sitios bajo la sospecha clínica). 22 2,6% 1,3% 7,6% 25,6% 59,00% 1,3% Asp. Traqueobronquial Heces Orina Sec. Bronquiales Sec. Herida Sonda Vesical Muestras negativas 2,6% Figura Nº 7. Determinación del porcentaje de Cándida spp. positiva en las diferentes muestras de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Porcentaje de Cándida Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 32; 41% POSITIVOS NEGATIVOS 46; 59% Figura Nº 8. Porcentaje de la Cándida que hubo en los meses de estudio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 43 4.1.7. Cuadro Nº 8. El porcentaje de Cándida de acuerdo al sexo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPG-2) en la ciudad de Guayaquil. Sexo Femenino. Negativo. Masculino. Negativo. Femenino. Positivo. Masculino. Positivo. TOTAL Cantidad 12 34 10 22 78 % 15,4 43,6 12,8 28,2 100% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Se determinó que la Cándida spp en sexo masculino predominó obteniéndose un porcentaje de 28,2 %, con una frecuencia de 22 pacientes, en cambio en el sexo femenino el porcentaje fue el 12.8%, con una frecuencia de 10 pacientes, siendo un total de 32 pacientes positivo para Cándida spp. se puede ver en el cuadro N° 8. Porcentaje por Candida y Sexo No existen razones biológicas que justifiquen que el sexo sea un factor que contribuye a la proliferación de Cándida spp. 15,4% 28,2% Fem. Neg. Mas. Neg. Fem. Pos. Mas. Pos. 12,8% 43,6% Figura N°9. Porcentaje de la Cándida spp de acuerdo al sexo de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDNPG-2) de la ciudad de Guayaquil. 44 4.1.8. Cuadro Nº 9. Tipos de enfermedades de los pacientes con resultados positivos para Cándida spp. en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. Enfermedad del Paciente Neumonía Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Accidente Cerebro Vascular(ACV) Trauma Cráneo Encefálico (TCE) Cáncer Demencia Senil Diabetes Fracturas Cirrosis Hepática Colon Irritables Tuberculosis Otros Pacientes con Cándidas (+) 6 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 5 TOTAL Porcentaje 7.6% 5.0% 3.8% 3.8% 2.6% 2.6% 2.6% 2.6% 1.3% 1.3% 1.3% 6.4% 32 41,00% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Se relacionó estadísticamente la patología que tuvieron los pacientes de UCI en el momento que se realizó el estudio, se correlacionó con los resultados que estuvieron positivos para Cándida spp. se dedujo que el sistema inmune de los pacientes se encontró afectado dando la oportunidad para su proliferación. Así se puede ver en el cuadro N° 9, en la neumonía siendo un porcentaje del 7.6% (6 pacientes) positivo para Cándida spp., con Insuficiencia renal crónica (IRC) el 5.0% (4 pacientes), Accidente cerebro vascular (ACV) y Trauma cráneo encefálico (TCB) con un porcentaje del 3.8% (3 pacientes) positivo para la especie Cándida spp., la siguientes enfermedades se puede observar en el cuadro N° 9. 45 Se puede relacionar el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos a 16 pacientes con el diagnóstico de Neumonía, de éstos 6 estuvieron positivo para Cándida spp. Además se puede decir que en otros estudios realizados el diagnóstico definitivo de candidiasis pulmonar se hace mediante una biopsia 7. La Cándida spp, corresponde a un grupo de hongos, del cual en la actualidad se han identificado más de 100 especies con el potencial de afectar al ser humano 24, es decir cuando su sistema inmune se encuentra debilitado. Relación de las Enfermedades con la Cándida spp. 35 32 30 25 20 15 10 6 5 4 5 3 3 2 1 1 COLON IRRITABLE 2 2 CIRROSIS HEPÁTICA 2 1 0 TOTAL OTROS TUBERCULOSIS FRACTURA DIABETES DEMENCIA VASCULAR CÁNCER TCE ACV IRC NEUMONÍA Figura N° 10. Relación de las Enfermedades con resultados positivos para Cándidas spp en los pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía Nacional (HDPNG-2) en la ciudad de Guayaquil. 46 4.1.9. Cuadro N° 10: Medicamentos previamente administrados a los pacientes y se obtuvo como resultados positivos para Cándida spp. en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional( HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. Antibióticos Administrados Amp Amp+Mox+Cro+Mem Cro Cro+ Amp Cro+Cip Cro+Ipm Cro+Mem Cip Cip+Amp Da+Mem Da+Cip+Cro Caz+Ipm Ak Ak+Cip Mem Van+Cro Van+Cip+Mem Van+Ipm Van+Lev Total Pacientes Pacientes con Cándida spp. 10 1 24 3 7 1 2 11 1 2 1 1 1 5 2 1 1 2 2 78 2 0 11 1 3 0 2 4 1 0 0 1 0 3 1 1 1 0 1 32 Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDNPG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Se relacionó a los pacientes positivos a la especie Cándida spp. con la administración de los antibióticos que usaron los médicos con los pacientes durante los meses de estudio, así se presentaron los siguientes resultados: en la cuadro N° 10, que el medicamento más usado fue Ceftriaxone que es una cefalosporina de cuarta generación, y fue utilizada en 24 pacientes, de esos 11 pacientes dieron resultado positivo para Cándida spp. 47 Se puede manifestar que la Ciprofloxacina es una Quinolona, fue administrada a 11 pacientes, de los cuales 4 de ellos estuvieron positivos para Cándida spp. , la Ampicilina fue usada en 10 pacientes y en 3 positivos para Cándida spp, también realizaron terapia combinada como Ceftriaxone + Ciprofloxacina que la utilizaron en 7 pacientes resultando 3 positivos para Cándida spp. Se pudo observar estadísticamente, pacientes que tomaron diferentes antibióticos solos o combinados que fueron cultivados siendo sus resultados negativos para Cándida spp. así se puede observar en la figura N° 11. Dentro de los factores de riesgo están los antibióticos, que involucrados en el desarrollo de Cándida en estos pacientes fueron: prescripción de tratamiento antimicrobiano múltiple7. ANTIBIÓTICOS ADMINISTRADOS 30 24 25 20 15 11 11 10 10 7 4 0 1 1 1 0 0 1 2 1 11 1 1 1 1 2 Van+Lev 2 11 Van+Ipm 2 2 01 Van+Cip+Mem 1 1 Van+Cro 0 5 3 Mem 2 3 Caz+Ipm 3 Da+Cip+Cro 5 0 Ak+Cip Ak Da+Mem Cip+Amp Cip Cro+Mem Cro+Ipm Cro+Cip Cro+ Amp Cro Amp+Mox+Cro+Mem Amp 0 Figura Nº 11. Medicamentos previamente administrados a los pacientes y se obtuvo como resultados positivo para Cándida spp. en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, ( HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 48 4.1.10. Cuadro N° 11. Diferentes bacterias aisladas en el laboratorio de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. Bacterias Pacientes % Escherichia coli Klebsiella spp 7 14 9% 18% Morganella 1 1% Serratia spp Staphylococcus aureus 3 15 4% 19% Stenotnophomonas matofilia Cultivos negativos para Bacterias Total 1 37 78 1% 48% 100% Autor: Dra. Q.F. Shirley del Rocío Sánchez Lacera. Fuente: Departamento de Estadística del HDPNG-2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN De los 78 pacientes cultivados, se determinó estadísticamente que el 48% (37 pacientes) fue estéril y en el 52% (41 pacientes) si hubo desarrollo bacteriano, que se puede ver en el cuadro N° 11 y en la figura N°12. De estos resultados obtenido el 15,19% fue del Staphylococcus aureus, con el 14; 18% la Klebsiella spp, el 7; 9% la bacteria Escherichia coli, con el 3; 4%la Serratia spp., y 1; 1% las bacterias hubo de Morganella y Stenotnophomonas matofilia de cada una de las antes mencionadas. Se puede decir que los microorganismos aislados que se encontraron en mayor porcentaje fue el Staphylococcus aureus, la Klebsiella spp y Escherichia coli. Estos resultados se pueden relacionar con otros estudios realizados de Neonatología en que predominó los gérmenes gram positivos (estafilococos coagulasa negativo y estafilococos aureus), seguidos de la infección por gram negativos (E. coli, Klebsiela, Pseudomona y enterobacterias). 23 49 Bacterias Aisladas Escherichia coli 7; 9% Klebsiella spp 14; 18% Morganella 37; 48% Serratia spp 1; 1% 3; 4% 1; 1% 15; 19% Staphylococcus aureus Stenotnophomonas matofilia Negativo Figura N°12. Las diferentes bacterias aisladas en el Laboratorio del Hospital Docente de la Policía Nacional, (HDPNG-2) de la ciudad de Guayaquil. 50 CONCLUSIONES Con los resultados obtenidos se pudo apreciar la prevalencia de la especie Cándida spp. en un 41%, que correspondió a 32 pacientes, considerando que hubieron ingresados 124 pacientes, de los cuales sólo a 78, le solicitaron cultivos para hongos y bacterias. La edad promedio de los pacientes fue de 62 años, siendo esta variable muy importante, ya que ellos tienen mayor riesgo a infecciones como son las del género Cándida y otras patologías. La enfermedad de base sumada a la edad avanzada de los pacientes originó múltiples fallas en el sistema inmune, generando otras complicaciones, esto hizo que la estancia de varios pacientes fuera prolongada. El antibiótico más usado en la Unidad de Cuidados Intensivos fue la Ceftriaxone, que al no ser correctamente administrado fue uno de los factores de riesgo para la proliferación de la especie Cándida spp. Se determinó un mayor porcentaje de pacientes positivo para Cándida spp, en muestra de secreciones bronquiales que correspondió a un 25.6 %. 51 RECOMENDACIÓN Evaluar la efectividad del tratamiento que recibieron los pacientes con los antifúngicos realizándole un nuevo cultivo a los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de la Policía Nacional (HDPNG-2). Incrementar en el área de Microbiología la identificación de las especies de Cándida usando un medio específico como es el agar Cromógeno, éste permite un excelente informe de microbiología, con el objeto de lograr una mejor orientación al médico, cambiando si fuera necesario el antifúngico. Que el personal médico y paramédico, haga cumplir las normas de Bioseguridad a los familiares que ingresan a la UCI con el uso de: batas, gorro, zapatones, mascarillas y el uso de guantes que es muy importante para evitar la transmisión de los microorganismos. Ejercer un mejor control de ambiente hospitalarios que contribuyan a la prueba oportuna de las condiciones antes las infecciones producidas por las especies del género Cándida spp. 52 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Arroyo, S. Moncada, D. Arena, R. Vick, R. Determinación de las especies de Cándida en muestras respiratorias de pacientes con ventilación mecánica. México 2007. Rev. Hosp M Gea Glz 2007; 8(1): 5-9 2. Blanco Carmen. 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Realizar tinción directa de gram al Pasar al medio de lo cultivo adecuado y realizar tinción directa de gram. en Van el recipientes adecuados y debe de llegar lo más rápido al laboratorio La expectoración, Llevarlo al debe ser la primera laboratorio más de la mañana, en rápido posible. recipiente estéril. Lavado bronco lo debe realizar el médico. Heridas. Abscesos Se prefiere que se Mandar tome trozo del laboratorio absceso. Orina Observaciones Recolectar muestra de matinal en estéril. al El tiempo es muy importante la Debe de llegar lo orina más rápido frasco posible es importante el tiempo. Procedimiento Mandar a realizado por el laboratorio personal paramédico 57 Se prefiere lavado bronco alveolar cuando se sospecha de la infección. Por el resultado puede dar falso positivo. . UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA. GUÍA DE OBSERVACIÓN Objetivo: Analizar los niveles de Cándida spp. en muestras de fluidos corporales de los pacientes Hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Policía de la ciudad de Guayaquil. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mes Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Motivo de ingreso Sexo Muestra Cándida (+) Bacterias Betalactamasa Aminoglucosidos Quinolonas Cefalosporinas Estadías Edad 3 41 DIABETES M Sec. Herida NEGATIVO 5 79 NEUMONÍA F Sec. Bronquiales NEGATIVO 10 70 ACV F Sec. Bronquiales POSITIVO 2 36 HTA F 10 34 CÁNCER M 6 70 CÁNCER F Orina NEGATIVO 4 91 NEUMONIA M Sec. Bronquiales NEGATIVO 1 25 ACV M 7 56 ACV M Asp. Traqueobronquial POSITIVO 3 22 COLON IRRITABLE F Heces POSITIVO 43 64 DIABETES M Orina POSITIVO Ceftriaxona 2 25 CÁNCER M Orina POSITIVO Ceftriaxona 6 56 POLITRAUMATISMO M Sec. Herida NEGATIVO 3 64 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA M 9 77 SÍNDROME CORONARIO AGUDO M Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Clindamicina Meropenem Clindamicina Meropenem Klebsiella spp Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Klebsiella spp Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Ciprofloxa cina Ciprofloxa cina 58 Carbapenemasas Meropenem 16 17 18 19 20 21 22 Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Sept . Liq. Pleural Ampicilina Sulbactam 2 44 CÁNCER F NEGATIVO 8 65 PARKINSON M Ceftriaxona 6 35 CÁNCER M Ceftriaxona 3 62 IRC M 1 49 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA F 6 65 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA M Sec. Bronquiales POSITIVO 7 40 POLITRAUMATISMO M Sec. Herida NEGATIVO Orina NEGATIVO Escherichia coli Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Staphylococcus aureus Vancomicina Levofloxac ina Ceftriaxona 23 Oct. 2 40 IRC M Ceftriaxona 24 Oct. 6 56 DIABETES F Orina POSITIVO 25 Oct 4 52 COLELITIASIS M Sec. Herida NEGATIVO 26 Oct 9 72 CIRROSIS HEPÁTICA F Sec. Bronquiales POSITIVO 27 Oct 2 76 CIRROSIS HEPÁTICA M Liq. Biliar NEGATIVO 28 Oct 5 66 IRC M Sec. Bronquiales POSITIVO 29 Oct 2 26 EPISTAXIS POST QUIRÚRGICO M 30 Oct 2 63 SÍNDROME CORONARIO AGUDO F 31 Oct 1 68 CRISIS CONVULSIVA M 32 Oct 4 59 HTA M Orina NEGATIVO 33 Oct 4 80 HTA F Orina NEGATIVO 34 Oct 4 45 ABORTO INCOMPLETO F Sec. Vaginal NEGATIVO Escherichia coli 35 Oct 16 65 CÁNCER M Sec. Bronquiales POSITIVO Klebsiella spp Escherichia coli Ceftriaxona Ciprofloxa cina Ciprofloxa cina Ceftriaxona Staphylococcus aureus Ceftriaxona Ciprofloxa cina Ceftriaxona 59 Ciprofloxa cina Ampicilina Sulbactam 36 Oct 3 66 GANGRENA ISQUISEMICA QUINTO DEDO PIE DERECHO M Sec. Herida POSITIVO 37 Oct 7 29 NEUROCISTICERCOSIS M Sec. Bronquiales POSITIVO 38 Oct 1 16 POLITRAUMATISMO M 39 Oct 2 57 SÍNDROME CORONARIO AGUDO F 40 Oct 1 80 INSUFICIENCIA CARDIACA M 41 Oct 1 24 FRACTURA M Cateter Central NEGATIVO 42 Oct. 3 69 IRC M Sec. Bronquiales POSITIVO 43 Oct 4 65 SÍNDROME CORONARIO AGUDO M Sec. Bronquiales POSITIVO 5 85 ACV F 2 66 CÁNCER F 4 84 NEUMONÍA M Sec. Bronquiales POSITIVO 1 88 CÁNCER M Orina NEGATIVO 7 71 NEUMONÍA F Sec. Bronquiales POSITIVO 2 83 FRACTURA M 1 48 HTA M 10 28 NEUMONÍA M Sec. Bronquiales NEGATIVO Staphylococcus aureus 9 51 TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN M Sec. Herida NEGATIVO Escherichia coli 5 55 TUBERCULOSIS F Sec. Bronquiales POSITIVO 2 58 SÍNDROME CORONARIO AGUDO M 2 87 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR M 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Nov . Nov . Nov . Nov . Nov Nov . Nov . Nov . Nov . Nov . Nov . Nov . Escherichia coli Ceftriaxona Meropenem Ceftriaxona Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Amikacina Ciprofloxa cina Ciprofloxa cina Ciprofloxa cina Ceftriaxona Klebsiella spp Ampicilina Sulbactam Vancomicina Imipenem Ceftriaxona Vancomicina Ciprofloxa cina Ampicilina Sulbactam Sec. Bronquiales 60 POSITIVO Klebsiella spp Ciprofloxa cina Imipenem Meropenem 56 57 58 59 60 61 Nov . Nov . Nov . Nov . Nov . Nov . 9 70 IRC M Sec. Bronquiales NEGATIVO 3 57 HTA M 4 69 IRC M Orina NEGATIVO 5 79 DEMENCIA VASCULAR M Sec. Bronquiales POSITIVO 3 72 NEUMONÍA M Sec. Bronquiales NEGATIVO 7 73 CÁNCER M Staphylococcus aureus Ciprofloxa cina Ceftriaxona Cefuroxima Staphylococcus aureus Amikacina Ciprofloxa cina Ciprofloxa cina Stenotnophomo nas matofilia Cefuroxima Ceftriaxona Claritromicin a 62 Dic. 2 75 EPOC F 63 Dic. 5 86 IRA M Sec. Bronquiales NEGATIVO 64 Dic. 6 33 SÍNDROME CORONARIO AGUDO M Sec. Bronquiales NEGATIVO 65 Dic. 2 55 HTA F 66 Dic. 4 72 NEUMONÍA M Orina POSITIVO 67 Dic. 23 65 FRACTURA M Sec. Herida NEGATIVO 68 Dic. 5 69 IRC M Sec. Bronquiales POSITIVO 69 Dic. 3 79 DEMENCIA VASCULAR M Sec. Bronquiales POSITIVO 70 Dic. 5 93 INSUFICIENCIA CARDIACA F Sec. Bronquiales NEGATIVO Staphylococcus aureus 71 Dic. 10 86 INSUFICIENCIA CARDIACA M 72 Dic. 8 78 EPOC F Sec. Bronquiales NEGATIVO Morganella 73 Dic. 22 62 IRC M Sec. Bronquiales NEGATIVO Klebsiella spp 74 Dic. 21 47 IRA M Cateter Central NEGATIVO 75 Dic. 4 34 HERIDA DE BALA M Amikacina Ciprofloxa cina Staphylococcus aureus Ceftriaxona Ampicilina Sulbactam Cefazolina Amikacina Staphylococcus aureus Vancomicina Ciprofloxa cina Levofloxac ina Ceftazidim e Ampicilina Sulbactam Ampicilina Sulbactam Ceftriaxona Ciprofloxa cina 61 Imipenem 76 Dic. 2 79 INSUFICIENCIA CARDIACA F Ceftriaxona 77 Dic. 4 24 AMIGDALITIS AGUDA M 78 Dic. 9 67 IRC M Sec. Bronquiales NEGATIVO POSITIVO Staphylococcus aureus 79 Dic. 5 79 FRACTURA M Asp. Traqueobronquial 80 Dic. 6 65 NEUMONÍA M Sec. Bronquiales POSITIVO Klebsiella spp 81 Dic. 7 72 NEUMONÍA M Sec. Bronquiales NEGATIVO Klebsiella spp 1 76 NEUMONÍA M 10 69 IRC M 1 84 CIRROSIS HEPÁTICA F 7 24 TCE 4 87 5 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ciprofloxa cina Moxifloxa cina Ampicilina Sulbactam Ceftriaxona Meropenem Cefalexina Amikacina Ciprofloxa cina Sec. Bronquiales POSITIVO M Orina NEGATIVO FIBROSIS PULMONAR F Sec. Bronquiales NEGATIVO Staphylococcus aureus 86 INSUFICIENCIA CARDIACA M Sec. Bronquiales NEGATIVO Klebsiella spp 2 83 INSUFICIENCIA CARDIACA F 1 75 NEUMONÍA M 1 80 FRACTURA F Ceftriaxona 7 23 TCE M Ceftriaxona 4 74 HTA M 3 61 DOLICOMEGASIGMA F 2 76 ACV M 1 67 ENFERMEDAD DIVERTICULA R M Ciprofloxa cina Ampicilina Sulbactam Ciprofloxa cina Ceftriaxona Amikacina 62 Ciprofloxa cina Ceftriaxona Imipenem 96 97 98 99 100 101 102 103 Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Ene ro Sec. Bronquiales NEGATIVO Staphylococcus aureus 8 93 NEUMONÍA F 7 25 TCE M 13 64 FIBROSIS PULMONAR M Sec. Bronquiales NEGATIVO Klebsiella spp 8 95 NEUMONÍA F Sec. Bronquiales NEGATIVO Serratia spp 7 79 FRACTURA M Sec. Bronquiales POSITIVO Klebsiella spp 6 76 ACV M Sec. Bronquiales NEGATIVO Klebsiella spp 6 52 NEUMONÍA F Sec. Bronquiales NEGATIVO Serratia spp 5 72 NEUMONÍA M Orina POSITIVO Amikacina Ampicilina Sulbactam Ceftriaxona Ciprofloxa cina Ciprofloxa cina Ampicilina Sulbactam 104 Feb. 5 71 INSUFICIENCIA CARDIACA F 105 Feb. 5 26 TCE M 106 Feb 2 50 APENDICITIS F 107 Feb 9 54 FRACTURA M 108 Feb 8 79 FRACTURA M 109 Feb 4 18 ACV M 110 Feb 2 78 NEURITIS DORSAL M 111 Feb 8 86 IRC M Sec. Bronquiales NEGATIVO 112 Feb 20 76 ACV M LCR NEGATIVO 113 Feb 13 52 TCE F 114 Feb 4 69 TUBERCULOSIS M 115 Feb 6 33 ACV M Ceftriaxona Liq. Cavidad Abdominal NEGATIVO Escherichia coli Meropenen Ampicilina Sulbactam Asp. Traqueobronquial NEGATIVO Ceftriaxona Clindamicina Ciprofloxa cina Ceftazidim e Ceftriaxona Sec. Bronquiales Sec. Bronquiales Staphylococcus aureus Ampicilina Sulbactam POSITIVO NEGATIVO 63 Ceftriaxona Ceftriaxona Vancomicina Staphylococcu s aureus Ceftriaxon Imipenem a Cefuroxi me Ceftriaxon a 116 Feb 2 56 HERNIA UMBILICAL ENCARCERADA F 117 Feb 8 72 NEUMONÍA M Orina POSITIVO M Orina NEGATIVO M Sec. Bronquiales NEGATIVO Klebsiella spp SÍNDROME CORONARIO AGUDO SÍNDROME CORONARIO AGUDO Ceftriaxon a Ceftriaxon a Ceftriaxon a 118 Feb 10 83 119 Feb 12 83 120 Feb 10 76 ACV M Sec. Herida POSITIVO 121 Feb 6 80 ACV M Orina NEGATIVO 122 Feb 6 27 TCE M Sonda Vesical POSITIVO Feb . 4 89 DIABETES M Sec. Herida NEGATIVO Escherichia coli 124 Feb 8 27 TCE M Sec. Bronquiales POSITIVO Klebsiella spp 123 64 Serratia spp Ampicilina Sulbactam Ciproflox acina Ciproflox acina Ciproflox acina Ampicilina Sulbactam Ceftriaxon a Ceftriaxon a Anexo 3 Equipos del Laboratorio de Microbiología del Hospital Docente de la Policía Nacional (HDPNG-2) en la ciudad de Guayaquil. 65 Microscopio Cabina de Flujo laminar 66 Esterilizador del Laboratorio de Microbiología del Hospital Docente de la Policía Nacional (HDPNG-2) Incubadora del Laboratorio de Microbiología 67 Anexo 4 Se puede Observa en placa las Cándida spp. en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Docente de la Policía Nacional (HDPNG-2) 68 GLOSARIO DEFINICIONES CONCEPTUALES Asepsia. Conjunto de técnicas destinadas a prevenir la infección de los tejidos vivos. Asintomático. Se dice de una infección que no conlleva ningún signo clínico. Blastomicosis. Conjunto de trastornos, esencialmente cutáneos y pulmonares debido al desarrollo en el hombre de hongos del género blastómicos. Candidosis. Afección de localización habitualmente cutánea mucosa, debido a hongos del género cándida. Colonias. Una gran población, cuyos miembros depende uno de otro. Cultivo. Procedimiento de siembra de un producto patológico en un medio nutritivo apropiado, que permite obtener una multiplicación de los gérmenes contenidos en este medio, con vistas a su identificación y la realización de un antibiograma. Edema. Infiltración en un tejido o de un órgano por un líquido proveniente de los vasos sanguíneos o linfáticos. Fagocitosis. Propiedad que poseen ciertas células (ciertos glóbulos blancos, por ejemplo) de absorber y después destruir ciertas partículas que las rodean o tocan. Filamentosos. Son hongos multinucleados, con colonias algodonosas o vellosas. Forman estructuras filamentosas o hifas, las cuales pueden ser septadas o aseptadas y que crecen por elongación de los extremos. Hifa. Estructura filamentosa de los hongos, y que en conjunto forma el micelio. Hongos. Reino constituido por organismos eucariotes heterótrofos absortivos que poseen quitina en su pared y carecen de clorofila. Levaduras. Son hongos unicelulares ovoideos, que pueden estar aislados o formando cadenas, con colonias similares a las de bacterias y que se dividen por hiemación. Micelio. Masa de hifas que constituyen el cuerpo vegetativo de un hongo. Micología. Estudio de los hongos y su biología. Micosis. Término genérico que agrupa al conjunto de las manifestaciones patológicas debidas a los hongos. Prurito. Sensación de picor, que obliga a rascarse de forma inmediata. 69 Pseudohifa. Cadena de células, formada por levaduras yemantes y que se asemejan a una hifa, pero que presentan constricciones a nivel del septo y que en el sitio de ramificación parten con un tabique. Septicemia. Estado patológico severo, ligado al paso y a la diseminación en la sangre circulante de gérmenes patógenos a partir de un foco de infección inicial. Secreción. Conjunto de los procesos fisiológicos que llevan a que ciertas células o ciertos tejidos sinteticen una sustancia en particular. Yemación. Proceso de reproducción asexual característico de las levaduras, en el cual una nueva célula se genera a partir de una elongación de la célula madre. 70
