Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud. 11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344 Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396 Correo Electrónico : draces@intelnet.net.gt/draces@mspas.gob.got GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA DE CLINICA DE TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACION Uso exclusivo DRACES IDENTIFICACION DEL FORMULARIO No. Expediente CODIGO DEL CENTRO Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra clara de molde, firmando y sellando la presente. IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y RESPONSABILIDAD LEGAL ( INFORMACION GENERAL ) 1. Nombre del Establecimiento:______________________________________ 2. Dirección del Establecimiento:_____________________________________ 3. Municipio:___________________ 4. Departamento:____________________ 5. Teléfono (s): __________________________________________________ 6. Fax: ______________ 7. Correo Electrónico:_______________________ 8. Dirección para recibir notificaciones:________________________________ 9. Nombre del Propietario:_________ ________________________________ _____________________________________________________________ 10. Nombre del representante legal:___________________________________ 11. Nombre del profesional responsable:________________________________ 12. Colegiado No:__________________________________________________ 1 Horario de Servicio AM (de____ a____Horas) 13- REGISTRO Tipo de empresa Privado Número de Patente de Comercio o Registro Tributario PM (de____a____Horas) Servicio Social Empresa Estatal Sociedad Número Otro Registro Tributario 14- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO Nombre Especialidad 15- PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO Días de Atención No. Colegiado Con diploma reconocido SI NO Fisioterapista Enfermeras Auxiliares de Enfermería Administrativos 16- INSTALACIONES Material Buena CONDICION Debe mejorar Paredes Techo Pisos Puertas Ventanas 17- SISTEMA DE VENTILACION Natura Artificial SI NO ESPECIFIQUE 18- ABASTECIMIENTO DE AGUA SI NO ESPECIFIQUE Sistema Municipal Cisterna Depósito Aéreo Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y Mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente 2 19- ENERGIA ELECTRICA Empresa Eléctrica Planta Propia Instalación eléctrica es segura, (Intramuros, o recubierta de material aislante) SI NO ESPECIFIQUE 20- ILUMINACION Natural Energía Eléctrica SI NO ESPECIFIQUE 21. DISPOSICION DE DESECHOS DEL CENTRO Cuenta con un espacio especifico para la disposición transitoria de los desechos, protegido y alejado de las otras Areas del Centro Depósitos de basura en todas las Areas, tiene bolsa plástica La disposición final de los desechos, se realiza a través del Servicio Municipal u otro SI NO ESPECIFIQUE 22.- AREAS DEL CENTRO - Area para recepción y sala de espera - Area para Fisioterapia - Area para Gimnasio -Area de hidroterapia -Otras áreas (especifique) 23.-CONDICIONES DEL CENTRO - El espacio del establecimiento es adecuado - Las condiciones de limpieza y orden son las adecuadas. SI NO SI Buena NO OBSERVACIONES Necesita mejorar OBSERVACIONES - Salida (s) de emergencia - Cuenta con extinguidor en buenas condiciones. - Cuenta con Botiquín para Primeros Auxilios. - Piso no Encerado o Resbaloso - Sanitarios para el personal 3 - Sanitarios para pacientes con barras de seguridad - Rampas y barras de seguridad en pasillos y otras áreas. - Si hay gradas, son seguras 23. - MATERIALES Y EQUIPO SI NO OBSERVACIONES - Mesa para evaluación de pacientes - Sillas de Ruedas - Andadores - Sillas para baño de discapacitados - Ultrasonido - Estimulador eléctrico - Estimulador de calor -Pesas para ejercitar músculos - Otros 24.- ARCHIVOS SI NO OBSERVACIONES - Lleva un registro de datos generales de los pacientes - Lleva un registro del historial medico de los pacientes - Lleva registro de los pacientes que son referidos por médicos - Lleva archivo del personal y sus datos generales 4 DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO Yo:_________________________________________________________________ me identifico con cédula Registro:_____________________ de extendida Vecindad en Orden:__________ la Municipalidad de:_________________________________________________________________ Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del establecimiento denominado:______________________________________________ ___________________________________________________________________ Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía. Lugar y Fecha:________________________________________________________ Firma del Responsable:__________________________________________________ Sello del Profesional: 5