263sanchez.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA:
Exodoncia preventiva del tercer molar superior por
tratamiento ortodóntico
AUTORA:
Glenda Fernanda Sánchez González
TUTOR:
Dr. Juan José Macio
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de graduación se refiere a: Exodoncia preventiva d el
tercer molar superior por tratamiento
Presentado por:
U
Sánchez González Glenda Fernanda
Apellidos y Nombres
U
091570256-7
Cédula de Ciudanía
Tutores:
__________________________
_______________________________
Dr. Juan José Macio
Dra. Elisa Llanos R. MSC
Tutor Académico
Tutora Metodológica
____________________________
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011.
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente
trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Glenda Fernanda Sánchez González.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco principalmente a Dios que me mantiene con vida, salud y las
fuerzas para no decaer ante cualquier adversidad que se me presenta y
por haberme dado la oportunidad de vivir este proceso educativo y
profesional el cual, gracias a él, está siendo culminado felizmente.
Gracias a mis padres, Econ. Carlos Sánchez y Cecilia González, por
siempre alentarme a tomar nuevos retos y darme la posibilidad y el apoyo
constante en mi segunda carrera profesional. Sin la ayuda de uds nada de
esto podría ser una realidad.
Gracias a mi hijo, mi Rey, Carlitos, eres el hombrecito que me motiva día
a día a ser mejor, sin tu sonrisa, tus bendiciones, tu ánimo no se que sería
de mí, todo esfuerzo realizado es solo para ti.
A mis hermanas que a pesar de la distancia las he sentido cerca y he
recibido su apoyo constante.
A mi hermano que me ayuda siempre que lo necesito y nunca ha dejado
de hacerlo a pesar de ser menor a mi.
Agradezco a todos los profesores sus conocimientos impartidos que
difícilmente se borrarán y en especial al Dr. Monard y al Dr. Macio quien
con su orientación, tutoría y su profesional disposición para guiar la
investigación, fueron pieza clave para el desarrollo general de la temática
abordada.
Al decano de mi facultad, Dr. Washington Escudero, por su respaldo, su
buen trato y por siempre tener una sonrisa para mi.
DEDICATORIA
A Dios por darme la vida y salud necesaria para dia a dia levantarme con
las fuerzas necesarias para enfrentarme a todo.
A mi hijo, mi Rey, Carlitos, eres el motor de mi ser, sin ti mi vida no tendria
esa chispa de felicidad que cada dia tu le proporcionas, esto es por ti y
para ti, te dedico mis dias, mis sueños y tambien mis metas, el éxito en mi
carrera es solo tuyo.
A mi madre que es mi amiga la cual siempre me ha dado la mano cada
vez que la necesito, ayudandome con mi hijo o con un consejo muy
acertado. Tenerla como apoyo constante es una bendicion, mi vida es
tranquila y llena de paz gracias a Ud.
A mi padre, que seria de mi vida sin él, es mi pilar fundamental, mi amigo,
mi apoyo, mi soporte, todo lo que soy se lo debo a Ud..
INDICE
Contenidos
Págs
Carátula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimientos
Dedicatoria
3T
3T
3T
Introducción ............................................................................................... 1
3T
3T
Objetivo general ........................................................................................ 2
3T
Objetivos específicos ................................................................................ 3
3T
CAPITULO 1.- Fundamentación teórica .................................................... 4
3T
3T
1.1 Concepto de Cirugía Bucal ................................................................ 4
3T
3T
1.2 Hueso maxilar .................................................................................... 4
3T
3T
1.2.1 Nervio Maxilar Superior ................................................................... 6
3T
3T
1.3 Tercer molar superior ...................................................................... 10
3T
3T
1.3.1 Descripción del tercer molar superior ............................................ 10
3T
3T
1.3.2 Relaciones topográficas del tercer molar maxilar ........................... 11
3T
3T
1.4 Evolución del tercer molar ................................................................. 13
3T
3T
3T
3T
3T
3T
3T
1.4.1 Causas de su evolución.................................................................. 13
1.4.1.1 Desarrollo .................................................................................... 14
1.4.1.2 Erupcion normal........................................................................... 17
1.4.1.3 Inclusión del tercer molar............................................................. 17
1.4.1.3.1 Problemas y complicaciones por la inclusión dentaria.............. 18
1.5 Estudio preoperatorio del tercer molar superior ................................ 19
3T
3T
3T
3T
3T
1.5.1 Estudio Radiográfico....................................................................... 19
1.5.1.1 Clasificación de los terceros molares .......................................... 20
1.5.2 Anatomía Radiográfica ................................................................... 22
1.6 Indicaciones y contraindicaciones de la exodoncia ........................... 22
3T
3T
1.7 Historia Clinica .................................................................................. 24
3T
3T
CAPITULO 2.- Descripción del caso clínico ............................................ 25
3T
3T
2.1 Fase Preoperatoria ............................................................................ 25
2.1.1 Historia Clínica (ver anexo 1) .......................................................... 26
2.2 Fase Transoperatoria ........................................................................ 26
3T
3T
2.2.1 Intervención quirúrgica ................................................................... 26
2.3 Postoperatorio ................................................................................... 37
3T
3T
3T
3T
3T
3T
Conclusión .............................................................................................. 40
3T
Recomendaciones ................................................................................... 41
3T
Bibliografia .............................................................................................. 42
3T
Anexos .................................................................................................... 44
3T
INTRODUCCION
La Cirugía Bucal es una de las asignaturas de la carrera de Odontología y
pilar importante para el desarrollo de una práctica integral de la profesión.
La pérdida de un diente es lamentable tanto desde el punto de vista
estético como funcional ya que son componentes importantes en la
digestión y asimilación óptima de los alimentos, pero esto no obsta para
que muchas veces haya que extraer dientes temporales o permanentes.
En tratamientos ortodónticos, es necesario, en ocasiones, recurrir a la
exodoncia con el objeto de conseguir una oclusión correcta.
La extracción temprana o preventiva de los terceros molares se
recomienda para evitar cualquier problema.
La realización de una técnica quirúrgica determinada requiere un profundo
conocimiento de la anatomía y fisiología regional, además del desarrollo
de habilidades y destrezas que da la práctica, la supervisión y la
dedicación.
En busca de desarrollar habilidades y destrezas en la valoración clínica, la
valoración radiográfica y la comprensión de las bases de diferentes
técnicas de Cirugía Bucal, se presenta éste caso clínico con fotografía
clínica, fotografía radiográfica, técnicas quirúrgicas, que muestran de una
manera práctica y sencilla la exodoncia de un tercer molar superior.
El ortodoncista utiliza con frecuencia el recurso de extracción dentaria
para prevenir o corregir la maloclusión. Esta actitud puede comprender la
exodoncia de dientes temporales o permanentes incluidos o erupcionados
bien alineados o en mala posición. Con esta técnica se intenta conseguir
espacio para el alineamiento dentario 1 .
P0F
1
P
Matteo Chiapasco. CIRUGÍA ORAL: texto y atlas a color. Editorial Masson. España. 2004. Pag
142
1
OBJETIVO GENERAL
Describir los conceptos básicos de la cirugía bucal, para la evaluación,
diagnóstico y plan de tratamiento de las diversas alteraciones y
anomalías de la región bucal y maxilofacial.
2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Aplicar las normas de asepsia, antisepsia y bioseguridad, durante
la intervención quirúrgica.
•
Establecer indicaciones y contraindicaciones de los diferentes
procedimientos en cirugía bucal.
•
Utilizar
el tratamiento medicamentoso más indicado en las
exodoncias simples.
3
EXODONCIA PREVENTIVA DEL TERCER MOLAR
SUPERIOR POR TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
CAPITULO 1.- FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1.
3T
CONCEPTO DE CIRUGÍA BUCAL
3T
En 1992, la Comisión Nacional de la Especialidad define a la cirugía bucal
y maxilofacial como “especialidad de la odontología que se ocupa de la
prevención, estudio, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la
patología de la cavidad bucal, de la cara y craneofacial, así como de las
estructuras cervicales relacionadas directa o indirectamente con las
mismas.
1.2 HUESO MAXILAR
El hueso maxilar superior (Maxilia) es un hueso de la cara, par, corto, de
forma irregular cuadrilátera, con dos caras, interna y externa, cuatro
bordes y cuatro ángulos. En su interior se encuentra una cavidad,
recubierta de mucosa y rellena de aire, denominada seno maxilar (su
ocupación por moco o material purulento da lugar a sinusitis, o
inflamación del seno).
Presenta una Base mayor o interna que forma parte de la cavidad nasal,
una Base menor o externa que se articula con el hueso cigomático (o
malar) y un reborde inferior, donde se alojan los dientes de la arcada
superior. Tiene tres caras, una anterior o facial, una posterior o
cigomática, y una superior u orbitaria. Tiene tres apófisis (procesos):
Procesos Frontales, para la escotadura frontal, Procesos Palatinos que se
articula con la del lado opuesto y los Procesos Alveoláres, para los
dientes, poco desarrollado en la infancia y atrófico en la senilidad. Tiene
dos bases, una Mayor y otra Menor.
4
Base Mayor
Presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por
el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por
abajo y por el hueso palatino por detrás. También se encuentra en
esta base el conducto palatino posterior, formado por por eta base del
maxilar y por la cara externa de la lámina vertical del palatino. Por el
conducto palatino posterior pasan la arteria palatina descendente y el
nervio palatino anterior. Otra estructura perteneciente a la base mayor
es el canal lacrimonasal y un grupo de semiceldillas que se
corresponden con sus homólogas de las masas laterales del
etmoides, formando en conjunto las celdillas etmoidales.
Base Menor
Superficie rugosa que se articula con el malar, o hueso cigomático o
pómulo.
Cara superior (orbitaria)
Forma parte del suelo de la órbita. Presenta un canal que pasa a
convertirse en conducto y se abre a la cara facial: el conducto
infraorbitario, paso del paquete vásculo-nerviosos infraorbitario. Este
conducto, antes de terminar, da en el espesor del hueso el canal
dentario anterior que rodeando el orificio piriforme de las fosas
nasales, llega al reborde alveolar donde da varias ramificaciones para
alveolos incisivos y caninos (paso de nervios y vasos dentarios
anteriores). Por su disposición se distinguen en la cara superior del
maxilar tres bordes:
• Borde anterior, libre y romo, que forma parte del reborde orbitario
• Borde
posterior,
libre,
que
forma
parte
de
la
hendidura
esfenomaxilar
• Borde interno, relacionado con el unguis, etmoides y palatino
5
Cara anterior (facial)
Limitada por arriba por el reborde orbitario, en su parte posterior por la
cresta cigomático-alveolar, por abajo por el reborde alveolar y por
delante por el orificio piriforme y la espina nasal.
Además presenta: fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del
orbicular de los labios), limitada hacia afuera por eminencias caninas
(inserción del músculo tranverso de la nariz) y fosa canina (músculo
canino). y orificio suborbitario ubicado por debajo de la mitad del
reborde orbitario.
Cara posterior
Denominada también tuberosidad del maxilar. Presenta tres pequeños
orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el
paso de nervios y vasos dentarios posteriores. Esta tuberosidad forma
parte de las fosas cigomática y pterigomaxilar, articulándose con el
palatino y con las apófisis pterigoides del esfenoides.
1.2.1 NERVIO MAXILAR SUPERIOR
Nace del borde convexo del ganglio de Gasser, entre el oftálmico y el
maxilar inferior. Sale del cráneo por el agujero redondo mayor y llega a la
fosa pterigomaxilar, donde adquiere la forma de “bayoneta” y ocupando la
posición más alta y más profunda, atraviesa la hendidura esfenomaxilar e
3T
3T
ingresa a la órbita , recorriendo su piso (canal infraorbitario y conducto
3T
3T
infraorbitario) y, al llegar al agujero infraorbitario, ingresa a la región
geniana, donde cambia de forma y de nombre, adquiriendo la forma de un
ramillete y pasando a llamarse nervio infraorbitario.
El nervio ocupa el canal suborbitario que pronto se transforma en un
conducto por una delgada cubierta que solo se engruesa en el borde de la
órbita, finalmente desemboca en el agujero suborbitario para emitir sus
ramas terminales. Durante este trayecto, el nervio maxilar superior
6
corresponde al techo del seno maxilar, del que está separado únicamente
por una delgada hoja ósea.
Modo de distribución: en el curso de su trayecto, el nervio maxilar superior
suministra numerosas ramas que se dividen en colaterales y terminales.
Ramas colaterales
Ramo meníngeo medio. Se desprende del nervio maxilar superior entes
de su paso a través del agujero redondo mayor y se distribuye por la dura
madre de la región, acompañado en su trayecto por la arteria meníngea
media.
Ramo or bitario. Penetra en la parte externa de la órbita a través de la
hendidura esfenomaxilar, cuando llega a la altura del borde inferior del
músculo recto interno. Se divide en dos ramos: uno superior o lácrimo
palpebral y uno inferior o temporo malar.
El ramo lácrimo palpebral se divide a su vez en dos filetes: un filete
lagrimal, y un filete palpebral.
El ramo temporo malar, se dirige por fuera hacia la cara interna de la
apófisis orbitaria del malar y penetra en el conducto malar. Se divide lo
mismo que este conducto en dos ramos secundarios: un filete malar y un
filete temporal.
De la escotadura esfenopalatina es recorrida por un canal vertical el canal
palatino post que forma hacia abajo con el canal homólogo del maxilar el
conducto palatino posterior.
Ramo esf enopalatino. Se desprende del nervio maxilar superior en el
momento en que éste penetra la fosa pterigo maxilar. Llega al ganglio
esfenopalatino, pasando por su cara externa o por delante de él.
-
Ramo n asales su periores. Nasopalatino rama nasal posterior
superior Nervios nasales superiores. En número de tres o cuatro,
7
penetran en la parte anterior del agujero esfeno palatino por delante
de la arteria y se distribuyen por la mucosa que tapiza los cornetes
superior y medio.
-
Nervio na sopalatino. Se introduce en el agujero esfenopalatino
delante de la arteria esfenopalatina, se aplica a la cara anterior del
cuerpo del esfenoides y llega a la parte posterior del tabique de las
fosas nasales, en su porción nasal está alojado en una pequeña canal
excavada en la cara lateral del vómer, finalmente en la parte inferior
del conducto palatino anterior se une con el lado opuesto para dar
enervación a la mucosa y al periostio de la región interincisiva y
canina.
-
Nervios p alatinos. Son en número de tres, anterior, medio y
posterior.
 El nervio palatino anterior, acompañado de la arteria palatina
descendente, pasa por un canal abierto en la cara externa de la
lámina vertical del hueso palatino, entre la tuberosidad del maxilar por
delante y la parte anterior de la apófisis pterigoides por detrás,
pegados inicialmente a este canal con los otros dos nervios palatinos,
desciende hasta salir por el agujero palatino posterior, para
distribuirse por la mucosa y el periostio del paladar duro, hasta la
región de los premolares, a nivel del camino puede entrecruzar fibras
con el nervio nasopalatino. En su trayecto a través del conducto
palatino posterior, el nervio palatino anterior da una rama colateral, el
nervio nasal postero interior para la mucosa del cornete inferior.
 Los nervios palatino medio y palatino posterior emergen al paladar,
por los agujeros palatinos accesorios e inervan el palada blando y las
amígdalas.
Ramos t erminales. Al salir del agujero infraorbitario y pasana la fosa
canina, el nervio maxilar superior se divide en gran número de ramos
terminales cuyo conjunto constituye el ramillete infraorbitario.
8
El nervio infraorbitario comprende tres grupos de ramos:
•
Filetes ascendentes o palpebrales, que vienen a perderse en la
mucosa y piel del párpado inferior.
•
Filetes descendentes destinados a la mucosa y piel del labio
superior.
•
Filetes nasales que se pierden en la piel del ala de la nariz y
vestíbulo de las fosas nasales.
Ganglio esfenopalatino o de Meckel
Es un pequeño engrosamiento situado por debajo del nervio maxilar
superior en la parte más alta y profunda en la osa pterigomaxilar, algo por
fuera del agujero esfenopalatino.
Ramas aferentes.
El ganglio de Meckel recibe:
•
Ramas externas. Que proceden del nervio maxilar superior.
•
Rama posterior o nervio vidiano. Que termina en el lado posterior
del ganglio después de haber atravesado el conducto vidiano
(situado en la base de la apófisis pterigoides). Es un nervio muy
complejo formado por tres ramos nerviosos:
•
Nervio petroso superficial mayor, rama motora procedente del
facial.
•
Nervio petroso profundo mayor, nervio sensitivo que emana del
nervio de Jocobson, nacido a su vez del nervio glosofaríngeo.
•
Ramo carotídeo, procedente del plejo simpático que rodea la
carótida interna.
•
Ramas externas o fibras del nervio esfenopalatino.
Ramos eferentes.
El ganglio esfenopalatino no posee ramas eferentes propiamente
dichas. Se limita a envíar ciertos números de filetes a los nervios que
hemos descrito como ramos terminales del nervio esfenopalatino.
9
1.3 TERCER MOLAR
Se les llama terceros molares a aquellas que son las últimas muelas en
erupcionar (salir y ocupar su posición en la boca). Son cuatro, dos en el
hueso maxilar superior una del lado derecho y otra del lado izquierdo y
dos en la mandíbula, una derecha y otra izquierda. Pertenecen a la
segunda dentición de los adultos. Tradicionalmente se les ha llamado
muelas del juicio porque aparecen alrededor de los 18 años cuando el
paciente ya tiene "juicio".
1.3.1 DESCRIPCION DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
La superficie distal del tercer molar no se encuentra en contacto con
diente alguno.
El tamaño y forma es muy variable. De hecho, los terceros molares
maxilares tienen una mayor variedad morfológica que cualquier otro
diente.
El tercer molar comúnmente es más pequeño que el primero o segundo
molares.
A veces erupciona completamente, otras veces parcialmente y en otras no
erupciona quedándose retenido.
Tamaño
El tercer molar superior tiene una longitud promedio de 20mm.
Debido a diferencias de tamaño entre los huesos maxilares y el tamaño
de las piezas dentarias, los terceros molares o muelas del juicio no
siempre logran erupcionar completamente (emerger en la boca), lo que
genera un espacio de difícil acceso en la zona posterior de la cavidad
bucal.
10
Forma
Con frecuencia presenta una forma redondeada u ovalada en la cara
oclusal, algo aplastada en sentido vestibulolingual. 2
P1F
Las cuatro cúspides no existen siempre y suelen ser pequeñas.
Raíces
Tan variable como su corona, pueden presentarse independientes o
fusionadas o 2 fusionadas y 1 libre.
La raíz del tercer molar puede ser:
• Uniradicular.- Cuando las tres raíces están fusionadas, la fusión es
tan intima observándose pequeñas hendiduras en vestibular,
mesiopalatino y distopalatino.
• Biradicular.- Cuando solo presenta 2 raíces. Estando 2 de ellas
fusionadas y 1 libre.
• Triradicular.- Cuando 3 raíces están totalmente independientes o
parcialmente independientes.
• Pluriradicular.- Cuando a más de sus 3 raíces independientes se
observa una raíz adicional, esto sucede cuando va con una cúspide
adicional.
1.3.2.
RELACIONES T OPOGRÁFICAS DE L T ERCER
MOLAR
MAXILAR
El tercer molar superior en estado normal tiene relación con:
a) Seno maxilar
b) Apófisis pterigoides
c) Orificios y conductos dentarios posteriores.
d) Orificio y conducto palatino posterior.
2
Cortesi, Viviana. MANUAL PRÁCTICO PARA EL AUXILIAR DE ODONTOLOGÍA. 1ª en español.
Elsevier Mosby. España. 2008. Pág. 176-177
11
Seno maxilar
La proximidad del piso sinusal con el fondo del alveolo y la porción
radicular del tercer molar depende del grado de neumatización del hueso
maxilar y el desarrollo de la prolongación alveolar de dicha cavidad, estas
relaciones son variables con las paredes externa e interna en cuanto se
refiere al número de raíces múltiples, bífida o única.
El espesor del hueso que separa las raíces del seno maxilar varía de 1 a
3 mm.
A nivel de esta región el piso del seno maxilar presenta una cúpula o
mamelón donde se verifica una zona cribosa y un esbozo de cresta o
tabique.
Se puede decir que la cirugía del tercer molar maxilar en posición normal
o ectópica está regida por la presencia del seno maxilar por lo que se
debe realizar un examen radiológico preoperatorio.
Apófisis pterigoides
Esta relación se establece a través de la apófisis piramidal del palatino, la
cual encaja en la escotadura que existe en la extremidad inferior del
apófisis pterigoides, elemento separado de la tuberosidad por el surco
anular.
La fractura de la apófisis pterigoides en el transcurso de un acto
quirúrgico ejecutado en el tercer molar maxilar es un accidente lamentable
al confundir el gancho del ala interna con una raíz dental.
Orificios y conductos dentarios posteriores
En la tuberosidad y a 20mm del reborde alveolar se identifican dos o tres
orificios muy estrechos tapizados por mucosa sinusal, estos alojan los
vasos y los nervios dentarios posteriores, estos elementos óseos factibles
de ser lesionados en la cirugía de los dientes retenidos.
Las fracturas de la tuberosidad pueden causar hemorragias de la arteria
alveolar.
12
Orificios y c onducto pa latino po sterior.- El orificio palatino posterior
está situado a nivel del ángulo formado por la apófisis alveolar con el
borde externo de la lamina horizontal del palatino.
El conducto palatino posterior alberga la arteria palatina descendente, una
o dos venas satélites y el nervio palatino anterior elemento que
difícilmente son comprometidos en un acto operatorio del tercer molar
maxilar.
1.4. EVOLUCION DEL TERCER MOLAR
Durante cientos de años los seres humanos han evolucionado al igual que
sus
costumbres
alimenticias,
antiguamente
los
alimentos
tenían
consistencia más dura que los actuales y por consecuencia la estructura
de los maxilares era más fuerte y de mayor tamaño.
Debido a la evolución, y a los alimentos procesados se requiere menor
esfuerzo para realizar la masticación, motivo por el cual muy
frecuentemente quedan atrapados dichos terceros molares o se
encuentran en posición horizontal y algunas veces ya no se forman, a
esto se le conoce como agenesia.
La edad promedio de formación y crecimiento de las muelas del juicio son
alrededor de los 15 años, por lo que se recomienda valorar por medio de
radiografías la posición y detectar a tiempo posibles complicaciones
futuras.
1.4.1. CAUSAS DE SU EVOLUCIÓN
Existen tres posibles causas:
a. Desarrollo y formación del tercer molar: se desarrolla mal o no
se forma por lo tanto no erupciona.
b. Que erupcione y participe en la masticación en forma normal.
13
c.
Inclusión de terceros molares: Que queden atrapadas en el
hueso maxilar o en la mandíbula en forma parcial o total
provocando una serie de problemas los cuales deberán ser
atendidos profesionalmente.
1.4.1.1. DESARROLLO
El tercer molar no se forma bien o no se forma, por lo tanto, nunca
erupcionará. Esto puede suceder con cualquiera de los cuatro gérmenes
(así se llama a los dientes y muelas cuando están dentro del hueso antes
de salir) y es la menos frecuente de las tres posibilidades. Existen varias
etapas en las cuales se ha dividido el proceso de formación de los
dientes.
Anomalías en el desarrollo
Por diversas causas de origen interno o externo, el proceso normal de
formación se puede ver alterado y dar al diente características atípicas o
anormales.
Entre las más comunes tenemos:
•
Su forma
•
Su Tamaño
•
Su número.
Forma
•
8T
Fusión: Unión de dos dientes o gérmenes en desarrollo en una
8T
sola estructura. Puede ser completa o incompleta según el
desarrollo de los dientes en el momento de la unión. La fusión es
antes de la calcificación y puede ser entre dos dientes normales,
entre un diente supernumerario y un normal.
Los dientes fusionados pueden tener dos cámaras pulpares
independientes, muchos muestran coronas bífidas grandes con una
cámara que los dificulta diferenciarlos de los geminados.
14
•
8T
Geminación: Anomalía del desarrollo dental, caracterizada por
8T
una anchura desmedida de un diente monoradicular, con una
corona dividida parcialmente o dos coronas separadas. Se piensa
que representa el resultado de un germen dentario dividido de
forma incompleta. 3
P2F
•
8T
Concrescencia: Forma de fusión en que los dientes están unidos
8T
por el cemento, normalmente ocurre cerca al tercio apical y es más
frecuente en molares permanentes superiores. La nos muestra la
unión a nivel del cemento de un 2do y 3er molar inferior.
•
•
8T
Dislaceración: Angulación excesiva de la raíz dentaria.
8T
Taurodontismo: Variación de la forma del diente por furca
desplazada, ó muy cerca del ápice. Generalmente se ve en
molares,
premolares
inferiores
y
asociado
a
Síndromes
cromosómicos (Downs ,Klinefertel), algunas razas indígenas o
descendientes
de
Mayas,
Aztecas,
Incas,
y
en
displasia
ectodérmica hipohidrótica, síndrome trico-dento-óseo. No requiere
tratamiento. Se debe a un fracaso en la Vaina de Hertwing.
3
P
Tamaño
•
8T
Macrodoncia : El termino macrodoncia se asigna a los dientes que
8T
presentan un tamaño mayor de lo normal y se clasifican en tres
tipos.
-
Generalizada verdadera.- muy rara, observada en algunos
casos de gigantismo hipofisario y en la hipertrofia hemifacial.
-
Generalizada relativa.- Es el resultado de una discrepancia
oseodentaria
donde
el
tamaño
de
los
dientes
es
relativamente mayor en relación al tamaño de los maxilares.
3
Philip, J. PATOLOGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORÁNEA. 2ª ed. Mosby. España.
2005. Pág. 12
15
-
Localizada.- Es rara y de etiología desconocida, suele
afectar a dos dientes simétricos, sobre todo a los incisivos
centrales superiores. 4
P3F
•
8T
Microdoncia: El término microdoncia se aplica a los dientes que
son más pequeños de los limites de variación considerados
normales.
8T
Se distinguen tres tipos:
-
8T
Generalizada verdadera.- Todos los dientes presentan una
morfología normal, pero su tamaño es más pequeño. Esta
condición suele ser asociada a defectos como el Síndrome
de Down o el enanismo hipofisario.
-
8T
Generalizada relativa .- Es el resultado de una desproporción
8T
entre el tamaño de la dentición y el tamaño de los maxilares
que albergan esos dientes.
8T
Los dientes presentan un tamaño normal, pero el tamaño de
los maxilares es mayor, lo que condiciona la falsa apariencia
de una microdoncia verdadera .
8T
-
Localizada.- Es más frecuente y suele afectar a los incisivos
laterales superiores y a los terceros molares.3
P
La macrodoncia suele ir acompañada de apiñamiento y la microdoncia de
diastemas
Número
Las anomalías en el número de dientes son por defecto o por exceso.
Cuando faltan se habla de agenesias. Si hay mas dientes de lo normal, se
les denomina dientes supernumerarios.
Se clasifica en:
-
Anodoncia (ausencia de todos los dientes)
4
Canut, José. ORTODONCIA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA. 2a ed. Editorial Mosby. Barcelona.
2005. Pág. 227
16
-
Oligodoncia: ausencia de 6 o más dientes permanentes,
sin asociación a desordenes sistémicos.
-
Hipodoncia: Ausencia de menos de 6 dientes
Es muy poco frecuente, los dientes que más suelen faltar son los terceros
molares, los segundos premolares y los incisivos laterales superiores. En
el maxilar inferior los incisivos centrales. La ausencia puede ser unilateral
o bilateral.
En los casos más frecuentes de hipodoncia falta un diente o un grupo
morfológico de dientes. El paciente no se ha sometido a extracciones
previas y la exploración radiológica no revela dientes sin erupcionar. La
hipodoncia es más frecuente entre los asiáticos.
Radiológicamente no resulta difícil diagnosticar la ausencia de algún
diente. El crecimiento de algunos dientes puede retrasarse varios años en
relación con la edad establecida.
1.4.1.2. ERUPCIÓN NORMAL
El diente emerge normalmente y participa en la masticación y la oclusión.
1.4.1.3. INCLUSIÓN DEL TERCER MOLAR
Significa que quedan atrapados en el hueso maxilar o en la mandíbula en
forma parcial o total provocando una serie de problemas los cuales
deberán ser atendidos profesionalmente.
Existen diversas causas y se pueden dividir en factores generales y
locales.
• Los factores generales por lo regular son hereditarios (problemas de
tamaño;
muelas
grandes
y huesos
maxilares
pequeños) y
congénitos (malformaciones que afecten la cara y los maxilares
como es el caso de los niños con labio y paladar hendido)
17
• Desde el punto de vista local, la causa más frecuente es la falta de
espacio (como son los últimos en salir, generalmente "llegan tarde a
la repartición de hueso").Otras causas locales son: mala posición de
la muela, aparición de dientes supernumerarios (dientes extras),
quistes y tumores vecinos al germen del tercer molar.
1.4.1.3.1 PROBLEMAS Y CO MPLICACIONES P OR L A I NCLUSIÓN
DENTARIA
Problemas mecánicos.
Como la fuerza de erupción de un diente dura hasta que se forma
completamente la raíz, estos molares pueden empujar y desalinear a los
dientes ya existentes. También pueden provocar el atrapamiento de los
segundos molares que se encuentran por delante de ellos.
Problemas infecciosos.
Cuando la muela del juicio se atrapa parcialmente y sólo sale una
pequeña parte de ella, se forma una bolsa en la encía en la cual se
retiene alimento. Al no poder remover y limpiar adecuadamente, se
produce una inflamación la cual a su vez provoca la retención de más
alimento hasta que se produce una infección formándose un absceso. La
inflamación se extiende hasta el carrillo (cachete) y los ganglios del cuello,
el paciente no puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar, y
un dolor muy fuerte. A esa infección se le conoce con el nombre de
pericoronitis y debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza,
retiro del alimento atrapado y drenaje del absceso, todo esto antes de la
extracción de la muela. Las muelas del juicio al tratar de salir se inclinan y
se proyectan sobre el molar que está por delante causándoles caries,
desmineralización y erosión o desgaste en la zona del cuello.
Problemas neuromusculares.
La presión ejercida sobre los segundos molares puede provocar dolores
18
severos y descompensación en las fuerzas de la masticación ocasionando
mal funcionamiento y dolor en la articulación temporomandibular
(articulación de la mandíbula con la base del cráneo). Algunos pacientes
refieren cefáleas (dolores de cabeza) que pueden deberse a la presión
ejercida por las muelas al tratar sin éxito de erupcionar.
Problemas quísticos y tumorales. Al quedar atrapadas las muelas, es
factible que a su alrededor se formen quistes que provocan la destrucción
del hueso que se encuentra alrededor de la muela. En algunas ocasiones,
en el interior de estos quistes se desarrollan tumores odontogénicos
(tumores de origen dentario) como el ameloblastoma, tumor sumamente
agresivo que puede alcanzar considerables dimensiones.
1.5. ESTUDIO PREOPERATORIO DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
Abarca desde la realización de la anamnesis, la exploración clínica, los
estudios radiológico y complementarios que sean imprescindibles para
efectuar un correcto diagnóstico (todo lo cual dará lugar o no a una
indicación quirúrgica) hasta la preparación del paciente para la ejecución
del acto quirúrgico.
El estudio preoperatorio del tercer molar es a la vez el estudio clínico y
radiográfico.
1.5.1. ESTUDIO RADIOGRÁFICO
Siempre aconsejable en todo tipo de exodoncia, nos permite conocer
aspectos de la anatomía del diente y del hueso peridentario, que, de otro
modo, permanecerán ignorados y que, conociéndose, permitirán la
aplicación de una técnica quirúrgica idónea para su resolución:
1. Estado de la corona.
2. Morfología de la raíz.
19
3. Estado de la región periapical.
4. Anatomía del periodonto.
5. Sus relaciones con regiones vecinas (senos paranasales, etc.)
6. Sus relaciones con los dientes vecinos y su estado.
7. Anatomía del hueso alveolar.
1.5.1.1.
CLASIFICACIÓN
DE L
OS
TERCEROS M
OLARES
SUPERIORES
Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general
siguen los siguientes criterios:
1) Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el
segundo molar.
2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del
segundo molar.
Clasificación de Pell y Gregory. 5
P4 F
En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.
Clase I . Existe suficiente espacio entre la tuberosidad maxilar y la
parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro
mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la tuberosidad maxilar y la parte distal del
segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del
tercer molar.
Clase III . Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la la
tuberosidad maxilar.
5
Matteo Chiapasco. CIRUGÍA ORAL: texto y atlas a color. Editorial Masson. España. 2004. Pag
142
20
Profundidad relativa del tercer molar:
Posición A: La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel
o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.
Posición B : La parte más alta del tercer molar está entre la línea
oclusal y la línea cervical del segundo molar.
Posición C: La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel
o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.
Clasificacion de Winter
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer
molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar. 6
P5F
Vertical. Hay paralelismo de los ejes mayores del 2do y 3ro molar, la
inclusión puede ser submucosa o intraósea.
Mesioangular.
El eje del 3er molar retenido es oblicuo hacia
adelante la raíz se aproxima hacia la apófisis pterigoides.
Distoangular. En esta clase el eje mayor del 3er molar se dirige hacia
la tuberosidad y la cara triturante mira hacia la apófisis pterigoide
horizontal.
Horizontal. La cara triturante se orienta hacia el carillo con el cual
puede contactar. La cara triturante erupciona en la bóveda palatina.
Invertido. La pieza dentaria esta al revés.
6
Cosme Gay Escoda, TRATADO DE CIRUGIA BUCAL (tomo I). Ediciones Ergon. Madrid. 2003
21
1.5.2. ANATOMÍA RADIOGRÁFICA
a. Tube rosidad de l m axilar: es una zona de tejido esponjoso
trabecular rodeada por una fina cortical
b. G ancho pt erigoideo. Aparece por detrás de la tuberosidad no
debe ser confundido con resto radicular
c. Apófisis c oronoides. Se la puede hallar por detrás de la
tuberosidad como que sobrepone a la sombra de la misma.
d. S eno de l m axilar. No debemos hacer ninguna intervención
quirúrgica antes de establecer precisión con las relaciones del piso
sinusal la pieza dentaria frecuentemente ubicada a escasa distancia
de la cavidad paranasal.
1.6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA EXODONCIA
DEL TERCER MOLAR.
INDICACIONES
Existen diversos razones por las cuales se debe realizar una extracción
de una tercer molares.
Entre las que se refieren a nuestro caso en cuestión
Dientes sanos con maloclusión
En tratamientos ortodónticos, es necesario, en ocasiones, recurrir a la
exodoncia con el objeto de conseguir una oclusión correcta. Es muy
común la exodoncia de los primeros premolares superiores y de los
terceros molares en tratamientos ortodónticos con el fin de conseguir
espacio,.
Es una de las principales interconsultas que vamos a recibir, y está
indicada:
22
•
Ausencia de espacio en la arcada: En aquellos procedimientos
ortodónticos largos donde el ortodoncista indica la extracción antes
de que la erupción de los terceros molares vaya a producir algún
daño o valla a alterar la distribución que el ortodoncista le dio a la
piezas dentarias.
•
Apiñamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares
producen apiñamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no
esta comprobado, eso si cuando antes de la erupción ya existen
apiñamientos y se quiere instalar segmentos por ejemplo llevar un
segundo molar a un sector levemente mas posterior se indicaría la
extracción del tercer molar.
•
Posiciones anómalas en los terceros molares que aunque nunca
van a erupcionar por la posición en que se encuentran si pueden
producir daño s las otras piezas.
•
Evitar recidiva del tratamiento ortodóntico (de sus propios
tratamientos).
CONTRAINDICACIONES
Tiene pocas contraindicaciones, pero en algunos casos se debe tener en
cuenta ciertos trastornos locales o sistémicos. Se puede mantener
confortable al paciente con analgésicos y antibióticos, si están indicados,
o realizando terapia pulpar temporal.
•
Compromiso médico importante, esto es una contradicción relativa,
ya que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un
paciente compensado.
•
Edades extremas, por ejemplo no se indicaría la extracción de un
tercer molar incluido que ha estado por años en esa condición y
23
que no originado ninguna complicación, sin originar patología
infecciosa, se tendría que tener una actitud expectante, voy a
controlar, voy a ver si se tienen complicaciones pero la exodoncia
no va ser la primera indicación.
•
Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la
exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumáticos, hay
que evaluar el beneficio versus el prejuicio.
1.7 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación
3T
3T
entre el médico y el paciente , se usa tanto en el hospital como en el
3T
3T
3T
3T
3T
3T
centro de atención primaria . Los médicos de cabecera suelen usar la
3T
3T
historia clínica orientada por problemas.
La historia clínica es el documento principal de un sistema de información
sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa.
Además, constituye el registro completo de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia
como único documento de validez legal.
La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que
tengan relación con la situación del paciente, la relación médico-paciente,
su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, pero no se limita a ser
3T
3T
una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios,
documentos,
procedimientos,
informaciones
y
expresiones
7
3T
consentimiento del paciente .
7
3TP6F
P
http://enciclopedia.us.es/index.php/Historia_clínica. Consultado en febrero 24 del 2001
24
del
CAPITULO 2.- Descripción del caso
2.1. FASE PREOPERATORIA
El periodo preoperatorio comienza desde la primera consulta y termina en
el momento en el que se lleva a cabo dicha la intervención quirúrgica.
En los casos de operaciones de urgencia, este periodo es mucho más
corto y puede durar minutos u horas. Sin embargo, en los casos de cirugía
electiva la duración puede ser de días, semanas o meses, en
dependencia de la afección de que se trate y de las condiciones físicas
del paciente, pues en este lapso se debe tratar de que el enfermo llegue
al acto quirúrgico en condiciones óptimas.
El preoperatorio puede ser mediato o inmediato
INMEDIATO
Puede ser 24 horas antes.
EMERGENCIA: Con tiempo sólo para realizar exámenes como tipo de
sangre, hemograma.
URGENCIA: Hay que intervenir inmediatamente, no hay tiempo para
exámenes. Sucede por ejemplo cuando producto de un traumatismo el
paciente tiene dificultad respiratoria por obstrucción 8 .
P7F
P
MEDIATO
En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos realizar una
adecuada historia clínica, exámenes complementarios, interconsultas
odontológicas o médicas (si existen enfermedades o problemas
asociados), e indicaciones de farmacoterapia (antibióticos profilácticos,
antiinflamatorios, dietas). Es fundamental llevar al paciente en las mejores
condiciones locales y sistémicas al acto quirúrgico y valorar beneficioperjuicio 8 .
P
8
P
http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/ consultado en febrero 24 del 2011
25
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (ver anexo 1).
Recopilación de la información de una forma ordenada y minuciosa para
llegar a un buen diagnostico.
2.2 FASE TRANSOPERATORIA
Es el momento o tiempo que dura la intervención quirúrgica.
Inicia con la preparación quirúrgica e incluye todo el procedimiento
quirúrgico hasta la reposición del colgajo.
2.2.1 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
PREPARACIÓN D
EL E
NTORNO OP
ERATORIO:
ASEPSIA,
ANTISEPSIA Y BIOSEGURIDAD
Asepsia
La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la
infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia
total de gérmenes microbianos.
Antisepsia
La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir
la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie
o en el interior de las cosas o los seres vivos.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de
un paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una
herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del
cirujano o ayudante al paciente y viceversa.
Para que sea exitosa una intervención, todos los elementos que en ella
interviene deben estar perfectamente estériles, o sea, libres de gérmenes.
Incluyendo a lo que corresponde al campo operatorio; las manos y ropas
del operador y sus ayudantes, al instrumental, y también al mobiliario y
local donde se va a hacer la intervención.
26
Bioseguridad
Las normas de bioseguridad se basan en aplicar las máximas medidas de
desinfección, asepsia, esterilización y protección del profesional y
personal auxiliar, para evitar las enfermedades de riesgo profesional (sida,
hepatitis y otras) y la infección cruzada (tuberculosis, hepatitis y otras),
respecto a nuestra familia, personal auxiliar, pacientes y personal del
laboratorio, etc.
También debemos protegernos evitando la atención de quienes muestren
lesiones contagiantes no graves como puede ser herpes labial
recidivamente recurrente u otras lesiones.
ASEPSIA DEL INSTRUMENTAL
Todo el instrumental que deba utilizarse en Cirugía Bucal debe estar
estéril, lo cual puede obtenerse con calor húmedo (autoclave), con calor
seco, con gas y en casos excepcionales pueden utilizarse substancias
químicas como la clorhexidina al 0,5% en solución alcohólica de 70° o con
glutaraldehído al 2% durante un mínimo de 30 minutos.
Siempre que es posible deben emplearse materiales de un solo uso que
vienen esterilizados normalmente por rayos gamma.
El local es desinfectado mediante la dispersión en el aire de agentes
químicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas. En casos
especiales y en instituciones hospitalarias se controlan la dirección del
flujo, la temperatura y la pureza del aire que se hace circular en quirófano
(quirófanos de flujo laminar). La tecnología del medio ambiente ha
producido sistemas de aire acondicionado, alumbrado y ventilación que
quieren obtener una atmósfera "libre de gérmenes", pero su costo
económico y el acelerado ritmo de cambio tecnológico hacen que esté
reservado para equipos muy especializados.
Nos referiremos en este apartado al instrumental propio de la exodoncia
simple: fórceps o pinzas de extracción y botadores o elevadores.
27
ASEPSIA DEL PACIENTE
La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede
evitarse la mayor parte de la contaminación antes de la intervención
quirúrgica efectuando:
-
Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con
cepillado y enjuagues con un colutorio antiséptico (Clorhexidina al 2%).
- Realizar también una desinfección extraoral en el paciente, con una
gasa y povidyn, realizamos la desinfección en forma de círculos
empezando primero desde la boca y extendiéndose hasta el ángulo de
la mandíbula.
Nosotros recomendamos aplicar todas estas medidas de limpieza
preoperatoria, indicando al paciente que diluya comprimidos de
clorhexidina en su boca desde 24 horas previas a la intervención
quirúrgica.
Todas las intervenciones quirúrgicas y especialmente si efectuamos un
abordaje extrabucal, requieren una limpieza cuidadosa de la piel (eliminar
maquillajes, pintura de labios, etc.), más allá del campo operatorio.
Los pacientes masculinos deben rasurarse antes de la limpieza de la piel.
Deben retirarse todos los objetos metálicos que lleva el paciente
(pendientes, brazaletes, collares, etc.) y las uñas no deben estar pintadas.
ASEPSIA DEL OPERADOR Y SUS AYUDANTES
Lavado de manos
Las manos y los brazos deben cepillarse cuidadosamente con agua y
jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial atención a las uñas
que deben conservarse cortas.
28
Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que
contenga un desinfectante como el povidyn. El grifo de agua se controla
mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o
mediante botones que se presionan con los pies. El cepillo estéril se coge
del dispensador usando la palanca de entrega.
El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre,
dedicando especial atención al cepillado de las uñas.
Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solución
antiséptica, se secarán con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la
bata estéril, que abrochará el/la auxiliar de campo. El secado se hace
desde la punta de los dedos hacia el codo.
Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos
metálicos o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.
Colocación de la ropa adecuada y los guantes estériles
El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos
cómodos, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de
manos y brazos, y de secarnos convenientemente, nos colocaremos una
bata estéril y posteriormente unos guantes estériles, realizando estas
acciones sin contaminarlos.
Cuando los guantes de goma (látex) se rompen, por la razón que sea,
debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitución.
Si el equipo quirúrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alérgicos
al látex usaremos guantes de vinilo, de nitrito o de neopreno (con o sin
polvos de talco).
Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantes
tienen el propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos,
29
y además colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que
estarán
en
contacto
inmediato
con
el
campo
quirúrgico.
Este
procedimiento, seguido con un orden sencillo y lógico, se domina con
rapidez y con la experiencia se vuelve de realización rutinaria y
automática.
POSICIONES PARA LA EXODONCIA DEL MAXILAR SUPERIOR
Posición del paciente
Respaldo del sillón en un ángulo de 45° con el cabezal ligeramente hacia
atrás, de manera que la arcada dentaria superior forme un ángulo de 90°
con el tórax.
Para obtener una correcta visión y una posición ergonómica del
odontólogo se recomienda que la arcada dentaria superior del paciente se
encuentre a la altura de los hombros del profesional.
Posición del odontólogo
Para efectuar la extracción de los dientes del maxilar superior, el
profesional se coloca a la derecha del sillón dental y delante del paciente;
así quedando profesional y paciente frente a frente.
A pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unánime con respecto a la
posición del odontólogo y la del paciente durante la intervención
exodóntica. Es difícil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las
posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en gran
manera a la destreza y a la facilidad de la intervención; de todos modos,
lo que resulta cómodo para un profesional puede no serlo para otro.
30
El operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse demasiado;
tampoco el paciente debe estar en una posición forzada o incómoda.
La posición correcta vendrá determinada por la estatura del odontólogo, la
estatura del paciente, la región sobre la que se actúa y la dirección de la
luz.
ANESTESIA L OCAL: T ÉCNICAS
ESPECÍFICAS
POR R EGION
ANATÓMICA
En odontología se utilizan cuatro métodos de anestesia local:
1. Anestesia tópica
2. Anestesia por infiltración
3. Bloqueo nervioso
4. Anestesia intraligamentaria
En este caso se utilizaron las dos primeras.
Anestesia Tópica
La anestesia tópica del epitelio es útil principalmente para impedir el dolor
a la inyección. Se consigue anestesia completa a los dos minutos de la
aplicación.
Con un trozo de gasa embebido en anestésico tópico lo pasamos en la
zona vestibular, en el lugar que vamos a anestesiar.
El anestésico tópico utilizado fue el TOPEX SULTAN compuesto por
Benzocaina al 20%.
Anestesia Infiltrativa
El anestésico local se aplica en contacto directo con el hueso, debajo de
la membrana mucosa.
31
En esta modalidad, el anestésico local se inyecta alrededor de las
terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no
son macroscópicamente identificables; es la típica "anestesia local" y
recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la
topografía donde se deposita el anestésico local.
Los troncos nerviosos cuya conducción debe ser bloqueada están
representados principalmente por los nervios alveolares superiores
posteriores y medios.
Técnica
“El paciente debe tener su boca entre abierta para permitir relajar y
arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. Con el bisel
de la aguja, mirando el hueso, contactamos la mucosa y se punciona el
fondo del surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar.
Al atravesar la mucosa se realiza un movimiento ligero hacia arriba
colocando la aguja en
un ángulo de 45 grados con relación al eje
longitudinal de la pieza dentaria de referencia, esto permitirá que
depositemos la solución por encima del ápice del diente a extraer.
Gracias a esta técnica se bloquean directamente los ramos pulpares
emitidos por el nervio dentario anterior, además se debe anestesiar los
ramos emitidos por el agujero palatino posterior, y por palatino en la unión
de la fibromucosa con la mucosa laxa suele ser suficiente para bloquear
los nervios alveolodentarios posteriores” 9 .
P8F
P
Una vez alcanzado el efecto de la anestesia dimos inicio a la operación
propiamente dicha.
9
http://odontologiaa.mx.tripod.com/anestesia_dental.html. Consultado en febrero 24 del 2011.
32
TIEMPOS Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
Aquí nos referiremos específicamente a los tiempos de la exodoncia que
realizamos en este caso clínico. Se utilizó elevadores y fórceps.
Los tiempos son:
Sindesmotomía
Luxación
Prehensión
Tracción
Avulsión
SINDESMOTOMÍA
Consiste en liberar al diente, a nivel del cuello y en todo su contorno, de
las inserciones ligamentosas que unen a este con la encía. Se consigue
introduciendo
el
sindesmótomo
en
el
surco
gingivo-dentario
y
recorriéndolo en todo su contorno. Se puede realizar de manera roma con
sindesmótomo, periostótomo o de manera cortante con bisturí.
El instrumento se introduce en el surco gingival para separar o cortar las
fibras que se insertan al margen gingival en el cuello del diente y las fibras
transceptales que pasan de un diente al siguiente. Si esto se hace en
forma correcta, el diente solo queda unido al hueso por el ligamento
periodontal.
LUXACIÓN
La luxación es la desarticulación del diente, rompiendo las fibras
periodontales y dilatando el alveolo. Esto puede conseguirse mediante la
aplicación de distintos, movimientos, en este caso por ser la pieza # 28 el
movimiento de luxación fue el de lateralidad, realizado con el elevador
recto, la fuerza mueve al órgano dentario según el arco al que hemos
33
hecho referencia eligiendo, la tabla ósea de menor resistencia. Este
movimiento de lateralidad tiene un límite que esta dado por el de la
dilatación del alveolo, Los movimientos deben ser hacia vestibular y
palatino.
PREHENSIÓN
Preparado el diente para la exodoncia, se separa los tejidos blandos con
la mano libre; con el fórceps No. 150 en la otra, se realiza la toma o
prehensión del diente en la superficie vestibular y palatina, lo mas apical
posible en la zona del cuello dentario y sin lesionar el hueso alveolar. Los
bocados o mordientes deben contactar, idealmente con toda la sección
del diente y no con uno o dos puntos solamente, ya que esto repartirá la
fuerza en forma no equitativa y puede ser causa de la fractura del diente.
La corona dentaria no debe intervenir como elemento útil en la aplicación
de la fuerza, puesto que si se realiza esta falsa maniobra se producirá su
fractura.
La parte activa del fórceps debe insinuarse por debajo del borde gingival
hasta llegar al cuello dentario y con los bocados adaptados al eje
longitudinal del diente. Ambas puntas externa o vestibular y la interna por
palatino deben estar colocadas en el punto adecuado las dos a la vez; la
cerramos ejerciendo fuerza del mango y con el dedo pulgar intermedio
para controlar los movimientos. Los bocados cortan limpiamente las fibras
periodontales y me permite el tacto de su trayecto a lo largo de las raíces.
TRACCIÓN
Es el último movimiento que debe realizarse y que está destinado a
desplazar el diente fuera de su alveolo, ejecutando movimientos de
lateraliad de vestibular a palatino. La tracción se realiza cuando los
movimientos preliminares han dilatado el alveolo y roto los ligamentos. La
34
fuerza aplicada a este fin extrae el diente del alveolo con el fórceps # 150
desarrollándose en sentido inverso a la dirección del diente.
AVULSIÓN
Etapa final de la extracción dentaria. Dislocación completa del diente. Es
el acto quirúrgico en virtud del cual se procedió a retirar o separar
totalmente el diente ya luxado de su correspondiente
alvéolo con el
fórceps #150.
Una vez realizada la extracción se hizo el curetaje con la cureta quirúrgica
para eliminar cualquier esquirla y ayudar a la formación de un buen
coágulo obturador, se lavó el alvéolo con suero fisiológico.
EXTRACCIÓN PROPIAMENTE DICHA
Se realiza previa la luxación con elevadores y extracción. Es el momento
en que la pieza es retirada de su alveolo.
MANEJO D EL ALVEOLO T RAS L A E XODONCIA (Limpieza de l a
cavidad)
Una vez finalizada la exodoncia se realiza la limpieza del alveolo.
CURETAJE
Sólo se recurre a esta maniobra cuando existen restos evidentes de
restauraciones o fragmentos dentarios en el alveolo o bien cuando la
radiografía periapical muestra la presencia de una lesión apical que no ha
salido adherida al ápice dentario. En su lugar se recurre al desbridamiento
de la herida por medio de una irrigación profusa del alveolo y aspiración.
Si se realizan curetajes indiscriminados, se eliminan innecesariamente
35
restos de coágulos y tejido periodontal que facilitan la curación del
alveolo.
Se lava el alveolo con suero fisiológico, hay que ser cuidadoso cuando se
realiza la limpieza del fondo de la cavidad, se retiran procesos
patológicos, los restos o los fragmentos óseos que actuarían como
cuerpos extraños
REMODELADO ÓSEO
Luego de realizar la extracción dentaría se procede a examinar el hueso
vestibular y el interceptal buscando irregularidades óseas pasamos una
lima para hueso para alisar los bordes óseos, para comprobar que el
hueso esta liso palpamos la superficie ósea.
De ser necesario también se tiene que resecar hueso palatino.
ALVEOLOTRIPSIA
Se realiza una compresión digital por la tabla palatina y vestibular, para
devolver el hueso a su situación habitual después de haberse dilatado con
la luxación dentaria. Se practica también un masaje de las encías, que
facilita su adaptación al hueso subyacente y estimula su circulación, que
puede estar comprometida por el efecto vasoconstrictor de la anestesia.
SUTURA
Terminado el acto quirúrgico se procede a suturar para unir los labios de
la herida. La sutura favorece la correcta cicatrización de los tejidos para
lograrlo se requiere una técnica adecuada y la elección correcta del
material de sutura, el más recomendable es la seda negra 3/0 con aguja
curva.
36
Estos puntos deberán conservarse de 5 a 8 días y al momento de su retiro
deberá realizarse pinceladas con alguna sustancia antiséptica.
El tipo de sutura fue con puntos individuales.
Procedimiento: consiste como su nombre lo indica en realizar puntos
independientes uno de otro. Con la aguja enhebrada con el material de
sutura y manejada por el porta agujas se perfora la fibromucosa.
Del lado palatino, la aguja recorre el trayecto y aparece en el lado
vestibular, frente a la perforación de lado palatino, se retira la aguja y el
hilo recorre todo el trayecto que necesita hasta quedar tenso, se toman
ambas extremidades, se afrontan los labios y se anudan. Cada punto
estará colocado a una distancia aproximadamente de un centímetro.
HEMOSTASIA
La hemostasia es “el conjunto de mecanismos aptos para detener los
procesos hemorrágicos , en otras palabras, es la capacidad que tiene un
3T
3T
organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los
3T
3T
10
3T
vasos sanguíneos ” . Se consigue colocando una gasa en el espacio que
3T
P9F
P
ocupaba el diente, al entrar en oclusión se ejerce una presión vertical
sobre el alveolo que facilita la hemostasia. Debe mantenerse al menos
esta presión durante unos 20 a 30 minutos. Existe un rezumado
sanguíneo normal durante las primeras 24 horas.
2.3 FASE POSTOPERATORIA
Puede ser inmediato o mediato.
INMEDIATO: Desde que termina la intervención hasta 72 horas.
En este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La
antibioticoterapia debe administrarse dependiendo de la infección previa
10
http://es.wikipedia.org/wiki/Hemostasia. Consultado febrero 24 del 2011.
37
así como de los hábitos de higiene del paciente. Debemos recomendar
mantener gasa durante 20 min, evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar
compresas frías solo las primeras 24 horas.
En caso de sangrado postquirurgico, administrar Dicynone amp IV.
MEDIATO: Es el tiempo que transcurre después de las 72 horas.
En este tiempo hay que controlar la aparición de la infección. Debemos
realizar un hemograma y radiografía de control post quirúrgico, retirar
suturar, lavado de alveolo con suero fisiológico. Observar los signos y
síntomas después de un mes 11 .
P10F
P
FARMACOPEA
RECETA
R.P.
PRESCRIPCIÓN:
Amoxicilina 500mg # 12 capsulas
Amoxicilina 500mg, una cada 8
horas por 4 días.
Arcoxia 120mg, # 3 comprimidos
Arcoxia 120mg, una cada 24 horas
por 3 días
RECOMENDACIONES POSTQUIRÚRGICAS.
DIETA: Las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o blanda y
a temperatura ambiente; posteriormente el paciente irá adaptando su
dieta dependiendo del grado de molestias que tenga. No conducir,
manipular máquinas o beber alcohol hasta 48 horas después de la
intervención.
11
http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/2009_08_01_archive.html. Consultado febrero 24 del
2011.
38
•
Morder una gasa después de la operación durante 30 minutos.
•
Colocar una bolsa de hielo o toallas frías en la cara durante las
primeras 24 horas.
•
Enjuague con agua templada y sal o con agua mezclada con algún
colutorio. Procurar que la higiene de la boca sea correcta, use cepillo
de dientes muy suave en la zona que le sea posible. Debe hacerlo
después de cada comida (3 veces al día). Es preferible mantener una
postura en la que la cabeza esté a nivel más alto que el cuerpo.
•
Son preferible alimentos blandos y a temperatura ambiente. Beba
mucho líquido. Mastique por el lado no intervenido y evite alimentos
irritantes.
•
No realizar trabajo o ejercicio físico pesado.
•
Tomar antinflamatorio y antibiótico según las indicaciones
•
Tener reposo con la cabeza en alto.
39
CONCLUSIONES
La exodoncia ha sido un procedimiento muy temido y traumático para los
pacientes, y por ello existe un temor o fobia a la exodoncia que es difícil
de entender, dado que el odontólogo tiene, en sus manos, modernos
métodos de anestesia y herramientas terapéuticas muy diversas y
eficaces.
La utilización de barreras de protección durante una exodoncia es un
método excelente para el control de las infecciones.
Una completa historia clínica, el conocimiento de las técnicas de
esterilización, los principios básicos de asepsia y antisepsia, así como una
buena técnica quirúrgica, garantizan el éxito del tratamiento
El resultado final es una extracción dental libre de infecciones durante y
después de realizarla, para disminuir el grado de transmisión de
microorganismos como SIDA y hepatitis B, entre otras, que ponen en
peligro la salud del paciente y personal odontológico.
La exodoncia ideal es aquella sin dolor y con el mínimo daño de los
tejidos circundantes.
40
RECOMENDACIONES
Se recomienda simplificar el procedimiento quirúrgico, para obtener
resultados excelentes y que sean menos traumáticos para el paciente.
Es de mucha importancia que antes de anestesiar al paciente se realice
una evaluación preanestésica para revisar la información pertinente, como
sus
exámenes
de
laboratorio,
chequeo
cardiovascular
u
otras
evaluaciones, además de otros antecedentes de interés, todo esto con el
objetivo de prevenir cualquier complicación con la anestesia
En una extracción de terceros molares erupcionados se recomienda
utilizar la técnica de elevadores o fórceps.
Ésta técnica será aplicada siempre y cuando tengamos una pieza dentaria
accesible a estos instrumentales.
Se recomienda tener un conocimiento básico de anatomía y posición que
presenta el tercer molar. Si no se posee la habilidad quirúrgica suficiente
existe alto riesgo de complicaciones al momento de realizar el
procedimiento: desde lastimar innecesariamente al paciente, con un
tiempo prologado de la cirugía, hasta problemas tan graves como lesiones
nerviosas o una fractura mandibular.
41
BIBLIOGRAFIA
0T
Canut, José. Ortodoncia clínica y terapéutica. 2a ed. Editorial Mosby.
0T
Barcelona. 2005.
Chiapasco Matteo. Cirugia Oral: texto y atlas a color. Editorial Masson.
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Editorial Masson. España, 2005.
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http://es.wikipedia.org/wiki/Hemostasia .
3T
febrero 24 del 2011.
43
Consultado
en
ANEXOS
44
CASO CLÍNICO DE CIRUGIA
EXODONCIA PREVENTIVA DEL TERCER MOLAR
SUPERIOR POR TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
45
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
46
47
ANEXO 2
Operador - Paciente. Caso Clínico de Cirugía. Fuente: Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
48
ANEXO 3
Radiografía de Diagnóstico donde se observa pieza erupcionada
completa. Caso Clínico de Cirugía. Fuente: Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
49
ANEXO 4
Presentación del caso clínico (pre-operatorio). Se realizan los exámenes
extra e intra bucales para estudiar cual es el tratamiento más adecuado
que requiere el paciente. Caso Clínico de Cirugía. Fuente: Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
50
ANEXO 5
Operatorio (maniobra con fórceps durante la cirugía). Caso Clínico de
Cirugía. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
51
ANEXO 6
Sutura: Se la realiza con los materiales adecuados y la técnica adecuada
para una pronta recuperación. Caso Clínico de Cirugía. Fuente: Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
52
ANEXO 7
Pieza extraída: Pieza integra sin fractura radicular. Caso Clínico de
Cirugía. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
53
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
54
CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA
55
56
57
58
FOTO 1
Operador - Paciente. Fuente: Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
59
FOTO 2
Radiografía periapical de diagnóstico (pieza # 43): zona de canino y
premolares inferior derecho. Corona presenta sombra radiolúcida
compatible con fractura. Sombra radiopaca compatible con sustancia
medicamentosa. Ausencia de cámara pulpa. Conducto amplio. Raíz única,
cónica. Ápice y periápice con sombra radiolúcida compatible con proceso
periapical. Espacio periodontal, cortical alveolar y trabeculado óseo
normal. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
60
FOTO 3
Operatorio; Apertura con aislamiento absoluto. Se realiza la biomecánica
y la irrigación adecuada para bajar la carga bacteriana. Caso Clínico de
Endodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
61
FOTO 4
Serie radiográfica de los pasos que se realizo en el transcurso del
tratamiento como son: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto
obturado.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
62
FOTO 5
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Caso Clínico de
Endodoncia. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
63
FOTO 6
Pieza con restauración, tallado, pulido y abrillantado. Caso Clínico de
Endodoncia. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
64
CASO CLÍNICO DE OPERATORIA
65
66
FOTO 1
Operador - Paciente. Caso Clínico de Operatoria. Fuente: Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
67
FOTO 2
Radiografía periapical de diagnóstico: Corona presenta fractura a nivel
incisal y mesial. Sombra radiopaca compatible con material provisional.
Cámara ausente. Una raíz, un conducto, sombra radiopaca compatible
con material de obturación. Ápice y periápice
normal, espacio del
ligamento periodontal normal, hueso y trabeculado óseo normal. Fuente:
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G.
2010.
68
FOTO 3
Pre-operatorio (presentación del caso). Se realiza el examen clínico que
comprende anamnesis y exámenes extra e intra bucales para estudiar
cual es el tratamiento más adecuado que requiere el paciente. Caso
Clínico de Operatoria. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Sánchez, G. 2010.
69
FOTO 4
Operatorio: Pieza en tratamiento con cavidad conformada. Aislamiento
absoluto. Colocación de poste de vidrio para que la restauración quede
bien estable. Caso Clínico de Operatoria. Fuente: Clínica de Internado de
la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
70
FOTO 5
Operatorio: Pieza en tratamiento con cavidad conformada. Aislamiento
absoluto. Poste de vidrio y recinfor. Fuente: Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
71
FOTO 6
Post-operatorio: Caso terminado: Pieza
tallada, pulida y abrillantada.
Caso Clínico de Operatoria. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010
72
CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA
73
74
75
76
77
78
79
80
FOTO 1
Paciente - Operador. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de
la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
81
FOTO 2
Serie radiográfica para analizar el estado de salud oral del paciente y
poder realizar un buen diagnóstico. Caso Clínico de Periodoncia. Fuente:
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G.
2010.
82
FOTO 3
Pre-operatorio (presentación del caso arcada superior). Se realizan los
exámenes extra e intra bucales para estudiar cual es el tratamiento más
adecuado que requiere el paciente. Caso Clínico de Periodoncia. Fuente:
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G.
2010.
83
FOTO 4
Pre-operatorio (presentación del caso arcada inferior). Se realizan los
exámenes extra e intra bucales para estudiar cual es el tratamiento más
adecuado que requiere el paciente. Caso Clínico de Periodoncia. Fuente:
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G.
2010.
84
FOTO 5
Operatorio: destartraje arcada superior. Caso Clínico de Periodoncia.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
85
FOTO 6
Operatorio: destartraje arcada inferior. Caso Clínico de Periodoncia.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
86
FOTO 7
Post-operatorio (arcada superior): caso terminado libre de cálculo
periodontal Caso Clínico de Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado de
la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
87
FOTO 8
Post-operatorio (arcada inferior): caso terminado libre de cálculo
periodontal Caso Clínico de Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado de
la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
88
FOTO 9-10
Fluorización (arcada superior e inferior). Caso Clínico de Periodoncia.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
89
CASO CLÍNICO DE ODONTOPEDIATRIA
90
91
FOTO 1
Operador - Paciente. Caso Clínico de Sellantes. Fuente: Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G. 2010.
92
FOTO 2
operatorio (presentación del caso arcada superior). Caso Clínico de
Sellantes. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
93
FOTO 3
Operatorio (presentación del caso arcada inferior). Caso Clínico de
Sellantes. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
94
FOTO 4
Operatorio: Ameloplastia en molares superiores. Caso Clínico de
Sellantes. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
95
FOTO 5
Operatorio: Ameloplastia en molares inferiores. Caso Clínico de Sellantes.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
96
FOTO 6
Operatorio: Superficies grabadas (arcada superior). Se coloca en seguida
de la ameloplastia el ácido grabador para que el sellante se fije bien en
las superficies oclusales. Aislamiento relativo. Caso Clínico de Sellantes.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
97
FOTO 7
Operatorio: Superficies grabadas (arcada inferior). Se coloca en seguida
de la ameloplastia el ácido grabador para que el sellante se fije bien en
las superficies oclusales. Aislamiento relativo. Caso Clínico de Sellantes.
Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Sánchez, G. 2010.
98
FOTO 8
Superficies selladas (arcada superior): luego de eliminar el ácido grabador
con agua se procede a secar bien las superficies para colocar el sellante,
finalmente se eliminan los excesos. Caso Clínico de Sellantes. Fuente:
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G.
2010.
99
FOTO 9
Superficies selladas (arcada inferior): luego de eliminar el ácido grabador
con agua se procede a secar bien las superficies para colocar el sellante,
finalmente se eliminan los excesos. Caso Clínico de Sellantes. Fuente:
Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Sánchez, G.
2010.
100
FOTO 10
Post-operatorio: Fluorización en arcada superior y arcada inferior. Caso
Clínico de Sellantes. Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Sánchez, G. 2010.
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