SELECCION Y EVOLUCION DE DADOR Y RECEPTOR EN EL

S E L E C C I O N Y E V O L U C I O N DE DADOR Y R E C E P T O R
EN EL T R A S P L A N T E
Dr. M o c e l l i n i , J. A. - Dr. Jost, L. - Dr. T u r i n , M. - Dr. E t c h e g o y e n ,
RENAL
F. - Dr. M o n t e n e g r o ,
L.
Resumen
Sistemática
en la selección
de dador y receptor,
que
res a la del Registro
Internacional
de
Trasplantes.
nos
permite
Esta p r e s e n t a c i ó n t i e n e por o b j e t o e x p o n e r ¡as p a u t a s utilizadas por el g r u p o de t r a s p l a n t e r e n a l de C E M i C , p a r a
s e l e c c i o n a r d a d o r e s y r e c e p t o r e s y la e v o l u c i ó n de los mism o s s e g ú n n u e s t r a e s t a d í s t i c a . Es d e h a c e r n o t a r q u e event u a l m e n t e d i c h a s p a u t a s son m o d i f i c a b l e s .
Condiciones
del dador
1)
18
Mayor
de
vivo
años.
2)
Padre, m a d r e o h e r m a n o .
3)
Grupo sanguíneo
4)
Sano.
5)
V o l u n t a d de c e d e r el r i ñ o n e x p r e s a d a
n o c i e n d o las c o m p l i c a c i o n e s .
6)
Histocompatibilidad adecuada
7)
T e n e r un r i ñ o n a n a t ó m i c a m e n t e
Sistema
libremente
y co
Cross M a t c h
2)
Función
Muerte
trasplantable.
4)
Cesión del ó r g a n o por su
5)
H i s t o c o m p a t i b i l i d a d a d e c u a d a c o n el
simila-
renai normal
orina
hipertensión
estéril.
cerebral.
familia.
receptor.
histocompatibilidad
RH.
(Anticuerpos anti
HL-A).
(Locus
D del s i s t e m a
HL-A).
A n t í g e n o s largos (4 a, 4 b, 4 c, p e r t e n e c i e n t e s a la serie
B).
Desde el p u n t o d e vista u r o l ó g i c o , la s e l e c c i ó n de! d a d o r
t i e n e por o b j e t o d e t e r m i n a r la f a c t i b i l i d a d de d i s p o n e r de
un ó r g a n o , a n a t ó m i c a y f u n c i o n a l m e n t e a p t o para ser t r a s
p l a n t a d o . Por o t r a p a r t e , es de n e c e s i d a d a s e g u r a r s e q u e
el d a d o r no sea p o r t a d o r d e a l g u n a u r o p a t í a q u e c o m p r o
m e t a su p o r v e n i r al ser t r a n s f o r m a d o en m o n o r r e n o .
D e n t r o d e e s t o s l í m i t e s y o b j e t i v o s d e b e r n o s d e c i d i r n o s por
e x t i r p a r uno de a m b o s r i ñ o n e s y c u a n d o esta d e c i s i ó n es
e l e c t i v a , o p t a m o s por el i z q u i e r d o . R a z o n e s a n a t ó m i c a s así
lo a c o n s e j a n , su p e d í c u l o , c o n u n a vena r e n a l m á s larga,
f a c i l i t a r á el p o s t e r i o r i m p l a n t e v a s c u l a r . Pero c i r c u n s t a n c i a s
q u e el e s t u d i o p o n d r á en e v i d e n c i a p u e d e n exigir la m o d i f i c a c i ó n de esta t á c t i c a .
P r o c e d e m o s ai e x a m é n c l í n i c o u r o l ó g i c o , c o m p l e m e n t a d o
por el u r o g r á f i c o , el c u a l es i m p r e s c i n d i b l e y q u e por trat a r s e de u n a p r u e b a f u n c i o n a ! c u a l i t a t i v a , nos i n f o r m a r á del
e s t a d o m o r f o - f u n c i o n a l del a p a r a t o u r i n a r i o . Para d e s c a r t a r
¡a e x i s t e n c i a de a l g u n a o b s t r u c c i ó n i n t r a v e s i c a l c o n reperc u s i ó n u r o d l n á m i c a , s o l i c i t a m o s s i s t e m á t i c a m e n t e u n a pía
ca p o s m l c c i o n a ! .
A u n s i e n d o e s t a s e x p l o r a c i o n e s n o r m a l e s , se le p r a c t i c a r á
la a r t e r i o g r a f í a r e n a l s e l e c t i v a y,/o a o r t o g r a f í a . Con el res u l t a d o de a m b o s e s t u d i o s r a d i o g r á f i c o s se e v a l u a r á el núm e r o d e las a r t e r i a s e x i s t e n t e s en c a d a r l ñ ó n y el t i p o de
b i f u r c a c i ó n , así c o m o p o s i b l e s m a l f o r m a c i o n e s en la vía exc r e t o r a , ta! la b i t l d e z p i e l o u r e t e r a l , e t c .
En un p a c i e n t e d e c i d i m o s u t i l i z a r el r l ñ ó n i z q u i e r d o a pesar
d e u n a b i f i d e z p i e l o u r e t e r a l y a r t e r i a ú n i c a , a n t e s q u e el
d e r e c h o c o n a r t e r i a s p o l a r e s . Ello por la c o m p l e j i d a d técn i c a del i m p l a n t e v a s c u l a r m ú l t i p l e , q u e i m p l i c a p r o l o n g a r
el t i e m p o q u i r ú r g i c o y el de i s q u e m i a f r í a , c o n a u m e n t o de
riesgo p a r a la f u t u r a f u n c i ó n del i n j e r t o .
La vía de a b o r d a j e al r i ñ o n q u e p r e f e r i m o s es la t o r a c o l a p a r a t o m í a d e Fey, e x t r a p l e u r a l y e x t r a p e r l t o n e a l .
36
son
cadavérico
3)
(Locus A y B).
C u l t i v o m i x t o de l i n t o c i t o s
resultados
A u s e n c i a de e n f e r m e d a d r e n a l o s i s i é r m c a ,
a r t e r i a l , n e o p l a s i a , sepsis.
S e l e c c i ó n y estudio del
Anticuerpos anti
cuyos
receptor.
c o n el
ABO.
S i s t e m a HL-A
estadística
Lograr un ó r g a n o s a t i s f a c t o r i o para ser t r a s p l a n t a d o suele
c o n t r a p o n e r s e c o n la n e c e s i d a d de p r o d u c i r s i e m p r e en el
d a d o r vivo, u n a a g r e s i ó n q u i r ú r g i c a lo m á s l i m i t a d a p o s i b l e .
Esta s i t u a c i ó n no se p r e s e n t a en el dador cadavérico,
pero
en c a m b i o suele ser d e n e c e s i d a d en él la r á p i d a o b t e n c i ó n
de u n o o de a m b o s r i ñ o n e s , por el d e t e r i o r o q u e p u e d e n
s u f r i r . En estos la I n c i s i ó n q u e p r e f e r i m o s es la x i f o p u b i a n a
c o n d e s l i n d a m i e n t o s u b c o s t a l t r a n s v e r s a l b i l a t e r a l . Esta nos
p e r m i t e un a b o r d a j e f á c i l y r á p i d o .
1)
con
una
Condiciones del dador
compatible.
Estudios relacionados
presentar
receptor
En la s e l e c c i ó n y e s t u d i o u r o l ó g i c o del r e c e p t o r i m p o r t a
c o n f i r m a r la i n d e m n i d a d d e la f u n c i ó n v é s l c o - u r e t r a l y la
a u s e n c i a de r e f l u j o , así c o m o de I n f e c c i ó n u r i n a r i a .
En
a q u e l l o s casos en q u e t a l e s u r o p a l í as e s t é n p r e s e n t e s , es
de n e c e s i d a d su c o r r e c c i ó n p r e v i a a! t r a s p l a n t e .
C o m o en la m a y o r í a d e los I n s u f i c i e n t e s r e n a l e s a v a n z a d o s
ya no se l e g r a n u r o g r a f i a s s a t i s f a c t o r i a s de o r i e n t a c i ó n , el
e s t u d i o dePe c o m e n z a r n e c e s a r i a m e n t e por las c l s t o y uret r e g r a f í a s en sus m ú l t i p l e s v a r i a n t e s . Debe r e a l i z a r s e c o n
el m á x i m o de r e c a u d o p a r a evitar u n a I n f e c c i ó n o s o b r e l n
l e c c i ó n u r i n a r i a ; a pesar d e ello, el h e c h o de I n s t r u m e n t a r
la u r e t r a , q u e es s é p t i c a , i m p l i c a r i e s g o s q u e d e b e n valorarse.
Estas d e t e r m i n a c i o n e s son de c a p i t a l i m p o r t a n c i a para evaluar la c i r u g í a u r o l ó g i c a p r e v i a e l e c t i v a m e n t e a! t r a s p l a n t e
a q u e d e b e n s o m e t e r s e estos p a c i e n t e s , c o m o v e r e m o s m á s
adelante.
En n u e s t r a serie se r e a l i z a r o n 2 8 e x p l o r a c i o n e s
c i s t c u r e t r o g r á f ¡ c a s c o n a p a r i c i ó n de r e f l u j o en. 3 p a c i e n t e s ,
1 de ellos b i l a t e r a l .
Luego del e s t u d i o y c o n la f i n a l i d a d de c o r r e g i r las u r o p a t í a s
existientes o la i n f e c c i ó n u r i n a r i a a ellas v i n c u l a d a u o t r a s
a l t e r a c i o n e s n e f r o p á t i c a s ( a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basa!
o h i p e r t e n s i ó n ) , p r o c e d e m o s a la c i r u g í a c o m p l e m e n t a r i a
del t r a s p l a n t e , c o n lo c u a l c o m p l e t a m o s las c o n d i c i o n e s del
receptor.
En t o t a ! y por las r a z o n e s a n t e r i o r m e n t e e x p u e s t a s , h e m o s
e f e c t u a d o las s i g u i e n t e s o p e r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r l a s dei
trasplante:
Nefrectomla
b i l a t e r a l por h i p e r t e n s i ó n
Nefrectomía
b r a n a basa!
bilateral
por
anticuerpos
7 casos
antimem2 casos
Ureterorefrectomía
unilateral
por
reflujo
Meatotomía
Condiciones
2 casos
1 caso
del
receptor
1)
Padecer
Insuficiencia
2)
Edad no m a y o r d e 4 5 a ñ o s ( t r a s p l a n t e
renal
terminal.
cadavérico).
3)
A c e p t a c i ó n del t r a s p l a n t e y sus riesgos.
4)
Ausencia de c á n c e r , i n f e c c i o n e s
tivables con i n m u n o s u p r e s o r e s .
5)
Ausencia de a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s
o enfermedades
6)
Vía u r i n a r i a baja a d e c u a d a para el
7)
C o m p a t i b i l i d a d con el d a d o r .
8)
Ausencia de
Evolución del
reac
AMB.
implante.
Neumotorax
2
Absceso de h e r i d a o p e r a t o r i a
2
Eventración
1
Peritonitis f i b r o a d h e s i v a
1
Hematoma
pancitopenia.
herida operatoria
1
U r t i c a r i a g i g a n t e por Merth¡oíate
1
Infección urinaria
1
dador
En 2 5 d a d o r e s vivos e m p a r e n t a d o s
de c o m p l i c a c i o n e s m a y o r e s .
se p r o d u j e r o n 3
casos
En el p r i m e r o de ellos, una h e m o r r a g i a r e t r o p e r i t o n e a l con
h i p o t e n s i ó n o b l i g ó a la r e i n t e r v e n c i ó n a las 3 horas del t r a s
plante.
P o s t e r i o r m e n t e , la e n f e r m a p r e s e n t ó una n e u m o p a t í a derecha, un t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r y un absceso de herida
q u e e v o l u c i o n a r o n a la c u r a c i ó n .
E! s e g u n d o p a c i e n t e t u v o una h e m o r r a g i a digestiva alta gra
ve a las 4 8 horas de o p e r a d o , por una ulcera d u o d e n a l pen e t r a d a en p á n c r e a s . R e o p e r a d o , se realizó una gastreetomía con a n a s t o m o s i s a lo B i l r o t h II y c i e r r e del m u ñ ó n
d u o d e n a l a lo W e l c h . P o s t e r i o r m e n t e , el e n f e r m o p r e s e n t ó
una p e r i t o n i t i s con s h o c k s é p t i c o q u e d e t e r m i n ó su m u e r t e .
Ei t e r c e r caso d e s a r r o l l ó un t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r ,
un absceso de la h e r i d a o p e r a t o r i a y una f l e b i t i s de una vena c a n a l i z a d a en el b r a z o q u e c u r a r o n c o n t r a t a m i e n t o
médico.
Tanto en el caso 1 c o m o en el 3 q u e d ó c o m o secuela una
eventración.
En los 22 d a d o r e s r e s t a n t e s se o b s e r v a r o n las s i g u i e n t e s
complicaciones menores:
Evolución del
receptor
De nuestra serie de 2 9 p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s , 18 h a c e n
vida n o r m a ! con c i f r a s de c r e a t i n i n a por d e b a j o de 2 m g %,
3 padecieron rechazo crónico, 7 murieron y 1 fue reincorporado al plan de diálisis.
Sobrevida (V) de pacientes trasplantados
y ríñones funcionantes (R. F.)
CEMIC - 1970-Agosto
1977
3
meses
1 ano
2
anos
3
años
5
anos
2
N?
29
24
19
9
Vivos
27
19
14
6
2
R. F.
25
16
13
5
2
Complicaciones
En estos p a c i e n t e s se p r e s e n t a r o n las s i g u i e n t e s c o m p l i c a c i o n e s : 2 estenosis arteriales, 3 f í s t u l a s (dos u r e t e r a l e s
y una v e s i c a l ) , b a c t e r i u r i a en todos los casos m e n o s en 1
y 5 de ellos con s i n t o m a t o l o g í a de i n f e c c i ó n u r i n a r i a .
37