AG Insuficiencia Cardíaca

CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Introducción:
La insuficiencia cardíaca es una de las patologías cardiovasculares más prevalentes, el aumento
progresivo de su incidencia puede atribuirse al aumento de la expectativa de vida de la población en
general y a la mayor supervivencia de las personas con cardiopatías que tienen como vía final
común a la insuficiencia cardíaca¹.
Desde el enfoque de la salud pública es importante tener en cuenta que dicha enfermedad trae
consigo invalidez, internaciones y mayor mortalidad (se estima que la mortalidad a los 5 años del
diagnóstico es del 62% en hombres y 42% en mujeres), esto produce costos elevados en salud.
En Argentina la tasa de mortalidad por todas las enfermedades cardiovasculares en el año 2003 se
estimó en 249 cada 100.000 habitantes².
Si bien en nuestro país no existen datos estadísticos específicos, la prevalencia de ésta enfermedad
estima en un 1-1.5 % de la población¹; en un registro realizado durante los años 2002-2003 se
recolectaron datos de 615 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca, su promedio de edad
es de 70 años³., la mortalidad durante la internación se estima en un 4.6%. En una publicación más
reciente (CONAREC 2004) sobre un estudio multicéntrico se registraron casi tres mil pacientes
hospitalizados durante el período 1992-2004, la edad media fue de 65 a 70 años, el 60% de los
pacientes fueron hombres, y el índice de mortalidad hospitalaria varió de 4.6% a 12.1%. Se estima
que el número de internaciones por insuficiencia cardíaca es de 70.000 pacientes por año, esto
corresponde al 20-30 % del total de internaciones por causas cardiovasculares. Al igual que en otros
países las principales causas son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, la prevalencia
de enfermedad de chagas fue bastante baja .
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de
Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación.
ETAPA I- Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa
Sistemática para la resolución de problemas de salud

Definir el problema de salud.
Primera etapa: Insuficiencia Cardíaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
En esta primera etapa definir el problema de salud
¿Cuál es su epidemiología?
¿Cuál es su clasificación y estratificación?
¿Cuál es su fisiopatología?
Revísela en forma esquemática para identificar
Posibles sitios de intervención terapéutica
Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definición de Insuficiencia Cardíaca
Prevalencia
Historia natural de la enfermedad:
Fisiopatología: Breve esquema
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Insuficiencia Cardíaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Establecer objetivos terapéuticos
Es importante especificar en cada problema de salud
¿Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología
subyacente, la sintomatología y a modificar en forma
positiva la evolución natural de la enfermedad?
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento
es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables
clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.
Objetivos Terapéuticos para Insuficiencia Cardíaca:
Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas
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Primera etapa: Insuficiencia Cardíaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccionar estrategias terapéuticas:
Recuerde que las estrategias terapéuticas
pueden ser farmacológicas o no farmacológicas.
A continuación trabajará en estos puntos.
3.1-No farmacológicas: Los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no
farmacológicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda
necesaria de evidencias científicas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizará para dar instrucciones al paciente
3.2 Farmacológicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Insuficiencia Cardíaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar el/los grupo/s-P
Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos
no crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos
por una enfermedad determinada sobre las funciones
fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de
los distintos grupos de fármacos, nos permite
seleccionar racionalmente el grupo farmacológico
que puede ser potencialmente útil.
Ud analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia.
TABLA DE GRUPOS
Grupos
farmacológicos
Perfil
Fármacológico
(Mecanismo
Acción)
Eficacia *
**
Seguridad
Conveniencia
Costo
(en cumplir los (Reacciones adversas)
objetivos)
Leves
Graves
Contra
indicaciones
Interacciones
Pautas de
dosificación
Diuréticos
IECAs
ARA II
Beta-bloqueantes
Digitálicos
Vasodilatadores
Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas
multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que
considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Selección de/los medicamento/s-P
Primera etapa: Insuficiencia Cardíaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Teniendo en cuenta el número y el costo
crecientes de los medicamentos disponibles en
el mercado farmacéutico, la capacidad del
médico para seleccionar un fármaco del grupo
elegido es otro paso importante para un uso
racional. El proceso de selección debe
considerar los siguientes aspectos:
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de
su comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la
diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de
medicamento-P se suprime el análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).
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TABLA DE MEDICAMENTOS
Medicamentos
Eficacia *
(en cumplir
los objetivos)
Seguridad
**
(Reacciones
adversas)
Leves
Graves
Conveniencia
Contra
indicaciones
Interacciones
Costo $
(min-máx)
Pautas de
dosificación
Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
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Elaborar un Listado y Formulario-P
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Insuficiencia Cardíaca
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
En forma simultánea, irá elaborando su
formulario personal, es decir, registre la
información relevante para el uso de los
medicamentos-P
ya
elegidos:
indicaciones, efectos adversos más
frecuentes, contraindicaciones, algunos
parámetros farmacocinéticos relevantes,
dosificación y monitoreo.
Complete la Lista de los medicamentos que seleccionó para Insuficiencia Cardíaca
Recuerde que para ese problema de salud Ud podrá seleccionar más de un medicamento P
Lista de medicamentos-P para Insuficiencia Cardíaca
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P
Nombre del medicamento……………………………………………….
Indicaciones: …………………………………………………………………………………………
Contraindicaciones:…………………………………………………………………………………
Interacciones:..………………………………………………………………………………………
Información para el paciente: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Referencias
1.
Consenso Argentino de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2000;68
2.
Indicadores Básicos Argentina 2005. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Organización Panamericana de
la Salud.
3.
Rizzo Marcelo, Thierer Jorge, Francesia Alejandra, y cols. Registro Nacional de Internación por Insuficiencia
Cardíaca 2002-2003. Rev Argent Cardiol 2004;72:333-340.
4.
Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L et al. Overview of acute decompensated heartfailure in Argentina: Lessons
learned form 5 registries during the last decade. Am Heart J. 2006; 151:84-91.
5.
De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Guía de la buena prescripción : manual práctico. OMS, Suiza 1994.
www.cfe-fcm.unc.edu.ar
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ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un
particular
Sistemática para la resolución de problemas de
salud
Segunda etapa: paciente en particular
Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del
medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento
Hombre de 76 años de edad, consulta por
“hinchazón de la piernas”
paciente en
APP: Hipertensión arterial (20 años de evolución)
poco controlada
APTóxicos o alérgicos: no refiere
Medicación habitual: lanicor® tres veces por
semana, amlodipina 10 mg por día.
Vive en el campo al norte de la provincia de
Córdoba transitoriamente está viviendo en la
ciudad
Examen Físico: TA 140/85 mmHg, FR 16 x minuto,
FC 88 x minuto, R1R2 normofonéticos. soplo
sistólico 2/6 en foco mitral. Edema en MMII ++ con
signo de godet, ingurgitacíon yugular ++. A nivel
respiratorio MV +. El resto del examen es normal.
Ud solicita el siguiente laboratorio:
Laboratorio: Citológico normal, urea, creatinina,
monograma normales.
ECG: ritmo sinusal, FC 90 x minuto, Signos de
hipertrofia de ventrículo izquierdo.
EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA
UTILIZAR EN ESTA ACTIVIDAD PRACTICA
RECURSOS EDUCACIONALES:
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definiciones y clasificación.
El síndrome de Insuficiencia Cardíaca es la vía final de muchas enfermedades que afectan el
corazón, puede ser el resultado de alteraciones funcionales o estructurales que producen una
disminución de la capacidad para llenar (icc diástolica) o vaciar el ventrículo (icc sistólica).
Es muy importante recordar que la Hipertensión arterial constituye una de las principales causas
(75% en algunos estudios) que conducen a insuficiencia cardíaca, en las recetas de remediar éste
diagnóstico aparece en el 9.2%, por lo cual se puede considerar que remediar provee medicamentos
a 110.400 pacientes y que su control junto otros factores de riesgo cardiovascular podría evitar la
progresión a insuficiencia cardíaca1.
Las principales causas son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, con menor frecuencia
las miocardiopatías y valvulopatías.
En un registro en nuestro país2 los escasos datos
epidemiológicos coinciden respecto a la etiología atribuible hipertensión arterial (como única
enfermedad en el 24%), cardiopatía isquémica (27.4% a 38.4%), la prevalencia de enfermedad de
Chagas fue bastante baja (1.3%).
Clasificación:
Existen muchas clasificaciones de insuficiencia cardíaca, probablemente por su simplicidad la más
conocida y utilizada es la realizada por la New York Heart Association que realiza una evaluación de
acuerdo a la clase funcional. En base a la valoración subjetiva que hace el médico durante la
anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea9.
Clasificación NYHA
Clase funcional I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.
Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la
actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
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Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está
notablemente limitado por la disnea.
Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar
cualquier actividad física.
La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la
elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La
evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.
Además es importante considerar que en muchos de los estudios los pacientes fueron incluidos de
acuerdo a ésta clasificación.
No obstante, la American Collage of Cardiology y la American Heart Association realizaron una
clasificación que identifica 4 estadíos en el desarrollo del síndrome de insuficiencia cardíaca3
Estadíos de la ACC-AHA
o
Estadío A: pacientes con riesgo elevado de insuficiencia cardíaca (hipertensión arterial,
diabetes, obesidad, síndrome metabólico, o pacientes que usan drogas cardiotóxicas o tienen
historia familiar de cardiopatía), pero sin daño estructural o síntomas de insuficiencia cardíaca.
o
Estadío B: enfermedad cardíaca estructural sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca
(pacientes con antecedente de infarto de miocardio, patrón de remodelamiento de ventrículo
izquierdo o hipertrofia del ventrículo izquierdo o enfermedad valvular asintomática).
o
Estadío C: enfermedad cardíaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia
cardíaca (pacientes con daño estructural y disnea o fatiga con reducida tolerancia al ejercicio).
o
Estadío D: insuficiencia cardíaca refractaria que requiere intervenciones especializadas (esto
incluye pacientes que tienen síntomas marcados a pesar del máximo tratamiento médico).
Esta clasificación no intenta reemplazar a la anterior sino complementarla, y su objetivo principal es
identificar objetivamente a los pacientes en el curso del desarrollo de la enfermedad para tomar en
consecuencia las medidas convenientes. Por último, incluimos la clasificación de acuerdo al tipo de
disfunción en: sistólica y diastólica. La disfunción sistólica, que se define por la presencia de una
alteración de la función de bomba ventricular izquierda puesta en evidencia por una fracción de
eyección disminuida menor o igual al 40%; y la disfunción diastólica definida por una disminución en
la distensibilidad o fallo en la relajación del ventrículo izquierdo.
Consideramos importante hacer mención especial a esta clasificación ya que de acuerdo a los
estudios epidemiológicos la insuficiencia cardíaca diastólica podría alcanzar una frecuencia de 1/3
del total de insuficiencia cardíaca, su prevalencia es más importante en pacientes mayores de 75
años. Existen pocos datos que evalúen la eficacia a largo plazo de intervenciones con
medicamentos en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica 4, ya que como veremos más
adelante en la mayoría de los estudios los pacientes incluidos tienen insuficiencia cardíaca sistólica.
Fisiopatología
En la insuficiencia cardíaca hay hipoperfusión a nivel de los órganos y una inadecuada liberación del
oxígeno tisular debido a un bajo gasto cardíaco y a una disminución de la reserva cardíaca, como
así también a una congestión venosa sistémica y pulmonar.
Se producen una variedad de mecanismos compensatorios que incluyen: un aumento del volumen
(dilatación) y de la masa (hipertrofia) del ventrículo izquierdo.
La descarga de los barorreceptores de alta presión del ventrículo izquierdo, el seno carotídeo y el
arco aórtico generan signos aferentes que estimulan los centros cardioregulatorios en el cerebro
(flechas negras), resultando en la activación de vías eferentes del sistema nervioso simpático
(flechas verdes).
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El sistema nervioso simpático parece ser el principal integrador de la respuesta vasoconstrictora
arterial que produce un aumento en la resistencia vascular periférica secundaria.
La activación del sistema simpático renal estimula la secreción de renina y angiotensina II, por lo
tanto activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Concomitantemente por la estimulación
simpática de los núcleos supra-aórticos y paraventriculares se produce una secreción normoosmótica de vasopresina arginina. La estimulación simpática también causa vasoconstricción
periférica y renal por la angiotensina II. La angiotensina II produce vasoconstricción y secreción de
aldosterona por la glándula suprarrenal y también incrementa la reabsorción tubular de sodio y
causa remodelado del miocito. La aldosterona puede tener un efecto directo cardíaco además de
aumentar la reabsorción de sodio y la secreción de potasio y de hidrogeniones en el túbulo colector
(las flechas azules señalan la circulación de las hormonas)5, a este efecto dañino se agregaría la
activación simpática, la inhibición parasimpática, la fibrosis vascular y de miocardio y la disfunción de
los barorreceptores 6.
Centro
Cardioregulador
Baroreceptores
VASOPRESINA
Ganglios simpáticos
Nervios
simpáticos
Aldosterona
Liberación
Angiotensina II
Vasoconstricción
periférica
de agua libre de solutos
Excreción de Sodio
Fig. Modificada de N Engl J Med 1999; 341:577-585.
Objetivos del tratamiento
El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca es:

Mejorar la supervivencia

Retrasar y/o evitar la progresión de la enfermedad

Aliviar los síntomas

Minimizar los factores de riesgo cardiovascular
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Tratamiento no farmacológico
Todas aquellas medidas que tienen mayor impacto en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca
serán aquellas destinadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento efectivo
de la hipertensión arterial reduce la incidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo, y la mortalidad
cardiovascular como así también la progresión a insuficiencia cardíaca en un 30-50%7, éste
beneficio también es observado en la población de personas mayores de 60 años8.
También debemos recordar la importancia del control de la diabetes mellitus como factor de riesgo
de enfermedad cardiovascular.
Los factores no farmacológicos contribuyen a la estabilidad clínica del paciente y a mejorar
básicamente su calidad de vida9.
Dieta. No existen evidencias científicas sobre la eficacia de medidas tradicionales como la reducción
de sodio en la dieta, aunque se recomienda reducir su ingestión a 2 gramos por día, esto se logra no
agregando sal a la preparación de los alimentos ni a las comidas y evitando alimentos con alto
contenido de sodio, lácteos, enlatados y comidas preparadas, ésta dieta es poco tolerable y está
dirigida principalmente a pacientes con clase funcional III-IV o aquellos que están consumiendo
diuréticos. Una dieta con 3 gramos de sodio por día, es más tolerable se recomienda en pacientes
con insuficiencia cardíaca leve a moderada, esto se logra no agregando sal a las comidas y evitando
alimentos con alto contenido de sodio10. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental.
Tabaco y alcohol. La prohibición de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo
de alcohol está totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopatía alcohólica, y en el
resto de los casos debe limitarse a 30-40 gramos/día.
Ejercicio físico En aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca estable se aconseja caminar 20 ó
30 minutos 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos alcanzando el 70-80%
de la frecuencia cardiaca máxima teórica (“220 menos la edad del paciente”) 5 veces por semana.
Deben evitarse los esfuerzos violentos e isométricos. En un metanálisis11 donde se incluyeron 9
estudios de pacientes con insuficiencia cardíaca Clase funcional de I a IV de la NYHA y fracción de
eyección < de 50% se demostró que el ejercicio físico mejora significativamente la supervivencia y
disminuye las internaciones.
Tratamiento farmacológico:
En esta sección se hará referencia a los datos de eficacia y seguridad de los grupos
farmacológicos potencialmente útiles.
Para realizar un análisis exhaustivo de los medicamentos indicados para la insuficiencia cardíaca la
guía de la buena prescripción recomienda el análisis a través de múltiples características: eficacia,
seguridad, conveniencia (contraindicaciones, interacciones y pautas terapéuticas), como así también
el costo.
Decimos que un fármaco es eficaz cuando a demostrado en estudios (principalmente ensayos
clínicos controlados) que es capaz de producir una modificación favorable en la evolución de la
enfermedad, en el caso que nos compete diremos que un medicamento es eficaz en insuficiencia
cardíaca cuando éste ha demostrado en estudios que es capaz de aliviar los síntomas, retrasar la
progresión de la enfermedad y/o disminuir la mortalidad.
En los últimos años se han publicado numerosos estudios que demuestran uno o varios de éstos
beneficios. Analizaremos los fármacos de acuerdo al grupo al que pertenecen.
Como se dijo anteriormente la clasificación de la NYHA ha sido utilizada como criterio de inclusión
en la mayoría de los estudios, éste dato junto a los objetivos evaluados y demostrados en cada
ensayo clínico serán los de mayor utilidad para el análisis de la eficacia.
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Diuréticos:
En este grupo encontramos los diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa y los ahorradores de potasio.
El uso de diuréticos junto a la restricción de sodio en la dieta y el control de la ingesta de líquidos
puede producir beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.
En un metanálisis12 se evaluó el beneficio de los diuréticos tiazídicos y los de asa, de los 17 estudios
analizados 7 fueron controlados con placebo y 10 con controles activos. El tiempo de duración de los
estudios fue entre 4 y 24 semanas, con excepción de uno que duró 52 semanas.
En comparación con controles activos los diuréticos parecen reducir el riesgo de empeoramiento de
la enfermedad y la capacidad de mejoría del ejercicio. Los datos disponibles de pequeños estudios
demuestran que en insuficiencia cardíaca, los diuréticos convencionales reducen el riesgo de muerte
y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en comparación con placebo.
De acuerdo a los resultados de esta revisión es importante considerar que la evidencia disponible en
estos estudios es insuficiente para justificar el uso extendido de los diuréticos basándose en los
resultados clínicos como “disminución de la mortalidad”; a pesar de ello los diuréticos seguirán
siendo usados rutinariamente en el manejo de la insuficiencia cardíaca para aliviar los síntomas.
Además se sabe que la furosemida estimula la producción de angiotensina I y II por lo cual se
prolonga la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona que puede conducir a retención
progresiva de agua y vasoconstricción periférica. Este efecto nocivo de los diuréticos en el sistema
neuroendócrino puede persistir a pesar del tratamiento con IECAs afectando de manera adversa el
pronóstico; por ésta razón en los pacientes que no presentan síntomas de congestión la
recomendación es restringir fuertemente la ingesta de sodio y evitar el tratamiento con diuréticos13.
De los ahorradores de potasio, la espironolactona merece un apartado especial, por su mecanismo
de acción se comporta como anti-aldosterona, este importante efecto se traduce en una mejoría del
tono adrenérgico cardíaco, una reducción en la fibrosis cardíaca y una mejoría en el pronóstico
como lo demostró el estudio RALES6.
El estudio RALES es un ensayo clínico, doble ciego, que incluyó 1663 pacientes con insuficiencia
cardíaca severa (clase funcional III-IV de la NYHA) y una fracción de eyección del ventriculo
izquierdo menor de 35%, ambos grupos eran tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, un diurético de asa, y digoxina. Después de 24 meses se demostró una reducción de
30% en el riesgo de muerte en los pacientes con espironolactona, atribuida a un riesgo menor de
muerte por insuficiencia cardíaca progresiva y muerte súbita por causa cardíaca. La frecuencia de
hospitalización por insuficiencia cardíaca fue 35% más bajo en el grupo con espironolactona (RR de
hospitalización, 0.65; IC95%, 0.54 a 0.77; P<0.001). Además, los pacientes que recibieron
espironolactona tuvieron una mejoría significativa en los síntomas de insuficiencia cardíaca. La
ginecomastia o turgencia mamaria fue reportado en el 10% de los hombres tratados con
espironolactona, con respecto a 1% de hombres del grupo placebo (P<0.001). La incidencia del
hiperkalemia seria fue mínima en ambos grupos.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs)
Resulta interesante repasar los efectos que producen los fármacos pertenecientes a este grupo para
comprender de manera más acabada sus beneficios.
A nivel hemodinámicos reducen la resistencia vascular periférica y promueven la natriuresis.
Revierten la hipertrofia de miocardio en pacientes hipertensos, y reducen la disfunción endotelial en
pacientes con enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y diabetes
mellitus no insulinodependiente. En pacientes con insuficiencia cardíaca producen vasodilatación
venosa y arterial. A nivel renal disminuyen la resistencia vascular renal y promueven la excreción de
Na y agua, sin embargo el índice de filtrado glomerular permanece sin cambios o disminuye
levemente, y por lo tanto puede disminuir la fracción de filtración. El sistema renina-angiotensina
juega un rol importante en la patogénesis y progresión de la ateroesclerosis, en modelos animales
los IECAs pueden retrasar la progresión de arterioesclerosis14 , en el estudio HOPE 15, realizado en
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pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular pero sin disfunción del ventrículo izquierdo
ramipril redujo significativamente la incidencia de muerte, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular.
En el estudio CONSENSUS16, se evaluó la eficacia de enalapril (2.5 mg a 40 por día) fue un estudio
doble ciego, aleatorio comparado con placebo en el cual participaron 253 pacientes (126 con
placebo y 127 con enalapril) con insuficiencia cardíaca clase funcional IV de la NYHA. El uso de
otros vasodilatadores, fue continuado en ambos grupos. El índice de mortalidad a los seis meses
(objetivo primario) fue 26% en el grupo enalapril y 44% en el grupo placebo con una reducción de
40%(p= 0.002). La mortalidad disminuyó un 31% en un año (p= 0.001). Al final del estudio, hubo 68
muertes en el grupo del placebo y 50 en el grupo de enalapril, una reducción de 27%(p = 0.003). La
reducción de mortalidad total fue demostrada para los pacientes con insuficiencia cardíaca (una
reducción de 50%), pero no hubo diferencias en la incidencia de la muerte súbita. Fue observada
una mejoría significativa en la clase funcional de la NYHA en el grupo de enalapril, junto con una
reducción de tamaño del corazón y menor necesidad de otra medicación para insuficiencia cardíaca.
La adición de enalapril a la terapia convencional en pacientes con insuficiencia cardíaca severa
puede redujo mortalidad y mejoró los síntomas. El efecto beneficioso sobre mortalidad fue debido a
una reducción en la muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca.
La incidencia de retirada fue similar en ambos grupos, pero la hipotensión que requería retiro ocurrió
en siete pacientes en el grupo de enalapril y en ninguno del grupo placebo.
En el estudio SOLVD17, (ensayo clínico doble ciego) se evaluó la eficacia de enalapril (2.5 a 20
mg/día) en pacientes con insuficiencia cardíaca, este estudio incluyó 2579 pacientes ( 1284 con
placebo y 1285 con enalapril) de los cuales el 90% pertenecía a clase funcional II-III de la NYHA. Se
realizó un promedio de seguimiento de 41.4 meses.
Se observó una menor mortalidad en el grupo tratado con enalapril un 35.2% contra 39.7% en el
grupo placebo (RR,16%; IC95%, 5 a 26 por ciento; p=0.0036). La reducción más importante ocurrió
entre las muertes atribuidas a insuficiencia cardíaca progresiva, hubo poco efecto del tratamiento en
las muertes debido a arritmia sin fallo de bomba. Pocos pacientes murieron o fueron hospitalizados
por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (736 en el grupo placebo y 613 en el grupo enalapril;
RR, 26%; IC95%, 18 a 34%; p < 0.0001). La adición de enalapril a la terapia convencional redujo
significativamente mortalidad, el índice de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes y
mejoría de la reducción de la fracción de eyección.
De acuerdo a los resultados de estos estudios observamos que el beneficio demostrado por
enalapril abarca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Al mismo tiempo se publicaban los resultados del VHeFT-II 18, un ensayo clínico doble ciego
randomizado realizado en 804 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional I a IV de la
NYHA, en el que se comparó la eficacia de enalapril (20 mg/día) contra hidralazina (300 mg/día) más
dinitrato de isosorbide (160 mg/día). Luego de dos años de seguimiento la mortalidad fue
significativamente más baja en el grupo con enalapril 18% contra 25% en el grupo de hidralazinadinitrato de isosorbide. (RR 28% p=0.01). La disminución en la mortalidad fue atribuible a una
reducción en la incidencia de muerte súbita, éste beneficio fue más marcado en pacientes con
insuficiencia cardíaca menos severa (clase funcional I-II).
En el cuadro 1 se resumen a los fines comparativos los estudios descriptos con enalapril.
Cuadro 1: Comparación de los estudios que evaluaron enalapril en insuficiencia cardíaca
Estudio
Edad
(media)
Pacientes de acuerdo a
Clase funcional NYHA
II
III
IV
I
CONSENSUS
71
0%
0%
0%
100%
VHeFT-II
61
5.7%
51%
43%
0.3%
SOLVD
61
11%
57%
30%
2%
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Beneficio en
síntomas
Mejoría en Clase
Funcional
Igual
hospitalización
Menor
hospitalización
Reducción
de la
mortalidad
RR 27%
(p=0.003)
RR28%
(p=0.016)
RR 16%
(p=0.003)
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Luego de la publicación de estos estudios se observó que los IECAs son prescritos generalmente en
dosis más bajas que las dosis que han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes
con insuficiencia cardíaca. En el año 1999 se publicó un estudio19 doble ciego, que evaluó la eficacia
de dosis bajas comparadas con dosis altas del IECA lisinopril. Se evaluaron 3164 pacientes con
insuficiencia cardíaca clase funcional II a IV de la NYHA o una fracción de la eyección < o = de
30%. Se asignaron 1596 pacientes con dosis bajas 2,5 a 5 mg/día y 1568 pacientes con dosis altas
32,5 a 35 mg/día de lisinopril. El seguimiento fue realizado por 39 a 58 meses, el tratamiento
convencional fue continuado. En comparación con el grupo de bajas-dosis, los pacientes del grupo
de altas-dosis tuvieron un riesgo de muerte del 8% más bajo (p=0.128) el 12% tuvo un menor riesgo
de muerte u hospitalización por cualquier causa (p=0.002) y el 24% tuvo menos hospitalizaciones
por insuficiencia cardíaca (p=0.002). Los vértigos y la insuficiencia renal fueron observados con más
frecuencia en el grupo de alta-dosis, pero los 2 grupos fueron similares en el número de los
pacientes suspendieron la medicación. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con insuficiencia
cardíaca no deberían ser mantenidos con dosis muy bajas de un IECA (a menos que éstas sean las
únicas dosis que puedan ser toleradas) y sugieren que la eficacia entre las dosis intermedias y altas
de un IECA es (si existe) probablemente muy pequeña.
Antagonistas de la Angiotensina II
El mecanismo de acción de este grupo se produce al igual que los IECA por la inhibición del sistema
renina-angiotensina, pero el efecto se produce por el bloqueo específico del receptor de la
angiotensina II.
Los antagonistas de la angiotensina II también fueron evaluados en pacientes con insuficiencia
cardíaca. En el estudio ELITE II 20 (Losartan Heart Failure Survival Study), estudio doble ciego que
incluyó 3152 pacientes de 60 años o más, con ICC NYHA II-IV y fracción de eyección de 40% o
menos. Se evaluaron 1578 pacientes con losartán (hasta 50 mg/día) comparados con 1574
pacientes con captopril (hasta 50 mg tres veces al día). El seguimiento duró un promedio de 555
días. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (mortalidad
anual media de 11,7% frente a 10,4%) ni en la tasa de muerte súbita + paro resucitado (9,0% frente
a 7,3%) entre ambos grupos de tratamiento. Un número significativamente menor de pacientes
tratados con losartán (excluidos los que murieron) suspendió el tratamiento en estudio a causa de
efectos adversos: 9,7% frente a 14,7%, p<0,001; las tasas de retiradas a causa de tos fueron 0,3% y
2,7%.
Debido a estos resultados podemos decir que losartán no fue superior a captopril en mejorar la
supervivencia en pacientes de edad avanzada con ICC, pero fue significativamente mejor tolerado.
Los antagonistas de la angiotensina podrían ser útiles para bloquear el sistema de la renina
angiotensina en los pacientes que no toleran los IECA.
No obstante, debemos recordar que si bien la fuerza de recomendación de cada intervención debe
estar basada en estudios controlados como el citado anteriormente es importante evaluar la cantidad
de estudios que han demostrado éstos beneficios.
Beta-bloqueantes
El beneficio de los beta-bloqueantes en la insuficiencia cardíaca fue tiempo atrás considerado una
utopía, inclusive hasta una contraindicación, varios estudios han demostrado claros beneficios en la
evolución de la enfermedad. Este beneficio se basa en los siguientes puntos de acuerdo a la
fisiopatología: protección del miocardio debido a una reducción de la estimulación simpática,
estabilización del ritmo con menor potencialidad de producir arritmias letales y disminución de la
actividad simpática y del sistema renina-angiotensina que reducen la frecuencia cardíaca y el
consumo de oxígeno por parte del corazón21.
Si bien los betabloqueantes han demostrado eficacia en los diferentes ensayos clínicos no todos lo
han hecho de igual magnitud, analicemos a continuación los resultados de los estudios.
En el año 1996 se publican los resultados de uno de los primeros estudios22 con betabloqueantes;
en este estudio doble ciego controlado con placebo se incluyeron 1094 pacientes con insuficiencia
cardíaca leve, moderada o severa con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < o = de
35% el estudio. Ambos grupos continuaron con su tratamiento basal: digoxina, diuréticos o IECAs,
398 recibieron placebo y 696 recibieron carvedilol. El índice total de mortalidad fue 7,8% en el grupo
placebo y 3,2% en el grupo con carvedilol; la reducción en el riesgo atribuible al carvedilol fue 65%
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INSUFICIENCIA CARDIACA
(IC95%, 39 a 80%; p < 0,001). También se observó en el grupo que recibió carvedilol una reducción
de 27% del índice de hospitalización por causas cardiovasculares fue 19,6% con placebo y 14,1%
con carvedilol (p=0,036), una reducción del riesgo del 27%, en el riesgo combinado de la
hospitalización o la muerte se observó una frecuencia de 24,6% con placebo contra, 15,8% con
carvedilol (p<0,001), equivalente a una reducción del riesgo de 38%.
En el estudio COPERNICUS23 se evaluaron 2289 pacientes con insuficiencia cardíaca severa y una
fracción de eyección < o = 25%. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo o carvedilol
(dosis crecientes hasta 50 mg día si eran toleradas). La incidencia de mortalidad fue 18.5% para el
grupo placebo y 11.4% para el grupo carvedilol, con una reducción del riesgo de 35% y del 24% del
riesgo combinado de muerte u hospitalización por cualquier causa.
En el CIBIS II 24, un ensayo clínico, doble ciego, controlado con placebo se evaluaron 2647
pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca clase funcional III o IV, de la NYHA con una
fracción de eyección de 35% o menos. Estos estaban con tratamiento estándar con diuréticos e
IECAs. Recibieron bisoprolol 1327 pacientes (1,25 mg hasta un máximo de 10 mg /día) y 1320
recibieron placebo. La mortalidad total fue más bajo con bisoprolol (11.8%) que con placebo (17.3%)
una reducción del riesgo de 34% (IC 95% 0,54-0,81, p<0.0001). También se observó una reducción
del riesgo de muerte súbita con bisoprolol 3,6% contra 6,3% una reducción del riesgo de 44% (IC
95% 0,39-0,80, p=0.0011). Los efectos del beneficio del tratamiento fueron independientes de la
severidad o de la causa insuficiencia cardíaca. Es importante recordar que éstos resultados no se
deben extrapolar a los pacientes con síntomas severos e inestabilidad reciente ya que la seguridad y
eficacia fue establecida en estos pacientes.
Otro de los betabloqueantes evaluados fue el metoprolol en el MERIT-HF25, un ensayo clínico, doble
ciego, controlado con placebo, se evaluaron 3991 pacientes con ICC crónica en clase funcional II a
IV y fracción de eyección < o = de 40%.Se evaluaron 1990 pacientes con metoprolol (clase funcional
II recibieron inicialmente 25 mg/día, y los de clases II y IV 12,5 mg/día; hasta alcanzar una dosis de
200 mg/día en ambos grupos si era posible), 2001 pacientes recibieron placebo. Todas las variables
fueron menos frecuentes en el grupo que recibió metoprolol. La mortalidad total y los ingresos por
cualquier causa se redujeron en un 19% (IC95%, 10%-27%, p<0,001). La mortalidad total y los
ingresos por empeoramiento de la ICC se redujeron en 31% (p<0,001), también se redujo
significativamente el número de ingresos debidos hospitalarios por empeoramiento de la ICC, los
días internación y la clase funcional.
Si bien las evidencias muestran beneficios para los betabloqueantes comparados con placebo pocos
estudios enfrentan a integrantes de éste mismo grupo entre sí, en el estudio COMET 26, un ensayo
clínico doble ciego se evaluaron pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II a IV de la
NHYA y una fracción de eyección menor de 35%. Se incluyeron 1.511 pacientes con carvedilol (25
mg dos veces al día), y 1.518 pacientes que recibieron metoprolol (metoprolol de 50 mg dos veces al
día). La duración media del estudio fue de 58 meses. La mortalidad por todas las causas fue de 34%
con carvedilol, y de 40% con metoprolol, lo que se traduce en una reducción del riesgo de 17%
(IC95%, 0,74-0,93, p=0,0017). La variable compuesta de mortalidad o ingreso por cualquier causa
ocurrió en 74% para carvedilol, comparado con 76% para metoprolol (una reducción del riesgo de
6%, IC95%, 0,86-1,02, p=0,122). Estos resultados sugieren que el carvedilol da lugar a una mayor
supervivencia que el metoprolol.
Los resultados de los estudios más relevantes parecen contundentes, algunas revisiones27-28 que
incluyen otros estudios apoyan dichos resultados, se estima que este beneficio tendría la siguiente
traducción: luego del primer año de tratamiento cada 100 pacientes tratados se salvan 3.8 vidas y se
producen 4 ingresos hospitalarios menos; éstos resultados deben permitir trasladar los beneficios a
la práctica clínica de una forma segura y racional.
Digitálicos
Dentro del grupo de los digitálicos, la digoxina, es uno de los medicamentos más antiguos usados en
la insuficiencia cardíaca, un registro nacional29 (año 2002-03), demostró que es utilizado con mayor
frecuencia que los beta bloqueantes y la espironolactona. Probablemente esto encuentre mayor aval
en las teorías iniciales de la insuficiencia cardíaca como fallo de bomba. Si bien comparativamente
con los estudios citados antes la evidencia resulta más débil, han demostrado algunos beneficios
que repasaremos a continuación.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
El estudio PROVED30 un ensayo clínico doble ciego, evaluó pacientes con insuficiencia cardíaca
clase funcional II-III de la NYHA y disfunción del ventrículo izquierdo y ritmo sinusal. Se incluyeron
88 pacientes que fueron evaluados durante 2 meses. El grupo tratado con digoxina tuvo una mejoría
significativa (p=0.003) en la capacidad máxima de ejercicio, tuvieron un menor porcentaje de fallas
del tratamiento (39 vs 19 %) y un tiempo más largo hasta la aparición de dichas fallas (p= 0,037).
El DIG31 un ensayo clínico controlado con placebo estudió a 7788 pacientes con insuficiencia
cardíaca y ritmo sinusal, 6800 pacientes tenían fracción de eyección menor de 45 %. Luego de 3
años de seguimiento, la mortalidad fue 34.8% en el grupo digoxina y 35 en el grupo placebo (p=
0,8). Hubo una tendencia menor de riesgo de mortalidad atribuible a empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca (p= 0,06). Hubo una menor frecuencia en la hospitalización por
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en el grupo que recibió digoxina: 910 pacientes contra
1180 del grupo placebo (p< 0,001). Los mejores resultados del estudio DIG se observaron en
pacientes con clase funcional III-IV.
Si bien los beneficios de digoxina no parecen tan importantes en aquellos pacientes con disfunción
sistólica no se recomienda suspenderlos, el estudio RADIANCE32 avala esta conclusión. Se
evaluaron 178 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II-III de la NYHA, con fracción de
eyección < 35 %. Se observó una mejoría significativa en la tolerancia y resistencia al ejercicio en los
pacientes con digoxina, pero aquellos que suspendieron el tratamiento tuvieron mayor riesgo de
presentar síntomas de descompensación.
Una revisión sistemática de Cochrane33 refuerza los efectos beneficiosos de la digoxina en pacientes
sintomáticos con insuficiencia cardíaca y en su capacidad de reducir las internaciones, destaca
también que éste fármaco puede mitigar la carga económica del tratamiento de una enfermedad tan
prevalente.
Sin embargo el tratamiento con digoxina solo estaría indicado en personas con disfunción sistólica
ventricular izquierda grave después de iniciar diurético y vasodilatador.
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
INSUFICIENCIA CARDIACA
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SIETES: http://www.sietes.org (acceso marzo 2006)
Excelente revisión sobre el tratamiento y los recientes avances sobre el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva. A continuación se reproducen los principales mensajes. Los
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO de la ICC son mejorar los síntomas (con diuréticos, digoxina e
IECA) y mejorar la supervivencia (con IECA, bloqueadores ß-adrenérgicos, nitratos por vía oral +
hidralacina, y espironolactona)... En general los diuréticos deben ser instituidos a dosis baja, y se
debe ir aumentando su dosis según la respuesta clínica. Existe el riesgo, no obstante, tanto de tratar
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INSUFICIENCIA CARDIACA
demasiado poco como demasiado con diuréticos, y en consecuencia es necesario revisar
regularmente la toma de diuréticos... CÓMO USAR LOS DIURÉTICOS EN LA ICC AVANZADA: Se
debe optimizar la dosis; se debe considerar una combinación de un diurético del asa con un tiacídico
(o análogo de tiacida); se debe considerar la combinación de espironolactona con un IECA, a
condición de que no haya hiperpotasemia; se deben administrar diuréticos del asa por vía
intravenosa (bien en bolo o en infusión continua)... Los dos principales diuréticos ahorradores de
potasio, la amilorida y la espironolactona, tienen un efecto diurético débil cuando se administran
solos; generalmente la amilorida se usa en combinaciones a dosis fijas con un diurético del asa (en
España es costumbre darla en combinación a dosis fija con una tiacida). DIRECTRICES PARA EL
USO DE IECA: Detener la administración de suplementos de potasio y de diuréticos ahorradores de
potasio. Omitir (o redúzcanse) los diuréticos durante 24 h antes de la primera dosis. Aconsejar al
paciente que se siente o se estire durante 2 a 4 h después de la primera dosis. Comenzar con dosis
bajas (por ejemplo 6,25 mg de captopril dos veces al día, 2,5 mg de enalapril una vez al día, o 2,5
mg de lisinopril una vez al día). Revisar al cabo de 1-2 semanas, con el fin de valorar los síntomas,
la presión arterial y la analítica y electrolitos. Aumentar la dosis a no ser que se haya producido un
incremento de la concentración de creatinina sérica (hasta >200 µmol/l) o de la concentración de
potasio (hasta >5,0 mmol/l). Titular hasta la dosis máxima tolerada, con valoración otra vez de
presión arterial, analítica renal y electrolitos después de cada modificación de dosis. Si el paciente
es de riesgo elevado, considérese el ingreso en hospital para iniciar el tratamiento. METANÁLISIS
DE LOS EFECTOS DE LOS IECA SOBRE LA MORTALIDAD Y LOS INGRESOS HOSPITALARIOS:
Incluye 32 ensayos clínicos, con 7105 pacientes; la mortalidad en el grupo placebo fue de 32,6%,
por 22,4% en el tratado; la reducción del riesgo fue de 35%, p<0,001. PACIENTES DE ALTO
RIESGO QUE DEBEN INICIAR TRATAMIENTO CON IECA EN HOSPITAL: Los que tienen ICC
grave (clase IV de la NYHA) o descompensada; los que presentan una PAD baja (<100 mm Hg); los
que presentan taquicardia en reposo (>100 latidos/min); los que presentan hiponatremia (<130
mmol/l); los tratados con otro vasodilatador, y los que presentan EPOC grave y cor pulmonale.
DOSIS DE IECA EN GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS: CONSENSUS: 20 mg de enalaprilo dos
veces al día (dosis media tomada de 18,4 mg); V-HeFT II: 10 mg de enalapril dos veces al día (dosis
media tomada de 15 mg); SOLVD: 10 mg de enalaprilo dos veces al día (dosis media tomada de
16,6 mg), y SAVE: 50 mg de captopril tres veces al día (dosis media tomada desconocida). DOSIS
DE MANTENIMEINTO DE IECA RECOMENDADAS: captopril: inicialmente 6,25 mg tres veces al
día, y aumentar hasta 25-50 mg tres veces al día; enalaprilo, 2,5 mg una vez al día, y aumentar
hasta 10 mg dos veces al día; lisinoprilo, 2,5 mg una vez al día, y aumentar hasta 5-20 mg una vez
al día; quinaprilo, 2,5-5 mg una vez al día, y aumentar hasta 5-10 mg; perindoprilo, 2 mg una vez al
día, y aumentar hasta 4 mg una vez al día; ramiprilo, 1,25-2,5 mg una vez al día, y aumentar hasta
2,5-5 mg al día en una sola toma, y trandolaprilo, 0,5 mg una vez al día, y aumentar hasta 2-4 mg al
día en una toma. ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA: El ensayo ELITE fue multicéntrico,d e
grupos paralelos, y se comparó captoprilo con losartán en el tratamiento de la ICC estable crónica;
incluyó 3152 pacientes de >60 años (edad media de 71,5 años) con ICC de clases II a IV, y
seguimiento mediod e dos años. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad por
todas las causas entre el grupo tratado con captoprilo (15,9%) y el tratado con losartán (17,7%). Se
registró una mejor tolerancia de losartán (tasa de retiradas de 9,4%) que con captoprilo (14,5%).
ENSAYOS CON VASODILATADORES EN LA ICC (V-HeFT): En el V-HeFT I se comparó
hidralacina + dinitrato de isosorbida con placebo, en pacientes con ICC de clase II-III, y se observó
que el tratamiento activo mejoraba la supervivencia. En el V-HeFT II se compararon hidralacina +
dinitrato de isosorbida con enalapril en pacientes con ICC clase II-III, y se observó que el enalapril
da lugar a mejores tasas de supervivencia que la hidralacina + isosorbida
Elaboración: López, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**
* Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.
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