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II con C
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AUTORA:
Elizab
beth Eliana Chancay Menéndezz
TU
UTOR:
D Luis Sánchez Galllegos
Dr.
Guayaqu
uil, abril 20
011
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente trabajo de
graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Elizabeth Eliana Chancay Menéndez
AGRADECIMIENTO
Agradezco a dios en primer lugar por brindarme salud y por haberme regalado
a los mejores padres de este mundo, ya que gracias al esfuerzo y sacrificio de
ambos hoy estoy cumpliendo una meta más en mi vida y también agradezco
muy cordialmente a todos las personas q me ayudaron en todo el proceso de
formación académica.
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a mis padres que con sus esfuerzos me apoyaron y me
guiaron por el camino del bien y que siempre estuvieron conmigo cuando más los
necesite.
INDICE
Caratula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción…...………………………………………………………………..
1
Objetivo general……………………..………………………………………....
2
Objetivos específicos……………………...…………………………………….
3
CAP.1-FUNDAMENTACIÓN TEORICA……………………………..……..…
4
1. Fundamentos y técnicas en restauraciones directas de case II con
composite………………………………………………………...………...........
5
1.1. Historia………………………………………………………………………
5
1.2. Propiedades químicas fundamentales………………………………….
6
1.2.1 Tamaño de las partículas...………………………………….…………
7
1.3. Consideraciones generales de los sistemas de adhesión……………
8
1.3.1. Grabado ácido del sustrato dental……………………………………...
8
1.3.2. Adhesión a esmalte y dentina…………...….…………………………..
10
1.3.3. Contracción de polimerización………….………………………………
11
1.3.4. Adhesivos dentinarios y contracción de polimerización…………......
13
1.3.5. Revestimientos bases……………………………………………..........
14
1.3.6. Biseles marginales……………………………………………………….
15
1.3.7. Acabado …………………………………………………………………..
16
1.3.8 Pulido ………………………………………………………………..........
17
Capítulo II
2. Técnicas y materiales…………………………………………………….…..
18
2.1. Técnicas directas de restauración con composites……………………
18
2.1.1. Indicaciones…….…………………………….………...………………
18
2.2. Instrumental y materiales…...…………………………………………….
19
2.3. Técnica clínica
20
……………..…………………………………………...
Capítulo III
3. Presentación el caso………………………………………………………..
24
3.1. Pasos operatorios…………………………………………………………
27
3.1.1. Maniobras previas………………………………………………………
27
3.1.2. Anestesia…………………………………………………………………
27
3.1.3. Aislamiento……………………………………………………………….
28
3.1.4. Extensión por conveniencia……………………………………………
28
3.1.5. Eliminación de tejido deficiente ……………………………………….
28
3.1.6. Protección dentino pulpar (indirecta)……………………….…………
28
3.1.7. Conformación definitiva de la cavidad………………………………..
29
3.1.8. Terminación de las paredes…….………………….….…….….……...
29
3.1.9. Limpieza de la preparación………………………………….………….
30
3.1.10. Obturación de la cavidad……………………………...………………
30
3.2.11. Sistema de gravado acido………………….…………………………
30
3.2.11.1. Lavado…………………………………….…………………………..
30
3.2.11.2 Secado…………………………………………………………………
30
3.1.12. Sistema matriz…………………………………………………………
31
3.1.13. Sistema adhesivo…………………………………………….………...
31
3.1.14. Tallado de la restauración…………………………………….……....
32
3.1.15. Ajuste oclusal…………………………………………………………..
32
3.1.16. Pulido……………………………………………………….…………...
32
Conclusiones…………………………………………………………………
33
Recomendaciones………………………………………………………………
34
Bibliografía………………………………………………………………………
35
Anexos………………………………………………………………………
36
INTRODUCCION Hoy en día me parece de suma importancia hablar de composites ya que
en la actualidad es uno de los materiales más usados en la consulta
odontológica y es de suma importancia conocer y estar actualizado en
todo lo que respecte a las restauraciones con composites en el sector
posterior. El éxito y el fracaso dependerán fundamentalmente de la
indicación a causa de la compleja técnica de trabajo y de las
características del material. El tratamiento de pequeños defectos, en
particular lesiones primarias, presentan mejores posibilidades que las
restauraciones de cavidades mayores.
Persiste cierta inseguridad al restaurar con resina las cavidades de clase
II. Los principales argumentos esgrimidos contra su utilización en la zona
oclusal son su escasa resistencia al desgaste, la contracción por la
polimerización y su tendencia a la formación de fisuras en los márgenes.
En el presente trabajo encontraremos una serie de tópicos que indican la
importancia del mismo, sistemas adhesivos, técnicas y materiales para la
restauración para las restauraciones adhesivas y análisis del caso clínico
etc.
Escogí desarrollar este trabajo porque considero importante poder
devolver no solo la funcionabilidad si no también la estética a través de
técnicas restauradoras apropiadas que garanticen el éxito de una
restauración.
La gran ventaja de la resina compuesta en el sector posterior es el
potencial de simular la estructura dental. Muchos materiales hoy tratan de
copiar el color y la translucidez natural del esmalte, además de presentar
un nivel aceptable de desgaste funcional a lo largo del tiempo. De forma
general, estos avances proporcionaron una economía de tiempo y de
estructura dental en el trabajo del clínico, además de gran satisfacción por
parte de los pacientes.
1 OBJETIVO GENERAL.
Aplicar conocimientos en cuanto a
técnicas y materiales para
restauraciones estéticas de última generación que se utilizan en clase II
que nos brinde mejor adhesión a este sustrato dental para así poder
devolver la anatomía y fisiología de la estructura dental y de esta manera
contribuir a la salud oral y general del paciente.
2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir paso a paso la técnica que podemos utilizar en una restauración
de clase II para obtener una restauración anatómicamente igual a la
morfología del diente
Determinar que el aislamiento absoluto utilizando la técnica de conjunto
para facilitar las restauraciones adhesivas.
Definir una técnica de adhesión y restauración que nos permita brindar la
capacidad de dar una atención segura a los pacientes en lo relacionado
con la elaboración de una restauración con composite.
.
3 TEMA:
Fundamentos y técnicas en restauraciones directas de
clase II con composites
4 CAPITULO l
FUNDAMENTACION TEORICA
1. FUNDAMENTOS Y TECNICAS EN RESTAURACIONES
DIRECTAS DE CLASE II CON COMPOSITE.
1.1. HISTORIA
Castan inventó en 1938 las resinas epoxídicas, que son la base de los
composites actuales. Leader presentó en Inglaterra en 1948 una técnica
de aplicación gradual por capas que incluían una resina acrílica
autopolimerizable.
En 1950 aparecieron los materiales de relleno acrílicos que contenían un
relleno de vidrio de silicato de aluminio. El vidrio de silicato recibía
previamente una cubierta de polímero. Aunque este proceso mejoró las
propiedades físicas del material, éste seguía siendo difícil de manipular.
En 1962, Rafael Bowen sintetizó una nueva resina, un dimetacrilatopropano, conocido como Bis-GMA que es un producto de la reacción del
bisfenol A y un glicidil metacrilato.
En 1972 se desarrollaron resinas que polimerizaban con la luz ultravioleta.
En 1970, Michael Buonocuore publicó un informe sobre las resinas
fotopolimerizables, y en 1971, L.D. Caulk comercializó este producto. Los
sistemas que polimerizan con la luz visible han incrementado
exponencialmente el uso de los composites y resuelto muchos de los
problemas inherentes a los sistemas Uv. Los composites han
experimentado un desarrollo continuado, pero siguen siendo muy
parecidos al producto original descubierto por Bowen. No obstante, se
han introducido muchas mejoras en la composición de las resinas y los
rellenos. En general, se ha tendido a reducir el tamaño de las partículas
de relleno y a mejorar su distribución, para potenciar sus propiedades
físicas.
Actualmente las resinas se adhieren al esmalte, la dentina, el cemento,
los composites colocados previamente, las porcelanas y los metales. Los
materiales compuestos están indicados también para las restauraciones
posteriores que se fabrican en el laboratorio. En el laboratorio se suele
combinar la luz con el calor, y en algunos casos con el nitrógeno a
presión, para mejorar las propiedades físicas de las restauraciones. Con
los sistemas actuales se consigue una gran precisión marginal, se reduce
el desgaste de los dientes oponentes y se mejoran las propiedades
superficiales.
5 1.2. PROPIEDADES QUÍMICAS FUNDAMENTALES
Los composites o resinas compuestas incluyen cuatro componentes
fundamentales:
1.- Una fase de matriz (resina de dimetacrilato).
2.- Iniciadores de la polimerización (que se activan por medios químicos o
con la luz visible).
3.- Una fase dispersa de relleno y colorantes.
4.- Una fase de acoplamiento que consigue la adhesión entre la matriz y
las partículas de relleno (silanos).
A menudo, se añade un diluyente TED-DMA) para controlar la viscosidad
y conseguir una resina más flexible y menos quebradiza.
En 1974, Foster y Walker presentaron otra resina difuncional: el uretano
dimetacrilato. También se añaden agentes iniciadores para producir los
radicales libres necesarios para la polimerización. Los sistemas termo
activados escinden el peróxido de benzoilo formando radicales libres. En
los sistemas quimioactivados, el peróxido de benzoilo es escindido en
radicales libres por una amina aromática terciaria (que actúa como
donante de electrones). En los sistemas activados por la luz ultravioleta
se utiliza una fuente de luz UV de 365 nm para escindir el éter de metil
benzoína en radicales libres sin aminas terciarias. En los sistemas que
polimerizan con luz visible se utiliza una fuente de luz de 468 ± 20 nm
para excitar unas quinonas alcanforadas u otras dicetonas para que
reaccionen con una amina alifática e inicien una reacción de radicales
libres. Esta amina tiene una mayor estabilidad cromática que las aminas
aromáticas de los composites autopolimerizables.
La activación química proporciona la polimerización menos uniforme de
todos los sistemas de resinas. La incorporación de aire durante la mezcla
debilita la resina, ya que el oxígeno inhibe la polimerización. La mezcla
produce también huecos, que pueden incrementar la rugosidad superficial
y provocar cambios de color con el paso del tiempo.
La fase dispersa, mejora las propiedades físicas; al incrementar el
porcentaje de relleno en el composite mejora la resistencia a la fractura, la
resistencia al desgaste, la contracción de polimerización, la sorción
acuosa y el coeficiente de expansión térmica. Para las partículas de
relleno se suele utilizar el cuarzo, el litio, el sindicato de aluminio, el
6 sindicato de boro, el bario y otros vidrios. El tamaño de estas partículas
oscila entre 0,5 y 10 um.
En la fase de acoplamiento, las propiedades de un composite mejoran al
aumentar la atracción entre el relleno y la matriz de resina. La adhesión
entre la resina y el relleno produce una transferencia de tensiones entre
ambos componentes. Para juntar estas dos fases se suelen utilizar los
siilanos, que son moléculas bipolares.
1.2.1 TAMAÑO DE LAS PARTÍCULAS
Las propiedades de un composite dependen del tipo y el tamaño de las
partículas de relleno que se utilicen. Originalmente, los composites
contenían partículas muy grandes (de 15 a 100 um). El cuarzo era el
relleno más utilizado en los composites de primera generación. Posee
unas propiedades estéticas y de duración excelentes, pero su falta de
radiopacidad constituye un importante inconveniente. También resulta
bastante difícil conseguir una superficie lisa con el cuarzo, ya que al pulir
el composite quedan al descubierto las partículas irregulares y de gran
tamaño, que al desprenderse de la superficie incrementan la rugosidad y
alteran el color. En los composites de macrorrelleno se ha reducido el
tamaño de las partículas a 1-5 lm (partículas pequeñas). Los vidrios de
metales pesados como el estroncio y el bario son más pequeños,
radiopacos, fáciles de esmerilar y más blandos, lo que permite pulir mejor
los composites y reduce su rugosidad y los posibles cambios de color.
A finales de la década de 1970 se desarrollaron las resinas de
microrrelleno para facilitar el pulido de los composites Se fabrican con
cenizas de dióxido de silicio o añadiendo silicato sódico coloidal a una
solución de agua y ácido clorhídrico. Los microrrelleno pueden ser
homogéneos o heterogéneos. A continuación se trituran estos bloques de
relleno y resina prepolimerizada y se les añade una resina sin polimerizar,
que también contiene un microrrelleno.
Los composites híbridos incluyen partículas de diferentes tamaños; se
añaden a la matriz de resina partículas pequeñas (de 0,6 a 5 mm) y
partículas de microrrelleno de 0,04 mm. La forma de las partículas de
relleno determina sus propiedades. Las partículas irregulares provocan
una concentración de tensiones en las zonas más angulosas. Las
partículas esféricas distribuyen más uniformemente las tensiones entre el
relleno y la matriz.
Las partículas de microrrelleno incluidas en la matriz de resina pueden
aumentar la capacidad para soportar las tensiones y reducir la
7 propagación de las microgrietas. También se pueden mejorar las
propiedades físicas incrementando el porcentaje de peso del relleno. La
adición de partículas de microrrelleno permite obtener una superficie
relativamente lisa. Esto, unido a su elevada traslucidez, permite utilizar
resinas híbridas en las zonas de mayor importancia estética.
Los nuevos materiales son compuestos híbridos de cementos de
ionómero de vidrio convencional y resinas activadas por la luz visible. La
denominación ionómero de vidrio modificado con resina hace referencia a
aquellos materiales que fraguan mediante una reacción aciidobásica
además de una polimerización foto química. Los compómeros
proporcionan una fuerza adhesiva relativamente alta y liberan flúor. Dado
que poseen un módulo de elasticidad muy parecido al de la estructura
dental, las restauraciones tienen una mayor capacidad de distorsión y no
se deforman por efecto de las fuerzas, lo que mantiene la adhesión en los
márgenes de las restauraciones. Los compómeros son más resistentes
que los ionómeros de vidrio modificados con resina, pero menos que los
composites. También han aparecido composites más fluidos, o nuevos
composites de baja viscosidad. Sin embargo, sus propiedades mecánicas
equivalen sólo al 60-90% de las de los composites convencionales. Para
fabricar los composites fluidos se mantiene el tamaño del relleno de los
composites híbridos tradicionales, pero se reduce el porcentaje de relleno
y se aumenta el de resina, con lo que se logra reducir la viscosidad de la
mezcla. Los composites fluidos resultan muy útiles para las técnicas
mínimamente invasivas, especialmente para aquellas que se combinan
con la abrasión aérea. Las propiedades físicas de los materiales
disponibles actualmente varían considerablemente. No obstante, algunos
materiales fluidos tienen un contenido de relleno parecido al de los
composites convencionales.
1.3. CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS SISTEMAS
DE ADHESION:
1.3.1. GRABADO ÁCIDO DEL SUSTRATO DENTAL
La superficie del esmalte suele estar cubierta por una película orgánica,
que dificulta la adhesión debido a su escasa capacidad de reacción. El
grabado del esmalte con ácido fosfórico eleva la tensión superficial crítica
y aumenta la superficie y la rugosidad para la adhesión, permitiendo que
las resinas hidrófobas penetren en las porosidades del esmalte grabado
8 seco. En relación con el grabado ácido, conviene considerar algunos
aspectos importantes:
1. Los ácidos grabadores líquidos deber aplicarse repetidas veces, ya que
tienden a secarse sobre la superficie dental. Los geles grabadores
pueden permanecer sobre la superficie dental durante el tiempo
necesario.
2. Para eliminar la capa superior del esmalte, rica en flúor, se utiliza una
fresa de diamante, y para eliminar la placa dental se emplea la piedra
pómez. Se puede usar una pasta profiláctica comercial siempre que no
contenga aceites y sea hidrosoluble. Para enjuagar se puede usar agua
fluorada.
3. Es necesario aislar con un dique de goma o utilizar otras precauciones
para limitar la contaminación por el líquido gingival o la humedad
ambiental.
4. Los grabadores deben aplicarse durante 15 segundos. Si no se
consigue un aspecto escarchado en el esmalte después de enjuagar y
secar, hay que repetir el grabado en incrementos de 15 segundos hasta
obtener ese aspecto escarchado. Estudios recientes han demostrado que
con tiempos de grabado inferiores se consigue una fuerza de adhesión
igual o mayor que con los 60 segundos recomendados originalmente. Un
líquido o un gel poco viscoso producen un patrón de grabado más
uniforme que un gel más espeso. Además, el gel fluido produce el patrón
de grabado mejor definido. Si se prolonga excesivamente el grabado,
aparecen productos insolubles y se obtiene una unión más débil.
5. Algunos informes aseguran que la agitación con un pincel blando
puede alterar el patrón de grabado. La agitación del grabador puede
ayudar también a eliminar los precipitados residuales. En otros estudios
se ha observado que la agitación no tiene ningún efecto sobre el resultado
del grabado.
6. Las zonas brillantes que aparecen tras el grabado indican la presencia
de restauraciones anteriores de composite, que pueden eliminarse con
una fresa de diamante y volver a grabarse para obtener la superficie
escarchada adecuada.
7. Se puede conseguir una unión efectiva entre el composites y el esmalte
grabado enjuagando brevemente el grabador de la superficie de esmalte
grabada. Los estudios realizados han demostrado que deben bastar 2-5
segundos de enjuague por cada superficie dental para limpiar del esmalte
el gel grabador, y conseguir una fuerza adecuada de resistencia al
9 cizallamiento. Enjuagando durante 1 segundo una superficie de esmalte
lisa apenas se producen microfiltraciones.
8. El blanqueo de los dientes previo a la adhesión puede mermar la fuerza
de adhesión y aumentar el riesgo de microfiltraciones. Parece que el
oxígeno, un producto de la degradación del peróxido de hidrógeno, puede
mermar la fuerza de adhesión. El oxígeno puede inhibir la polimerización
de los composites y reducir su adhesión. El oxígeno queda atrapado en el
esmalte poroso. La dentina atrapa el oxígeno durante más tiempo que el
esmalte debido a que es más porosa. Si se espera 1-2 semanas tras el
blanqueo se permite que la resistencia de la adhesión a la tracción
alcance nuevamente un valor comparable al de la dentina sin blanquear.
La saliva posee una elevada capacidad de remineralización, y puede
favorecer la remineralización del esmalte blanqueada. El blanqueo puede
aumentar también las microfiltraciones en el composite aplicado
previamente. Las filtraciones se producen específicamente a través del
margen cementodentina, y no remiten tras la posterior exposición a la
saliva. Los disolventes que repelen el agua pueden invertir los efectos del
blanqueo sobre la fuerza de adhesión.
1.3.2. ADHESIÓN A ESMALTE Y DENTINA
Los adhesivos son resinas compuestas sin relleno o con muy poco relleno
que mejoran la unión entre un composite viscoso y los microporos que se
forman en el esmalte grabado. La aplicación de un adhesivo reduce las
microfiltraciones. Los adhesivos para dentina-esmalte son más hidrófilos y
pueden reforzar la unión entre el composite y la dentina.
La profundidad de la zona grabada y la cantidad de esmalte superficial
que se elimina durante este proceso de grabación dependen de la
concentración del ácido, de la duración del proceso de grabado y de la
composición química del grabador. La adhesión a la dentina representa
un desafío considerable. Los adhesivos dentinarios precedentes no
proporcionaban suficiente fuerza adhesiva en el laboratorio ni prevenían
las microfiltraciones. Los nuevos sistemas adhesivos para dentinaesmalte incluyen un ácido fosfórico para acondicionar la dentina y unas
resinas preparadoras disueltas en acetona, alcohol o solución acuosa que
se aplican sobre la dentina y difunden a través de unas pocas micras de
tejido en las que el ácido ha formado los poros. Esto da lugar a la
formación de una zona híbrida.
El ácido fosfórico utilizado para eliminar el barrillo dentinario desnaturaliza
el colágeno expuesto. El grado de desnaturalización depende de la
concentración del ácido fosfórico y del tiempo de exposición. Las fibras de
10 colágeno desmineralizado y desnaturalizado se colapsan fácilmente al
secarse con el aire y pierden su permeabilidad a los monómeros de la
resina. Es necesario preparar adecuadamente esta retícula de colágeno
colapsado para reexpandirlo y favorecer la penetración de los monómeros
adhesivos. Por otra parte, las fibras de colágeno desnaturalizadas por el
ácido están expuestas a la hidrólisis si no están suficientemente
protegidas por el agente preparador. Para re expandir las fibras de
colágeno es imprescindible respetar estrictamente las instrucciones del
fabricante durante esta fase crítica.
Para lograr una fuerza adhesiva óptima es necesario que la resina difunda
a través de la dentina alterada químicamente. La humedad es esencial
para poder conseguir una fuerza adhesiva óptima con algunos de los
adhesivos de cuarta generación. La adhesión a la dentina seca merma la
fuerza adhesiva potencial debido al colapso del colágeno. En las zonas
cervicales aumentan las microfiltraciones debido a que la unión entre el
composite y la dentina o el cemento cervical es mucho más débil que la
unión al esmalte oclusal.
Es mejor aplicar sólo una capa fina de adhesivo que secar con aire, ya
que el composite podría incorporar dicho aire, que inhibe la
polimerización. Si se utiliza una jeringa triple para secar con aire se puede
humedecer también la preparación.
1.3.3. CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACION
La reacción de polimerización consta de tres fases:
1) inicio,
2) propagación y
3) conclusión.
Durante la fase de inicio, las quinonas alcanforadas pasan en forma de
radical libre reacciona con una molécula de monómero, forma un enlace
que convierte el monómero en un radical libre. Durante la fase de
propagación,
estos
radicales
libres
alcanforquinonamonómeros
reaccionan entre sí formando un enlace estable. En condiciones ideales,
la reacción no debe concluir con excesiva rapidez para que los radicales
libres puedan reaccionar con muchos monómeros, creando de este modo
cadenas de polímeros más largas y flexibles. Si la reacción concluye
demasiado pronto, las cadenas son muy cortas. Reduciendo el número de
11 radicales libres disponibles se puede prevenir la conclusión prematura de
la reacción. Así aumentan las probabilidades de que los radicales libres
reaccionen con un monómero y aumenten la longitud de las cadenas en
lugar de reaccionar con otros radicales libres y detener la reacción de
polimerización.
Uno de los principales inconvenientes del uso de un composite como
material restaurador directo es la contracción de polimerización. La
contracción lineal de polimerización es aproximadamente del 0,4-1,6%41.
Los materiales comerciales se contraen un 2-5% de su volumen al
fraguar. Esta contracción volumétrica depende de la densidad del
material: cuanto mayor es el porcentaje de peso del relleno, menor es la
contracción volumétrica.
Se ha observado la formación de grietas en los márgenes del esmalte
como consecuencia de la contracción de polimerización. La contracción
de polimerización puede provocar resquicios marginales, favoreciendo la
sensibilidad postoperatoria, la pigmentación marginal y la caries
recidivante. La contracción del composite depende de la fracción
volumétrica de la resina polimerizable, de su composición y del grado de
culminación de la reacción de fraguado.
Se ha comprobado que la aplicación de una capa intermedia de resina
poco viscosa o de cemento de ionómero de vidrio modificado con resina
entre la dentina y la restauración reduce en un 20-50% la tensión de
polimerización. Si se aplica más material se puede reducir la contracción,
pero si las superficies permanecen unidas el composite tiene una tensión
interna que puede aliviarse con la fluidez inicial. La contracción total y las
tensiones que genera a su alrededor son el resultado del efecto
combinado de la contracción de todas las capas graduales y de la
deformación de la estructura dental circundante en la restauración final.
Cuando la restauración está totalmente en contacto con la cavidad, la
contracción de polimerización de cada una de las capas de obturación
deforma ligeramente la cavidad, atrayendo y deprimiendo la pared
cavitaria y reduciendo el volumen de la cavidad. No obstante, actualmente
se sigue pensando que la aplicación gradual de las capas es la mejor
manera de prevenir las tensiones internas causadas por la contracción de
polimerización de los composites.
12 1.3.4.
ADHESIVOS
POLIMERIZACION
DENTINARIOS
Y
CONTRACCION
DE
Si se aplica un composite adherido dentro de una preparación cavitaria se
produce un conflicto entre las fuerzas de contracción de polimerización y
de adhesión a la estructura dental. Si la lesión está rodeada totalmente
por esmalte, la tensión se alivia al desprenderse el composite de la
dentina; sin embargo, se mantiene la integridad marginal del esmalte. Si
la lesión está rodeada completamente por la superficie radicular y las
fuerzas de la contracción de polimerización superan la resistencia
instantánea del adhesivo dentinario, pueden quedar resquicios en la
restauración, que muy probablemente acabará desprendiéndose. El caso
más frecuente observado en la práctica clínica es el de una restauración
que está adherida al esmalte por el margen incisal y a la estructura
radicular por el margen gingival. Si la
Adhesión a la dentina no es instantánea ni es más fuerte que la
contracción del composite, se forma un resquicio de contracción en el
margen gingival y probablemente se acaba produciendo una filtración en
ese punto de la restauración.
Es posible controlar hasta cierto punto las tensiones que se generan
mediante el factor de configuración; el uso de bases; el tamaño, la forma y
la posición de las capas graduales aplicadas en la cavidad; y el tipo de
polimerización de la resina. En los estudios realizados no se han
observado diferencias significativas en la integridad marginal al utilizar un
composite autopolimerizable (P-IO) y un composite fotopolimerizable (Z100). Siempre que se pueda, se debe mantener el factor e más bajo
posible utilizando resinas autopolimerizables y revestimiento s de módulo
elástico reducido. El sello marginal puede restablecerse con la expansión
gradual del composite a causa de la sorción acuosa; sin embargo, este
fenómeno depende de la configuración de la cavidad y del volumen de
resina. La polimerización es un proceso rápido, mientras que la
reexpansión es más lenta y permite la invasión bacteriana. La sorción
acuosa puede erosionar el relleno y la matriz, reduciendo posiblemente la
rigidez y la resistencia al desgaste.
Se ha confirmado que existe una relación lineal entre la intensidad de la
luz y la contracción de polimerización. Reduciendo la velocidad de
polimerización durante la maduración de la unión entre la estructura
dental y el composite se puede aumentar la fluidez del material y limitar la
formación de tensiones, que podrían impedir la unión entre el diente y la
restauración. Se han publicado algunos informes que indican que incluso
13 las capas más finas de composite pueden generar unas tensiones de
contracción que ponen en peligro la adhesión a la dentina.
Algunos estudios indican que se podría usar un láser como fuente de luz
para la técnica de polimerización de comienzo gradual Utilizando el
sistema Elipar High Light Dual ya que se obtiene una integridad marginal
muy superior y apenas se producen filtraciones. El dispositivo de
polimerización en dos fases Elipar High Light permite una polimerización
inicial a baja intensidad durante un período de 12 segundos, y una
polimerización final a mayor intensidad durante 28 segundos. Esta
polimerización en dos fases permite el flujo del material por la superficie
libre y proporciona una mayor integridad marginal en las restauraciones
de resina de clase V, pero no reduce la tensión interna final del
composite.
1.3.5. REVESTIMIENTOS Y BASES
La generación actual de adhesivos dentinarios ha reducido
significativamente la necesidad de utilizar revestimientos y bases
protectores. No obstante, a pesar de los avances tan espectaculares que
han experimentado desde su aparición, los adhesivos dentinarios
modernos producen fallos inmediatamente cuando se adhieren a la
dentina superficial. Casi todos los adhesivos dentinarios se adhieren
mucho menos a la dentina profunda que a la dentina superficial. Esta
diferencia se debe a la cantidad de dentina intertubular y peritubular que
existe a diferentes profundidades. Las zonas profundas tienen más
dentina peritubular y más humedad superficial.
El hidróxido cálcico sigue siendo muy útil para cubrir las exposiciones
pulpares directas y estimular la formación de dentina reparadora, a pesar
de que no puede mantener un sello permanente contra la invasión
bacteriana. Esta incapacidad para formar un sello permanente puede
deberse a la formación de defectos en forma de túnel en la dentina
reparadora y a la disolución gradual del hidróxido cálcico después de
mucho tiempo. Los túneles que se forman en un puente dentinario son
conductos vasculares inactivos que en un tiempo fueron activos. El
número de túneles que se forman durante el proceso de curación
dependerá del número y el tamaño de los vasos lesionados como
consecuencia de la exposición.
Los ionómeros de vidrio fotopolimerizables resultan muy útiles como
revestimientos debido a que son resistentes a la compresión, se adhieren
14 bien a la dentina, liberan flúor y se adhieren químicamente a las
restauraciones de composite. Los ionómeros de vidrio son muy útiles para
eliminar entrantes y conseguir el espesor ideal para las restauraciones
cerámicas indirectas. También se pueden utilizar como parte de la
cobertura pulpar directa, tal como se explicaba en el consejo clínico
anterior. La aplicación de un ionómero de vidrio en las preparaciones
cavitarias profundas reduce el volumen necesario de composite, lo que
limita las tensiones que se generan. Además, si el margen gingival queda
en la dentina, se puede sellar mejor con un ionómero de vidrio
fotopolimerizable modificado con resina la liberación de flúor puede
reducir la incidencia de caries recidivante.
1.3.6. BISELES MARGINALES
1. En la mayoría de los casos, los márgenes entre el esmalte y las
restauraciones de composite son biselados. El biselado del esmalte
incrementa la superficie para el grabado ácido y, por consiguiente,
refuerza la retención y reduce las microfiltraciones. El biselado deja al
descubierto los extremos de los prismas de esmalte, que resultan óptimos
para el grabado ácido. Para preparar los biseles se debe emplear una
fresa de diamante de grano medio.
2. El biselado proporciona una transición gradual entre la restauración de
composite y el diente. En las zonas vestibulares se utilizan biseles de 45°
y de 1-2 mm de anchura, mientras que en otras zonas se emplean biseles
más pequeños (0,5 mm). (En la superficie vestibular se preparan biseles
más anchos para lograr una fusión más gradual en la zona estética).
3. Se deben evitar los biseles en la superficie oclusora en las
restauraciones de clase 1 y de clase n, debido al riesgo de fractura de los
bordes adelgazados del composite. Si se amplía la preparación para
poder incluir un bisel, la restauración puede extenderse hasta las zonas
oclusales, y posiblemente aumentará el desgaste.
4. No se deben biselar los márgenes cervicales en los que sólo existe una
fina capa de esmalte, ya que se podría eliminar totalmente dicho esmalte.
Conviene terminar siempre la restauración sobre el esmalte en lugar de
hacerlo sobre el cemento o la dentina.
15 1.3.7. ACABADO
Sus objetivos fundamentales consisten en conseguir unos contornos y
una oclusión aceptable, una superficie lisa y unas troneras de forma
adecuadas.
Es fundamental moldear adecuadamente la restauración antes de
proceder a la polimerización, para reducir el tiempo de acabado y los
daños que pueda sufrir el composite. Los daños en el composite
aumentan la velocidad de desgaste, el riesgo de fractura y la tendencia a
la apertura de los márgenes.
El adhesivo debe cubrir todas las superficies de esmalte grabadas. El
esmalte grabado que no queda cubierto por la resina puede necesitar
hasta 2-3 meses para remineralizarse, dejando la superficie dental
expuesta a posibles cambios de color. Para eliminar todo el adhesivo que
no ha agarrado bien se puede utilizar una cuchilla para composite, un
bisturí Bard Parker del número 12, o un instrumento para bruñir el pan de
oro, trabajando desde el esmalte hacia el composites. Estos instrumentos
son también excelentes para eliminar pequeños salientes proximales en
las restauraciones de clase II antes de proceder al acabado con tiras de
óxido de aluminio. Esto dejará un pequeño escalón, que se puede rebajar
con discos o puntas de diamantes para composites. La restauración
puede presentar un aspecto muy realista. Se pueden utilizar fresas de
acabado, puntas de diamante, puntas de goma y discos para crear
lóbulos, rebordes y textura superficial. Para producir una superficie
texturada, se mantiene un poco de composite tras el acabado. Se puede
usar una punta de diamante muy pequeña para conseguir la textura
deseada. A continuación, se utiliza una copa de goma y pasta de pulir
para sacar brillo, aunque hay que extremar las precauciones para no
destruir la textura creada.
Para alisar la restauración se emplean instrumentos pulidores de goma en
la superficie anterior y puntas y copas en la superficie posterior. En las
zonas interproximales se pueden usar tiras de acabado metálicas o de
plástico. No se ha alcanzado un consenso definitivo acerca de la
conveniencia de usar fresas o puntas de diamante para el acabado de los
composites. Normalmente, es preferible usar puntas de diamante, ya que
las fresas de acabado dañan más la superficie y desprenden más
partículas de relleno. Estos defectos provocan marchas o pérdida de brillo
superficial. Se pueden usar puntas de tamaño muy pequeñas para
eliminar el exceso de material y modelar y alisar la superficie sin apenas
dañar la resina. Existen puntas de diferentes formas, tamaños y granos.
16 Las piedras blancas y verdes pueden desprender el relleno de la matriz
de resina, y hay que irrigar abundantemente con agua para impedir que
aumente la temperatura.
1.3.8 PULIDO
En una restauración la obtención y el mantenimiento de una superficie lisa
mejorarán el aspecto estético y además reducirá la formación de placa
dental y manchas. Se ha comprobado que se producen diferencias en la
uniformidad superficial cuando se utilizan sistemas de acabado idénticos
con composites diferentes.
Los composites de microrrelleno pueden pulirse con discos. La superficie
del diente debe estar húmeda cuando se utilicen discos de grano grueso,
y seca cuando se usen discos superfinos. El calor que produce el disco
seco forma sobre el microrrelleno una capa de resina totalmente
polimerizada y muy duradera. No obstante, el uso agresivo de discos
abrasivos puede destruir la textura creada previamente. Si es necesario,
se puede usar durante 15-30 segundos una pasta para pulir composite
con una copa de goma humedecida con agua. Para pulir los híbridos de
partículas pequeñas se emplean puntas finas de diamante, discos
flexibles y una pasta de pulir muy fina.
Se pueden usar senadores que penetren en la superficie para reparar los
defectos superficiales creados durante el acabado; de este modo, se
refuerza la resistencia de los composites posteriores y se reducen las
microfiltraciones alrededor de las restauraciones de composite. Además,
el composite que queda más cerca de la luz suele ser el más polimerizado
y, por consiguiente, forma la parte más dura de la restauración. Dado que
esta capa se elimina durante el ajuste oclusal y el pulido, es necesario
aplicar el sellador y volver a polimerizar.
17 CAPITULO II
2. TECNICAS Y MATERIALES
2.1. TÉCNICAS DIRECTAS DE RESTAURACIÓN CON
COMPOSITES
Consiste en la aplicación de material estético restaurador en la superficie
de los dientes para tratar distintas patologías dentarias. Por medio de las
técnicas directas se mantienen las estructuras dentarias sanas hasta
tanto sea necesario realizar otro tipo de restauración. El tratamiento
generalmente no requiere anestesia, suele realizarse en una sola cita y no
necesita de provisionales ni pruebas de laboratorio. Se puede recuperar
con excelentes resultados estéticos la morfología dental y funcionamiento
estable. Exige un profesional preparado y con habilidades artísticas
desarrolladas.
2.1.1. INDICACIONES:
9 Dientes con problemas de tamaño y forma: abrasión, atrición,
diente alargado, diente ancho, diente corto, diente estrecho, diente
fracturado, diente mellado, diente grande, diente pequeño, dientes
envejecidos desgastados, dientes malformados, erosión, incisivo
lateral en forma de clavija.
9 Dientes con problemas de posición: apiñamiento, diastemas, diente
alargado, dientes anteriores ligeramente vestibulizados, mordida
abierta leve, separación.
9 Dientes con problemas del color: cambio de color endodóncico y
postendodóncico, cambio de color traumático, color dental muy
claro, color dental muy oscuro, dientes envejecidos, fluorosis
dental, manchas blancas, manchas congénitas, manchas de
tetraciclina, pigmentación.
9 Dientes ausentes: migración de uno solo o varios dientes.
9 Diente carioso.
CONTRAINDICACIONES:
9 Coloraciones intensas.
9 Hábitos parafuncionales: mordedores de uñas, de objetos.
18 9 Enfermedades gingivales y periodontales.
9 Bruxismo severo.
9 Ausencia o esmalte pobre o dañado.
9 Apiñamientos moderados y grandes.
9 Relaciones intermaxilares desfavorables.
9 Pacientes con mal estado general, enfermedades crónicas
avanzadas, malignas o descompensadas.
9 Falta de cooperación del paciente por su edad o estado mental.
. 2.2. Instrumental y materiales
Se utiliza el siguiente instrumental dental:
•
Espejo bucal
•
Explorador
•
Pinza para algodón.
•
Cucharilla
•
Espátula de cemento.
•
Espátula de níquel titanio # 7.
•
Fresa de diamante troncocónica.
•
Fresa de diamante cilíndrica.
•
Fresa de diamante redonda mediana
•
Fresa alpina
•
Fresas para pulir y abrillantar resina (verde, rosada)
•
Perforador de dique
•
Clamps
•
Porta clamps
•
Arco de young
Materiales utilizados
•
Loceta de vidrio.
•
Algodón
19 •
Ionómero de vidrio de fotocurado
•
Acido grabador
•
Anestesia (si es necesario).
•
Aplicadores de adhesivo
•
Adhesivo dentinario
•
Banda de lija
•
Papel de articular
•
Cepillo profiláctico
•
Succionador
•
Pasta para pulir resina
•
Dique de Goma.
•
Anestésico Tópico
•
Desinfectante cavitario.
•
Pasta Profiláctica
•
Papel o cera articular.
•
Banda de Celuloide
•
Tira para matrices de Mylar, una matriz segmentada y un anillo
Bitine, o un sistema de matriz sin retenedores que puede cargarse
previamente con una gran variedad de bandas (pediátricas,
metálicas, combinadas y transparentes).
Cuña reflectante, o una cuña de siicómoro contorneada.
Composite radiopaco o resina de microrrelleno para restauraciones
posteriores.
•
•
2.3. TÉCNICA CLÍNICA
1. Determinar el tono dental apropiado mientras el diente está
humedecido con saliva.
2. Limpiar el diente con piedra pómez y la superficie proximal con una tira
si es necesario.
3. Antes de preparar la cavidad, utilizar papel de articular para asegurarse
en la medida de lo posible de que el diseño cavitario no incluye ningún
contacto oclusal. Si la superficie oclusal está intacta, obtener un registro
de la misma con un material de mordida de siloxano de polivinilo
trasparente o con un botón termoplástico.
20 4. Administrar un anestésico local si es necesario.
5. Colocar un dique de goma. Cuando esté justificado, la preparación
debe quedar completamente en el esmalte, ya que no es necesario
extenderla hasta la dentina para conseguir mayor retención.
6. Aplicar un revestimiento y una base apropiados si son necesarios.
Si se prevé que el paciente va a desarrollar sensibilidad postoperatoria
debido a la profundidad de la preparación, se puede usar un ionómero de
vidrio, un ionómero de vidrio fotopolimerizable modificado con resina o un
ionómero de resina a modo de sustituto dentinario. Se debe aplicar el
material hasta obtener la forma de una preparación cavitaria.
7. Grabar con ácido el esmalte y la dentina durante 15 segundos.
8. Lavar con agua y/o pulverizar con agua/aire durante un tiempo mínimo
de 20 segundos para eliminar el gel o el líquido grabador.
9. Secar con aire el esmalte y secar ligeramente la dentina, de 3 a 5
segundos. Se puede desinfectar la preparación cavitaria con un
desinfectante y eliminar el exceso con un chorro de aire y una torunda de
algodón. No obstante, algunos sistemas no eliminan el barrillo dentinario,
sólo lo modifican, y la desinfección puede mermar la fuerza adhesiva.
10. Repetir el proceso si el esmalte no presenta un aspecto blanquecino y
escarchado después de secarlo con aire. Si la dentina está seca, volver a
humedecerla con una torunda de algodón empapada en agua.
11. Colocar la matriz, el retenedor y la cuña seleccionados.
12. Aplicar el adhesivo para dentina y esmalte apropiado.
13. Se puede aplicar una fina capa de composite fluido en el margen
gingival y todas las paredes axiales, para poder polimerizar la primera
capa de composites y sellar estas zonas tan importantes. No obstante, las
investigaciones no han confirmado que esta medida reduzca las
microfiltraciones.
14. El siguiente paso puede variar, dependiendo del composites utilizado.
Se recomienda usar materiales como Surefil para aplicar el composite de
una sola vez si la profundidad de polimerización no supera los 5 mm. Con
otros materiales puede que haya que aplicar el composites en capas
graduales de 2 mm. Si las dos primeras capas no van a quedar visibles en
la parte labial, utilizar una resina de color claro para garantizar una
penetración más completa de la luz y la posterior polimerización.
21 15. Polimerizar durante 20 segundos desde la dirección lingual si la capa
inicial de composite es de 2 mm si se puede acceder con la luz a las
zonas (superficies bucal y lingual) sería más conveniente.
16. Polimerizar durante 20 segundos desde la dirección oclusal para la
aplicación gradual del material.
17. Retirar la cuña y colocarla en la parte bucal.
18. Aplicar una segunda capa de composite sobre la pared bucal No debe
tocar la pared lingual
19. Polimerizar desde la dirección bucal durante 20 segundos.
20. Polimerizar desde la dirección oclusal durante 20 segundos.
21. Moldear con un dedo enguantado un poco de composites posterior
hasta darle la forma de una pequeña bola ovoide, y polimerizar la resina.
22. Aplicar la resina en la preparación proximal e introducir la bolita de
composite en la resina sin polimerizar hasta que toque la pared axial y la
tira de Mylar. De este modo, se forma una cuña interna que refuerza aún
más el contacto con el diente contiguo. Eliminar el exceso de composite
con un excavador interproximal.
23. Polimerizar desde la dirección oclusal durante 20 segundos.
24. Añadir capas graduales según las necesidades. El tono de estas
capas debe fundirse con el de la estructura dental circundante. La capa
final debe ser trasparente (ya que sustituye el esmalte).
En este momento se puede utilizar el registro oclusal obtenido
previamente. Se vuelve a colocar en su posición y se fotopolimeriza la
resina durante 60 segundos desde la dirección oclusal. Cuando se utiliza
esta técnica, los posteriores ajustes oc1usales se reducen a la mínima
expresión.
25. Ajustar la oclusión y modelar la restauración.
26. Pulir la restauración.
27. Para sellar y pospolimerizar se efectúan las siguientes maniobras:
A. Enjuagar con agua los residuos dejados por el pulido; secar con aire.
B. Grabar con ácido durante 15 segundos.
C. Enjuagar con agua durante 30 segundos.
22 D. Secar con aire la superficie. (Si la superficie no es de esmalte, dejarla
húmeda.)
E. Aplicar un sellador.
F. Extender con el chorro de aire.
G. Fotopolimerizar durante 40 segundos.
23 CAPITULO III
3. PRESENTACION DEL CASO
El paciente LUIS ARTURO RAMIREZ SUAREZ de sexo masculino de 24
años de edad llega a la consulta de la Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología manifestando su preocupación por la sensibilidad y
retención de alimentos de la pieza #46 realizando la primera inspección
clínica observamos cavidad en ocluso distal por la que para poder
evaluar correctamente tomamos una radiografía periapical de la zona
interpretando la radiografía observamos que la cavidad no tiene
proximidad a la pulpa y que la pieza es tratable para una restauración
comenzando con la ficha clínica general del paciente.
FICHA CLINICA DEL PACIENTE
Motivo de la consulta
El paciente LUIS ARTURO RAMIREZ SUAREZ de 24 años de edad,
acude a nuestra consulta por restauración de la pieza #46.
Examen clínico general del paciente
Paciente de sexo masculino presenta en la pieza # 46 caries en ocluso
distal.
Antecedentes personales
Si
Esta usted bajo tratamiento médico?
Es usted alérgico a algún medicamento?
Es usted propenso a hemorragias?
Ha tenido usted complicaciones por anestesia en
la boca?
24 No
9
9
9
9
No
Sabe
Ha tenido algunas de las siguientes enfermedades?
SI
Hepatitis
Hemofilia
Alergias
Embarazo
Cáncer
Hipertensión
Tuberculosis
Sida
Sinusitis
Diabetes
Hemorragias
Otros
NO
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
ninguna
Signos Vitales
El paciente presento al momento de la operatoria los siguientes signos
vitales:
Signos Vitales
Presión Arterial
130/80mmhg
Pulso
73'
Temperatura
37 ºc
Respiración
18'
Examen clínico bucal
Examen Intraoral
Normal Anormal
Labios y comisura
9
Mucosa Carrillos
9
Paladar
9
Orofaringe
9
Lengua
Piso de la boca
9
9
Dientes
9
Oclusión
Otros
9
9
25 Examen Extraoral
Normal Anormal
Labios
9
A.T.M.
9
Piel
9
Cuello
9
Asimetría
cervical
9
Asimetría facial
9
Ganglios
palpables
9
Ganglios
dolorosos
9
Otros
9
Enfermedad periodontal
Tipo
materia alba
placa bacteriana
calculo supragingival
calculo subgingival
bolsa periodontal
movilidad dental
Oclusión
si no mala oclusión dentaria
mala oclusión maxilar
x
Clase I
x
Clase II
9 Calase III
9
9
9
si no
9
9
9
Interpretación radiográfica
Pieza numero 46(segundo molar inferior derecho)
Corona: sombra radiolucida en ocluso distal; Cámara pulpar: amplia;
Conductos radiculares: distal amplio, mesial estrecho y dilacerados:
Raíces en número: de 2; Raíz Mesial: leve dilaceración hacia distal; Raíz
Distal: cónica y recta; Espacio periodontal: ligeramente engrosado; Ápice
y peri ápice: normal; Trabeculado óseo: normal; Cortical alveolar: normal
Diagnostico
Caries en ocluso distal sin compromiso pulpar.
Plan de tratamiento Restauración de segunda clase con resina de
fotocurado.
26 Después de evaluar clínica física y radiográficamente al paciente
trazamos un plan de trabajo que es el de realizar una restauración
estética de segunda clase con resinas de fotocurado siguiendo el
siguiente protocolo de atención
3.1. PASOS OPERATORIOS 3.1.1. MANIOBRAS PREVIAS
Teniendo en cuenta la terapéutica de operatoria dental, se le debe
devolver la salud del diente enfermo, antes de proceder directamente a la
preparación cavitaria es de importancia fundamental para el futuro éxito
de la restauración; se debe realizar una serie de maniobras inspiradas en
criterio terapéutico.
Primeramente:
•
Observación de las anomalías de las caras del diente que
están
comprometidas para ser restauradas, topografía oclusal, curva,
profundidad de los surcos, y altura cuspídea y profundidad de La
lesión.
•
Prueba de vitalidad, radiografía.
•
Análisis funcional de la oclusión.
•
Corrección de las cúspides del diente y de sus antagonistas que
pongan en peligro la restauración.
•
Observaciones de la forma, tamaño, ubicación de la relación de
contacto y espacios interdentarios.
•
Observación de movilidad del diente y trauma
•
Preparación del campo operatorio.
También seleccionamos el tono del color A2. Dentro de las maniobras
previas se incluye la colocación de anestésico y aislamiento.
3.1.2. ANESTESIA:
Colocamos anestésico tópico alrededor de la encía de la pieza con el fin
de evitar el dolor que pueda provocar la fricción del instrumental al
momento de realizar el aislamiento.
27 3.1.3. AISLAMIENTO:
Procedemos al aislamiento absoluto de la pieza dentaria, utilizando la
técnica de conjunto de dique, clamps, y arco, para así obtener una buena
asepsia, primero colocamos el clamps con la ayuda del porta clamps
después colocamos el dique de goma seguido del arco de Young
buscando tensar al dique y después colocar una cánula de succión, así
obtendremos una mejor visión del campo operatorio y obtener una mejor
comodidad al momento de trabajar ya que el paciente no tiene que
sentarse a escupir cada vez que su boca se llene de agua durante el
fresado y de igual forma facilita el momento en que realizamos la técnica
adhesiva y la operatoria (colocación de resina ) ya que para esto
necesitamos un campo seco que evite la penetración de saliva en el
interior de la cavidad ya que la saliva contiene microorganismos que
pueden contaminarla e impedir una correcta adhesión de la resina.
3.1.4. EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA
Con fresa cilíndrica mediana de diamante para pieza de mano formamos
los bordes de la cavidad.
3.1.5. ELIMINACIÓN DE TEJIDO DEFICIENTE
Eliminando el remanente de tejido cariado con fresa redonda mediana a
baja velocidad, haciendo el mínimo desgaste de tejido dentario sano.
Utilizamos una fresa periforme de diamante para pieza de mano,
empezando a desgastar poco a poco en la cara distal de la pieza dentaria,
luego ensanchamos levemente para que haya amplitud suficiente para
poder hacer la conformación de la cavidad.
Formamos la caja proximal por distal con una fresa cilíndrica delgada de
diamante para pieza de mano. Cambiamos de fresa, a una fresa
troncocónica de extremo recto (no cortante) para que se forme la
divergencia hacia oclusal y proximal.
3.1.6. PROTECCIÓN DENTINO PULPAR (INDIRECTA)
Se realiza la protección pulpar de forma indirecta, colocando ionómero de
vidrio en la pared axial de la cavidad para proteger la pulpa y también se
colocó en el piso pulpar.
28 3.1.7. CONFORMACIÓN DEFINITIVA DE LA CAVIDAD
La preparación se inicia desde oclusal, cerca del reborde y teniendo en
cuenta el tope oclusal, en dirección oblicua hacia proximal. La profundidad
se extiende hasta donde llegue la lesión, que puede ser en esmalte o en
dentina la conformación de la cara oclusal quedara con paredes
ligueramente convergentes. Eliminamos el exceso de ionomero y
realizamos el alisado del piso de la cavidad y el piso gingival, dejándolas
lisas, horizontales, planas, perpendiculares a las fuerzas masticatorias la
extensión de la caja ´proximal hacia proximal se debe hacer con fresa
periforme larga. Se define la pared gingival que está determinada x el
extremo gingival de la lesión y puede ser plana y cóncava, luego
utilizamos una fresa cilíndrica de diamante para pieza de mano para
formar la pared axial lisa y recta perpendicular al piso de la cavidad, con
la conformación de la caja proximal encontramos sus caras vestibular,
palatina, y axial, también el piso de la cavidad horizontal liso.
Encontramos sus ángulos diedros: vestíbulo gingival, palatino gingival,
axio gingival, vestíbulo- axial, palatino- axial, y el Angulo axio-pulpar por
distal. Y sus ángulos trihedros gingivi-axio-vestibular, gingivo-axiopalatino, axio-pulpo- vestibular, axio-pulpo-palatino.
3.1.8. TERMINACIÓN DE LAS PAREDES
La terminación de las paredes en una clase II incluye dos pasos: el bisel y
el alisado, estos son realizados antes de los pasos para realizar la
adhesión. La preparación no lleva bisel en su pared gingival cuando está
ubicada a menos de un milímetro del limite amelocementario, en cuanto a
las paredes bucal y lingual, si por la preparación cavitaria se ha obtenido
una anulación en el borde cercano cabo a 90°, dicho borde deberá
biselarse con piedra de diamante troncocónica si se trata de un bisel
plano o una huevo si se trata de un bisel cóncavo, de grano mediano a
mediana o alta velocidad. En cambio si el ángulo obtenido es obtuso, no
hará falta el bisel. Se alisaran todas las paredes externas de la
preparación.
Limpieza de la cavidad se lava primero la preparación con agua y luego
con un cepillo de contrangulo con pómez disuelta en un colutorio bucal
(encident) para de esta forma eliminar el barro dentinario, se lava con
abundante agua y se seca.
29 3.1.9. LIMPIEZA DE LA PREPARACIÓN
Lo realizamos con abundante agua a presión o con soluciones
hidroalcoholicas levemente asépticas. Para eliminar los tejidos dentarios y
el barrido dentario, se utilizan soluciones antibactericidas (clorhexidina)
procedemos a lavar con abundante agua y secamos con aire comprimido,
que este aire no sea directo porque podemos resecar la cavidad
3.1.10. OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD:
Para realizar la obturación de la cavidad primero debemos utilizar el
gravado acido y colocación de adhesivo mediantes los siguientes
sistemas.
3.2.11. SISTEMA DE GRAVADO ACIDO:
El sistema acido se lo considera como una micro retención mecánica. Al
grabar un diente con acido fosfórico estamos creando una superficie
irregular tanto a nivel del prisma del esmalte como de la dentina en las
fibras colagenas; en el esmalte creamos un efecto multiplicador, es decir
miles de prisma irregulares preparados para receptar al adherente. Al
crear miles de filtraciones ampliamos la superficie de acción y
aumentamos la capacidad de que el adhesivo se adentre y forme tacos
dentro de esos huequitos y retenga la resina.
El gravado acido se lo realiza en la dentina y el esmalte extendiéndose un
milímetro mas allá de la terminación del bisel para poder asegurar un
sellado marginal más perfecto en el momento de colocar el material
restaurador. El área o superficie donde se colocara el acido grabador
deberá estar limpia, luego se coloca el acido fosfórico al 37% durante 15
seg. Con una jeringa aplacadora.
3.2.11.1. Lavado
Se lo realiza con agua durante 30 seg. En toda la zona grabada con el
objetivo de eliminar el acido residual, teniendo en cuenta que el lavado se
lo debe realizar el doble de tiempo del o que dura el grabado.
3.2.11.2 Secado
Se lo realiza hasta obtener el cambio de color producido por el acido, se
seca toda la zona con aire sin producir resecamiento de la dentina. Una
vez ya realizado el gravado, lavado y secado se procede a la colocación
del sistema matriz.
30 3.1.12. SISTEMA MATRIZ:
Antes de colocar el adhesivo debemos colocar una matriz, si se ha
tomado la decisión de acuñar previamente, con la cuña colocada se pasa
la matriz en forma oblicua, desde oclusal a gingival en sentido
bucogingival. Una vez separado el contacto se tracciona la matriz en
dirección oblicua pero opuesto a la anterior (linguobucal). Cualquiera que
fuera la matriz seleccionada, siempre debe de ir acompañada de la
colocación de una cuña en el espacio interdental. Las funciones de una
cuña durante la restauración son:
a) Producir una separación inmediata.
B) Estabilizar y fijar la matriz.
c) Evitar excesos n la zona cervical.
d) Facilitar la correcta reconstrucción de la relación de contacto.
e) facilitar la obtención de un adecuado contorno proximal.
f) mejorara la estabilidad del campo operatorio.
g) compensar el espesor de la matriz x la separación obtenida.
Las cuñas de madera son preferibles a las plásticas se toma la cuña con
un alicate y se coloca desde la tronera, opuesta al sitio de apertura, antes
de introducirla fuertemente en la tronera, el operador debe verificar que el
extremo de la cuña no esté recubierto por el puente del dique de goma
interdentario. Es aconsejable sostener la matriz con los dedos pulgar e
índice de la mano izquierda, apretando sus extremos contra las caras
libres del diente que se va a restaurar para evitar su desplazamiento en
sentido bucodental al insertar la cuña. Una vez colocados la matriz y la
cuña, se consolida el conjunto con compuesto d modelar por bucal y por
lingual.
2.1.13. SISTEMA ADHESIVO:
El tipo de adhesión usada es por activación física, ósea que se endurece
al aplicar luz halógena. Este adhesivo se lo aplica sobre toda la dentina y
el esmalte antes grabado, la aplicación se la debe realizar con un pincel o
aplicador de bonding una vez colocado se espera 20 seg, (tiempo de
DWELL) para favorecer a la penetración a las micro retenciones, pasado
los 20 seg, se seca con poco aire dejando húmeda la dentina para
favorecer la adhesión de la resina y finalmente se fotocura con luz
halógena por 20 seg. La función del adhesivo, es de introducirse en las
31 micro retenciones mecánicas logradas con el gravado acido para que al
unirse en forma química a los componentes de la resina le de mayor
retención. Después de haber realizado la colocación del sistema adhesivo
se realiza la inserción, adaptación, y modelado de la restauración. La
inserción consiste en llevar el material restaurador a la cavidad con una
espátula de niquel titanio. Luego de haber insertado el material
restaurador se realiza la adaptación que se la lleva a cabo con el extremo
de la misma espátula. Para adaptarlo correctamente a todo la preparación
utilizamos la técnica incremental, que consiste en polimerizar con luz
halógena capa por capa la resina dándole la morfología a la pieza
dentaria lo cual se facilita con el agregado de capas sucesivas y así
logramos una mejor adaptación del relleno. El modelado también se lo
realiza con la ayuda de la espátula de niquel titanio con el objetivo de
reducir los excesos con las maniobras de terminación.
3.1.14. TALLADO DE LA RESTAURACIÓN
Dentro del tallado de la restauración encontramos la forma y el alisado.
Forma: se lo realiza con piedra de diamante de grano mediano, fino y
extrafino, para luego con fresas multihojas ir eliminando los excesos y al
mismo tiempo darle la morfología al diente y luego con piedra alpina
hasta completar la forma de la restauración.
Alisado: lo realizamos con discos soflex de grano extrafino evitando un
despeje excesivo que deje la restauración sin forma.
3.1.15. AJUSTE OCLUSAL
El ajuste oclusal o realizamos con la ayuda del papel articular ya que este
nos marca los puntos de exceso de material restaurador, estos puntos se
los puede observar haciendo ocluir al paciente en posición céntrica y
luego realizando movimientos de lateralidad y protución, una vez ya
obtenido los puntos de exceso procedemos a eliminarlos con la ayuda de
una fresa piedra alpina para turbina a alta velocidad cuidando no eliminar
la morfología de la pieza.
3.1.16. PULIDO:
Una vez tallada la restauración procedemos a pulirla con discos soflex, luego
pasamos puntas de caucho y puntas de silicona con DIAMOND® una pasta
para pulir resina obteniendo el brillo deseado para la restauración, en la
porción proximal se utilizan tiras de pulir de papel de grano mediano a fino y
para abrillantarla utilizamos tiras de pulir de grano extrafino colocando la pasta
con seda dental.
32 CONCLUSIONES
En restauraciones de clase II en el sector posterior se debe colocar
banda metálica, porta matriz o algún sistema de bandas seccionadas y
cuñas para devolver el punto de contacto.
Los diferentes sistemas adhesivos tuvieron un comportamiento variado
en la fuerza de adhesión según el nivel de dentina, lo que está
relacionado con su variada composición.
El éxito del tratamiento que se realice
controlando el estrés de contracción.
33 dependerá de fotopolimerizar
RECOMENDACIONES
Se recomienda usar el sistema matriz ya que gracias a ello podemos
facilitar la correcta reconstrucción de la relación de contacto, evitar
excesos en la zona cervical, reconstruir contorno proximal, y dar
adaptación a la pared gingival.
Se recomienda tener un especial cuidado en la aplicación de los
adhesivos en la dentina, las fallas obtenidas cuando se utilizan estos
productos se deberían principalmente a su inadecuado manejo, antes que
a la capacidad adhesiva de este sustrato.
Realizar los incrementos en forma oblicua hacia las paredes laterales en
las cavidades en dientes posteriores para reducir el factor c y a la vez el
estrés de contracción.
34 Bibliografía
Aschheim Dale: Odontología Estética .2002 Edición en Español
Barrancos Mooney Julio: Operatoria Dental Técnica y Clínica Editora
Panamericana - Argentina 2004
Araldo Ritacco Ángel: Operatoria Dental Modernas cavidades. Editorial
Mundi 6ª Edición - Argentina 1996
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35 ANEXOS
36 ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
37 38 39 40 CASO DE OPERATORIA DENTAL:
RESTAURACIÓN DE SEGUNDA CLASE DEL
PRIMER MOLAR INFERIOR DERECHO
41 ANEXO 2
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de
operatoria Dental; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Chancay E. 2010
ANEXO 3
42 Toma de una radiografía periapical del primer molar inferior derecho la
cual nos muestra claramente caries en ocluso distal; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Chancay E.2010
ANEXO 4
43 Muestra del primer molar inferior derecho antes de la operatoria dental;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2010.
ANEXO 5
44 Primer molar inferior derecho con la cavidad grabada y aislamiento
absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.
2010.
ANEXO 6
45 Primer molar inferior derecho en tratamiento con la base cavitaría de
Ionomeró de Vidrio, cavidad conformada y aislamiento absoluto con
banda matriz y cuñas de madera; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Chancay E. 2010
ANEXO 7
46 Caso terminado: Tallado, pulido y abrillantado; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
47 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADEMICA
48 CASO DE ENDODONCIA:
NECROPULPECTOMIA DEL SEGUNDO PREMOLAR
INFERIOR DERECHO
49 50 51 52 53 FOTO 1
Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
54 FOTO 2
Toma de una radiografía periapical del segundo premolar inferior derecho
en lo cual muestra claramente de que es una pulpa necrótica; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
55 FOTO 3
Mostrando la apertura de la cámara pulpar de segundo premolar inferior
derecho con el aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Chancay E.2010
56 FOTO 4
Tomas radiográficas de la secuencia del tratamiento Endodontico
(diagnostico, lima, conometria y condesado); Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
57 FOTO 5
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con
aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Chancay E. 2010
58 FOTO 6
Segundo premolar inferior derecho con material provisional con
aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Chancay E. 2010
59 FOTO 7
Segundo premolar inferior derecho con restauración terminada: tallado,
pulido y abrillantado; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Chancay E.
Guayaquil, 28 de Junio del 2010
60 CASO DE “SELLANTES”
61 62 63 FOTO 8
Se realizo con el paciente previo a la presentación del caso de
prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay
E.2011
64 FOTO 9
Presentación del caso arcada superior para el tratamiento de prevención;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
65 FOTO 10
Presentación del caso arcada inferior para el tratamiento de prevención;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
66 FOTO 11
Muestra de la preparación de la técnica de ameloplastia de los Molares
superiores para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
67 FOTO 12
Muestra de la preparación de la técnica de ameloplastia de los Molares
inferiores para el tratamiento de prevención; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
68 FOTO 13
Muestra del procedimiento del grabado de los molares superiores previo
al tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Chancay E. 2011
69 FOTO 14
Muestra del procedimiento del grabado de los Molares inferiores previo al
l tratamiento de prevención; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Chancay E. 2011.
70 FOTO 15
Muestra del sellado de los Molares superiores previo al tratamiento de
prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E
2011.
71 FOTO 16
Muestra del sellado de los Molares inferiores previo al para tratamiento
de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay
E. 2011.
72 FOTO 17
Aplicación del flúor con cubetas como finalización del tratamiento de
prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.
2011.
73 CASO DE CIRUGIA:
EXTRACION DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
IZQUIERDO
74 75 FOTO 18
Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de la
cirugía; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
76 FOTO 19
Toma de una radiografía periapical del tercer molar superior izquierdo;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
77 FOTO 20
Muestra del tercer molar superior izquierdo antes de realizar la cirugía;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2010
78 FOTO 21
Tercer molar superior izquierdo mientras se está realizando las técnicas
de odontosección, luxación y avulsión; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Chancay E. 2010
79 FOTO 22
Después de las extracción se realiza la sutura para que la heridas se
cierren y cicatricen; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Chancay E. 2010
80 FOTO 23
Tercer molar superior izquierdo extraída por completo en la cirugía
realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.
2010
81 CASO: PERIODONCIA
82 83 84 85 86 87 FOTO 24
88 Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de
tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Chancay E. 2011
FOTO 25
89 Realización de las tomas radiográficas en series al paciente previo a la
presentación del caso del tratamiento periodontal donde observaremos el
grado de la enfermedad periodontal; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Chancay E. 2011
FOTO 26
90 Imagen en la cual nos muestra ambas arcadas superior e inferior de la
zona incisal para ver el grado de enfermedad periodontales; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Chancay Menéndez E. 2011
FOTO 27
91 Imagen de la arcada superior en la presentación del caso de tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay
Menéndez E. 2011
92 FOTO 28
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso de tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Chancay
E.2011
93 FOTO 29
Imagen de la arcada superior durante el tratamiento periodontal; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2011
94 FOTO 30
Imagen de la arcada inferior durante el tratamiento periodontal; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Chancay E.2011
95 FOTO 31
Aplicación de flúor con cubetas en el arcada superior e inferior en la
presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
96 FOTO 32
Imagen de la arcada superior después del tratamiento periodontal donde
observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Chancay E. 2011
97 FOTO 33
Imagen de la arcada inferior después del tratamiento periodontal donde
observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Chancay E. 2011
98 FOTO 34
Imagen de la zona incisiva de ambas arcadas ya terminado el tratamiento
periodontal donde observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Chancay E. 2011
99 100