Manejo del trastorno de ansiedad generalizada

Manejo del trastorno de
ansiedad generalizada
Centro de Salud Rafalafena
Elaborado: Beatriz Sánchez-Peral Sánchez (Médico de Familia).
Indice
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1.- Definición y clasificación
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2.- Criterios diagnósticos
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3.- Valoración inicial
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4.- Tratamiento
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5.- Seguimiento
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6.- Bibliografía
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1.- Definición y clasificación
La ansiedad es un estado de alerta que puede ser útil en el
devenir diario. Cuando rebasa cierto nivel de intensidad o de
frecuencia, puede disminuir la calidad de vida, apareciendo
aprensión, temor, y síntomas somáticos relacionados con la
hiperestimulación simpática, son los trastornos de ansiedad.
Se clasifican en 12 grupos:
• Trastornos de angustia sin agorafobia
• Trastorno de angustia con agorafobia
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
• Fobia específica
• Fobia social
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
• Trastorno de ansiedad no especificado.
De todos estos trastornos, el más factible, en cuanto al abordaje
desde la atención primaria, sin la intervención de otros
profesionales, es el trastorno de ansiedad generalizada, y es ese, el
que trataremos en este protocolo de actuación.
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2.- Criterios diagnósticos
Se basan en la clínica, y, si debutan en mayores de 40 años,
es conveniente llevar a cabo pruebas que descarten trastornos
orgánicos: hemograma, bioquímica (glucosa, Cr, Na, K, Ca,
Enzimas hepáticas), TSH, T4L, ECG (y, según el caso: tóxicos en
orina, Holter, ecocardiograma, gasometría arterial, niveles de
catecolaminas, PTH, EEG, TC/RNM craneal).
Criterios diagnósticos del DSM-IV
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva)
sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis
síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6
meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el
sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los
síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación
no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de
angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público
(como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el
trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación),
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples
síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer
una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la
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preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad
médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno
psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
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3.- Valoración inicial
Debemos considerar las complicaciones de la patología
ansiosa no tratada o reconocida de forma tardía. El paciente
ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras
sustancias, y no es raro el abuso de éstas. Tampoco es extraño que
la ansiedad crónica provoque en el paciente una desmoralización
que puede dar lugar a la coexistencia de síntomas depresivos.
Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomática en
individuos que padecen ansiedad sostenida.
Para llegar a un diagnostico correcto, hay que hacer una
buena historia clínica, que oriente el diagnostico diferencial tanto de
patologías orgánicas subyacentes, como diferentes cuadros
psiquiátricos donde la ansiedad es un síntoma relevante (Ej.
ansiedad simple, pánico o angustia, ansiedad fóbica, entre otros);
así como diagnóstico de patologías comórbidas.
A continuación se exponen una serie de procesos que pueden
presentar síntomas de ansiedad, y que se deberían tener en cuenta
en el diagnostico diferencial, dentro del contexto clínico del
paciente.
1. Endocrinológicos: hipo o hipertiroidismo, hipoglucemia,
insuficiencia adrenal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma,
menopausia...
2. Cardiovasculares: ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias,
prolapso mitral...
3. Respiratorio: asma, EPOC, neumonías, trastornos de
ventilación...
4. Alteraciones metabólicas: diabetes, porfiria, hipoxia,
hipocapnia, hipoglucemia hiperpotasemia, hipercapnia,
hiponatremia...
5. Neurológico: neoplasia, encefalitis, disfunción vestibular,
epilepsia temporal, migrañas...
6. Intoxicaciones: plomo
7. Hematológicas: anemia, déficit de B12...
8. Otras: infección urinaria en ancianos, síndrome de fatiga
crónica, cáncer...
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9. Yatrogenia: Antidepresivos (IRS), anticonvulsivantes
(Carbamacepina, etosuximida), antimicrobianos
(Cefalosporinas, Ofloxacino, Aciclovir, Isoniazida),
broncodilatadores (teofilinas, beta 2 agonistas) intoxicación
digitálica, estrógenos, insulina en hipoglucemias, AINES
(Indometacina), Antihistamínicos, antagonistas del canal del
calcio, dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina),
Levodopa, corticosteroides, Tiroxina...
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Drogas: cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol.
Considerar además, la presencia o no de ideas suicidas e
ideación psicótica.
Algoritmo diagnóstico de los trastornos de ansiedad.
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4.- Tratamiento
• Medidas generales:
Evitar en lo posible situaciones estresantes, ordenar horarios
de comidas, sueño, evitar cambios horarios importantes, evitar
sustancias toxicas, realizar ejercicio físico.
• Farmacoterapia:
o Los ISRS son los fármacos de primera elección.
o Los ISRSN, a pesar de su eficacia, debido a cuestiones de
tolerabilidad, se establecen como tratamiento de segunda
línea, siendo el máximo exponente, la venlafaxina.
o Como algunos de ellos pueden aumentar en un principio la
ansiedad, y todos tardan unas 4-6 semanas en alcanzar su
plena eficacia, es conveniente usar benzodiacepinas para
el tratamiento a corto plazo de la ansiedad, utilizando para
ello, lasa benzodiacepinas de vida media-larga, como el
diacepam (5-20 mg/día) o el clonacepam (1-4 mg/día).
o La ansiedad secundaria a trastornos psicóticos, puede ser
tratada con antipsicóticos (fenotiazidas u otros).
• Psicoterapia:
o La terapia de elección para el tratamiento de ansiedad
generalizado es la cognitivo-conductual, sobretodo en caso
de más de 3 meses en tratamiento con farmacoterapia sin
mejoría clínica.
o En todo caso, la psicoterapia, solo es efectiva llevada a
cabo por profesionales debidamente preparados, por lo
que, en caso de no tener acceso a estos en el Centro de
Salud, deberemos obviarla durante el tratamiento.
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5.- Seguimiento
Deberemos citar al paciente cada dos semanas desde el inicio
del tratamiento:
La primera vez, no solo con el objetivo de controlar la clínica,
sino también, la aparición o no de dependencia en el paciente.
La segunda cita, servirá para pautar la retirada progresiva de
las benzodiazepinas.
La tercera, para empezar a valorar el efecto de los ISRS sobre
el cuadro de ansiedad del paciente, una vez retiradas las
benzodiazepinas.
A la resolución del trastorno, no deberemos retirar el
tratamiento hasta transcurridos 12 meses, puesto que gran parte de
las recaídas, se producen entre el 6º y el 12º mes posteriores a la
curación.
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6.- Bibliografía
http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/index.html
http://www.psiquiatrialdia.com/eWebs/GetContenedor.do?id=198731
http://www.semergen.es/semergen2/cda/nav/03/03110.jsp?groupid=1&category
id=0
Cliniguia 2009 Pag. 812-814
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