El sector público de América Latina gasta en salud alrededor del 7

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SEMINARIO DE INTEGRACIÓN Y APLICACIÓN:
"INTRODUCCIÓN A LOS COSTOS
EN LOS SISTEMAS DE SALUD"
PROFESOR: CARLOS GIMENEZ.
FECHA DE ENTREGA: 27 DE JUNIO DE 2001.
AUTOR: NATALIA PATRICIA NONIS.
D.N.I.: 26.561.308.
N° DE REGISTRO: 452.615
CARRERA: CONTADOR PÚBLICO.
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HIPÓTESIS PRELIMINARES
El presente escrito aborda el área de la asistencia sanitaria, enfocando con particular interés el
análisis de los costos de la asistencia médica de nuestro país. Para ello se ha considerado a dos
grandes sectores: la salud pública y la salud privada; teniendo en cuenta que éstos consumen una
elevada proporción de los recursos económicos de la sociedad, sea a expensas del gasto público,
mediante prestadores particulares o en forma conjunta.
El objetivo de esta tarea investivagitiva es, en primer lugar, evaluar la escasa información
disponible acerca de este tema y poder plantear los principales características de la asistencia
médica en Argentina. Ya que no existen registros estadísticos o cualitativos que resulten lo
suficientemente significativos como para sistematizar el análisis de algunos temas en el área
asistencial, para lograr esta meta se ha recurrido a un rastreo que abarcó diversos tipos de
publicaciones y variadas fuentes de datos. Esta dispersión de la información, además de insumir
una considerable cantidad de tiempo, torna aún más oscuro e inaccesible el campo a explorar.
Este acercamiento inicial, permitió delinear algunas hipótesis preliminares, que conducen la
investigación:

El área asistencial en la Argentina funciona con baja eficiencia, especialmente en el sector
público.

El sector privado, que se maneja con un criterio empresarial, recarga cada vez más los costos
del sector público en tanto va recortando los servicios que presta; sin aumentar su inversión.

Hay una inadecuada distribución de los costos que repercute en la calidad del servicio que se
la brinda al paciente- usuario.

Estas características del sector le impiden crecer y modernizarse para estar a la altura de los
requerimientos de los más recientes avances científicos.
Para poner a prueba estos presupuestos, se analizará el contexto de la salud pública y privada:

¿ Con qué recursos técnicos y humanos cuenta?

¿Cuáles son y en que se destinan los recursos materiales?

Si existe algún criterio de distribución de todos los recursos ¿cuál es y cómo opera?

¿Cuál es la relación entre la demanda asistencial y la planificación de costos en ambos
sectores?

¿Cómo se vinculan entre sí la asistencia pública y privada?

Determinar cuan adecuada es la entrega de servicios a las necesidades de salud de la
población y la identificación de la atención o necesidades no satisfechas.
Se tratará de responder a estos interrogantes, aunque no se desconoce que, tal vez, queden otros
por plantear y tantos más que surgirán a lo largo de este desarrollo. Más que agotar la temática a
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abordar, la intensión es abrir otra brecha que permita despejar un poco el camino para posteriores
intentos.
ANALISIS DEL SECTOR PUBLICO
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El sistema de prestaciones médicas se encuentra sobrecargado, con deficiencias técnicas y
organizativas, también está deteriorada su infraestructura:
El problema de la salud es tal vez uno de los más complejos que tiene que solucionar la
administración pública, ya que lo que demanda la población es mayor que los recursos de que
dispone. El hospital público subsidia de manera encubierta a las obras sociales y también a las
compañías de seguro en casos de accidentes, al igual que subsidia a la medicina prepaga
brindando cobertura de alta complejidad a los valores reguladores de un hospital, existiendo un
alto gasto y un pobre resultado.
El gasto administrativo es alto, porque faltan controles y porque no existe un buen análisis de
prioridades. Dicho problema que se podría solucionar con una correcta asignación de recursos,
redefiniendo el sistema de manera que se aproveche la inmensa cantidad de recursos humanos,
tecnológicos, financieros y comunitarios y la infraestructura disponible.
En Argentina ejercen la profesión 100.000 médicos aproximadamente, es decir que cada 1.000
habitantes hay un promedio de 3 médicos; la relación es de 2,5 en los países ricos y 0,12 en los
pobres.
La relación de camas cada mil habitantes es de 8,9 en los países ricos, 2,3 en los pobres, mientras
que en Argentina ronda en las 4 cada mil habitantes.
En el país hay 1.204 establecimientos públicos, con un total de alrededor de 75.000 camas
disponibles. El 50% de las camas de los hospitales de Ciudad de Buenos Aires es ocupado por
pacientes con cobertura de obra social, y asciende al 70% en el caso de los establecimientos
especializados.
Si hoy se sabe exactamente cuánto cuesta y qué tiempo lleva determinado procedimiento médico,
se puede controlar el manejo de los fondos de salud para evitar que el dinero caiga en agujeros
negros. En relación al gasto, lo importante es definir en que invertir, tanto en experiencia y
prevención como en asistencia y rehabilitación. Hasta la fecha los recursos están mal distribuidos.
El hospital público debería funcionar sólo para la población que no tiene otro tipo de cobertura, por
lo que resulta necesario relevar qué franja poblacional está en esas condiciones. Además, este
relevamiento serviría para no superponer servicios.
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Fuente: diario La Nación.
Mientras que un sector de la población accede a una atención de privilegio, otro debe conformarse
con la cobertura que brindan sistemas carentes de control, con médicos presionados por el
mercado o desalentados por la falta de incentivos económicos y profesionales, sumados a los
bajos salarios.
No
se
hace
atención
primaria
(prevención),
ni
se
hace
atención
primaria
selectiva
sistemáticamente, además el gasto en medicamentos es aproximadamente la cuarta parte del
gasto total en salud (500 millones por año aproximadamente), mientras que en Japón es del
14,6%, en España el 15% y en Estados Unidos el 6,1%.
Solamente en Argentina, que cuenta con uno de los sistemas de salud publica más desarrollados,
el 52 % de la población no tiene ninguna clase de cobertura médica.
PARTICIPACIÓN ESTATAL
Los hospitales, como empresas públicas de servicios, tienen como finalidad la prestación de un
servicio de la más alta calidad, lo que no excluye la exigencia de optimizar los costos para buscar
la mayor rentabilidad a los fondos públicos destinados al sostenimiento de la actividad asistencial
de los hospitales.
Es necesaria la intervención del Estado porque, en un sistema completamente privado, los
sectores más bajos de la población no pueden sufragar los costos de los servicios médicos pagos.
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Por lo que el gobierno debe garantizar que la población goce de equidad horizontal y vertical de los
servicios de salud. Esto significa que se asegure a una población con iguales necesidades los
mismos servicios.
Los responsables de ello son los representantes políticos deben controlar que no se desperdicien
recursos y que se minimice el costo de producción.
Para llevar a cabo dicha tarea, existen diversos modelos latinoamericanos de intervención estatal
en el sector salud, entre los que se encuentran:

Público unificado: En este tipo de sistemas, el gobierno regula, financia y suministra
servicios a través de un sistema verticalmente integrado. En su versión más extrema, está
solamente presente en Cuba. En Costa Rica, también está vigente, pero en una variante
menos rígida, ya que se permite elegir otras opciones de servicio. Los países que lo
implementan lograron establecer la equidad, pero no aseguran la calidad de los resultados.
Además, la eficiencia fue perjudicada por los problemas que genera una administración
pública centralizada

Contrato público: Este modelo consiste en un financiamiento de provisión privada en el que
la separación de las funciones se consigue mediante la contratación de proveedores
públicos o privados por parte del Estado. En los casos en los que se implementa este
sistema, las empresas tienen más opciones para competir. A menudo existe un
presupuesto global que se dirige a los prestadores en función de criterios de productividad
y calidad. Estas políticas se aplican en Brasil. Este modelo no logró articular a los
proveedores de manera tal que se eviten problemas de coordinación y carece de
mecanismos de control para impedir el riesgo moral

Segmentado: Es el más común en América Latina. Bajo las normas de este tipo de
organización, el sector salud abarca tres subsistemas distintos de provisión: uno de
seguridad social, que cubre a los trabajadores del área formal, uno público, que a través de
un ministerio atiende al resto de la población, y uno privado que provee servicios a
aquellos que pagan una cuota mensual. Genera duplicación de funciones y desperdicio de
recursos debido a que no existe una visión integrada de las necesidades de la población.
Los servicios que atienden a los sectores más pobres tienen que afrontar una escasez de
recursos.
SITUACIÓN EN AMÉRICA LATIANA
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El sector público de América Latina gasta en salud alrededor del 7% del Producto Bruto Interno
(PBI) de los países de la región, donde viven 480 millones de personas de las cuales un porcentaje
significativo depende del Estado para su atención médica. Según la fundación Isalud, el país gasta
el 6,9% del Producto Bruto Interno en su salud. Tiene el tercer gasto más alto en salud de todo el
continente.
Pero tiene un índice de mortalidad del 20 por mil, el doble de Chile y el triple de Cuba.
La tasa de mortalidad infantil sigue en descenso desde hace más de 35 años. Sin embargo sigue
siendo desproporcionada y extremadamente alta dado que en el país los ingresos y gastos en
salud per cápita son alrededor de $650 habitante/ año (22.800 millones de pesos en salud al año) y
$8000/año.
Aunque Argentina nunca tuvo un nivel tan bajo de mortalidad infantil, se advierte el retroceso que
esta experimentando la salud.
El sector de salud en la región está sujeto a un marco regulatorio flexible que permite el libre
desempeño de las empresas. Esta característica posibilita la participación de empresas extranjeras
en el mercado.
La desregulación muestra quizás uno de sus costados más riesgosos: la falta de leyes y de
controles deja abierto el terreno para que su misión original -cuidar la salud- se convierta, en
ocasiones, en una actividad comercial más.
Otro inconveniente es que no hay registros oficiales y no se sabe la cantidad de afiliados al
sistema.
Por otro lado la ausencia de regulaciones genera un vacío que permite, entre otras cosas, que
compitan empresas de medicina serias con otras que son ineficientes.
Dentro de este panorama los médicos se encuentran disconformes, debido a que para compensar
sus bajos salarios, atienden más pacientes en menos tiempo, sacrificando muchas veces la calidad
de la atención.
A este cuadro de situación se le suma el hecho de que, a diferencia de lo que ocurre en el sector
público, las firmas privadas no cuentan con créditos blandos para equiparse y dependen, en gran
medida, de la financiación que les otorgan los mismos proveedores.
El avance del desarrollo tecnológico y el aumento de la exportación e importación de equipamiento
médico en los países de América latina, produjo la necesidad en los países de la región de
modificar la regulación vigente y adaptarla a la nueva coyuntura.
Muestra de ello fue la creación en Argentina de la ANMAT, un organismo que se dedica al control y
registro de medicamentos, alimentos y tecnología médica.
Basándose en las disposiciones de la Food & Drug Administration (FDA) estadounidense y las
adecuaron a las idiosincrasias y realidades locales.
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Debido a todo ello surgieron distintas iniciativas de reforma del sector salud en america latina
tendiente a mejorar la calidad de atencion haciendo una mejor redistribucion de los recursos
existentes.
Funciones del Programa:

Apoya procesos de reforma nacionales para promover servicios de salud básicos más
eficaces

Fomenta el acercamiento participativo, mediante el trabajo en sociedad con actores
responsables de la toma de decisiones en los países de la región

Su tarea principal consiste en diseñar, implementar y monitorear reformas

Sus integrantes se encargan de buscar nuevas ideas y realizar tratativas para formar
alianzas y expandir conocimientos obtenidos por medio de la experiencia a lo largo de
continente
Las actividades regionales de la Iniciativa se dividen en cuatro áreas estratégicas:
Metodología y herramientas para facilitar el análisis, diseño, implementación y monitoreo de las
reformas nacionales del sector. Esta área incluye:

Creación de cuentas nacionales de salud

Otorgación de subsidios

Evaluación del desempeño de los trabajadores del sector

Provisión de mecanismos de pago
Recolección y diseminación de información sobre esfuerzos nacionales de reformas en esta área.
Por ejemplo:

Construcción de centro de recursos electrónicos

Publicación de boletines informativos

Implementación de un sistema de información y análisis sobre la reforma del sector salud

Construcción de una red electrónica para interconectar a los representantes de los distintos
países de la región
Monitoreo de los procesos de reforma y sus resultados. Esta etapa consiste en:

Medir la dinámica, el contenido y los resultados básicos de las acciones de cada país

Controlar la equidad de acceso a los servicios de salud en las distintas sociedades
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Ayuda a los países que compartan experiencias y consejos a través de:

Conferencias regionales

Lazos entre instituciones
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ANALISIS DEL SECTOR PRIVADO
El concepto de prestar asistencia sanitaria privada- particular comienza, en nuestro país, a partir de
las primeras décadas del siglo XX a través de asociaciones de las comunidades extranjeras y
gremiales. En su mayoría, se trataba de entidades de beneficencia que carecían de centros de
atención propios.
A partir de los 60, Los sistemas privados desarrollaron la tecnología
de administración y
organización de servicios, que a su vez generó la capacidad instalada para dar servicio a los
clientes de las prepagas.
En el año 1996, comienza un intento de reformar el sistema de salud en la Argentina. En marzo se
aprobó la vigencia del Programa Médico Obligatorio, que está definido como la prestación mínima
que deben brindar las empresas de medicina prepaga; lo que implica, por ejemplo, la
obligatoriedad de atención de SIDA y drogadicción. Además, se desreguló el sistema de las obras
sociales permitiendo el pase de afiliados como una medida para elevar el nivel de eficiencia del
sector. A su vez la concentración de empresas mejora la capacidad de compra y disminuye los
costos operativos. Eso implicaría que la misma se trasladaría a los pacientes- consumidores del
servicio.
El segmento de empresas líderes en prestaciones sanitarias, es el más importante tanto desde el
punto de vista de consumidores del servicios – cápitas -, como desde la facturación. Las empresas
líderes tienen, en general, un nivel de integración vertical importante.
Las empresas medianas son las que siguen en importancia; tienen un futuro incierto, dado que
deben incrementar su cantidad de cápitas con el fin de competir de manera exitosa.
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Las empresas pequeñas son el grupo más diminuto del sector, siendo su situación aun más crítica
que las medianas. El futuro de estas empresas puede estar en ser adquiridas o en salir del sector.
DISTRIBUCION DE CAPITAS POR SEGMENTO
Pequeñas
15%
Medianas
25%
Líderes
60%
Fuente: CLAVES, con información propia.
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LA GESTIÓN EN EL ÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA
Nos encontramos en condiciones de conocer cual es la situación con respecto a la asistencia
médica, ya sea a expensa del gasto público o mediante prestadores particulares. Lo que nos lleva
a notar la importancia del análisis de los costos de salud para mejorar la gestión que permita
cumplir con un fin social sin perder de vista la relación costo- beneficio.
La salud y la viabilidad económicas de un sistema sanitario de financiación pública dependen de la
correcta asignación, distribución y utilización de los recursos financieros disponibles, una vez que
los organismos pertinentes han determinado cuál es la parte del presupuesto que se destina a la
salud. Ello es especialmente importante cuando se trata de conjugar equidad, eficacia y eficiencia.
La gestión es la disciplina que ofrece técnicas y métodos para ayudar a que este proceso se lleve
a cabo. A esos efectos, es necesario intervenir en los tres componentes de la estructura del
sistema sanitario: la macrogestión, la mesogestión y la microgestión del sistema.
El conjunto de medidas que un Estado define para regular la intervención de todos los agentes
implicados en el sector salud -con el objetivo de que los recursos asignados tengan un valor de
costo de oportunidad más alto y sean eficientemente asignados-, esto es lo que se conoce como
medidas de macrogestión.
El Estado debe mantener un papel regulador como garante de los derechos de los ciudadanos
respecto de un valor que la sociedad considera fundamental: la promoción y mantenimiento de la
salud. Ese papel es especialmente relevante en la medida en que, entre las necesidades del
ciudadano demandante y la articulación de medidas sanitarias y prestación de los servicios
médicos, existe un conjunto de decisiones de carácter técnico, cuyo alcance, beneficio y
adecuación son difícilmente apreciables por el propio usuario de los servicios.
Por lo tanto, las decisiones en el contexto del sector salud se toman en la mayoría de los casos por
delegación de los beneficiarios y sin una clara comprensión por los mismos acerca de los
resultados finales esperados.
Por otro lado, los recursos que se implican en estos sistemas tienden a crecer de una manera
exponencial y claramente desproporcionada respecto de las posibilidades financieras de la
mayoría de los Estados modernos, que tratan de adecuar el crecimiento de los costos a las
posibilidades de financiación de sus servicios de salud, de tal manera que éstos no comprometan
otras áreas de desarrollo económico.
Las medidas que conforman la macrogestión suelen verse reflejadas en leyes, que describen los
derechos de los usuarios, las coberturas de los servicios, el sistema de financiación, el peso de los
distintos proveedores en un sistema (atención primaria vs. hospitales), y la relación entre ellos.
Pueden contemplar también los mecanismos a través de los cuales el Estado va a establecer los
sistemas de control, fiscalización y tutela del sistema. Y, en las tendencias más recientes, prevén
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asimismo la separación de las funciones de financiación, asignación, compra, aseguramiento y
provisión. Ello parte de observar la influencia que los proveedores ejercen sobre el sistema a la
hora de imponer sus necesidades de financiación sobre las necesidades de los ciudadanos.
Por su parte, las medidas que contribuyen a mejorar el rendimiento de la capacidad instalada y de
los recursos implicados constituyen el espacio de la mesogestión. En este caso, los instrumentos
son semejantes a los utilizados en otros sectores de la producción industrial y de servicios,
específicamente adaptados a las empresas que desarrollan su labor en el sector salud.
Los planes estratégicos y operacionales de empresa; los organigramas y la definición de los
circuitos de información, con sus correspondientes niveles de decisión; los sistemas de costos y
facturación; los mecanismos de dirección por objetivos; y los planes de capacitación y motivación
de los recursos humanos son ejemplos de los contenidos que se abordan desde este nivel, con el
objetivo de hacer a los hospitales o la atención primaria más eficientes.
La experiencia demuestra que cualquier reforma que se emprenda en este nivel, con el objetivo de
reposicionar a los hospitales u otras estructuras de servicios de salud de acuerdo con los
esquemas definidos en el nivel de la macrogestión, requiere el compromiso de todos los elementos
implicados en su desarrollo, para que el entusiasmo de las personas implicadas venza las
previsibles resistencias que cualquier proceso de cambio conlleva.
Finalmente, las decisiones que afectan a la escena clínica son las que habitualmente se agrupan
en
el espacio de microgestión
o gestión clínica, el encaje entre estas decisiones y las
necesidades y limitaciones financieras del centro son uno de los principales retos a los que se
enfrentan los gestores de las estructuras de servicios de salud .
CUENTAS DE LA EMPRESA SANITARIAS
Los empresarios deben formular las cuentas anuales de su empresa, las cuales comprenden el
balance, la cuenta de pérdidas y ganancias y la memoria. Dichas cuentas anuales deben presentar
la imagen fiel del patrimonio, de la situación financiera y de los resultados de la empresa, de
conformidad con las disposiciones legales.
El formato y contenido mínimo de las cuentas anuales, así como los principios contables y normas
de valoración que deben presidir la elaboración de las mismas, persiguiendo una homogeneización
desde el punto de vista de la comparabilidad y comprensión de la información.
Formulación de las cuentas. Dentro de este grupo, aunque no se detalla específicamente, se
considerarán ingresos como los prestados por televisión, teléfono en habitación... es decir,
aquellos prestados a clientes no de tipo asistencial y, por tanto, no exentos de IVA.
Para el cálculo del número medio de trabajadores, hay que computar todas aquellas personas que
hayan mantenido con la empresa relación laboral del tipo que sea (contrato temporal o por tiempo
indefinido, a jornada completa o por horas, etc.) durante el ejercicio, ponderadas por el tiempo
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efectivo que hayan prestado sus servicios respecto al tiempo estandar contemplado en el convenio
del sector.
A efectos prácticos, para determinar el personal asalariado, se distingue previamente entre el
personal fijo y el no fijo, precisando los siguientes criterios a tener en cuenta para su cuantificación:
a) Para cuantificar la cifra media de personal fijo:
- Si durante el ejercicio no ha habido importantes movimientos de plantilla, la semisuma del número
de trabajadores fijos al comienzo y al final del ejercicio.
- Si se han producido alteraciones significativas de plantilla a lo largo del ejercicio, se calcula la
plantilla fija a jornada completa durante cada uno de los meses del ejercicio y se divide por el
número de meses del ejercicio.
- Si ha habido regulación temporal de empleo o jornada durante el ejercicio, sólo se computa la
fracción de año o jornada efectivamente trabajada.
b) Para cuantificar la cifra media de personal no fijo:
- Se suma el total de semanas que han trabajado efectivamente (a jornada completa) y se divide
entre 52 semanas.
En cuanto a las personas que deben formular y suscribir las cuentas anuales, son los
administradores o el empresario, en caso de empresa cuyo titular sea una personas física.
La información de la memoria y del informe de gestión. En primer lugar, hay que referirse a la
actividad de la sociedad, haciendo mención del objeto social, que consistirá en la prestación con
carácter general de servicios de asistencia sanitaria. Se detallará también la existencia de
cualquier actividad realizada por la misma que no sea clínico- asistencial, así como la integración
en organizaciones sanitarias.
En segundo lugar, se relacionan las bases de presentación de las cuentas anuales, indicando que
los administradores de la sociedad han formulado las cuentas con objeto de mostrar la imagen fiel
del patrimonio en base a los registros auxiliares de la contabilidad a la fecha de cierre del ejercicio.
En tercer lugar, distribución de resultados, indicando la propuesta de distribución de los mismos.
La Ley de Sociedades,
hace referencia indicando la obligación de formular la propuesta de
distribución de resultados de acuerdo al balance aprobado. También nos indica, que una cifra igual
al 5 % del beneficio del ejercicio se destinará a reserva legal hasta que ésta alcance, al menos, el
20% del capital social.
En cuarto lugar, se especifican las normas de valoración y principios contables aplicados a los
diferentes elementos del balance y cuenta de pérdidas y ganancias, siendo entre otros los
siguientes:
a) Gastos de establecimiento: incluyen aquellos derivados de la constitución, primer
establecimiento, ampliación de capital.
Se deben mostrar a su valor de costo, netos de las correspondientes amortizaciones acumuladas.
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b) Inmovilizado inmaterial: comprende, aplicaciones informáticas, gastos de investigación y
desarrollo, etc. Se valoran a su costo de adquisición.
c) Inmovilizado material: se valoran también al costo de adquisición, detallando específicamente
los criterios de amortización de los elementos en función de los coecifientes de amortización.
Debiendo diferenciar claramente aquellos elementos que se destinan específicamente al uso
clínico, de aquellos otros que siendo necesarios para la prestación de los servicios, no son
propiamente clínicos.
Se debe brindar información sobre las correcciones de valor efectuadas como consecuencia de
obsolescencia técnica, equipos en cesión o usufructo.
e) Existencias: se especifican en este grupo, todas aquellas adquisiciones, que al ser
inventariables, reflejan un valor no consumido al final del ejercicio. Valuadas a últimas compras ,
método que es aceptado fiscalmente.
f) Otros deudores: se valoran por el importe nominal del crédito, especificando los criterios para la
conformación de previsiones para insolvencias que permitan cubrir los saldos de cierta antigüedad,
o en los que concurren circunstancias que permitan razonablemente su calificación como de
dudoso cobro.
Otro capítulo importante a este respecto es la distinción entre el corto y largo plazo, clasificando a
corto todos los créditos y deudas con vencimiento igual o inferior a doce meses, y a largo plazo en
caso de que superen dicho periodo.
g) la contabilización del gasto por impuesto de sociedades de cada ejercicio, que se debe calcular
partiendo del resultado contable del centro, corregido por las diferencias de naturaleza permanente
con los criterios fiscales, y tomando en cuenta las bonificaciones y deducciones aplicables. El
efecto impositivo de las diferencias temporales se incluye, en las correspondientes partidas de
impuestos anticipados o diferidos del balance de situación.
Por lo que respecta al resto de la memoria, se realiza un desglose de los saldos contables, de los
movimientos habidos durante el ejercicio, y de otra información relevante respecto de los distintos
capítulos que fueran significativos, tanto en relación al balance como a la cuenta de pérdidas y
ganancias.
Las
empresas de asistencia sanitaria, tienen la obligación de informar sobre el origen de
subvenciones, y si éstas son del sector público o del sector privado, indicando dentro del sector
público el ente que concede las mismas.
También hay que reservar en la memoria un espacio para informar sobre la situación fiscal del
centro desde un punto de vista genérico, que incluye la justificación de la cifra contabilizada como
gasto por el impuesto de sociedades, así como identificación de las cargas fiscales anticipadas o
diferidas y otra información relevante sobre compromisos o derechos latentes por asuntos fiscales,
años abiertos a inspección por las autoridades, etc.
El siguiente capítulo que desarrolla la memoria es el cuadro de financiación.
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La normativa de sociedades anónimas impone la obligación (extensiva a las sociedades de
responsabilidad limitada y comanditarias por acciones) de incluir el cuadro de financiación en la
memoria. No obstante, permite su omisión para aquellas sociedades que puedan formular el
balance y, por tanto, su memoria en modelo abreviado.
En él se inscribirán los recursos obtenidos en el ejercicio y sus diferentes orígenes, así como la
aplicación o el empleo de los mismos en inmovilizado o circulante.
Para la elaboración del mismo hay que tener en cuenta una serie de operaciones que se han de
efectuar para evitar duplicidades en la cuantificación de las variaciones del capital circulante. Para
ello, el resultado del ejercicio es objeto de modificaciones para eliminar los beneficios o pérdidas
que sean consecuencia de correcciones valorativas de activos inmovilizados o pasivos a largo
plazo, de resultados obtenidos en la enajenación de elementos del inmovilizado, etc.
Para concluir haremos referencia al informe de gestión, documento obligatorio de presentación,
dentro de la memoria, para las sociedades obligadas a presentar el balance de cuentas anuales.
El cual debería incluir una exposición de la evolución del negocio, estructurándolo del siguiente
modo:
- entorno económico.
- información comercial.
- información técnica.
- información económico financiera.
- evolución de la plantilla.
- expectativas de ejercicios futuros, etc.
Debe tener una serie de funciones:
a) Función descriptiva. En el informe debe efectuarse una exposición sintética y completa, de la
situación de la sociedad y de la evolución experimentada por la misma durante el ejercicio a que se
refiere.
b) Función prospectiva. Éste ha de hacer referencia a la coyuntura general de la sociedad,
enumerando objetivos futuros, retos, evolución etc.
c) Función informativa. Complementa la información contenida en las cuentas anuales, haciendo
mención obligatoria a las siguientes cuestiones:
- Acontecimientos importantes para la sociedad acaecidos desde el cierre del ejercicio hasta la
fecha de formulación del informe de gestión.
- Las actividades ejecutadas y en proceso de ejecución en materia de investigación y desarrollo.
- La información exigida por la propia ley a la sociedad adquiriente y, en su caso, a la dominante,
en materia de acciones propias:
- Motivos de las adquisiciones y enajenaciones llevadas a cabo en el ejercicio.
- Número y valor nominal de dichas acciones, etc.
Se suele comentar en el informe el resultado del ejercicio después de impuesto, así como el
resultado de la actividad ordinaria.
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También es importante destacar la evolución de la actividad, datos básicos, como pueden ser, el
índice de ocupación, estancia media, cifra de negocios, y su variación con respecto al ejercicio
anterior, contratos en vigor, inversiones realizadas durante el ejercicio, así como los hechos
significativos.
Plan de cuentas
A modo de ejemplificación se establece:
1. resultados
1.1
ingresos
1.1.1
ingresos de explotación
1.1.1.1
.......
1.1.1.2
......
1.1.2
ingresos ajenos a la explotación
1.1.2.1
........
1.1.2.2
.......
1.2
egresos
1.2.1
egresos de explotación
1.2.1.1
......
1.2.1.2
......
SISTEMAS DE CALIDAD EN LOS SERVIDOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
se denomina
servicios de emergencias a las unidades que prestan atención inmediata a la
población frente a riesgos graves, peligro de muerte o de incapacidad.
Este tipo de atención, en general es solicitada por comodidad y accesibilidad del servicio, por la
imposibilidad de concurrir el paciente en horarios normales a los consultorios o por tratarse de
pacientes aprensivos, y menos de un 20 % son verdaderas urgencias Médicas. Lo cual implica un
bloqueo para los pacientes que necesitan la atención de estos servicios en forma inmediata.
La sala de guardia atiende a pacientes con variadas afecciones médicas. Por lo general, los
resultados de los estudios de laboratorio son la clave para realizar un diagnóstico del paciente en
una situación de vida o muerte. Cerca del 85% de los pacientes que ingresan en la guardia es
sometido a algún análisis de laboratorio o práctica radiológica. Los resultados se utilizan para
confirmar o descartar la primera impresión clínica del médico. En la mayoría de los casos es
fundamental la velocidad y la exactitud con las que se realizan estos estudios y, debido a su
importancia, es necesario saber cómo funcionan para poder mejorar la atención al paciente.
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Se pueden reducir costos: disminuyendo el tiempo de permanencia de pacientes en la guardia,
evitando que los pacientes utilicen la guardia para tratamientos.
A veces debe sacrificarse eficacia para poder ofrecer una atención de calidad al paciente.
Mejoraras por hacer : sistemas de transporte de muestras superiores, más rápidos y más
confiables; interfaces de computadoras superiores y cobro electrónico.
La Emergencia Médica es una situación que se presenta de improvisto, en forma brusca alterando
el estado de salud, y que puede poner o no en peligro la vida de una persona o bien ser solo
molestias, dolores u otras cuestiones por las cuales se hace necesaria la consulta médica fuera de
los horarios habituales.
La Urgencia Médica es la situación de emergencia médica en la que la vida de la persona corre un
grave riesgo, y de no recibir asistencia médica en forma inmediata puede llegar a quedar
incapacitada o morir, siendo necesario que permanezca internada para su observación diagnóstico
y tratamiento.
Los servicios de urgencias médicas deben contar con facilidades físicas como un número de
ambientes de diagnóstico, observación y tratamiento adecuado a la cantidad de pacientes
atendidos y a la complejidad de la institución en la que están instalados.
Se deben distinguir los sectores de atención de pacientes adultos y pediátricos cuando tengan
entre 50 - 100 camas de internación.
Si superan las 100 camas se deben separar además los sectores obstétricos, traumatológicos y
quirúrgicos.
También deben existir servicios permanentes de radiología y laboratorio de diagnóstico, en
especial para quemados y politraumatizados.
Resulta importante la coordinación de recursos humanos, materiales, de transporte y de
comunicaciones para que el servicio brindado sea eficiente y de alta calidad, todo ello sin omitir los
costos necesarios para que este objetivo se produzca.
Los registros médicos son de vital importancia médico - legal, ya que debido a la naturaleza de los
servicios, a la complejidad de la patologías que pueden tratar, y según la clase (alta, media o baja)
del destinatario del servicio; son el blanco de algunos abogados ante posibles juicios por
negligencias o mala praxis y a su vez, la defensa material del profesional.
Estos registros deben contener: Nombre y Apellido del Paciente, sexo, edad, domicilio, fecha y
hora en la que se presentó el paciente solicitando la atención indicando la forma de llegada a la
guardia (ambulancia, por sus propios medios, por terceros), fecha y hora en la que recibió la
atención, motivo de la consulta, antecedentes relacionados con la emergencia, resumen de los
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signos y síntomas del padecimiento actual, datos de la exploración física de la región o sistemas
afectados, diagnósticos presuntivos, estudios solicitados y sus resultados, diagnóstico final,
Indicaciones (medicación, internación, recomendaciones). En caso de lesiones debe existir un
registro especial y la denuncia a las autoridades correspondientes, firma del médico y aclaración
con número de matrícula.
Equipamientos:

Equipos de Curaciones y Suturas.

Equipos para Reducción de Luxaciones y Fracturas Simples no Expuestas.

Resucitadores.

Cardioversores.

Electrocardiógrafos.

Desfibriladores.

Oxígeno.

Aspiradores.

Dispositivos de Monitoreo, etc.
Evaluación de la Calidad de los Servicios de Emergencia
Al analizar los servicios de emergencias médicas, hay que incluir, tanto a las actividades de los
médicos, paramédicos y personal administrativo, como la comunicación y el transporte.
Cuando se analizan las prestaciones de servicios domiciliarios, hay que tener en cuenta las
secuencias de las solicitudes de atención médica, el movimiento de las unidades móviles, la
demora en la llegada al lugar de atención y el momento en que se deja este sito, el arribo a los
hospitales y el tiempo que tarda en resolver la emergencia, la admisión y el alta, teniendo presente
los motivos. Teniendo en cuenta la presencia del médico en los transportes de los pacientes, la
cantidad de procedimientos de primeros auxilios realizados en la unidad de traslado, etc.
Cuando sale una Unidad Móvil a realizar un auxilio médico, debe contar con un chofer entrenado
con conocimientos de primeros auxilios, un enfermero diplomado y un médico emergentólogo.
La informatización de los servicios domiciliarios es vital para poder tener un control sistematizado
sobre las prestaciones que se están realizando y obtener estudios estadísticos inmediatos sobre la
acción de cada unidad o profesional.
Los servicios de las unidades médicas se pueden valorar en base a la cantidad de atenciones
brindadas en un período determinado, cantidad de atenciones de emergencia realizadas por
especialidad y/o gravedad, porcentaje de casos no urgentes, demora entre la llegada del paciente
y su atención por el médico interno, porcentaje de fallecimientos en guardia, relación de los casos
atendidos con el horario, las jornadas, los días de semana o los meses del año. Análisis de la
cantidad y tipo de procedimientos realizados, derivaciones de los pacientes (áreas de
21
hospitalización, consultorios externos, atención domiciliaria), tipo y cantidad de estudios auxiliares
realizados, equipamientos utilizados, recursos humanos que intervienen por caso y estudio de
costos de la atención de urgencia.
También se deben evaluar en base a los recursos físicos y técnicos (oxígeno central,
desfibriladores, resucitadores, etc.) como el nivel de adiestramiento del personal paramédico y
médico en base a educación y perfeccionamiento continuo, las especialidades y antigüedad en la
profesión del plantel profesional.
Centros de Urgencias Traumatológicas
Los traumatismos,
son causa del
gran porcentaje de demanda espontánea que sufren los
servicios de emergencias médicas, hay consultas que solo congestionan los consultorios de la
guardia provocando la demora en la atención de casos que requieren atención con urgencia.
Estadísticamente son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida,
luego las patologías cardíacas y del cáncer. Con posterioridad los 65 años el traumatismo es una
de las causas más frecuentes de internación.
La complicación más seria de un paciente traumatizado es la incapacidad total o parcial, lo cual
hace más que necesario la instrumentación de un correcto control sobre los sistemas y se debe
estimular la capacitación continua de los profesionales para tratar con
rapidez los casos
traumatológicos.
Los servicios de urgencias traumatológicas han demostrado ser eficientes para reducir la
proporción de enfermos y mortalidad de pacientes traumatizados, mediante la implementación de
programas específicos que han llegado a reducir las defunciones por traumatismos en 5 años de
un 70 % a 10 % según estadísticas publicadas en USA.
Los principales problemas en la atención de politraumatizados son:
Designación de un Centro de Traumatología. El estado es quién debe realizar la acreditaciones de
los servicios brindados por los establecimientos y garantizar a la población el acceso a centros
debidamente habilitados y acreditados mediante controles periódicos.
Los centros acreditados como de primer nivel deben ser líderes en programas asistenciales ante
emergencias y catástrofes cumpliendo actividades docentes y de capacitación continua tanto para
los profesionales como para los servicios de defensa civil.
Los centros traumatológicos de segundo nivel son la columna vertebral de la mayor parte de los
sistemas y deben poseer la capacidad de atender el 95 % de los casos traumatológicos.
Los centros de tercer nivel son de menor envergadura y se ubican en los suburbios y zonas
rurales.
Al acreditar un centro en forma inadecuada, sin tener en cuenta los servicios que puede brindar,
se producen resultados adversos, como ser:
22

Disminución de la calidad de atención .

Aumento de la estadía de los pacientes traumatizados.

Necesidad de recuperación en quirófano por estar bloqueadas las salas de recuperación.

Altas prematuras por la necesidad de camas.

Disminución de las cirugías programadas.

Personal de enfermería insuficiente (pago insuficiente, trabajo en exceso y en un ambiente
poco ameno).
Respecto del compromiso administrativo. Toda institución posee un consejo de administración y un
director que se deben fijar una serie de compromisos. A nivel operativo se debe lograr tener:

Quirófanos las 24 horas.

Técnicos de Diagnósticos por Imágenes (TAC, Arteriografías, etc.) en guardias activas o
pasivas las 24 horas.

Médicos en guardias activas las 24 horas.

Registro computadorizado de casos.

Coordinador médicos y coordinador de enfermería.
Debe existir un firme compromiso de todos con la calidad y oportunidad de la atención médica para
todos los casos. Se deben planificar las tareas para evitar el excesivo desgaste de los
profesionales.
Como consecuencia, es necesario contar con una adecuada asistencia financiera, que en el caso
de los hospitales públicos viene de la comunidad.
Exposición
a
Demandas
por
Responsabilidad
Médica.
Toda
institución
comparte
su
responsabilidad jurídica por la atención médica de los pacientes con su personal profesional.
Disponibilidad de Camas. Los centros traumatológicos tienen exceso de pacientes traumatizados,
ya que las personas son llevadas al centro asistencial más cercano. Si no cuentan con una
capacidad instalada que permita responder a estos problemas se pueden generar estadías
prolongadas, con el consiguiente bloqueo de camas o altas prematuras.
Servicios no Retribuidos. La asistencia no retribuida (no patrocinada o gratuita), responde a 3
causas, que hace posible la supresión del sistema:

costo elevado (300% más que en el paciente no traumatizado).

Elevado número de pacientes sin cobertura social.

Niveles decrecientes de reembolsos bajo los sistemas de seguro médico.
Cierre de Centros Asistenciales. Las causas principales que lo motivan son, el incremento de las
pérdidas económicas por la falta de retribución de servicios y los juicios por mala praxis.
Para que ello no suceda, es menester capacitar continuamente a los profesionales
23
Al trasladarse la preferencia de la asistencia de un centro a otro, por parte de los usuarios del
servicio, por considerar su operatoria ineficiente, genera en la institución, que ahora cuenta con
mayor número de pacientes, una disminución en la calidad del servicio prestado.
En los centros asistenciales se deben fortalecer las relaciones institucionales a fin de lograr mayor
unión y colaboración en beneficio de la comunidad y tomar un compromiso con la calidad de las
prestaciones brindadas.
Interés del Público. El público no reconoce el costo y las limitaciones de los servicios disponibles
en sus comunidades, ni valora la calidad de la asistencia y pueden acudir indistintamente a
cualquier centro (generalmente el más próximo).
De manera que sería optimo educar a los usuarios del servicio para su colaboración.
Gestión de la Calidad Total
Para realizar una Gestión de Calidad Total en un Servicio de Emergencias Médicas se debe hacer
un planeamiento sistemático y probado de planificación y gestión de actividades debiendo conocer:

las necesidades de los usuarios para ajustar los servicios a sus requerimientos

los defectos de los servicios brindados para poder corregirlos y garantizar su calidad según
los deseos de los usuarios.
Pasos principales a tener en cuenta:
1. planificación,
2. conocer los requerimientos de los usuarios,
3. conocer la variación de costos resultantes de la gestión de la calidad,
4. tomar conciencia y compromiso general con la calidad,
5. medir los resultados,
6. prevenir los errores.
Herramientas a utilizar:
1. el control estadístico de los procesos,
2. comparar los resultados con otros a nivel local y mundial,
3. conocer las limitaciones,
4. aplicar las necesidades de los usuarios a los servicios,
5. premios en base a la promoción por la colaboración con resultados positivos,
6. trabajo en equipo para resolver los problemas presentados, en base a comités y círculos
de calidad.
Es necesario hacer un relevamiento de datos a través de encuestas sobre necesidades de los
profesionales y el análisis de las quejas registradas en cada institución.
Según el análisis de quejas registradas de los pacientes publicadas en el artículo "Aspects of
Quality in Health Care" en el International Juornal of Health Care Quality Assurance Volumen 2,
Número 4 de 1989 publicado por la MCB University Press Ltd. las quejas de los pacientes en el 25
24
% de los casos responden a un tratamiento inadecuado, un 23 % al mal trato por el personal, el 19
% a una mala información, por demoras en la atención el 9% y por creer que los recursos son
inadecuados un 4 %.
En nuestro país (Argentina) se realizó un estudio del libro de quejas de los Hospitales de la Ciudad
de Buenos Aires en el año 1987 arrojando como resultado que el 28 % se debían a mal trato por
parte del personal, el 13 % a la falta o mala información, el 9 % al tratamiento del médico, el 21 %
a la demora y un 3 % a recursos inadecuados.
Según las encuestas publicadas en el NHS Managment Executive News (Londres, Abril de 1991),
la población desea un servicio sanitario completo que proporcione:

Calidad

Atención Médica primaria

Servicios óptimos ante las Emergencias

Buena atención ambulatoria sin demoras en los turnos

Mejor trato y mejor información por parte del personal administrativo.
La Gestión de Calidad, al prevenir los inconvenientes favorece la reducción Costos por la
resolución de los problemas de los pacientes y la disminución de reclamos por parte de éstos; la
reducción de costos por estudios, prácticas, interconsultas y medicación innecesarias al capacitar a
los profesionales en emergentología, disminución de la demora y disminución de demandas
médico - legales.
Se deben emprender acciones y programas tendientes a evitar los defectos de los sistemas.
La educación sanitaria se debe extender sobre los empleados de las instituciones sanitarias y
sobre la población consumidora de los servicios de emergencias para evitar las consultas
innecesarias o por comodidad.
Para todo esto se debe realizar una concientización de todas las organizaciones desde el nivel
directivo al del personal administrativo y de maestranza, para que la calidad sea un compromiso de
todos y para todos.
Para lograr que la gestión de calidad total, es decir tendiente a cero defectos, brinde resultados
adecuados, tanto a las necesidades del paciente, como de todo el personal del hospital es
necesario: cambiar las actitudes del personal; que los directores, jefes, clínicos y especialistas se
comprometan con la mejora, tomando directa responsabilidad sobre éxito o el fracaso del proceso
de mejora continua de la calidad (conociendo la organización y sus sistemas de control); trabajar
en equipo en forma armónica, sin generar conflictos; mejorar la comunicación y relación
interdepartamental; mejorar continuamente los indicadores de calidad y rendimiento.
25
Sistemas de Evaluación
Como primer paso para analizar el sistema, es necesario conocer sus objetivos y metas, para
luego poder evaluarlos.
Dentro de las metas y objetivos en vías de desarrollo, los cuidados de los servicios de emergencia
médicas están en un continuo ir y venir entre la prevención y la rehabilitación.
El ciclo de evaluación comienza fijando objetivos, definiendo contextos y adoptando metas claras
que sean relevantes para los objetivos. Lo siguiente es utilizar métodos convenientes para realizar
los objetivos que son analizados e implementados con una metodología programática
seleccionada.
Luego se debe controlar el progreso del programa a través los distintos
rendimientos de los objetivos. Los objetivos pueden ser redefinidos o deben ser requeridos
diferentes métodos. Entonces, la evaluación y el planeamiento forma un ciclo continuo: planear,
evaluar, redefinir o cambiar el plan, evaluarlo de vuelta, redefinirlo, etc...
Las técnicas elegidas para evaluar los objetivos del programa dependen del tipo de objetivos
involucrados. Se pueden utilizar los análisis rápidos de costos, los modelos computarizados y las
técnicas de optimización. El programa de evaluación también deberá usar un panel de expertos o
consultores para evaluar objetivos que no pueden ser cuantificados.
La evaluación del programa individual dentro del sistema se servicios de emergencias médicas, ha
sido usada para probar la efectividad y el impacto de los programas de entrenamiento.
Según estudios efectuados en Norteamérica por Ornato, los costos de salvataje de un paciente
portador de una fibrilación ventricular varía de acuerdo al nivel de entrenamiento: U$S 7.687 por
cada vida salvada en el nivel básico, U$S 2.126 por cada vida salvada en el nivel de desfibrilación,
y U$S 2.289 en cada vida salvada por un paramédico. El entrenamiento redujo los costos en más
de U$S 5.000.- El costo por paciente salvado de fibrilación ventricular es un método de evaluación
de programas particularmente útil en la comparación alternativa de programas.
Donde no existen metas y objetivos, el sistema de evaluación debería comenzar con una
descripción de todo lo hecho para un paciente individual. Comparando alguna de estas
descripciones con otras de otros sistemas, se puede documentar una comparación de los puntos
débiles y los puntos fuertes de ambos. Esta información también es utilizada para establecer metas
y objetivos. La fijación de objetivos, debe contener el contexto local, la interrelación entre la
población y el medio ambiente afectada por la demanda de emergencias, la edad, entorno cultural,
estado general de salud, geografía, condiciones meteorológicas, capacidades industriales y de
empleo; todos estos factores afectan al tipo de sistema de salud requerido.
Al evaluar los objetivos fijados, se pueden generar nuevos objetivos a través de la evidencia
brindada por los anteriores.
26
Modelo de Evaluación Amplia.
Donabedian propuso un sistema para evaluar
los cuidados
médicos, que incluye las siguientes bases: estructura, procesos y resultados.
Evaluación de las Estructuras: Evalúa los recursos existentes a nivel físico y humano.
Equipamiento existente, sistemas organizacionales, personal acreditado, etc. Se trata de
establecer una relación entre los recursos disponibles y los que se necesitan según la demanda
local.
Evaluación de Procesos: Evalúa el funcionamiento del sistema y del personal de los servicios de
emergencias médicas.
Los procesos de medición que frecuentemente reflejan la eficiencia del sistema son:

Tiempos de respuesta rápido.

Tomas de decisiones apropiadas.

Selección o recomendación de tratamientos.
Se puede cumplir de diversas formas:
1. Chequeando las oportunidades de cuidado médico.
2. Mirando los modelos de cuidado.
3. Conduciendo revisiones de casos usando criterios explícitos o implícitos.
4. Evaluando los tipos de datos usados para tomar una decisión médica.
Lo esencial, en el proceso de evaluación es la revisión de los registros para medir su anuencia con
los protocolos. Auditar en base a los registros médicos podría ser dificultoso a causa de errores
potenciales. El uso de procesos con criterios explícitos debería reducir el porcentaje de errores
entre las auditorías creados por registros incompletos o inexactos.
La garantía de calidad como método de evaluación de los procesos, se refiere al análisis del
cuidado médico dado por proveedores individuales. La anuencia con procedimientos, protocolos de
tratamientos, y documentación es evaluada. Los resultados son usados en evaluaciones de
desempeño, como una base para la continuidad de la educación, y como base para un sistema de
evaluación de los desempeños individuales.
En el marco prehospitalario, el método para evaluar los procesos es el análisis de reportes de
salidas de ambulancias. Éstos, generalmente, son computarizados para facilitar el análisis de
datos, pueden ser utilizados para el análisis y manejo de políticas futuras por parte de los
directores médicos.
El proceso de evaluación, incluyendo la garantía de calidad en la atención prehospitalaria, es
usado en la confección de standard a adoptar en la creación de un sistema de atención de
emergencias. Cuando el personal no sigue los protocolos se les debe enseñar a seguirlos para
corregir el problema que lo causó.
27
Evaluación de Resultados. Se evalúa el estado final del paciente y debería ser usado como parte
de la evaluación de todos los sistemas de emergencias médicas porque puede proveer un
resultado completo para el sistema. La recolección de datos da facilidades para estructurar la
evaluación.
Los evaluadores, normalmente, analizan los sistemas haciendo inferencias de un amplio
porcentaje de datos.
Se espera que los sistemas de emergencias médicas bien establecidos afecten positivamente a los
porcentajes de mortalidad de población base. En este porcentaje se debe incluir la prevalencia de
las condiciones dadas, el impacto de programas de prevención y de los sistemas de emergencias
médicas.
Control de Case - Mix
El Case - Mix aporta un nuevo estilo de gestión basado en la medida del producto que se obtiene
de la actividad asistencial, sin abandonar la gestión por servicios o departamentos en función de la
gran diversidad de pacientes o mezcla de casos.
Este análisis debe tomar el estado de salud de la población como un factor importante dentro del
sistema de emergencias. Los dos métodos básicos usados para la evaluación por los
investigadores para compensar los problemas de actitud por la variable de los case - mix son :

índices de severidad,

índices de trazadores
Los índices de severidad se basan en la gravedad del estado del paciente, mientras que los
índices de trazadores deben reunir las siguientes características:
1. diagnóstico con un impacto potencial sobre las funciones del paciente,
2. diagnóstico bien definido y fácilmente reconocible,
3. diagnóstico con prevalencia alta, que permita la recolección de un dato adecuado,
4. historia natural que varía con el uso y la efectividad del cuidado médico,
5. un régimen de manejo médico para que el diagnóstico sea bien definido,
6. los efectos de los factores socio - demográficos sobre ellos bien definidos.
Este método trata la variabilidad de los case - mix por la cercanía de un marco determinado que
permita evaluar a los pacientes que tienen diagnósticos similares.
28
Se puede inferir que los servicios de emergencias médicas deben contar con una organización
institucional que permita acceder a los usuarios de los diferentes sistemas de salud a una atención
médica, en momentos críticos, de la mayor y mejor calidad con la característica de cero defectos.
Deben ser completamente funcionales.
La funcionalidad de los sistemas de emergencias médicas está en la definición de sus objetivos y
en relación directa a la capacidad organizativa y operativa de las instituciones a quienes
representan.
La atención debe estar perfectamente coordinada desde el ámbito prehospitalario, para lograr el
acceso a los centros asistenciales que se adecuen a las necesidades de cada paciente en
situación crítica.
Los servicios que se suministren deben proporcionar la garantía de acceso inmediato del paciente
a la atención médica. Para un servicio de Urgencia Domiciliaria llevar a un paciente en el momento
oportuno al centro asistencial adecuado es tan importante como para una institución hospitalaria
brindar los cuidados necesarios, en tiempo y forma, impartidos por profesionales capacitados de
acuerdo a la gravedad de las lesiones o síntomas que el paciente presente. Para esto se debe
contar con los elementos físicos, técnicos y humanos adecuados.
El sistema debe conocer las características de cada institución para brindarle al paciente lo mejor.
Dado que una emergencia médica es una situación de aparición brusca, inesperada y nueva,
generalmente desconocida que irrumpe en la vida de un paciente y su familia, destruyendo en
forma transitoria o persistente el equilibrio dinámico de la psiquis del grupo involucrado, puede
existir un ambiente de crisis emocional, por lo que se debe contener al paciente y a su entorno,
orientarlo y racionalizar los recursos. Para esto los profesionales deben estar plenamente
capacitados.
La atención prehospitalaria debe basarse en:
1. buenas comunicaciones,
2. excelentes transportes y recursos técnicos,
3. personal técnicamente capacitados.
En segundo lugar se debe planear la atención hospitalaria:
1. preparando a los médicos en el área de emergencias, con educación médica continua,
2. adecuando la infraestructura ,
3. adecuando los requerimientos técnicos a las necesidades.
La eficacia de los servicios de emergencias es primordial y para que se pueda lograr y cumplir se
deberá:
1. mejorar la calidad de los cuidados en pos del bienestar de los pacientes,
29
2. disminuir los costos para evitar la quiebra del sistema.
Ante todo esto pueden surgir las restricciones económicas como desventajas al intentar
racionalizar los recursos en forma excesiva y/o la falta de coordinación entre la multitud de
instituciones públicas y privadas que cuentan con la infraestructura necesaria para brindar una
asistencia vital en los momentos de emergencias.
Está plenamente demostrado que los sistemas de emergencias médicas bien establecidos y
coordinados pueden cambiar los porcentajes de mortalidad en la población base.
La evaluación y categorización de los sistemas de emergencias médicas es prioritaria al igual que
el entrenamiento médico. Entre las evaluaciones a tener en cuenta está el análisis que cada
institución haga de sus propios problemas y de los mecanismos que haya implementado para
solucionarlos.
Las soluciones que se han de implementar tratan de adecuar los recursos físicos (edificios,
ambulancias, equipamiento, etc) y los recursos humanos (personal, profesionales) a la demanda.
Pero para lograr la calidad se debe realizar un compromiso institucional. Este compromiso debe
incluir a todos los niveles, desde el nivel máximo de decisión al de menor rango para lograr la
Calidad del Servicio a brindar.
La educación y el adiestramiento del personal administrativo y operativo debe tender a lograr
mejorar la relación institución - usuario, para que puedan manejar las situaciones emocionales de
quien llama angustiado solicitando atención en carácter de emergencia o urgencia.
Los profesionales deben estar especializados en Emergentología para mejorar la eficacia de los
actos médicos a realizar.
A todo esto se debe sumar el compromiso del estado en la evaluación, certificación acreditación y
categorización de cada uno de los diferentes servicios en forma periódica y entonces podremos
tener servicios de emergencias médicas perfectamente capacitados para actuar eficazmente en las
situaciones críticas.
Anexo*
30
LOS SISTEMAS DE SALUD ARGENTINOS. COMPRAS
Los procesos de compra son claves para las instituciones de salud, no sólo por su implicancia
económica, sino también por su repercusión en la calidad de la atención que reciben los pacientes.
Las instituciones privadas suelen realizar concursos de precios y decidir la compra en un lapso de
tiempo menor que las estatales.
En la medicina, la calidad del material de trabajo, repercute de manera directa en los resultados
finales. En atención médica, la diferencia entre las primeras y las segundas marcas es mucho más
que una cuestión de precios: un aparato de mala calidad o una jeringa defectuosa pueden resultar
en accidentes fatales y pérdidas millonarias. Por este motivo, los Departamentos de Compras de
las instituciones de salud desarrollan una función clave.
La gestión de compra varía según el hospital y no hay una metodología única que garantice su
eficiencia. Cada uno combina variables como la relación precio-calidad, el soporte técnico y las
alternativas de financiamiento para delinear su propio esquema de compras.
En los hospitales públicos ubicados en zonas densamente pobladas y en los privados de alta
complejidad el procedimiento es muy diferente. Allí las compras se llevan a cabo por licitación. Esto
significa que cuando hace falta algún instrumento en particular se convoca a distintos proveedores
para que presenten sus ofertas y una vez cerrada la convocatoria se realiza la apertura de los
sobres (elección de proveedor).
En los hospitales privados en cambio, cuando surge la necesidad de adquirir algún insumo, se
consiguen presupuestos, practicamente enseguida.
La duración de la operación entre que se decide la compra y finalmente se concreta no es la única
diferencia entre los hospitales públicos y los privados, los remedios comprados por licitación por lo
general son muestras, y se venden a precios muy bajos según sostiene Salvadora Albarasín, Jefa
del Departamento de compras del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Lo cierto es
que las licitaciones no siempre permiten conseguir precios más competitivos. Según el
procedimiento de licitación, una vez elegido un proveedor el precio del producto que se adquiere es
muy difícil de negociar.
Uno de los objetivos prioritarios en el ámbito de la gestión de los recursos disponibles, consiste en
la racionalización y optimización de los procesos de aprovisionamiento de productos y servicios
para todo centro de salud público.
31
El importante volumen de recursos destinados a la adquisición de materiales y la contratación de
servicios, unido a la gran multiplicidad de los mismos y a la pluralidad de hospitales con autonomía
propia para la adquisición de productos y servicios, es necesaria la definición de unas líneas de
actuación que posibiliten la gestión logística integral de los hospitales, la evaluación de la calidad
en los procesos de aprovisionamiento y la obtención de unos resultados económicos positivos.
En ese sentido, los elementos claves sobre los que debería descansar una eficiente gestión
logística en las grandes organizaciones actuales, pueden resumirse en una centralización, al
menos parcial, de la política de aprovisionamiento y reforzamiento de las unidades de compras;
reducción o eliminación de almacenes locales y aumento del número de puntos de entrega de los
proveedores; enfoque "justo a tiempo" y acuerdos a medio y largo plazo con los proveedores; la no
consideración del precio como único factor de selección; potenciación de las actividades de valor
añadido dentro de los centros de almacenaje y distribución, como la instauración de sistemas de
dispensación de medicamentos en dosis unitarias en los servicios de farmacia hospitalaria;
flexibilidad, simplificación, automatización y planificación de los procesos de aprovisionamiento y
empleo de sistemas de información que permitan integrar las actividades de pedido, entrega,
gestión de almacén, expedientes y pagos, mediante el enlace en tiempo real de todos los centros
con la central de compras y con los proveedores a través de sistemas "EDI" u otros alternativos.
Para dar respuesta a todas estas exigencias en la gestión logística de los hospitales se podría
establecer una nueva organización y un nuevo procedimiento de funcionamiento centralizado de la
política de aprovisionamiento.
El Estado es el encargado de realizar ciertas compras de bienes y servicios, las cuales
responderán a la necesidad de contar con un mecanismo para la adquisición centralizada de
determinados grupos, subgrupos o familias de productos o servicios a utilizar por los distintos
hospitales.
El servicio de aprovisionamiento, tiene a su cargo las funciones siguientes:
a) Preparar y tramitar aquellos contratos de suministro, que por la similitud del objeto o por la
obtención de mejores condiciones, sea conveniente la contratación centralizada para todo el
ámbito de la asistencia sanitaria.
b) Dictar las instrucciones oportunas sobre normalización de productos, esté centralizada o no su
adquisición.
c) Dirigir la política de almacenamiento de las instituciones sanitarias, determinando los criterios
óptimos de gestión para cada tipo de productos.
d) Coordinar los procedimientos de contratación, referidos todos ellos al aprovisionamiento de
productos y servicios.
32
PLANIFICACIÓN EN EL SECTOR PÚBLICO
RECURSOS MATERIALES
TAREAS REQUERIDAS POR EL PROCESO DE APROVISIONAMIENTO.
1.- Creación de un
Registro de Proveedores y la codificación sistemática de los artículos y
referencias concretas que componen cada familia de productos, agrupadas estas en subgrupos y
grupos con una estructura ya establecida, además de llevar a cabo la normalización y
homologación de todos los productos adquiribles por los hospitales.
2.- La ejecución de todos los trámites requeridos por la contratación administrativa, cuando esta se
lleva a cabo por el Estado, y la coordinación y supervisión de los trámites contractuales realizados
por los propios hospitales públicos, en ambos casos tanto los referidos a compras de productos
como contratación de servicios.
3.- recibir y canalizar los pedidos de los hospitales referidos a las familias de artículos cuya
adquisición se haya centralizado, de forma que a los adjudicatarios de estos concursos les sean
formulados los pedidos, detallando en cada pedido los suministros a entregar por cada
adjudicatario en cada hospital solicitante, implantar los sistemas de información automatizados más
adecuados a estas necesidades, y especialmente el sistema EDI para intercambio electrónico de
datos y documentos, propone las directrices para la optimización del almacenamiento y la gestión
de stock ; donde se lleva a cabo la evaluación de la calidad de los productos y servicios
suministrados por los distintos proveedores y redactará los Pliegos de Especificaciones Técnicas
para los concursos gestionados por el Estado – Ministerio de Salud y Acción Social.
La Comisión de Compras
Otras funciones:
a) Decidir, las familias de productos, o los servicios externos, cuya adquisición vaya a ser
gestionada centralizadamente.
b) Aprobar, la clasificación de proveedores y su inclusión en el Registro creado al efecto, y la
codificación de artículos componentes de cada familia, como paso previo para su inclusión en
compra centralizada.
c) Aprobar, a propuesta de los diversos centros hospitalarios, la inclusión y codificación de nuevos
artículos en su respectiva familia cuando esta ya se encuentre codificada y su adquisición
centralizada.
33
Una vez incorporadas las compras, que son las familias completas de productos, que deberán
estar previamente codificadas de forma excluyente; los hospitales solo podrán adquirirlos mediante
los correspondientes pedidos al organismo respectivo y solo se les entregarán aquellos que se
encuentren debidamente codificados y registrados; esto permitirá una reducción del abanico de
artículos que componen cada familia, racionalizando su gestión. No obstante, los hospitales podrán
solicitar la inclusión en la correspondiente familia, mediante una memoria valorativa de la
conveniencia de dicha inclusión y una descripción de las características a que se refiere.
Excepcionalmente podrá decidir incluir un producto concreto en el mecanismo de adquisición
centralizada, sin que su respectiva familia lo esté.
Por su parte, para la adquisición de productos
para la adquisición de productos de forma
centralizada, se denominan de "Determinación del tipo y selección de proveedores" y tienen como
objeto del contrato establecer un número determinado de proveedores que serán los
suministradores exclusivos de la familia de productos, del producto concreto o del servicio de que
se trate, para los hospitales. Este tipo de contratos de determinación del tipo y selección de
proveedores, permiten que una vez realizado el concurso público con esa finalidad, se pueda
llevar a cabo un procedimiento negociado sin publicidad para la adjudicación de los pedidos
correspondiente a cada período, a aquellos proveedores que de entre los seleccionados ofrezcan
mejores precios para ese período, realizando sucesivos procedimientos y fomentando así la
competencia entre los proveedores seleccionados.
Para el caso de adquisición de productos, la adjudicación del contrato se realiza al conjunto de
proveedores seleccionados, en base al precio ofertado por cada uno de ellos, que tendrá el
carácter de máximo, de modo que la cuantía total a adquirir a cada proveedor se conocerá sólo al
final de la vigencia del contrato como resultado de multiplicar el número de unidades base servidas
por el precio efectivamente aplicado en cada pedido.
El carácter máximo de los precios ofertados por los adjudicatarios habrá de permitir la variabilidad
de los mismos, ya sea mediante peticiones de ofertas, o bien mediante ofertas realizadas por los
adjudicatarios en cualquier momento de la vigencia del contrato.
Por lo que se refiere a la gestión de los pedidos, en todas aquellas familias de productos, o
productos individuales, los pedidos de los hospitales se remitirán al órgano correspondiente, el
cual agregará todos los pedidos a un mismo producto y será el encargado de formularlos al
proveedor o proveedores respectivos en función de los precios vigentes en cada momento.
El procedimiento concreto para la gestión de los pedidos se establece con posterioridad a la firma
del contrato, mediante acuerdos con los respectivos adjudicatarios de los pedidos.
Las familias de productos
A modo de ejemplo, citaré
algunas familias de productos más usuales en las compras
centralizadas y no centralizadas por parte del Estado.
34
-
Gasas y vendas.
-
Compresas y productos de incontinencia.
-
Limpieza y desinfección de instrumental.
-
Agujas.
-
Jeringas.
-
Guantes.
-
Contenedores Biológicos.
-
Gases Medicinales.
-
Gasóleo C.
-
Suturas. La totalidad de sus siete familias.
-
Algodón.
- Esparadrapos.
-
Películas radiográficas.
-
Reveladores.
-
Fijadores.
-
Material de extracción al vacío .
-
Tiras reactivas de determinación rápida de glucosa.
-
Material auxiliar de oficina (papel DIN-A3 y DIN A-4).
-
Impresos generales y de gestión: oficios.
-
Medicamentos hospitalarios.
Asimismo se ha procedido también a gestionar la adquisición centralizada de los servicios de
limpieza y seguridad privada de todos los centros hospitalarios y de atención primaria.
Este mecanismo de compra ofrece dos grandes ventajas sobre la adquisición individual por parte
de cada hospital. En primer lugar, al catalogar y codificar todos los productos que se adquieren en
los centros sanitarios, ha permitido reducir de una forma muy importante su número, de forma que
se facilite la gestión y se racionalice su uso. En segundo lugar, y no por ello menos importante, al
adjudicar todos los pedidos de un período de todos los hospitales, se logrará una sustancial
reducción de los precios respecto a los aplicados a los distintos hospitales cuando éstos adquieran
ese producto de forma individual, dado que además las diferencias entre los precios aplicados a
los distintos hospitales para un mismo artículo son a veces realmente grandes.
En este sentido, esta política de compras conlleva al objetivo de incrementar la calidad y la
eficiencia en la gestión de los recursos públicos puestos a disposición de la sanidad. A su vez, es
también interesante ver está política de compras aplicada en el sector privada, puesto que la
concentración de prestadores para la adquisición de insumos mejora la capacidad de compra y
disminuye los costos operativos. Esto es bueno para el sector privado debido a que el costo se va
a trasladar a los pacientes. De hecho, ya hay casos de obras sociales que se agrupan para
comprar y bajar costos.
35
Implantar sistemas de codificación y gestión analítica en enfermería
Los hospitales, como empresas públicas de servicios, tienen como finalidad la prestación de un
servicio de la más alta calidad, lo que no excluye la exigencia de optimizar los costes para buscar
la mayor rentabilidad a los fondos públicos destinados al sostenimiento de la actividad asistencial
de nuestros hospitales.
Al igual que sucede en cualquier tipo de empresa, el hospital debe enfocar su gestión en el marco
en que se desenvuelve, por lo que se plantea mejorar la organización adoptando medidas que
sitúen al hospital en posición de aumentar su eficiencia y mejorar el servicio al paciente.
Se
puede
mejorar
la
gestión
hospitalaria
implementando
los
siguientes
sistemas:
La codificación del conjunto mínimo básico de datos de las altas hospitalarias y la contabilidad
analítica por servicio, por centros de costos o por grupos funcionales Homogéneos.
Los hospitales, como cualquier empresa, para desarrollar sus objetivos, además de la estructura
física, instalaciones, recursos humanos y recursos económicos, requieren artículos, productos y
materiales sanitarios necesarios para realizar su actividad.
La gestión presupuestaria junto con la política sanitaria, buscan la rentabilidad de los recursos,
mediante la planificación económica de los objetivos asistenciales fijados y el control posterior de
los recursos utilizados.
CONTROLAR LOS GASTOS DE ENFERMERIA: los pactos de consumo
En enfermería, la gestión de bienes corrientes y servicios, representa entre el 25% y el 30% del
total del presupuesto hospitalario.
Puede decirse que los gastos en los que incide la gestión de enfermería son:
Consumo de material fungible, consumo de farmacia, consumo de alimentación, consumo de ropa
blanca y otros consumos menores.
Son materiales de consumo aquellos medios de producción de naturaleza consumible que son
necesarios en las unidades de gasto, para la realización de su actividad.
La inadecuada gestión de los insumos conlleva a un derroche y una disminución de resultados que
repercute negativamente en la institución.
Los sectores de gestión y enfermería se deben unir para lograr pactos de consumo en cada unidad
de gasto previamente establecida.
Resulta necesaria la existencia de un lenguaje común, que haga posible la comunicación entre
ambos sectores, para que lo que solicita un sector sea entendido por el otro, recomendando que
los artículos deben estar codificados (clave unívoca) y se debe establecer la unidad base de cada
uno.
36
Los productos homologados, para su consumo en el hospital, se encuentran disponibles en el
catálogo de productos del centro.
Los artículos se pueden clasificar en:
Amacenables y no almacenables.
Para determinar las cantidades a suministrar, presentación, período de entrega, así como el stock
de seguridad en planta, es necesario partir de los consumos históricos anteriores y realizar un
cronograma de actividades común para ambos sectores.
ELABORAR PROCEDIMIENTOS DE PEDIDO AL DEPARTAMENTO DE SUMINISTROS
Al ser evidente el desvío que existe entre el consumo histórico y el real, es necesario que se
reúnan el sector de enfermería, responsable de cada unidad de gasto, y el sector gestión; para
establecer una negociación directa de los recursos materiales a utilizar.
Es aconsejable elaborar el manual de procedimientos de pedidos al departamento de suministros
del hospital.
Se envía al responsable de cada unidad de gasto un calendario anual en el que consta la
periodicidad de los suministros.
La hoja de pedido, se proporciona desde el servicio de almacenes, en donde consta la unidad de
gasto, código del producto, descripción del artículo, cantidad pactada y cantidad pedida.
Esta nota de pedido es devuelta al departamento de suministros, cumplimentado con la firma del
responsable de la unidad de gasto (centro). Previamente, existe un reconocimiento de firma de las
personas autorizadas.
El departamento de suministros, junto con el material solicitado, envía la información relativa a la
cantidad servida y al costo imputado parcial y total.
CONTROL DE DESVIOS
resulta importante efectuar, al final del período, una revisión de los pactos para corregir las
desviaciones detectadas, ya sea por exceso o por defecto , y adecuar los pactos de consumo a la
actividad real de cada unidad de gasto.
Para poder mantener los pactos es necesario que el departamento de suministros y compras estén
previamente estructurados y coordinados, para que no se produzcan disfunciones entre lo pactado
y la capacidad de respuesta. De otra forma, los acuerdos pierden su eficacia y credibilidad,
generándose un clima de desconfianza por parte del cliente interno, que es el que tiene que dar la
respuesta asistencial.
Para de enfermería el establecimiento de pactos de consumo significa:
Cambio de mentalidad de los profesionales, ya que todos ellos conocen el costo real del material
que utilizan. Unificación de criterios en la definición de productos. Imputación de costos reales
37
según el gasto realizado por cada centro de costos. Este sistema de trabajo posibilita un control
exhaustivo de los stocks que manejan las distintas unidades de gasto. El almacén central es el que
tiene el material, y no los centros, que sólo deben contar con el material necesario. Lograr una
política de stock mínimo implica una rentabilidad de los espacios destinados a almacenaje. No
tener material inmovilizado ni la existencia de artículos caducados, evitando costos económicos
innecesarios.
Se puede demostrar que no van a existir carencias de productos sanitarios para desarrollar la
actividad asistencial, y que disminuyen los costos hospitalarios.
Enfermería participa activamente mediante este sistema de trabajo en el proceso de la gestión
económica del hospital, sin olvidar que también es un objetivo de calidad.
La utilización de pactos de consumo debe contemplar la adaptación a situaciones críticas o a
necesidades nuevas. tienen que ser flexibles. anexo**
38
RECURSOS HUMANOS
Gestión de recursos humanos en el hospital
El número de personas que trabaja en un hospital es elevado, por lo tanto, se requieren grandes
cantidades de recursos humanos. Por ello, hace tiempo que administradores, políticos y sindicatos
buscan soluciones a todo lo que tiene relación con el personal, para mejorar y evitar conflictos. La
solución está en compartir la visión. La gestión de personal en el hospital supone movilizar gran
cantidad de dinero, por lo que surge el interrogante de si es posible en el hospital ahorrar en costos
en personal.
El gasto anual de personal para un hospital público medio a lo largo de todo un año suele ser del
70-75% de sus presupuestos. Del total de personas empleadas en un hospital, el 16% representa
al personal facultativo, el 54% representa al personal no facultativo y el 29% representa al personal
no sanitario.
Si se efectuara un relevamiento en un hospital cualquiera, y se preguntara cuál es la edad media
de los profesionales que en él trabaja, qué antigüedad, como promedio, se tiene en el centro, el
absentismo laboral, o sobre las horas de formación promedio de los trabajadores del mismo, así
como cuánto cuesta el personal sustituto, el de plantilla etc., sólo se podría contestar a algunas de
estas preguntas, otras requerirían mucho trabajo para lograr contestarlas y otras serían
inalcanzables. Por otra parte, al solicitarse la contratación de un profesional, la instrucción
pertinente permitirá contratar al primero de la lista, tras solicitarlo a la dirección de área/provincia,
con la validación pertinente del interventor, tras al menos cinco firmas de altos directivos
hospitalarios, con multitud de costos adicionales por llamadas telefónicas, faxes, informes, siendo
un proceso burocrático y lento. Y a veces, obteniendo por resultado que la persona contratada no
coincide con el perfil solicitado, pero se la contrata por exigencias legales. Ahorrar en personal, en
estas condiciones, sólo es posible con restricciones drásticas en la contratación (no sustituciones,
no cobertura de plazas etc.) Dado los incrementos de los costos de la salud pública, y al objeto de
tener déficit cero, a veces, las direcciones de los hospitales negocian las plantillas anuales de sus
centros con criterios económico-presupuestarios, más que con criterios de organización funcional y
de gestión de recursos humanos. No podemos decir que el caos económico sea lo predominante
en el área de personal de los hospitales, puesto que existen puntos fuertes, sin olvidar que siempre
hay esfuerzos individuales dignos. El caos es la gran oportunidad para quienes conocen las
situaciones, oportunidad que no debe desaprovechar el profesional especializado en costos, el cual
tiene que ser capaz de capitalizar y reestructurar las anomalías, obteniendo así un logro para el
hospital del futuro.
39
La gestión de personal en el hospital público, en el momento actual, está marcada por una
concepción burocrática, rígida y estática, donde los ahorros en costos de personal son difíciles. En
un futuro próximo, la gestión de recursos humanos en el hospital, va a exigir una profunda
transformación que no estará en base únicamente al ahorro económico. Por ello, lo primero será
cambiar la forma de pensar y, posteriormente, lo será en la forma de hacer. En los hospitales
públicos hoy no priman la obtención de resultados, la valoración de los costos, la orientación al
ciudadano, la cultura de la excelencia-calidad etc., estando más preocupados por el cumplimiento
de la norma o de los procedimientos. Muchas veces, la solución a lo que no funciona es solicitar
un incremento de personal, con el incremento económico adicional. En la empresa de mercado
desaparecerían.
¿Se puede ahorrar en costos?
Si se revisa la bibliografía sobre gestión de personal hoy en los hospitales, se observa la escasa
información al respecto. Básicamente se orienta a la gestión de las contrataciones y costos de
personal (70- 75% de los costos hospitalarios). De manera que, en el hospital, el gasto de personal
es el factor clave para el output económico del mismo. Seguramente que se puede ahorrar en
costos de personal, pero esto no será posible si no se establecen nuevas herramientas, para pasar
de una administración- gestión de personal a una gestión de recursos humanos hospitalarios, de
no hacerlo así, se caería en una óptica meramente economicista. En los hospitales, se centran en
adecuar la oferta a la demanda, disminuir sus costes, aumentar la calidad de sus servicios, lo que
implica necesariamente una gestión de recursos humanos hospitalarios, lo que supondría pasar del
caos a la excelencia con mejor servicio al usuario y reestructuración profunda de la gestión de
personal. Pero existen obstáculos a la gestión de recursos humanos hospitalarios, a saber:
1- Excesiva centralización de las decisiones en materia de personal.
2- desadecuación de los mecanismos de planificación racional y reasignación de RRHH con
exceso de plantillas en algunos servicios (pediatría, toco, etc.), y déficit en otras como son
neurología, endocrino, rehabilitación, geriatría, paliativos, gestión sanitaria etc.
3- Se favorece el incremento lineal de necesidades de personal, dificultando la política de
reducción de costos.
4- Nula carrera profesional, y sólo se articulan carreras jerárquicas de tipo burocrático, carentes de
expectativas.
5- El sistema no es capaz de producir competencia directiva a la altura de las necesidades del
sistema nacional de salud, sin garantizar que los perfiles directivos que se produzcan sean
correctamente ubicados y aprovechados.
6- Separación absoluta entre rendimiento en el puesto de trabajo y retribución.
7- El sistema de provisión de puestos de trabajo es anacrónico y funcionarial.
40
8- Algunos marcos procedimentales son rígidos y burocráticos (expedientes disciplinarios,
expedientes laborales, etc.) complicando su aplicación, favoreciendo la inactivación o
incrementando la judicialazación de la función de personal.
9- El marco jurídico legal es obsoleto.
Este aparente mal funcionamiento de la gestión de personal en los hospitales está generando una
gran confusión a quienes están inmersos en el hospital, buscando la solución con la creación de
una gran estructura intermedia, sin saber que con tanta estructura no se logra el desarrollo de los
recursos humanos en el hospital, sino el deterioro de los mismos.
Los nuevos tiempos exigen no solamente ahorrar en costos, sino romper con la administración de
personal. Se debe pasar del enfoque clásico de administración de personal al enfoque sistémico de
gestión de recursos humanos, puesto que el enfoque intermedio de gestión de personal no ha
generado los cambios oportunos.
Política a utilizar
El objetivo de la gestión de recursos humanos hospitalarios no es sólo economicista y de ahorro,
sino el de lograr un cambio organizativo y cultural sobre el personal hospitalario para adaptarlo a
las necesidades sanitarias futuras. La experiencia demuestra que el ahorro en personal es casi
imposible. Por lo tanto, si se desea resultados a mediano plazo hay que partir de cero y diseñar
nuevas fórmulas de gestión de personal para el hospital, adaptándolas a las actuales exigencias
(unidad de mando, gestión única operativa, flexibilidad, contratación adecuada de personal,
participación, etc.).
La adecuación de las estructuras hospitalarias una vez implementados sistemas de información
clínica y económica fiables, procede articular una política de personal que permita al gestor actuar
sobre la parte más voluminosa del coste hospitalario, que es el costo de los profesionales, y de
éstos, el que esta directamente implicado en el proceso.
Otras opiniones establecen que la gestión de recursos humanos en el hospital, en un futuro
próximo, estará basada en la "gestión de la calidad" entendiéndola como la elección de la
alternativa más barata capaz de conseguir el mismo resultado, eliminando el despilfarro y, desde
luego, la corrupción.
Es necesario que cada
hospital disponga de una estrategia de personal propia que pueda
descentralizarse en servicios clínicos autogestionados.
El cambio organizativo que necesitan los hospitales públicos debe ir más lejos de la
descentralización de la gestión en sentido estricto. Descentralización no es solamente
desconcentración administrativa, sino que, debe llegar al propio servicio clínico, definiendo la
gestión clínica como la "capacidad que tiene un servicio clínico hospitalario de responsabilizarse de
la gestión de sus recursos, incluido el personal en su totalidad; ello exige disponer de una
información adecuada en términos relevantes en su proceso de toma de decisiones clínico y de
41
gestión". A nivel práctico se puede comenzar gestionando las sustituciones y eventuales para
cada servicio/unidad, asignando el número de días que cada uno de ellos tiene para todo un año.
Tradicionalmente sólo se utilizan los traslados y las comisiones de servicio (adscripción temporal),
pero ello genera disfunciones, pues es difícil tener a la persona adecuada en el momento preciso.
La mejora en la movilidad del personal se conseguirá con la flexibilidad. Movilidad no sólo de lugar,
sino también en el horario, transformando complementos por jornadas de tarde, etc. Otras veces
será necesario primar la experiencia de puestos ya consolidados para trasladarse a otros
hospitales y centros de salud. La movilidad del hospital a atención primaria, y viceversa, no debe
ser solamente para enfermería, sino también para el personal médico.
El futuro de las relaciones laborales está en base a delegar, en los centros, funciones operativas
para mejorar la interlocución social (catalogación de puestos de trabajo, selección y modelos de
contratación de personal, causa de despido, régimen disciplinario, etc.), con la creación de
procedimientos de conciliación y arbitraje interno que reduzca la judicialización.
La selección de personal debe superar las fórmulas propias del sistema estatutario, pero
respetando los principios
de igualdad, mérito y capacidad, ayudados por la transparencia y
legalidad en el proceso de selección, pudiendo encontrar sistemas de estabilidad de trabajo. Se
pueden crear sistemas de selección de personal agrupando hospitales. Es necesario fijar
directrices para la elaboración de un plan de empleo por hospital. Determinando cuánto es, cómo
y cuánto costará. Los nuevos sistemas de selección de personal diseñarán plantillas racionales
para evitar así el racionamiento. Los contratos deberán ser individuales, y no por nombramiento.
La comunicación es canal de influencia y mecanismo de cambio para lograr mejorar la gestión de
personal en el hospital. Cuando la comunicación es insuficiente, sólo genera rumor.
Los actuales sistemas de información de recursos humanos deben transformarse y pasar de ser
meramente administrativos en instrumentos de gestión y toma de decisiones para optimizar al
hospital. Deben disponer de sistemas de seguimiento automatizado de la jornada anual, formación,
altas, bajas, enfermedades profesionales y laborales, retribuciones, seguros sociales, etc. Todo
esto se puede concertar. Por otro lado, se deben desarrollar auditorias de RRHH por funciones a
nivel de servicio/centro.
Deberán gestionar de forma operativa la incapacidad transitoria del propio centro, ergonomía etc.
El costo de la incapacidad transitoria en los hospitales es alto, puesto que no sólo es el pago de
viáticos por traslado, sino también de la sustitución que acarrea.
El nuevo sistema a implementar de retribuciones del personal, sería en base a incentivos y
retribuciones variables. El sistema de retribuciones es un instrumento de gestión, punto de partida
de una estrategia de cambio, y no sólo una herramienta administrativa. Es necesario establecer el
sistema de incentivos, que puede estar unido a la carrera profesional y formación continuada,
puesto que, si no se gestionan incentivos, se crea un clima de apatía. El cambio organizativo que
todos vemos como necesario para aumentar la eficiencia en los servicios sanitarios pasa por la
modificación del sistema retributivo.
42
El sistema retributivo debe ser claro y concreto para que toda persona sepa lo que percibe, y por
qué lo percibe.
El desarrollo profesional estará unido a la formación continuada útil, y a programas de reciclaje
prácticos, llevados a cabo por el hospital. Estos programas serán para adquirir nuevos
conocimientos (cursos) y habilidades (reciclaje). La asistencia a congresos no entrará en la
formación continuada.
Rentabilidad no es reducción económica, sino obtención de beneficios sociales y económicos a la
vez. Para ello, es necesario trabajar a nivel de jornada de trabajo, gestión preventiva de la edad, y
ahorro del posible despilfarro. La ordenación del tiempo de trabajo puede ser una tarea fácil, dado
que se pretende llegar a un horario de trabajo flexible. La flexibilidad permitirá que a lo largo de la
semana se trabaje por la mañana y/o por la tarde o en horario mixto, pudiendo así ampliar las
consultas y los quirófanos. La ordenación del tiempo se debe hacer también en las guardias
(atención continuada) modificando los horarios o bien el sistema .
Pensando en la rentabilidad a corto plazo, se deben fijar, sistemas para el seguimiento de los
costos de personal no sólo fijo, sino las sustituciones anuales, contratación de eventuales; lo cual
podría solucionarse haciendo una asignación anual de días de sustitución por cada servicio del
hospital.
La carrera profesional no debe jerárquica. Estará en relación con los valores profesionales y será
solamente para los profesionales del hospital. La carrera profesional será por servicio que se
presta y calidad, puesto que buena parte de las personas que trabajan en el hospital se sienten
antes profesionales que funcionarios y comparten valores y normas de un colectivo profesional,
más que las de la institución. La carrera profesional será a través de niveles (no más de cuatro
niveles), basándose en valores profesionales (conocimientos, habilidades), y de la sociedad
(calidad, servicio) más que en valores que favorecen comportamientos burocráticos. Si lo nuevo
está concentrado en el cliente, calidad, atención por procesos, descentralizado, deberán ser estos
los aspectos considerados en la carrera profesional. El primer paso será definir el tipo de carrera
profesional, para luego establecer los sistemas de acreditación y recertificación.
El recurso humano es el principal recurso del hospital. Frecuentemente, directivos hospitalarios y
autoridades sanitarias nos trasmiten una invocación retórica sobre la gestión de los recursos
humanos en el hospital. Traduciéndose ésta en una mera administración del personal, por inercia,
reproductora de pautas para el pago mensual, contratación de personas, control administrativo
laboral, deseando que el famoso déficit cero anual.
El equipo directivo del hospital y todos los que gestionan recursos humanos sanitarios deben
practicar, desde la dirección, el boca a boca, eliminar reglas burocráticas, escuchar, adiestrar y
43
volver a adiestrar (plan de formación continuada), reducir estructura, practicar una gestión
transparente, seleccionar a su personal en primera línea o directamente, aprender a medir lo
importante, remodelar los principales mecanismos de control, descentralizar. Por desgracia, se
olvida, encerrándose la dirección en sus despachos. Muchas veces la experiencia, demuestra que
el personal hospitalario está esperando a un nuevo equipo directivo para buscar soluciones que
nunca se toman; ello ha generado un hábito al no- cambio.
Es importante no confundir estos cambios con disminución de la estabilidad en el puesto de
trabajo, pues generarían deterioro en el sistema de bienestar e intranquilidad entre los
profesionales. La gestión de recursos humanos en el hospital en el 2001 deberá ser ética y
creativa, basada en el respeto a las personas y con gran alarde de imaginación para encontrar
perspectivas que integren distintas ópticas e intereses. La creatividad es fruto de un equilibrio entre
valores y desarrollo científico-técnico que se tiene, implica reestructuración mental y exploración.
Para obtener rentabilidad del personal, hay que comenzar por desarrollar los recursos humanos en
el hospital.
COMO SUPERAR LA DICOTOMÍA SALUD- COSTOS?
Existe hoy en día, una nueva tendencia del gerenciamiento en salud, “managed care”, que esta
ganando cada vez más adeptos a nivel mundial, relacionado con el cuidado preventivo de la salud
como forma eficaz de reducir costos sanitarios. En nuestro país, no está definida su forma de
implementación, debido a las dificultades estructurales en los que se ve inmerso el mercado de la
salud, ya sea tanto publico como privado.
A continuación se presentara una breve noción a cerca de en que consiste el managed care.
El dilema de los médicos es que están en el medio de la problemática social de la asistencia
médica. ¿El médico es el agente del paciente o es un hombre de negocios?, ¿Es el defensor del
paciente o el defensor del pagador?, ¿Cuáles son las herramientas con las que cuenta para elegir
buena asistencia a bajo costo?, este dilema impulsó hacia el managed care ,que en los Estados
Unidos funciona desde hace veinte años. En los Estados Unidos, hubo un progresivo aumento del
gasto en salud y la Argentina presenta los valores más elevados de costo en salud de toda
América Latina. Ningún país puede soportar el crecimiento desmesurado de los costos en salud,
que se observaron en los últimos años. De manera algo habrá que cambiar para poder controlar
los costos.
En la Argentina, algunos médicios, consideran que el managed care es como una enfermedad que
en algún momento desaparecerá, por más que aún no se haya determinado un modelo para la
situación de nuestro país.
44
La gestión o gerenciamiento de la atención es lo que se conoce como managed care, que es
gestionar la atención que el paciente va a recibir. El disease management o gestión de
enfermedades significa poder identificar las enfermedades, especialmente las crónicas, que son las
de costos más elevados y también enfermedades para las cuales es posible hacer ahorro de
costos significativos. En un programa de disease management, el desarrollo de tratamientos y
protocolos de prevención o estándares ayudan a reducir los costos y la utilización en episodios
agudos.
Unos de los fundamentos del managed care es el desarrollo de los estándares de la práctica. Lo
que constituye una herramienta fundamental del managed care y, además, es un elemento que en
el ámbito de la medicina no goza de muchos adeptos.
A medida que la medicina evoluciona, se desarrolla una amplia gama de tratamientos para poder
curar las enfermedades, de manera que es necesario implementar nuevas formas de trabajo
conjunto con los médicos para poder obtener análisis o pruebas relacionadas con estas nuevas
prácticas y así poder tratar a los pacientes. Además, si se desarrollan las mejores prácticas se
podrían evitar las que no son necesarias. El objetivo principal del managed care es reducir lo que
sobra y una manera de lograrlo es desarrollando estándares de atención eficientes.
Los estándares brindan el beneficio de poder medir la calidad y determinar los costos para poder
entregar ese estándar y luego actuar consecuentemente. Los médicos, los hospitales y las
aseguradoras se ponen de acuerdo con un estándar determinado y aceptan cierto pago. Las metas
de estos estándares son alcanzar una mejor calidad de servicio para el paciente y reducir los
costos significativamente aumentando simultáneamente la calidad y la eficiencia. Y una de las
maneras para hacer esto más eficiente es reduciendo todos los gastos de laboratorio y productos
farmacéuticos.
Si el objetivo es que la gente siga estos estándares, se les debe proporcionar incentivos tanto
económicos como de prestigio y reputación.
45
CASOS PRÁCTICOS PARA LA DETERMINACIÓN DEL COSTO
COSTOS EN INTERVENCIONES DE APENDICITIS AGUDA
Se expondrá a continuación, un análisis realizado en un centro asistencial español, Hospital
Provincial Docente Carlos Manuel de Céspedes, a cerca del costo hospitalario de una intervención
de apendicitis aguda y su recuperación en el hospital, en pacientes menores de 15 años.
Período: junio de 1997 a marzo de 1998
Se analizaron las historias clínicas.
La investigación se llevo a cabo sobre la totalidad de los casos, 45, y el costo fue de 332,47 con
un promedio de hospitalización de 5,3 días; cuando el estado en que se encontraban los pacientes
era grave, se incrementó en más de 628,41, con una hospitalización de 11,6 días.
Debido a que es una causa común de intervenciones quirúrgicas en los niños,el médico debe
recordarla, ya que la única forma de detectarla es a través de su diagnóstico.
De manera que merece importancia su cálculo en los costos hospitalarios, si se quiere llegar a un
mayor grado de eficiencia en la asignación correcta de los recursos disponibles correspondientes a
cada intervención.
Se consideraron los costos de laboratorio clínico, microbiología, Rayos x,
ultrasonido, el uso de la unidad quirúrgica en relación con la duración del tiempo quirúrgico, el
consumo de medicamentos y sangre y hemoderivados.
RESULTADOS
Se determino un promedio de 4,5 intervenciones mensuales.

Sexo: predominó el sexo masculino, con 24 niños (53,3%), el sexo femenino representó un
46,7% con 21 niños.

Edad: 23 niños (51,1%) tenían entre 5 y 9 años de edad, 18 niños (40%) entre 10 y 15 años
solamente 4 (8,9%) tenían menos de 5 años.

Tiempo de internación: 36 niños (80%) estuvieron internados menos de 6 días, 6 niños
(13,3%) entre 6 y 10 días y solamente 3 (6,7%) estuvieron más de 10 días. El tiempo de
hospitalización se prolongó en función de las complicaciones, solamente 3 niños (6,7%)
necesitaron los Servicios de Cuidados Intensivos, mientras que
42 niños (93,3%) se
atendieron en la sala de Cirugía Infantil.
La incisión de McBurney se utilizó en 30 niños (66,7%) y la paramedia derecha en 12 niños
(26,7%); la de Rocey Davis se utilizó sólo en 3 niños (6,6%) (Tabla 1).
46
Tabla 1. Incisión realizada. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes". Junio 1997-Marzo 1998.
Bayamo-Granma.
Cantidad
%
Mc Burney
30
66,7
Para media derecha
12
26,7
Rockey Davis
3
6,6
TOTAL
45
100,0
En el estudio anatomopatológico del apéndice cecal, 18 (40%) estaban supurados, flemonosos 12
(26,7%) ,catarral 8(17.9%), perforadas 5(11,1%) y gangrenosas 2(4,4%). Se destaca que en 2
apéndices se encontraron Ascaris lumbricoides en su interior (Tabla 2).
Tabla 2. Estado anatomopatológico. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes". Junio 1997-Marzo
1998. Bayamo-Granma.
No.
%
Supurada
18
40,0
Flemonosa
12
26,7
Catarral
8
17,9
Perforada
5
11,1
Gangrenosa
2
4,4
TOTAL
45
100,0
Presentaron una evoluciíon satisfactoria sin complicaciones 41 niños (91,1%), se complicaron 4
niños (8,9%). Las complicaciones más frecuentes fueron sepsis de la herida (n= 1), sangramiento
rectal (n=1) (Tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes". Junio 1997-Marzo 1998.
Bayamo-Granma.
No
41
91,1
Si
4
8,9
Total
45
100,0
47
Sepsis Herida
4
Peritonitis
3
Acidosis Metabólica
1
Sangramiento renal
1
Complicaciones
El tiempo quirúrgico empleado fue menor de 30 minutos en 30 niños (66,7%) entre 31 y 45 minutos
en 13 niños (28,9%) y de más de 46 minutos en solamente 2 niños (4,4%).
En la Tabla 4 se recogen los costos hospitalarios, clasificados de acuerdo a los centros de costos
establecidos en el hospital.
Tabla 4. Costos Hospitalarios. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes". Junio 1997-Marzo 1998.
Bayamo-Granma.
Centros de Costos
Unidad de Medida
Hospitalización
Días Paciente
Terapia Intensiva
Laboratorio Clínico
Medida
Costo Unitario
Costo Total
%
5,3
24,04
127,41
5,8
Días Paciente
11,6
162,52
1885,23
85,0
Análisis
7,5
0,44
3,30
0,2
Análisis
0,2
1,47
0,29
0,0
Rayos X
Exámenes
0,1
1,43
0,14
0,0
Ultrasonido
Exámenes
0,1
0,29
0,02
0,0
Unidad Quirúrgica
Minutos Quirúrgicos 30,4
1,47
44,69
2,0
Medicamentos
Pacientes
1
20,96
20,96
0,9
Pacientes
1
135,66
135,66
6,1
2217,70
100,00
Laboratorio
Microbiología
Sangre
Hemoderivados
COSTO TOTAL
y
Utilizada
48
El costo promedio total fue de 2.217,70, incluidos todos los casos que se presentaron en el período
bajo análisis.
El costo en terapia intensiva, representa el 85% del costo total.
El costo por hospitalización fue de 127.41 con una hospitalización promedio de 5,3 días.
El costo de la unidad quirúrgica fue de 44.69, que equivale a 1,47 por cada minuto de operación.
El uso de la sangre y hemoderivados costó 135.66 y debe señalarse que sólo fue necesario en 2
niños, lo que expresa el elevado costo de los mismos.
El costo de las investigaciones de laboratorio clínico, microbiología, rayos x y ultrasonido fue 3.75 y
no tienen gran significación en el costo total.
El costo por medicamentos fue de solamente 20.96 en los niños que no requirieron los servicios de
terapia intensiva.
El tiempo de hospitalización, como elemento de calidad de la atención médica, es un parámetro
muy importante. El 80% de los niños estuvieron como promedio menos de 6 días. La estadía
hospitalaria, así como el retorno a las actividades habituales se considera como un aspecto
fundamental en la evolución de los enfermos. El tiempo de internación está ligado al tipo de
intervención que se realiza y al estado en que llego el paciente, de manera que resulta sumamente
importante una detección rápida de la afección para que el niño no llegue con un cuadro agudo y
pueda darse el alta en un período menor.
La detección temprana y la estadía postoperatoria menor ayudarán a reducir los costos en el
centro.
La incisión más utilizada fue la de Mc Burney (66,7%). No obstante, los cirujanos que se dedican a
los niños prefieren las incisiones transversales u oblicuas pequeñas, la incisión para media
derecha se reservó para los niños con mayor tiempo de evolución preoperatoria o en aquellos
casos en que el diagnóstico estaba dudoso.
La apendicitis aguda en su forma no complicada (catarral, flemonosa) se presentó en 20 niños y el
resto fueron complicadas. En los niños esta enfermedad evoluciona rápidamente hacia la
complicación debido, entre otros factores, al poco desarrollo del epiplón mayor (repliegue de la
membrana que recubre el vientre, que enlaza el colon con
el estómago).
En el St. John Hospital de Detroit, Michigan, se señalan los costos hospitalarios en 6213 dólares,
con una estadía de 3,8 para apendicectomía tradicional o abierta y de 8,683 dólares con una
estadía de 2,7 para las apendicectomías laparoscópicas (6).
49
Ello se debe a los diferentes tipos de operaciones practicadas, entre los hospitales de Estados
Unidos y España.
COSTO POR ENFERMEDAD.
Datos de la historia clínica
Mes:
Paciente:
Sexo:
Edad:
Sala:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Estadía:
Sala:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Estadía:
Sala:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Estadía:
Sala:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Estadía:
Terapia Intermedia Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Estadía:
Terapia Intensiva Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Estadía:
Diagnóstico:
Otras enfermedades:
Medios de Diagnóstico y Tratamiento
-
Laboratorio Clínico (análisis)
-
Laboratorio Microbiología (análisis)
-
Laboratorio Hematología (análisis)
-
Rayos X (exámenes)
-
Ultrasonido (exámenes)
-
Anatomía Patológica (exámenes)
-
Unidad Quirúrgica (horas)
Sangre y Hemoderivados
Cantidad
Costo Unitario
Importe
Cantidad
Costo Unitario
Precio
Material de Curación
Cantidad
Precio
Importe
Medicamentos
Cantidad
Precio
Importe
50
Estadía Hospitalaria
Incisión Realizada
Complicaciones
Tiempo Quirúrgico
Estado Anatomopatológico
Anestesia: costos
A pesar de que las nuevas tecnologías encarecen los costos inmediatos, en el mediano plazo
hacen que disminuyan. Para reducir los costos es necesario mejorar los monitoreos que se realizan
a los pacientes, de manera que se pueda establecer un diagnóstico precoz.
Resulta también importante documentar todo tipo de diagnóstico realizado al paciente, a través de
medios magnéticos, creando una base de datos, de manera que todos los sectores interesados
tengan rápido acceso a las historias clínicas y las mismas puedan ser actualizadas.
En la anestesiología , la industria farmacéutica, produjo avances al hacer a las drogas utilizadas
más previsibles en cuanto a su duración y magnitud del efecto y los menores efectos adversos.
La introducción de nuevos fármacos es función de la industria y está relacionada con determinadas
interrelaciones entre gobierno, médicos, comunidades científicas y comerciales.
El sistema de salud actual es polimodal y oneroso; lo que hace necesario que los anestesiólogos
requieran medicamentos confiables y con alta relación costo- beneficios y mejor utilización de la
tecnología. Como el objetivo es contener los gastos, el médico se ve afectado en forma directa.
Existen diversas formas de reducir costos durante el pre, intra y postoperatorio, los anestesiólogos,
a través de su especialidad, pueden lograr dicho objetivo. La contención de los costos no debe
hacerse con la calidad de la prestación, sino con la racionalización del uso de los recursos
económicos.
51
Respecto de las drogas anestésicas, el costo directo está dado por las erogaciones necesarias
para conseguirla, mientras que en el caso bajo análisis, el costo indirecto será el que representan
el tratamiento de los efectos colaterales, otras drogas complementarias, el tiempo de estadía, etc.
Supuestos a tener en cuenta cuando se planifica disminuir costos en anestesia:

considerar la economía con decisiones clínicas,

las consideraciones de los costos deben ser éticas,

prestar atención a los costos que se incrementan,

los costos deben ser determinados,

enfatizar los resultados,

el anestesiólogo debe conocer los costos y la farmacología de las drogas que administra,

se debe priorizar la seguridad y comodidad del paciente, al momento de elegir la droga,

es necesario eliminar el derroche de los recursos disponibles,

pensar si existe alguna manera de llegar al mismo resultado en forma más económica.
Una manera de disminuir el derroche, en cualquier hospital o sanatorio, es el ahorro del 55% de los
gastos de agentes inhalatorios con solo disminuir el aporte de oxígeno o gases frescos de 5 litros a
2 litros por minutos.
Los anestesiólogos tienen para la elección diferentes drogas. La droga más costosa es 40 veces
más cara que la más barata. En la mayoría de los casos las drogas más caras son las más
recientes, ya que se encuentran protegidas por las patentes.
Cantidad de ml vapor formadas por ml líquido anestésico: un ml de líquido anestésico se
transforma en 200ml de vapor anestésico.
Consumo por hora en ml de anestesia líquida:
% del vaporizador * flujo de gases frescos litros/minutos *3 = mililitros hora líquido anestésico.
En ciertos casos, los costos directos se compensan por la disminución de costos indirectos, pero a
veces no ofrecen ventajas reales, ya que son adquiridas teniendo en cuenta la promoción de los
fabricantes y no sus reales ventajas
Para reemplazar una droga existente por una nueva en la práctica clínica, se produce un análisis
de la misma por las autoridades del hospital y de comités de medicamentos.
En el análisis de costos hay que considerar determinados aspectos:
Aspectos administrativos:

precios de compra y venta de cada fármaco,

cantidad de dosis utilizada,

costo del fármaco dentro del costo de la anestesia,

costo de la anestesia y costo total del procedimiento,

tiempo de utilización de la recuperación postanestésica,
52

requerimiento de fármacos adicionales para el manejo de efectos secundarios
indispensables o de complicaciones,

necesidad de hospitalización o incremento del tiempo que permanecerá en el hospital.
Aspectos médicos:

los requerimientos específicos de cada paciente,

el criterio médico del anestesiólogo,

aspectos de seguridad del agente farmacológico,

necesidad de fármacos coadyuvantes adicionales,

aparición de complicaciones derivadas del uso de fármacos,

aspectos médico- legales.
Al evaluar el impacto financiero cuando se incorpora una nueva droga , hay que tener en cuenta
los aspectos que se detallan a continuación.
El costo mínimo, que compara los costos de adquisición de derogas sin considerar los costos
indirectos por sus efectos colaterales.
Si se utilizan drogas de bajo costo, por ejemplo morfina, éter, y no se tienen en cuenta la duración
de los efectos y las reacciones adversas , se pueden aumentar otros costos como ser tiempo que
estará el paciente en el hospital y las drogas que serán necesarias para contrarrestar los efectos
adversos o tratar sus consecuencias.
Al analizar el índice costo- efectividad, se compara el costo de una prestación con el éxito
alcanzado. Compara costos totales para los regímenes terapéuticos y del resultado clínico
encontrado.
En este caso el punto relevante es si mejora o no el resultado y disminuye los costos de la
prestación, aún cuando el costo del plan sea mayor.
Por ejemplo, si se utiliza una droga de mala calidad, para una anestesia peridual, su latencia es
más prolongada, la calidad de la analgesia es menor y su duración más corta; de manera que
resulta indispensable aumentar el consumo de hipnóticos y opioides. Se obtiene un costo más alto
y un tiempo de internación más prolongado.
Es posible concluir que no siempre disminuyendo la calidad para disminuir costos se obtiene un
resultado favorable, lo que es necesario hacer, es un uso racional de los recursos (drogas)
teniendo en cuenta el tiempo que el fármaco tendrá efecto en el paciente y del tipo de intervención
en la cual se van a utilizar.
En Argentina, los encargados del aprovisionamiento de medicamentos no están en constante
proceso de comunicación con los departamentos que luego los van a usar. De manera que no
realizan la gestión de compra en base a las necesidades reales de, por ejemplo los anestesiólogos,
sino que es llevada a cabo a través de licitaciones o por compra de genéricos, que a veces no
tienen la calidad, ni actúan con la eficiencia de las drogas que creo un laboratorio, y que por
53
consiguiente son más caras. Al comprar en base al menor precio, no se tienen en cuenta los
efectos colaterales de las drogas de menor calidad que pueden llevar a un resultado distinto del
que busca el anestesiólogo,
En el análisis del costo- beneficio se deben priorizar las necesidades del paciente, del médico y
del prestador.
También se debe tener en cuenta si los costos más elevados de los nuevos fármacos disminuyen
el costo total de internación.
La calidad del servicio que el paciente espera que se le brinde, la priorización de los intereses
económicos de la institución, y las obligaciones del médico.
El precio máximo que está dispuesto a pagar el encargado de brindar el servicio para obtener
mayor satisfacción del paciente- usuario.
Analizar cual es la droga que conviene utilizar, según la intervención que se realice.
Para tomar la decisión correcta, se deben conocer los efectos de las drogas y las técnicas
apropiadas para su utilización, de manera de racionalizar el uso de los recursos con los que se
cuenta.
Al efectuar un análisis del costo- utilidad para una nueva droga, también hay que tener en cuenta
en la medida de éxito, las preferencias del paciente y la calidad de vida posterior, el confort del
paciente tiene un costo, ya que la próxima vez que deba practicársele una intervención con uso de
anestésicos va a estar mejor predispuesto si no tuvo efectos indeseados; también será una causal
de que la persona decida usar de nuevo el servicio en ese mismo nosocomio si obtuvo resultados
satisfactorios.
De manera que se debe considerar el efecto anestésico que va a causar la droga en el paciente y
el tiempo de la operación, no así si es de reciente aparición en el mercado ya que no se asegura
que va a causar la efectividad deseada por el anestesiólogo.
Es recomendable usar inductores de efecto prolongado en operaciones que son mayores a 90
minutos, ya que usar inductores cortos llevaría a aumentar el costo sin obtener los beneficios que
se buscan.
Racionalización de gastos
Para que pueda llevarse a cabo, como punto de partida se tiene que lograr una informatización de
los datos para identificar costos y sus componentes, y las causas de los mismos.
Al mejorar las fuentes de información sobre nuevas drogas y equipamientos se puede llegar a
disminuir los costos y a mejorar la motivación de los médicos porque obtienen mayor conocimiento
tanto ellos como los encargados de compras, de manera que se produce comunicación en un
lenguaje común a ambos sectores, se tienen en cuenta las necesidades del anestesiólogo para
que pueda realizar su trabajo correctamente y asimismo se le brinda mayor conocimiento sobre
aparición de nuevas drogas y técnicas anestésicas.
54
Se debe tener en cuenta si es posible elegir drogas adecuadas con poca incidencia de efectos
adversos de bajo costo.
Resulta conveniente saber si es mejor utilizar siempre las drogas más caras, que son las de
reciente aparición.
“Macario analizó en 715 pacientes ambulatorios que los costos de anestésicos representaban el
5,6% de los costos hospitalarios totales. También se determinó que el 57% eran directos”.
Al evaluar el costo de los efectos adversos inusuales para compararlos con ahorros más fácilmente
calculables en los gastos directos variables, no siempre se verán reducidos los costos a nivel
general, pero puede producirse una reducción a nivel individual.
Para ahorrar costos se pueden utilizar drogas anestésicas equivalentes, con una técnica similar a
la utilizada, pero sin disminuir la eficacia de la prestación.
Con el crecimiento de la cirugía ambulatoria, se buscan nuevas drogas con perfiles farmacológicos
que permitan un alta más rápida del hospital para disminuir los costos concernientes a la
internación.
Una vez que la droga produce su efecto, el organismo responde, intentando modular la reapuesta
en un intento de mantener la homeostasis, la modulación tiene una respuesta cuya magnitud y
velocidad dependen del parámetro afectado. Cuando la capacidad de respuesta este alterada por
causas fisiológicas, enfermedades u otros fármacos la magnitud del efecto final del medicamento
será distinta.
El efecto depende de la concentración del fármaco sistémica, que esta relacionada con su
concentración en su sitio de acción. El efecto farmacológico resultante puede ser, un efecto
anestésico deseado, un efecto tóxico o un efecto no relacionado con la eficacia o la toxicidad. La
farmacocinética clínica trata de proporcionar una relación más cuantitativa entre dosis, efecto y
marco con el cual interpretar las determinaciones de los fármacos en los líquidos biológicos.
Optimización en los regímenes de dosificación:
Cuando se inicia la administración de fármacos durante la anestesia, el anestesiólogo debe
observar si el grado de efecto del fármaco es deseable y alcanzable, de manera de llegar a una
dosificación óptima a través de algún efecto fácilmente cuantificable.
Algunos fármacos tienen efectos difíciles de medir, (la toxicidad y la falta de eficacia son dos
peligros potenciales) y el índice terapéutico es estrecho, dadas estas circunstancias, las dosis
deben ser tituladas cuidadosamente.
Si se elige una dosis o concentración deseadas del agentón que permite alcanzar ese efecto, luego
se pueden medir las concentraciones del fármaco en plasma y se ajustan las dosificaciones según
sea necesario, en otros pacientes, para aproximarse a la concentración deseada, lo que no implica
que esta regla debe darse siempre, ya que el efecto de cada droga depende de la respuesta
orgánica para mantener la homeóstasis del organismo.
55
Magnitud del efecto:
La magnitud del efecto va a depender de diferentes factores que van a modificar la cantidad de
moléculas de la droga que llegan al receptor.
Dosis administrada: dosis total, bolo, carga, intermitente.
Factores del medicamento: liberación, distribución, 1° paso, biodisponibilidad.
Factores del paciente: V.D.:F. sanguíneo, proteínas, C/ partición.
Variaciones fisiopatológicas: modificaciones del Vd., temperatura, acidosis, alcalosis, gasto
cardiaco, flujo hepático y renal .
El estado de equilibrio estacionario se produce cuando la cantidad de fármaco administrada
durante un intervalo es igual a la cantidad de fármaco metabolizado y excretado en el intervalo
anterior. Dicho estado se alcanza después de 4 o 5 veces el valor de la vida media de elilminación
y en él la concentración palsmática máxima y la concentración plasmática mínima se mantiene
constante para cada intervalo de dosificación.
El volumen de distribución relaciona la cantidad de fármaco en el organismo con su concentración
en la sangre o plasma, con dependencia de donde se realiza la medición. Este volumen determina
la cantidad de líquido necesario para contener todo el fármaco que se encuentra en el organismo
con la misma concentración de sangre o plasma.
La estimulación continua disminuye la magnitud del efecto de la droga o del neurotransmisor.
56
Anexo*
Análisis de Algunos Servicios de Emergencias Médicas
Una vez conocidos los criterios de evaluación de los servicios de emergencias médicas hemos
procedido a recoger los datos estadísticos de algunas instituciones con Servicios de Urgencias
Médicas tanto Domiciliarias como Hospitalarias. Se consultó con 3 (tres) Hospitales de los cuales 1
(uno) no quiso dar información por considerarla como secreto institucional, y con 4 (cuatro)
empresas de Emergencias Médicas Domiciliarias de las cuales 2 (dos) no dieron informaciones por
idénticos motivos, no obstante las instituciones que brindaron su apoyo son representativas de lo
que ocurre en el medio de las Emergencias Médicas.
1. Guardia de un Hospital de Comunidad de la Ciudad de Buenos Aires
El hospital en cuestión tiene algo más de 100 años de existencia y cubre la totalidad de los
servicios médico asistenciales que se pueden brindar en una institución polivalente con más de
500 camas de internación. No posee un sistema propio de Emergencias Domiciliarias, para tal fin
tiene contratada un servicio privado de emergencias que brinda fundamentalmente atención al
personal y a los asociados al Hospital.
El promedio mensual de internaciones es de 1.900 pacientes, de los cuales aproximadamente
1.000 (54%) se internan en carácter de urgente con su lógico paso por la guardia.
Posee un promedio de 39.500 consultas ambulatorias, de las cuales aproximadamente 5.000
(12,7%) son atendidas por la Guardia.
Para esto cuenta con los siguientes recursos humanos:

4 empleados administrativos por turno diurno y 3 por turno nocturno

5 enfermeras por turno diurno y 3 por turno nocturno

4 camilleros por turno

2 mucamas por turno diurno y 1 por turno nocturno
El plantel médico no depende orgánicamente de la Guardia sino de los diferentes servicios
hospitalarios y se compone de:

1 Jefe de Guardia Permanente

1 Jefe de Día (Residente Mayor de Cuarto año de Clínica Médica)

3 Residentes de Clínica Médica

1 Cirujano Interno

3 Cirujanos Residentes

1 Traumatólogo Interno
57

2 Traumatólogos Residentes

1 Pediatra Interno

2 Pediatras Residentes

1 Obstetra

2 Anestesistas de Guardia Activa y refuerzos de Guardia Pasiva

1 Bioquímico de Guardia Activa en el Laboratorio del Hospital
Además cuenta con médicos de guardia en los pisos de esta mismas y otras especialidades como
ser Otorrinolaringología, Ginecología, Urología, Neurología, Neurocirugía, etc.
Los registros médicos se llevan principalmente en el Libro de Guardia y en los casos de pacientes
que permanecen en observación o se los trata de compensar previamente a la internación en piso
se realiza una Historia Clínica de Guardia que consta de 2 folios principales:

el de Examen y Evolución Médica

el de Enfermería
El Libro de Guardia contiene los siguientes datos:

Fecha y hora de atención

Nombre y Apellido del paciente

Edad

Domicilio

Cobertura

Diagnóstico

Tratamiento

Observaciones

Accidentes (en tal caso se registra la causa y sus detalles)

Intervención Policial (de ser necesaria)

Firma y sello del médico
El promedio de pacientes hora atendidos por cada médico de guardia activa es de 1,54 (ideal 2.5).
El 60 - 70 % de las consultas se realiza entre las 12 - 24 hs., concentrando el 40 % de las
consultas entre las 16 - 20 hs.
El promedio de derivaciones de internaciones por guardia por falta de cama es del 0,7 % del total
de las consultas
La Guardia de los días Domingo es rotativa.
Entre los recursos físicos con que cuenta se pueden citar:

6 consultorios

4 camas de observación con oxígeno central en cada una y un monitor por cama.

1 sala de reanimación con dos camas equipadas con oxígeno central y 1 aspirador por
cama.

1 equipo de Rx portátil
58

2 Electrocardiógrafos portátiles

2 Desfibriladores

1 Respirador

2 Carros de Paro completamente equipados (Laringoscopio, Bolsa de Respiración, etc.)

El Laboratorio de estudios bioquímicos está fuera de la Guardia, en el Hospital, con
Guardia Bioquímica permanente y además, cuenta con el material necesario para
determinaciones de urgencia en forma de tiras reactivas para sangre y orina.
La Guardia de Obstetricia se encuentra físicamente separada y con acceso directo al sector de
internación Obstétrica.
La mayoría de las consultas son realizadas a Clínica Médica (54,4 %), Pediatría (20,5 %),
Traumatología (12,2 %) y Obstetricia (9,8 %).
La cobertura de dichos pacientes es fundamentalmente por parte de Obras Sociales y Prepagos
(43 %), Prepago propio del Hospital (26 %) y PAMI (23 %).
De las internaciones de cada Departamento gran parte son de Urgencia, originándose en la
Guardia:

Departamento de Medicina el 61,94 % (un 59,30 % para Clínica Médica)

Departamento de Cirugía el 44,33 % (solo el 27 % requiere la cirugía en forma inmediata)

Departamento de Pediatría 57,66 %

Unidades de Cuidados Intensivos (NEO, UTIA, UCIP) el 89,85 %
El índice de Defunciones en Guardia es aceptable, aproximadamente 0,05 %.
Problemas
Entre los problemas más frecuentes se pueden citar:
1. Demora de Hasta 2 - 3 hs. en momentos críticos. Se realiza una priorización en la atención
de los pacientes según la gravedad aparente del paciente. La causa principal es el intento
de estabilizar al paciente antes de derivar su internación al piso o áreas de Cuidados
Intensivos y en forma secundaria la espera de vacante y/o asignación de cama en
internación.
2. Superficie y distribución física inadecuada. El sector de internación en guardia y el sector
administrativo están separados y son independientes.

Sala de espera pequeña (de ambulatorios).

No hay separación de áreas de circulación dentro de la guardia. Se mezclan
pacientes, acompañantes y personal.

Exceso de Interconsultas con especialistas de Guardia que se podrían realizar a
través de Consultorios Externos.
59

Los médicos orgánicamente no dependen de la Guardia, dependen de los
servicios a los que representan.
Soluciones Implementadas
Ante estas situaciones se han tratado de implementar medidas tendientes a corregir estos
problemas:
La demora como principal problema se trata de solucionar derivando a los pacientes ambulatorios
con patologías que no requieren una atención inmediata o urgente se los derivará a un sector
especial para su atención. Esta derivación se realizará en dos (2) sectores especiales, uno para los
pacientes Pediátricos y otro para los asociados al prepago de la institución, con esto se
descongestionará la concurrencia gracias a aproximadamente 2000 pacientes menos.
Soluciones a implementar a largo plazo:

Hacer depender orgánica y funcionalmente a los médicos de la Guardia y no de los
Servicios, creando así un departamento de Emergentología. En otros este deberá
gestionar becas de perfeccionamiento en Emergentología. Se favorecerá el uso excesivo
de las interconsultas innecesarias.

Remodelación del espacio físico, optimizando las áreas de circulación e interrelacionando
físicamente las áreas administrativas y de internación de la Guardia, acorde a las
necesidades actuales y futuras.
2. Guardia de un Hospital Privado del Gran Buenos Aires
Esta institución, de naturaleza privada y dependiente de una comunidad religiosa católica, está en
la zona oeste del Gran Buenos Aires y tiene un radio de influencia de vital importancia, pero cuenta
en sus cercanías con un Hospital Provincial de similar complejidad. En la actualidad no atiende
Obras Sociales, solo entidades de Medicina Prepaga.
La mayoría de los ingresos hospitalarios son programados y en base a derivaciones por los propios
prepagos. La actividad de la Guardia es de menor cuantía.
La Guardia tiene su entrada propia con ingreso especial para ambulancias y físicamente cuenta
entre otros elementos con:

consultorios de clínica médica

consultorios de pediatría (no hay internación pediátrica)

consultorios de traumatología

equipamiento básico indispensable para cada consultorio

una sala de observación con 3 camas

Ecardiógrafos

Desfibrilador

Carro de Paro Cardíaco

Sala de Radiología de Guardia
Los recursos humanos del área son:
60

1 coordinador médico de guardia

1 médico clínico de guardia (c/12Hs)

1 médico traumatólogo

apoyatura de los médicos de planta y consultorios externos de todas las especialidades en
los horarios habituales

1 enfermera (c/12Hs.)

1 mucama por turno (c/8Hs.)

1 ayudante (Monja) (c/12 Hs.)

1 radio operador por turno

1 personal de seguridad

personal administrativo de 8 a 20 Hs.
Solo se atienden pacientes con verdaderas emergencias médicas, el resto se deriva a los
consultorios externos.
Durante el período de setiembre de 1992 a agosto de 1993 se contabilizaron 2973 casos,
representando a un promedio de 8 a 9 pacientes diarios. De este total, según su gravedad, existen
2097 casos leves, 440 casos moderados y 436 casos graves.
De estos predominan en los leves:

los síndromes gripales

patologías eruptivas

hipertensión arterial leve

cólicos gastrointestinales y dolores inespecíficos.
Entre la moderadas predominan:

cefaleas asociadas a otros signos

cólicos biliares

traumatismos
Entre las patologías graves predominan:

Hipertensión arterial severa

ACV

IAM

Insuficiencia Cardíaca Descompensada

Abdomen agudo

Politraumatizados
La institución no refiere problemas de importancia debido al poco caudal de pacientes de su
servicio de emergencias, pero se ha realizado un análisis del libro de quejas, donde se aprecia que
ha sido muy poco solicitado, registrándose en el período antes citado solo 16 (dieciséis) escritos,
de su análisis surgen:
61

6 quejas por la espera

1 queja por mala derivación

1 queja por mala atención del médico de guardia

8 agradecimientos
También han existido una serie de notas personales dirigidas a la dirección Médica del Hospital,
pero no se ha podido acceder a las mismas.
3. Servicio A de Emergencias Domiciliarias de Capital Federal y Gran Buenos Aires
Esta empresa de Servicios de Emergencias Médicas la denominaremos A tiene una antigüedad de
3 (tres) años e integra el grupo de las de mayor demanda.
Sus recursos físicos son un local administrativo y bases para sus ambulancias:

7 Unidades de Terapia Intensiva Móvil totalmente equipadas y con una dotación de un
médico, un chofer y un camillero.

15 ambulancias equipadas con oxígeno y materiales básicos, un chofer y un camillero.
Estas actúan a solicitud de los médicos de guardia (visita previa) y pueden salir con o sin
médico según la necesidad.
Sus recursos humanos son:

3 operadores telefónicos para recepción de llamadas

2 operadores telefónicos que comunican a los médicos las visitas a realizar

10 administrativos

2 auditores internos

1 secretaria

4 directores

2 coordinadores médicos

2 coordinadores operativos

20 médicos por día
Existe un modelo de Historia Clínica mínima para el registro de las acciones médicas en las visitas
domiciliarias.
La población atendida varía según la época del año y oscila entre 1340 a 2238 visitas por semana
en Capital Federal, haciendo un aproximado de 320 visitas diarias en momentos pico, que
distribuidas entre los 20 médicos hacen un promedio de 16 pacientes día por médico. Esto hace
que cada médico atienda un paciente cada 1 hora durante el período de mayor concentración de
visitas (08:00 a 20:00 Hs.).
Los motivos de consulta más frecuentes son:

Dolor de garganta

Tos

Temperatura

Dolor abdominal
62

Gastroenterocolitis

Precordialgias (estas en su mayoría se internan)
Los óbitos registrados entre la llamada telefónica y la derivación del paciente a su lugar de
internación promedian el 1 % y las edades corresponden a pacientes con más de 60 años.
Se auditan un promedio de 1200 visitas semanales por llamado telefónico para constatar la
conformidad de los pacientes. La respuesta es favorable en el 98 % de los casos.
Las quejas atribuibles a los médicos se centran en:

mala relación médico - paciente

revisación incompleta

errores de diagnóstico

demoras de más de 2 horas en llegar al domicilio del paciente
Las quejas atribuibles a los operadores se deben a:

esperas prolongadas en el teléfono
Hasta la fecha, la empresa informa no tiene registrados juicios o demandas por mala praxis.
A nivel general hay un consenso de conformidad entre toda la empresa, médicos y usuarios.
Entre las mejoras iniciadas se destacan:

Informatización de la empresa y control computadorizado del movimiento de la visitas

Telefonía Celular para ampliar las 4 (cuatro) líneas telefónicas en uso

Cursos de capacitación intensivos para el personal
4. Servicio B de Emergencias Domiciliarias de Capital Federal y Gran Buenos Aires
El servicio de Emergencias Médicas Domiciliarias que denominamos B en realidad está formado
por dos empresas asociadas que distribuyen los servicios entre sí, especializándose una en
Emergencias y la otra en Urgencias. La trayectoria de ambas empresas en el mercado de la
asistencia domiciliaria tiene más de 7 (cinco) años, pero su unión es más reciente,
aproximadamente 3 (tres) años.
Sus recursos físicos son un local administrativo y 5 (cinco) bases para sus ambulancias:

5 Unidades de Terapia Intensiva Móvil totalmente equipadas y con una dotación de un
médico, un chofer y un camillero, dependientes de la empresa de urgencias.

8 Ambulancias equipadas con oxígeno y materiales básicos, un chofer y un camillero,
dependientes de la empresa de emergencias. Estas actúan a solicitud de los médicos de
guardia (visita previa) y pueden salir con o sin médico según la necesidad.
Sus recursos humanos son:

11 operadores telefónicos para recepción de llamadas

varios administrativos

1 auditor (no médico)

60 médicos por día (80 % Clínicos, 18 % Pediatras y 2 % Cardiólogos)
63
Según las estadísticas del mes de mayo de 1993 se solicitaron 33709 visitas del tipo emergencia y
de las cuales se realizaron 30301 y del tipo urgencia se solicitaron 1949 visitas de las cuales se
cumplieron 1855.
El promedio diario de visitas es de 1037, realizando cada médico un promedio de 17 visitas, con
una frecuencia de 50 minutos entre cada visita durante el período de mayor demanda (el 90 % de
las 07:00 a las 22:00 Hs.).
Las visitas se clasifican en:

urgencias que se realizan dentro de los 5 minutos de recibida la llamada

emergencias que se realizan dentro de las 2 horas de recibida la llamada

programadas o controles que se realizan dentro de las 4 horas de recibida la llamada
Para determinar si una visita reviste el carácter de urgencia el operador debe obtener una
respuesta positiva a las siguientes preguntas:
1. ¿El Paciente Respira?
2. ¿El Paciente ha Perdido la Conciencia?
De las emergencias el 96 % (el 8 % son programadas) y el 78 % de las urgencias se realizan entre
las 07:00 hs. y las 22:00 hs.
Los llamados por emergencias se incrementan aproximadamente en un 80 % los días Lunes con
respecto a los feriados, descendiendo los Martes en un 30 % y los Viernes un 20 % con respecto a
los Martes. Esta fluctuación no se ven en las Urgencias.
En horas avanzadas de la noche y en zonas clasificadas de riesgo (por posibles robos) las visitas
no las realiza el médico con su automóvil, se realizan por una ambulancia con un médico, chofer y
un camillero.
El 30 % de las consultas corresponden a pacientes pediátricos.
De los pacientes que solicitan atención de Urgencia se interna el 40 %, mientras que de los que
solicitan la atención de Emergencia solo se interna el 9 %.
Se han registrado índices bajos de fallecimiento de pacientes, para las urgencias el 5 % fallece
antes de que llegue la UTIM y el 1 % en el trayecto hasta el centro de hospitalización, mientras que
de las emergencias el 0,05 % fallece antes de llegar a la Ambulancia y el 0,01 % en el trayecto al
lugar de internación.
Se han registrado los siguientes problemas durante el mes analizado:

Emergencias:
Reclamos por tardanza 17 %
Quejas 3 %
Demoras de más de 2 horas 22 %
64
Anulaciones por Demora 10 %

Urgencias:
Reclamos por tardanzas 9 %
Quejas 1 %
Demoras de más de 5 minutos 3 %
Anulaciones por Demora 5 %
65
anexo**
IMPORTNATES CUESTIONES A TENER EN CUENTA A LA HORA DE DISMINUIR COSTOS Y
AUMENTAR LA EFICIENCIA SANITARIA
IMPORTANCIA DE UTIIZAR EL MARKETINTG
Las instituciones de salud, debido a la creciente competencia que existe en el sector, utilizan
herramientas de marketing para elevar sus ingresos. Su estrategia es optimizar la calidad de los
servicios, sus recursos humanos e incorporar modernas herramientas de gestión.
¿Pacientes = Clientes?
Los expertos en salud no reconocen que desde el mismo momento en que la salud utiliza recursos
se convierte en un hecho económico.
¿Para qué realizar un plan de marketing en una institución de salud?
· Para atraer y mantener clientes.
· Para posicionar a la empresa.
· Para lograr objetivos cuantitativos de facturación y ventas.
· Para optimizar políticas de servicios, comunicación y precios.
El plan paso a paso las estrategias de marketing:
1. ¿Qué? Determina el objetivo a lograr, el posicionamiento deseado por la empresa.
2. ¿A quién? Define el o los targets de la institución.
3. ¿Cuánto? Establece los objetivos cuantitativos.
4. ¿Cuándo? Fija los plazos de cumplimiento del objetivo planteado.
5. ¿Cómo? Desarrolla la estrategia competitiva y las acciones para cumplirlas.
Luego, es necesario poner en marcha el plan y controlar el desarrollo de las diversas acciones.
La implementación de un plan en una institución de salud requiere un conocimiento específico de:
· Los valores éticos de la profesión.
· Las modalidades de la prestación de servicios.
· Las características del tipo de prestación.
· El modo de funcionamiento de un mercado complejo donde se debe encontrar un equilibrio entre
el paciente y el cliente.
El marketing se puede definir como una inversión, un desembolso que va a permitir obtener
ingresos en el futuro, y no como un gasto.
66
No hay que olvidar que el cliente es el mejor capital, de manera que se le debe dar una atención
especial.
PARAMETRO PARA REGULAR EL MANTENIMIENTO DE EQUIPAMIENTO .
La implementación de sistemas de mantenimiento preventivo de los equipos médicos es
fundamental para evitar poner en riesgo la vida de los pacientes y empleados de un
establecimiento de salud. Por lo tanto, es recomendable establecer una frecuencia de control y
mantenimiento fija de acuerdo a las características de cada equipo antes de que se manifiesten las
primeras fallas. Esto optimizará los procesos de trabajo de la institución, mejorará la administración
de los recursos. Una manera eficaz de lograrlo es por medio de la elaboración de cronogramas de
supervisión del funcionamiento a través de la ecuación del Índice de Mantenimiento de
Equipamiento, que se calcula del siguiente modo:
I.M.E. = categoría + riesgo + requerimientos de mantenimiento + costo
El resultado estará comprendido entre 4 y 25. Una vez obtenido el valor final de la ecuación, se
determinara la escala de prioridad. Cuanto mayor sea el índice, corresponderá realizar un control
más frecuente y exhaustivo. Las variables de la ecuación se establecen en base a los parámetros
que se detallan a continuación:
Categorías e importancia:
(Puntaje)
Terapéutico:
Soporte vital (10)
Cuidado intensivo y quirúrgico (9)
Tratamiento y terapia física (8)
Diagnóstico:
Monitoreo de cuidado intensivo y quirúrgico (7)
Diagnóstico y monitoreo fisiológico adicional (6)
Analítico:
Laboratorio clínico (5)
Accesorios de laboratorio (4)
Equipo de cómputo (3)
Apoyo:
Otros equipos relacionados (directa o indirectamente)
con el paciente (2)
Equipos no relacionados con el paciente (1)
Riesgos que puede ocasionar un mal funcionamiento:
67
Muerte del paciente (5)
Daños al operador o al paciente (4)
Diagnósticos o terapias no apropiados (3)
Peligros menos significativos (2)
Sin riesgo (1).
Frecuencia de mantenimiento:
Frecuente (5)
Promedio (3)
Mínimo (1)
Costos del equipamiento:
Mayor de 100.000 (5)
Entre 50.000 y 100.000 (4)
Entre 10.000 y 50.000 (3)
Entre 5.000 y 10.000 (2)
Menor de 5.000 (1)
COMO CONTROLAR LAS PLAGAS EN CENTROS DE SALUD
Dicho control es realizado para que los pacientes no sufran otras patologías además de la
detectada, para evitar que los medicamentos, instrumental médico y todo tipo insumo utilizado en
la atención de los pacientes no resulte contaminado. Además resulta importante en el momento
que el usuario hace un análisis de la calidad del servicio, debido a que si se intoxica, por ejemplo,
la próxima vez que deba utilizar el servicio, tal vez concurra a otro centro.
En toda la institución

Realizar un estudio previo para identificar las causas de la infestación y poder determinar
la estrategia a seguir.

Tener en cuenta la tendencia de las plagas a establecerse en lugares cálidos.

Inspeccionar detenidamente para determinar las vías de entrada de las plagas y sus
refugios y las condiciones que predisponen para su diseminación.

Utilización de zócalo sanitario.
En la cocina

Instrumentar la obligación de que los canastos de pan sean siempre los mismos para evitar
su rotación por la panadería proveedora.

Acopiar la mercadería directamente en los estantes y eliminar todas las cajas de cartón.

Tratar con frío a las bandejas con huevos - antes de llevarlas al depósito- para que no se
transformen en semilleros de cucarachas.
En las cercanías de la institución
68

Evitar la cercanía de volquetes o contenedores para la disposición de residuos orgánicos.

Evitar el acopio de leña, materiales de construcción, árboles secos, revestimientos de
paredes con madera o piedra o cualquier otro elemento que pueda significar un refugio de
insectos junto al establecimiento.
Para evitar la entrada de plagas

Sellar todas las juntas, ranuras, grietas y hendiduras en cerámicos, paredes y marcos de
puertas y ventanas.

Colocar burletes para impedir la entrada de los insectos por debajo de las puertas y las
ventanas.

Reemplazar las luces de mercurio por las de sodio ya que las primeras atraen insectos.

Colocar redes plásticas para evitar el paso de insectos a través de los conductos pluviales.
Control biológico
Pulverizar cámaras de inspección cloacal, extremos de los conductos de aireación que sobresalen
del techo o terraza y aquellas zonas del peridomicilio que puedan constituir una vía de entrada de
insectos.
INCIDENCIA DE LOS ERRORES HOSPITALARIOS EN EL CALCULO DEL COSTO
En este caso debe tenerse muy presente al momento de calcular los costos, ya que resulta
importante previsionar contingencias adversas relativas a los errores hospitalarios- mala praxis-,
porque por más que no generen ingresos en el futuro, puede generar grandes pérdidas en caso de
que se materialicen algunas de las siguientes situaciones:
Lista de los principales errores hospitalarios:
Errores de medicación.
Errores de transfusión:

tipo de sangre incorrecto.

sangre contaminada.
Errores de instrumental médico o malfuncionamiento.
Errores de monitoreo en pacientes.
Caídas de pacientes.
Suicidios de pacientes.
Errores quirúrgicos:

Procedimiento realizado al paciente incorrecto.

Procedimiento realizado en el órgano incorrecto.

Objeto extraño dejado dentro del paciente.
69
Abuso de pacientes.
Errores de diagnóstico.
Errores de alta de pacientes/infantes.
Soluciones en el Gobierno:

Crear un plan nacional de seguridad para el paciente.

Distribuir información en los sistemas para prevenir errores.

Implementar un sistema similar al utilizado para informar sobre los errores en las
aerolíneas.
Soluciones en los Hospitales

Editar una guía de seguridad del paciente.

Brindar capacitación especial.

Crear un sistema de código de barras para realizar la medicación.

Los médicos y enfermeras/os deben prestar más atención a los intentos de suicidio.

Brindar especial cuidado a pacientes terminales sin familiares
Soluciones en los laboratorios clínicos.

Verificar cambio de un sistema a otro.

Ingresar directamente los pedidos de exámenes presentados por los médicos mediante un
sistema computarizado.
Evaluar la capacitación de los técnicos de laboratorio.
70
CONCLUSIONES FINALES
De lo expuesto hasta aquí, se puede concluir que mucho queda por hacer en el área asistencial en
cuanto a costos.
En principio, se puede establecer una distinción entre el sector privado y el público. El primero
resulta más fácil de abordar en cuanto a la propuesta de planeamiento, ya sea por su tamaño
(generalmente se trata de centros más pequeños), el modo de dirección (bien determinada, más
estable y con objetivos diferentes) y la demanda que surge de él (es más común recibir una
propuesta de planeamiento desde el sector privado, que desde el sector público).
Por otro lado, el acceso a la información que debería proporcionar el sector público se muestra
más difícil.
Se destaca un objetivo asistencialista, muchas veces, con una actitud ideológica irreconciliable con
el establecimiento de costos y la redistribución de recursos.
Sin embargo, queda mucho por hacer en el área asistencial en general. El énfasis es llegar a
realizar un análisis exhaustivo y sistemático de la situación para poder planificar adecuadamente
los costos, sin que esto repercuta negativamente en los servicios prestados. Una política de costos
exitosa se basaría, entonces, en la posibilidad de invertir los recursos existentes de manera
eficiente; de modo que se eleve la calidad y la cobertura de los sistemas de salud. Si partimos de
la idea de que es posible aportar nuestro quehacer (como futuros contadores) para mejorar la
calidad de vida de la población, el ámbito de la salud ofrece un marco má que idóneo para llevar a
cabo esta labor.
Redistribuir no implica necesariamente reducir. Desterrar esta idea instalada en el ámbito de la
salud permitirá abrir las puertos de acceso a un sector cuya complicada trama se debe, a que
conjuga necesidades materiales y humanas.
Se debe efectuar una planificación integral de todo el servicio, de manera de que cada centro
pueda brindar el mejor servicio para el cual esta capacitado, ya que de lo contrario solo se logra
que los hospitales tengan gran cantidad de pacientes y muchos de ellos recurran a distintos
nosocomios para atenderse por la misma patología, es decir, que debería informatizarse el
sistema.
Por otro lado, para que se pueda utilizar el presupuesto destinado a salud de forma eficiente, el
estado debería ser el que se ocupe de aprovisionar de materiales e insumos a todos los hospitales
de cada provincia, ya que de esta forma puede obtener precios menores, tanto por medicamentos,
como por materiales descartables, productos alimenticios, etc.
Se puede propiciar el uso de genéricos, en vez de medicamentos con nombres comerciales, que
por su puesto son más caros.
71
También, cabe destacar que hay que incentivar a los médicos para que brinden servicios de alta
calidad a sus pacientes, debido a que en este momento están más interesados por obtener
mayores recursos monetarios, que en atender al usuario del servicio, pero todo ello es
consecuencia de sus empleadores que le pagan sueldos mínimos y propician la carrera burocrática
en vez de la idoneidad de cada uno.
72
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
Libros de texto:
1) "El fracaso del estatismo. Una propuesta para la reforma del sector público argentino" .
Fundación de investigación económica latinoamericana. FIEL
Sudamericana- planeta. 1987.
2) "Tratado de contabilidad de costos". Carlos Gimenez y colaboradores. 1987.
Raúl Ércole. Costos especiales. Costos en hospitales y clínicas.
3) "Dirección de la salud"
Textos de internet:
1) "Apendicitis aguda en el niño. Costo hospitalario por enfermedad".
Dr. Jacobo Araluce Bertot, especialista 1° grado en Cirugía Infantil y en Administración de la salud.
Dr. Everardo Ricardo Hijuelos, especialista 2° grado en Cirugía General.
2) "Servicios de emergencias médicas: estructuras, problemas y soluciones".
Dr. Rodriguez Fernández Miguel Angel y Colaboradores. Dr. Bernal Gustavo, Dr. Giordano Atilio
Eduardo, Dra. Nievas Norma. Dra. Portugalli Laura B. Dr. Portugalli José Luis. Dra. Rivera Inés.
3) "Consejos de marketing para el éxito de empresas de salud".11/12/00
Entrevista a Dr. Luis Millaner, director de Asess Group.
http://www. latinnews.com/lan_promo/oct2000_conference/overview_2000.htm
4) "Sepa como mejorar los análisis y estudios de laboratorio en la sala de guardia de su
Institución". 01/04/00 International Hospital.
5) "El componente solidario de una obra social empieza a desaparecer". 05/10/00 Alejandro Saks.
6) "La central de compras de bienes y servicios en el Servicio Valenciano de Salud".
Vicente Rambla Momplet. Director general de recursos económicos, consellería de sanidad,
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7) "Tomando las riendas de la salud", 04/09/00. Revista Médicos.
8) "Implicación de la enfermería en el control del gasto sanitario".
Francisca Navazo Martín, directora de enfermería. Pilar Palazuelos Puerta, supervisora de área
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9) "Las cuentas anuales de las empresas de asistencia sanitaria".
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10) "Parámetros que regulan el mantenimiento de equipamiento dentro de institución de salud".
15/09/00. Plaza Salud.
11) "Conozca la iniciativa de reforma del sector salud en América Latina y el Caribe". 01/06/00.
Américas Health.
12) "Conozca cuál es la importancia de la intervención estatal en el sector salud". 01/07/00.
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73
13) "¿Cómo compran las instituciones de salud argentinas?". 29/09/00.Plaza Salud.
14) "Cómo asegurar la salud y la viabilidad del sistema sanitario: La importancia de la gestión".
14/12/00. Revista Médicos (Ignacio Katz).
15) Texto sin título. Plaza Salud. Fuentes: O.M.S., O.P.S., B.M. y U.S.A. Trade. 02/2000.
16) "Cómo realizar el análisis funcional de una red de servicios de salud". 01/05/00. O.M.S.
17) "Recomendaciones para comprar equipamiento de diagnóstico por imágenes". 01/04/00.
Revista El Prestador.
18) "Los costos y el uso racional de las drogas anestésicas".
Miguel Angel Paladino, médico anestesiólogo principal del Hospital Garrahan, Bs. As.
Joaquín Miguel Paladino, F.C.E., Universidad de la Plata.
http://www.sau-uruguay.org/costos.htm
19) "Marketing: consejos para posicionar su empresa de salud". 23/10/00. Dr. Luis Millaner,
Director de Asess Group. Portal Entrepreneur. Com.
20) "Gestión de recursos humanos en el hospital: al encuentro con la excelencia".
Dr. J. Curiel Herrero, jefe de sección. Gestión sanitaria y documentación clínica. Osakidetza.
Servicio Vasco de Salud. Hospital de Txagorritxu. Vitoria.
21) "Consideraciones a tener en cuenta para manejar residuos hospitalarios". 01/04/00. Wastenet,
manejo de residuos hospitalarios (Dr. Jorge Di Doménica y otros).
22) "Los errores hospitalarios son una causa importante de muerte. A continuación se enumeran
algunas soluciones para este problema". 01/04/00. Hospi Médica Internacional.
23) "Cómo controlar las plagas en centros de salud". 01/05/00. Revista Hospital News.
24) "El servicio como valor estratégico". 06/11/00. Revista Salud Pública de México.
25) "Medicina Prepaga 2000". Agosto de 2000. Fuente: Claves
Textos de diarios:
Clarín, año 2000.
La Nación, año 2000
74