272solorzano.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de:
ODONTÓLOGA
TEMA:
Endodoncia: Necropulpectomía en el Incisivo Lateral Superior Izquierdo
con irrigación de hipoclorito de Sodio al 3%
AUTORA:
Melba Teresa Solórzano García
TUTOR:
Dr. Miguel Álvarez Aviléz
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar
por el Título de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de graduación se refiere a:
Presentado por:
Melba Teresa Solórzano García
131263004-7
Apellidos y Nombres
Cédula de Ciudanía
Tutores:
____________________
_____________________
Dr. Miguel Álvarez Avilez
Tutor Académico
Dra. Elisa Llanos R. MSc
Tutor Metodológico
_______________________
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011.
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de
graduación son de exclusiva responsabilidad de la autor.
Melba teresa Solórzano García
AGRADECIMIENTO
Agradezco principalmente a Dios por haberme dado el apoyo suficiente y
la fuerza de voluntad en estos 5 años de estudio.
A mis padres, Ing. Onofre Solórzano Moreira y María García Cedeño, a
mi Tía Zaida Solórzano por ser mi apoyo incondicional en la estadía de
mis estudios.
A mi catedrático por haber compartido conmigo sus conocimientos, en
especial al: Dr. Miguel Álvarez, quien marcó una huella en mi memoria a
lo largo del pensum académico de la carrera.
DEDICATORIA
A DIOS por darme mucha sabiduría, la vida y la suficiente salud para
poder luchar cada día de mi vida.
A MIS PADRES por ser mi gran apoyo para poder sacar mi carrera
adelante.
A MIS PROFESORES quienes me tuvieron mucha paciencia y pedagogía
como maestros, por formar en mí un profesional en la materia y así poder
servirle a nuestra sociedad.
ÍNDICE
CONTENIDO
PAG
CARATULA
CERTIFICADO DE TUTORES
AUTORIA
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..………………………….………..
1
OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………………………………………….
2
OBJETIVO ESPECIFICO………………………………………………………………………………………..….
3
CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA……………………………………..………….……..
4
1.1. NECROSIS PULPAR.- DEFINICION…………………………………………..……………………
4
CAPITULO 2. NECROPULPECTOÍA…..…………………...………………………………..…………...
6
2.1. DEFINICION…………………………………………………………………………………..….……...
6
2.2. SUSTANCIAS IRRIGANTES……………………………………………………..……………..…….
7
2.3. MEDICACION DEL CONDUCTO…………………………………………………………………..
9
2.4. LIMITE APICAL DE LA OBTURACION…………………………………………………………..
11
CAPITULO 3. DIENTES CON NECROSIS PULPAR SIN LESION PERIAPICAL VISIBLE
RADIOGRAFICAMENTE…………….……………….………………..……………………………………….
12
3.1. TRATAMIENTO EN 1 SECION…………………………………………………………….……….
12
3.2. TRATAMIENTO EN 2 SECIONES…………………………………………………………………
13
CAPITULO 4. NECROSIS II…………………………………………………..…………………………….…..
14
4.1 DIENTES CON NECROSIS PULPAR Y LESION PERIAPICAL
CRONICA…………………………………………………………………………….………………………...…
14
4.2 BIOFILM……………………………………………………………………………………………………..
14
ÍNDICE
CONTENIDO
PAG
CAPITULO 5.ANATOMIA INTERNA DIENTES ANTERIORES…………………………..………… 16
5.1 INTRODUCCION………………….……….………………………………………………………….…… 16
5.1.1 PARA REALIZAR UN TRATAMIENTO SEGURO ES NECESARIO……………...... 16
5.2 SU CONFIGURACION VARIA DEACUERDO A FACTORES……………..................... 17
5.2.1 FISIOLOGICO………………………………………………………………………………………... 17
5.2.2 PATOLOGICO…………………………………………………………………………………….…. 17
5.3 RAMIFICACION DEL CONDUCTO……………………………………………………………….… 18
CAPITULO6. ANATOMIA DEL INCISIVO LATERAL…….…………………..…………………….…. 19
6.1 INCISIVO LATERAL SUPERIOR…………………………..……….……………………………….... 19
6.2 CAMARA DEL INCISIVO LATERAL SUPERIOR………………………………………………... 19
6.3 PARTICULARIDADES DEL INCISIVO……………………………………………………………... 19
6.4 CONDUCTO REDICULAR DEL INCISIVO LATERAL SUPERIOR………………………..
20
CAPITULO 7. INSTRUMENTACION…………………………………………………………………..…..
21
7.1 INSTRUMENTACION DEJ SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES…………..
21
7.2 FABRICACION…………………………………………………………….………………………..……
21
7.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS…………………………………………………………………………
21
7.4 USOS………………………………………………………….………………………………………………
23
7.5 INSTRUMENTOS HIBRIDOS…………………………………………………………………………
23
7.6 CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………………………..
24
CAPITULO 8. IRRIGACION DE LA CAVIDAD ENDODONTICA……………………………….…
26
8.1. TECNICA PARA LA IRRIGACION…………….………………………………………………..…..
26
8.2. SOLUCIONES PARA IRRIGACION…………………………………………………………………
27
CAPITULO 9. CASO CLINICO………………………..……………………………………………………....
28
PRIMERA CITA…………………………………………………………………………………………....
28
9..1 ANESTESIA……………………………………………………………………………………………..……
28
ÍNDICE
CONTENIDO
9.2 TECNICA DE ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR ANTERIOR…………….…….
PAG
28
9.3 PREPARACION Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO………….…….…..
28
9.4 APERTURA CAMERAL……………………………………….………………………………….....
28
9.5 PREPARACION MECANICA………………………………………..………………………..……
29
9.5.1 RADIOGRAFIA PREOPERATORIA………………………………………………………..
29
9.6 INSTRUMENTACION E IRRIGACION………………………………………………………….
29
9.7 SECADO DEL CONDUCTO…….……………………………………………………………………
30
9.8 MEDICACION INTERCONDUCTO……………………………………………………………….
30
9.9 COLOCACION DEL MATERIAL TEMPORARIO…………………………………………….
30
CAPITULO 10. SEGUNDA CITA………….……………………………………..……………………..……
31
10.1. ANESTESIA……………………………………….………………………………………………..…
31
10.2 REMOCION DEL MATERIAL TEMPORARIO.…………………………………..……….
31
10.3 LAVADO Y SECADO…………..…………………………………………………………..………
31
10.4 COMOMETRIA………………..…………………………………………………………….……..
32
10.5 OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR……….…………………………….……
32
10.6 OBTURACION DE LA CAVIDAD…..……………………………………………………….…
33
10.7 CONTROL DE OCLUSION………………………………………………………………….……
33
CAPITULO 11. LISTADO DE INSTRUMENTAL UTILIZADO………………………………….….
34
11.1 LISTADO Y COMPONENTES DE MATERIALES UTILIZADOS………………….…
34
11.2 ANESTESICO DENTAL CON VASOCONSTRICTOR…………………………….…….
34
11.3 HIPOCLORITO DE SODIO………………………………………………………….………….
35
11.4 CONOS DE GUTAPERCHA…………………………………………………………………...
35
11.5 SEALAPEX……………………………………………………………………………………….….
35
11.6 IONOMERO DE VIDRIO…………………………………………………………….…………
36
CAPITULO 12………………………………………………………………………………………………….
38
12.1 DESCRIPCION………………………………………………………………………………………
38
12.2 FARMACOLOGIA………………………………………………………………………….…….
38
ÍNDICE
CONTENIDO
PAG
12.3 INDICACIONES……………………………………………………………………..…………..
38
12.4 CONTRAINDICACIONES…………………………………………………..………………..
39
12.5 REACCIONES ADVERSAS………………………………………………..…………………..
39
12.6 PRESENTACION……………………………………………………………..…………………..
39
CAPITULO 13. AMOXIXILINA………………………………………………………...………….…….
40
13.1 DESCRIPCION…………………………………………………………………………………..…
40
13.2 MECANISMO DE ACCION……………………………………………………………………
40
13.3 FARMACOCINETICA………………………………………………………………………….…
41
13.4 INDICACIONES Y POSOLOGIA………………………………………………………….….
42
13.5 CONTRAINDICACIONES…………………………………………………………………….……
42
13.6 INTERACCIONES……………………………………………………………………………………
43
13.7 REACCIONES ADVERSAS………………………………………………………..………….…
43
13.8 PRESENTACIONES…………………………………………………………………….…………
44
CONCLUSIONES………………………….……………………………………………………………………….
45
RECOMENDACIONES………………………………………………...………………………..………………
46
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………..………………….………..
47
ANEXOS…….………………………………………………………………………………………………………..
48
INTRODUCCION
El presente tema (Necropulpectomía)
tiene como finalidad presentar todo el
trabajo elaborado con el esfuerzo y los conocimientos adquiridos en la facultad
piloto de odontología.
Aquí están plasmados todos y cada uno de los conocimientos que obtuve por
parte de mis queridos profesores en estos cinco años de carrera estudiantil, a los
cuales les agradezco, ya que por eso hoy me es posible presentar con orgullo
cada uno de mis trabajos elaborados en este tema. Los cuales realice en mis
horas de guardia, con toda la dedicación y el amor que me llevo a culminar esta
hermosa carrera.
En el caso de Necropulpectomía se lo aplicó recordando la materia instruida por
los docentes recalcando la técnica intrusión, cuarto de vuelta y tracción,
condensación tanto lateral como vertical, técnica de obturación, técnicas de
irrigación, técnicas de secado, técnicas de aislamientos para realizar con éxito
la endodoncia.
En fin todos estos pasos van de la mano, los cuales hay que tener muy en
cuenta y realizarlos con mucha dedicación, precaución y paciencia, para lograr
el éxito en dicho tratamiento.
OBJETIVO GENERAL
Realizar un correcto plan de tratamiento basado en un buen diagnostico
instrumentación, irrigación, medicación interconducto, obturación, y una correcta
restauración final para llegar al objetivo de mantener la pieza dentaria en la
cavidad bucal y determinar la importancia de la Necropulpectomía.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Investigar y dar a conocer las diferentes técnicas y pasos a seguir
para lograr con éxito un buen tratamiento (Necropulpectomía).
Reconocer las técnicas para preparar conductos fáciles,
relativamente fáciles de dificultad y de cuidados especiales.
Utilizar las soluciones apropiadas para la irrigación del conducto
radicular.
NECROPULPECTOMIA EN EL INCISIVO LATERAL
SUPERIOR IZQUIEERDO CON IRRIGACION DE
HIPOCLORITO DE SODIO AL 3%
CAPITULO # 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1 NECROSIS PULPAR.- Definición: Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial
dependiendo de que sea toda la pulpa o una parte la que esté involucrada. Aunque la necrosis es una secuela
de la inflamación, puede también ocurrir por traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se
desarrolle una reacción inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isquémico y causar una pulpa
necrótica gangrenosa seca.
Las pulpitis agudas, así como los estados degenerativos, dependiendo de
algunos factores intrínsecos, pueden avanzar rápida o lentamente hacia la
muerte pulpar, lo que implicaría el cese de los procesos metabólicos de
este órgano.
La pulpa tiene unas características anatómicas y estructurales que la hacen
fácilmente alterable debido a diferentes motivos, como pueden ser, entre otros,
procesos periodontal (vecindad), alteraciones iatrogénicas, infecciones y
afectación del paquete vasculonervioso (está rodeada de tejidos duros que
impiden la expansión). La pulpitis es un proceso que cursa con dolor con
diferente intensidad, lo que nos permite localizar la lesión desde el punto de vista
clínico. Su evolución es variada, pudiendo incluso llegar a producir una necrosis
pulpar que daría lugar a un dolor de tipo neurítico.
Al diagnóstico se llega gracias a la sintomatología, pudiendo apoyarse en la
radiografía, en la palpación tisular de los puntos dolorosos, en la aplicación de
estímulos eléctricos, calor, etc. La Periodontitis es una infección bacteriana de
origen apical, la más importante es la llamada apical aguda que se produce
como consecuencia de una pulpitis previa. Se caracteriza por dolor agudo
localizado en el diente, con sensación de “diente largo”. El paciente refiere no
poder masticar por ese lado, puede haber movilidad dolorosa de la pieza
dentaria y salida purulenta que alivia la sintomatología. La radiografía no
proporciona muchos datos, pero puede evidenciar un ensanchamiento del
espacio apical.
Esta patología puede extenderse afectando a tejidos
circundantes, dando lugar a cuadros de considerable gravedad
En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se realizan en la clínica son
debidos a patologías que afectan a la pulpa y al periápice. La pulpa es un tejido
ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un entorno inextensible como
es la dentina, con una circulación sanguínea terminal y con una zona de acceso
circulatorio –periápice– de pequeño calibre. Todo ello, hace que la capacidad
defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones que
pueda sufrir.
El tejido pulpar también puede ser afectado por una infección retrógrada, a partir
de los canalículos secundarios, desde el ligamento periodontal o desde el ápice
durante un proceso de periodontitis. Debido a que la patología periapical va casi
siempre precedida de una afectación de la pulpa, describiremos en primer lugar
la causa de enfermedad pulpar y a continuación las causas de la patología
periapical. De dicha etiología dependerá la evolución y la clasificación de estas
patologías. Analizaremos la necrosis pulpar y la degeneración pulpar que
pueden desencadenar una periodontitis apical reversible o una periodontitis
apical irreversible.
CAPITULO# 2 NECROPULPECTOMIA
2.1 DEFINICION
: Procedimiento endodóntico que se lleva a cabo en
los canales radiculares de un órgano dentario necrótico, pero que
radiográficamente no se observa lesión periapical crónica.
Necropulpectomía II: tratamiento de los conductos radiculares en
dientes
necrosados,
con
reacción
periapical
crónica
observada
radiográficamente, casos de alteraciones periapicales de larga duración.
Fundamentos y filosofía de tratamiento (Necropulpectomía)
La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, lo cual significa el cese de
los
procesos metabólicos
y fisiológicos de este órgano, con la
consiguiente pérdida de su estructura y defensas naturales Las
principales causas de necrosis pulpar son: traumatismos que llevan a la
ruptura de la pulpa, restauraciones a base de resinas acrílicas y
compuestas, sin la debida protección pulpar y la preparación de
cavidades extensas.
Por lo expuesto anteriormente se determina que, en todos los casos de
necrosis pulpar, el conducto radicular pasa a actuar como un
verdadero tubo de cultivo microbiano con las condiciones ideales de
sustrato orgánico, temperatura y humedad.
Esta situación es muy propicia para la propagación bacteriana y, de
acuerdo con su virulencia, microorganismos como lose s t re p t o c o c o
s pueden multiplicarse con una gran intensidad hasta el punto de dar
origen a una nueva generación bacteriana cada 20 o 30 minutos.
Las bacterias y sus toxinas, así como los productos generados por la
des- integración del tejido pulpar, representan las principales y más
frecuentes
causas
de
reacciones
periapicales,
sea
de
carácter
proliferativo (granulomas o quistes) o bien exudativo (abscesos).
Estas alteraciones patológicas se caracterizan, desde el punto de vista
radiográfico, porque presentan desde un engrosamiento del periodonto
apical hasta grandes lesiones de un diámetro de 5 mm y en ocasiones
superior a 10mm.
Los hallazgos clínicos y las observaciones microbiológicas mencionados
permiten clasificar didácticamente los casos de tratamiento endodóntico
de dientes necróticos e infectados en dos condiciones
Necropulpectomía I: tratamiento endodóntico para dientes infectados sin
lesión periapical crónica observada radiográficamente, en este grupo se
clasifican: las necrosis pulpares, gangrenas pulpares, periodontitis
apicales agudas y los abscesos alveolares agudos.
Necropulpectomía
sumamente
II:
es
infectados
el
con
tratamiento
reacción
endodóntico
periapical
para
crónica
dientes
observada
radiográficamente (zonas radiolúcidas), en este grupo se clasifican:
abscesos alveolares crónicos, granulomas, quistes apicales.
No queda la menor duda de que una de las finalidades del tratamiento
endodóntico, en estos casos, es neutralizar los productos tóxicos así
como combatir el número y virulencia de microorganismos localizados
en el conducto radicular y, cuando sea necesario, combatirlos en sus
ramificaciones.
2.2 SUSTANCIAS IRRIGANTES
Este objetivo se alcanza por medio de agentes bactericidas utilizados
como coadyuvantes de la preparación biomecánica, en este sentido
podemos mencionar los compuestos halogenados, como el hipoclorito
de sodio al 2% para la Necropulpectomía I y el hipoclorito de sodio al
2.5% para la Necropulpectomía II .La aplicación tópica de antisépticos,
durante la llamada fase de desinfección de los canales radiculares, nos
obliga al empleo del hidróxido de calcio, o bien, el hidróxido de calcio
con paraclorofenol alcanforado en las Necropulpectomía I y II.
Consideraciones generales para Necropulpectomía I y II
Los conceptos así como sus implicaciones de orden bacteriológico,
conducen al odontólogo a un verdadero dilema. No se puede
prescindir
de
las
sustancias
irrigantes
bactericidas
en
las
Necropulpectomías, pero del mismo modo es fundamental la
observación de los principios biológicos que rigen el tratamiento de
endodoncia, es decir, el respeto absoluto en relación con los
tejidos
vivos
apicales
y
periapicales.
Este
hecho
permite
establecer un criterio basado en las condiciones patológicas
pulpares y periapicales frente a las Necropulpectomías, las cuales
no admiten un tratamiento estandarizado, sino diferente para los
casos con lesión periapical o sin ella. De este modo, en el
tratamiento de canales radiculares, en casos de necrosis pulpar,
gangrenas, periodontitis apicales agudas infecciosas y abscesos
agudos llevados a la cronicidad (Necropulpectomía I), está
indicada la instrumentación inversa y completa con irrigaciónaspiración a base de soluciones bactericidas débiles y por lo tanto
no irritantes a los tejidos apicales y periapicales. El hipoclorito de
sodio al 2% es la sustancia irrigante biológicamente compatible y
recomendada para estos casos. La obturación de los canales
radiculares en estos casos es posible realizarlos en la misma
sesión del tratamiento, ya que los estudios efectuados nos indican
presencia de muñón pulpar (tejido vivo) en el tercio apical de los
órganos dentarios, lo cual estimulará la reparación apical y
periapical del diente afectado.
Cuando la obturación no se efectúa en la misma sesión del tratamiento,
el
diente
debe
medicarse
de
forma
tópica
con
una
sustancia
bactericida, por ejemplo el hidróxido de calcio con paramonoclorofenol
alcanforado (calen PMCC, SS.W HITE) y en este momento el canal
radicular se puede obturar a las 72 h o bien hasta los 60 días.1
Sin embargo, cuando se trata de casos con alteraciones periapicales
crónicas
como
los
granulomas,
abscesos
crónicos
y
quistes
(Necropulpectomía II), en donde ya existe una propagación bacteriana
intensa en los conductos radiculares y hueso alveolar, un promedio de
hasta 10 millones de especies bacterianas.
En estos casos está indicado el empleo de soluciones altamente
bactericidas como el hipoclorito de sodio al 2.5%. Desde el punto de vista
biológico está justificado el emplear esta solución como irrigante, ya que
los dientes con lesión periapical crónica están invadidos por las bacterias
y sus productos tóxicos.
2.3 MEDICACION DE CONDUCTO
De este modo se recomienda la medicación tópica entre sesiones con
hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado (calen PMCC,
SS.WHITE), ya que se ha de- mostrado que este medicamento destruye
las especies anaerobias por la acción de hidróxido de calcio y a los
aerobios por el alto poder bactericida del paramonoclorofenol alcanforado, aunque este último es irritante, su proporción de 2.5:7.5 con alcanfor
ha reducido enormemente este potencial y por el contrario la acción
bactericida ha sido mayor. La obturación de los canales radiculares de
los dientes con lesión periapical crónica, se realiza en otra sesión desde
los ocho días hasta los 60 días postmedicación con calen PMCC, esto va
a depender
indudablemente del tamaño que tenga la lesión periapical
crónica.
Como es sabido, el tratamiento de los conductos radiculares no termina
con la obturación, debe existir un periodo de control clínico y
radiográfico de dos a tres años como mínimo, y éste se inicia desde el
primer mes hasta el sexto (mínimo). Las opiniones de los autores
varían en relación con el tiempo de control para tener una definición en
cuanto al éxito o fracaso del tratamiento endodóntico. Por ejemplo,
algunos defienden el periodo de observación de seis meses y otros por
un espacio de cinco hasta 10 años
La capacidad de reparación es particular de la actividad
biológica de cada paciente, pues algunos tienen excelente
capacidad de defensa orgánica y otros no. Y como somos
incapaces de manipular estos mecanismos.
Es preferible evitar ciertos factores que predispongan al fracaso
como
la
sobreobturación
y
la
sub-obturación,
es
más
conveniente alcanzar el límite ideal de canal radicular y éste
debe ser: 1 mm antes de la longitud real del diente y sobre todo
mantener, aplicar y no pasar por alto los conceptos biológicos
que rigen los tratamientos de endodoncia.
En la actualidad se puede definir la s i m p l i f i c a c i ón e n d o dón t i c a
c o m o una manera fácil y rápida de realizar un tratamiento a través de
la habilidad del profesional, esto implica la disminución del tiempo de
trabajo y en consecuencia reducción de estrés para el clínico y el
paciente.
No
obstante,
en
esta
simplificación
no
se
pueden
subestimar los nuevos conocimientos y principalmente los conceptos
biológicos del tratamiento endodóntico.
2.4 LIMITE APICAL DE LA OBTURACIÓN
El límite apical de la obturación debe ser el mismo alcanzado durante la limpieza
y conformación del conducto radicular es decir dependiendo de la patología que
estemos tratando entre 0.5 a 2 mm del extremo anatómico radicular donde se
estima
aproximadamente
que
se
encuentra
la
constricción
apical.
Anatómicamente, la distancia desde el foramen hasta la constricción apical
depende de diferentes factores tales como mayor depósito de cemento
estimulado por la edad o la reabsorción radicular, como resultado de trauma,
movimientos ortodónticos y de la patología periradicular y periodontal.
En las piezas dentarias con pulpas mortificadas y lesión periradicular por
ejemplo, se producen reabsorciones a nivel de la constricción apical que hacen
difícil la obturación del conducto radicular sin que se produzca la sobreobturación
accidental del sellador.
CAPITULO # 3 DIENTES CON NECROSIS PULPAR SIN
LESION PERIAPICAL VISIBLE RADIOGRAFICAMENTE
La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa y el cese de los procesos
metabólicos de la pulpa, con la consecuente pérdida de su estructura, como así
también de sus defensas naturales, El tejido pulpar en descomposición ó
desintegración, permite el libre acceso de microorganismos al conducto
radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicación,
proliferación ó propagación.
En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa
la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por
microorganismos aerobios.
La microbiota de dientes con necrosis tipo I, se evidencia que los
microorganismos están dentro de la luz del conducto radicular. En estas
condiciones los microorganismos están expuestos a los elementos naturales de
las defensas orgánicas que, en estos momentos, se encuentran concentrados en
el Periápice y en todos los tejidos vivos del sistema de conductos radiculares
(Assed y col. 1996). La presencia de tejido vivo remanente en el sistema de
conductos justifica un ambiente de aerobiosis, con predominio de una microbiota
aerobia, debido a la elevada tensión de oxígeno presente.
3.1TRATAMIENTO EN 1 SESIÓN = Limpieza y Conformación.
Se sabe que en los casos de Necrosis tipo I, la preparación biomecánica, cuando
es
correctamente
realizada,
reduce
considerablemente
el
número
de
microorganismos presentes en el conducto radicular pudiendo así ser
completado el tratamiento con la realización de la obturación endodóntica. Así
desde el punto de vista bacteriológico, el tratamiento del conducto radicular,
podrá ser realizado en una única sesión.
Esta decisión terapéutica podrá ser modificada, recomendándose el uso de
medicación intraconducto cuando:
- Cuando por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola
sesión.
- Presencia de signos ó síntomas.
- Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente
3.2 TRATAMIENTO EN 2 SESIONES =
(OH) 2Ca + Vehículo Viscoso ó
Acuoso
El hidróxido de calcio produce clínicamente control de la infección y reduce la
incidencia de síntomas entre citas más eficazmente que los medicamentos
tradicionales, al tener un alto poder antimicrobiano.
(Disociación de iones que aumentan el pH impidiendo el crecimiento bacteriano.
CAPITULO # 4 NECROSIS II
4.1DIENTES CON NECROSIS PULPAR Y LESION PERIAPICAL CRONICA
Mo. G (-) Anaerobios.
Liberan Lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos importantes, que
llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la región periapical.
(Las necrosis II presentan bajo % de éxitos del Tratamiento.
Hay predominio de bacterias anaerobias G (-), con alta concentración de
endotoxina en la región apical y periapical lo cual determina erosiones
cementarias y cráteres donde se alojan microorganismos protegidos por el
biofilm.
4.2 BIOFILM
Masa gelatinosa, constituida principalmente por polisacáridos y proteínas, en la
cual los microorganismos, sus productos y subproductos, está adheridos. Esa
masa polisacárido asemeja una armadura, en la cual los microorganismos están
protegidos.
No es atacado por - SL. Irrigadoras.
- Defensa orgánica
- ATB Vía Sistémica
Sí es atacado por Sí es atacado por Medicación Intracanal : (OH)2 Ca Los
microorganismos
alojados
en
profundidad
de
los
túbulos
dentinarios,
ramificaciones del conducto principal. y en erosiones cementarias apicales son
los responsables de lesiones persistentes postratamiento .Se debe usar
medicación que llegue a áreas inaccesibles a la preparación biomecánica y a las
defensas del organismo.
Así la terapéutica adoptada en estos casos, debe tener como objetivo la muerte
bacteriana y la inactivación de la endotoxina.
Estos dientes portadores de lesión periapical crónica evidencian la presencia de
nichos microbianos en los cráteres cementarios apicales, considerados áreas
inaccesibles a la instrumentación e irrigación, demostrando que es necesario el
uso de medicación intraconducto (hidróxido de calcio químicamente puro).
CAPITULO # 5 ANATOMIA INTERNA DIENTES ANTERIORES
5.1 INTRODUCCIÓN
El tratamiento endodóntico consiste en la manipulación de la cavidad pulpar
desde su apertura hasta su completo sellado.
5.1.1 Para realiza un tratamiento seguro es necesario:
1.-Conocimiento tridimensional de la anatomía interna.
2.-Numero de raíces
3.-Numero y ubicación de conductos
4.-Forma de la sección transversal
5.-Curvaturas más frecuentes
Cámara pulpar
Porción Coronaria o Cámara Pulpar
Pared oclusal, incisal o techo
Pared cervical o piso
Paredes mesial, distal, vestibular y lingual o palatina.
5.2 SU CONFIGURACION VARIA DE ACUERDO A FACTORES
5.2.1FISIOLOGICOS:
Edad, erosión, abrasión, atrición
5.2.2 PATOLOGICOS:
Caries, enfermedad periodontal, preparaciones cavitarias, restauraciones
profundas, traumatismos
Características radiculares
Sigue la anatomía externa
Histopatologicamente
Se divide en dos:
Un cono largo de mayor diámetro (cono dentinario)
Un cono corto (cono cementario de 0.5 mm a 3 mm)
La unión de estos dos conos yuxtapuestos se llama limite cemento-dentinaconducto (CDC)
La unión cemento-dentina está localizada a diferentes niveles de la pared del
conducto y no coincide con la constricción apical.
5.6 RAMIFICACION DEL CONDUCTO
El conducto puede presentar ramificaciones que son vías de comunicación entre
la pulpa y el ligamento periodontal. De acuerdo a su ubicación reciben diferentes
denominaciones:
A.- Conducto principal:
B.- Conducto colateral:
C.- Conducto intercurrente o Inter conducto:
D.- Conducto recurrente:
E.- Conducto lateral o adventicio (llamado ramal extra-conducto por
Okumura)
F.- Conducto secundario:
G.- Conducto accesorio.
H.- Delta complementaria: son las múltiples derivaciones que se encuentran
cerca del mismo ápice y
que salen del conducto principal para terminar
en breve digitación en la zona apical. Da origen a forámenes múltiples o
foraminas en sustitución del foramen único principal.
CAPITULO # 6 ANATOMIA DEL INCISIVO LATERAL
6.1 INCISIVO LATERAL SUPERIOR
Se caracteriza por ser mono radicular
Presenta características similares al incisivo central superior, aunque con
dimensiones menores. Sin embargo, si se tiene en cuenta el volumen total de
las coronas (del central y del lateral), la cámara pulpar del incisivo lateral es
proporcionalmente mucho mayor que la del incisivo central
6.2 CAMARA DEL INCISIVO LATERAL SUPERIOR
El contorno de la cámara pulpar del incisivo lateral superior es similar al del
central, sin embargo, es más pequeño y pueden existir dos cuernos pulpares o
ninguno.
La sección transversal en la unión cemento-esmalte muestra una cámara pulpar
centrada en la raíz y su forma puede ser triangular, oval o redonda
6.3 PARTICULARIDADES DEL INCISIVO
Presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el conducto,
angulación linguo-axial de 29º del diente.
La cavidad pulpar es más ancha en dimensión vestíbulo-palatina con una
forma general ovoide, A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma
circular.
Longitud promedio del diente 22.8 mm.
Un conducto 99.9 %
Conductos laterales 10%
Ramificaciones apicales 12 %
Curvatura radicular
•
•
•
•
Recto 30%
Curva distal 53%
Curva mesial 3%
Curva labial 4%
•
Curva gradual y de bayoneta 6%
6.4 CONDUCTO RADICULAR DEL INCISIVO LATERAL SUPERIOR
Aunque es único y cónico y con configuración similar a la del incisivo central
superior, presenta dimensiones menores. A nivel del tercio apical, tiene
tendencia a curvarse hacia distal, siendo que muchas veces esa curvatura es
tan pronunciada que impide el ensanchamiento del conducto.
CAPITULO # 7 INSTRUMENTACION
7.1INSTRUMENTACIÓN
DEL
SISTEMA
DE
CONDUCTOS
RADICULARES.
La instrumentación de los conductos tiene varios objetivos; el retiro de los restos
pulpares vitales o necróticos, microorganismos, dentina y la conformación del
conducto para recibir una adecuada obturación. Para tales fines la endodoncia
ha evolucionado creando muchos instrumentos manuales de diferentes
configuraciones y numero de estrías, entre los que se cuentan, ensanchadores y
limas de varios tipos como las H (hedstrom) (6). Al utilizar estos instrumentos
manuales en movimientos de limado (entrada y salida) cumplen eficazmente los
objetivos de la preparación del conducto.
7.2 FABRICACIÓN
Se hacen mediante el entorchado mecánico de un vástago de sección
transversal circular. Las ranuras se producen por mecanización de una hélice en
el vástago metálico. La fortaleza y flexibilidad del instrumento están dadas por la
profundidad de las ranuras, el espesor del metal que une los conos en el centro
del instrumento y la aleación. Las diferentes aleaciones en que se hacen estas
limas son: Acero inoxidable que son las de más alta eficiencia de corte, aluminio
titanio y níquel titanio o aluminio titanio, que a pesar de la superflexibilidad que le
confieren al instrumento le disminuyen la agresividad del corte.
7.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Debido a su ángulo helicoidal cercano a los 90° es una lima cuya eficiencia
máxima se da en el corte por movimientos de limado. El ángulo de corte del
instrumento es de 60° a 65°, esta condición de sus
ángulos agresivos y
configuración transversal no le permiten funcionar en movimiento de ensanchado
ya que tienen alto riesgo de fractura. Sin embargo esta disminución de volumen
la hace más flexible incluso que las limas k y su eficiencia de corte beneficia al
clínico en cuanto al tiempo de trabajo disminuyéndolo hasta en un 40% en
conductos rectos. Otra ventaja es que la cantidad de detritos empujados al ápice
durante la preparación usando estas limas se disminuye, ya que por la
configuración de sus estrías corta solo en movimiento de tracción.
El mecanismo de fractura de las limas se debe a varios factores, configuración
del conducto (curvatura), variaciones en la dureza de la dentina, técnica de
instrumentación (rotación), mecanismos de esterilización, fatiga y defectos en la
aleación, los cuales causan ligeras deformaciones visibles y micro grietas
ubicadas en el filo de las hélices, que gradualmente se extienden hacia el centro
del instrumento durante la preparación por fatiga del material.
Si bien el instrumento pierde el 10% de su eficiencia de corte durante cada
preparación y esto hace pensar que los restos de metal quedan en el conducto o
son retirados durante esta, como lo demostró el estudio de Zmener, Spielberg
(1995), estos restos fueron más comunes cuando se utilizaron las limas K que
con las limas hedstrom, sin embargo este efecto indeseado se disminuye
aumentando el número de irrigaciones entre lima y lima. Cuando ocurre la
fractura del instrumento en sentido rotacional, esta aparece más cerca al mango
cuando el conducto tiene una curvatura aproximada de 60° y continua de
manera proporcional dependiendo del tamaño del instrumento.
Una desventaja de las limas hedstrom en todas las preparaciones es que
producen paredes dentinales rugosas pero con menos detritos de tejido durante
la preparación de los conductos radiculares y crean zips pequeños en las
paredes externas de conductos curvos y en forma de reloj de arena
7.4 USOS
Como se ha discutido anteriormente el uso de las limas hedstrom está limitado al
movimiento de limado, ya que por su configuración son más susceptibles a la
fractura en movimientos de rotación; al menos mas de 90° de giro, sufriendo
deformación angular. Las limas H son útiles en el momento de desobturar el
conducto radicular, ya que su alto corte permite seccionar fácilmente la
gutapercha y junto con solventes facilita grandemente la tarea. Para sustraer
instrumentos fracturados y restos de conos ya que su configuración de cono
dentro de otro cono da una traba mecánica del fragmento. Anteriormente eran
utilizadas junto con un fragmento de aguja y cianocrilato para retirar los conos de
plata del conducto radicular. En muchos estudios usando las limas hedstrom en
preparación de conductos curvos con movimiento de limado, estas dieron
mejores resultados que las limas K en cuanto a producción de aberraciones
menos severas, enderezamiento del conducto y fractura del instrumento en
conductos con curvatura de hasta 50°, y empacamient o o empuje de detritos al
ápice.
Su alta eficiencia de corte la hace excelente para la preparación de conductos
rectos.
Su uso en conductos curvos está indicado para el tercio coronal de la
preparación del conducto.
7.5 INSTRUMENTOS HIBRIDOS
Un instrumento híbrido es aquel que se diseña teniendo en cuenta la versatilidad
y fuerza de la lima K y el excelente corte de la lima H. Dentro de las limas de
este tipo que se parecen más a la lima H están las S, U, Helifile, safety hedstrom
y shaping hedstrom.
La configuración transversal de las limas h es de forma redonda y las limas
híbridas cambian un poco esta forma para disminuir su posibilidad a la fractura.
Limas S: tienen un diseño similar a las hedstrom pero están por fuera de las
especificaciones de la ISO como todos los instrumentos híbridos. Su sección
transversal es en forma de s y son más eficientes que las hedstrom, su ángulo
helicoidal, de corte y profundidad de los surcos son menores que el de la lima H
la punta termina en ángulo de 90° y es más flexible , son muy conocidas las limas
S llamadas Turbo File. Los surcos disminuyen hacia la punta del instrumento en
profundidad.
Limas U: más conocidas como UNIFILE, tienen estrías menos profundas y al
igual que las S el ángulo de corte es menor al de las H, tiene más estrías y es
presumiblemente menos susceptible a la fractura que las limas H.
Limas Helifile: presentan un perfil con tres bordes cortantes ligeramente positivos
y eficientes en movimientos rotatorios en sentido horario.
Limas A: con surcos que disminuyen hacia la punta del instrumentó, su ángulo
helicoidal es de 40° y su punta es inactiva.
Safety hedstrom: modificación introducida por Buchanan y presentan una zona
lisa la cual se aplica sobre la pared de peligro en la instrumentación, esta zona
va igualmente señalada en el mango. La figura N° 3 muera la configuración de
corte transversal de las limas H (A) y algunos híbridos como las limas U y S (B) y
Helifile (C).
7.6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las limas hedstrom tienen una alta eficiencia de corte en movimiento de limado,
pero ninguno de los autores revisados recomienda su uso en movimiento de
ensanchado con giros mayores de 90°.
Los ángulos de corte de la lima hedstrom son positivos o mayores de 45° y el
ángulo helicoidal cercano a los 90°.
Las limas híbridas son alternativas que permiten el mejoramiento de los
instrumentos y las preparaciones.
Estas limas pueden utilizarse con una buena técnica en conductos con curvas
moderadas en movimientos de limado.
La aberración más común producida por el instrumento es el Zip apical.
La utilización de las limas hedstrom combinadas con ensanchadores u otras
limas mejoran la conformación y preparación del conducto radicular.
CAPITULO
#
8
IRRIGACION
DE
LA
CAVIDAD
ENDODONTICA
No hay duda de que los microorganismos, ya sean remanentes en el conducto
radicular después del tratamiento el conducto obturado, son la principal causa de
los fracasos endodónticos. El objetivo primordial del tratamiento endodóntico
debe ser optimizar la desinfección del conducto radicular y prevenir la re
infección.
Históricamente, se han sugerido un sinnúmero de compuestos en solución
acuosa, desde substancias inertes como cloruro de sodio (solución salina), hasta
altamente tóxicas y biocidas alergénicos como el formaldehido. En esta unidad
se revisan las soluciones empleadas actualmente, las soluciones obsoletas no
serán discutidas.
La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos radiculares es una
intervención necesaria durante toda la preparación de conductos y como último
paso antes del sellado temporal u obturación definitiva.
Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan
estar contenidos en la cámara o conductos y tiene los siguientes objetivos:
8.1 TÉCNICA PARA LA IRRIGACIÓN
La técnica consiste en insertar la aguja en el conducto, pero procurando no
obliterarlo para facilitar la circulación de retorno y que en ningún momento pueda
penetrar más allá del ápice, e inyectar lentamente de medio a dos centímetros
cúbicos de la solución irrigadora, para que la punta de aguja, plástico o goma del
aspirador absorba todo el líquido que fluye del conducto. El líquido de retorno
también puede ser recogido en un rollo de algodón o gasa.
Dado que los irrigantes pueden tener contacto con tejidos vitales, la solución
irrigante no deberá ser un tóxico sistémico, sin efectos cáusticos en el periodonto
y con un potencial pequeño de causar una reacción anafiláctica.
La penetración del irrigante al conducto radicular instrumentado guarda una
relación al tamaño de la preparación. Aunque no hay evidencia directa, la
introducción de la aguja con una terminación segura (agujas especiales para
irrigación endodóntica) debe llegar 1 mm antes del foramen. Cuando se utilice
una aguja calibre 30, la preparación del tercio apical deberá ser del número
estandarizado 35 o 40 para asegurar la irrigación correcta en esa área.
8.2 SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN
La elección de una solución para irrigar un conducto radicular no debe ser
aleatoria sino la correspondencia entre las acciones particulares de una
substancia y las condiciones del conducto radicular en particular y en el
momento en que se aplica.
A pesar de que el yodo es menos citotóxico e irritante a los tejidos vitales que el
hipoclorito de sodio y la clorhexidina, posee un riesgo mucho mayor de causar
una reacción alérgica. Lo mismo sucede con los compuestos de amonio
cuaternario. Las reacciones de sensibilidad al hipoclorito de sodio y clorhexidina
son raras y se han reportado muy pocos casos de reacciones alérgicas al
hipoclorito de sodio como irrigante endodóntico.
La evidencia actual está fuertemente a favor del hipoclorito de sodio como el
principal irrigante endodóntico. Sin embargo, el uso de clorhexidina puede
también estar indicado bajo ciertas circunstancias.
CAPITULO # 9 CASO CLINICO
PRIMERA CITA
9.1 ANESTESIA:
•
Con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las
molestias del clamp, procedimos a anestesiar el diente a
endodonciarse.
9.2 TECNICA DE ANESTESIA DEL NERVIO ALVEOLAR ANTERIOR:
Lugar de punción: en el pliegue mucobucal por encima del incisivo lateral.
Dirección e inclinación de la aguja: hacia arriba
Profundidad: se introduce la aguja hasta que llegue un poco más arriba del
ápice de la raíz del incisivo Lateral superior Izquierdo.
9.3 PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO:
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma –
Dique, Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una
pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
9.4 APERTURA CAMERAL:
La apertura la realice con una fresa redonda de diamante, luego
cambie a una fresa Endozeta para alisar las paredes de la
cavidad y procedí a la localización del conducto con un localizador
de conductos.
9.5 PREPARACIÓN MECÁNICA:
9.5.1.
La técnica que utilice fue corono apical.
Radiografía Preoperatoria:
Con la radiografía de diagnóstico medí con una regla milimetrada
la pieza desde el borde incisal hasta el ápice de la raíz y me dio
una longitud total de 19 mm.
pero trabaje con 18 mm.
9.6 INSTRUMENTACIÓN E IRRIGACIÓN:
Seleccione las limas (Tipo K) de la primera serie, comencé con
una lima # 15 con una longitud de trabajo de 18 mm la cual la
medí con una regla milimetrada.
Luego coloque la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo
y pase a tomar una radiografía la cual la denominamos
conductometria.
Empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y
de retiro, para luego irrigar el conducto, con hipoclorito de sodio a
manera de tres tiempos, recordando que irrigar no significa
inyectar.
El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la
desinfección y la lubricación de los instrumentos.
Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la
lima # 20 y de esa misma forma continué limando e irrigando el
conducto y llegué a la lima #60 de la segunda serie.
Procedí a secar el conducto con conos de papel # 55 los cuales lo
medí con una regla milimetrada con la longitud de trabajo lo cual
es de 18 mm, hasta que quede bien seco.
9.7 SECADO DEL CONDUCTO:
Iniciado por la propia aspiración y complementando con puntas de papel
absorbente con calibre equivalente al último instrumento utilizado en la
preparación mecánica, determinándose la longitud de acuerdo con la longitud
real de trabajo.
Con la última lima empleada fue la #60 con conos de papel del mismo número o
uno menos los introduje en el conducto hasta cuando ya no se observe que el
cono sale humedecido.
9.8 MEDICACION INTERCONDUCTO
Por ser un tratamiento realizado en 2 sesiones se dejo en el interior del conducto
un medicamento.
Se preparo una mezcla de hidróxido de calcio químicamente puro con suero
fisiológico y fue llevado al interior del conducto con la última lima de trabajo #60.
Girando el instrumento en sentido anti horario.
9.9 COLOCACION DEL MATERIAL TEMPORARIO:
Se coloco una torundita de algodón en la cámara y seguido a esto se puso el
material provisional coltosol, sellando el diente y evitando así filtración o
contaminación que podrían ocasionar el fracaso.
- Control de oclusión:
Eliminamos los excesos del material restaurador para que no haya
molestias, con la ayuda de la turbina y papel de articular.
Finalmente se retiró el aislamiento absoluto y se tomó una última
radiografía para controlar que haya un buen sellado del conducto y una
correcta colocación del material restaurador.
CAPITULO # 10 SEGUNDA CITA
10.1 -ANESTESIA:
•
Con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las
molestias del clamp, procedimos a anestesiar el diente a
endodonciarse.
Aislamiento del campo operatorio:
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma –
Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con
una pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la
cavidad.
10.2 REMOCION DEL MATERIAL TEMPORARIO
Retiramos el CAVIT, la torundita de algodón y con la misma lima con la que
depositamos el medicamento interconducto, lo removimos haciendo movimientos
de rotación en sentido horario.
10.3 LAVADO Y SECADO
Enseguida lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de eliminar
cualquier residuo y con conos de papel estériles de la misma medida que la
ultima lima secamos el interior del conducto.
10.4 CONOMETRIA
Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre igual al
último instrumento utilizado en la conformación y con la
longitud de trabajo usada para la conformación.
Se tomó el cono # 55 ya que la última lima empleada fue la #
60 y con la misma longitud real de trabajo (18 mm) se lo
introdujo en el conducto y se procedió a su adaptación;
como hubo un buen ajuste y resistencia discreta a la
tracción que son las cualidades que debe reunir este primer
cono denominado cono maestro se tomó una radiografía
para confirmar el nivel de su adaptación apical.
10.5 OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR:
La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por objetivo el
llenado de la porción conformada del conducto con materiales
antisépticos que promuevan un sellado estable y tridimensional y
estimulen el proceso de reparación.
La técnica de obturación que se siguió fue la siguiente: Técnica de
condensación lateral:
Se preparó el cemento obturador Sealapex.
Se tomó el cono principal untado de cemento y se lo
introdujo con lentitud en el conducto hasta que penetre en
toda la extensión de la longitud real de trabajo.
Con un espaciador de calibre compatible con el espacio ya
existente en el conducto se procedió al calibrado del mismo.
Se tomó un cono accesorio o secundario y girando el
espaciador
en
sentido
anti
horario
se
lo
retiró
e
inmediatamente se introdujo el cono secundario en el
espacio dejado por el instrumento.
Se repitió este procedimiento hasta llenar el conducto con la
mayor cantidad posible de conos accesorios, los que junto
con el cono principal y el sellador serán los responsables de
la obturación tridimensional del conducto.
Cortamos
el
mechón
que
se
ha
formado
con
un
gutaperchero a nivel de la entrada del conducto para que no
se produzcan cambio de color de la corona.
10.6 OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD:
Hecho el corte de los conos, se limpió la cámara pulpar con una bolita de
algodón embebida en alcohol para eliminar todo remanente de material
obturador y a continuación se colocó Ionomero de Vidrio hasta cuando se
haga la reconstrucción de la pieza, consiguiéndose con esto que no haya
filtración ni recontaminación del conducto.
10.7 CONTROL DE OCLUSIÓN:
Eliminamos los excesos del material restaurador para que no haya
molestias, con la ayuda de la turbina y papel de articular.
Finalmente se retiró el aislamiento relativo y se tomó una última
radiografía para controlar que haya un buen sellado del conducto y una
correcta colocación del material restaurador.
CAPITULO # 11 LISTADO DE INSTRUMENTAL UTILIZADO
Espejo
Explorador
Espátula de cemento
Gutaperchero
Regla milimetrada
Clamp para incisivo central
Arco de Young
Perforador de Dique
Pinza porta clamp
Pinza algodonera
Carpulle
11.1 LISTADO Y COMPONENTES DE MATERIALES UTILIZADOS
Guantes
Jeringa endodóntica para irrigar
Succionador
Aguja corta
Anestésico
Dique de Goma
Loseta de Vidrio
11.2 ANESTÉSICO DENTAL CON VASOCONSTRICTOR
Componentes:
Septanest con Adrenalina 1: 100.000
Clorhidrato de articaína
72,000 mg
Epinefrina
0,018 mg
Excipientes c.s.p.
1,8 ml
11.3 HIPOCLORITO DE SODIO.: Son utilizados en bajas concentraciones como
el liquido de Dakin (0.5% de cloro activo) y la solución Milton (1% de cloro
activo) en concentraciones medianas (2.5% de cloro activo) o en altas
concentraciones como la soda closada (4 – 6 % de cloro activo). En la lista
de propiedades que convierten al hipoclorito de sodio en la acción más
adecuada para la irrigación de los conductos radiculares se destacan:
Buena capacidad de limpieza
Poder antibacteriano efectivo
Neutralizante de productos tóxicos
Disolventes de tejidos orgánicos
Acción rápido, desodorizante y blanqueante.
Las soluciones de hipoclorito de sodio de baja y de mediana
concentración (0.5%, 1%, y 2.5%) son las más importantes para dientes
vitales.
11.4 CONOS DE GUTAPERCHA: primera serie # 15 – 40 y segunda serie 45 –
50 (normalmente vienen de 45 – 80 )
Composición.- Oxido de zinc, radioopacificador y resinas o ceras, por sus
adecuadas propiedades físicas, químicas y biológicas es los materiales más
utilizados a lo largo de los años.
11.5 SEALAPEX (Sybran/Kerr)(Pasta – Pasta)
Composición.- Hidróxido de calcio 25.0%, Sulfato de Vario 18.6%,
Oxido de Cinc 6.5%, Dióxido de Titanio 5.1%, Estearato de Cinc
1.0%. En una mezcla de etil – tolueno – sulfonamida, mutilen –
Metil – Salicilato, Isobutil – Sodilicilato y Pigmento.
Características.- Para prepararlo se usan porciones iguales de
base y catalizador. Es un sellador con tiempo de trabajo y
endurecimiento muy prolongado que se endurece con el conducto
radicular en presencia de humedad.
Su plasticidad y conocimiento son adecuados, mientras que su
radio opacidad es escasa tiene alta solubilidad, por lo tanto poco
estabilidad, esa solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido
de calcio en el medio en que se encuentra.
11.6 IONOMERO DE VIDRIO
Componentes:
El polvo contiene: Ionomero de vidrio (>99%) y pigmentos (<0.3%). El
líquido contiene: ácido poliacrílico y ácido tartaico en solución acuosa y
parabene (<0.3%).
9. Terapéutica utilizada, indicando nombre genérico y comercial, composición,
acción clínica y fisiológica, dosificación.
a) Receta
Nombre del Paciente: Darío Alejandro Chiquito
RP:
l. Nimesulide tab. 100mg # 12
Prescripción:
l. Nemesulide tab. lOOmg tomar 1 c/12 horas por 6
días
amoxicilina caps 500 No 12
1 Amoxixilina caps 500 mg c/6 horas por
6 días
Analgésico Nimesulide
NOMBRE GENÉRICO: Nimesulide
NOMBRE COMERCIAL: Relmex
Antiinflamatorio, analgésico, antipirético
COMPOSICIÓN
Cada comprimido contiene:
Nimesulide............................................100 mg
Excipientes, c.s.p. 1 comprimido
Suspensión oral: Cada 100 mL contienen:
Nimesulide
Excipientes, c.s.p. 100 mL
Gotas pediátricas: Cada mL contienen:
Nimesulide............................................50 mg
Excipientes, c.s.p.
1g
CAPITULO #12
12.1 DESCRIPCIÓN
Relmex contiene nimesulide, un novedoso antiinflamatorio, analgésico y antipirético,
que difiere de los AINES clásicos en su estructura y perfil farmacológico, pertenece a la
clase química de las sulfonanilidas y se caracteriza por ser el inhibidor de COX-2 más
selectivo actualmente disponible lo que le convierte en un potente antiinflamatorio, y
muestra propiedades adicionales en términos de sus efectos sobre la síntesis y liberación de
los mediadores de la inflamación. Además, posee escasa acción inhibidora de la
ciclooxigenasa 1 (COX-1), lo que provee de una mejor tolerabilidad gastrointestinal y una
mejor acción terapéutica, comparado con los AINES clásicos que inhiben
significativamente la síntesis de prostaglandinas. Su mecanismo de acción implica una
inhibición de la liberación de oxidantes (aniones superóxido) desde los neutrófilos
activados, sin modificar las propiedades quimiotácticas de estas células, como migración
y fagocitosis. Además, nimesulide es también un inhibidor no competitivo de la
liberación de histamina desde los mastocitos tisulares, lo que le dota de actividades
antianafilácticas y antihistamínicas, propiedad inusual para un AINE, de importancia
terapéutica en pacientes con asma y sensibles al ácido acetilsalicílico.
12. 2 FARMACOLOGÍA
Antiinflamatorio y antirreumático no esferoidal.
12. 3 INDICACIONES
Relmex está indicado en niños, adultos y ancianos, para una variedad de procesos
dolorosos, inflamatorios y febriles de diverso origen en varias áreas de la medicina, y en
pacientes intolerantes al ácido acetilsalicüico y otros AINES.
12. 4 CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al nimesulide.
12.4.1 ADVERTENCIA
No administrar durante el embarazo y la lactancia.
12.4.2 PRECAUCIONES
No administrar a pacientes con severa falla renal, ni a pacientes con afecciones
Gastrointestinales.
12.5 REACCIONES ADVERSAS
El tratamiento con Relmex se ha asociado con baja incidencia de efectos adversos. No se
han reportado problemas pediátricos ni geriátricos específicos.
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
Relmex se administra por vía oral, 2 veces al día.
Adultos: 100a 200 mg 2 veces al día.
Niños: 5 mg/Kg/día dividida en 2 tomas.
12.6 PRESENTACIÓN
Comprimidos: Caja por 20
Suspensión oral: Frasco por 60 mL, sabor a tuttifruti.
Gotas pediátricas: Frasco por 10 mL, sabor a tutti fruti.
EMBARAZO Y LACTANCIA
No administrar en éstas etapas...
CAPITULO# 13 AMOXICILINA
13.1 DESCRIPCION
La amoxicilina es una penicilina semisintética similar a la ampicilina, con una
mejor biodisponibilidad por vía oral que esta última. Debido a su mejor absorción
gastrointestinal, la amoxicilina ocasiona unos mayores niveles de antibiótico en
sangre y unos menores efectos gastrointestinales (en particular, diarrea) que la
ampicilina. La amoxicilina tiene un espectro de actividad antibacteriana superior
al de la penicilina, si bien no es estable frente a las beta-lactamasas.
Los
siguientes
microorganismos
son
considerados,
por
regla
general,
susceptibles a la amoxicilina: Actinomyces sp.; Bacillus anthracis; Prevotella
melaninogenica; Bifidobacterium sp.; Bordetella pertussis; Borrelia burgdorferi;
Brucella sp.; Clostridium perfringens; Clostridium tetani; Corynebacterium
diphtheriae;
Eikenella
corrodens;
Enterococcus
faecalis;
Erysipelothrix
rhusiopathiae; Escherichia coli; Eubacterium sp.; Haemophilus influenzae (betalactamasa
negativa);
Helicobacter
pylori;
Lactobacillus
sp.;
Listeria
monocytogenes; Neisseria meningitidis; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus
sp.; Propionibacterium sp.; Proteus mirabilis; Salmonella enteritidis; Salmonella
sp.; Salmonella typhi; Shigella sp.; Staphylococcus sp. (Beta-lactamasa negativa
y sensible a meticilina/oxacilina sólo); Streptococcus agalactiae (estreptococcos
del
grupo
B);
Streptococcus
dysgalactiae;
Streptococcus
pneumoniae;
Streptococcus pyogenes (grupo A beta-hemolíticos); Treponema pallidum; Vibrio
cholerae; Viridans streptococci.
13.2 MECANISMO DE ACCIÓN: los antibióticos beta-lactámicos como la
amoxicilina son bactericidas. Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de
la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas
PBPs (Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que
la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último
término, la lisis de la bacteria y su muerte. La amoxicilina no resiste la acción
hidrolítica de las beta-lactamasas de muchos estafilococos, por lo que no se usa
en el tratamiento de estafilococias. Aunque la amoxicilina es activa frente a los
estreptocos,
muchas
cepas
se
están
volviendo
resistentes
mediante
mecanismos diferentes de la inducción de b-lactamasas, por lo que la adición de
ácido clavulánico no aumenta la actividad de la amoxicilina frente a estas cepas
resistentes. Dado que muchos otros gérmenes se están volviendo resistentes a
la amoxicilina, se recomienda realizar un antibiograma antes de instaurar un
tratamiento con amoxicilina, siempre que ello sea posible.
13.3 FARMACOCINÉTICA: la amoxicilina es estable en medio ácido en
presencia de jugos gástricos y puede ser administrada por vía oral in tener en
cuenta el ritmo de las comidas. Se absorbe rápidamente después de la
administración oral, alcanzando los niveles máximos en 1-2.5 horas. Difunde
adecuadamente en la mayor parte de los tejidos y líquidos orgánicos. No difunde
a través de tejido cerebral ni líquido cefalorraquídeo, salvo cuando están las
meninges inflamadas. La vida medía de amoxicilina es de 61,3 min. El 75%
aproximadamente de la dosis de amoxicilina administrada se excreta por la orina
sin cambios mediante excreción tubular y filtración glomerular; esta excreción
puede ser retardada administrando probenecid, y también es más lenta en los
pacientes con insuficiencia renal que requieren un reajuste de las dosis. La
amoxicilina no se liga a las proteínas en proporción elevada (17%). La
administración de una dosis de 500 mg de amoxicilina alcanza, como promedio,
unos niveles séricos pico de 7,5 mcg/ml y todavía puede detectarse amoxicilina
en suero 8 horas después de su administración. La presencia de alimentos en el
estómago no interfiere significativamente la absorción de la amoxicilina.
Una pequeña cantidad de la amoxicilina se excreta en la leche materna. En
cambio, la amoxicilina no cruza la barrera placentaria
13.4 INDICACIONES Y POSOLOGIA
La amoxicilina está indicada en el tratamiento de infecciones sistémicas o
localizadas causadas por microorganismos Gram.-positivos y Gram.-negativos
sensibles, en el aparato respiratorio, tracto gastrointestinal o genitourinario, de
piel y tejidos blandos, neurológicas y odontoestomatológicas. También está
indicado en la enfermedad o borreliosis de Lyme, en el tratamiento de la
infección precoz localizada (primer estadio o eritema migratorio localizado) y en
la infección diseminada o segundo estadio.
Tratamiento de infecciones moderadas a severas por gérmenes sensibles:
Administración oral:
•
Adultos, adolescentes y niños de más de 40 Kg.: las dosis recomendadas
son de 500 mg cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas. En el caso de
infecciones muy severas o causadas por gérmenes menos susceptibles,
las dosis pueden aumentarse a 500 mg cada 8 horas.
•
Lactantes y niños de < 40 kg: para infecciones moderadas, las dosis
recomendadas sobre de 20 mg/kg/día divididos en dosis cada 8 horas o
25 mg/kg/día en dosis cada 12 horas. Estas dosis se pueden aumentar
hasta 40 mg/kg/día en tres administraciones o a 45 mg/kg/día en dos
administraciones.
•
Neonatos y lactantes de < 3 meses de edad: la máxima dosis
recomendada es de 30 mg/kg/día en dos dosis al día.
13.5 CONTRAINDICACIONES
La amoxicilina está contraindicada en pacientes con alergias conocidas las
penicilinas, cefalosporinas o al imipenem. La incidencia de hipersensibilidad
cruzada es del 3 al 5%. Los pacientes con alergias, asma o fiebre del heno son
más susceptibles a reacciones alérgicas a las penicilinas.
En los pacientes con insuficiencia renal (CrCl < 30 ml/min) se deben ajustar las
dosis de amoxicilina
La amoxicilina está clasificada en la categoría B de riesgo para el embarazo. Los
datos en animales indican que el fármaco no es teratogénico y, en general, las
penicilinas son consideradas como fármacos seguros durante el embarazo. La
amoxicilina se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades y puede
producir diarrea o superinfecciones en los lactantes. Se deberán considerar
estos riesgos para el lactante cuando se prescriba un tratamiento con amoxicilina
a la madre.
13.6 INTERACCIONES
La amoxicilina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales que
contienen estrógenos debido, bien a una estimulación del metabolismo de estos,
bien a un reducción de su circulación enterohepática al reducirse la flora
gastrointestinal por acción del antibiótico. Se han documentado casos de
fracasos anticonceptivos en pacientes tratadas con amoxicilina, aunque se
desconoce la naturaleza de esta interacción. Por lo tanto, se recomienda advertir
a las pacientes que se encuentre bajo anticonceptivos orales de la posibilidad de
un fallo anticonceptivos para que tomen medidas alternativas durante el
tratamiento con amoxicilina
13.7 REACCIONES ADVERSAS
Los efectos secundarios más frecuentes son los asociados a reacciones de
hipersensibilidad y pueden ir desde rash sin importancia a serias reacciones
anafilácticas. Se ha descrito eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, rash
maculopapular con eritema, necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de StevensJohnson, vasculitis y urticaria.
En alguna rara ocasión se observado nefritis intersticial con necrosis tubular
renal y síndrome nefrótico
Los efectos secundarios más comunes, asociados al tracto digestivo son
similares a los de otros antibióticos y se deben a la reducción de la flora:
Náusea/vómitos, anorexia, diarrea, gastritis, y dolor abdominal. En algún caso
puede producirse colitis pseudomembranosa durante el tratamiento o después, si
bien este efecto suele ser bastante raro
Pueden producirse superinfecciones durante un tratamiento con amoxicilina, en
particular si es de larga duración. Se han comunicado candidiasis orales .
Esta serie de medicamento se la manda a suministrar una vez terminada la
primera sesión para aliviar el dolor y molestia después del tratamiento.
13.8 PRESENTACIONES
AMOXICILINA SODICA
•
AMOXI-GOBENS Vial liof. 1 g
•
AMOXYPLUS Comp. recub. 500/125 mg #
AMOXICILINA TRIHIDRATO
•
AGERPEN Polvo sobre 250 mg
•
AMOCLAVE ral 125/31,25 #
•
AMOXICILINA BELMAC 500 mg
•
AMOXICILINA BOHM Cáps. 500 mg
•
AMOXICILINA BOHM Susp. extemporánea 250 mg
•
AMOXICILINA GEMINIS 500 MG
•
AMOXICILINA MUNDOGEN FARMA EFG Cáps. 500 mg
•
AMOXICILINA NORMON EFG Sobres 500 mg
•
AMOXICILINA J y A. SABATER
•
AMOXI-GOBENS Cáps. 500 mg
•
AMOXYPLUS GOTAS Pediátricas Sol. gotas 100/12,5 mg
•
ARDINE Cáps. 500 mg
•
ARDINE Comp. 1 g
CONCLUSIONES
Las conclusiones a las que se pudieron llegar mediante este proyecto son las
siguientes:
Para haber realizado la Necropulpectomía, la asepsia juega un papel
fundamental en el tratamiento realizado ya que nos regimos bajo un estricto
sistema de bioseguridad la cual aplicamos a nuestros pacientes para obtener el
éxito del trabajo realizado.
La eliminación de los microorganismos dentro del conducto no solo depende de
la instrumentación biomecánica sino también de la medicación interconducto.
La irrigación es un paso muy fundamental la cual nos permite eliminar los
microorganismos que encontramos en el conducto y así realizar el paso
siguiente con total seguridad.
Cualquier daño a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o irritación
química, no van a determinar un tipo de tratamiento endodóntico diferente, toda
necrosis se deberá tratar mínimo en dos o más citas siempre y cuando la
situación lo amerite.
RECOMENDACIONES
Visitar a su odontólogo con frecuencia, porque un diagnóstico a tiempo
puede ser muy beneficioso para el paciente ya que puede salvar sus
piezas dentarias o hacer que el tratamiento endodóntico sea más corto.
Evite en lo posible masticar con el diente tratado Endodónticamente hasta
que se haya realizado la restauración definitiva.
Luego de realizada la endodoncia se debe de colocar un material
definitivo o algún tipo de prótesis fija para devolver la estética y la
funcionalidad de la pieza dentaria.
BIBLIOGRAFIA:
LIBROS
Editorial Mundi, Buenos Aires 1973, Lovis Grossman, profesor de medicina III
edición, practica de endodoncia.
Angel Lasala III edición, editorial Salvot 1979, Barcelona- Madrid.
Botino Marcos Antonio, volumen 3, 2008.
Cohen” los caminos de la pulpa” IV edición, editorial medico panamericano,
Buenos Aires 1990.
PAGINA WEB
1. Canalda Sahli, Carlos, Brau Aguadé, Esteban. ENDODONCIA. Técnicas
clínicas y bases científicas. Ed. Masson. Barcelona 2001. Capítulo 3.
Págs. 14-28
2. Cohen, Stephen & Hargreaves, Kennetth M. VÍAS DE LA PULPA. 9ª.
Edición. Editorial Elsevier Mosby. Madrid.2008. Capítulo 7.Págs. 152 a
238
ANEXOS
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
CASO CLINICO DE ENDONDONCIA
NECROPÚLPECTOMIA DEL INCISIVO LATERAL
IZQUIERDO
ANEXO 2
Paciente - Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
ANEXO 3
Radiografía de diagnostico Incisivo Lateral superior Izquierdo, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
ANEXO 4
Pre-operatorio Lateral Superior Izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
ANEXO 5
Operatorio Lateral Superior Izquierdo, Colocación de Penachos, Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M, 2011
ANEXO 6
Post-Operatorio Lateral Superior Izquierdo Reconstruido, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
Otros Casos Clínicos Realizados en la Formación
Académica
CASO CLINICO DE PREVENCIÒN
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS PARA LA PREVENCION DE CARIES EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES
FOTO 1
Paciente – Operador, Fuente Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 2
Presentación del Caso Arcada Superior, Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 3
Presentación del Caso Arcada Inferior, Fuente Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 4
Molares Preparados Arcada Superior (Ameloplastía) , Fuente Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 5
Molares Preparados Arcada Inferior (Ameloplastía), Fuente Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 6
Piezas Grabadas con Aislamiento Relativo arcada superior, Fuente Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 7
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 8
Piezas selladas arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 9
Piezas selladas arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 10
Toma superior con cubetas de aplicación de flúor, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
CASO CLINICO DE CIRUGÍA
CIRUGÍA DE TERCER MOLAR SUPERIOR DERECHO ERUPCIONADO
FOTO 1
Paciente-Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Solórzano M., 2011.
FOTO 2
Radiografía de Diagnostico Tercer Molar Superior Derecho, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 3
Pre-operatorio Tercer Molar Superior Derecho, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011.
FOTO 4
Durante la Cirugía, Tercer Molar Superior Derecho, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 5
Post-operatorio con Sutura, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 6
Tercer Molar Superior Derecho Extraído, Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
CASO CLINICO DE OPERATORIA DENTAL
OPERATORIA DE 4TA CLASE EN EL CENTRAL SUPERIOR DERECHO
FOTO 1
Paciente - Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 2
Radiografía de Diagnostico Central superior derecho, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 3
Pre- operatorio Central superior derecho, Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 4
Operatorio Central superior derecho, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 5
Pieza en tratamiento con cavidad conformada aislamiento absoluto matriz,
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 6
Post-Operatorio Central superior derecho Reconstruido, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
CASO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS CRONICA
FOTO 1
Paciente - Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 3
Pre-operatorio Maxilar Superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 4
Pre-operatorio Maxilar Inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 5
Toma Maxilar superior después del detartraje Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 6
Toma Maxilar Inferior después del detartraje Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 7
Aplicación de flúor Maxilar superior e Inferior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 8
Post-operatorio Maxilar superior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011
FOTO 9
Post-operatorio Maxilar inferior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Solórzano M., 2011