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TEMA MONOGRÁFICO PATOLOGÍA CERVICAL (I) Consideraciones anatómicas D. Roig Escofet Jefe del Servicio de Reumatología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Profesor Asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona. P ara interpretar correctamente los síndromes cervicales es importante tener un conocimiento de la anatomía básica de la columna y de las estructuras que forman con ella una unidad funcional1-3. VÉRTEBRAS De las siete vértebras cervicales, las dos primeras tienen una forma muy particular; las cinco restantes adoptan el patrón clásico de las vértebras con algunas particularidades diferenciales. El atlas es la primera vértebra cervical (fig. 1a). Está constituido por un arco anterior, uno posterior y dos masas laterales, que en conjunto se disponen en forma de anillo. De las masas laterales sobresalen las apófisis transversas correspondientes. Carece de cuerpo vertebral. Las masas laterales tienen, en su parte superior, una carilla articular cóncava que se articula con los cóndilos del occipital y otra inferior, destinada al axis. Como en todas las vértebras cervicales, en la base de la apófisis transversa existe un agujero por el que pasan la arteria y las venas vertebrales. En la cara posterior del arco anterior, hay una carilla articular que se corresponde con la apófisis odontoides del axis. El arco posterior es más convexo que el anterior y presenta una prominencia posterior, a la manera de una apófisis espinosa rudimentaria (tubérculo posterior). En la cara superior del arco posterior se encuentra un canal, a cada lado, para el paso de la arteria vertebral y el primer nervio cervical El axis, o segunda vértebra cervical, está formado, como las vértebras cervicales típicas, por un cuerpo y un arco posterior (fig. 1b). El cuerpo se prolonga hacia arriba por la apófisis odontoides, eminencia vertical que ocupa el lugar que correspondería al cuerpo del atlas y que sirve de pivote para la rotación de este hueso. Constituye la pared anterior del conducto raquídeo en el ámbito de la primera vértebra. A ambos lados de la implantación de la odontoides, en la cara superior del cuerpo, se hallan las carillas ar- ticulares para el atlas. Las apófisis transversas también tienen un agujero para los vasos vertebrales. La apófisis espinosa es horizontal y muy prominente. En el axis ya existe una apófisis articular inferior que se articula con la articular superior de la tercera vértebra, constituyendo la primera articulación posterior o interapofisaria. También la cara inferior del cuerpo está en relación con el disco correspondiente, como en cualquier vértebra típica. En la cara superior de los cuerpos de la quinta a la séptima vértebras y en sus extremos laterales hay dos eminencias de orientación vertical: las apófisis unciformes (figs. 1c y d). En la cara inferior, cóncava hacia abajo, hay dos escotaduras que se corresponden con las apófisis unciformes de la vértebra subyacente y constituyen lo que se denomina espacio uncovertebral. Las apófisis transversas tienen en su base un agujero para el paso de la arteria y venas vertebrales; son cortas y anchas, y en su cara superior presentan una concavidad en la que se sitúan los nervios raquídeos. Las apófisis espinosas tienen su extremo bifurcado. La correspondiente a la séptima vértebra es muy prominente y sirve de punto de referencia. Como en el resto de la columna, a cada lado de la vértebra hay dos apófisis articulares, una superior y otra inferior, con las carillas de las articulaciones posteriores o interapofisarias. ARTICULACIONES Se distinguen tres tipos de articulaciones: las intersomáticas o discales, las interapofisarias o posteriores y las occipitoatloidoaxoideas. Las articulaciones intersomáticas están formadas por las plataformas, ligeramente excavadas, de dos vértebras contiguas. Están cubiertas por una placa de cartílago hialino y el resto del espacio está ocupado por el disco intervertebral. El disco consta del anillo fibroso y el núcleo pulposo. El anillo fibroso es la parte más periférica del disco y está constituido por laminillas concéntricas de fi- Arco anterior Apófisis transversa Apófisis Apófisis transversa unciforme Carilla articular Odontoides Cuerpo Apófisis transversa Carilla articular Arco posterior a Cuerpo b Apófisis transversa Apófisis espinosa Apófisis espinosa c Cuerpo Carilla articular Apófisis articular superior Apófisis espinosa Apófisis articular inferior d Figura 1 a) Vista del atlas por arriba. b) Vista del axis por arriba. c) Vértebra cervical. Vista por arriba. d) Vértebra cervical. Vista lateral. TEMA MONOGRÁFICO PATOLOGÍA CERVICAL (I) Consideraciones anatómicas D. Roig Escofet Occipital Ligamento occipitoatloideo anterior Atlas Ligamento occipitoodontoideo movimiento de flexión-extensión de la cabeza sobre el cuello. Entre la odontoides y el arco anterior del atlas hay una cavidad articular (articulación atloidoodontoidea) y otra entre la odontoides y el ligamento transverso. Estas articulaciones permiten el movimiento de rotación de la cabeza (fig. 2). El atlas y el axis están unidos también por dos articulaciones laterales (articulaciones atloidoaxoideas). Membrana tectoria Banda superior del ligamento cruzado LIGAMENTOS Ligamento transverso El occipital, el atlas y el axis se mantienen unidos entre sí por las cápsulas de las articulaciones y por una serie de ligamentos (fig. 2). El ligamento occipitoodontoideo se extiende del borde anterior del agujero occipital al vértice de la odontoides; a veces, no es más que una simple banda fibrosa. El ligamento transverso se extiende entre las dos masas laterales del atlas. Por delante del mismo se halla la apófisis odontoides, y esta eminencia queda situada entre el arco anterior del atlas por delante y el ligamento transverso por detrás. El ligamento occipitoatloideo anterior va de la parte anterior del agujero occipital al arco anterior del atlas; el posterior va desde el borde posterior del agujero occipital al arco posterior del atlas. El atlas y el axis están unidos por tres ligamentos: lateral, anterior y posterior. El lateral contribuye a reforzar la cápsula de la articulación atloidoaxoidea. El posterior cubre el espacio que hay entre el arco posterior del atlas y las láminas y apófisis espinosas del axis; lateralmente, está atravesado por el nervio occipital de Arnold. Los ligamentos amarillos se extienden entre las láminas de dos vértebras consecutivas. Por arriba, se insertan en la cara anterior de la lámina superior; por abajo, en el borde superior de la lámina inferior. Los ligamentos amarillos, por su extremo externo, refuerzan la cápsula de las articulaciones interapofisarias. Además de los ligamentos propiamente cervicales, en la región cervical se hallan los ligamentos vertebral común anterior y posterior, que se extienden por toda la columna. Banda inferior del ligamento cruzado Axis Figura 2 Principales ligamentos occipitoatloideos y occipitoaxoideos. Esquema de un corte sagital. AGUJERO DE CONJUNCIÓN O FORAMEN Figura 3 Estructuras que forman el agujero de conjunción. bras cartilaginosas, que se extienden de una vértebra a otra, adheriéndose firmemente a los rodetes marginales, a la zona periférica de la placa cartilaginosa y algunas, más superficiales, a la cara anterolateral de las vértebras. Las fibras están dispuestas en espiral y en su recorrido describen una línea ligeramente convexa. A diferencia de los discos lumbares, en la columna cervical la parte posterior del anillo es muy delgada. El núcleo pulposo está situado en la cavidad que circunscribe el anillo fibroso. Su composición varía con la edad. Es una formación gelatinosa surcada por una fina red de fibras colágenas con células semejantes a las del cordoma o mixoma y que, probablemente, representan los restos de la cuerda dorsal embrionaria. En el varón joven, la separación entre el núcleo pulposo y el anillo fibroso está bien definida, pero, con el paso de los años, la delimitación entre ambas estructuras cada vez es menos clara. Las articulaciones posteriores o interapofisarias están dotadas de cartílago hialino, sinovial y cápsula. Las carillas articulares están situadas en un plano transversal y son oblicuas de delante atrás y de arriba abajo. Tienen forma oval y son casi totalmente planas. El occipital tiene dos cóndilos situados lateralmente respecto al agujero occipital o foramen magnum; tienen forma convexa y se corresponden con las superficies articulares superiores del atlas (articulaciones occipitoatloideas). Estas articulaciones permiten el El agujero de conjunción es en realidad un conducto de sección ovoide cuyo diámetro vertical es mayor que el diámetro anteroposterior. La pared del agujero de conjunción está formada, por arriba, por la escotadura inferior del pedículo de la vértebra superior. La pared posterior está constituida por la apófisis articular superior de la vértebra inferior, que a su vez está cubierta, por detrás, por la apófisis inferior de la vértebra superior. Así resulta que la interlínea articular interapofisaria se halla en relación con el agujero de conjunción, y su cápsula está por el ligamento amarillo. La cara anterior está formada por la cara posterior del disco y de las dos vértebras contiguas (fig. 3). Las apófisis unciformes, situadas en posición posterolateral, están en relación directa con el agujero de conjunción. Las raíces de los nervios raquídeos constituyen el principal contenido del agujero de conjunción. Están separadas de la pared por tejido celuloadiposo, venas, linfáticos y la arteria radicular. CONDUCTO RAQUÍDEO El conducto raquídeo “duro” está limitado por la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de los discos, los pedículos, las apófisis articulares, las láminas y la base de las apófisis espinosas. En el atlas está limitado por la apófisis odontoides y por el arco posterior del TEMA MONOGRÁFICO PATOLOGÍA CERVICAL (I) Consideraciones anatómicas D. Roig Escofet atlas. Este conducto está tapizado en su interior por el ligamento común posterior y por los ligamentos amarillos. Estas ligamentos constituyen la pared “blanda” del conducto raquídeo, que es el que delimita el espacio útil del mismo. El centro del conducto raquídeo está ocupado por la médula. Entre ésta y la pared del conducto se hallan las envolturas meníngeas, los vasos que irrigan las raíces y la médula, las venas epidurales y tejido graso. El agujero occipital o foramen magnum representa el extremo superior del conducto raquídeo. Su borde anterior está constituido por el límite posterior de la superficie basilar o clivus, que se dirige oblicuamente hacia arriba y adelante. Lateralmente, está limitado por las masas laterales del occipital, en cuya cara exocraneana están situados los cóndilos occipitales que se articulan con las masas laterales del atlas. Por detrás, limita con la concha o lámina del occipital, que es casi completamente horizontal, y donde se insertan gran cantidad de músculos del plano posterior del cuello. MÚSCULOS El músculo más superficial de la región cervical es el trapecio. Se inserta, por una parte, en el occipital y en las apófisis espinosas de las vértebras a través del ligamento cervical posterior y, por otra, en la espina del omóplato, acromion y tercio externo de la clavícula. Este músculo dirige la cabeza hacia atrás y la gira al lado opuesto. En un plano más profundo se sitúa el esplenio El esplenio, situado en un plano más profundo, se dirige desde las apófisis espinosas de la séptima cervical y de las cinco primeras dorsales hasta el occipital y la mastoides por su porción interna, y hasta las apófisis transversas del atlas y axis por su porción externa. En conjunto, tiene una dirección oblicua y, por ello, cuando se contrae el de un solo lado, extiende la cabeza y la gira; cuando se contraen conjuntamente los de ambos lados, extienden la cabeza. El angular cruza al esplenio por debajo. Se extiende desde el ángulo interno del omóplato hasta las apófisis transversas de las primeras vértebras cervicales. Inclina la columna cervical hacia el lado correspondiente. Por debajo de los dos músculos anteriores, se sitúan tres músculos de disposición longitudinal: el complexo mayor, el complexo menor y el transverso del cuello. Por debajo de los complexos se halla un grupo de pequeños músculos: los rectos, los oblicuos, el transverso espinoso y los intertransversos posteriores. En la región prevertebral se sitúan los rectos anteriores mayor y menor de la cabeza y el largo del cuello. El músculo esternocleidomastoideo que se extiende desde la apófisis mastoides hasta el esternón y la clavícula, al contraerse, produce la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto. Su importancia funcional es manifiesta, pero, además, en él pueden localizarse lesiones congénitas o adquiridas que condicionan el cuadro de tortícolis. Los escalenos constituyen un conjunto muscular, sujeto a variaciones individuales, que se inserta en las apófisis transversas de las vértebras cervicales y en las dos primeras costillas. ARTERIA VERTEBRAL Y TRONCO BASILAR La arteria vertebral nace de la subclavia y se dirige hacia arriba, pasando por delante de la apófisis transversa de la TEMA MONOGRÁFICO PATOLOGÍA CERVICAL (I) Consideraciones anatómicas D. Roig Escofet séptima vértebra cervical; a continuación, se introduce en el agujero de la apófisis transversa de la sexta vértebra y de las restantes. Al salir de la apófisis transversa del axis, describe una curva de concavidad interna, hasta alcanzar el agujero de la apófisis transversa del atlas; después rodea las masas laterales de este hueso introduciéndose, a continuación, en el espacio intradural, entre el arco posterior del atlas y el contorno del agujero occipital; penetra en el cráneo por delante del bulbo y, dirigiéndose hacia delante y adentro, se une con su homónima del otro lado constituyendo el tronco basilar. Éste está situado en la línea media, por delante de la protuberancia, y en el borde anterior de la misma; se divide en dos ramas terminales: las cerebrales posteriores derecha e izquierda. RAÍCES NERVIOSAS CERVICALES Los elementos de la columna cervical están en íntima relación con las raíces nerviosas a su paso por el agujero de conjunción. Éstas tienen una patología particular, que viene condicionada precisamente por esta estrecha relación de contigüidad. Bibliografía general Bland JH, Boushey DR. 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