Instituto Catalán de la Acogida y de la Adopción

Generalitat de Catalunya
Institut Català de l’Acolliment
i de l’Adopció
Núm. de expediente _______/_______/_______
Solicitud de adopción en Cataluña
Datos de identificación de las personas solicitantes
Datos de la persona solicitante
Primer apellido
Nombre
Tipo de identificación
DNI
NIE
Sexo
Hombre
Profesión
Segundo apellido
Número identificador del documento – letra
Fecha de nacimiento
Estado civil
Estudios
Mujer
Teléfono móvil
Datos de la persona solicitante
Primer apellido
Nombre
Tipo de identificación
DNI
NIE
Sexo
Hombre
Mujer
Profesión
Segundo apellido
Número identificador del documento – letra
Fecha de nacimiento
Estado civil
Estudios
Teléfono móvil
Dirección de la/de las persona/s solicitante/s
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Bloque
Escalera
Código postal
Población
Teléfono fijo
Piso
Puerta
Comarca
Otros teléfonos de contacto
Situación familiar
En caso de pareja/matrimonio, indique los años de convivencia
Número de hijos/hijas
De éstos, ¿cuántos son adoptados?
Motivo de la adopción
Instituto Catalán de la Acogida y de la Adopción
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IM 99021 Ver 001.12
B258 E552
Datos del menor (datos orientados a definir el perfil del menor deseado)
Edad
De
años hasta
años
¿Habéis asistido a una sesión informativa en el Instituto Catalán de la Acogida y de la Adopción?
sí
Fecha de la sesión:
no
Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a facilitar los datos aportados cuando otra administración u organismo los
requiera para hacer los trámites en que soy parte interesada.
En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente:
Declaro estar informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
Población
Fecha
Firma de la/de las persona/s solicitante/s
Comunicación del Departamento de Bienestar Social y Familia para la persona solicitante
En cumplimiento del art. 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le
informamos que los datos personales que proporcione se incorporarán al fichero "Familias solicitantes de adopciones”. La finalidad del
fichero es el control de expedientes de familias solicitantes de una adopción.
Asimismo, le comunicamos que sus datos se cederán a la Institución colaboradora de integración familiar (ICIF).
La unidad responsable del fichero es el Instituto Catalán de la Acogida y de la Adopción y los datos recogidos se almacenarán con las
medidas de seguridad y confidencialidad establecidas legalmente.
Tiene derecho a acceder a los datos facilitados, rectificarlos, cancelarlos y a oponerse a su tratamiento en las condiciones previstas
por la legislación vigente. Para ejercer estos derechos, debe dirigir un escrito a la al Instituto Catalán de la Acogida y de la Adopción
por correo postal (Av. Paral·lel 52, 08001 Barcelona) o correo electrónico (dirigido a Icaa.benestar@gencat.cat y firmado
electrónicamente con DNI electrónico o certificado digital expedido por el CATCert).
Con su firma, autoriza a la unidad responsable del fichero para el tratamiento de sus datos con las finalidades indicadas.
Resolución de 19 de julio de 2011 del Conseller de Bienestar Social i Familia por la qual se dispone la suspensión transitoria de los
procesos de valoración para la adopción de menores de Cataluña.
Esta Resolución está publicada en el DOGC núm. 5930 de 28 de julio de 2011 y entra en vigor a partir del dia siguiente a su
publicación.
Instituto Catalán de la Acogida y de la Adopción
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IM 99021 Ver 001.12
B258 E552