Tuberculosis y embarazo

Comisión de Neumonología Clínica
Tuberculosis y embarazo
INTRODUCCIÓN
¿Hablar de Tuberculosis es remontarse al pasado?
Conocemos su existencia desde el despertar de la Humanidad, sin embargo ella no ha
perdido vigencia y continúa siendo hoy día, con diferentes matices y en muchos casos,
un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico.
Hipócrates creía que el embarazo predisponía a la enfermedad, y este concepto se
mantuvo hasta mediados del siglo pasado. (1)
Luego del advenimiento de la terapéutica medicamentosa este concepto cambia y, todos
los estudios demuestran que la evolución de la enfermedad, no sufre alteraciones
favorables ni desfavorables por su asociación con el embarazo.
Si bien el embarazo no es más que una situación fisiológica diferente, plantea algunas
dificultades diagnósticas y terapéuticas, ya que es en ese momento cuando más
recordamos nuestro principio de “Primum Non Nocere”. Tememos a la irradiación
fetal y a los efectos indeseables y/o teratogénicos que los tuberculostáticos pudieran
causar.
Sin embargo, es importante
recordar que la mortalidad materno infantil por
Tuberculosis activa no tratada oscila entre el 30 al 40%, y que ésta se acrecienta por
retraso en la iniciación del tratamiento.
Esta demora en general obedece a que la mayoría de sus síntomas son totalmente
inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida de peso, etc.) y muchas veces son atribuidos a
malestares propios del embarazo. La tos puede no estar presente, sobre todo cuando se
trata de presentaciones extrapulmonares.
Todas estas dificultades motivaron a nuestra comisión a realizar una revisión del tema
e intentar protocolizar la metodología diagnóstica y terapéutica de la Tuberculosis
durante el embarazo, en no VIH y sin multirresistencia.
1
FISIOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista de la fisiopatología de la enfermedad, no se encuentran hoy
marcadas diferencias con respecto a la mujer no grávida.
Como dejamos entrever en la introducción, si nos remontamos a la era pre-antibiótica,
esta situación fisiológica diferente, podía predisponer a una evolución más tórpida o
agresiva de la enfermedad, aunque contamos también con afirmaciones de Hipócrates y
Galeno, postulando el efecto beneficioso de la gravidez, ya que al estar los diafragmas
elevados, esta presión hacía las veces de neumotórax terapéutico, y ayudaba al cerrado
de las lesiones cavitarias. Además se hacía mención al efecto favorable de las
fluctuaciones hormonales de la gestante. (1-4)
Luego, en el siglo XIX, a partir de una publicación de Grisolle, que reportó 24 casos de
tuberculosis en mujeres embarazadas que tuvieron un curso más desfavorable que en las
no gestantes, se recomendó en los comienzos del siglo XX, el aborto terapéutico para
mujeres con tuberculosis activa. (4)
En lo que se refiere al puerperio, muchos investigadores propusieron que la tuberculosis
empeoraba
como resultado del descenso posparto del diafragma, fluctuaciones
hormonales, lactancia, nutrición inadecuada y alteración de la inmunidad.
El embarazo ha sido asociado con una depresión de la inmunidad celular que permite la
retención del feto, pero que puede interferir con la resistencia a agentes infecciosos
específicos, incluyendo ciertos virus, patógenos intracelulares, hongos, protozoos y
helmintos, pero se mantienen con normalidad la inmunidad humoral, la síntesis de
interferón y las reacciones de hipersensibilidad retardada.
Además, las mujeres embarazadas producen anticuerpos contra los alloantígenos
paternos, indicando de esta manera que la sensibilidad del sistema inmune está intacta.
Esta puede ser la razón por la que el sistema inmune materno no rechaza al feto.
Durante el embarazo el incremento de los niveles séricos de ciertas hormonas y
proteínas gestacionales (estrógenos, progesterona, mineralocorticoides, gonadotrofina
coriónica humana y alpha fetoproteína) parece actuar regulando la proliferación de
mácrofagos y linfocitos, su activación y su función. De cualquier modo esto no es tan
significativo como para causar depresión de la inmunidad mediada por células. (8)
2
CLÍNICA
SINTOMAS GENERALES
-
Síndrome de Impregnación bacilar: Si bien no presenta diferencias respecto a la
mujer no grávida, se hace hincapié en que estos síntomas pueden estar
enmascarados por los propios del embarazo, retardando por tal la consulta y el
diagnóstico. (1-6)
-
Propios de la manifestación torácica: Tos, expectoración, hemoptisis, etc. (Sin
diferencias características)
-
Propias de las manifestaciones extratorácicas: Las comunes a las diferentes
localizaciones, que tampoco presentan diferencias con el común de la población
afectada.(1)
DIAGNÓSTICO
Debe basarse en las siguientes pautas diagnósticas: (1, 5)
1) Anamnesis (antecedentes y sintomatología).
2) Exploración física cuidadosa.
3) Rastreo de contactos.
4) Prueba de Mantoux o PPD.
5) Radiografía de tórax (Rx Tx).
6) Otros estudios.
1) Anamnesis (antecedentes y sintomatología).
El diagnóstico de la TBC en el embarazo es muy importante, no solo para controlar la
diseminación de la enfermedad, sino también para prevenir la morbimortalidad materno
fetal. (2, 3)
La presentación de la TBC en la mujer embarazada es igual a la no gestante. El
diagnóstico puede demorarse por la naturaleza de los síntomas no específicos, muchas
veces atribuidos al embarazo, como el cansancio, la astenia. Los síntomas específicos
suelen ser escasos, incluyen fiebre, tos, pérdida de peso, sudoración nocturna, y
hemoptisis. (1, 2, 4,)
3
El sitio más frecuente de localización es el pulmón. El 20 % de las mujeres embarazadas,
se encuentran asintomáticas al momento del diagnóstico. Las formas extrapulmonares
son del 5-10% y habitualmente presentan pocos síntomas. (3,6)
Debe realizarse una anamnesis cuidadosa en busca de contactos pasados y presentes con
tuberculosis activa, historia previa de PPD positiva o RxTx anormal, inmigración de
países con alto riesgo de TBC. Interrogar sobre antecedentes de diabetes, alcoholismo, o
malnutrición, como así también de enfermedades que deterioran el sistema
inmunológico
(VIH,
corticoterapia
prolongada,
enfermedades
hematológicas)
aumentando el riesgo de TBC. (1, 6, 7)
2) Exploración física.
Pueden obtenerse datos que sugieran la presencia de una TBC, con un examen físico
minucioso.
Las alteraciones a
nivel pulmonar y bronquial, incluyen la aparición de roncus,
sibilancias (si la forma es bronquial). La ascultación de rales, respiración bronquial o
cavernosa, soplo tubario, evidencian enfermedad avanzada o cavitaria pulmonar. (1)
También puede hallarse síndrome de derrame pleural.
El hallazgo de adenopatías en cuello o en otras localizaciones, pueden indicar una forma
miliar o extrapulmonar. (1)
Deberán examinarse las articulaciones en busca de sinovitis, inflamación articular aguda,
que puedan sugerir una TBC.
Se recomienda realizar el examen neurológico por los síntomas neurotóxicos
producidos por la TBC.
El examen de genitales debe realizarse a la embarazada y a su pareja, con el fin de
determinar prostatitis, epididimitis, y enfermedad genital en la mujer (afectación de las
Trompas de Falopio, útero, cuello, endometrio, aunque son raras). (1)
3)Rastreo de contactos.
Diagnosticado el caso índice, deberán investigarse los contactos cercanos a fin de
determinar enfermedad o infección en este grupo.
4) Prueba de Mantoux o PPD
La PPD es considerada como un método muy importante en el screening diagnóstico de
tuberculosis en la mujer embarazada. Se considera que no hay diferencias en la lectura
de la PPD entre las mujeres no embarazadas y en las que sí lo están.
Es un método seguro, sin evidencias de efectos adversos sobre la mujer y el bebe. Se
usan 0,1 ml lo que equivale a 5 unidades de tuberculina (5UT). (3) (En nuestro país se
4
utiliza PPD 2UT. Todo lo referido en este texto sobre PPD y sus recomendaciones es a
5UT).
Se considera infección latente cuando la PPD es positiva, sin evidencias clínicas de
actividad. La mayoría de las pacientes con PPD positiva nunca tendrán progresión a
enfermedad tuberculosa. La posibilidad de que una paciente con PPD positiva desarrolle
enfermedad es del 5-10%. (1)
Las guías para facilitar la interpretación de la reacción cutánea de la PPD, fueron
formuladas por la American Thoracic Society y el Center for Disease Control and
Prevention (ATS-CDC). Aunque no han sido específicamente formuladas para la mujer
embarazada, pueden aplicarse con seguridad en este grupo. (1)
La tabla 1 muestra las recomendaciones para la interpretación de la PPD de acuerdo al
tamaño de la misma. (1, 7)
5
PPD
Considerar positiva
VIH positivo o sospechado.
> o = 5 mm
Contacto reciente con un caso de TBC activa.
Clínica o evidencia radiológica de TBC
Drogadictos endovenosos que sean VIH negativos.
Residentes en instituciones, prisiones, refugios.
Trabajadores de la salud.
Inmigrantes de países con alta prevalencia.
Grupos minoritarios (hispánicos, negros, indio americano).
Diabetes mellitus.
Falla renal.
> o = 10 mm
Postgastrectomía, bypass intestinal.
Desordenes hematológicos, y del sistema retículoendotelial.
Pacientes inmunodeprimidos (incluye tratamiento con
corticoides o drogas inmunosupresoras).
Pacientes con silicosis.
Malnutridos (con el 10% por debajo del peso ideal).
Alcoholistas crónicos.
> o = 15 mm
Todos los demás (pacientes con bajo riesgo)
De acuerdo a las guías de la ATS-CDC, consideran con PPD 5 UT: (4)
Induración de: 0-4 mm negativa.
5-10 mm dudosa.
>10 reactiva.
Recordar que en el 10-20% la PPD puede ser negativa, por lo tanto habrá que evaluar a
las pacientes dentro del contexto epidemiológico, clínico y radiológico. (1)
En los países con alto índice de tuberculosis, donde se realiza la vacunación BCG para
prevención, puede causar falsos positivos, sugiriéndose interrogar sobre esta vacunación,
y observar si hay cicatriz en el hombro por la misma. Si bien confiere protección e
inmunidad mediada por células, con el tiempo declina, y su valor es impredictible. Por
6
este motivo el ATS- CDC recomiendan ignorar el antecedente de vacunación con BCG.
(1)
5) Rx Tx:
La embarazada puede presentar imágenes radiológicas compatibles con tuberculosis
primaria, por un contacto reciente con un caso activo, o formas de presentación de una
tuberculosis extraprimaria, secundarias a exposición en la infancia. (1)
También pueden verse en la radiografías, cambios sutiles, haciendo el diagnóstico
dificultoso. (1)
Las lesiones descriptas por Jane Carter (2) mostraron como anormalidades radiológicas,
solo infiltrados mínimos o derrame pleural, sin cambios fibróticos, o cavidades.
Las radiografías en la embarazada son seguras con protección abdominal adecuada,
siendo la exposición a la radiación fetal menor a 0.3 mrads. (1)
6) Otros estudios:
En las formas de
presentación extrapulmonar deben realizarse diferentes
procedimientos diagnósticos de acuerdo al órgano afectado. (1)
Forma pleural se aconseja toracocentesis para baciloscopía y cultivo, la biopsia pleural
aumenta el rendimiento en un 70-80%. Lo mismo se recomienda para la pericarditis. (1)
Piuria estéril y hematuria sugieren la posibilidad de TBC renal deberán obtenerse
muestras para baciloscopía y cultivo. (1)
Si es una forma diseminada se deberá realizar biopsia hepática, ganglionar, biopsia de
médula ósea para baciloscopía y cultivo. (1)
Puede realizarse el estudio microbiológico e histopatológico de la placenta para las
pacientes conocidas o sospechadas de tuberculosis. (7)
Tratamiento de la Tuberculosis en la embarazada
El tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la no grávida. Se considera
seguro y eficaz. (1,7) En el primer trimestre del embarazo, como con cualquier otro tipo
de medicación, la principal preocupación es el riesgo de teratogenesis, determinada por
los fármacos antituberculosos. (4)
El régimen de tratamiento puede ser diario (autoadministrado), intermitente, o mixto, la
indicación dependerá del médico tratante y de las características psico-sociales de la
paciente. (1) La duración del mismo es de 6 y 8 meses para las formas pulmonares y de
7
un año para las extrapulmonares, con el siguiente esquema 2 HRZE / 6-8-12 HR o 2
HRZ o 2HRE / 6-8-12 HR.
Categoría de los riesgos de los antituberculostáticos en la mujer embarazada (8)
Categoría
Factor de riesgo
A
Estudios controlados sin evidencia de riesgo.
B
No hay evidencia de riesgo en humanos.
C
El riesgo no puede ser excluido.
D
Evidencia positiva de riesgo.
X
Contraindicado en el embarazo.
De los cinco fármacos de primera línea, solo con el uso de estreptomicina (S) se ha
observado toxicidad valorable (daño del VIII par), que persiste durante toda la gestación.
Rifampicina (R), Isoniacida (H), y Etambutol (E) pueden darse con seguridad, ya que
con su empleo, la frecuencia de anormalidades observadas en los fetos no supera la
frecuencia hallada en fetos no expuestos a fármacos antituberculosos, oscilando entre el
1-6%. (8- 10) La Pirazinamida (Z) ha sido empleada universalmente sin problemas
aparentes, no hay evidencia de riego suficiente para su uso, sin embargo en algunos
países su uso no se recomienda, si se considera que es indispensable para el tratamiento
puede darse. (11, 12)
En la tabla 2 se indican las dosis y categoría de riesgo de los medicamentos
antituberculosos. (1,8)
Tabla 2: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo
Ritmo de administración
Fármaco
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Bisemanal
Categoría
10-20 mg/kg/día
(Máximo: 300 mg )
11-20 mg/kg/día
(Máximo: 900 mg)
C
10-20 mg/kg/día*
10-20 mg/kg/día*
(Máximo: 600 mg )
(Máximo: 600 mg )
15-30 mg/kg/día
50-70 mg/kg/día
Diaria
(Máximo: 2-2.5 gr )
15-25 mg/kg/día**
(Máximo: 3 gr )
50 mg/kg/día
C
C
B
8
*En pacientes con menos de 40 kg de peso ideal, máximo 450 mg; en los de más de 80
kg de peso ideal, máximo 900 mg.
**25 mg/kg los dos primeros meses, y en adelante 15 mg/kg.
En las meningitis tuberculosas y los tuberculomas cerebrales, las dosis serán: 10
mg/kg/día de isoniazida, 15 mg/kg/día de rifampicina y 35 mg/kg/día de pirazinamida.
En la tabla 3 se muestran dosis de los fármacos de segunda línea. (8)
Tabla 3: DOSIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
Fármaco
Protionamida (Pt
Cicloserina (Cs)
Dosis diaria
15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Ca)
Kanamicina (k)
15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Viomicina (V)
Ofloxazino
400 mg/12 horas
Ciprofloxacino
750 mg/12 horas
Clofazimina
100-200-300 mg/día
PAS
Etionamida (Et)
200-300 mg/día
15 mg/kg/día
Terizona (Tz)
15 mg/kg/día
Morfozinamida (Mz)
60-80 mg/kg/día
Tiacetazona
1,5 mg/kg/día
La Isoniacida, Rifampicina y Etambutol atraviesan la placenta fácilmente, para alcanzar
niveles fetales similares a los de la madre. La Isoniacida es secretada por la leche
materna, el lactante solo recibe un 20 % de la droga, de las demás el 11%. (10 , 13)
9
Los efectos adversos atribuibles a las drogas de primera y segunda línea pueden verse
en la tabla 4.
Tabla 4
EFECTOS ADVERSOS
Fármaco
Efecto adverso
DROGAS DE 1ª LÍNEA
ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
Hepatitis, polineuritis, trastornos neurológicos,
erupciones cutáneas, artralgias.
Náuseas, vómitos, diarrea, migraña, síndrome
seudogripal, de transaminasas y bilirrubina,
FAlc.( Colestasis), erupciones cutáneas, rash,
trombocitopenia, IRA.
Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia.
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
(CAPREOMICINA,
KANAMICINA)
DROGAS DE SEGUNDA
LÍNEA
Neuritis retrobulbar
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotoxicidad.
Rash. Parestesias bucales
QUINOLONAS
Náuseas, vómitos. Insomnio. Rash
CICLOSERINA
Convulsiones, migraña, depresión, psicosis
PAS
Dispepsia, hepatitis
PROTIONAMIDA
Gastritis, sabor metálico, salivación excesiva.
Anorexia. Náuseas y vómitos. Hepatitis. Rash.
Impotencia. Polineuritis. Artralgias.
10
Las Principales interacciones medicamentosas se observan en la Tabla 5 (10)
Tabla 5
Principales interacciones medicamentosas
Fármaco
Potencia la acción
Disminuye la acción
Corticoides. Ciclosporina. Dicumarínicos.
Hipoglucemiantes orales. Digital.
Verapamilo. Fenitoína. Fenobarbital.
Diacepam. Estrógenos y anticonceptivos
Rifampicina
orales. Morfina. Metadona. Ketoconazol,
Fluconazol. Teofilina. Trimetopima,
inhibidores de proteasas.
Isoniazida
Fenitoina. Diacepam.
Carbamacepina.
Etosuximida.
Disulfiram.
Propanolol( aumentan
la concentración
plasmática de H)
Antiácidos con aluminio (disminuyen su
absorción).
GUÍA PARA EL MANEJO DE PPD POSITIVA EN LA MUJER EMBARAZADA (1)
La siguiente guía es sugerida por ATS-CDC. Recomiendan, con la PPD positiva (5UT),
realizar una RxTx. Las alteraciones radiológicas compatibles con TBC, deberán ser
evaluadas para descartar enfermedad activa. Si la RxTx es normal o anormal pero no
consistente para pensar en TBC, deberá darse quimioprofilaxis (Qp), con Isoniacida 300
mg o 900mg 2 veces por semana durante 6 meses. Si la RxTx impresiona como una
TBC antigua, y se descarta enfermedad activa se indica Qp 12 meses con Isoniacida
300mg diaria después del parto.
Debe recordarse que después de los 35 años una PPD positiva no se trata a menos que
se halla documentado un viraje tuberculínico dentro de los dos últimos años.
11
Sin embargo aquella mujer con PPD positiva y RxTx anormal sin enfermedad activa
debería ser tratada con Isoniacida 300 mg, 12 meses, sin importar su edad.
En el siguiente algoritmo pueden verse las recomendaciones dadas por ATS-CDC.
PPD + (5UT)
RxTx
Normal
Anormal
VIH
Signos y síntomas de
Tuberculosis
Negativo
> o = 35
años
> 35
años
No hay
evidencias de
enfermedad
Exposición
reciente
Viraje tuberculínico
en los 2 últimos años
Si
No
No
tratar
Analizar el
esputo y otras
muestras
Positivo
Si
Qp con H 300
mg, 6 meses
después del
parto.
No
Qp con H 300
mg, 12 meses
después del
parto, de
acuerdo a la
edad.
Muestras Positivas
para TBC
Qp con H 300 mg, 6
meses después del
primer trimestre
Sospecha de
resistencia a drogas
Alta: H, R, E, Z
consultar al
especialista
Baja: H, R, E,
esperar cultivo más
sensibilidad.
Ninguna: H, R
12
Bibliografía:
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management. Clinical Obstetrics and Gynecology; volume 39(1), March 1996,pp 120142.
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2000.
13
14