these benefits are also included in the proposed plans

Una Dimensión Nueva en Seguros
Suplementarios de Cancer
Administrative Office:
P.O. Box 1604 • Duncan, OK 73534-1604
Toll Free: 1-800-366-8354
National Marketing Office - Worksite:
P.O. Box 10190 • Kansas City, MO 64171
Toll Free: 1-877-523-0176
Una Promesa
En una era en la cual muchos negocios de servicios financieros
se enfocan a los resultados financieros al detrimento del servicio
y lealtad al cliente. Somos parte de la vieja vieja. Estamos
orgullosos de ofrecerle servicios de mejor calidad a nuestros
grupos de empleadores, asegurados, asociados de negocio y
agentes – a todos con los que nos ponemos en contacto.
Lo siguiente no es una lista de terminos y condiciones exhaustiva pero sirve como una representación de beneficios y exclusiones.
Para mas información se debe consultar el contrato para una lista completa de terminos y condiciones. Esta narrativa en idioma
español es provista para uso por el agente a fin de explicar los términos, condiciones y exclusiones del contrato de seguro. La
versión en idioma inglés del formulario de póliza aprobado (LG-6040 y sus cláusulas adicionales relacionadas) gobierna todos los
términos, condiciones y exclusiones del contrato de seguro. Nuestra línea de servicio al cliente (1-800-366-8354) tiene
representantes que hablan español y cualquier pregunta sobre los términos, condiciones y exclusiones dentro del contrato de
seguro puede ser referida a un representante que hable español.
FOR AGENT USE AND GROUP PRESENTATION PURPOSES ONLY
LG-6040
BENEFICIOS DE LA PÓLIZA BÁSICA
PROVISIONES DE BENEFICIOS. Pagaremos los beneficios descritos en el Certificado para el tratamiento del cancer de una Persona Asegurada, si él
o ella estan cubiertos debabjo un Certificado que sigue en efecto. Pago sera hecho acuerdo con todas provisiones aplicables. Beneficios son pagables
para diagnosis positivas que comienzan después de la fecha efectiva. El diagnosis positivo tiene que ser para cancer, como explicado en la póliza.
1. BENEFICIO DE DIAGNOSIS POSITIVA. Pagaremos el costo actual al no exceder $300 por año para una prueba que confirme el
diagnosis positivo de cancer en una Persona Asegurada. Este beneficio no es pagable por diagnosis multiples del mismo cancer o canceres que
haga metástasis o para recurrencia del mismo cancer.
2. BENEFICIO DE EVALUACIÓN/CONSULTA EN EL CENTRO DE TRATAMIENTO DEL NATIONAL CANCER INSTITUTE
Pagaremos el costo actual al no exceder un máximo por vida de $750, si una Persona Asegurada esta diagnosticado con cancer interno y
busca evaluación o consulta con un Centro de Tratamiento Comprensivo contra Cancer designado por el National Cancer Institute. Si el Centro
de Tratamiento Comprensiva de Cancer esta ubicada más que 30 millas desde el domicilio, tambien pagaremos por los gastos de transportación
o hospedaje incurrido sin exceder un máximo por vida de $350. Este beneficio no es pagable el mismo día que el Beneficio de Costos de
Segunda o Tercera Opinion es pagable y es en vez de los Beneficios de Costos de Viaje y Transportación No-Local. Este beneficio es pagable
solamente una vez durante la vida de la Persona Asegurada.
3. BENEFICIO DE COSTOS DE SEGUNDA O TERCERA OPINIÓN Pagaremos el costo actual por una opinion quirítica
segunda sobre la recomendación de cirugía de cancer y si la segunda opinión está en conflicto con el que el Médico recomendió al principio, y la
Persona Asergurada desea una tercera opinión, se cubre la tercera opinion en escrito. El Médico dando la segunda o tercera opinion quirítica no
puede ser asociado con el Médico que originalmente recomendó la cirugía. Este beneficio no es pagable el mismo día que el Beneficio de
Evaluación y Consulting del National Cancer Institute.
4. BENEFICIO DE GASTOS DE IMAGENES MÉDICOS, PLANIFICACIÓN SOBRE TRATAMIENTO, y
SUPERVISIÓN MEDICO Pagaremos los gastos actuales al no exceder $1,000 por año calendario, para examenes de laboratorio, rayos
X diangnosticos, imagenes médicos, cuando usado como planificación del tratamiento de cancer con radiación, quimioterapia o immunoterapia.
5. BENEFICIO DE MEDICAMENTOS ANTI-NAUSEA Pagaremos por el costo actual para la medicina anti-nausea al no exceder
$150 por mes, cuando a una Persona Asegurada le prescribe el medicamento como los resultados de tratamiento de radiación, quimioterapia,
o inmunoterapia para cancer.
6. BENEFICIO DE GASTOS DE COLONY STIMULATING FACTOR O IMMUNOGLOBULIN Pagaremos el gasto
actual al no exceder $1,000 por mes calendario para drugas de Colony Stimulating Factor o Immunoglobulins rectadas por un Médico o
oncologista durante el tratamiento del cancer de la Persona Asegurada para cual beneficios se pagan debajo de la radiación, quimioterapia y
immunoterapia. Beneficios de esta póliza o cláusula está agregada.
7. BENEFICIO DE GASTOS DE HOSPITALARIOS AMBULATORIOS O CENTROS QUIRÚRGICO
AMBULATIVO Pagaremos el costo actual de un centro quirúrgico ambulatorio o hospitalarios ambulatorios de un hospital para utilizar
sus instalaciones para realizar un procedimiento quirítica cubrido debjao esta póliza al no exceder $350 por dia.
8. BENEFICIO DE GASTO DE PRÓSTESIS
(A.) Próstesis de Ceno Implantados Quirúrgicamente Pagaremos el costo actual para implantar un dispositivo prostético requerido y
recetado a restorar la figura normal del cuerpo como resutlo directly de mastectomía como tratamiento para cancer. El beneficio de
Gastos de Próstesis de Ceno Implantados Quirúgicamente no incluye cobertura para cirugía reconstructiva cual puede ser cubierto
debajo de la Tabla de Quirúrgia dentro de la Cláusula de Beneficios de Cirugía y Anestesia.
B.) Próstesis Implantados Sin Quirúrgia Pagaremos el gasto actual incurrido al no exceder $2,000 por amputación para un dispositivo
implantada sin cirugía que esta recetada y necesaria para restorar la función normal ya perdido como resultado directo de la amputación de la
Persona Asegurada como tratamiento de cancer. Pagamos un máximo de $2,000 por amputación, solamente una vez por vida. El gasto de
reemplazar un dispositivo prostético no se cubre. Pelucas y extensiones no se cubren debajo de este beneficio.
9. BENEFICIO DE TRANSPORTACIÓN NO-LOCAL Pagaremos el costo actual sin exceder el costo básico de ir por transporte
comun para facilitar el viaje para la Persona Asegurada y un compañero adulto al hospital, centro de tratamiento de terapia de radiación,
centro de quimioterapia, clinica oncología, u otro centro de tratamiento en donde la Persona Asegurada recibe tratamiento para cancer. Este
beneficio se paga solamente cuando el tratamiento no se ofrece localmente pero en areas no-locales, si. El compañero adulto puede incluyir
el donante vivo de médula ósea o celulas madres utilizadas en médula ósea o transplante de celulas madres para la Persona Asegurada.
Tambien la Persona Asegurada tiene la opción de pagarle un pago privado de prestación de millaje vehicular a $.50 por milla para
transportación No-Local en lugar de la transportación común y precio básico.
10. BENEFICIO DE GASTOS DE HOSPEDAJE Pagaremos el cargo actual al no exceder $75 por día para un cuarto en un
motel, hotel o otro instalación apropiada para hospedaje (fuera de una residencia privada) cuando una Persona Asegurada recibe
tratamiento para cancer en un hospital no-local, centro de tratamiento de terapia de radiación, centro de quimioterapia, clinica oncología, u
otro centro de tratamiento en donde la Persona Asegurada recibe tratamiento para cancer. El cuarto tiene que ser ocupado por la Persona
Asegurada o un compañero adulto que puede incluyir al donante vivo de médula ósea o celulas madres utilizadas en médula ósea o
transplante de celulas madres para la Persona Asegurada. Este beneficio no es pagable para gastos de hospedaje incurridos mas de 24
horas antes del tratamiento ni para hospedaje mas de 24 horas despues de tratamiento. Este beneficio es limitado a 100 dias por año
calendario.
11. BENEFICIO DE SANGRE, PLASMA Y PLAQUETAS DE PACIENTE HOSPITALIZADO Pagaremos el cargo
actual al no exceder $300 por día para el gasto de procurar, administración, proceso y cruzar datos de sangre, plasma o plaquetas
administradas a una Persona Asegurada en el tratamiento de cancer cuando internado.
12. BENEFICIO DE SANGRE, PLASMA Y PLAQUETAS DE PACIENTE NO-INTERNADO Pagaremos el cargo
actual al no exceder $300 por día para el gasto de procurar, administración, proceso y cruzar datos de sangre, plasma o plaquetas
administradas a una Persona Asegurada en el tratamiento de cancer cuando no-internado.
13. BENEFICIO DE GASTOS DE DONOR DE MÉDULA ÓSEA Pagaremos el Beneficio de Hospitalización Diario cual
se encuentra en la Tabla del Certificado para cada día un donor vivo, que no séa la Persona Asegurada, está internado en un hospital
para cosechar el médula ósea o células madres utilizadas en el médula ósea or transplante de células madres para el tratamiento del
cancer de una Persona Asegurada.
14. BENEFICIO DE GASTOS DE TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA O CÉLULAS MADRES Pagaremos el
cargo actual al no exceder un máximo (de vida) de $15,000 para procedimientos quirúrigicas o de anestesia (incluyendo la cosecha y
reinfusión de celulas de sangre o células madres periféricos) realizado para un transplante de médula ósea y/o un transplante de células
madres periféricas para el tratamiento del cancer de la persona asegurada. Este pago será pagado en vez de el Beneficio de Gastos
Quirúricas y los Beneficios de Gastos de Anestesia cual puede ser descrito en una cláusula acompañada con un Certificado.
15. BENEFICIO DE GASTOS DE AMBULANCIA Pagaremos el cargo actual para el servicio de ambulancia si una Persona
Asegurada se interna como paciente para el tratamiento de cancer. El servicio de ambulancia tiene que utilizar una companía profesional y
licenciada o una ambulancia del hospital.
16. BENEFICIO DE GASTOS DE OXÍGENO PARA INTERNADOS Pagaremos el cargo actual al no exceder $300 por
hospitalización para oxígeno recetado por un Médico y recibido por una Persona Asegurada cuando esté internado en un hospital para el
tratamiento de cancer.
17. BENEFICIO DE GASTOS DE MÉDICOS VISITANTES Pagaremos el cargo actual al no exceder $40 por día para los
servicios profesionales de un Médico o Óncologista asignado a una Persona Asegurada durante el tiempo que este internado en un Hospital
para el tratamiento de cancer. Este beneficio sera pagable solamente si el Médico o Oncologista visita personalmente el cuarto del hospital
ocupado por la Persona Asegurada y la cantidad declarada es lo máximo que sera pagable para cada dia de hospitalización sin considerar
el númer de visitas hecho por uno o mas Médicos o Oncologistas.
18. BENEFICIO DE GASTOS DE ENFERMERAS PRIVADAS DURANTE HOSPITALIZACIÓN Pagaremos el
cargo actual al no exceder $150 por día para utilizar los servicios de una enfermera privada que es requerida y ordenada por un Médico
cuando una Persona Asegurada está hospitalizado para el tratamiento de cancer. La enfermera tiene que ofrecer servicios diferentes de
los que normalmente se ofrecen en el Hospital. La enfermera no puede ser empleada del Hospital o pariente inmediata de la Persona
Asegurada.
19. BENEFICIO DE GASTOS DE ENFERMERAS PRIVADAS PARA NO-INTERNADOS Pagaremos el cargo
actual al no exceder $150 por día limitado al mismo número de días de hospitalización para el servicio the largo plazo de una enfermera
que es requerida y ordenada por un Médico cuando una Persona Asegurada está en casa para el tratamiento de cancer. Este beneficio no
es pagable si los servicios de la enfermera son más de limpieza y/o mantenimiento o para asistir la Persona Asegurada con actividades de
la vida diaria. Este beneficio no es pagable cuando la enfermera es miembro de la familia inmediata de la Persona Asegurada. Cargos
deben incurrir despues de un periodo de hospitalización por cual beneficios son pagables debajo de este Certificado.
20. BENEFICIO DE GASTOS DE CENTRO DE CONVALESCENCIA Pagaremos el cargo actual al no exceder $100 por
día para internar una Persona Asegurada en un centro de convalescencia. El máximo número de días por cual este benefico es pagable
será el número de días en el último hospitalización que precedía admisión a un centro de convalescencia. Admisión al centro de
convalescencia tiene que ser por causa de cancer; comenzar dentro de 14 días después que la Persona Asegurada ha sido despedido del
hospital para tratamiento de cancer; ser autorizado por un Médico como necesario para el tratamiento de cancer.
21. BENEFICIO DE EQUIPO MÉDICO RENTADO O COMPRADO Pagaremos menos del cargo actual al no exceder
$1,500 por año calendario para rentar o comprar equipo médico diseñada para uso en casa, requerido y ordenado por el Médico
atendiendo la Persona Asegurada como resultado directo del tratamiento de cancer. Equipo médico cubrido incluye silla de ruedas, equipo
de oxígeno, respirador, órtesis, muletas o cama de hospital.
22. BENEFICIO DE GASTOS DE CUIDADO DE SALUD EN HOGAR Pagaremos beneficio para los siguientes
cargos cubridos cuando una Persona Asegurada requiere cuidado de salud en hogar para el tratamiento de cancer.
1. Visitas de Cuidado de Salud en Hogar – Pagaremos los cargos actuales para visitas de salud en hogar al no exceder $75 por día en
cual uno o más visitas ocurre. No pagaremos este beneficio por mas de 60 días en cada año calendario.
2. Medicina y Provisiones – Pagaremos los cargos actuales al no exceder $450 en un año calendario para drogas, medicina, y
provisiones médicos proporcionados por or de una agencia de cuidado de salud en hogar.
3. Servicios de Nutricionista - Pagaremos los cargos actuales al no exceder el limite (por vida) de $300 para los servicios de una nutritista
para crear programas para necesidades dieteticas especiales.
23. BENEFICIO DE GASTOS DE CUIDADO DE CENTRO DE HOSPICIO Pagaremos los cargos actuales para cuidado
del hospicio al no exceder $100 por día, cuando tal cuidado es requerido por cancer. Este beneficio es pagable si está internado la Persona
Asegurada o si los servicios de hospicio realizan en casa. Eligibilidad para pagos seran basados en las siguientes condiciones
cumplidas: (1) la Persona Asegurada le han dado un prognóstico de tener una enfermedad término con la esperanza de vida de
6 meses o menos; y (2) obtenemos un sumario en escrito de tal prognosis del Médico que le atiende. No pagaremos este
beneficio si la Persona Asegurada esta internado en un hospital o centro de convalescencia. El beneficio máximo por vida es 365
días de cuidado por hospicio.
24. BENEFICIO DE GASTOS DE EXTENSIONES O PELUCA Pagaremos el cargo actual al no exceder el máximo por vida
de $150 para comprar una peluca o extensiones que se requiere como resultado directo de la pérdida de pelo por causa del tratamiento del
cancer.
25. BENEFICIO DE GASTOS TERAPIA FÍSICA, DE LENGUAJE, Y PSICOTERAPIA
Pagaremos el cargo actual al no exceder $25 por sesión de terapia para:
1. Tratamientos de terapia física dado por una terapista física licenciada; o
2. Terapia de lenguaje facilitado por una terapista de lenguaje licenciada; o
3. Audio-terapia dado por un Audiologista; or
4. Psichotherapia por un psicólogo licenciado. Estas sesiones pueden ser realizadas en un instituto de medicina física y rehabilitación, un hospital, o la
casa de la Persona Asegurada. Estos tratamientos tienen que ser ofrecides como paciente no-internado excepto que hospitalización sea para el
tratamiento de cancer con cosas otras que terapia física, linguistica, audio-terapia, o psícoterapia. Beneficios no exceden más que $1,000 por
año calendario.
26. RENUNCIA DE PRIMAS. Reunciaremos las primas empezando el primer fecha de vencimiento siguiendo un periodo de 60 días de
discapacitación total de la Persona Asegurada por causa de cancer. La Persona Asegurada tiene que: (a) estar recibiendo tratamiento para un
cancer por el cual beneficios son pagables debajo de este certificado; y (b) seguir descapacitado por 60 días consecutivas. Renunciaremos las
primas for la duración de que la Persona Asegurada sea descapacitado.
ÉSTA PÓLIZA ES SOLAMENTE PARA CANCER, y debe suplementar su protection de salud existente.
RENOVABILIDAD. Cobertura termina cuando la póliza del Group Master termina o cuando la cuenta no ha sido pagado despues del
vencimiento del periodo de gracia.
TASAS DE PRIMA. Podemos cobrar las tasas de prima para este Certificado solamente si nosotros tambien cambiamos las tasas de prima para todas las
demas Certificados obtenidos debajo de la póliza del Group Master.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES. Ningun beneficio será pagado debejo del Certificado or cláusulas para: 1. Cualquier pérdido de cualquier
enfermedad menos el cancer o una enfermedad especificada cubierta; 2. Cuidado y tratamiento recibido afuera de los límited territoriales del eeuu; 3.
Tratamiento por cualquier programa investigando en estudios que no cumplen con la criteria de Tratamiento Experimental como defenido; 4.
Tratamiento que no ha sido arobado por un Médico como necesario médicamente; o 5. Pérdidos o gastos médicos incurridos antes de la fecha
efectivo de cobertura de una Persona Asegurada sin tomar en cuenta la fecha de diagnosis positivo.
LIMITACION DE CONDICIONES PRE-EXISTENTES. Relativo a cualquier Persona Asegurada, no pagaremos beneficios para gastos
resultando de condiciones pre-existentes durante los 12 meses que la cobertura se mangenga efectiva para tal persona.
“Condición Pre-existente” quiere decir cancer, o en la lista como Enfermedad Especificada si la cláusula fue realizada, cual fue diagnosticada por un
Médico o por cual consulta médico, consejo o tratamiento fue recomendada o recibida por un Médico dentro de 1 año antes del comienzo de cobertura
para cada Persona Asegurada.
Cobertura de seguros es provisto por forma numero series LG-6040 y cláusulas asociadas. Este anuncio resalta unas características de cláusulas y el
Certificado pero no es el contato de seguro. Un certificado realizado por Master Group Policy, Certificado y cláusulas presentadas, detalladas, los derechos
y obligaciones de la Persona Asegurada y el negocio asegurador. Favor de leer la póliza, certificado y cláusulas para información detallada sobre
cobertura.
CANTIDADES DE BENEFICIOS ADICIONALES
NIVEL A
Máximo
NIVEL B
Máximo
NIVEL C
Máximo
NIVEL D
Máximo
N/A
N/A
$75
Por año
calendario
$100
Por año
calendario
$150
Por año
calendario
$200
Por año
calendario
$3,000
Una vez en
el
transcurso
de la vida
$4,000
Una vez en
el
transcurso
de la vida
$4,500
Una vez en
el
transcurso
de la vida
$6,000
Una vez en
el
transcurso
de la vida
CLÁUSULA ADICIONAL DEL BENEFICIO DE DETECCIÓN DE CÁNCER ANUAL (formulario LG-6041)
A. Beneficio básico Pagaremos los gastos incurridos, pero no deben exceder la cantidad máxima de beneficio
mostrado en el Anexo del certificado, una vez por año calendario por persona asegurada por pruebas de detección
realizadas para determinar si hay cáncer en una persona asegurada. Las pruebas de detección de cáncer anuales
cubiertas incluyen entre otras: mamografía, papanicolau, ultrasonido de pecho, ThinPrep, biopsia, radiografía de
pecho, termografía, colonoscopía, sigmoidoscopía flexible, muestra de heces para hemocultivo, PSA (análisis de
sangre para cáncer de próstata), CEA (análisis de sangre para cáncer de colon), CA125 (análisis de sangre para
cáncer de ovarios), CA15-3 (análisis de sangre para cáncer de mama), electroforesis de proteína de suero (análisis
de sangre para mieloma).
B. Beneficio adicional Pagaremos los gastos incurridos, pero no deben exceder dos veces la cantidad máxima de
beneficio por año calendario según se muestra en el Anexo del certificado, por un procedimiento de diagnóstico
invasivo adicional requerido como resultado de una prueba de detección de cáncer anormal cuyos beneficios son
pagaderos conforme el Beneficio básico anterior por persona asegurada. Este beneficio adicional es pagadero
independientemente de los resultados del procedimiento de diagnóstico adicional. Sin embargo, la cantidad
pagadera se reducirá dólar por dólar por cualquier cantidad pagadera conforme al Beneficio de diagnóstico positivo
contenido en el certificado base.
N/A
N/A
CLÁUSULA ADICIONAL DEL BENEFICIO DE PRIMER EVENTO (formulario LG-6043)
Si una persona asegurada recibe un diagnóstico positivo de cáncer interno, pagaremos la cantidad del beneficio de
Primer evento mostrada en el Anexo del certificado.
Si la persona asegurada que recibe el diagnóstico de cáncer interno es un menor de 21 años de edad, pagaremos
una y media veces la cantidad del beneficio de Primer evento mostrado en el Anexo del certificado.
N/A
$2,000
Una vez en el
transcurso de
la vida
N/A
$3,000
Una vez en
el
transcurso
de la vida
CLÁUSULA ADICIONAL DEL BENEFICIO DE RADIACIÓN, QUIMIOTERAPIA, INMUNOTERAPIA
y TRATAMIENTO EXPERIMENTAL (formulario LG-6045)
Pagaremos los gastos incurridos, pero no deben exceder la cantidad máxima de beneficio mostrado en el Anexo
del certificado, una vez por año calendario por persona asegurada por tratamiento con radiación, quimioterapia,
terapia hormonal, inmunoterapia o tratamiento experimental. El tratamiento con radiación, quimioterapia, terapia
hormonal, inmunoterapia o tratamiento experimental debe ser para el tratamiento del cáncer de una persona
asegurada. La cantidad del beneficio mostrada en el Anexo del certificado es el máximo beneficio por año
calendario disponible por persona asegurada independientemente del número o tipos de tratamientos para el
cáncer recibidos en el mismo año.
$5,000
Por año
calendario
$5,000
Por año
calendario
$10,000
Por año
calendario
$10,000
Por año
calendario
$1,500
Máximo del
procedimient
o
$375
Máximo del
procedimient
o
$1,500
Máximo del
procedimien
to
$375
Máximo del
procedimien
to
$1,500
Máximo del
procedimien
to
$375
Máximo del
procedimien
to
$3,000
Máximo del
procedimien
to
$750
Máximo del
procedimien
to
$1,350
Máximo del
procedimient
o
$1,350
Máximo del
procedimien
to
$1,350
Máximo del
procedimien
to
$2,700
Máximo del
procedimien
to
Por
Procedimiento
Por
Procedimiento
Por
Procedimiento
$100
Por día
$200
Por día
$200
Por día
$300
Por día
$200
Por día
$400
Por día
$400
Por día
$600
Por día
$200/
$400
Por día
$400/
$800
Por día
$400/
$800
Por día
$600/
$1,200
Por día
CLÁUSULA ADICIONAL DEL BENEFICIO DE CIRUGÍA (formulario LG-6048)
Gastos por cirugía Pagaremos el beneficio de Gasto por cirugía por un procedimiento quirúrgico para el
tratamiento del cáncer de una persona asegurada (excepto cáncer de piel) de acuerdo con el Anexo quirúrgico
mostrado en esta cláusula. Sin embargo, en ningún caso la cantidad pagadera excederá el beneficio máximo de
Gasto por cirugía mostrado en el Anexo del certificado, ni excederá al gasto incurrido.
Gastos por anestesia Pagaremos los gastos por anestesia incurridos, sin exceder el 25% del beneficio de Gastos
por cirugía cubierto de la operación realizada. Esto incluye los servicios de un anestesiólogo o de un anestesista
bajo supervisión de un médico con el objeto de administrar la anestesia.
Reconstrucción de seno con colgajo musculocutáneo de recto abdominal transverso (TRAM), pedículo,
incluyendo cierre del sitio donante, con anastomosis (sobrealimentación) es uno de los procedimientos quirúrgicos
enumerados en el Anexo de cirugía. Si este procedimiento no se realiza en una persona asegurada como
resultado de una mastectomía por la que pagamos un beneficio de Gasto de cirugía para el tratamiento de cáncer
de mama, pagaremos el gasto incurrido sin exceder $900 por $1,000 del beneficio de cirugía emitido.
Gastos por cirugía por cáncer de piel Pagaremos los gastos incurridos, sin exceder la cantidad del
procedimiento enumerada en la cláusula ($125 a $750 dependiendo del procedimiento) cuando se realiza una
operación quirúrgica a una persona asegurada para el tratamiento de un cáncer de piel diagnosticado. Este
beneficio es pagadero en lugar de cualquier beneficio por Gastos por cirugía y Gastos por anestesia que no
aplican al cáncer de piel.
Por
Procedimiento
CLÁUSULA ADICIONAL DEL BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN DIARIA (formulario LG-6042)
Hospitalizaciones de 30 días o menos Pagaremos la cantidad del beneficio de hospitalización diaria mostrada en
el Anexo del certificado por cada uno de los primeros 30 días de cada período de hospitalización durante los
cuales la persona esté internada en un hospital, incluyendo un hospital del gobierno o de beneficencia para el
tratamiento de cáncer.
Hospitalizaciones de 31 días o más Si una persona está continuamente internada en un hospital, incluyendo un
hospital de gobierno o de beneficencia, más de 30 días consecutivos para el tratamiento de cáncer, pagaremos
dos veces la cantidad del beneficio de hospitalización diaria mostrada en el Anexo del certificado. El pago de este
o
beneficio empezará el 31 día continuo de dicha hospitalización y continuará cada día de la hospitalización hasta
que la persona asegurada sea dada de alta del hospital.
Beneficios para un hijo dependiente asegurado menor de 21 años La cantidad pagadera conforme a este
beneficio será el doble del beneficio de hospitalización diaria mostrado en el Anexo del certificado si la persona
asegurada internada e un hijo dependiente menor de 21 años.
Esta página es un inserto que se debe usar SOLO con el Formulario del folleto LG-6040. Si no tiene este folleto, pídale a su agente que le proporcione uno. Todas
las exclusiones, limitaciones, definiciones y términos de renovabilidad de la Póliza de cáncer de beneficios limitados colectivos (formulario LG-6040) aplican a estas
cláusulas. ESTAS SON CLÁUSULAS LIMITADAS
SOLO CON OBJETO DE PRESENTACIÓN A GRUPOS
CANTIDADES DE BENEFICIOS ADICIONALES
CLÁUSULA ADICIONAL DE BENEFICIOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN HOSPITAL
(formulario LG-6047)*
Beneficios en la unidad de cuidados intensivos Pagaremos la cantidad del beneficio en la Unidad de cuidados
intensivos de un hospital diaria mostrada en el Anexo del certificado para la hospitalización de una persona
asegurada en una ICU por enfermedad o lesión.
Beneficios dobles en la unidad de cuidados intensivos Pagaremos doble la cantidad del beneficio en la
Unidad de cuidados intensivos de un hospital diaria mostrada en el Anexo del certificado para la hospitalización
de una persona asegurada en una ICU como resultado de cáncer. También duplicaremos este beneficio de la
ICU solo en la hospitalización en la ICU inicial que resulte de una lesión de viaje de una persona asegurada,
siempre y cuando la hospitalización empiece en un plazo de 24 horas a partir del accidente que ocasionó la lesión
relacionada con un viaje. Una lesión relacionada con un viaje incluye ser golpeado por un automóvil, autobús,
camión, van, motocicleta, tren o aeroplano; o estar en un accidente donde la persona asegurada era el operador
o pasajero de dicho vehículo.
Beneficios en la unidad de cuidados intermedios Pagaremos la mitad de la cantidad del beneficio en la
Unidad de cuidados intensivos de un hospital diaria mostrada en el Anexo del certificado para la hospitalización
de una persona asegurada en una Unidad de cuidados intermedios por enfermedad o lesión.
NIVEL A
Máximo
NIVEL B
Máximo
NIVEL C
Máximo
NIVEL D
Máximo
N/A
$300
Por día
$400
Por día
$600
Por día
N/A
$600
Por día
$800
Por día
$1,200
Por día
N/A
$150
Por día
$200
Por día
$300
Por día
*Cláusula adicional de limitaciones y exclusiones adicionales para el beneficio de la Unidad de cuidados intensivos de un hospital Si la cláusula se emite
mientras la cobertura esté vigente, brindará los beneficios si una persona asegurada va a la Unidad de cuidados intensivos de un hospital (incluyendo la Unidad de cuidados intensivos
cardíacos o la Unidad de cuidados intensivos neonatales, en lo sucesivo “ICU”). Los beneficios empiezan el día de la hospitalización en una ICU por enfermedad o lesiones. Cualquier
combinación de los beneficios pagaderos conforme a esta cláusula está limitada a un máximo de 45 días por cada período de hospitalización.
TODOS LOS BENEFICIOS CONTENIDOS EN ESTA CLÁUSULA ADICIONAL DE BENEFICIOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
DE UN HOSPITAL SE REDUCEN A LA MITAD A LA EDAD DE 75. Los beneficios no son pagaderos para ninguna hospitalización en ICU o
Unidad de cuidados intermedios que resulte de lesiones intencionales auto-infligidas; o si la persona asegurada está intoxicada o bajo la
influencia del alcohol, drogas o cualquier narcótico, salvo que se administre en y de acuerdo con la asesoría de un profesional médico. ESTA
ES UNA CLÁUSULA ADICIONAL LIMITADA.
CLÁUSULA ADICIONAL DEL BENEFICIO DE ENFERMEDAD ESPECIFICADA (formulario LG-6052)
Si una persona asegurada es diagnosticada por primera vez con una o más Enfermedades especificadas y es hospitalizada para el tratamiento definitivo de cualquier Enfermedad
especificada, pagaremos los beneficios de acuerdo con las disposiciones de esta cláusula.
CUBRE ESTAS 38 ENFERMEDADES ESPECIFICADAS
Enfermedad de Addison
Lupus eritematoso
Esclerosis lateral amiotrófica
Malaria
Botulismo
Meningitis
Encefalopatía espongiforme bovina
Esclerosis múltiple
Síndrome de Budd-Chiari
Distrofia muscular
Fibrosis quística
Miastenia gravis
Difteria
Enfermedad de Neimann-Pick
Encefalitis
Osteomielitis
Epilepsia
Poliomielitis
Enfermedad de Hansen
Fiebre Q
Histoplasmosis
Rabia
Enfermedad del legionario
Síndrome de Reye
Enfermedad de Lyme
Fiebre reumática
BENEFICIOS
Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
Anemia falciforme
Enfermedad de Tay-Sachs
Tétanos
Necrólisis epidérmica tóxica
Tuberculosis
Tularemia
Fiebre tifoidea
Fiebre ondulante
Virus del Oeste del Nilo
Enfermedad de Whipple
Tos ferina
Si una persona asegurada es diagnosticada por primera vez con una o más Enfermedades especificadas y es hospitalizada para el tratamiento definitivo de cualquier Enfermedad
especificada, pagaremos los beneficios de acuerdo con las disposiciones de esta cláusula. Incluye 1 unidad de cobertura.
Beneficio de hospitalización inicial Pagaremos un beneficio de $1,500 por unidad de cobertura seleccionada cuando una persona asegurada sea internada en un hospital (por 12
horas o más, no aplica en SD) como resultado de recibir tratamiento para una enfermedad especificada. Este beneficio es pagadero solo una vez por período de hospitalización y una
vez por año calendario por cada persona asegurada.
Beneficio de hospitalización Pagaremos un beneficio de $300 por día por unidad de cobertura seleccionada cuando una persona asegurada sea hospitalizada durante cualquier
o
período continuo de 30 días o menos para el tratamiento de una enfermedad especificada cubierta. Los beneficios se duplicarán por día empezando el 31 día de hospitalización
continua.
Si la hospitalización sigue a otra hospitalización previamente cubierta, se considerará una continuación de la primera, salvo que sea el resultado de una enfermedad especificada
completamente diferente, o salvo que las hospitalizaciones estén separadas por 30 días o más.
Esta página es un inserto que se debe usar SOLO con el Formulario del folleto LG-6040. Si no tiene este folleto, pídale a su agente que le proporcione uno. Todas
las exclusiones, limitaciones, definiciones y términos de renovabilidad del Certificado de Beneficio Limitado Grupal para Cáncer (formulario LG-6040) aplican a
estas cláusulas adicionales. ESTAS SON CLÁUSULAS ADICIONALES LIMITADAS.
LOYAL AMERICAN CANCER PLAN
Nivel de cobertura
Empleado solo
Padre soltero
Familia
PRIMAS MENSUALES
NIVEL A
NIVEL B
$11.20
$16.08
$14.48
$20.37
$19.53
$27.68
NIVEL C
$24.99
$30.75
$42.30
NIVEL D
$30.47
$37.27
$51.44