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MetLife Seguros de Vida S.A.
Av. 18 de Julio 1738
(11200) Montevideo - Uruguay
Tel.: 2403-3939 o 0800-2700 – Fax: 2403-3938
SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL
ACCIDENTES PERSONALES Y SALUD
N° de Productor:
Contrato:
Nº de Cédula Cliente:
POR FAVOR, ESCRIBA CON UNA UNICA TINTA Y EN MAYUSCULA. LOS CAMBIOS Y
CORRECCIONES DEBEN SER FIRMADOS POR EL SOLICITANTE. LEER TODAS LAS
PREGUNTAS CUIDADOSAMENTE ANTES DE COMPLETAR LA SOLICITUD.
NO DEJE PREGUNTAS SIN CONTESTAR.
PARTE I - CUESTIONARIO
DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO Apellido Paterno, Materno, Nombre(s)
Fecha de Nacimiento
Estado Civil:
Edad Actuarial
Soltero
Casado
DOC. Nº
Nacionalidad
Viudo
Separado
Divorciado
Conviviente
Sexo:
Dirección Particular (Calle y Numero)
Teléfono / Móvil
E-mail
Actividad – describa exactamente sus funciones diarias
Nombre de Empresa/ Empleador/ Comercio
Ingreso Anual
Naturaleza del Negocio o Empresa
Dirección de la Empresa/ Empleador/ Comercio
Teléfono Oficina
DATOS DEL CONTRATANTE, si es diferente del Propuesto Asegurado
Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) o Nombre Empresa
DOC. Nº / R.U.T.
Dirección Particular (Calle y Numero)
Código Postal
Localidad/Ciudad/Departamento
Teléfono / Móvil
E-mail
Actividad – describa exactamente sus funciones diarias
Ocupación
F
Código Postal
Localidad/Ciudad/Departamento
Ocupación
M
Ingreso Anual
Vínculo con el Propuesto Asegurado
No
Cede el ejercicio de todos los derechos como Contratante, que la póliza solicitada atribuye al Asegurado
Si
PLAN DE SEGURO DE VIDA:
Si el plan es Vida Universal indique:
Beneficio Creciente
Beneficio Nivelado
Beneficios Adicionales Deseados
Beneficio de Muerte Accidental y Desmembramiento (MAD)
Exoneración de Pago de Primas(EPP)
Exoneración de Deducciones Mensuales (V Universal y V Global)
Para Plan de Vida Universal o Vida Global: Prima Adicional Planeada
Depósito efectuado con la Solicitud:
Suma Asegurada
Moneda:
Dólares
Pesos
Otra
Prima
TOTAL
Frecuencia de Pago Subsecuente
Pago a través de Tarjeta de Crédito:
No. Tarjeta:
Pago a través Débito Bancario
Abitab
Trimestral
Visa
Mastercard
Fecha de Vencimiento:
Año:
Mes:
Nombre de Banco
Semestral
Anual
Oca Card
Otros:
Código de Seguridad:
Sucursal
No. de Cuenta
Otros
Firma de Autorización
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
Mensual
_________________________________________
Aclaración:________________________________
Autorizo a que los pagos de primas que se generan de acuerdo con el plan de seguro
solicitado, se carguen a la cuenta o tarjeta aquí indicada, con la frecuencia que también se
ha indicado. Asimismo reconozco y acepto que en caso de que no sea posible el cargo por
causas ajenas a MetLife Seguros de Vida S.A. dentro de los treinta días naturales
siguientes a la fecha de vencimiento de la prima respectiva, cesarán los efectos del
contrato por la falta de pago oportuno, en cuyo caso, si es de su interés se podrá
rehabilitar la póliza conforme a las condiciones generales de la misma.
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PARTE II – DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
BENEFICIARIOS TITULARES
Nombres Completos de los Beneficiarios
Edad
Parentesco
DOC. Nº
Porcentaje
Edad
Parentesco
DOC. Nº
Porcentaje
BENEFICIARIOS CONTINGENTES
Nombres Completos de los Beneficiarios
Si en el momento de mi fallecimiento algunos de los beneficiarios fueran menores de edad, nombro como administrador exclusivo del beneficio
establecido en su favor en esta póliza, y hasta la fecha en que hayan cumplido su mayoría de edad (Art. 268 del Código Civil) a:
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO
C.I.
Expreso mi voluntad en el sentido de que el usufructo del beneficio establecido en la presente póliza, corresponderá exclusivamente al menor
beneficiario (Art. 266 Nral, 4 del Código Civil), ratificando con mi firma mi voluntad en tal sentido.
Firma
Aclaración de la Firma
PARTE III - INFORMACION ADICIONAL SOBRE EL PROPUESTO ASEGURADO
A
¿Actualmente tiene en vigencia algún tipo de seguro de vida, o un seguro de accidentes personales que incluya algún
beneficio de hospitalización y/o gastos médicos?
En caso afirmativo detallar a continuación
Año de Emisión
Compañía
Tipo de Plan
Suma Asegurada
Sí
No
B
¿Fuma actualmente, o ha fumado en los últimos 24 meses (cigarrillos, cigarros, pipa, etc.) o ha consumido tabaco en
cualquier forma? Mencione la cantidad diaria aproximadamente:
¿Le ha sido alguna vez suspendida temporariamente o permanentemente su licencia de conducir? (En caso afirmativo
comente el motivo) :
¿Indique si este plan de seguro que está solicitando servirá de para reemplazar alguna Póliza existente de Vida o
Retiro.
¿Piensa Ud. volar o ha volado en los últimos 3 años en otra calidad que no sea como pasajero, pagando pasaje en
líneas aéreas regulares? (En caso afirmativo, complete el cuestionario de Aviación)
¿Piensa Ud. tomar o ha tomado cursos o instrucciones o está practicando cualquier tipo de carreras, buceo,
paracaidismo, aladeltismo o algún otro deporte o actividad peligrosa? (En caso afirmativo, complete el cuestionario
correspondiente)
¿Planea Ud. vivir o viajar fuera de su país de residencia en los próximos 12 meses? (En caso afirmativo, indique los
países, propósito, y duración del/los viajes)
¿Le ha sido alguna vez rechazada, pospuesta, aceptada con recargo o modificada en modo alguno una solicitud o
rehabilitación de un Seguro de Vida, Accidente o Enfermedad, o posee alguna otra solicitud pendiente de emisión en
esta u otra compañía?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
C
D
E
F
G
H
DETALLES ADICIONALES Y/O INSTRUCCIONES ESPECIALES
PARA ENDOSOS DE LA COMPAÑIA SOLAMENTE:
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
Por la presente convengo en que:
1. No habrá contrato de seguro a menos que se emita y se entregue una póliza con la Parte I y la Parte II de esta solicitud y se pague la
primera prima completa estando el Propuesto Asegurado con vida y en buena salud, disponiéndose no obstante, que si se efectuase
algún pago de prima al tiempo de firmar esta Solicitud, las condiciones de dicho depósito serán aplicadas a esta Solicitud, las cuales
acepto por medio del presente.
2.
Condiciones aplicables al depósito efectuado con la solicitud de seguro: a) la cobertura solo entrará en vigencia cuando la Compañía
Aseguradora acepte la solicitud de seguro y emita la póliza correspondiente; b) si la Compañía Aseguradora acepta la solicitud de seguro
y la cantidad depositada de la que da cuenta el presente recibo es igual a la prima contractual, la suma depositada será aplicada al pago
de la prima inicial y la Compañía Aseguradora emitirá la póliza correspondiente. Si la cantidad depositada fuese menor a la prima
contractual (debido a extraprima, o alguna otra causa), el solicitante deberá abonar el saldo a favor de la Compañía Aseguradora a fin de
que la póliza sea emitida y la cobertura entre en vigor; c) si la Compañía Aseguradora rechaza la solicitud de seguro, cualquiera sea la
causa, la cantidad depositada le será devuelta al solicitante o a quien haya efectuado el depósito inicial; d) si transcurridos 45 días de
presentada la solicitud de seguro, la Compañía Aseguradora no se hubiera pronunciado sobre la misma, el solicitante podrá requerir que
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se deje sin efecto la solicitud, debiendo la Compañía Aseguradora devolver la cantidad depositada a éste o a quien haya efectuado el
depósito inicial.
3.
Que todas las declaraciones y respuestas consignadas en la Parte I y en la Parte II de esta solicitud como también las hechas o que
hayan de hacerse al Médico Examinador, cuestionarios, enmiendas, son completas, verídicas y obligatorias para todas las partes
interesadas en la póliza solicitada.
4.
El productor no tiene autoridad de ningún tipo para modificar los términos plasmados en la solicitud, u omitir los requerimientos
establecidos
5.
Que mi aceptación de cualquier póliza emitida de acuerdo con esta solicitud habrá de constituir una ratificación de cualquier corrección
que se haga o adicione a esta solicitud en el espacio destinado para la Compañía solamente. Sólo para seguro oncológico: entiendo y
estoy de acuerdo que el seguro solicitado tiene un período de carencia de 90 (noventa) días y que el mismo no cubrirá cualquier signo o
síntoma de alguna enfermedad crítica que se haya producido durante este período. Acuerdo y entiendo que los beneficios solicitados no
cubrirán condiciones físicas preexistentes a la fecha de efectividad de la póliza que se emita bajo esta solicitud. Acuerdo y entiendo,
además que el beneficio oncológico bajo esta póliza solicitada no será efectivo y en consecuencia no entrará en vigor ni producirá sus
efectos hasta días después de la fecha de vigencia inicial especificada en la póliza. Cualquier reticencia falsa o inexacta al estado de
salud, ocupación, actividad y/o deportes riesgosos del propuesto asegurado o miembros de su familia anteriormente detallados, que
pueda influir en la valorización del riesgo, o de cualquier circunstancia que conocida por el asegurado, pudiera retraerle de la celebración
del contrato o producir alguna modificación sustancial en sus condiciones, faculta al Asegurador para rescindir el contrato. El propietario
de cualquier póliza emitida en virtud de esta Solicitud, será el contratante si fuese distinto al Propuesto Asegurado y éste último en caso
contrario.
Por la presente autorizo a cualquier médico o profesional de la salud, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que
tenga conocimiento, información o registros de mi persona en relación a mi estado de salud o actividades, sea presente o pasada, para que
pueda dar o entregar cualquier antecedente, información o examen solicitados por MetLife Seguros de Vida S.A.
FECHADO EN: _______________
______________________ EL ______
_______ DE ______
_______ DE _____
_______.
FIRMA DEL AGENTE O TESTIGO ______________________________________________________
FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO y ACLARACION ______________________________________________________
FIRMA DEL CONTRATANTE y ACLARACION ________________________________________________________________
DECLARACION DE NO FUMADOR
El que suscribe viene libre y voluntariamente a declarar que no fuma desde hace veinticuatro meses a esta fecha, y no tiene intención de fumar
en adelante cigarrillos, pipas, puros o cualquier cosa que contenga tabaco.
Por lo expuesto acepta por este acto que toda y cualquier inexactitud o incumplimiento de lo señalado precedentemente y por cualquier medio
en que ello se verifique, dará derecho absoluto e inmediato a la Compañía para reducir el capital asegurado o la indemnización
correspondiente a este seguro, a aquella suma que hubiera resultado al convertir este seguro en uno del mismo tipo sin la rebaja de primas
conferida por el hecho de haber sido emitida la Declaración de No Fumador.
______________________________________________________
Firma del Propuesto Asegurado
PARTE IV - CUESTIONARIO MEDICO
SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INVIDUAL
El Propuesto Asegurado debe incluir sus comentarios en la Sección 8 para toda pregunta constatada “Si”. Por favor leer todas las preguntas
cuidadosamente antes de completar la Solicitud. No deje preguntas sin contestar.
INFORMACION SOBRE EL ESTADO DEE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO
1
2
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
3
4
Durante los últimos 5 años:
a- ¿Ha consultado a algún médico para ser examinado, tratado, aconsejado u operado?
b- ¿Ha sido Ud. examinado a través de un electrocardiograma, rayos X, análisis de sangre u otros exámenes
diagnósticos?
c- ¿Ha sido paciente en hospital, clínica, sanatorio u otros establecimientos médicos?
d- ¿Se le ha aconsejado algún análisis, hospitalización u operación que no se hubiera realizado?
¿Ha sido tratado o tiene conocimiento de haber padecido de:
a- ¿Cáncer, derrame cerebral, ataque cardíaco?
b- ¿Diabetes, ganglios linfáticos inflamados, enfermedad de la tiroides u otras glándulas, epilepsia, o
enfermedad de tipo mental o nerviosa?
c- ¿Dolor en el pecho, tensión alta, soplo cardíaco, u otra enfermedad circulatoria o sanguínea?
d- ¿Enfermedad de los riñones, vejiga, próstata o aparato reproductor?
e- ¿Enfermedad del hígado o del aparato digestivo?
f¿Asma, enfisema, u otra enfermedad respiratoria?
g- ¿Pérdida de la vista, amputación, deformidad, artritis, u otra enfermedad muscular u ósea?
a- ¿Tiene Ud. la intención de buscar consejo médico, tratamiento, cirugía, o realizarse algún examen médico?
b- ¿Ha sido tratado por alcoholismo o afición a las drogas?
c- ¿En la actualidad está tomando algún medicamento?
SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida)
¿Ha recibido tratamiento o consejo médico con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); o una condición
relacionada con SIDA; o una enfermedad trasmitida sexualmente; o se le ha notificado que tiene SIDA o una
complicación con SIDA; o se le ha notificado que tiene pruebas sanguíneas positivas para anticuerpos del virus SIDA
(HIV); o ha sufrido su cónyuge alguna condición relacionada con el SIDA?
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
No
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5
6
7
8
9
a- Estatura : _
___________________________
b- Peso : _
______________________________
c- ¿Ha perdido peso en los últimos 12 meses?
Sí
No
Razón : _
________________________________________________________________
SOLO PARA MUJERES
a- ¿Ha tenido algún trastorno en los senos u órganos femeninos?
b- ¿Está Ud. embarazada en la actualidad? Meses
____________________
Sí
No
MEDICO PARTICULAR (Mutualista o Medicina Privada)
Nombre :_
____________________________________
Dirección:__
___________________________________
Fecha de la última consulta: __
____________________
Razón de la consulta: __
_________________________
En caso de respuesta afirmativa a alguna de estas preguntas, a continuación, indique: diagnóstico, fecha, duración, grado de recuperación y
nombre/dirección de médicos y/o personas que puedan aportar información.
INFORMACION SOBRE LA FAMILIA DEL PROPUESTO ASEGURADO
a- ¿Hay en su familia antecedentes de tuberculosis, diabetes, cáncer, alteraciones cardíacas, enfermedad
sanguínea o renal, enfermedad mental o suicidio? Detallar arriba.
b- Por favor completar.
Historia Familiar
Padre
Edad si viven
Estado de Salud/Causa de Muerte
Sí
No
Edad al morir
Madre
Hermanos (as)
Nro vivos _
Nro muertos
____
_
…………………………………………………………………………
Firma del Productor u otro Testigo
…………………………………………………………………………
Firma del Propuesto Asegurado
CONFIRMO que las declaraciones y respuestas precedentes, una vez debidamente comprobadas, son completas, auténticas, correctamente
transcritas y forman parte de la Solicitud de Seguro sobre mi vida a MetLife Seguros de Vida S.A.
Fecha: _
____________________
PARTE V - SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Y SALUD
TIPO DE COBERTURA Y MODO DE PAGO
Forma de Pago:
ANUAL
SEMESTRAL
Clase Ocupacional
(marcar la indicada)
1
2
3
E
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
PLAN Y/O BENEFICIO
MENSUAL
Clase de ocupación :
COBERTURA CONTRATADA
Titular
Cónyuge
Suma
Asegurada
Prima
s/FREC.
Suma
Asegurada
Plan Familiar
Prima
s/FREC.
Suma
Asegurada
Prima
s/FREC.
Muerte Accidental (MA)
MA Pérdidas Físicas Parciales (PFP)
MA PFP e Incapacidad Total y Permanente
Accidental
Renta Diaria por Hospitalización por Accidente o
Enfermedad
Ad.1: Internación en CTI
Ad.2: Internación en el Exterior
Ad.3: Internación simultánea de cónyuges
Accidental
Ad.4: Convalecencia domiciliaria
Opcional: Internación p/Organos Femeninos de
Reproducción
Renta Diaria por Hospitalización por Accidente
Renta Diaria por Incapacidad Temporal por
Accidente o Enfermedad
Renta Diaria por Incapacidad Temporal
Ocasionado por Accidente
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente
Seguro Oncológico
Enfermedades Críticas
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Total Prima Neta $/U$S ___
________________
Total Prima s/Frec $/U$S ___
___________________
DECLARACION JURADA DE SALUD
APLICA A TODAS LAS COBERTURAS
1
¿Han presentado alguna de las personas propuestas alguna vez solicitud de accidentes, enfermedad, incapacidad,
hospitalización o vida y cuya solicitud fue total o parcialmente rechazada, pospuesta o retirada, o ha tenido usted
algún seguro de este tipo que haya sido modificado o haya aumentado en tasa de prima o haya cancelado o cuya
renovación haya sido denegada?
2
¿Han presentado alguna de las personas propuestas tratamiento o les han indicado que padecen diabetes, tensión
arterial alta, desorden o enfermedad del corazón, pulmón, espalda o columna, cáncer, úlcera, enfermedades del
riñón o hígado, desórdenes en el aparato digestivo, epilepsia, condición nerviosa, trastornos mentales o de peso,
alcoholismo o abuso de drogas o cualquier enfermedad, anormalidad, defecto o lesión, o alguna otra enfermedad
en los últimos 5 (cinco) años?
3
A su leal saber y entender: ¿se encuentra alguna de las personas propuestas actualmente en buen estado de
salud y libre de de todo impedimento o deformidad física? En caso negativo, detallar:
4
5
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Ha recibido Ud. o algún miembro de su familia consejo médico o tratamiento relacionado con el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o una condición relacionada con SIDA o una enfermedad transmitida
sexualmente?¿ Se ha contestado afirmativamente, indique su nombre y parentesco:
Sí
No
¿Sufre Ud. o alguna de las personas propuestas alguna de las siguientes condiciones que no tenga justificación
y/o explicación: pérdida de peso, diarrea, glándulas engrandecidas y/o inflamables, lesiones en las pieles no
usuales y/o comunes?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
APLICA SOLO PARA ACCIDENTES PERSONALES (INCLUYE HOSPITAL CASH)
6
¿Tiene alguna de las personas propuestas seguros de vida, muerte accidental, incapacidad, de hospitalización,
cobertura de medicina prepaga o mutualista o han solicitado alguno?
Compañía
Monto Asegurado
Fecha Emisión
Mutualista
7
¿Practican alguna de las personas propuestas o planean practicar algún deporte o actividad arriesgada como
vuelo sin motor, paracaidismo, vuelo privado, buceo, alpinismo, automovilismo, motociclismo o hacen vuelos o
planean hacer vuelos en otra calidad que la de pasajero en vuelos comerciales o posee moto?
8
Cantidad de vuelos por año/Destinos/Propósitos:
9
Del asegurado principal: Peso :
____ Estatura:
________
APLICA SOLO PARA SEGURO ONCOLÖGICO
10
¿A Ud. o algún miembro de su familia se le ha diagnosticado o tratado cáncer? Si ha contestado afirmativamente y
se trata de algún familiar indique:
Nombre :
____________________________
Parentesco:
__________________________
APLICA SOLO PARA SEGURO DE ENFERMEDADES CRITICAS
11
¿Alguna vez ha tenido, o le han dicho que ha tenido o ha sido tratado por leucemia, o condiciones
precancerígenas incluyendo: cáncer de piel, lunares o alguna lesión crónica, ataque al corazón, dolores de pecho,
fiebre reumática, infarto, desórdenes circulatorios, vejiga, próstata o aparato reproductor, ganglios linfáticos
inflamados, enfermedad de la tiroides u otras glándulas, enfermedad circulatoria o sanguínea?
12
En los últimos 5 años, ¿ha tenido algún defecto físico, algún examen médico, electrocardiograma, rayos X, análisis
de sangre, u otros exámenes diagnósticos, alguna enfermedad, operación o diagnóstico médico que no haya
mencionado arriba?
13
En los pasados 3 meses, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas, en forma continua, por más de una
semana: fatiga, pérdida de peso, diarrea, ganglios linfáticos inflamados, o extrañas lesiones en la piel?
14
¿Fuma actualmente o ha fumado en los últimos 24 meses cigarrillos, cigarros, pipa, etc.;o ha consumido tabaco en
cualquier forma? Mencione cantidad diaria aprox.
_________________
15
¿Hay en su familia antecedentes de tuberculosis, diabetes, cáncer, alteraciones cardíacas, infartos, enfermedad
sanguínea renal, enfermedad mental o suicidio? En caso afirmativo indique:
Nombre :
____________________________
Parentesco:
__________________________
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
SOLO PARA MUJERES
16
a) ¿Ha tenido algún trastorno en los senos u órganos de reproducción femeninos?
b)
¿Está Usted embarazada en la actualidad?
____
FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO y ACLARACION _____________________________________________________________________
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PARTE VI – INFORME DEL PRODUCTOR
Las preguntas de esta declaración están preparadas para facilitar la emisión de la póliza. Cualquier pedido especial deberá indicarse en
“Detalles adicionales y/o instrucciones especiales”.
¿Conoce Ud. al Propuesto Asegurado? Bien
1
Algo
Reciente
¿Es familiar suyo el Propuesto Asegurado? En caso afirmativo indicar parentesco:
____________________
A SU MEJOR SABER:
2
¿Conoce Ud. alguna información desfavorable del contratante respecto a su salud, carácter, hábitos, modo de vida
u ocupación?
3
¿Tiene el Propuesto Asegurado una solicitud pendiente para vida, accidente o enfermedad en otra Compañía?
4
¿Tiene el Propuesto Asegurado algún anticipo o préstamo sobre póliza en vigor?
5
El Propuesto Asegurado, ¿con quién vive?
6
¿De dónde provienen sus ingresos?
7
¿Cuáles son las edades de sus hijos?
8
Profesión del Asegurado:
9
¿Cuál es el ingreso anual del Propuesto Asegurado?
10
¿Cuál es el ingreso anual del Contratante?
11
Número de personas en la familia directa:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
_________________________
______________________________
_____________________________
_______________________________________
_________________
_________________
_________
Sobre el cónyuge o conviviente del Propuesto Asegurado
12
Si es casado/a, nombre del cónyuge:
_______________________________________________________
Edad:
13
¿El cónyuge del Propuesto Asegurado trabaja?
14
Ocupación del mismo:
_______________________________________________
Ingresos anuales del mismo:
______________________________
15
Sumas Aseguradas en vigor sobre la vida del cónyuge:
______________________________________
Espacio para información adicional (Si las contestaciones de cualquiera de las preguntas 2 a 4 son “SI”, indique los detalles del caso en particular)
Declaro que todos los datos y respuestas consignadas en esta parte de la Solicitud son completos, exactos y verídicos, u no tengo
conocimiento de nada en detrimento de lo afirmado.
____________________________________________
Firma del Productor
Nro. Telefónico del Productor:
_______________
Yo he revisado cuidadosamente la solicitud y confirmo que tiene mi aprobación para ser considerada por la Compañía.
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
____________________________________________
Firma del Ejecutivo
SELECCIONE EL PRODUCTO CONTRATADO :
¿OPTA POR POLIZA DIGITAL?
Si
No
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FORMULARIO PARA CIUDADANOS O RESIDENTES AMERICANOS
Al aplicar para la cobertura de seguro indicada en esta solicitud y al firmar la presente solicitud, el/los solicitantes
certifica/n que tanto el/ellos como cualquier beneficiario/s designado, NO CONSTITUYE/N persona/s física/s de
los Estados Unidos para fines de Impuestos Federales sobre Ingresos.
(*,**) El solicitante/s acepta informar a la Compañía dentro de los 30 (treinta) días de su conocimiento de dicho
cambio si el propio solicitante o cualquier beneficiario designado se convierte en persona física para fines de
Impuestos Federales sobre Ingresos o si el solicitante transfiere la propiedad de la póliza a dicha persona física.
Favor considerar que un falso testimonio o mala interpretación del estado de personería física para Impuestos
Federales puede conducir a sanciones bajo la ley norteamericana.
No. De Identificación de Impuestos del/los Solicitante/s:
No. De Identificación de Impuestos de/los Beneficiarios:
(*) Esta pregunta se aplica para Impuestos Federales sobre los Ingresos. El Servicio Interno de Impuestos sobre
las Ganancias de los Estados Unidos requiere que la Compañía le reporte cualquier ingreso sujeto a impuestos
que haya sido pago a cualquier persona sujeta a los Impuestos Federales sobre los Ingresos. Por favor tenga en
cuenta que si Ud. es considerado una persona física para fines de impuestos en Estados Unidos y no proporciona
su Número de Identificación Impositiva a la Compañía, el IRS requiere que la Compañía le retenga el impuesto
sobre sus ingresos sujetos a impuestos a una tasa del 31%.
(**) Para fines de esta declaración se considera Persona Física de los Estados Unidos a todo ciudadano o
residente de los Estados Unidos, a una sociedad norteamericana o cualquier depósito controlado por uno o más
personas físicas de los Estados Unidos y está sujeto a supervisión de una Corte Federal.
NOMBRE ASEGURADO
DOC:
FIRMA
NOMBRE CONTRATANTE
DOC:
FIRMA
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
SOLICITUD N°
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Condiciones aplicables al depósito efectuado con la Solicitud de Seguro
1. La cobertura solo entrará en vigencia cuando la Compañía Aseguradora acepte la Solicitud de Seguro y emita
la póliza correspondiente.
2. Si la Compañía Aseguradora acepta la Solicitud de Seguro y la cantidad depositada por el solicitante con la
Solicitud de Seguro es igual a la prima contractual, dicha suma depositada será aplicada al pago de la prima
inicial y la Compañía Aseguradora emitirá la póliza correspondiente. Si la cantidad depositada fuese menor a
la prima contractual (debido a extraprima, o alguna otra causa), el solicitante deberá abonar el saldo a la
Compañía Aseguradora a fin de que ésta emita la póliza y la cobertura entre en vigor.
3. Si la Compañía Aseguradora rechaza la Solicitud de Seguro, por cualquier causa, la cantidad depositada le
será devuelta al solicitante.
4. Si transcurridos 45 días de presentada la Solicitud de Seguro, la Compañía Aseguradora no se hubiera
pronunciado sobre la misma por causas que le sean imputables, el solicitante podrá requerir que se deje sin
efecto la Solicitud de Seguro, debiendo la Compañía Aseguradora devolverle la cantidad depositada. Si la
Compañía Aseguradora no hubiera podido pronunciarse sobre la Solicitud de Seguro por razones imputables
al solicitante, la Compañía Aseguradora deducirá un doceavo de la prima anual a la suma depositada por el
solicitante y reembolsará a éste el excedente en caso de que exista.
En _____________________, el ____ de _____________ de _______.
____________________________
Aclaración de Firma
_____________________________________
Firma del Corredor
____________________________
Aclaración de Firma
VMSOVI001/0 UY ED 08/12
_____________________________________
Firma del Propuesto Asegurado
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