Láser pulsado de colorante vs litotritor EKL

LÁSER PULSADO DE COLORANTE VS. LITOTRITOR EKL-COMPACT EN EL TRATAMIENTO LITOFRAGMENTADOR...
endourología y eswl
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Arch. Esp. de Urol., 53, 4 (357-361), 2000
Láser pulsado de colorante vs litotritor EKL-Compact en el tratamiento
litofragmentador de la litiasis ureteral distal.
DEMIÁN EMILIO FELDMAN1, JOSÉ IGNACIO IGLESIAS, CARLOS AGUADO BLASS2,
JOSÉ MÁRIA MANCEBO, JORGE MASSARRA Y ENRIQUE PÉREZ-CASTRO.
Unidad de Urología. Clínica La Luz. Madrid. España.
1
Jefe de Residentes del Servicio de Urología del Hospital Alemán. Buenos Aires. Argentina.
2
Anestesiólogo de la Unidad de Urología.
Resumen.- OBJETIVO: Presentamos en esta revisión
comparativa nuestra experiencia en el tratamiento de la
litiasis ureteral distal mediante el uso del láser pulsado de
colorante (Pulsolith) y el litotritor electrocinético
EKL-Compact (Olympus).
MÉTODOS: El lapso de tiempo comparado fue de 12
meses, realizándose la litofragmentación con láser en 57
casos y con energía electrocinética en 61 casos. A todos
los pacientes se les realizó previamente urografía a
intravenosa, o en su defecto Rx simple del aparato urinario y ecografía renal bilateral, para valorar tamaño y
ubicación litiásica. También se les realizó estudios de
rutina prequirúrgicos completos. La anestesia de elección
fue la regional y a todos los pacientes se les realizó
profilaxis antibiótica. Exponemos el abordaje y técnica
endoscópica usando ureteroscopios Olympus (7, 9-9,8
Ch), extracción litiásica con pinza de rama larga y acceso
ureteral asistido por la unidad Uromat de dilatación
hidráulica. Salvo en 9 casos, a todos los pacientes se les
Correspondencia
J.I. Iglesias
Unidad Urología
Clínica La Luz
General Rodrigo, 8
28003 Madrid. España.
Trabajo recibido el 2 de diciembre de 1999.
dejó colocado un catéter ureteral 5 Ch durante 24 hs. para
evitar el dolor cólico post ureteroscopia provocado por el
edema ureteral perilitiásico.
RESULTADOS: Obtuvimos un 93% de eficacia mediante ambos métodos litofragmentadores. Fue necesaria
la utilización de energía ultrasónica tras el fracaso de la
litofragmentación con láser en 4 casos y tras el fracaso de
la utilización de energía electrocinética en 3 casos.
Recogimos 7 dislaceraciones de la mucosa ureteral
debidas al paso del ureteroscopio y en 4 casos se produjeron perforaciones mecánicas puntiformes de la mucosa
ureteral producidas por la fibra del láser. No obtuvimos
complicaciones con el uso del EKL-C salvo mínimas áreas
petequiales.
CONCLUSIÓN: Tras la valoración de los resultados
obtenidos con ambos métodos, así como de sus ventajas y
desventajas, concluimos que el sistema de litofragmentación EKL-C es a nuestro entender el de primera
elección, motivo por el cual es utilizado en nuestra unidad
desde Diciembre de 1994 hasta el día de la fecha, por su
alta eficacía, fácil manipulación, facilidad de traslado
intra y extrahospitalario, montaje de sus elementos y bajo
costo.
Palabras clave: Litiasis ureteral distal. Ureteroscopia.
Láser pulsado de colorante (Pulsolith). Energía
electrocinética. Litotritor EKL-C.
Summary.- OBJECTIVES: Our results in the treatment
of distal ureteral calculus with pulsed dye lasertripsy
(Pulsolith) and the EKL-Compact (Olympus) electrokinetic
lithotriptor are analyzed.
METHODS: The time interval compared was 12 months
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D.E. FELDMAN, J.I. IGLESIAS, C. AGUADO BLASS Y COLS.
for both cases; lasertripsy was utilized in 57 and
electrokinetic energy in 61 cases. All patients underwent
IVP or radiological and/or US evaluation of the urinary
tree to determine the size and location of the calculus, and
a complete routine presurgical assessment. Epidural
anesthesia was administered in all patients, as well as
prophylactic antibiotics. The approach and endoscopic
technique using the 7.9-9.8 FR ureteroscopes (Olympus),
stone removal with long forceps and ureteral dilatation
with the Uromat hydraulic pump are described. All but 9
patients had a 5 FR catherter indwelling for 24 hours to
avoid the postureteroscopy colic pain caused by
perilithiasic ureteral edema.
RESULTS: Our success rate was 93% for both modalities
of stone fragmentation. Fragmentation with ultrasound
was required in 4 cases of failed lasertripsy and 3 cases of
failed lithotripsy with electrokinetic energy.
There were 7 cases with mucosal laceration from
ureteroscope insertion and punctate mechanical
perforation of the ureteral mucosa produced by the laser
fiber. There were no complications with the use of EKL-C
except for small areas of petechiae.
CONCLUSION: Analysis of our results for both
treatment modalities, as well as their advantages and
disadvantages, showed stone fragmentation with the EKLC to be the treatment of choice. We have utilized this
system in our unit since December 1994 because of its
efficacy. Furthermore, it is easy to use, to transport inside
and outside the hospital, easy to assemble and low-cost.
Keywords: Distal ureteral calculus. Ureteroscopy.
Pulsed dye laser (Pulsolith). Electrokinetic energy. EKLC lithotriptor.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento endoscópico de la litiasis ureteral
distal, junto a la litotricia extracorpórea por ondas de
choque ha sido en los últimos años el de elección,
desplazando a la cirugía convencional como última
alternativa terapéutica.
Fue en Mayo de 1979 en el Hospital La Paz de
Madrid, cuando uno de los firmantes (Enrique
Pérez-Castro) introdujo un cistoscopio calibre 19 Ch.
en una niña de 15 años, a través de un gran ureterocele.
Esto motivó el desarrollo del primer ureteroscopio
rígido con un calibre 12 Ch. y una longitud de 35 cm.,
construido un mes más tarde por la firma Storz en
Alemania, marcando un hito en la historia de la Uro-
logía, dando los pasos iniciales en el desarrollo de
nuevos instrumentos y técnicas tanto diagnósticas
como terapéuticas de la patología ureteral. Paralelamente a esto, se han ido desarrollando diversas fuentes
energéticas en la búsqueda de una fragmentación
litiásica rápida, de sencilla manipulación, efectiva,
económica y sobre todo que genere nula o mínima
iatrogenia.
El algoritmo terapéutico de la litiasis ureteral ha
sufrido cambios muy importantes en los últimos años,
en el cual la ureteroscopia ha hecho un gran aporte al
igual que la litotricia extracorpórea por ondas de
choque. Esto ha variado el enfoque terapéutico de la
litiasis ureteral distal en el que en un principio se
esperaba la expulsión espontánea de la litiasis, en
contraposición a nuestra conducta actual y la de muchos otros centros, en la que se opta por el tratamiento
endoscópico precoz siempre y cuando no se espere una
expulsión rápida y sencilla.
En los últimos diez años el tratamiento endoscópico
de la litiasis ureteral ha estado siempre condicionado
por el tipo de instrumental del que se disponía; así pues
en un principio se contaba con ureteroscopios rígidos
de grueso calibre (11-12 Ch.) que permitían el paso de
pinzas, sondas electrohidráulicas y brocas ultrasónicas de grueso calibre por sus canales de trabajo, hoy en
día disponemos de instrumental de fino calibre y
flexibles, que facilitan el acceso endoscópico, pero
que, en contrapartida, impiden la utilización de los
accesorios citados anteriormente.
Aquí, es donde aparece la ventajosa utilización de
los sistemas energéticos de litofragmentación mediante láser y energía electrocinética. El primero utiliza fibras semirrígidas y el segundo sondas rígidas,
ambas de finísimo calibre (1,4 Ch y 2,5 Ch). A continuación, nos proponemos revisar nuestra experiencia
en la utilización de ambos métodos, haciendo un
análisis de sus ventajas y desventajas.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio previo de los pacientes incluyó la valoración radiológica de la vía urinaria y de la ubicación
litiásica, así como de su forma y tamaño mediante la
urografía intravenosa preferentemente o en su defecto
Rx simple del aparato urinario y ecografía.
A todos los pacientes se les realizaron estudios
preoperatorios que comprendían electrocardiograma,
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evaluación cardiológica, Rx de tórax, analítica en
sangre y orina y estudios de coagulación.
La anestesia de elección fue la regional (epidural),
salvo aquellos casos en que se preveía una rápida
resolución (mujer, litiasis pequeña y no impactada,
etc.) efectuándose analgosedación. A todos los pacientes se les suministró profilaxis antibiótica
(aminoglucósidos o quinolonas).
Todos los pacientes fueron colocados en posición
de litotomía modificada, con la pierna contralateral a
la litiasis descendida y en ligera abducción, en los
casos en los que no había impedimentos ortopédicos
para llevarla a cabo.
El abordaje endoscópico ha sido en todos los pacientes retrógrado, utilizando ureteroscopios rígidos
de la marca Olympus con calibres que oscilaron entre
7,9 - 9,8 Ch. El acceso ureteral fue en todos los casos
realizado mediante el sistema de dilatación hidráulica
Uromat.
Como método complementario para la extracción
de los fragmentos litiásicos, se utilizaron pinzas de
rama larga en todos los casos, tanto en el uso del láser
como en el del EKL-C.
Con respecto a la experiencia obtenida con el método de fragmentación litiásica generada por láser, se
tomó como tiempo de estudio, el comprendido entre
Enero de 1990 y Enero de 1991 (12 meses), en los que
se han tratado a 57 pacientes con litiasis uretral mediante este método.
La distribución por sexos ha sido de 33 varones y 24
mujeres. La edad media de los pacientes tratados ha
sido de 48 años con un rango que osciló entre los 24 y
75 años.
El tamaño medio de las litiasis fue de 10 mm.,
siendo la localización preferentemente pelviana (42
casos), ilíaca (11 casos) y lumbares (4 casos ). Cabe
destacar que se ha accedido a la litiasis del uréter
lumbar tras fracaso de la litotricia extracorpórea por
ondas de choque como monoterapia o bien asociada a
cateterismo ureteral previo.
Se dispuso de la unidad de láser pulsado de colorante (Pulsolit) con energías oscilantes entre 40 mJ y 200
mJ, duración de pulsos de 1,8 ± 0,2 microsegundos,
frecuencias de 1 a 10 MHz, y posibilidad de uso de
varios calibres de fibras, aunque sólo se utilizó la de
320 micras.
La energía utilizada en nuestra serie ha oscilado
entre 100 y 150 mJ, siendo la media de 120 mJ, el
número de pulsos requerido para la fragmentación ha
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oscilado entre 10 y 6000, siendo la media de 928.
Quizá por insistencia desmesurada por nuestra parte,
con el afán de fragmentar la litiasis, hemos alcanzado
el número de 6000 pulsos en algunos casos. La frecuencia utilizada osciló entre 5 y 10 MHz dependiendo del grado de impactación del cálculo, a mayor
impactación litiásica, mayor frecuencia.
Con respecto a la experiencia obtenida utilizando
como método de fragmentación litiásica el sistema
EKL-C, se tomó como tiempo de estudio el comprendido entre Diciembre de 1994 y Diciembre de 1995 (12
meses), en los que se han tratado a 61 pacientes con
litiasis ureteral mediante este método.
El litotritor EKL-C desarrollado por Olympus, utiliza energía electrocinética generada a través de un
campo magnético con una densidad de alta energía,
este campo magnético genera un pulso que al ser
transmitido a una sonda larga y fina, origina una onda
de choque electrocinética que al contacto con la litiasis
produce su desintegración.
El sistema está compuesto por una fuente de energía
cuyas medidas y peso lo hacen fácil de transportar, una
pieza de mano a la que se le conectan las sondas rígidas
con calibres que oscilan de 2,5 a 6 Ch, con longitudes
de 35 y 57 cm y un pedal de mando.
De los 61 casos, 38 fueron mujeres y 23 hombres,
con una media de 54,8 años.
El tamaño de los cálculos osciló entre 4 x 4 y 20 x
10 mm. Su localización fue preferentemente pelvianos
e ilíacos.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos con el sistema de
litofragmentación mediante láser han sido favorables
en el 93% de los casos (53 casos), mientras que en el
7% no obtuvimos fragmentación (4 casos), siendo
necesario el uso de otro tipo de energía para su fragmentación (ultrasónica). Es importante destacar que
en 2 casos no fragmentados, al revisar la unidad láser,
encontramos bajos niveles del colorante cumarínico,
por lo cual más que fallo de la fragmentación sería
descuido en el mantenimiento de la unidad.
En 4 casos se dejó colocado un catéter doble J por
asociación a litiasis renal de grandes dimensiones. En
48 casos se dejó un catéter ureteral 5 Ch no más de
24-48 hs. para evitar el dolor cólico post-ureteroscopia
provocado por el edema ureteral perilitiásico. En un
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D.E. FELDMAN, J.I. IGLESIAS, C. AGUADO BLASS Y COLS.
caso no se dejó catéter ureteral.
Con respecto a las complicaciones, recogimos 7
dislaceraciones de la mucosa ureteral debidas al paso
del ureteroscopio o a las maniobras de fragmentación
y/o extracción litiásica, totalmente superponibles a las
producidas durante cualquier procedimiento
endoscópico. En 4 casos se produjeron perforaciones
puntiformes de la mucosa ureteral por la fibra del láser,
todas ellas mecánicas y no debidas al efecto del láser
sobre la mucosa ureteral.
Los resultados obtenidos con litofragmentación
mediante energía electrocinética fueron favorables en
57 casos (93,4%). En 3 casos no se consiguió la
fragmentación mediante este método, siendo preciso
el uso complementario de energía ultrasónica con
resultados positivos. No hemos tenido lesiones
ureterales producidas por las sondas salvo mínimas
áreas petequiales. En todos los casos hemos dejado un
catéter 5 Ch colocado durante 12-24 hs.
DISCUSIÓN
En los últimos años, cada vez son más los grupos
urológicos que optan por el tratamiento precoz de la
litiasis del uréter distal. A nuestro entender y basados
en nuestra experiencia, es la modalidad endoscópica la
que estaría en la primera línea terapéutica, dado que
posibilita la visión directa endocavitaria de patología
asociada a la litiasis que muchas veces es de difícil,
sino imposible valoración radiológica, soluciona el
problema litiásico y permite el drenaje endocavitario
si procede.
Como se mencionó con anterioridad, depende mucho del tipo de instrumental y el calibre del que se
dispone, que muchas veces condicionan el tipo de
energía fragmentadora a utilizar.
A partir de 1990, comenzamos a utilizar en nuestra
Unidad el sistema de fragmentación mediante láser
pulsado de colorante, una variante terapéutica de las
utilizadas hasta entonces (electrohidráulica, electromecánica, ultrasónica). Los beneficios que ésta permitía eran la utilización de ureteroscopios de fino calibre
(7,9 - 9,8 Ch), haciendo el acceso endoscópico más
sencillo, eficiente y sobre todo con nula o mínima
iatrogenia, en comparación con la energía ultrasónica
y electrohidráulica que precisan instrumental de mayor calibre para el paso de las brocas y electrodos. La
posibilidad de utilizar ureteroscopios flexibles, aun-
que con ciertas precauciones debido a la fragilidad de
los extremos de las fibras y la mínima lesión mecánica
puntiforme que podrían ocasionar sus fibras eventualmente, lo hacen un excelente método energético de
litofragmentación.
En contra de este sistema, primeramente podemos
mencionar la inversión económica que implica su
utilización, necesidad de una instalación fija en un
quirófano debido a sus grandes dimensiones y sistema
de refrigeración, necesita una calibración metódica así
como también un control estricto de los niveles de
colorante (en nuestra serie tuvimos 2 casos de fracaso
en la fragmentación por bajos niveles del colorante
cumarínico). Por otro lado se debe tener cierta habilidad para la manipulación de las fibras debido a su
longitud y flexibilidad y por último la utilización de
protección ocular tanto del endoscopista como del
resto de las personas presentes en el procedimiento.
El sistema de fragmentación mediante energía
electrocinética EKL-C, puede ser utilizado con
ureteroscopios de fino calibre pero solo rígidos, es
portátil, de fácil manipulación y esterilización de bajo
costo comparado con el láser.
Si bien comparativamente en la experiencia expuesta previamente, ambos sistemas demostraron similares resultados en cuanto a efectividad del método
(93%), desde 1994 usamos el sistema de litofragmentación electrocinética EKL-C de forma
sistematizada y estamos convencidos de que es un
método de primera línea en el tratamiento de la litiasis
del uréter distal.
CONCLUSIÓN
Creemos que el sistema de litofragmentación EKL-C
es el más idóneo, dado su alto índice de eficacia,
facilidad de traslado, manipulación y esterilización de
sus elementos, posibilidad de utilización con
ureteroscopios de fino calibre y bajo costo.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
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