TESIS PRECLAMPSIA MAESTRIA -FINAL2014.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS “RESULTADOS PERINATALES ASOCIADOS AL MANEJO DE PREECLAMPSIA SEVERA EN EMBARAZADAS MENORES DE 34 SEMANAS Y EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO EXISTENTE” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS AUTOR MD.RONALD DAVID MEDINA GALLEGOS TUTOR: DR.PETER CHEDRAUI ALVAREZ AÑO: 2014 RESUMEN La preeclampsia severa es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo y ha contribuido a la morbimortalidad tanto materna como neonatal sobre todos en los países de desarrollo. La incidencia de casos de preeclampsia severa en embarazos menores de 34 semanas durante el año 2010 fue de 15,6% en el Hospital Enrique C. Sotomayor. El promedio de edad fue 27,9%. La causa más frecuente de interrupción de embarazo fue inminencia de eclampsia con 58,5%. Dentro de las complicaciones maternas la causa más frecuente fue el síndrome de HELLP con 3,6%. La vía de nacimientos fue cesárea con 96,4%, y parto vaginal con 3,6%.La edad gestacional promedio fue 30,4%, restricción de crecimiento intrauterino con 71,1%. El APGAR a los 5 minutos considerando menos 7 con asfixia perinatal con 24,4%. El presente estudio fue retrospectivo, descriptivo, longitudinal, no experimental. El universo de estudio lo conformaron 1237 historias clínicas de pacientes diagnosticadas con preeclampsia severa, la información fue obtenida de registros del departamento de estadísticas. La muestra estuvo constituida 193 casos que reunieron los criterios de inclusión. Concluimos que la preeclampsia severa tiene una alta la tasa de mortalidad neonatal de 35,3% asociada con una mortalidad materna de 1,6%. PALABRAS CLAVE. Preeclampsia severa, asfixia perinatal, restricción crecimiento intrauterino, inminencia de eclampsia II ABSTRACT Severe preeclampsia is one of the most common complications of pregnancy and has contributed to maternal and neonatal morbidity and mortality for all developing countries . The incidence of severe preeclampsia in pregnancies less than 34 weeks during 2010 was 13 % in the Hospital Enrique C. Sotomayor.El average age was 27.9%. The most common cause of pregnancy termination was imminent eclampsia with 58.5 %. Within maternal complications were the most common cause of HELLP syndrome with 3.6 % . The pathway of cesarean section births was 96.4 %, and 3.6 % vaginal delivery . Gestational age was 30.4 % , intrauterine growth restriction with 71.1 %. The APGAR at 5 minutes considering least 7 with perinatal asphyxia with 24.4%. The present study was retrospective , descriptive , longitudinal, noexperimental.El formed universe of study 1237 records of patients diagnosed with severe preeclampsia , the information was obtained department records estadísticas.La sample consisted 193 cases that met the criteria for severe preeclampsia inclusión.Concluimos that has high neonatal mortality rate of 35.3 % associated with a maternal mortality of 1.6 % . KEYWORDS . Severe preeclampsia , perinatal asphyxia , intrauterine growth restriction , imminent eclampsia III INDICE RESUMEN ................................................................................................................................... II ABSTRACT.................................................................................................................................III INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................1 CAPITULO I .................................................................................................................................3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................................3 1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................3 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................3 1.3 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................4 1.4 VIABILIDAD ......................................................................................................................4 1.2 FORMULACION DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS ..............................5 1.2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................5 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................5 1.3.-HIPOTESIS ........................................................................................................................5 1.4.- VARIABLES .....................................................................................................................5 1.5 OPERALIZACION DE LAS VARIABLES .......................................................................6 CAPÍTULO II ..............................................................................................................................10 MARCO TEÓRICO.....................................................................................................................10 2.1 ANTECEDENTES ............................................................................................................10 2.2 ORIENTACIÓN CLÍNICA BÁSICA ...............................................................................15 2.2.1 DEFINICIÓN ......................................................................................................................16 2.2.2 ETIOLOGIA .......................................................................................................................16 2.2.3 FACTORES DE RIESGO .................................................................................................16 2.3 DIAGNÓSTICO: MANIFESTACIONES CLINICAS .....................................................17 2.3.1 HIPERTENCIÓN CRÓNICA.............................................................................................17 2.3.2 HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBRE-AGREGADA .............18 2.3.3 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO ....................................................18 2.3.4 PREECLAMPSIA LEVE ...................................................................................................19 2.3. 5 PREECLAMPSIA SEVERA ............................................................................................19 2.3.7 ECLAMPSIA ..................................................................................................................19 2.4 EXÁMENES BÁSICOS ...................................................................................................20 2.5.1 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE ....................................................................21 2.5.2 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y LA ECLAMPSIA.............................22 2.5.3 TRATAMIENTO ANTI-CONVULSIVANTE .................................................................24 IV 2.5.4 PREVENIR Y TRATAR LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO .24 2.5.5 TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO .............................................................25 2.6 INDICACIONES PARA INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO ........................................27 2.6.1 MANEJO AMBULATORIO ..............................................................................................28 2.7 PREVENCIÓN ..................................................................................................................29 2.7.1 COMPLICACIONES ..........................................................................................................30 2.8 NORMAS DE MANEJO -HOSPITAL “ENRIQUE C.SOTOMAYOR” (JBG, 2011) .....33 CAPITULO III .............................................................................................................................40 3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................40 3.1. MATERIALES .................................................................................................................40 3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................40 3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN .....................................................................................40 3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS ...............................................................................................40 3.1.4 UNIVERSO ........................................................................................................................41 3.1.5 MUESTRA .........................................................................................................................41 3.2. MÉTODOS .......................................................................................................................41 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................41 3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.......................................................................................41 3.3 INSTRUMENTOS .............................................................................................................41 3.4 PROCEDIMIENTOS .........................................................................................................42 3.5 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS .............................................................................42 3.6 PRESENTACIÓN DE LOS DATOS ................................................................................42 3.7 PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO ...............................................................................42 3.8 EXPOSICIÓN DE LOS RESULTADOS ..........................................................................42 CAPITULO IV.............................................................................................................................43 4.-RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................43 4.1.1 INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA SEVERA................................................................43 4.1.2.- CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR MESES .................................................44 4.1.3.- CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR GRUPO DE EDADES .........................45 4.1.4.- CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR NIVEL DE ESCOLARIDAD ..............46 4.1.5 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR LUGAR DE RESIDENCIA ...................47 4.1.6 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR OCUPACIÓN .........................................48 4.1.7 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR ESTADO CIVIL .....................................49 4.2.1 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR PERÍODO INTERGENESICO ..............50 V 4.2.2 PREECLAMPSIA SEVERA- ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.................51 4.2.3 PREECLAMPSIA SEVERA - ANTEC. PATOLICOS PERSONALES ..........................52 4.2.4 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN CONTROLES PRENATALES .........53 4.2.5 PREECLAMPSIA SEVERA- TRANSFERENCIA DE OTRO HOSPITAL .....................54 4.2.6 PREECLAMPSIA SEVERA ECOGRAFIA PREVIA ......................................................55 4.2.6 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA - MADURACIÓN PULMONAR ....................56 4.3.1 PREECLAMPSIA SEVERA -USO DE ANTIHIPERTENSIVOS ORALES ....................57 4.3.2 PREECLAMPSIA SEVERA -AUSA DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO ...............58 4.3.3 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA- DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN ...................59 4.3.4 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA-COMPLICACIONES MATERNAS ...............60 4.3.5 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA-TRANSFERENCIA A OTRO HOSPITAL ....61 4.3.6. CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN MORTALIDAD MATERNA ..........62 4.4.1 RESULTANTE NEONATALES: TIPO DE PARTO ........................................................63 4.4.2 RESULTANTE NEONATALES: PUNTAJE DE APGAR ...............................................64 4.4.3 RESULTANTE NEONATALES: CASOS DE MUERTE INTRAUTERINA ..................65 4.4.4 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - PESO NEONATAL .....................................66 4.4.5 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - EDAD GESTACIONAL .............................67 4.4.6 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - SEXO DEL NEONATO ..............................68 4.4.7 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - EMBARAZO GEMELAR...........................69 4.4.8 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - GRADO DE NUTRICIONAL FETAL .......70 4.4.9 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - ESTANCIA HOSPITALARIA ...................71 4.4.1 RESULTANTE NEONATALES: CASOS - MORTALIDAD NEONATAL ....................72 4.5 PREECLAMPSIA SEVERA - APLICACIÓN DE NORMA HOSPITALARIA .................73 CAPITULO V ..............................................................................................................................74 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................74 5.1 DISCUSIÓN ......................................................................................................................74 5.2.-CONCLUSIONES ............................................................................................................78 5.3.- RECOMENDACIONES .................................................................................................80 CAPÍTULO VI.............................................................................................................................81 BIBLIOGRAFÍA .........................................................................................................................81 CAPÍTULO VII ...........................................................................................................................85 ANEXOS .....................................................................................................................................85 7.1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ...................................................................85 7.2 FOTOS ...............................................................................................................................87 VI INTRODUCCIÓN La OMS estima que existen anualmente más de 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los países en vía de desarrollo. En Latinoamérica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%. Mayor morbilidad materna y perinatal fue referida en aquellas enfermas que desarrollan la enfermedad antes de la 33ª semana de gestación, en quienes padecen enfermedades previas, y en poblaciones pertenecientes a naciones subdesarrolladas. ( Alvarez Baéz, 2004) La preeclampsia grave o severa es una enfermedad del endotelio de causa desconocida, que se manifiesta con hipertensión arterial y proteinuria luego de la 20ª semana de gestación o en el puerperio. Sin embargo esta somera definición soslaya el principal concepto que guiará el accionar del médico intensivista que asiste formas graves de la enfermedad; se trata de un síndrome de falla multiorgánica con o sin hipertensión y/o proteinuria, que pone en riesgo la vida de la madre y el feto, carece de tratamiento específico, y exige para cada caso en particular, ejecutar la mejor conducta terapéutica que indique el equipo multidisciplinario actuante, en el momento oportuno y en el lugar adecuado. (Campo E,Robles J,Guerrero R, 2003) En estos casos, la cifra de tensión arterial es igual o mayor de 160/110 mmHg, obtenida en dos tomas con intervalo de 6 horas, el edema es grado III, que es el localizado en abdomen, región sacra, manos o cara o grado IV, que es la anasarca. Además, proteinuria de 500 mg o más en orina de 24 horas o de 3 a 4 cruces en una muestra tomada al azar. Este es un signo clave, porque muchas veces sirve para diferenciar la HIE de la HTA crónica. Mientras que la preeclampsia abarca al 5% a 8% de las gestantes, la preeclampsia severa comprende al 0,6% a 1,2% de las embarazadas con una edad promedio de 30,5 ± 6,3 años, 161 gestantes ingresaron a la UCI con diagnóstico de preeclampsia severa. La edad gestacional promedio en la que se procedió a interrumpir la gestación fue 31,5 ± 3,5 semanas. Se mencionó que un mayor número de complicaciones se observan cuando el inicio de la preeclampsia ocurre antes de las 35ª semanas de gestación 1 En general la mayor parte de los casos de preeclampsia severa se presenta alrededor de las 37 semanas de gestación y los resultados son similares a los de las pacientes normotensas. (Dragun D, Haase-Fielitz, 2009) Sin embargo en algunas mujeres embarazadas con preeclampsia severas se tendrá que interrumpir al embarazo más tempranamente como consecuencia del deterioro materno fetal lo que eleva a la tasa de inducto-conducción por indicaciones materna y alta tasa de parto por Cesárea, por falla de inducción de la labor o por inmadurez cervical sobre todo en nulípara sin trabajo de parto. Por otro lado la morbimortalidad materna y perinatal se encuentra sustancialmente elevada en estas pacientes. Es mayor la ocurrencia de asfixia perinatal por desprendimiento placentarios prematuros y partos pretérminos, secundarios a la necesidad de inducir más tempranamente el parto. Los resultados maternos fetales en pacientes con preeclampsia severa dependen de la edad gestacional en que se desarrolla la preeclampsia, la severidad de las enfermedades y la multiparidad. El manejo de la paciente con Preeclampsia severa constituye un reto en la actualidad para muchos de nuestros colegas ya que el curso clínico de la misma se caracteriza por un deterioro progresivo de la salud de la madre y del feto y se asocian a un incremento considerable de la asfixia y muerte perinatal que ninguno de nosotros quiere correr. Sin embargo hay coincidencia en la literatura científica universal en que todas las pacientes que desarrollan preeclampsia severa antes de las 34 semanas y si se desarrollan datos de Inminencia de eclampsia, tienen que terminar el embarazo independientemente de la edad gestionad y en la forma más rápida posible en dependencia de las condiciones cervicales para el parto. Esta investigación será de tipo descriptiva y correlacional y de diseño no experimental, prospectivo y retrospectivo Se utilizarán varias herramientas como el análisis estadístico de las historias clínicas. Los resultados esperados permitirán conocer las variables de riesgo y ver los resultandos de la aplicación del protocolo existente en el hospital y cuantificar la magnitud del problema para mejorar los servicios que se utilizan actualmente en el hospital. 2 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Los trastornos hipertensivos durante el embarazo es una causa importante de morbilidad materna y perinatal. Se realizaron varios estudios que abordan la relación existente entre factores de riesgo y complicaciones en embarazos a término y con pacientes eclámpticas, sin embargo son incompletos. Es por ello el interés que surge en profundizar en este problema que cada día llena nuestros servicios y se hace más complejo por no decir engorroso su tratamiento ya no digamos las consecuencias funestas que pueden acarrear para el feto o neonato, si no el manejo de estas pacientes es multidisciplinario y requiere de una compleja estructura hospitalaria. El presente estudio aporta estadísticas actuales y permitirá evaluar el manejo médico que se les está dando a nuestras pacientes. Los resultados de éste trabajo permitirán conocer la verdadera correlación entre la edad gestacional y los resultados perinatales en mujeres embarazadas en nuestro medio y sobre todo en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor, además de conocer también los factores de riesgo asociados a esta patología. La investigación tiene valor teórico ya que brinda nuevos conocimientos e interés personal al médico. La población sería mejor estudiada en un periodo más prolongado de tiempo, pero resultaría una investigación extensa que requerirá mayor recurso humano para que sea satisfactoria. 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 1.- ¿Cuál es la incidencia de la preeclampsia severa? 2.- ¿Cuales son las características obstétricas de las pacientes y factores de riesgo de la preeclampsia severa? 3.- ¿Cómo es el manejo terapéutico, complicaciones y mortalidad materna? 4.- ¿Cual la resultante neonatal y mortalidad neonatal? 5.- ¿Cuál es el cumplimiento del protocolo existente sobre manejo de preeclampsia severa? 3 1.3 JUSTIFICACIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo forman parte de un conjunto de alteraciones vasculares que complican el curso de un embarazo y junto con las infecciones y hemorragias ocupan las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. En embarazos pretérmino es aún más difícil, ya que se intenta mantener el bienestar del binomio madre-hijo y se debe tomar en cuenta el riesgo maternofetal. En embarazos mayores de 34 semanas, que cursan con preeclampsia no complicada, el pronóstico fetal mejora no así en los menores de 34 semanas. Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo. La OMS estima que existen anualmente más de 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los países en vía de desarrollo. En Latinoamérica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%. En el Ecuador constituye la primera causa de morbilidad perinatal en un 8.3% y muerte infantil con un 14% por cada 100.00 nacidos vivos debido a las consecuencias que acarrea consigo los trastornos hipertensivos como parto pretérmino, bajo peso, dificultad respiratoria, hipoxia intrauterina, etc. En el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el año 2010 hubo 23 muertes maternas de los cuales los trastornos hipertensivos ocuparon la primera causa con 9 casos, seguido cuadros de hemorragias con 3 casos y sepsis con 2 casos. 1.4 VIABILIDAD Es perfectamente viable ya que el Hospital Ginecobstétrico “Enrique C. Sotomayor” es una institución de referencia a nivel nacional, cuenta con todos los elementos para realizar la presente investigación. Además tenemos unidad de cuidados intensivos obstétricos y terapia intensiva neonatal donde se reciben estos pacientes con equipo médico capacitado. 4 1.2 FORMULACION DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL Establecer los resultados perinatales asociados al manejo de la preeclampsia severa en embarazos menores de 34 semanas y evaluación de la aplicación del protocolo existente en el Hospital Ginecobstétrico Enrique C. Sotomayor 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Determinar la incidencia de la preeclampsia severa en embarazos < 34 semanas 2.- Identificar las características obstétricas de las pacientes y factores de riesgo de la preeclampsia severa. 3.- Evaluar el manejo terapéutico, complicaciones y mortalidad materna 4.- Medir la resultante neonatal y mortalidad neonatal 5.-Valorar el cumplimiento del protocolo existente sobre manejo de preeclampsia severa 1.3.-HIPOTESIS “Aplicando de forma correcta y oportunamente el protocolo sobre el manejo de preeclampsia severa se lograra disminuir significativamente la estancia hospitalaria y la morbimortalidad materno neonatal” 1.4.- VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTES Edad gestacional Forma de terminación del embarazo VARIABLES INDEPENDIENTES Edad materna Residencia: Periodo intergénesico: Nivel de educación: Antecedentes Gineco - Obstétricos: Antecedentes patológicos personales, Estado civil: 5 Controles prenatales: número de consultas prenatales VARIABLES INTERVINIENTES Tipo de anestesia utilizada: Principales complicaciones maternas: Aplicación de la norma. Principales causas de mortalidad materna Variables neonatales 1.5 OPERALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE CONCEPTO TIPO NIVEL DE VARIABLE MEDICION ESCALA VARIABLE DEPENDIENTE Diagnostico según Edad gestacional fecha de última >20 semanas de Cuantitativo Numérica gestacional regla. Forma de Vía de terminación del culminación del embarazo embarazo Vaginal Cualitativo Nominal Cesárea VARIABLE INDEPENDIENTE 15 a19 20 a 24 Edad materna Número de años Cualitativo Intervalo cumplidos 25 a 29 29 a 30 30 a 35 Más de 35 Cualitativo Lugar de Residencia Lugar donde Nominal Urbana Marginal 6 habita Rural Soltera Estado civil Según datos de la historia clínica. Casada Cualitativo Nominal Unión libre Viuda Ninguno Nivel de educación Nivel de estudios Cualitativo Nominal alcanzado Primaria Secundaria Universitario Numero de: Gestas Antecedentes Según historia Ginecobstetrico clínica prenatal Cuantitativo Numérica Partos Abortos Cesáreas Ocupación Actividad que Cualitativo cualitativo Tipo de trabajo Cualitativo Numérica Expresada en realiza a diario Periodo Según historia intergenésico clínica perinatal años Antecedentes Según historia patológicos clínica Cualitativo Nominal HTA crónica Preeclampsia embarazo personales anterior Controle prenatales Según historia Cualitativo Nominal clínica Deficiente <3 Minino >5 Optimo>7 Maduración Según historia pulmonar clínica Cualitativo Nominal Casos en los cuales se utiliza corticoides antenales 7 Transferencia Hospital de donde hospitalaria viene transferida Cualitativo Nominal Hospital IESS la paciente Ecografía previa Según historia MSP Hospital Policia Cualitativo Nominal clínica Casos en que se pudieron realizar ecografía antes interrupción embarazo VARIABLES INTERVENIENTES Tipo de anestesia Según valoración Cualitativo Nominal de anestesiología General Bloqueo neuroaxial Eclampsia, desprendimiento Principales Según evolución Cualitativo Nominal placentario, complicaciones clínica de distrés maternas: paciente respirarorio, Síndrome de Hellp Inminencia de Causas de Según historia interrupción de clínica Cualitativo Nominal eclampsia Desprendimiento placentario embarazo Sufrimiento placentario Casos en los Aplicacion de la Norma norma hospitalaria hospitalaria Uso de anti- Según historia hipertensivos orales clínica Cualitativo Nominal cuales se aplicó la norma Cualitativo Nominal Nifedipina Atenolol 8 Furosemida Transferencia a otro Según hospital de mayor complicaciones complejidad que presente la Cualitativo Nominal Hospital Luis Vernaza paciente Causas de Según la mortalidad materna evolución de Fallo Cualitativo Nominal paciente multiorgánico. Entre otras, etc.. Edad gestacional al nacer Cuantitativo Numéricas Semanas Peso Cuantitativo Numérica Gramos Muerte cualitativo Nominal Casos de Óbitos Datos neonatales intrauterina Grado de fetales Cualitativo Nominal nutrición PEG AEG GEG APGAR Cuantitativo Ordinal 0-10 Mortalidad Cualitativo Nominal Neonatos que neonatal Embarazos fallecen Cualitativo Nominal gemelar Casos de embarazos gemelares Sexo Cualitativo Nominal Masculino Femenino Egreso Cualitativo Nominal hospitalario Días de Vivo Muerto (causa) cuantitativo hospitalización 9 numérica Días CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES Sibai y colaboradores informaron de 60 pacientes con preeclampsia severa de 1827 semanas la valoración fetal pre-parto, se inició a las 28 semanas. Se tuvo una alta tasa de complicaciones maternas y neo-natales y la mortalidad perinatal fue de 87%, la mortalidad perinatal era el reflejo de la edad gestacional al nacer, más bien que la severidad de la enfermedad pues los fetos en esta época se consideraban previables antes de las 28 semanas. En la distribución aleatoria todas las pacientes eran preeclámpticas severas y tenían embarazos menores de 34 semanas. En las tratadas de manera conservadora no se encontró un aumento de las complicaciones materna, pero si una prolongación significativamente estadística (promedio 15 días), menor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (20 días) y menor incidencias de síndrome de insuficiencias respiratorias (22%), las indicaciones específicas para el nacimiento fueron: alteración del estado materno, rupturas de membranas, hemorragia transvaginal, trabajo de parto pre-término, y a solicitud materna que alcance de las 34 semanas de gestación (Castillo F,Navas N, 2006) Stevent Friedman y colaboradores en una revisión sistemática hecha en varios hospitales del sur de Boston en el año 2001 encontraron que de 1404 partos atendidos por vía vaginal. El 6% de las pacientes se les diagnostico preeclampsia severa y hubo una tasa de 4.2% RN fallecidos, todos con un peso menor de 1500 g y 30 semanas de edad gestacional por Capurro. (Hawfield A, Freedman B, 2009) Caldera Mario y María Cantarero en su estudio sobre el abordaje terapéutico del Síndrome h i pertensivo gestacional en el servicio de ARO del Hospital Fernando Vélez Páiz 1er. Semestre 1999; encontraron que las edades más frecuentes eran de 1519 años con un 90%, de baja escolaridad 71%, ocupación de ama de casa 92% más frecuentes en edades gestacionales entre 37-41 semanas con un 36%, el 55% eran 10 primigestas, el 79% tuvieron parto vaginal con peso entre 2500 y 3400 g. ( Alvarez Baéz, 2004) En un estudio que describía los factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal en mujeres eclámpticas ingresadas se encontró que los factores de riesgo asociados a muerte perinatal fueron: el analfabetismo, la procedencia rural, la falta de CPN y las complicaciones propias del embarazo (Infante R,Avello F,et al, 2007) En otro estudio en el hecho por el Dr. Camilo Pravia con un universo de 47 pacientes diagnosticada como eclampsia de Enero – Diciembre del 1998 se encontró que el 88% de las pacientes eran Nulíparas y en un 7% tenían menos de 18 años de edad, el 56% no tenían control prenatal y el 64% provenían de los departamentos y 92% de las pacientes se les realizo Cesárea de urgencia. (Dragun D, Haase-Fielitz, 2009) En el 2001 se hizo otro estudios con 36 pacientes q u e describía las complicaciones materno fetales más frecuentes asociadas a las pacientes con Eclampsia en UCI de Enero a Septiembre del 2000 donde se encontró lo siguiente: los grupos etarios que predominaron fueron los pacientes menores de 20 años con20 casos (55%) seguido del grupo de 26-30 años con 7 casos (19.4%). El nivel de escolaridad fue primaria incompleta con 18 casos ( 50%) seguido se secundaria incompleta con 11casos (30%). El estado civil predominante fue de las acompañadas con 19 casos (52%), seguidos de las casadas con 10 casos para un (22%) cuya ocupación primordial eran amas de casa, 26 casos (72%).prevalecieron la primigestas con 22 casos 61% con semanas comprendidas entre las 28-36. Con 20 casos para el 55%, a los que no se realizó ningún control p r e n a t a l 25 casos (69%). Las complicaciones fetales fueron las siguientes: prematurez, asfixia, muerte fetal y RCIU (Luna Meza M, Roldan Cedeño C., 2011) 11 En otro estudio realizado con 162 pacientes se encontró lo siguiente: el 56% de las pacientes tenían edades entre 20-29 años, el 90% procedían de áreas urbanas, el 56% tenían educación primaria, el 59% eran amas de casa y el 74% estaban acompañadas. El 38% eran primigestas, se logró prolongar el embarazo lejos del término hasta de 1-7 días, en el 51% de los casos. El 81% de los casos evolucionaron a partos, y de estos el 70% lo lograron por vía Vaginal y las principales complicaciones perinatales fueron RCIU (15%) y alteración de la FCF (18%) APGAR bajo recuperado con el 9% y recomendaban la normatización el manejo conservador o expectante en embarazos lejos del término en pacientes seleccionadas a las que se les garantizó una vigilancia estricta mientras permanecían hospitalizadas. (Vázquez Niebla J, Vázquez Cabrera J, Namfantche J, 2003) La frecuencia de p reeclampsia severa fue del 3% y se relacionó como factor predictor de pobres resultados perinatales, su identificación durante el embarazo, fue un potente factor de riesgo para desarrollar APGAR bajo, muerte perinatal y necesidad de internación del RN hacia UCI, como muestra el estudio realizado por Ribero MI y colaboradores en el servicio de Toco ginecología del hospital Llano Corrientes de Cuba, durante los años 1998- 2004 (Pacora P, Oryazu E, Belma C, 2004) En otro artículo citado por el Dr. Miguel Olivero y Cols, publicado en la revista de “Diagnostico” volumen 42 No. 3 de Mayo – Junio 2003 encontraron que la preeclampsia severa representaba una de las principales causas de morbimortalidad p erinatal y que la incidencia de RN de muy bajo peso al nacer fue de 2% y de estos el 29% pesaba por debajo de 1250gms y el 56% por debajo de las 32 semanas de edad gestacional por Capurro. El 84% de los RN que sobrevivieron, nacieron por Cesárea y la tercera parte necesito resucitación y ventilación mecánica. La mortalidad fue de un 25% y los fallecidos tuvieron menos peso al nacer y menor edad gestacional. Se encontró que el Control Prenatal fue de buena calidad y el diagnostico se hizo tempranamente en 12 la mayoría de los casos y la administración de Corticoides 48 horas antes del parto, se cumplió de manera exitosa. (Rojas Domínguez D, García Bacallao L, et al, 2003) En un estudio realizado en ciudad de Tena-Ecuador durante el periodo de enero 2009-enero 2010 en el Hospital José María Velasco Ibarra en una muestra de 62 casos con preeclampsia la incidencia fue de 14% de los eventos obstétricos atendidos. Con respecto a las características socio demográficas tenemos que la madre preeclamptica es una mujer joven entre 19 -23 años (34%), con instrucción secundaria (60%) que vive en unión libre (55%). En las características ginecoobstétricas podemos concluir que la paciente preeclamptica es fundamentalmente multípara (66%), con una edad gestacional >34 semanas (98%), con un número de controles prenatales deficientes <5 (58%), La vía de terminación del embarazo de elección fue cefalovaginal (55%) lo que cumple con las normas maternas – neonatal propuestas por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador para el manejo de preeclampsia. En cuanto a las características neonatales tenemos un preponderancia del sexo masculino (61%), con un peso que oscila entre los 3000- 3500 gramos (37%), con un Apgar al minuto de 8. y a los 5 minutos de 9. 29 casos Las complicaciones neonatales más frecuentes fueron: Hipoglicemia (3%), RCIU y muerte neonatal (2%) respectivamente. Las complicaciones maternas encontradas fueron: Síndrome de HELLP (29%), Eclampsia (18%), Insuficiencia Renal Aguda (3%), Preeclampsia refractaria (2%) , afortunadamente no se reportó muerte materna. (Caiza Mosquera S, 2010) En un estudio realizado en el hospital provincial de Riobamba durante el periodo Abril 2009- Marzo 2010, sobre prevalencia de preeclampsia severa concluye que el mayor número de casos corresponde a el grupo de edad comprendido entre 20-24 años ocupa el 30,81%; además el 69,81% corresponde a preeclampsia leve, 18,23% a preeclampsia grave y 11,94% a sus complicaciones eclampsia y Síndrome de HELLP, y por ultimo teniendo en cuenta los signos y síntomas el 49,05% presentaron cefalea, 19,49% presentaron dolor en epigastrio, 2,51% presentó edema y 0,62 presentaron convulsiones. 13 La cual determina que es elevada la prevalencia de mujeres adolescentes con preeclampsia y que por lo tanto se debe fomentar controles prenatales para disminuir el riesgo de complicaciones durante el embarazo y reducir la mortalidad maternofetal, de la misma forma fomentar la planificación familiar y educar en salud a nuestra población. (Castro Veintimilla, 2010) En un estudio realizado sobre prevalencia de preeclampsia severa en mujeres adolescentes atendidas en el hospital provincial general docente de Riobamba año 2008 Se obtuvo los siguientes resultados: las edades de las adolescentes están entre 11-13 años, en un porcentaje de 0%, 14-16, en un 20%, 17-19 en un 80%, en el 86.7% las primíparas son las más propensas a sufrir esta patología. Se observó que un 66.7% presentó valores de presión arterial igual o mayor a 160/110, y que un 100% presentaron valores de proteinuria positivos. Una parte de las pacientes presentaron más sintomatología, un 60% presentó hiperreflexia, un 13% cefalea y un 40% presentó edema de miembros inferiores. Concluimos que las adolescentes son un grupo de riesgo, por tal razón se espera que este estudio sirva para el mejoramiento de programas de educación sexual y orientación de las embarazadas sobre las posibles complicaciones tanto para la madre como para el feto. (Moreno Rojas B, 2009) En un estudio de la Severidad de la preeclampsia en relación con la edad en pacientes ingresadas al servicio de ginecología del IESS de Ambato en el período junio 2009 a mayo 2010 se concluye Se determinó que la gravedad de la preeclampsia está relacionada con la edad, en este estudio el grupo con mayor incidencia de complicaciones de patología son las añosas (> 35 de años). La mayoría de pacientes con diagnóstico de preeclampsia tuvieron un nivel escolar superior debido a que la población en estudio es afiliada por lo que los controles prenatales son óptimos (entre 110) y residencia en el área urbana lo que demuestra que el comportamiento de los factores sociales y ambientales denotan un factor de protección frente para la aparición de preeclampsia y complicaciones Se corrobora que la nuliparidad, el antecedente de familiares que padecen de HTA, además pacientes que han presentado preeclampsia en embarazos anteriores, son un 14 factor de tendencia a desarrollar complicaciones. Se ratifica el seguimiento de las normas del MSP para el tratamiento de las preeclámpticas en el HIESS. (Martínez Ortiz K, 2011) En un estudio realizado sobre preeclampsia en mujeres embarazadas atendidas en el área de gineco-obstetricia del hospital provincial Verdi Cevallos Balda desde noviembre 2010 a mayo 2011. Concluyen ocupan una alta incidencia, siendo la Preeclampsia leve el trastorno más frecuente con un 62% y que está estrechamente relacionada con factores de riesgos como ser primigestas con el 59%, contar con un deficiente control prenatal durante su embarazo en un 55% y presentar antecedentes de Preeclampsia en embarazos anteriores en un 12%. Lo que conlleva al aumento de presentar complicaciones tanto maternas como fetales durante y después del embarazo. (Chinga Bazurto., 2012) 2.2 ORIENTACIÓN CLÍNICA BÁSICA El síndrome hipertensivo gestacional se presenta durante el embarazo, el parto y el puerperio, los síntomas como hipertensión arterial y proteinuria, determinan su diagnóstico y clasificación. Cuando se acompaña de cefalea, visión borrosa, oliguria, hiperreflexia, epigastralgia e incrementos mayores de la presión arterial, el cuadro es más grave y puede llegar a presentar convulsiones y coma. Puede ser producida por: una hipertensión arterial crónica que es agravada en el embarazo; por una hipertensión que aparece durante el embarazo o que es inducida por el embarazo con acompañamiento de los síntomas mencionados. La preeclampsia y eclampsia son particulares de la mujer embarazada o puérpera, la intensidad de su sintomatología condiciona la gravedad, hechos que llevan a tener altas tasas de mortalidad materna y perinatal. La magnitud de los síntomas determina la predicción diagnóstica de preeclampsia leve a severa y e clampsia. En el 10% de las e clampsias puede presentarse el “Síndrome de HELLP”, que es la etapa más grave de esta patología. Puede presentarse también en la Preeclampsia severa y en ambos casos puede llevar a la muerte materna. (Hawfield A, Freedman B, 2009) 15 La presión diastólica por si sola es un indicador exacto de la hipertensión en el embarazo. La presión arterial elevada y la proteinuria, definen la preeclampsia y las convulsiones a la eclampsia ( Cifuentes Rodrigo, 2006) 2.2.1 DEFINICIÓN Es el aumento de la tensión arterial en una mujer embarazada que cursa con más de 20 semanas de gestación, acompañado de proteinuria y puede durar hasta la finalización del puerperio y en algunos casos convulsiones o coma. 2.2.2 ETIOLOGIA La etiología se desconoce, se aducen factores múltiples que se asocian con la preeclampsia y eclampsia. Vasoespasmo. Síntesis aumentada de endotelina. Similitud notable entre varios antígenos de origen placentario con antígenos renales capaces de inducir alteraciones glomerulares. Isquemia útero placentario. Factores inmunológicos como: incompatibilidad sanguínea, reacción inmunológica a los antígenos de histocompatibilidad aportados por la unidad feto placentaria Deficiencia de prostaciclina. Anomalías de la placentación Algunas alteraciones renales. Activación del sistema hemostático 2.2.3 FACTORES DE RIESGO Edad (menor de 20 y mayor de 35 años). Ganancia exagerada de peso materno: Mayor de 2kg, por mes. Bajo nivel socio-económico. 16 Nuliparidad. Antecedentes familiares de diabetes. Embarazos múltiples. Enfermedad renal previa. Poli hidramnios. Lupus eritematoso. Antecedentes de preeclampsia, se incrementan 10 veces en comparación con la población general. Antecedentes de hipertensión arterial crónica. Síndrome antifosfolípidos. Incompatibilidad al Rh. (Winn V, Gormley M,et al, 2009) CLASIFICACION Hipertensión crónica. Hipertensión crónica con preeclampsia sobre-agregada. Hipertensión inducida por el embarazo. Preeclampsia la cual puede ser: leve y severa. Eclampsia Hipertensión Transitoria 2.3 DIAGNÓSTICO: MANIFESTACIONES CLINICAS El diagnóstico se establece a través de la detección de los signos y síntomas relevantes del síndrome hipertensivo gestacional: Hipertensión, Proteinuria. El edema no es diagnóstico determinante. La presión arterial diastólica es un indicador para diagnóstico, evaluación y seguimiento (la presión arterial diastólica debe ser tomada en dos lecturas consecutivas con un intervalo de 4 o más horas). 2.3.1 HIPERTENCIÓN CRÓNICA Elevación de la presión arterial antes de las 20 semanas de gestación o antes de estar embarazada. 17 En el caso de la hipertensión arterial crónica se obtiene la presión arterial diastólica de 90mm/hg, o más en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o más horas de separación desde antes de estar embarazada o diagnosticada antes de cumplir las 20 semanas de gestación. 2.3.2 HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Es la aparición de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crónico no proteinúrico, durante el embarazo y que desaparece después del parto. Estos cambios coexisten con una modificación en la severidad de la hipertensión y pueden acompañarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados, edemas y hemorragias retinianas. 2.3.3 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO La hipertensión se presenta después de las 20 semanas de embarazo o durante el trabajo de parto o en las 48 horas que siguen al parto. La presión arterial es mayor o igual a 140/90mm/hg (presión arterial diastólica de 90mm/hg). No hay proteinuria. La hipertensión crónica, la hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada y la hipertensión inducida por el embarazo pueden evolucionar en una afección más grave: preeclampsia leve, preeclampsia severa o eclampsia. (Chinga Bazurto., 2012) PREECLAMPSIA Gestación mayor de 20 semanas. Hipertensión arterial (signo cardinal) se considera hipertensa a toda embarazada con tensión arterial mayor o igual a 140/90mm/hg en posición sentada, luego dar reposo por 10 minutos en dos oportunidades con intervalos de 4 horas. La presión diastólica por si sola es un indicador exacto de la hipertensión en el embarazo. La presión arterial elevada y la proteinuria definen la preeclampsia. El 18 edema de los pies y las extremidades inferiores no se considera un signo confiable de preeclampsia por que puede ocurrir en muchas mujeres con embarazo normal. 2.3.4 PREECLAMPSIA LEVE Presión diastólica mayor de 90mm/hg pero menor de 110mm/hg. Considerar también cuando la presión arterial media (TAM) se encuentra entre 105125mm/hg. (Se calcula mediante la siguiente formula: 2 veces por la presión diastólica + la presión sistólica entre 3) (2PD + PS/3). Proteinurias hasta 2 cruces en prueba de cinta reactiva o 300mg por decilitros en 2 tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o 3grs/lts en orina de 24 horas. 2.3. 5 PREECLAMPSIA SEVERA Tensión diastólica mayor o igual a 110mm/hg, en dos ocasiones o intervalos de 4 horas. Considerar también cuando la tensión a rterial m edia es mayor o igual que 126mm/hg. (Se calcula mediante la siguiente formula 2 veces por la presión diastólica + la presión sistólica dividida entre 3 (2PD + PS/3). La proteinuria más de tres cruces en pruebas de cintas reactivas en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o es mayor de 5 g/ lt, en orina de 24 horas. Signos y síntomas de peligro e indicadores de inminencia de eclampsia: Cefalea fronto-occipital que no cede con analgésicos. Visión borrosa, escotomas. Acúfenos (tinnitus). Oliguria. Epigastralgia (signos de Chaussier). Hiperreflexia. Independientemente de la presencia o no de signos y síntomas de inminencia de eclampsia se recomienda el manejo activo. 2.3.7 ECLAMPSIA Componentes: hipertensión arterial, proteinuria, convulsiones o coma. Los que se presentan después de las 20 semanas de gestación y el puerperio. 19 2.4 EXÁMENES BÁSICOS Preeclampsia leve Biometría hemática completa, recuento de plaquetas, ácido úrico, creatinina, examen general de orina, proteínas en orina, prueba de cinta reactiva, ultrasonido obstétrico según disponibilidad. (Rodríguez M, 2004) Preeclampsia severa y eclampsia. Biometría hemática completa, recuento de plaquetas, ácido úrico, creatinina, fibrinógeno, examen general de orina, proteínas en orina de 24 horas, bilirrubina, transaminasa glutámica, oxalacética, pirúvica, perfil lipídico, proteínas totales y fraccionadas, extendidos periférico, fondo de ojo, ultrasonido obstétrico Grupo Rh, Glucemia, tiempo deprotrombina y tiempo parcial de tromboplastina. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Grupo y Rh, glucemia, t iempo de protrombina tromboplastina. 2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hipertensión Arterial Crónica. Malaria complicada. Trauma cráneo-encefálico. Hipertensión arterial gestacional transitoria. Epilepsia. Síndrome nefrótico. Renales. Meningitis. Encefalitis. Migraña. Coma por otras causas. 20 y tiempo parcial de 2.5.1 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE A. M E D ID A S GENERAL 1. Reposo en cama. 2. Dieta: hiper-proteica, normosódica, con aumento de ingesta de líquido. 3. Orientar a la paciente y a su familia de las señales de peligro de preeclampsia severa y eclampsia. 4. No administre anti-convulsionantes, anti-hipertensivos, sedantes, ni tranquilizantes. 5. Indicar maduración pulmonar fetal en embarazos de 24 a 34 semanas. B. B I E NE S T A R MATERNO Atención Prenatal Normal cada semana hasta la semana 38. Vigilar q u e se mantenga dentro de los siguientes parámetros: Presión Arterial estable (igual o menor a 140/90) tensión arterial media menor o igual 106mm/hg. Proteinuria menor de dos cruces en prueba de cinta reactiva o menor de 300mg por decilitro en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o menor de 3g/lt en orina de 24 horas. Mantener paciente asintomático. No presencia de edema patológico (edema en parte no declive o incremento de peso mayor de 2kg al mes). Exámenes: ultrasonido obstétrico, repetir exámenes básicos según necesidad. (Cruz Laguna G, Uribasterra Campos A, et al, 2005) C. EVALUACION FETAL Control diario de movimientos fetales contados por la embarazada. Inducir maduración pulmonar fetal en embarazos entre 24 y 34 semanas (dexametasona 6mg IM c/12 horas por 4 dosis) o Betametasona 12mg intramuscular diario por dos días. 21 D. FI N A L I Z A R EL EMBARAZO EN LAS 37 SEMANAS CUMPLIDAS (37 SEMANAS) En la Unidad de Salud, según las condiciones obstétrica, dejar evolucionar de forma espontánea o inducir el trabajo de parto. Si hay aumento de la presión arterial y la proteinuria respecto a los valores iniciales, sobre-peso, edema generalizado, edema en partes no declive, aparición de acufenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia: hospitalizar y tratar en forma similar a preeclampsia severa o eclampsia. No administre diuréticos que son perjudiciales y su única indicación de uso e s en la preeclampsia con edema pulmonar o la insuficiencia cardiaca congestiva. 2.5.2 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y LA ECLAMPSIA Iniciar manejo en la Unidad se Salud en donde se estableció el diagnóstico (Primero o Segundo Nivel de Atención). La preeclampsia severa y la eclampsia deben manejarse intrahospitalariamente y de manera similar, salvo que en la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 12 horas que siguen a la aparición de las convulsiones. En caso de presentarse la Preeclampsia severa o la Eclampsia en la Comunidad o en una Unidad de Salud de Primer Nivel de Atención se deberá referir a la Unidad Hospitalaria con capacidad resolutivas más cercana (COE completo). Revisar las condiciones para la referencia (Vázquez Niebla J, Vázquez Cabrera J, Namfantche J, 2003). ENFATIZAR EN LAS SIGUIENTES ACCIONES: o Mantener vías áreas permeables o Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la lengua en caso de convulsiones. o Administrar tratamiento anti-hipertensivo y anticonvulsivante. o La paciente deberá ser acompañada de un recurso de salud que pueda atender el caso. o Si no puede trasladarla manéjese en hospitalariamente 22 la misma forma que intra- Atención en el Segundo nivel de Atención a. Ingreso a Unidad de Cuidados Intermedio o Intensivo. b. Coloque Bránula 16 o de mayor calibre y administre solución salina o Ringer IV a fin de estabilizar hemodinámicamente. c. Cateterice vejiga con Sonda Foley No 18 para medir la producción de orina y la proteinuria. La diuresis no debe estar por debajo de 25ml/h. d. Monitoree la cantidad de líquido administrado mediante una gráfica estricta del balance de líquido y la producción de orina. Si la producción de orina es menor de 30ml/h, restrinja el Sulfato de Magnesio e infunda líquido IV a razón de un litro para 8 horas. e. Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal cada hora. f. Mantener vía aérea permeable. g. Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar estertores que indiquen edema pulmonar, de escucharse estertores restrinja los líquidos y administre Furosemida 40mg IV una sola dosis. h. Realice biometría hemática completa, examen general de orina, proteinuria con cinta, tiempo de Protrombina, tiempo parcial se Tromboplastina, recuento de plaqueta, glucosa, creatinina, ácido úrico. i. Si no se dispone de prueba de coagulación, evalúe utilizando la prueba de formación de coágulo junto a la cama. j. Oxígeno a 4 litros por minuto por catéter nasal y 6 litros por minuto con máscara. k. Vigilar síntomas y signos de inminencia de Eclampsia: hoja neurológica (signos de peligro), incluyendo vigilancia estrecha de signos de intoxicación por Sulfato de Magnesio. (Lewinsohn G, Herman A, Leonov H, Klinowski E, 2004) Tratamiento anti-hipertensivo Si la presión diastólica se mantiene en o por encima de los 110mg/hg, administre medicamento anti-hipertensivos y reduzca la presión diastólica a menos 110mg/hg, pero no por debajo de 90mg/hg para prevenir la hipo- perfusión placentaria y la hemorragia cerebral. Dosis inicial o de ataque: 23 Hidralazina 5mg IV lentamente cada 5 minutos hasta que disminuya la presión arterial (máximo 4 dosis: 20mg) La respuesta es inadecuada o no dispone de hidralazina administre otro antihipertensivo: l abetalol 10 mg intravenoso (Moderhauer JS, Sibai BM, 2005) Si la respuesta con labetalol es inadecuada, (la PA diastólica se mantiene en o encima de 110mg/hg) después de 10 minutos, administre Labetalol 20mg IV y aumenta la dosis a 40mg y después a 80mg después de 10 minutos de administrada cada dosis si no se tiene una respuesta satisfactoria. En casos extremos use nifedipina: 10mg vía oral cada 4 horas para mantener la presión arterial diastólica entre 90 y 100mm/hg No utilice la vía sub.-lingual. 2.5.3 TRATAMIENTO ANTI-CONVULSIVANTE La paciente eclámptica debe manejarse preferiblemente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). (Martin J, Sidman R., 2003) A fin de prevenir y evitar traumas y mordeduras de la lengua, proteger ésta, sujetar a la paciente adecuadamente evitando movilización y violencia. Mantener vías aéreas permeables, aspirar secreciones faríngeas. Oxigenar por cánulas nasales o máscara facial 4 a 6 lts/min. Canalizar con cánula No 16 o de mayor calibre (2 días) y solución salina o Ringer. Iniciar o continuar tratamiento con Sulfato de Magnesio (Fármaco de elección). 2.5.4 PREVENIR Y TRATAR LAS CONVULSIONES CON SULFATO DE MAGNESIO Utilizar el esquema de Zuspan (ver cuadro siguiente) (Cardenas R,Aguila S., 2005) 24 TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO Régimen Dosis de carga Dosis de mantenimiento 1g por hora IV durante 4g de Magnesio ZUSPAN Sulfato de 24 horas después de la al (4 última convulsión. 10% ampollas) IV diluido en Diluir 24 g en 760ml de 200 ml de Solución Salina Solución Salina Normal al normal al 0.9% o Ringer. 0.9% o Ringer a pasar en 24 (Infusión continua en 5-15 horas a razón de 1g/h (14 min.) gotas por minuto). *La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre de los criterios clínicos preestablecidos para el monitoreo del Sulfato de Magnesio. Durante la infusión de Sulfato de Magnesio debe vigilarse que la diuresis >30 mm/h y la frecuencia respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos osteotendinosos deben ser normales. 2.5.5 TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO Algunas manifestaciones clínicas con sus dosis estimadas: Disminución del reflejo patelar (8/12mg/dl). Somnolencia (9/12mg/dl). Rubor y sensación de calos (9/12mg/dl). Parálisis muscular (15/17mg/dl). Dificultad respiratoria (15/17mg/dl). 25 Manejo de la intoxicación: Descontinuar Sulfato de Magnesio. Monitorear los signos clínicos de acuerdo a dosis estimada, si se sospecha que los niveles pueden ser mayores o iguales a 15mg/dl (de acuerdo a datos clínicos de intoxicación). Gluconato de calcio, 1 gr. IV por cada gramo de Sulfato de Magnesio administrado. En caso de intoxicación por Sulfato de Magnesio administrar Gluconato de Calcio: diluir 1 gramo de Gluconato de Calcio en 10ml de Solución Salina Normal pasar IV en 3 min/h sin pasar de 16grs al día. (El Sulfato de Magnesio es antagonista al Gluconato de Calcio). “Dar ventilación asistida hasta que comience la respiración”. Si no desaparece las convulsiones o se vuelven recurrentes a pesar de la terapia con Sulfato de Magnesio (Martínez Ortiz K, 2011) Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio, 2gms IV en 100ml de Dextrosa al 5%, o Solución Salina Normal al 0.9% IV en aproximadamente 5min. En caso de no contar con Sulfato de Magnesio puede administrarse: Fenitoína: 15mg/kg inicial, luego 5mg/kg a las 2 horas. Mantenimiento: 200mgs oral o IV cada día por 3-5dias (nivel terapéutico: 615mg/dl) “Esquema Ryan” SI MEJORA Una vez estabilizada la paciente se deberá finalizar el embarazo por la vía más rápida: el nacimiento deber tener lugar por operación cesárea urgente tan pronto sea estabilizado el estado de la paciente independiente de la edad gestacional. SI NO MEJORA La preeclampsia severa y parecen signos y síntomas de inminencia de eclampsia (Acúfenos, Fosfenos, Escotomas, Hiperreflexia, Epigastralgia) agravamiento de la hipertensión y proteinuria, administrar nuevas dosis de antihipertensivo, anticonvulsivante, estabilizar hemodinámicamente e interrumpir el embarazo por cesárea urgente. 26 En la preeclampsia severa el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparición de los síntomas. (Maynard SE, Thadhani R., 2009) En la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparición de convulsiones. La preeclampsia s evera debe manejarse de referencia en Alto Riesgo Obstétrico en Unidad de Cuidados Intermedio o Intensivos. 2.6 INDICACIONES PARA INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO MATERNAS: Edad gestacional mayor o igual a 34 semanas de gestación. Plaqueta menores de 100.000 /mm. Deterioro progresivo de la función hepática. Deterioro progresivo de la función renal. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales. Dolor epigástrico severo, náuseas o vómitos. Si la paciente se encuentra iniciando el periodo de labor. Score de Bishop mayor o igual que 6. Peso fetal menor o igual que el percentil 10. FETALES: Test de No stress (NST) con patrón no reactivo. Oligohidramnios (Carrascal E., González M., Ortiz. C. , 2004) Para Interrumpir el Embarazo Evalúe el Cuello Uterino Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado) rompa las membranas en induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina. Si el parto no se prevé entre las 12 horas siguientes (en caso de eclampsia) o las 24 horas (preeclampsia s evera) realicen una cesárea. Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal) realice cesárea. 27 Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el feto está vivo realice cesárea Hipertensión arterial crónica y embarazo. 2.6.1 MANEJO AMBULATORIO Identificación de la causa de la hipertensión (interconsulta a Medicina Interna y/o Cardiología). (López-Ramírez Y, Carvajal Z, Arocha-Piñango C., 2006) Biometría Hemática completa, examen general de orina, prueba de función renal (creatinina, nitrógeno de urea, ácido úrico), urocultivo y antibiograma. Proteinuria mediante cinta reactiva y en orina en 24 horas. Si no recibía tratamiento anti-hipertensivo o se recibía tratamiento antihipertensivo, cámbielo de preferencia a Alfa Metil Dopa, 250-500mg por vía oral cada 8 horas en dependencia de la severidad de la hipertensión y la respuesta a este tratamiento (La presión arterial no debe descender por debajo del nivel que tenía antes del embarazo). Brindar control pre-natal como paciente de Alto Riesgo Obstétrico. Valore en cada consulta. El estado de la hipertensión. Cumplimiento del tratamiento anti-hipertensivo. Evolución del embarazo Ganancia de peso materno. Crecimiento uterino. Disminución de los movimientos fetales. Aparición de edemas en los miembros inferiores o generalizados. Aparición de fosfenos, acúfenos, dolor en epigastrio, hiperreflexia. Realizar ecografía y pruebas de bienestar fetal. Controles cada 15 días hasta las 34 semanas y luego cada semana hasta el nacimiento. Inducir madurez pulmonar fetal entre las 24 y 34 semanas. De preferencia interrumpa el embarazo a las 37 semanas cumplidas. Finalizar el embarazo según las condiciones obstétricas y estado del feto. 28 Si aparece incremento de la presión arterial, proteinurias y otros síntomas sugestivos de agravamiento y que pase a preeclampsia sobreagregada, leve o severa, eclampsia refiera al hospital (Anuario Estadistico, 2009) 2.7 PREVENCIÓN La detección y el manejo en mujeres con factores de riesgo, debe hacerse tempranamente. Establecer seguimiento regular con instrucciones precisas a cerca de cuando regresar a consulta. Educación de la paciente y los miembros inmediatos cercanos de la familia. Incrementar el apoyo social familiar y de la comunidad cuando sea necesario el traslado a la unidad hospitalaria y en la modificación de las actividades laborales. Los efectos beneficiosos del uso de la aspirina y el calcio aún no han sido demostrados de manera clara. La restricción calórica, de líquidos y la ingesta de sal no previene la hipertensión inducida por el embarazo y hasta puede ser perjudicial para el feto. Debe manejarse ambulatoriamente, monitoreando la presión arterial y por medio del examen general de orina la proteinuria y el estado del feto en dependencia de la edad gestacional y del agravamiento de su sintomatología. Consultas cada 15 días hasta la semana 34, luego semanalmente hasta el nacimiento que debe ser vaginal o cesárea en dependencia de las condiciones obstétrica y la magnitud de su afectación. Si empeora la presión arterial o aparece proteinuria trate como preeclampsia LEVE. Si hay restricción del crecimiento fetal intrauterino y compromiso fetal, refiérala al hospital para valoración y definición de adelantar el nacimiento. Educación de la paciente y su familia acerca de los factores de riesgo y los signos de peligro de eclampsia. 29 2.7.1 COMPLICACIONES Desprendimiento prematuro de la placenta o Abrupto Placentae. Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU). Coagulopatía (si hay falta de formación de los coágulos después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente). Síndrome de HELLP. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Infecciones nosocomiales secundarias al uso de catéteres para infusión IV. Coma persistente que dura más de 24 horas después de las convulsiones. (Accidente cerebro vascular). Desprendimiento de retina. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Incremento de la presión arterial. Aparición o incremento de proteinuria. Edema generalizado. Incremento exagerado de peso (mayor de 2 kg por mes). Presencia de signos y síntomas de riesgo de Eclampsia. Pacientes con bajo nivel educativo y proveniente de zonas de difícil acceso. Alteración en los parámetros de vitalidad fetal. Pacientes inasistentes o incumplimiento de tratamiento. Paciente con Preeclampsia LEVE controlada con embarazo a término (con el objetivo de inducir el parto). CRITERIOS DE REFERENCIA En caso de eclampsia cuando la unidad de salud no cuenta con unidad de cuidados intensivos. Eclampsia complicada donde existe riesgo para la vida de la madre y del niño. 30 Cuando la unidad no cuenta con los recursos humanos o materiales necesarios para la atención. CONTROL Y SEGUIMIENTO Mantener la t e r a p i a a n t i c o n v u l s i v a durante 24 horas posteriores al nacimiento o de la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último. Continúe con la terapia antihipertensiva mientras la presión diastólica sea mayor de 90 mm de hg con: a. Hidralazina tableta 10 mg cada ocho horas o b. Alfa Metil Dopa tabletas de 500 mg vía oral cada 8 horas c. Nifedipina cápsulas de 10 mg por vía oral cada 8 horas. Modifique dosis de antihipertensivo según respuesta. Continúe monitoreando la producción de orina (más de 30 ml por ahora) CRITERIOS DE ALTA o Resolución del evento. o Signos vitales estables. o Exámenes de laboratorio y otros dentro de límites normales. o Proteinuria y PA controlada. o Referencia a la unidad da salud de su área de adscripción para su control y seguimiento. 2.7.2 RESULTADOS PERINATALES DEL MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA La evolución clínica de la preeclampsia severa se caracteriza por un progresivo deterioro de la salud materno-fetal y su relación con el aumento de la morbimortalidad materna y el riesgo elevado para el feto (restricción del crecimiento intrauterino [RCIU], hipoxemia y muerte).Por todo lo anterior es universal la decisión de interrupción del embarazo. Actualmente hay desacuerdos en relación al tratamiento de pacientes con Preeclampsia severa antes de las 34 semanas, cundo las condiciones maternas y fetales son estables; recomendándose la prolongación del embarazo hasta que 31 existan indicaciones maternas o fetales, o bien hasta haber alcanzado maduración pulmonar fetal o hasta llegar a las 34 semanas. (Vázquez Vigoa A, Reina Gómez G,et al, 2005) Inicialmente muchos clínicos pospusieron el parto por solo 48 horas para permitir la administración de corticoides; con el reconocimiento de que muchas de estas mujeres se mantenían estables o en realidad mejoraban al término de las 48 horas y surgió el interrogante de que si se pudiera o no prolongar algunos embarazos seleccionados lejanos del término (Landis J, Koch G, 2007) Después del ingreso, todas las pacientes se observan por 24hr, para determinar su elegibilidad de tratamiento médico. Durante ese tiempo se administra SO4 Mg intravenoso (IV), para profilaxis de convulsiones y corticoides para mejorar los resultados fetales; se administran antihipertensivos según se requiera para el control de la presión arterial (incluyen hidralazina o labetalol IV, nifedipina o labetalol orales ); se realizan exámenes de laboratorio (biometría hemática completa con plaquetas, creatinina, ácido úrico, aspartato aminotransferasa [AST] y lactato deshidrogenasa [LDH], se hace recolección urinaria de 24hr. Para cuantificar proteínas totales y calcular la depuración de creatinina. También se administran lactato de Ringer IV con DW 5% a razón de 100 - 125cc/hr. Si la paciente y el feto se consideran adecuados para el manejo medico conservador, se interrumpe el SO4 Mg, se controla la presión arterial cada cuatro o seis horas, las plaquetas diario, la AST y creatinina c/ tres días. Una vez que se demostró que era preeclampsia severa, no se repite el control de proteínas en orina de 24hr. Se administran antihipertensivos orales, según se requiera para mantener las presiones arteriales estables. (Wasserstrum N, Cotton D, 2003) En varios estudios el tiempo promedio ganado con el tratamiento expectante fue de 10 - 14 días. En decenios previos, cuando los lactantes nacidos antes de las 30 semanas rara vez sobrevivían, tenía poco sentido tratar la Preeclampsia severa de modo expectante antes de las 28 semanas. Por el contrario con el mejoramiento n o t o r i o en la supervivencia neonatal que ha ocurrido en los últimos dos decenios, la Preeclampsia severa que se presenta a las 26 semanas puede muy bien tratarse de forma conservadora, porque cada semana ganada en el útero confiere beneficio tangible al resultado neonatal 32 Vía de Interrupción: La vía vaginal debe recomendarse a las mujeres con preeclampsia leve o severa, particularmente en embarazos mayores de 30 semanas. La decisión de realizar cesárea está basada tomando en cuenta: - Edad fetal - Presencia de trabajo de parto. - Condiciones cervicales desfavorables. En general el diagnóstico de preeclampsia severa no es indicación de cesárea; se debe realizar cesárea electiva en toda mujer con preeclampsia severa y embarazo menor de 30 semanas, que no están en trabajo de parto (score de Bishop desfavorable), en fetos con RCIU menores de 32 semanas y condiciones cervicales desfavorables (Williams Obstetricia, 2005) 2.8 NORMAS DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO HOSPITAL “ENRIQUE C.SOTOMAYOR” (JBG, 2011) REQUISITOS PARA EL INGRESO Presión arterial (PA) de 140/90 o más con o sin proteinuria, con o sin edema. Con o sin síntomas asociados: Cefalea, acúfenos, fotopsias, epigastralgia; convulsiones, dolor abdominal intenso con o sin sangrado vaginal, oliguria o anuria, afectación hepática, renal y/o de la coagulación. INTERNACION UNIDAD DE LABOR DE ALTO RIESGO: Trabajo de parto. U. CUIDADOS INTENSIVOS: Eclampsia o inminencia de eclampsia. Hipertensas crónicas con signos de descompensación. U. DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Preeclampsia leve o severa sin signos de descompensación multiorgánica (inminencia de eclampsia) y en ausencia de trabajo de parto. Hipertensas crónicas sin signos de descompensación. 33 Hipertensión gestacional sin proteinuria. MEDIDAS TERAPEUTICAS Todo pre eclámptico severo debe recibir sulfato de magnesio, dosis de ataque y de mantenimiento, hasta valorar y decidir conducta obstétrica, si se decide continuar con el embarazo, se retira el sulfato de magnesio y se prosigue con el control de la paciente. CRISIS HIPERTENSIVAS: o Hidralazina: 5-10 mg en 10 cc agua en 3-5 min., dosis respuesta hasta estabilizar la PA. o Hipertensión crónica: Mantenimiento (oral). o Nifedipina 10 mg cada 6 horas o Atenolol 50 a 100 mg día solo o asociado a nifedipina. o Metildopa 500 mg cada 6-8 horas hasta 48 horas previas a la interrupción del embarazo. *No usar nifedipina con sulfato de magnesio: alto riesgo de hipotensión severa, hemorragia o problemas cardíacos. SEDACION 1. Entrada: Sulfato de magnesio: 4 gr IV. 2. Mantenimiento: 15 gr en un lt de Dextrosa al 5%, a 2 gr/hr. 3. Alternativa terapéutica: Difenilhidantoina 17 mg por kg/24 hs, en tres dosis cada 8 horas IV. *Dosis de SO4Mg terapéuticas 4-6 meq/lto. Dosis de 8 meq/lto son tóxicas **Vigilar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos, diuresis. Antídoto: Gluconato de calcio 1 gr IV Niveles terapéuticos 4.8-8.4 mg/dL Pérdida de reflejo rotuliano 9-12 mg/dL Paro respiratorio 14.6 mg/dL Paro cardiaco 30 mg/dL INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR Si la gestación se encuentra entre 24 y 34 semanas se aplicará 12 mg de dexametasona diarios por 48 horas o betametasona al esquema propuesto y se procederá luego a disponer la interrupción del embarazo. 34 DIURETICOS No está indicado Indicaciones específicas: - Anasarca. - Descompensación cardíaca o renal. - Hipertensión arterial crónica. - Elección: Furosemida, indapamida. MEDIDAS DE CONTROL MATERNO ECLAMPSIA E INMINENCIA DE ECLAMPSIA Condiciones de reposo absoluto. Seguridades de fijación e inmovilización. Cabeza en hiperextensión. Vías aéreas permeables (cánula de Guedel). Evitar ruidos o estímulos luminosos. Control signos vitales cada 15 minutos. Colocación vía central. Sonda vesical. Fondo de ojo. Valoración cardiológica. Standard de tórax. Tomografía axial computada (TAC). Monitorización clínica permanente. Oxígenoterapia. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA NO DESCOMPENSADA Reposo absoluto en decúbito lateral preferentemente. Evitar ruidos o estímulos luminosos. Control de signos vitales 3 veces al día. Peso materno diario. Control diario de proteinuria. Fondo de ojo. 35 Valoración cardiológica. Estándar de tórax. NST + EVA diario. Dieta hiposódica. MEDIDAS DE CONTROL FETAL Control de frecuencia cardiaca fetal (FCF), Control de actividad uterina y movimientos fetales (CAUMF). Evaluación de edad gestacional. Ecografía y flujo doppler de arteria umbilical (AU) y cerebral media (CM). NST y EVA. Amnioscopia y/o amniocentesis (electiva). EXAMENES DE LABORATORIO 1. Biometría hemática. 2. Coagulograma: TTP, TP, plaquetas. 3. Bioquímicos: urea, creatinina, ácido úrico, glicemia. 4. Hepatograma: Bilirrubina directa e indirecta, TGO, TGP, GGT, fosfatasa alcalina. Equilibrio acido-básico y electrolitos. 5. Colesterol, triglicéridos, proteínas totales. 6. Orina y proteína en orina de 24 horas. 7. Eco abdominal. CONDUCTA OBSTETRICA: PREECLAMPSIA SEVERA, INMINENCIA DE ECLAMPSIA O ECLAMPSIA: En la inminencia de eclampsia y eclampsia, y la preeclampsia grave mayor a 34 semanas, previa la estabilización de la paciente, administrada la medicación de emergencia y solicitados los exámenes que el caso amerite se procederá a la interrupción del embarazo: En la preeclampsia severa si hay trabajo de parto (TP), buenas condiciones obstétricas y maternas, no existe sufrimiento fetal: parto normal. En la preeclampsia grave, si no hay TP y existen buenas condiciones obstétricas, maternas y fetales: inducción del parto, con estricto monitoreo de la madre y el feto. 36 En la inminencia de eclampsia y eclampsia: se practicará cesárea, salvo que la paciente se encuentre en fase avanzada de parto (completa) o en periodo expulsivo en que se someterá a parto. En la preeclampsia leve si existen buenas condiciones obstétricas y fetales: parto. Caso contrario se practicará cesárea. MANEJO EXPECTANTE Objetivo: Favorecer el crecimiento fetal. Requisito: Condiciones materno-fetales estables. En la preeclampsia grave una vez terminada la dosis de maduración, si no hay indicación de agravamiento de la enfermedad, y/o se logra controlar la presión (y si las condiciones clínicas lo permiten) y si el producto es inferior a 34 semanas se controlará estrictamente a la paciente y ante el menor indicio de agravamiento: signos neurológicos, o predictores de agravamiento de la enfermedad, se procederá a la interrupción del embarazo previa reserva de cupo en terapia intensiva de niños (TIN). Durante el manejo expectante se hará un estricto control de signos vitales maternos y fetales, efectuándose monitoreo fetal cada 12 - 24 horas y eco-doppler cada 3 días. Se realizará hepatograma, coagulograma, bioquímica sanguínea, uro-análisis materno cada 3 días. En la inminencia de eclampsia y eclampsia al margen de la edad gestacional, una vez estabilizadas las condiciones maternas se procederá la interrupción del embarazo por cesárea, salvo que la paciente se encuentre en fase avanzada de parto (completa) o en periodo expulsivo. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA NO COMPLICADA E HIPERTENSIÓN GESTACIONAL CON PROTEINURIA LEVE O SIN ELLA o Si la gestación se encuentra en 36 semanas o más, ingresar y/o programar interrupción del embarazo. o Si se encuentra bajo 36 semanas, egreso con control semanal clínico y con exámenes, en unidad de cuidados intermedios, hasta completar 36 semanas en que se la ingresará. o Se dará alta siempre y cuando la gestación sea inferior a las 36 semanas para que concurra a controles semanales por la Consulta Externa (Consulta de Embarazo de Alto Riesgo). Además se deberá instruir a la paciente que si presenta signos de 37 alarma: edema creciente, cefalea, visión borrosa, acúfenos, epigastralgia, dolor abdominal, sangrado vaginal, oliguria, ausencia o disminución de movimientos fetales debe acudir de inmediato al hospital. PARA RECORDAR: INDICACIONES PARA TERMINAR EL EMBARAZO MATERNAS Hipertensión persistente con diastólica de 100 o más. •Enzimas hepáticas elevadas con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. •Aumento de la creatinina sérica de 1 mg sobre los niveles basales. •Plaquetas inferiores a 100,000. •Cefalea persistente y/o más disturbios visuales. •Desprendimiento placentario. •Insuficiencia cardiaca. FETALES •Signos de sufrimiento fetal: desaceleraciones tipo II. •Oligoamnios severo. •Doppler menor a uno. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (E.H.E) 1. Hipertensión arterial sin proteinuria 2. Hipertensión gestacional 3. Hipertensión arterial con proteinuria 4. Preeclampsia leve: PAD menor a 100 mmHg, proteinuria + 5. Preeclampsia severa: PAD mayor a 100 mmHg, proteinuria mayor a una + + 6. Eclampsia 7. Hipertensión crónica 8. Hipertensión crónica más preeclampsia sobreañadida 9. Hipertensión transitoria 38 2.9.1 DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVES PREECLAMPSIA SEVERA.-Es un síndrome clínico que se caracteriza por la aparición gradual de hipertensión, proteinuria y edema después de la semana 20 de gestación. Para considerarse preeclampsia severa cuando la presión arterial mayores de 160/110mmHg o proteinuria mayor a 5 g en 24 horas. ASFIXIA PERINATAL.- Asfixia significa etimológicamente falta de respiración o falta de aire. Clínicamente es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica. La asfixia va a menudo acompañada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulación de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento. El término de asfixia perinatal se reservará para aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: Acidosis metabólica profunda: pH arterial < 7.0. Test de Apgar menor de cuatro por más de cinco minutos. Evidencia de compromiso neurológico. RESTRICCION CRECIMIENTO INTRAUTERINO. (RCIU).- Es un término médico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional Puede ser causa de desnutrición materna, hipertensión durante el embarazo, tóxicos o infecciosas o por cualquier factor que cause supresión del desarrollo del feto. No todos los fetos con bajo peso tienen una restricción anormal o patológica en su desarrollo, así también, algunos recién nacidos con retraso en su desarrollo tienen un tamaño genéticamente predeterminado normal. INMINENCIA DE ECLAMPSIA.- Es un cuadro clínico de preeclampsia severa que se acompaña de sintomatología neurológica (cefaleas, acufenos, tinnitus, epigastralgia, hiperreflexia) lo cual es indicativo de terminación del embarazo inmediatamente independientemente de la edad gestacional 39 CAPITULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. MATERIALES 3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN Servicio de Emergencia del Hospital Gineco – Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Hospital de referencia a nivel nacional Cuenta con: 468 camas para la atención al público Tiene las siguientes áreas: Área de admisión o Emergencia Departamento de imágenes: Ecografía, Rayos X, Mamografía Servicio de colposcopia y laparoscopia Servicio de Urología Servicio de Infertilidad Área toco quirúrgica. Sala de partos. Embarazo de alto riesgo. Salas críticas: unidad de cuidados intensivos de adultos, salas de cuidados intermedios Áreas de neonatología, sala de prematuros y cuidados intensivos neonatales (TIN). Cuenta con 14 quirófanos, postoperatorio. 3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN Enero 2010 – diciembre 2010 (12 meses) 3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS RECURSOS HUMANOS - Investigador. - Tutor. 40 RECURSOS FÍSICOS Computador. Hojas, impresora. Departamento de estadísticas. 3.1.4 UNIVERSO Mujeres embarazadas con embarazos menores de 34 semanas con preeclampsia severa que ingresan por Servicio de Emergencia del Hospital Enrique C. Sotomayor, durante el año 2010 (1237 pacientes). 3.1.5 MUESTRA La muestra estuvo constituida por 193 casos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Por tanto los criterios de inclusión serán: -Embarazo con diagnóstico de preeclampsia severa menor de 34 semanas de gestación calculada por neonatología (examen físico Recién nacido) Los criterios de exclusión comprenderán: - Embarazo menores de 20 semanas o menos de 34 semanas que no cursan con preeclampsia severa. - Parto atendido en otra unidad de salud que no haya sido la nuestra. - Datos incompletos en los expedientes clínicos. 3.2. MÉTODOS 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN Descriptiva y correlacional. 3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN No experimental, longitudinal y retrospectivo. 3.3 INSTRUMENTOS El instrumento de evaluación es la revisión de historias clínicas de todas las pacientes que fueron diagnósticas de embrazo menos de 34 semanas y preeclampsia severa. 41 3.4 PROCEDIMIENTOS Para la recolección de la información se elaboró un formulario de acuerdo a los objetivos planteados (hoja de recolección de datos) utilizando como fuente al departamento de Estadística del Hospital Ginecobstétrico “Enrique C. Sotomayor”, se elaboró el listado de las historias clínicas de las embarazadas con diagnóstico de preeclampsia severa en el período establecido. A continuación se revisó las historias clínicas que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión 3.5 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS Con los resultados obtenidos de la revisión de historias clínicas se procederá a la tabulación, análisis, interpretación de datos, discusión, conclusiones y recomendaciones 3.6 PRESENTACIÓN DE LOS DATOS La presentación de los datos se lo realizará mediante utilización de tablas, graficas de dispersión histogramas en donde reflejaran en porcentaje y graficados los resultados obtenidos. 3.7 PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO Se realizara una base de datos en el programa Microsoft Excel 2013 en donde analizaremos todas las variables del estudio y posteriormente se realizara el análisis estadístico respectivo y con la ayuda de un ordenador procesamos la información con estadística descriptiva. 3.8 EXPOSICIÓN DE LOS RESULTADOS Para la exposición de los resultados se utilizará el programa Power point, demostrando el trabajo realizado. 42 CAPITULO IV 4.-RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1.1 INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA SEVERA Tabla #1.- Incidencia de preeclampsia severa CASOS DE PRECLAMPSIA CASOS PORCENTAJE Preeclampsia severa >34 semanas 1044 100% Preeclampsia severa en < 34 semanas 193 15.6% TOTAL 1237 100% Gráfico # 1.- Incidencia de preeclampsia severa en embarazos <34 semanas durante el año 2010 Durante el año 2010 hubo 24268 nacimientos en hospital Ginecobstetrico Enrique C. Sotomayor. (JBG, 2012).Una vez analizada los expedientes clínicos, ingresaron con diagnóstico definitivo de preeclampsia severa un total de 1237 pacientes, (el universo), incidencia de preeclampsia severa sobre total de nacidos es del 5.09%, de las cuales reunieron los criterios de ingreso 193 casos, 15.6% (muestra) es la incidencia real este grupo de pacientes. 43 4.1.2.- CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR MESES Tabla #2.- Distribución de casos de preeclampsia por mes MES CASOS PORCENTAJES ENERO 17 8,8% FEBRERO 14 7,3% MARZO 15 7,8% ABRIL 16 8,3% MAYO 15 7,8% JUNIO 17 8,8% JULIO 16 8,3% AGOSTO 20 10,4% SEPTIEMBRE 17 8,8% OCTUBRE 18 9,3% NOVIEMBRE 16 8,3% DICIEMBRE 12 6,2% TOTAL 193 100% Gráfico # 2.- Distribución de casos de preeclampsia severa por meses En la distribución de casos por mes, se observa que el mes de Agosto es el que presenta el mayor número de casos (20 equivale 11%).seguido del mes de octubre con 18 casos (9,3%). 44 4.1.3.- CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR GRUPO DE EDADES Tabla #3.- Distribución por grupo de edades GRUPOS DE EDADES CASOS PORCENTAJE 13-17 14 7,3% 18-23 39 20,2% 24-29 62 32,1% 30-35 49 25,4% 36-41 26 13,5% 41-46 3 1,6% TOTAL 193 100% Gráfico # 3.- Distribución de casos de preeclampsia severa por grupo etario En cuanto a la distribución por grupo de edades .la paciente más joven fue de 13 años y la de más de edad de 43 años promedio 27.9 y DE±6.8. El grupo de edad con mayores casos fue de 24-29 con 62 casos que equivalen al 32 %, lo que representa una patología que afecta a la población joven y es poco frecuente al extremos de la vida de 41.46 años con solo 3 casos (1,6%). 45 4.1.4.- CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR NIVEL DE ESCOLARIDAD Tabla #4.- Distribución por nivel de escolaridad ESCOLARIDAD CASOS PORCENTAJE NINGUNA 7 3,6% PRIMARIA 84 43,5% SECUNDARIA 92 47,7% SUPERIOR 10 5,2% TOTAL 193 100% Gráfico # 4.- Distribución de casos de preeclampsia severa por nivel de escolaridad En cuanto a la distribución por escolaridad la secundario con 92 casos con 47% es el más frecuente seguido primaria con 84 casos (43.5%), luego instrucción superior con 10 casos (5,2%), y por ultimo ninguna instrucción con 7 casos (3,6%). 46 4.1.5 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR LUGAR DE RESIDENCIA Tabla #5.- Distribución por lugar de residencia PROCEDENCIA CASOS PORCENTAJE GUAYAQUIL 98 50,8% QUEVEDO 13 6,7% BABA 3 1,6% BABAHOYO 4 2,1% BALZAR 2 1,0% DAULE 8 4,1% DURAN 8 4,1% EL EMPALME 3 1,6% PORTOVIEJO 6 3,1% EL TRIUNFO 4 2,1% ESMERALDAS 4 2,1% GALAPAGOS 2 1,0% SALINAS 2 1,0% JIPIJAPA 4 2,1% JUJAN 2 1,0% PALESTINA 3 1,6% MACHALA 7 3,6% MILAGRO 6 3,1% SANTA ELENA 3 1,6% SANTA ROSA 2 1,0% SANTA DOMINGO 3 1,6% VALENCIA 6 3,1% TOTAL 193 100% En cuanto a la distribución por lugar de procedencia la ciudad de Guayaquil es la que tiene el mayor número de casos con 98 casos (50.8%), seguido de Daule y Durán con 8 casos (4.1%) respectivamente, seguido de Machala con 7 casos (3.6%), esto nos indica la gran capacidad de resolución de la maternidad, la mayoría de estas pacientes son transferidas de Hospitales básicos. 47 4.1.6 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR OCUPACIÓN Tabla #6.- Distribución por ocupación OCUPACION CASOS PORCENTAJE QUEHACERES DOMESTICOS 146 75,6% ESTUDIANTE 20 10,4% COMERCIANTE 16 8,3% ING.COMERCIAL 5 2,6% ABOGADA 1 0,5% ANALISTA 1 0,5% OBSTETRIZ 1 0,5% PROFESOR 1 0,5% QUIMICO-FARMACIA 1 0,5% SECRETARIA 1 0,5% TOTAL 193 100% Gráfico # 5.- Distribución de casos de preeclampsia severa ocupación En cuanto a la distribución por ocupación, los quehaceres domésticos ocupan el primer lugar con 146 casos (75.6%) seguido de estudiantes con 20 casos (10.4%) y por ultimo le sigue Comerciante con 16 casos (8.3%). 48 4.1.7 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR ESTADO CIVIL Tabla #7.- Distribución según estado civil ESTADO CIVIL CASOS PORCENTAJE UNION LIBRE 137 71,0% CASADA 41 21,2% SOLTERA 14 7,3% VIUDA 1 0,5% TOTAL 193 100% Gráfico # 6.- Distribución de casos de preeclampsia severa según estado civil En la distribución por estado civil la unión libre fue la más frecuente con 137 casos (71%), seguido de casada con 41 casos (21.2%) y en tercer lugar soltera con 14 casos (7.3%). 49 4.2.1 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA POR PERÍODO INTERGENESICO Tabla # 8.- Distribución según periodo intergénesico PIG (AÑOS) CASOS PORCENTAJE NULIPARA 52 26,9 1 a 4 98 50,8 5a8 29 15,0 9 a 12 11 5,7 13 a 16 3 1,6 TOTAL 193 100% Gráfico # 7.- Distribución de casos de preeclampsia severa según periodo intergenésico En la distribución según periodo intergenesico, el mayor grupo corresponde de 1-4 años con 98 casos (50.8%), seguido de las nulíparas con 52 casos (26.9%) y de 5-8 años con 29 casos (15%). 50 4.2.2 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Tabla # 9.- Distribución según antecedentes Gineco-Obstétricos ANTECED. GINEOBST. CASOS PORCENTAJE PRIMIGESTA 55 28,5 SECUNDIGESTA 37 19,2 MULTIGESTA 101 52,3 TOTAL 193 100% Gráfico # 8.- Distribución de casos de preeclampsia severa según antecedentes Gineco-obstétricos En la distribución según antecedentes Gineco-obstétricos la mayoría de las pacientes fueron multigestas con 101 casos (52.3%), seguido de primigestas con 55 casos (28.5%) y finalmente de secundigestas (19.2%). 51 4.2.3 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN ANTECEDENTES PATOLICOS PERSONALES DE SINDROMES HIPERTENSIVOS Tabla # 10.- Distribución antecedentes preeclampsia ANTECEDENTES DE CASOS PORCENTAJE NO 171 88,6% SI 22 11,4% TOTAL 193 100% PREECLAMPSIA Gráfico # 9.- Distribución de casos de preeclampsia severa según antecedentes patológicos personales de preeclampsia En la variable antecedentes de embarazos anteriores con preeclampsia en su mayoría no hubo con 171 casos (88.6%) y solamente hubo antecedentes 22 casos (11.4%). En un estudio realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda con una muestra de 78 casos en año 2011 tenemos con antecedente personal de preeclampsia en su embarazo anterior 11casos que corresponde al 12 % resultado similar al nuestro estudio. (Luna Meza M, Roldan Cedeño C., 2011) 52 4.2.4 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN CONTROLES PRENATALES Tabla #11.- Distribución según controles prenatales CONTROLES PRENATALES CASOS PORCENTAJES NINGUNO 9 4,7% 1a3 94 48,7% 4a6 80 41,5% 7a9 10 5,2% TOTALES 193 100% Gráfico # 10.- Distribución de casos de preeclampsia severa según controles prenatales En la distribución según controles prenatales la mayoría tenía de 1-3 controles con 94 casos (48.7%), seguido de 4-6 controles (41.5%). Cabe mencionar que 9 casos (4.7%) no tenían ningún control prenatal A partir de esta información se clasifica a las pacientes en dos grupos: las pacientes que tuvieron control adecuado (5 y más controles durante el embarazo) y las pacientes con control inadecuado las que tuvieron 4 o menos controles. 53 4.2.5 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN TRANSFERENCIA DE OTRO HOSPITAL Tabla #12.- Distribución según transferida otro hospital TRANSFERIDA OTRO HOSP. CASOS PORCENTAJES MSP 117 60,6% NINGUNO 64 33,2% IESS 11 5,7% HOSP.POLICIA 1 0,5% TOTAL 193 100% Gráfico #11.- Distribución de casos de preeclampsia severa según transferencia de otro hospital En la variable transferida de otro hospital, 117 casos (60.6%) fueron transferidas de hospitales de MSP, en 64 casos (33.2%) no venían transferidas de ningún hospital, lo que demuestra la falencia de los servicios de salud que ofertan los hospitales públicos, al respecto no hay estudios con lo que se pueda comparar esta variable 54 4.2.6 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN ECOGRAFIA PREVIA A LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO Tabla #13.- Distribución según ecografía previa ECOGRAFIA PREVIA CASOS PORCENTAJE SI 118 61,1% NO 75 38,9% TOTAL 193 100,0% Gráfico #12.- Distribución de casos de preeclampsia severa según ecografía previa a la interrupción del embarazo En la variable si ha hecho ecografía previa en 118 casos (61.1%) se la realizo versus un 75 casos (38.9%) en que no se realizó. Esta variable se refiere a la realización de una ecografía básica cuando las pacientes son ingresadas directamente área toco quirúrgico o ecografía doppler cuando están hospitalizadas en sala previa a la interrupción del embarazo. En muchos casos debido a la emergencia de la interrupción del embarazo no se pudo realizar ninguna ecografía. 55 4.2.6 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN MADURACIÓN PULMONAR Tabla #14.- Distribución según maduración pulmonar MADURACION PULMONAR CASOS PORCENTAJE SI 125 64,8% NO 68 35,2% TOTAL 193 100,0% Gráfico #13.- Distribución de casos de preeclampsia severa según maduración pulmonar En cuanto a la variable si se aplicó maduración pulmonar en 125 casos (64.8%) se realizó maduración pulmonar con corticoides versus 68 casos (35.2%).en que no se pudo hacer. En muchos casos no se pudo aplicar corticoides debido a muchas llegaron con indicación inmediata de interrupción de embarazo. 56 4.3.1 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN USO DE ANTIHIPERTENSIVOS ORALES Tabla #15.- Distribución según uso de antihipertensivos orales ANTIHIPERTENSIVOS CASOS PORCENTAJES NIFEDIPINO 10 MG 90 46,6% NINGUNO 37 19,2% ATENOLOL 26 13,5% PROPANOLOL 7 3,6% NIFEDIPINO 30 MG 11 5,7% BETADIPINO 14 7,3% FUROSEMIDA 5 2,6% AMLODIPINO 2 1,0% CAPTOPRIL 1 0,5% TOTAL 193 100 ORALES El uso de antihipertensivos orales la mayoría de las pacientes se usó nifedipina 10 mg con 90 casos (46.6%), ningún antihipertensivo en 37 casos (19.2%), seguido de atenolol con 26 casos (13.6%). En una revisión de la base de Cochrane 2006, se incluyeron 46 ensayos (4 282 mujeres). Veintiocho ensayos (3 200 mujeres) compararon un fármaco antihipertensivo con placebo o ningún fármaco antihipertensivo. Cuando se utilizan fármacos antihipertensivos el riesgo de desarrollar hipertensión grave se reduce a la mitad (19 ensayos, 2 409 mujeres; riesgo relativo [RR] 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 0,61; diferencia de riesgo [DR] -0,10 [-0,12 a -0,07]; número necesario a tratar [NNT] 10 [8 a 13]), pero hay pocas pruebas acerca de una diferencia en el riesgo de preeclampsia (22 ensayos, 2 702 mujeres; RR 0,97; IC del 95%: 0,83 a 1,13). De manera similar, no existe un efecto claro en cuanto al riesgo de muerte del recién nacido (26 ensayos, 3 081 mujeres; RR 0,73; IC del 95%: 0,50 a 1,08), parto prematuro (14 ensayos, 1 992 mujeres; RR 1,02; IC del 95%: 0,89 a 1,16) o recién nacido pequeño para la edad gestacional (19 ensayos, 2 437 mujeres; RR 1,04; IC del 95%: 0,84 a 1,27). No hubo diferencias claras con respecto a otras medidas de resultado. 57 4.3.2 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN CAUSA DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO Tabla #16.- Distribución según causa de interrupción de embarazo CAUSA DE INTERRUPCION EMBARAZO CASOS PORCENTAJE INMINENCIA DE ECLAMPSIA 113 58,5% SUFRIMIENTO FETAL 28 14,5% DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 19 9,8% TRABAJO DE PARTO 15 7,8% OBITO 7 3,6% OLIGOAMNIOS SEVERO 8 4,1% PLACENTA PREVIA 1 0,5% HTA NO CONTROLADA 1 0,5% INTOXICACION PARAQUAT 1 0,5% TOTAL 193 100,0% En cuanto a la causa de interrupción de embarazo la mayor causa fue de inminencia de eclampsia con 113 casos (58,5%), sufrimiento fetal con 28 casos (14,5%), desprendimiento placentario con 19 casos (9,8%). Estas cifras concuerdan con las cifras obtenidas embarazos pretérminos complicadas con preeclampsia a quienes se les realizó un manejo expectante en el Hospital Universitario San José de Popayán durante el año 2007 Se incluyó un total de 40 pacientes en el estudio en la presencia de síntomas preconvulsivos (inminencia de eclampsia)con una prevalencia del 77.5%. En el 85% de los casos la indicación de evacuación se debió a deterioro materno dado por; hipertensión arterial de difícil control, deterioro de función renal y síndrome de Hellp en el 38.5%, 10.3% y 7.5% respectivamente. (Bermúdez J,Alvarado J,Illera D, 2008). 58 4.3.3 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN Tabla #17.- Distribución según días de hospitalización HOSPITALIZACION CASOS PORCENTAJE 1a5 138 71,5% 6 a 10 43 22,3% 11 a 15 7 3,6% 16-20 3 1,6% 21-35 2 1,0% TOTAL 193 100% PROMEDIO - MEDIANA - DESVIACION ESTANDAR - 5,2 4 3,9 Gráfico # 17.- Distribución de casos de preeclampsia severa estancia hospitalaria En cuanto a la variable estancia hospitalaria la mayoría estuvo en el grupo de 1- 5 años con 138 casos (71,5%),seguido el grupo de 6-10 días con 43 casos (22,3%) y tercer lugar el grupo de edad de 11-15 días con 7 casos (3,6%). 59 4.3.4 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN COMPLICACIONES MATERNAS Tabla #18.- Distribución según complicaciones COMPLICACIONES CASOS PORCENTAJE NINGUNA 174 90,2% SINDROME HELLP 7 3,6% INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 5 2,6% SEPSIS 2 1,0% EDEMA AGUDO PULMON 1 0,5% HISTERECTOMIA 1 0,5% FALLO MULTIORGANIO 1 0,5% ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO 1 0,5% ROTURA HEPATICA 1 0,5% TOTAL 193 100% Gráfico #14.- Distribución de casos de preeclampsia severa complicaciones maternas En la variable complicaciones maternas en su mayoría no hubo complicaciones con 174 casos (90,2%), en segundo lugar con síndrome de HELLP con 7 casos (3,6%) y en tercer lugar la insuficiencia renal con 5 casos (2,6%). Cabe indicar que este estudio no se toma en cuenta la eclampsia como complicación. 60 4.3.5 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN TRANSFERENCIA A OTRO HOSPITAL Tabla #19.- Distribución según transferencia a otro hospital TRANSFERENCIA OTRO CASOS PORCENTAJES NO 187 96,9% SI 6 3,1% TOTAL 193 100% HOSPITAL Gráfico #15.- Distribución de casos de preeclampsia severa según transferencia a otro hospital de mayor complejidad En cuanto a la transferencia de paciente a hospital de mayor complejidad solo hubo 6 casos (3.1%).En 3 casos por insuficiencia renal aguda por necesitarse hemodiálisis y 2 casos por fallo multiorgánico al Hospital General Luis Vernaza .En un caso al hospital de Infectologia por presentar además tuberculosis pulmonar. Cabe indicar que la UCI del hospital Gineco-obstétrico “Enrique Sotomayor” es básica y con apenas 7 camas y en muchos casos hay que derivar por falta de espacio o por la complejidad de la patologí 61 4.3.6. CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN MORTALIDAD MATERNA Tabla #20.- Distribución según mortalidad materna MORTALIDAD MATERNA CASOS PORCENTAJE NO 190 98,4 SI 3 1,6 TOTAL 193 100% Gráfico # 16.- Distribución de casos de preeclampsia severa según mortalidad materna En cuanto a la variable de mortalidad materna hubo 3 casos (1,6%) reflejando que es una patología relevante como causa de mortalidad. El primero la causa fue shock hipovolémico por rotura hepática y los dos por falla multiorgánica con insuficiencia hepática, renal, etc. En el año 2010 en el hospital Gineco-obstétrico fallecieron un total 23 pacientes de las 9 correspondieron a trastornos hipertensivos en el embarazo y hemorragia obstétrica con 3 casos. 62 4.4.1 RESULTANTE NEONATALES: TIPO DE PARTO Tabla #21.- Tipo de parto TIPO DE PARTO CASOS PORCENTAJE CESAREA 186 96,4% VAGINAL 7 3,6% TOTAL 193 100% Gráfico #17.- Resultante neonatal: Tipo de parto En cuanto a la vía de terminación del embarazo fue cesárea con 186 casos con 96,4%, y parto vaginal con 7 casos (3,6%).Estos datos no concuerdan con estudios a nivel internacional ya que es preferible el parto vaginal porque evita agregar el estrés de la intervención quirúrgica a las múltiples alteraciones de las pacientes con este padecimiento. La cesárea se realiza ante el fracaso de la inducción o por otras indicaciones médicas u obstétricas. 63 4.4.2 RESULTANTE NEONATALES: PUNTAJE DE APGAR Tabla #22.- Puntaje de APGAR APGAR CASOS PORCENTAJE 1< 7 145 72,1% 5< 7 49 24,4% Gráfico #18.- Resultante neonatal: Puntaje de APGAR En la variable APGAR al 1 minuto considerando menos 7 corresponde a 145 casos (72,1%) y a los 5 minutos considerando con asfixia perinatal con 49 casos (24,4%).Si se compara con un estudio realizado en el Hospital Bertha Calderón Roque Nicaragua se observó un 9.0% (12 neonatos) con Apgar bajo recuperado. En el 71% (89 casos) de la pacientes con Preeclampsia severa que tuvieron buen APGAR eran nulíparas, en iguales condiciones sucede en las pacientes que tenían APGAR bajo y pero para ése mismo factor de riesgo, lo que concuerda con otros Autores y con la Literatura Internacional En cambio en el Hospital Ernesto Guevara de la Serna de la provincia Las Tunas, Cuba en relación al estado del nacimiento realizado mediante el test de Apgar, se encontró en este estudio que en el primer minuto de vida el 22.4% de los recién nacidos de madre con preeclampsia tenían Apgar inferior a 7 puntos ( Alvarez Baéz, 2004). 64 4.4.3 RESULTANTE NEONATALES: CASOS DE MUERTE INTRAUTERINA Tabla #23.- Óbitos fetales OBITO CASOS PORCENTAJE SI 18 9% NO 184 91,5% TOTAL 201 100% Gráfico# 19.- Resultante neonatal: Casos de Óbito fetal En la variable Óbitos hubo un total de 18 casos (9%) representando con causa importante de muerte intrauterina. En un estudio realizado en el Hospital de Riobamba de 149 casos de preeclampsia en el año 2010 el 8,8% correspondieran a óbitos fetales (Castro Veintimilla, 2010) En estudio de 60 pacientes con preeclampsia embarazos pretérminos en el Hospital Adolfo Carit Eva de Costa Rica 2004 concluye dentro de la mortalidad perinatal, se documentaron 5 muertes intrauterinas, 2 eran productos que extrahospitalariamente y 3 intrahospitalariamente; (Liu J, Salazar R, 2006) 65 se obitaron 4.4.4 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN PESO NEONATAL Tabla #24.- Casos según peso PESO CASOS PORCENTAJE <500 5 2,5% 500-999 70 34,8% 1000-1499 93 46,3% 1500-2000 33 16,4% TOTAL 201 100% PROMEDIO 1134,1 MEDIANA 1136 MODO 1675 Gráfico # 20.- Resultante neonatal: Casos según peso neonatal En cuanto la variable peso del neonato en el grupo de menos 500 g hubo solo 5 casos(2,5%),en el grupo de 500-999 g hubo 70 casos (34,8%) ,en el grupo de 1000-1499 g hubo 93 casos (46,3%) ,en el grupo de 1500-2000 con 33 casos (16,4 66 4.4.5 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL Tabla #25.- Casos según edad gestacional (BALLARD) EDAD CASOS PORCENTAJE 22-25 14 7,0% 26-29 45 22,4% 30-33 142 70,6% TOTAL 201 100% GEASTACIONAL Gráfico # 21.- Resultante neonatal: Casos según edad gestacional (Ballard) En la variable según edad gestacional por examen físico de neonatología ( Ballard) se distribuyó en varias categorías, en el grupo de 22-25 semanas hubo un total de 14 casos (7%), el grupo de 26-29 semanas con 45 casos (22,4%),30-33 semanas con 142 casos (70.6%). 67 4.4.6 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN SEXO DEL NEONATO Tabla #26.- Casos según sexo SEXO FETAL CASOS PORCENTAJE M 102 50,7% F 99 49,3% TOTAL 201 100% Gráfico # 22.- Resultante neonatal: Casos según sexo neonato En la distribución de neonatos según sexo, hubo 102(50,7%) RN Masculino versus 99 casos (49,3%), no concuerda con un estudio realizado en el Hospital de Tena-Ecuador en 2010 con respecto al sexo de los neonatos hijos de pacientes con preeclampsia se observa un predominio del sexo masculino en un 61% a comparación del sexo femenino que fue un 39%. (Caiza Mosquera S, 2010). En una investigación realizada en el Hospital Dos de Mayo, Lima Perú a 106 mujeres preeclámpticas se halló que el porcentaje del sexo de sus hijos era Masculino 57% y Femenino 43% existiendo un ligero predominio en el sexo masculino. Mientras que en el hospital Víctor Ramos Guardia, de la ciudad de Huaraz, Perú el sexo del neonato fue masculino en el 51 % de los casos y femenino en el 49%. 68 4.4.7 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN EMBARAZO GEMELAR Tabla #27.- Casos embarazo gemelar GEMELARES CASOS PORCENTAJES SI 8 4,0% NO 193 96,0% TOTAL 201 100% Gráfico # 23.- Resultante neonatal: Casos según embarazo gemelar En cuanto a la distribución de embarazos gemelares correspondió a 8 casos (4,0%).En estudios publicadas la incidencia de embarazos gemelares es del 0.85-1.2% de los embarazos lo cual indica factor de riesgo el embarazo para desarrollar preeclampsia. En un estudio realizado en Caracas-Venezuela 102 pacientes con diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo tipo eclampsia durante 2006-2007.En relación con los resultados perinatales se obtuvo entre ellos 2 embarazos gemelares (4%) (Valarino G, Mora A,et al, 2009). 69 4.4.8 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN GRADO DE NUTRICIONAL FETAL Tabla #28.- Casos según grado de nutrición fetal BALLARD CASOS PORCENTAJE AEG 58 28,9% PEG 143 71,1% TOTAL 201 100% Gráfico # 24.- Resultante neonatal: Casos según nutricional fetal En la variable según grado de nutrición, en 143 casos (71,1%) corresponde a neonatos con restricción intrauterino por debajo percentil 10, en 58 casos (28,9%) estuvieron con peso adecuado para la edad gestacional. 70 4.4.9 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA Tabla 29.- Casos según estancia hospitalaria DIAS CASOS PORCENTAJES 0 -9 72 35,1% 10- 19 46 22,6% 20 -29 41 20,8% 30- 40 24 11,0% > 40 días 18 8,5% PROMEDIO 18 MEDIANA 16 DESV-EST 15,2 TOTAL 201 100% Gráfico # 25.- Resultante neonatal: Casos según estancia hospitalaria En cuanto al tiempo de hospitalización independientemente si el RN falleció o fue dado de alta en promedio fue 18dias y DE ±15.2,la mayoría egreso entre 0 días en caso de los óbitos a 10 días con 72 casos (35.1%) seguido del grupo de 10-19 días con 46 casos (22.6%) y finalmente hubo estancia prolongada mayor a 40 días con 18 casos (8.5%).la estancia hospitalaria está relacionada directamente con le edad gestacional la mortalidad a los 28 semanas y con peso menor a 1000 g oscila alrededor del 90% y los que sobreviven tienen una estancia hospitalaria prolongada. 71 4.4.1 RESULTANTE NEONATALES: CASOS SEGÚN MORTALIDAD NEONATAL Tabla #30.- Casos según grado mortalidad neonatal MORTALIDAD CASOS PORCENTAJE SI 71 35,3% NO 130 64,7% TOTAL 201 100% Gráfico 26.- Resultante neonatal: Casos según mortalidad neonatal En cuanto a la variable mortalidad neonatal hubo 71 casos (35,3%) casos de muertes de recién nacido, versus 130 casos (64,7%) que lograron sobrevivir. Cabe mencionar que se incluyen los casos de óbitos. 18 (9%). 72 4.5 CASOS DE PREECLAMPSIA SEVERA SEGÚN APLICACIÓN DE NORMA HOSPITALARIA Tabla #31.- Distribución según aplicación norma hospitalaria APLICACION NORMA CASOS PORCENTAJE SI 185 95,8% NO 8 4,2% TOTAL 193 100% Gráfico 27.- Casos de preeclampsia severa.- Aplicación de la norma hospitalaria En cuanto a la variable aplicación de la norma hospitalaria, sólo hubo 8 casos (4,2%) en las que no se aplicaron las normas y protocolos de hospital, por diferentes causas como pacientes estado crítico, etc. La aplicación de normas deberá contribuir a la actualización de los conocimientos científicos, a la homogenización del manejo de casos de preeclampsia, Para lograrlo se han establecido guías y lineamientos estandarizados, que además de predeterminar el comportamiento a seguir por todos los elementos que interactúan en el proceso de atención de médica a pacientes, sirven como marco de referencia para comparar o evaluar el cumplimiento de los objetivos planteados, de acuerdo a indicadores seleccionados y la identificación de factores de riesgo para reducir la muerte materna y neonatal. 73 CAPITULO V DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 DISCUSIÓN La incidencia de preeclampsia severa sobre total de nacidos es de 5.09%. Concuerda con las cifras realizadas por estudio realizado hospital provincial Verdi Cevallos Balda de Portoviejo que concluye de 1711 nacimientos, 78 pacientes que corresponde al 5% presentan preeclampsia en el período comprendido entre noviembre de 2010 a mayo de 2011 (Chinga Bazurto., 2012), lo cual coincide con las establecidas por Organización Mundial de la Salud que estima la incidencia de la preeclampsia en 5 al 10% de los embarazos. En cuanto a la distribución por grupo de edades el promedio fue 27.9 y DE±6.8, si compara con estudios a nivel de Ecuador realizado en el Hospital Docente Regional de Riobamba en la que grupo con mayor incidencia es 20 - 24 años con 30,81% en una serie de 159 casos. Este estudio se llevó cabo durante un año marzo 2009-Abril 2009. (Moreno Rojas B, 2009) En cuanto a la distribución por escolaridad coincide con otros estudios a nivel local como el estudio realizado en el Hospital Docente Regional de Riobamba en 2009 se encontró que el 13.3% tiene primaria incompleta, 13.3% tiene primaria completa, 46.7% tiene secundaria incompleta, 26.7% tiene secundaria completa, y el 0% representa al nivel superior, en pacientes adolescentes diagnosticadas de preeclampsia severa en el año 2008. (Castro Veintimilla, 2010). En un estudio realizado en el hospital de TenaEcuador de Enero 2009-Enero 2010 concluye :instrucción secundaria 60%, seguida por primaria 29 %, mientras la proporciones baja en las opciones de escolaridad extremas así; superior 8 % y el 3 % no ha recibido instrucción ninguna. (Caiza Mosquera S, 2010) En la distribución por estado civil la unión libre 71%, seguido de casada con 21.2% y en tercer lugar soltera con 7.3%. En estudio realizado en el año 2011 en el Hospital de Ambato de factores de riesgo de preeclampsia concluye: casadas en un 66.4% (97 pacientes), unión libre en un 21.2% (31 pacientes). (Martínez Ortiz K, 2011)Además, se 74 observa que una de cada 5 pacientes preeclámpticas vive en unión libre. Arcos y cols., en su estudio concluyeron que el estado civil que predomina en las mujeres gestantes estuvo representado en un 50% por casada, seguido por el 29.63% soltera, el 18.52% unión libre, ambos estudios no concuerdan con los datos obtenidos quizás debido a un factor cultural. En la distribución según antecedentes Gineco-obstétricos la mayoría de las pacientes fueron multigestas con 52.3%, seguido de primigestas con 28.5% y finalmente de secundigestas 19.2%. En un estudio realizado en Hospital de IESS en Ambato en el 2010 se llega a la conclusión estudio tenemos que 48 pacientes fueron primigestas (48%) y multigestas (52%). (Martínez Ortiz K, 2011; Martínez Ortiz K, 2011) Como han señalado algunos autores, la primigravidez es un factor que determina preeclampsia, los resultados de esta investigación no reafirman los hallazgos reportados. Dentro de los antecedentes patológicos personales hubo hipertensión arterial crónica 11.4%. En un estudio realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda con una muestra de 78 casos en año 2011 tenemos con antecedente personal de preeclampsia en su embarazo anterior 11casos que corresponde al 12 % resultado (Luna Meza M, Roldan Cedeño C., 2011) similar al nuestro estudio. En un estudio realizado en el Hospital de Ambato 2011 de factores de riesgo de preeclampsia concluye solo 16 pacientes que constituye el 6,2% de los casos (Núñez Miranda D, 2011) . Dentro de la causa de terminación de embarazo la mayoría se debió a cuadros de inminencia de eclampsia con 58,5%. En un estudio que incluyó un total de 40 pacientes en el estudio en la presencia de síntomas preconvulsivos (inminencia de eclampsia) con una prevalencia del 77.5%. En el 85% de los casos la indicación de evacuación se debió a deterioro materno dado por; hipertensión arterial de difícil control, deterioro de función renal y síndrome de Hellp en el 38.5%, 10.3% y 7.5% respectivamente. (Bermúdez J,Alvarado J,Illera D, 2008). Independientemente de la edad gestacional, son indicaciones maternas para la interrupción del embarazo: preeclampsia severa, trombocitopenia (< 100,000 plaquetas/mm3), deterioro progresivo de la función hepática/renal, sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, persistencia de alteraciones 75 visuales, cefalea, dolor epigástrico, náusea o vómito. Las indicaciones fetales para interrupción del embarazo incluyen: restricción severa del crecimiento fetal, prueba sin estrés no reactiva, oligohidramnios, disminución en la percepción de los movimientos fetales, muerte fetal (Villanueva L, Collado S, 2007) Baxter (2004) mencionó como eventos asociados con la muerte materna los siguientes: Hemorragia cerebral 45% Paro cardiopulmonar 40% Coagulación intravascular diseminada 39% Distrés respiratorio del adulto 28% Insuficiencia renal aguda 28% Sepsis sistémica 23% Hemorragia hepática 20% Encefalopatía isquémico hipóxica 16% Se identificó con un incremento de la mortalidad aquellas enfermas que presentaron (Sibai 2005): Edad materna mayor de 30 años Ausencia de controles prenatales Inicio de la preeclampsia o eclampsia antes de la semana 28ª En cuanto a la mortalidad materna fue 1.6 %. Martin (2005) refirió una mortalidad materna de 53,6% entre aquellas enfermas con preeclampsia eclampsia que se complicaron con accidentes cerebrovasculares, mientras que el 8,7% de las sobrevivientes quedaron con secuelas graves. En estudio realizado en México sobre mortalidad por preeclampsia severa y eclampsia se concluye que las tres principales causas clínicas directas de las defunciones fueron hemorragia cerebral (46.2 %), síndrome de HELLP (12.7 %) y coagulación intravascular diseminada (10.7 %). (Velasco V, Navarrete E., 2001). En cuanto a la terminación de embarazo el 95,4 % fueron cesáreas cifra que no coincide con otros estudios. Según Nassar y sus colaboradores analizaron 306 pacientes con preeclampsia severa entre 24 y 34 semanas, de las cuales a 161 (52.6%) se les realizó cesárea y a 145 (47.4%) se les indujo el parto. Se obtuvieron 48.3% partos vaginales 76 después de la inducción. En un estudio realizado por Sarmiento y col. en una muestra 129 pacientes con hipertensión en el año 2007 concluye que el nacimiento por cesárea (74,4 %). En un estudio publicado de preclampsia leve y severa en pacientes del Hospital Tena-Ecuador 2010 que se les tuvo que practicar una cesárea por cual hay sido su causa en un 55% mientras que el 45% tuvieron un parto vaginal. En la variable según edad gestacional por examen físico de neonatología (Ballard) en el grupo de 30-33 semanas con 70.6%. En un estudio realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda de 78 casos en el año 2011 con preeclampsia se obtuvo los siguientes resultados 20 a 24 SG en un 3% con una frecuencia de 2 casos; de la 25 – 29 SG en un 18% con una frecuencia 11 casos; 30 – 34 SG un 47% y una frecuencia de 29 casos; y de las 35 – 39 SG con un 32% y una frecuencia de 20 pacientes, resultados parecidos a nuestro estudio. (Chinga Bazurto., 2012) En la variable según grado de nutrición, en 143 casos (71,1%) corresponde a neonatos con restricción intrauterino por debajo percentil 10. Estos datos no concuerdan con estudio realizado en el Hospital de Tena-Ecuador en 2010 de preeclampsia leve y severa en donde se observa que existe restricción del Crecimiento Intrauterino en un bajo porcentaje de pacientes con apenas 2%, mientras que el 98% de pacientes pre eclámpticas no presentaron esta complicación. (Caiza Mosquera S, 2010) .En el Hospital Bertha Calderón Roque Nicaragua en relación con esta complicación se halló restricción del crecimiento intrauterino en 16%. En cuanto a la variable mortalidad neonatal fue de 35,3%. Incluidos los casos de óbitos que fue 9%. Cabe indicar que la mortalidad neonatal no está relacionada por la presencia de la preeclampsia sino se debe directamente proporcional a la edad gestacional en la cual se interrumpió el embarazo como lo demostró (Osorno L,Watty C,et al, 2009) en una investigación que comparo la prematuridad asociada a patologías obstétricas preeclampsia y otras en una muestra de 25,365 neonatos que concluye que los resultados de este análisis estratificado resaltan el papel determinante de la prematuridad en la mortalidad neonatal; por tanto, no se asocia con la morbilidad materna u obstétrica. 77 5.2.-CONCLUSIONES 1. El porcentaje de pacientes con embarazos de menos de 34 semanas con diagnóstico de preeclampsia severa ingresadas en el Hospital Enrique Sotomayor tiene una incidencia del 15.8% (193 casos) sobre un universo de 1237 casos registrados de preeclampsia severa durante el año de 2010. Se concluye que el grupo etario donde se encuentra la mayor cantidad de casos es 24-29 años con un total de 62 casos (32,1%).En cuanto lugar de procedencia la ciudad de Guayaquil es la que tiene el mayor número de casos con 98 casos (50.8%), y el resto de ciudades cercanas. Según estado civil la unión libre fue la más frecuente con 137 casos (71%), casadas con 41 casos (21.2%). 2. Del estudio realizado podemos concluir que los factores de riesgo predisponentes para que una embarazada presente preeclampsia severa son la edad, la paciente más joven fue de 13 años y la de más de edad de 43 años con un promedio 27.9 y DE±6.8. De los antecedentes Gineco-obstétricos la mayoría de las pacientes fueron multigestas con 101 casos (52.3%), seguido de primigestas con 55 casos (28.5%).Por ocupación, las pacientes con mayores probabilidades desarrollar preeclampsia severa amas de casa ocupan el primer lugar con 146 casos (75.6%) seguido de estudiantes con 20 casos (10.4%).Según el periodo intergenésico, el mayor grupo corresponde de 1-4 años con 98 casos (50.8%), seguido de las nulíparas con 52 casos (26.9%) 3. El manejo de la preeclampsia severa se usó de antihipertensivos orales de mantenimiento; nifedipina 10 mg con 90 casos (46.6%), seguido de atenolol con 26 casos (13.6%), Se aplicó maduración pulmonar en 125 casos (64.8%). La causa de interrupción de embarazo inminencia de eclampsia con 113 casos (58,5%), sufrimiento fetal con 28 casos (14,5%), el uso de sulfato de magnesio e hidralazina fue de 192 casos (99,3%).Dentro de las complicaciones maternas en primer lugar aparece el síndrome de HELLP con 7 casos (3,6%) y luego la insuficiencia renal con 5 casos (2,6%). A nivel neonatal podemos concluir que la vía de terminación del embarazo fue cesárea en la mayoría de los casos con 186 casos con 96,4%, y parto vaginal con 7 casos (3,6%).La mayoría de los casos estuvo con una edad gestacional entre ,30-33 semanas con 142 78 casos (70.6%). y esta patología tiene una importante casos de restricción de crecimiento intrauterino peso por debajo del percentil 10 con 143 casos (71,1%). El APGAR a los 5 minutos considerando menos 7 con asfixia perinatal con 49 casos (24,4%). 4. La estancia hospitalaria neonatal fue en promedio de 18 días, con una DE ±15.2. La tasa de mortalidad neonatal fue 71 casos (35,3%).Durante el estudio hubo un total 18 casos (8,5%) de muerte intrauterino (óbitos). La mortalidad materna fue de 1,6% (3 casos) y la estancia hospitalaria promedio 5,2 días y una DE ±de 3,9. 5. Podemos concluir a la aplicación del protocolo existente sobre el diagnóstico y manejo de preeclampsia severa en el 95,8% se cumplió (185 casos) y solo en 4,2% (8 casos) no se pudo aplicar la norma. Es una tasa elevada de cumplimiento debido a que el hospital Gineco-obstétrico la mayoría de las patologías se tratan en base a normas y protocolos propios. Concluimos que sin lugar a duda, los trastornos hipertensivos en el embarazo repercuten de manera negativa en nuestros resultados perinatológicos y se imponen nuevos protocolos y metodologías de trabajo que mejoren dichos resultados. 79 5.3.- RECOMENDACIONES 1. Que el personal de salud, tenga mejor conocimiento de los factores de riesgo más importantes de una gestante y poder disminuir la morbi-mortalidad materna y/o perinatal relacionada con la preeclampsia severa. 2. Implementar medidas para disminuir la exagerada tasa de cesáreas que tiene el hospital (96.4%) por esta patología favoreciendo si las condiciones maternofetales lo permiten inducción y que se produzcan más parto vaginales. 3. Que los avances en la obstetricia para disminuir la morbilidad materna y perinatal este alcance de toda la población de nuestro medio ya sea incrementando servicios de salud con un equipamiento básico adecuado o capacitando al personal de salud de los hospitales públicos. 4. Continuar investigaciones sobre los factores de riesgo para preeclampsia severa en nuestro medio para mejorar la atención médica y en base a estos prevenir las complicaciones obstétricas ya que se tendría mejor conocimiento de los problemas de salud que afectan a nuestra sociedad. 5. Que se continúen con el protocolo de manejo de atención y tratamiento que se aplique en otros hospitales .Además tratar de unificar un protocolo único con los MSP y que se aplique a nivel de atención primaria de salud. 80 CAPÍTULO VI. BIBLIOGRAFÍA 1. Alvarez Baéz. (2004). Hipertensión embarazo. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2. Cifuentes Rodrigo. (2006). Obstetricia de Alto Riesgo. Medellín: Editorial distribuna. 3. Malvino E. (2006). Preeclampsia grave y eclampsia. Obstetricia crítica, 5:17. 4. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. (2006). Tratamiento con fármacos antihipertensivos para la hipertensión leve o moderada durante el embarazo. Revisión de metaanalisi de la base de datos Cochrane, 2-3. 5. Anuario Estadistico. (2009). Hospital Regional General. Editorial La Habana, 1-20. 6. Bermúdez J,Alvarado J,Illera D. (2008). Resultados materno perinatales de las pacientes con embarazos preterminos complicados con preeclampsia en manejo expectante en el hospital Universitario San Jose de Popayàn Cauca. Revista Colombiana Ginecologia, 1-9. 7. Caiza Mosquera S. (2010). "Complicaciones materno-fetales asociadas a la preeclampsia atendidos en el Hospital Jose Maria Velasco Ibarra-Tena en el periódo Enero 2009-Enero 2010. Tesis de médico general, 1-129. 8. Campo E,Robles J,Guerrero R. (2003). Hiptensión en el embarazo. Sevilla: Editorial Alhulia. 9. Cardenas R,Aguila S. (2005). Incidencia de Hipertensión arterial en gestantes con oligohidramnios. Rev.Cubana de Obstet.Ginecol, 31(3). 10. Carrascal E., González M., Ortiz. C. . (2004). Preeclampsia grave y síndrome HELLP posparto. . Clin Invest Gin Obst , 31(9):338-9. 11. Castillo F,Navas N. (2006). Hipertension grave que complica el embarazo. Archa Mes Canaguey, 10(1). 12. Castro Veintimilla. (2010). "Prevalencia, signos y sintomas de preeclampsia en mujeres atendidas en el Hospital provincial de la ciudad de Riobamba en el periodo abril 2009 – marzo 2010". Tesis de médico general, 1-108. 13. Chinga Bazurto. (2012). Preeclampsia en mujeres embarazadas atendidas en el área de gineco-obstetricia del hospital provincial Verdi Cevallos Balda desde noviembre 2010 a mayo 2011”. Tesis de Medico general, 1-97. 81 14. Cruz Laguna G, Uribasterra Campos A, et al. (2005). Comportamiento del bajo peso al nacer Hospital Docente Vladimir I. Lenin.1999-2003. Correo Científico Médico de Holguín, 9(2). 15. Domínguez L,Vigil-De Gracia P. (2005). El intervalo intergenésico: un factor de riesgo para complicaciones obstétricas y neonatales. Clin Invest Ginecol Obstet., 32:122-6. - vol.32 núm 03. 16. Dragun D, Haase-Fielitz. (2009). Low catechol-O-methyltransferase and 2methoxyestradiol in pre-eclampsia: more than a unifying hypothesis. Nephrol Dial Transplant, 24:31-3. 17. Hawfield A, Freedman B. (2009). Pre-eclampsia the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection. Ther Adv Cardiovasc Dis., 3:65-73. 18. Infante R,Avello F,et al. (2007). Hipertensión arterial en el embarazo,algunos aspectos epidemiologicos. Rev.Electron Zoilo Marinello Vidarreuta, 32(1). 19. JBG. (2011). Normas de manejo en el Hospital Ginecoobstetrico Enrique C. Sotomayor. Tercera Edición, 30:36. 20. JBG. (2012). Departamento de estadísticas. Hospital Gineco-Obstétrico "Eneique C.Sotomayor". 21. Landis J, Koch G. (2007). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 33:159-74. 22. Lewinsohn G, Herman A, Leonov H, Klinowski E. (2004). Critically ill obstetrical patients: Outcome and predictability. Crit Care Med, 22:1412-4. 23. Liu J, Salazar R. (2006). Caracterización de las mujeres con preeclampsia severa. Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica, 157-161. 24. López-Ramírez Y, Carvajal Z, Arocha-Piñango C. (2006). Parámetros hemostáticos en placenta de pacientes con embarazo normal y con pre-eclampsia severa. Invest Clín., 47(3). 25. Luna Meza M, Roldan Cedeño C. (2011). Tesis de Médico cirujano. “Trastornos hipertensivos gestacionales y su relación con riesgos materno-fetal, en pacientes ingresadas en el area de obstetricia del hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo, diciembre 2010 a mayo 2011”. Portoviejo: Editorial Ciencias Médias. 26. Martin J, Sidman R. (2003). Late postpartum eclampsia: a common presentation of an uncommon diagnosis. Emerg Med, 25(4):387-9. 82 27. Martínez Ortiz K. (2011). Tesis de médico general : Severidad de la preeclampsia en relación con la edad en pacientes ingresadas al servicio de ginecología del IESS en el período junio 2009 a mayo 2011. Ambato: Editorial Ciencias médicas. 28. Maynard SE, Thadhani R. (2009). Pregnancy and the Kidney. J. Am Soc Nephrol. , 20:14-22. . 29. Moderhauer JS, Sibai BM. (2005). Trastornos hipertensivos del embarazo.9° Edición. México: Mc Graw-Hill. 30. Moreno Rojas B. (2009). Tesis de médico-cirujano “Prevalencia de preeclampsia severa en mujeres adolescentes atendidas en el hospital provincial general docente de Riobamba año 2008". Tesis de Medico general, 1-82. 31. MSP. (2008). Normas y protocolos atención materno fetal. Segunda Edición, 69:81. 32. Núñez Miranda D. (2011). “Factores de riesgo preconcepcionales y emergentes en relación con la aparición de preeclampsia en mujeres con 20 a 40 semanas de gestaciòn, de 15 a 49 años de edad atendidas en el hpda perìodo enero-noviembre del 2011". Tesis de medico general, 1-119. 33. Osorno L,Watty C,et al. (2009). Efecto confusor de la prematuridad en la muerte neonatal asociada con. Ginecol Obstet Mex , 77(6):277-81. 34. Pacora P, Oryazu E, Belma C. (2004). La preeclampsia-eclampsia es un síndrome materno fetal multifactorial. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 223231. 35. Rodríguez M. (2004). Enfermedad hipertensiva gravídica: algunas consideraciones sobre su influencia en los indicadores de morbimortalidad perinatal. Rev. Cubana Obstet Ginecol, 25(2):108-13. 36. Rojas Domínguez D, García Bacallao L, et al. (2003). El óxido nítrico: implicaciones fisiopatológicas en la pre-eclampsia. Rev. Cubana Invest Biomed, 22(2). 37. Valarino G, Mora A,et al. (2009). Eclampsia. Morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Rev Obstet Ginecol Venez, 69(3):152-161. 38. Vázquez Niebla J, Vázquez Cabrera J, Namfantche J. (2003). Asociación entre la hipertensión arterial durante el embarazo, bajo peso al nacer y algunos resultados del embarazo y el parto. Rev. Cubana Obstet Ginecol, 29(1). 39. Vázquez Vigoa A, Reina Gómez G,et al. (2005). Trastornos hipertensivos del embarazo. Rev. Cubana Med. , 44(3-4). 83 40. Velasco V, Navarrete E. (2001). Mortalidad materna por preeclampsia-eclampsia en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1987-1996. Rev. méd. IMSS, 35(6):451-6. 41. Villanueva L, Collado S. (2007). Conceptos actuales sobre la preeclampsiaeclampsia. Rev Fac Med UNAM, Vol.50 No.2. 42. Wasserstrum N, Cotton D. (2003). Vigilancia hemodinámica en la hipertensión grave provocada por el embarazo. Atención obstétrica crítica. Clín Perinatol, 4:75170. 43. Williams Obstetricia. (2005). Trastornos hipertensivos del embarazo 21ed. Buenos Aires,Editorial Panamericana, 489-532. 44. Winn V, Gormley M,et al. (2009). Severe pre-eclampsia-related changes in gene expression at the maternal-Fetal interface include Sialic Acid-Binding Immunoglobulin-Like Lectin-6 and Pappalysin-2. Endocrinology, 150:452-62. 84 CAPÍTULO VII ANEXOS 7.1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 7.2 RESULTADOS PERINATALES ASOCIADOS A LA PREECLAMPSIA SEVERA EN EMBARAZOS MENORES 34 SEMANAS Fecha _____________ Caso# ______ Edad actual ____años Estado Civil__________ Escolaridad ______años Ocupación _____________ Residencia _______________ AGO: G___ P___ C__ A___ FUM ________________ PIG: ___________________ ANTEC. PREECLAMPSIA EN EMB. ANTERIOR OTRO HOSPITAL ( ) SI ( ) NO ( ) TRANSFERIDA DE ID.INGRESO:____________________________________________________________ AREA DESTINO: UCI ( ) CUIDADOS INTERMEDIOS ( ) AREA TOCOQUIRURGICA Se aplicó maduración pulmonar: SI ( ) NO ( ) DOSIS COMPLETA SI ( ) NO ( ) Se realizó controles en esta institución SI ( ) NO ( ) Total consultas prenatal: ( Ecografía previo a la interrupción PA previa a cirugía __________mmHg SI ( ) ( ) NO ( ) EG ________semanas PA previa parto ________mmHg Uso antihipertensivos de mantenimiento SI ( ) NO ( ) CUAL_______________ USO DE HIDRALAZINA: SI ( ) NO ( ) Dosis_____FUROSEMIDA: ( ) Dosis: __________ USO DE SULFATO DE MAGNESIO: SI ( ) NO ( ) DX DE INTERRUPCIÓN DEL PARTO: fetal: ( ) FENITOINA SI ( ) NO ( ) 1) inminencia/eclampsia: ( ) 3) RCTG intranquilizante: ( ) 4) Abruptio placentae: 5) HTA no controlada: ( ) 2) Sufrimiento ( ) 6) otros ________________________________________ TERMINACION EMBARAZO: PARTO ( ) CESAREA: ( ) Fecha ________ Edad Gest _______ Peso fetal _________g PEG ( ) GEG ( ) AEG ( ) LA: ________ Apgar: 1____ 5 ____ SEXO ( ) 85 CONDICIÓN CLINICA RN: _______________________________________________________________________ Complicaciones post parto/ post cesárea: ____________________________________ _______________________________________________________________________ Paciente permanece en hospitalizada en: UCI ( ) CUIDADOS INTERMEDIOS ( ) COMPLICACIONES: _______________________________________________________ TRANSFERENCIA A OTRO HOSPITAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: ______________________ TIEMPO ESTANCIA HOSPITALARIA: ____________ MORTALIDAD MATERNA:________ SE APLICO LAS NORMAS HOSPITALARIAS: _____________________________________ ID.DEFINITIVO:__________________________________________________________ 86 7.2 FOTOS Foto#1.- Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor Foto #2 Área neonatología.- Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor 87 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Resultados perinatales asociados al manejo de preeclampsia severa en embarazadas menores de 34 semanas y evaluación de la aplicación del protocolo existente” AUTOR/ ES: TUTOR: Dr. Ronald David Medina Gallegos Dr. Peter Chedraui Álvarez Msc. REVISORES: Lcda. Ketty Piedra Chavez Msc. INSTITUCIÓN: FACULTAD: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CIENCIAS MÉDICAS CARRERA: MAESTRIA DE EMERGENCIAS MÉDICAS FECHA DE PUBLICACION: 22/08/2014 Nª DE PÁGS: 99 ÁREAS TEMÁTICAS: PERINATOLOGÍA- NEONATOLOGÍA -OBSTETRICIA CRITICA PALABRAS CLAVE: Preeclampsia severa, asfixia perinatal, restricción crecimiento intrauterino, inminencia de eclampsia RESUMEN: . La preeclampsia severa es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo y ha contribuido a la morbimortalidad tanto materna como neonatal sobre todos en los países de desarrollo. El objetivo de este estudio fue establecer las principales complicaciones maternas y neonatales en embarazos de menos 34 semanas con preeclampsia severa durante el año 2010 en el Hospital Enrique C. Sotomayor. El universo estuvo conformado por 1237 historias clínicas, la información fue obtenida de registros del departamento de estadísticas. La muestra estuvo constituida 193 casos que reunieron los criterios de inclusión y exclusión. El presente estudio fue retrospectivo, descriptivo, longitudinal, no experimental. La incidencia de casos de preeclampsia severa fue de 5 % del total de nacimientos .El promedio de edad fue 27,9%. La causa más frecuente de interrupción de embarazo fue inminencia de eclampsia con 58,5%. Dentro de las complicaciones maternas la causa más frecuente fue el síndrome de HELLP con 3,6%. La vía de nacimientos fue cesárea con 96,4%, y parto vaginal con 3,6%. La edad gestacional promedio fue 30,4%, restricción de crecimiento intrauterino con 71,1%. El APGAR a los 5 minutos considerando menos 7 con asfixia perinatal con 24,4%. Concluimos que la preeclampsia severa es una patología frecuente con una elevada la tasa de mortalidad neonatal de 35,3% asociada con una mortalidad materna de 1,6%. Nº DE REGISTRO (en base de datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nº DE CLASIFICACIÓN: SI x Teléfono: 0993711693 NO E-mail: medina_gallegos@yahoo.es Nombre: Secretaria de la escuela de graduados Teléfono: ( 04) 2288080 E-mail: egraduadosug@hotmail.com 88
