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TEMA MONOGRÁFICO
DEMENCIA: UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI
Otras demencias neurodegenerativas
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R. Sánchez-Valle Díaz
Unidad de Enfermedades Neurodegenerativas. Sección Memoria-Alzheimer y Unidad de Biodiagnóstico de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. IDIBAPS.
ICMSN. Corporaciò Sanitaria Clínic. Barcelona. España.
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n este artículo se presentan otras enfermedades neurodegenerativas que son causa de demencia. La frecuencia de cualquiera
de estas entidades es significativamente menor que la de otras anteriormente descritas, como la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular o la demencia por cuerpos de Lewy. La presentación de
estas enfermedades, tanto por su edad de inicio, con frecuencia presenil, como por sus características clínicas, diferentes habitualmente
a las típicas de la demencia tipo Alzheimer, favorecen que se produzca un retraso diagnóstico que angustia al enfermo y a sus familiares. Resulta, pues, importante que el médico de atención primaria
conozca su existencia y las características básicas para poder así realizar un diagnóstico inicial de sospecha, aunque habitualmente el estudio diagnóstico completo se realice en una consulta específica.
También, se tratarán otras enfermedades neurológicas, como la
enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple, en las que el deterioro cognitivo no es habitual en fases iniciales pero sí puede presentarse en el curso de la enfermedad, en un porcentaje importante de enfermos, hecho que se ha de tener en cuenta también en su
tratamiento en atención primaria.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Pick, en 1892, describió un cuadro demenciante asociado a atrofia
lobar temporal, que se denominó inicialmente enfermedad de Pick.
Posteriormente, se introdujo el término de demencia frontotemporal (DFT)1, que es el término preferido actualmente, para referirse a
aquellos cuadros que cursan con demencia y que se asocian a atrofia
selectiva de los lóbulos frontal y/o temporal, y que incluye casos similares a los inicialmente descritos por Pick. Según la tendencia actual de clasificar molecularmente las enfermedades neurodegenerativas, la demencia frontotemporal pertenece al grupo de las taupatías, o enfermedades relacionadas con la proteína asociada a
microtúbulos, Tau. Se estima que un 15% de los casos de demencia
degenerativa primaria corresponde a demencia frontotemporal. Alrededor de un 40% de estos presenta historia familiar, con patrón de
herencia autosómica dominante, aunque sólo en un 10% de los casos es posible identificar actualmente una mutación causal, situada
en estos casos en el gen de la proteína Tau (cromosoma 17).
Habitualmente, la enfermedad se inicia en torno a la sexta década de la vida en forma de trastornos conductuales (desinhibición,
apatía, conductas de tipo obsesivo-compulsivo o una mezcla de todas ellas) y del lenguaje. Clínicamente se diferencian la forma
frontal de DFT, en la que predominan al inicio los cambios conductuales, y la afasia primaria progresiva, en la que predomina el
trastorno del lenguaje. Este trastorno del lenguaje, a su vez, puede
ser en forma de afasia progresiva no fluente, cuando destaca la dificultad de generar un lenguaje gramaticalmente correcto y disminuye su fluencia, y la demencia semántica, en la que predomina la
pérdida de comprensión verbal. Con la progresión de la enfermedad el paciente suele presentar sintomatología de ambos tipos. A
diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en estos enfermos no
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Figura 1 Demencia frontotemporal: a) atrofia selectiva frontotemporal
en resonancia magnética nuclear (RMN) craneal; b) hipoperfusión frontal bilateral en tomografía computarizada por emisión
de fotón único (SPECT) cerebral.
se afectan inicialmente funciones como la memoria reciente, la
orientación o las praxias; por otra parte, a diferencia de los cuadros
psicóticos, no son habituales las alucinaciones o los delirios estructurados en los casos de DFT. En las pruebas de neuroimagen se
puede poner de manifiesto una atrofia focal frontal o temporal, el
electroencefalograma es normal y las pruebas funcionales como el
SPECT cerebral muestran hipoperfusión focal frontotemporal
(fig. 1). El estudio genético no se realiza de forma sistemática y se
reserva para aquellos casos con historia familiar. El tratamiento es
meramente sintomático. Los antidepresivos pueden mejorar las
conductas compulsivas, la desinhibición y los síntomas depresivos,
pero con frecuencia son necesarios antipsicóticos. Los anticolinesterásicos usados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
no han demostrado mejorar el estado cognitivo y pueden empeorar los síntomas conductuales, por lo que deben evitarse. La duración de la enfermedad oscila entre los 3 y los 15 años.
DEGENERACIÓN CORTICOBASAL
Se trata de una enfermedad neurodegenerativa encuadrada como la
DFT en el grupo de las taupatías2. De forma específica, se afectan
los lóbulos parietales (generalmente de forma bilateral aunque asimétrica) y núcleos basales. El cuadro clínico se inicia habitualmente
entre la sexta y la séptima décadas de la vida, en forma de parkinsonismo asimétrico y dificultad para realizar labores habituales (también de forma asimétrica) de forma desproporcionada al trastorno
motor, debido a pérdida de funciones práxicas parietales. En el curso de la enfermedad se añaden otros déficit corticales y movimientos
anormales, como mioclonias o distonía. Poco frecuente, pero muy
característico de esta enfermedad es el fenómeno de “mano ajena”
por el que el paciente pierde la conciencia y el control del movimiento de uno de sus miembros superiores que parece adquirir vida
propia independiente. La memoria y la orientación temporoespacial
no sufren un deterioro manifiesto hasta fases avanzadas de la enfermedad. El fallecimiento se produce tras 5 a 10 años del inicio clíniJANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537
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Figura 2 Pruebas complementarias que apoyan el diagnóstico de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: a) prueba de proteína 14-3-3 positiva; b) complejos periódicos en el electroencefalograma (EEG).
pervivencia es de unos 3-5 meses; el 90% de los casos fallece durante el primer año. Como apoyo al diagnóstico clínico, son de utilidad el estudio electroencefalográfico y la detección de la proteína
14-3-3 en líquido cefalorraquídeo (fig. 2). El diagnóstico definitivo
sólo se puede establecer tras la confirmación patológica.
En 1996, se describió en el Reino Unido una nueva forma de
EET asociada al consumo de productos vacunos afectados de EEB
a la que se denominó variante de ECJ. A diferencia de la forma clásica, la variante se presenta habitualmente en la segunda y la tercera
décadas de la vida, con una mediana de supervivencia mayor que en
la forma clásica. La demencia aparece en estos casos de forma tardía, y no es, habitualmente, la forma de inicio. Hasta el momento no
se ha documentado ningún caso de variante de ECJ en España.
El insomnio familiar letal (IFL) es un trastorno hereditario autosómico dominante asociado a una mutación en el gen de la proteína priónica.
En la actualidad no existe ningún tratamiento etiológico eficaz
para las EET.
co. No existe un tratamiento específico y el tratamiento sintomático
enfocado a los síntomas, generalmente es poco eficaz.
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
La parálisis supranuclear progresiva es otra de las enfermedades
neurodegenerativas incluidas en el grupo de las taupatías. Se manifiesta habitualmente en la séptima década de la vida. Clínicamente
se caracteriza, en su forma típica, por un cuadro de parkinsonismo
de predominio axial, caídas repetidas, y parálisis progresiva de los
movimientos oculares conjugados3. A éstos se añaden otros elementos, como disartria, disfagia, blefarospasmo o estridor y, también, deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo se manifiesta como disfunción frontal, con pérdida de la iniciativa y de las capacidades ejecutivas, dificultades en el procesamiento de la
información y disminución de la fluencia. La supervivencia media
desde el inicio de los síntomas oscila entre los 6 y los 10 años. El
tratamiento es sintomático aunque, en general, la respuesta a los
fármacos antiparkinsonianos es pobre.
ENFERMEDADES POR PRIONES
Las encefalopatías espongiformes transmisibles (EET), o enfermedades por priones, son un grupo de enfermedades neurodegenerativas que afectan al hombre y a diversas especies de mamíferos4.
El agente causal es el prión, que es una forma anómala de una
proteína celular normal: la proteína priónica. A pesar de que en su
mayoría pueden transmitirse a animales de laboratorio, no se produce contagio por las vías de contacto habituales. En España, son
enfermedades de declaración obligatoria.
Las diferentes formas clinicopatológicas de EET se denominan enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), variante de ECJ, enfermedad
de Gerstman-Straüssler-Scheinken, insomnio familiar letal y kuru.
La forma más frecuente es la ECJ, con presentación esporádica
en el 85% de los casos, hereditaria en un 10-15%, y en un 1-2% iatrogénica. Su incidencia se sitúa entre 1 y 2 casos por millón de habitantes/año. No se han identificado factores de riesgo para padecer la enfermedad y se ha descartado la existencia de una relación
causal con la epidemia de encefalopatía espongiforme bovina
(EEB). Típicamente se presenta en la séptima década de la vida,
en forma de deterioro cognitivo progresivo, acompañado de clínica
cerebelosa, mioclonías, parkinsonismo, trastornos visuales o piramidalismo. El deterioro es rápido, de forma que la mediana de su46
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La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad neurodegenerativa con herencia autosómica dominante, generada por la expansión de tripletes CAG en un gen situado en el brazo corto del
cromosoma 4. Su manifestación principal es el trastorno del movimiento en forma de corea generalizada. A ésta se asocian trastornos
conductuales y cognitivos que pueden desembocar en demencia,
dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad y de la gravedad
del defecto genético (número de tripletes). El deterioro cognitivo
afecta predominantemente a tareas ejecutivas, visuoespaciales y memoria5. En la neuroimagen destaca una atrofia selectiva de ambos
núcleos caudados. El estudio genético confirma el diagnóstico. No
existe, por el momento, ningún tratamiento etiológico eficaz. En
función de los síntomas se utilizan neurolépticos y antidepresivos.
ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DEMENCIA
La incidencia de demencia entre enfermos de Parkinson (EP) es
controvertida, y varía según los autores y el diseño del estudio entre
un 25 y un 75% de los casos6. Excluidas las causas secundarias, la aparición de deterioro cognitivo en un enfermo de EP puede producirse
por la superposición de enfermedad de tipo Alzheimer, por la acumulación de cuerpos de Lewy en el córtex (simulando una demencia
por cuerpos de Lewy), por efecto farmacológico, o por una combinación de todos estos factores. El paciente con EP y demencia es más
susceptible a los efectos secundarios de los fármacos antiparkinsonianos (especialmente de los agonistas dopaminérgicos), por lo que se
ha de ajustar el tratamiento y tratar de minimizar estos efectos.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y DEMENCIA
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neuroinmunológica en la que se produce una pérdida de mielina y degeneración axonal en el sistema nervioso central. La enfermedad se inicia, en su
forma más típica, en torno a la tercera década de la vida, en forma
de brotes clínicos, aunque también puede cursar como disfunción
neurológica progresiva. Habitualmente provoca déficit focales, aunque, según los estudios realizados, hasta un 70%7 de los pacientes
presenta, en el curso de la enfermedad, deterioro cognitivo, que alcanza el rango de demencia franca en un 5-10%. Este deterioro se
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manifiesta como enlentecimiento psicomotor, problemas atencionales, fallos en la resolución de problemas y trastornos de memoria.
Esta sintomatología se atribuye a la interrupción de circuitos corticosubcorticales; sin embargo, no se conoce en profundidad la historia natural de este deterioro cognitivo ni cómo la introducción de
las nuevas terapias para la EM podrán modificarla.
ESQUIZOFRENIA Y DEMENCIA
La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica frecuente caracterizada por síntomas psicóticos crónicos acompañados, habitualmente, de una mala adaptación psicosocial. La disfunción cognitiva
es muy frecuente8 en la esquizofrenia, de forma que hasta un 70%
de los pacientes muestra fallos en al menos 2 áreas, habitualmente
la memoria, la atención y/o las funciones ejecutivas. Estos déficit
están generalmente presentes antes del inicio de la clínica psicótica y persisten a lo largo del curso clínico. Las características propias de la enfermedad y el uso de psicofármacos hacen difícil establecer si esta disfunción cognitiva es progresiva. Algunos autores
identifican a un grupo de pacientes en los que sí existiría una progresión del deterioro cognitivo, que podría estar relacionado con
un proceso de tipo neurodegenerativo subyacente.
OTRAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
QUE PUEDEN CURSAR CON DEMENCIA
Existen otras entidades neurodegenerativas infrecuentes y, en ocasiones discutidas9, que pueden ser causa de demencia, como la de-
mencia con cuerpos argirófilos, la gliosis subcortical progresiva, las
demencias talámicas, etc. También, de forma ocasional, se han
descrito casos de deterioro cognitivo como forma de presentación
en la edad adulta de enfermedades degenerativas, de depósito o
desmielinizantes, que habitualmente comienzan en la edad infantojuvenil. Sin embargo, éstos son cuadros de extrema rareza aun
en clínicas especializadas, y no suelen ser cuadros de diagnóstico
de sospecha inicial, cuya descripción, creemos se aleja de los objetivos de este monográfico. Bibliografía
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