La enuresis nocturna es un trastorno mucho más frecuente de lo

ENURESIS NOCTURNA Y TRASTORNOS MICCIONALES
Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Febrero 2009.
1.- Introducción.La enuresis nocturna es un trastorno mucho más frecuente de lo que se percibe. Su
prevalencia decrece con la edad y tiende a la resolución espontánea, aunque no en todos
los casos ni en el momento deseado, creando un impacto emocional negativo en el niño,
sobrecarga económica y de trabajo a los padres, e incluso problemas en sus relaciones
sociales.
La mayoría de los datos epidemiológicos conocidos proceden de estudios transversales
basados en encuestas realizadas a los padres, donde se observa que la herencia juega un
papel importante en la enuresis nocturna. El modo de transmisión más frecuente es
autosómico dominante con alta penetrancia (90%), con alteraciones en los cromosomas
8, 12, 13 y 22, aunque en un tercio de los casos se presenta de forma esporádica. El
riesgo es 2,4 veces mayor si un hermano tiene enuresis, 5,2 veces si la tuvo la madre,
7,1 veces si fue el padre y 11,3 si ambos padres refieren este antecedente.
En general, los estudios de prevalencia engloban todo tipo de enuresis, sin hacer
diferencia entre enuresis primaria, secundaria, monosintomática y no monosintomática.
Pese a todos estos problemas, la prevalencia mundial de la enuresis se estima entre el
16% a los 5 años y un 1- 3% en la adolescencia y edad adulta, con mayor incidencia en
el sexo masculino (1,5/1), aunque esta diferencia tiende a desaparecer por encima de los
8-10 años de edad. Los datos de la población infantil española muestran una prevalencia
semejante a la descrita en otros países europeos, encontrando una prevalencia menor en
estudios procedentes de países orientales.
La percepción desde Atención Primaria es de una prevalencia mucho menor, debido a
que la mayoría de estos niños no están diagnosticados, bien por la tolerancia de los
padres, que en muchos casos también sufrieron el problema, bien porque no le dan
importancia o lo ocultan por vergüenza, y muchas veces por la tolerancia del propio
pediatra, dado que en la formación de la especialidad de Pediatría, a nivel hospitalario,
se le presta poco interés al tema de la enuresis, quizá porque no se considera un
trastorno grave o, también, por su tendencia a la resolución espontánea, obviando los
problemas psicosociales que genera.
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Los estudios longitudinales de la evolución natural de la enuresis hoy no son éticamente
posibles ya que una gran parte de los niños reciben tratamiento. Estudios antiguos
mostraron unas tasas de remisión anual espontánea del 15% entre los 5 y los 9 años,
16% entre 10 y 14, y 16% entre 15 y 19 años, con un 3% de pacientes enuréticos
adultos (mayores de 20 años). No existen estudios que permitan estimar la edad a la que
un niño concreto va a dejar de ser enurético. La historia familiar positiva predice la edad
de control vesical del niño sin tratamiento.
Por otro lado, en las últimas décadas se ha observado que el inicio de la enseñanza del
control de los esfínteres tiende a ser más tardío. Sin embargo, las exigencias de nuestra
cultura occidental hacen que los niños salgan a dormir fuera de casa (campamentos,…)
a edades más tempranas y el hecho de mojar la cama supone un problema para los
padres y los niños.
2.- Fisiopatología.La secuencia de fenómenos fisiológicos de la micción normal durante el día es bien
conocida. La fase de llenado, mediada por el sistema simpático toracolumbar D10 a L2 es
imperceptible, de manera que la vejiga se llena de orina sin aumentar de presión,
acomodándose a su contenido. A partir de cierto momento del llenado aparece la
sensación miccional. En ese momento el niño puede decidir entre retener y orinar. Si
decide retener, la vejiga se acomoda a su contenido de orina y la sensación miccional
puede desaparecer. Posteriormente, con mayor volumen de orina, aparece de nuevo una
mayor sensación de deseo miccional, quizá más apremiante, que ya no se puede inhibir
completamente (o se logra inhibir durante menos tiempo), pero se puede retener la orina
(aunque persista el deseo miccional) durante bastante tiempo hasta un momento
socialmente adecuado en el que voluntariamente orina. Esta fase miccional está regida
por el sistema parasimpático, S2 a S4, produciéndose la relajación del esfínter externo,
por inhibición del nervio pudendo, previo a la contracción del detrusor.
Durante la noche existen una serie de mecanismos diferentes de los del día para
mantener la continencia:
– En primer lugar, una reducción de la diuresis nocturna, relacionada con el ritmo
circadiano de la secreción de la vasopresina, que aumenta durante la noche.
– En segundo lugar, un aumento de la capacidad vesical nocturna, de manera que el
volumen miccional de la primera orina de la mañana es de 1,6 a 2,1 veces mayor que el
volumen miccional máximo de las micciones del día.
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– En tercer lugar, cuando la sensación miccional persiste y es suficientemente intensa
ocurre el despertar: el niño se despierta y va a orinar (nocturia). Existe un 11,2% de
nocturia fisiológica.
La enuresis precisa:
– Fallo en el despertar ante el deseo miccional, ya que en caso contrario ocurriría un
episodio de nocturia, no de enuresis. La capacidad de despertarse por un estímulo no es
la misma durante toda la noche ni en las diferentes noches. No es raro encontrar a niños
que sólo se orinan en la cama cuando están muy cansados o pasan sueño, o que se
levantan de madrugada pero se orinan en las primeras horas de la noche. Una causa del
fallo en el despertar puede ser la ausencia de la percepción del deseo miccional.
– Aumento de la producción de orina nocturna.
– Disminución de la capacidad vesical funcional nocturna. El fallo en el despertar no
conduce obligadamente a la enuresis.
Existen niños sin enuresis que no son capaces de despertarse por el deseo miccional,
pero tienen una buena capacidad vesical y/o una adecuada reducción de la diuresis
nocturna. Han desarrollado su continencia nocturna a expensas de una gran capacidad
de “retener” que evita la necesidad de orinar por la noche. Estos niños o retienen o se
orinan en la cama, nunca se despiertan, y cuando se les fuerza la diuresis, por ejemplo
con una ingesta hídrica adicional, son enuréticos. Suponen un 31% de la población
normal infantil. Por tanto, la enuresis nocturna se produce por un desequilibrio entre la
producción de orina y la capacidad vesical nocturna, siempre asociado a un fallo en el
despertar ante los estímulos vesicales. En base a esto, se han desarrollado hipótesis
sobre el papel del locus ceruleus en las diferentes expresiones clínicas de la enuresis,
dada su relación anatómica y funcional con el núcleo pontino de la micción y la
secreción de ADH.
La aplicación clínica de estos mecanismos patogénicos, y siendo preciso que siempre
esté presente la alteración de los mecanismos del despertar, da lugar a distinguir desde
el punto de vista teórico entre: enuresis dependiente de poliuria, dependiente de la
función y/o capacidad vesical y enuresis mixta.
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3.- Conceptos.Hay acuerdo en aceptar la edad ≥5 años para considerar enuresis. Existen definiciones
ampliamente usadas pero poco útiles, como la de DSM-IV, que exige para el
diagnóstico de enuresis nocturna que el niño moje la cama con una frecuencia muy
elevada, que no tenga ninguna enfermedad médica asociada y además considera
enuresis la emisión de orina tanto involuntaria como voluntaria.
Recientemente, la Sociedad Internacional de la Continencia de los Niños y el Grupo
Español de Urodinámica recomiendan la unificación de conceptos:
Enuresis o enuresis nocturna
Micción de características normales, involuntaria, que tiene lugar durante el sueño a una
edad y frecuencia socialmente inaceptables. Se acepta la edad ≥ 5 años como edad
inapropiada, ya que en nuestra sociedad se espera que a dicha edad ya se haya alcanzado
completamente el control vesical nocturno. Generalmente una frecuencia < 1 noche/mes
puede aceptarse en un niño pequeño, pero es inaceptable para los niños mayores y
adolescentes. Quizás este límite de edad pueda ser elevado en los varones hasta los 6
años, teniendo en cuenta que su maduración vesical tiene lugar más tardíamente.
Incontinencia urinaria
Presencia de escapes durante el día o durante el día y la noche.
Enuresis primaria
Se considera que la enuresis es primaria si el niño nunca se ha mantenido seco por un
período mayor o igual a 6 meses.
Enuresis secundaria
Si la enuresis aparece después de un período seco de al menos 6 meses.
Enuresis monosintomática
Si no existen síntomas diurnos que sugieran patología neurológica o urológica de base.
Puede coexistir con otras enfermedades que no alteren la función del aparato urinario
(por ejemplo, asma, diabetes mellitus…) y no por ello se considera no monosintomática.
Enuresis no monosintomática
Es la que se acompaña de síntomas miccionales diurnos que sugieren patología
neurológica-urológica, como síndrome de la vejiga hiperactiva (que engloba los de
urgencia, frecuencia-urgencia intensa o frecuencia-urgencia-incontinencia), infecciones
urinarias frecuentes, goteo continuo y/o disfunción de vaciado (chorro fino con paradas,
gran esfuerzo miccional) o micción disfuncional. En la literatura se le ha llamado
también enuresis complicada o síndrome enurético.
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Nocturia
Es la manifestación de la necesidad de despertarse una o más veces para orinar. El
síntoma es relevante a partir de los 5 años. No obstante, la nocturna es frecuente entre
los niños en edad escolar y no es indicativa necesariamente de mal función. El término
no se aplica a los niños que se despiertan por otras razones diferentes a la necesidad de
orinar, por ejemplo tras un episodio enurético.
4.- Prevención.El niño pequeño normalmente no controla adecuadamente su esfínter urinario y su
vejiga, sus micciones son involuntarias, reflejas y producen un vaciado incompleto. La
vejiga se contrae cuando está llena y cuando es estimulada por el tacto y la temperatura.
El preescolar (de 2-3,5 años) progresa a través de una fase de transición del desarrollo
urinario que finaliza con un patrón miccional maduro, volitivo, presente después de los
3 años, en el que aprende también a vaciar completamente su vejiga.
La mayoría de los niños desarrollan una funcionalidad y continencia urinarias normales
independientemente del momento y tipo de entrenamiento miccional que se utilice. Sin
embargo, si el inicio del entrenamiento de la continencia urinaria se demora o no es
adecuado, sea éste demasiado estricto o excesivamente tolerante, se prolongan los
vaciados incompletos y pueden perpetuar esta conducta funcional anormal quedando
predispuestos a infecciones urinarias, micción no coordinada y vejiga hiperactiva. Otros
factores implicados en el control miccional diurno han sido los hereditarios.
Aunque sin datos concluyentes y con un grado de recomendación de la evidencia C se
han mostrado beneficiosas para alcanzar la continencia urinaria diurna más temprana y
evitar la micción disfuncional las siguientes actitudes:
– Iniciar la enseñanza de la continencia urinaria antes de los 18 meses, quizás cuando
consiga con frecuencia no orinarse durante la siesta.
– Uso del orinal o de una taza de váter adaptada en la que el niño apoye bien tanto las
nalgas como los pies.
– Sugerir al niño que orine cuando se le vea o suponga deseoso, para que lo logre al
primer intento. No mantener al niño sentado en el orinal hasta que logre la micción y no
insistir en que haga esfuerzo si fracasa el primer intento.
– Ser persistentes en esta educación ya que se logra el objetivo en menos de tres meses.
No dispersar los esfuerzos cambiando de técnica continuamente.
– Evitar el castigo ante escapes accidentales.
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Se desconoce si estas actitudes también consiguen adelantar el inicio de la continencia
urinaria nocturna. Además, puesto que la puericultura también ha de ser científica y el
control de esfínteres un fin y no un medio, quizás sea más razonable esperar para la
retirada del pañal al primer verano tras cumplir dos años para un mayor éxito y un
menor sufrimiento del niño; no olvidando el patrón habitual madurativo del control
esfinteriano: 1) Control de heces por la noche; 2) Heces por el día: 3) Control diurno
urinario; y 4) Orina por la noche.
Por otro lado, los niños que a los 18 meses parecen haber conseguido el control de
esfínteres no poseen la capacidad intelectual para apreciar el comportamiento miccional
normal y pueden presentar una regresión pasados los 3 años de edad, momento en que
habitualmente se consigue el control volitivo tradicional como se ha expuesto.
5.- Factores de riesgo y asociados.Clásicamente se han descrito en la literatura múltiples factores relacionados con la
enuresis nocturna primaria monosintomática (ENPM), tipo de enuresis de mayor
frecuencia (85-90%):
Cefalea crónica
Se recomienda interrogar sobre la existencia de cefalea crónica en niños con enuresis
nocturna. Existe una asociación entre cefalea crónica y enuresis nocturna aunque
ninguno de los estudios que avala esta afirmación es específico de ENPM. A pesar de
esta asociación, se desconoce si tras el tratamiento exitoso de la cefalea crónica, curó o
mejoró la enuresis en estos niños.
Epilepsia
No está justificado solicitar un electroencefalograma en la evaluación de la enuresis
nocturna, ya que a pesar de que se ha descrito que los episodios enuréticos pueden ser la
expresión de crisis epilépticas nocturnas, no se ha encontrado evidencia de epilepsia
como factor asociado a la enuresis nocturna. La mayoría de la documentación hallada
guarda relación con complicaciones del tratamiento: convulsiones secundarias a
hiponatremia por el uso de desmopresina intranasal e intoxicación por antidepresivos
tricíclicos. Las diferencias en los registros electroencefalográficos entre niños con/sin
enuresis fueron inexistentes o mínimas y en ningún caso el diagnóstico fue epilepsia: a)
Mayor frecuencia de “respuesta a la hiperventilación”, como signo inespecífico de
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disfunción cerebral o inestabilidad cortical, resultado de un retraso en la maduración; y
b) “Incremento de ondas delta”, atribuidas a mayor profundidad del sueño.
Déficit de atención e hiperactividad
Dada la alta prevalencia de estas dos entidades y su asociación, clínicamente es
importante conocer la coexistencia del trastorno de déficit de atención/hiperactividad
(TDAH) en los niños enuréticos. Los niños con TDAH no tratados tienen un riesgo 6
veces mayor de padecer enuresis que los controles. Este riesgo persiste, aunque en
menor grado, en un grupo que incluye a niños tratados. Existen estudios que informan
de que, en niños con TDAH, los fármacos estimulantes del sistema nervioso central,
habitualmente empleados en el tratamiento de este síndrome, mejoran la enuresis.
Esta asociación TDAH/enuresis también se ha demostrado en el sentido contrario en
estudios de niños con enuresis. En una muestra hospitalaria de niños de 6-12 años con
enuresis se encontró una prevalencia elevada de TDAH (40%) especialmente del
subtipo inatento, cuando la prevalencia del TDAH en la población general en este grupo
etario es 4-12%.
Otros problemas psicológicos
Se recomienda el tratamiento precoz de la enuresis en Atención Primaria para mejorar o
prevenir la baja autoestima. No existe asociación entre problemas psicológicos en
general y la ENPM aunque sí con la EN secundaria. Sin embargo, los niños con ENPM
que solicitan tratamiento, han tenido fracasos previos o son remitidos al hospital, tienen
baja autoestima. El tratamiento de la enuresis mejora la autoestima del niño a corto
plazo independientemente independientemente de la respuesta clínica y del tipo de
tratamiento administrado (alarma, desmopresina o placebo).
Hoy en día se acepta que algunos problemas psicológicos y sociales (conflictos
familiares, problemas económicos o de salud en la familia,…) pueden ser causa de
enuresis secundarias.
Alteraciones del sueño/despertar
Aunque el despertar tiene un papel importante en la patogenia de la enuresis, no se ha
encontrado ninguna implicación clínica, por lo que no hay que estudiar el patrón del
sueño como parte de la historia clínica del niño con enuresis, ya que los escapes no
tienen lugar exclusivamente en las fases de sueño profundo. La alteración en el
despertar sería ante los estímulos provocados por la plenitud vesical o por las
contracciones de la vejiga.
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Apnea del sueño
Se recomienda obtener historia de síntomas de apnea obstructiva del sueño (SAHS) en
los niños con ENPM, a pesar de que el nivel de evidencia es bajo. Siempre se debe
descartar en casos de enuresis secundaria.
Asma/alergia
No se recomienda investigar la asociación asma/alergia en los niños con ENPM, ya que
la asociación no es concluyente. Los estudios existentes son de baja calidad,
contradictorios y ninguno específico de ENPM. Es posible que la relación se deba a la
administración de teofilina que hace años era usual en estos pacientes.
Cafeína
Aunque nunca se ha estudiado, evitar bebidas con cafeína a última hora de la tarde es
una recomendación razonable por su efecto diurético y de irritabilidad vesical (estimula
contracción detrusor). Otras sustancias con efecto irritante vesical son: zumo de naranja,
por su alto contenido en potasio, productos con tomate y los alimentos con especias.
Los suplementos dietéticos que mejoran el bienestar vesical son el zumo puro de
arándanos y los cultivos activos de yogur, que ejercen un efecto prebiótico.
Encopresis/estreñimiento
Valdría la pena investigar en todos los pacientes con enuresis la existencia de
estreñimiento pertinaz o encopresis, y si es así, tratar el estreñimiento antes, ante la
posibilidad de que haya una relación causal entre éste y la enuresis.
Así como existe una clara asociación entre el estreñimiento/encopresis y la enuresis
secundaria, su relación con la ENPM no está bien establecida. El estreñimiento
desempeña un papel importante en la perpetuación de los síntomas de disfunción
miccional, ya que la simple mecánica de una gran impactación fecal puede provocar la
desviación del suelo de la vejiga y el cuello vesical, lo que dificulta el vaciado completo
de la vejiga. Además, la retención activa de las deposiciones aumenta la actividad del
suelo pélvico, impidiendo la necesaria relajación para la micción normal, a baja presión.
Finalmente, una gran masa de heces en el recto desencadena un mecanismo neuronal
que estrecha el esfínter rectal e impide la contracción intestinal para reducir al mínimo
la encopresis. Esta actividad neuronal influye también sobre la función vesical, tensando
el esfínter urinario externo y disminuyendo la contractilidad vesical.
Infestación por oxiuros
En el momento actual y en nuestro medio no está justificada la realización de la técnica
de Graham ante todo niño con ENPM.
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Infección urinaria
En la ENPM se recomienda adoptar la misma actitud frente a la infección
urinaria/bacteriuria que en la población general, pues existe evidencia de que la ENPM
no se asocia a infección urinaria/bacteriuria. No cabe duda de que si nos encontramos
ante un niño con antecedentes de infecciones urinarias, especialmente si son
recidivantes, o alguna anomalía funcional del tracto urinario, casi con toda seguridad
estaremos ante una enuresis no monosintomática, que deberá ser objeto de mayor
número de estudios complementarios. En cambio, en la ENPM el paciente está
asintomático desde el punto de vista miccional/urinario, y si detectamos bacterias en
orina, se trataría en todo caso de una bacteriuria asintomática, que no precisa
tratamiento.
Diabetes mellitus
No se recomienda la realización sistemática de pruebas para descartar diabetes mellitus
a los niños con ENPM. La diabetes mellitus juvenil no se asocia a la ENPM sino a la
enuresis secundaria. Se puede afirmar que se llega antes al diagnóstico de diabetes por
las manifestaciones clínicas de esta enfermedad que por realizar un estudio de orina con
tira reactiva a un niño con enuresis.
Diabetes insípida
No se recomienda la realización sistemática de pruebas para descartar diabetes insípida
a los niños con ENPM.
Hiperactividad del detrusor
Existen pruebas de que la hiperactividad vesical se asocia a la ENPM, especialmente a
aquellos casos en los que fracasa el tratamiento con desmopresina o alarma.
El diagnóstico de ENPM exige que no existan escapes ni urgencia importante diurna sin
embargo, cierta urgencia y frecuencia en los niños es normal y no debe considerarse
patológica. La hiperactividad del detrusor urodinámica se encuentra en un 15% de los
niños sanos y no se le da relevancia clínica si no es muy intensa o produce
manifestaciones clínicas evidentes, como urgencia o incontinencia.
Es posible que en algunos niños con ENPM exista hiperactividad clínicamente relevante
y por tanto su tratamiento pudiera ser beneficioso. En algún estudio en pacientes
enuréticos, además, se ha evidenciado contracciones no inhibidas del detrusor
únicamente durante la noche. La observación de que en una serie de casos de enuréticos
resistentes al tratamiento con altas dosis de desmopresina, la mayoría respondieron a
anticolinérgicos hace pensar en la relevancia clínica de la hiperactividad vesical.
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6.- Diagnóstico.El diagnóstico preciso de la ENPM resulta imprescindible para el tratamiento correcto
de esta patología tan frecuente en la infancia. Sólo la exclusión correcta de los casos no
monosintomáticos y de la enuresis secundaria evitará la instauración de tratamientos
innecesarios o inadecuados, habitualmente largos e ineficaces, que suponen una carga y
desaliento al no conseguir el resultado esperado y que en muchos casos prolongarán el
problema de niños y padres.
Para establecer el diagnóstico de ENPM nos debemos basar en los datos tanto subjetivos
(síntomas) como objetivos (encuestas, diarios de micción, exploración), obtenidos en la
entrevista clínica.
¿Moja la cama?
< 5 años
≥ 5 años (≥ 6 años en ♂)
Normal
Enuresis
Enuresis secundaria
Control ≥ 6 meses seguidos
¿Otras expl. Compl.?
Historia clínica y E. física
Síndrome enurético
Signos de neuropatía
Signos de disrafismo
Anomalías genitales
SI
Enuresis no
monosintomática
NO
DERIVACIÓN
Diario miccional 3 días
Micción demorada
SI
Escapes
diurnos
NO ó Duda
SI
NO
ENPM
Dependiente de
Poliuria
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Dependiente de
Capacidad vesical
Enuresis primaria
Anamnesis
La anamnesis detallada es la clave para el diagnóstico de ENPM y para descartar otros
tipos de enuresis o incontinencia urinaria, así como para valorar la actitud de los padres
y del niño frente a la enuresis y las expectativas que éstos tienen del tratamiento.
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Desde cuándo presenta enuresis.
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Periodos secos > 6 m.
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Constante o en períodos irregulares.
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Nº noches mojadas/mes.
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Nº veces que moja cada noche (1 ó más). Hora de los episodios.
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Clínica urinaria diurna (escapes, urgencia, escozor, posturas de aguantar orina,
alteración del chorro...).
-
Antecedentes de infección, anomalías de vías urinarias, litiasis y/o enfermedades
neurológicas.
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Existencia de estreñimiento o encopresis.
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Apnea del sueño. Interesa preguntar si durante el sueño existe respiración bucal,
ronquidos, sueño agitado y apneas.
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Diagnóstico o sospecha de déficit de atención/hiperactividad.
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Fármacos que toma regularmente.
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Patrón de ingesta hídrica y toma de bebidas diuréticas (colas, té...). La ingesta
normal de líquidos es ± 1500 ml/m2/día (500 ml/m2/día de pérdidas insensibles
y 1000 ml/m2/día de diuresis).
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Situación del niño con el entorno familiar/escolar.
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Estabilidad familiar, preocupación y motivación de familia y niño.
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Antecedentes familiares de enuresis.
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Expectativas-objetivos del tratamiento.
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Tratamientos previos y resultados.
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Utilización de premios o castigos.
Exploración física
La exploración clínica del niño con ENPM suele ser normal, por lo que cualquier
anomalía encontrada al explorar al niño pondría en duda el diagnóstico. Debe centrarse
en la espalda (piel1, malformaciones), los genitales (malformaciones, labios fusionados2,
estenosis de meato, orificio ectópico, vías urinarias) y la palpación abdominal. También
se debe explorar la marcha de puntillas y talones, pues nos dará información de la
afectación de las raíces nerviosas lumbosacras, el área ORL (respiración bucal,
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hipertrofia amigdalar), la presión arterial y, a ser posible, el chorro urinario. El examen
rectal no es necesario, salvo que se quiera comprobar fecaloma sospechado por la
clínica o exploración abdominal.
Nota1: La disrafia oculta incluye el lipomeningocele, la médula anclada y la diastematomielia y suele
asociarse con un nevus dorsal de la línea media, un hemangioma, una placa pilosa o la desviación de las
nalgas. Por otro lado, recordar que los hijos de madre diabética pueden asociar agenesia de sacro y
cursar con incontinencia neurógena.
Nota2: Los labios pueden estar fusionados y, por ello, atrapar orina, especialmente en la niña con exceso
de peso. La incontinencia urinaria en estos casos suele ser intermitente con goteo inmediato tras la
micción, al caminar.
Pruebas complementarias
En general, las exploraciones complementarias no han demostrado utilidad ni aportan
ningún dato adicional en el diagnóstico de la ENPM y, por tanto, no se recomiendan.
No se considera necesario, por tanto, realizar ecografía abdominal con medida del
residuo postmiccional en los cinco primeros minutos tras la micción y sin sobrellenado
previo (V.N. <5ml, siendo dudoso entre 5-20ml y patológico >20ml de modo reiterado),
Rx simple de abdomen o de raquis3 ni otras exploraciones como urocultivo. Tampoco
descartar una diabetes mellitus o insípida, mediante un elemental de orina y el análisis
de la densidad en orina tras 15 horas de dieta seca (V.N. > 725 Osm/Kg en > 2 años),
aunque algunos estudios encuentran una prevalencia aumentada en estos niños de
hipercalciuria (índice urinario calcio/creatinina en 2ª orina de la mañana > 0,2 mg/mg).
Sí será necesario realizar éstas ± otras pruebas complementarias (ecografía medular en
menores de 6 meses y/o RMN lumbosacra, CUMS, bioquímica con perfil renal,
cariotipo,...) para diagnosticar enuresis secundarias u otros trastornos o enfermedades
orgánicas
que
cursan
con
enuresis.
Un
estudio
urodinámico
completo
o
videourodinámico en niños sin clínica diurna o en aquellos con síntomas pero con
sospecha de vejiga hiperactiva no estaría indicado inicialmente, salvo evolución no
favorable y/o sin respuesta terapeútica, aunque en caso de disponibilidad en los casos de
clínica diurna podría realizarse un estudio básico no invasivo (uroflujometría + EMG de
suelo pélvico). Si sería una exploración a realizar inicialmente en caso de disfunción
neurogénica. La cistoscopia, salvo sospecha de anomalía estructural, si que no tiene
lugar en la evaluación inicial.
Nota3: Recordar que hasta el 5% de la población tiene un defecto óseo sin consecuencias sintomáticas.
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Diario miccional
La realización del diario miccional es imprescindible, pues es el método de evaluación
de varios parámetros que nos ayudarán a realizar un diagnóstico, como la frecuencia
miccional elevada o la presencia de escapes diurnos, y un tratamiento, como el volumen
miccional máximo diurno (VMMD). El diario puede recogerse 3 días (durante dos fines
de semana), anotando la hora y volumen de cada micción. No se debe instaurar
tratamiento a ningún niño sin un diario interpretable. Para completar la anamnesis, en
ocasiones el pediatra entrega un cuestionario a la familia en la primera visita que
deberán completar y entregar en la consulta en la segunda visita, junto al diario.
Se elige el mayor volumen miccional de los tres días como VMMD, sin contar con la
primera orina de la mañana, ya que ésta es orina y capacidad vesical nocturna, que suele
ser 1,6-2,1 veces mayor que el VMMD. Como referencia de normalidad para el
VMMD, se debe utilizar la fórmula de Hjälmas [volumen miccional máximo esperado
(VMME) funcional en ml = (edad en años x 30) + 30]. El VMME normal a diversas
edades es aproximadamente: <6m, 30ml; 6-12m, 60ml; 2a, 100ml; 4a, 200ml; 7a,
350ml; >12a, 390ml. El VMMD se considera pequeño o excesivo si se encuentra,
respectivamente, por debajo del 65% o por encima del 150% del VMME.
El número de micciones o frecuencia miccional normal de 24 horas es de 4-6 veces
(percentiles 25-75) y 3-8 veces (percentiles 2,5-97,5). La observación reiterada de que
un niño realiza 8 o más micciones cada día indica una frecuencia diurna aumentada,
mientras que tres o menos deben considerarse frecuencia diurna disminuida. En el RN el
número de micciones normales puede ser de hasta 12-16 al día. Valores límites por sí
solos son difíciles de interpretar. Tiene gran valor en el diagnóstico de vejiga
hiperactiva cuando se acompaña de urgencia o incontinencia, datos que también se
pueden obtener del diario.
Otros datos de interés aportados por el diario miccional son el cálculo de la diuresis de
24 horas y diuresis nocturna (que incluye la primera orina de la mañana), así como, la
valoración de nocturia, poliuria (diuresis en 24 horas a cualquier edad, >2 litros/m2) y/o
poliuria nocturna (diuresis nocturna >130% del VMME para la edad).
En base a los datos previos, los niños con ENPM serán clasificados de acuerdo a su
posible mecanismo patogénico predominante en:
- Enuresis dependiente de poliuria: incluye a niños con poliuria nocturna, capacidad
vesical normal, sin síntomas miccionales diurnos, frecuencia normal de micciones
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durante el día y que suelen presentar 1 o 2 episodios enuréticos por noche durante las
primeras horas de sueño.
- Enuresis dependiente de la función vesical: incluye a niños sin poliuria nocturna y
disminución de la capacidad vesical asociada o no a hiperactividad del detrusor durante
el sueño, presentando en estos casos más de dos episodios enuréticos por noche de un
volumen de orina variable. Si además tienen hiperactividad durante el día también
presentan aumento de la frecuencia miccional diurna y otros síntomas miccionales como
episodios de incontinencia diurna, urgencia miccional y maniobras retenedoras.
- Enuresis mixta: presentan características combinadas de las anteriores.
7.- Tratamiento.Generalmente el tratamiento es largo, a veces complejo, y necesita paciencia,
colaboración, constancia y una buena adhesión terapéutica, que no siempre es fácil. No
obstante la curva de regresión espontánea sería mucho más prolongada sin tratamiento,
con un coste mayor a nivel económico y social, sin olvidar ese 1-3% que continuarían
siendo enuréticos en la edad adulta.
Las dianas del tratamiento son, por lo tanto, diversas, desde el sueño y la actividad del
sistema nervioso central, para los que se usa la imipramina (y se emplearon en el pasado
anfetaminas y diazepan), al centro pontino de la micción, que regula la capacidad de la
vejiga, controlada mediante terapia de alarma. La disminución del volumen urinario
nocturno se trata con desmopresina, y el exceso de actividad de la vejiga con
anticolinérgicos, mientras que la actividad de los esfínteres ha sido controlada con
alfaestimulantes.
Asimismo, es muy importante tener en cuenta que tanto el paciente como su familia
deben estar motivados en la solución del problema; si no existe suficiente interés será
mejor dejar el tratamiento para otra ocasión.
En la actualidad, pues, son dos los objetivos del tratamiento de la enuresis nocturna. Por
un lado, reducir la producción nocturna de orina, para lo que se usa la desmopresina,
junto a una restricción de líquidos. Por otro lado, para incrementar la capacidad de la
vejiga se utiliza la terapia de alarma, junto a la rehabilitación de vejiga y los
anticolinérgicos.
La elección del tratamiento se individualizará para cada caso. Intervenciones simples de
comportamiento pueden ser eficaces para algunos niños, y deben ser planteados como
14
terapia de primera línea antes de considerar alarmas o fármacos, que pueden ser más
demandantes y tener efectos secundarios.
Para la monitorización del tratamiento, se recomienda utilizar los siguientes criterios de
respuesta:
-
Éxito inicial: 14 noches consecutivas secas.
-
Sequedad completa: 100% de respuesta. La única válida en niños mayores.
-
Respuesta completa: > 90% de respuesta sobre su situación basal. Puede
considerarse cerca del éxito en niños pequeños.
-
Respuesta parcial: > 50-90% de respuesta sobre su situación basal. Aunque
habla de una acción del tratamiento, clínicamente no es relevante.
-
No respuesta: < 50% de respuesta sobre su situación basal.
Los objetivos clínicamente lícitos del tratamiento son:
– Curación: que el niño, una vez finalizado el tratamiento, “no moje la cama”, ya sea
porque no se levanta o porque se despierta y acude al aseo (nocturia) [éxito inicial o
sequedad completa sin recaídas en el seguimiento].
– Control seguro para situaciones especiales: ante un evento como visita a un amigo,
campamento... el niño precisa tener la “seguridad de no mojar la cama” durante unos
días [éxito inicial o sequedad completa].
– Reducción de impacto: ante mala respuesta a tratamientos previos, mal pronóstico por
motivos diversos, situaciones problemáticas que impidan la instauración de un
tratamiento curativo [sequedad completa sin recaídas]... nos contentaríamos con que el
niño “no mojara la cama” manteniendo un tratamiento de larga duración (meses o años)
para evitar las consecuencias [sequedad completa o respuesta completa].
Vemos que desde el punto de vista clínico la única respuesta aceptable sería el éxito
inicial y la sequedad completa (objetivo principal del tratamiento) o la respuesta
completa (aceptable en algunas situaciones, especialmente en niños pequeños,
situaciones paliativas, e inaceptable en otras). La respuesta parcial y la no respuesta
deben ser consideradas siempre como fracasos terapéuticos.
Tratamiento conductual
El tratamiento conductual empieza por ofrecer al niño afectado y a su familia una
información clara del porqué de la enuresis y del contexto del problema y sugerir
algunos consejos para aliviarlo o minimizarlo:
15
1. Explicar al niño y a su familia, de forma sencilla, el funcionamiento del riñón y
la vejiga, así como los mecanismos básicos por los que se produce la enuresis.
1. Exponer al propio niño y a su familia que éste no tiene ninguna culpa de la
situación, sino que se trata de un retraso en la maduración, ajeno a la voluntad.
2. Insistir a los familiares en que no se debe reñir al niño ni avergonzarlo. Al
contrario, es necesario reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso
madurativo que se solucionará más tarde o más temprano.
3. El paciente es el que tiene que llevar la iniciativa para lograr su curación.
Solicitar a los familiares que tengan una actitud positiva durante el tratamiento,
pero que no tomen parte activa en el mismo. Así, la familia no debe despertar al
niño por la noche para orinar, ni preparar el despertador ni impedirle beber
líquidos.
4. Explicar al niño que debe beber más líquidos durante el día, y disminuir los
líquidos después de las 7 de la tarde.
5. Proporcionar un diario o calendario en el que el niño debe anotar las “noches
secas” y las “noches húmedas”, así como la ingesta de líquidos nocturnos.
6. Es aconsejable establecer un ritmo u horario miccional, que facilita el control
voluntario, vaciando la vejiga en períodos regulares (cada 3-4h), sin prisas4.
Asimismo, suele ser útil establecer las mismas rutinas por la noche (orinar antes
de acostarse y si es posible, también a la hora de acostarse los padres), acostarse
siempre a la misma hora, no cenar cosas saladas, etc.
Nota4: La niñas pequeñas y delgadas puede colocarse en el retrete con las piernas juntas y las
nalgas anguladas hacia abajo. Esto puede provocar que una pequeña cantidad de orina fluya
retrógadamente a la vagina y quede atrapada por el anillo himeneal normal. Estas niñas suelen
adolecer de un goteo posmiccional inmediato cuando se ponen de pie y pueden desarrollar el
hábito de limpiarse en exceso. Hacer que la niña se incline hacia delante con las piernas
separadas (o sentarse al revés en el retrete) resuelve este problema.
7. Fomentar la higiene, cambiar la ropa mojada, etc., pero evitar el uso de pañales,
salvo en situaciones especiales. Implicar al niño en la retirada de los pañales.
8. Pedir a los familiares que valoren y premien los éxitos y la colaboración. Los
sistemas de recompensa deben usarse con precaución, premiando la
colaboración inicial y de forma escalonada los éxitos, para evitar el sentimiento
de fracaso del niño si no logra la recompensa; además deben incluirse
recompensas de tipo afectivo.
9. Hacer un seguimiento en consulta durante todo el período de tratamiento.
16
La información es necesaria y eficaz para que los niños aprendan los conceptos sobre la
enuresis, pero con dudoso efecto terapéutico. No obstante, la terapia motivacional con
calendarios ayuda a objetivar la situación basal del número de noches mojadas y se
puede recomendar antes y junto con otros tratamientos, ya que carece de efectos
adversos. No existen datos que evalúen la eficacia de la técnica del corte del chorro y
dado que puede predisponer a la micción no coordinada, se desaconseja su uso.
El entrenamiento para la retención vesical no parece aportar ningún beneficio añadido
en la ENPM por lo que no se suele recomendar actualmente. No existen datos que
demuestren que alguna de las intervenciones conductuales complejas sean eficaces o
efectivas: Entrenamiento de cama seca, Entrenamiento en casa de espectro completo,
intervenciones educativas,… por lo que no se recomiendan.
Tratamiento conductual con alarmas
La alarma, un dispositivo que se activa con la humedad, es uno de los tratamientos
disponibles para tratar la enuresis en Atención Primaria, si el niño y la familia están
motivados y son colaboradores.
La tasa de curación varía, según las series y dependiendo de la duración de la terapia,
pero es próxima al 70%. La respuesta al tratamiento con alarma es lenta y aunque la
efectividad puede conseguirse sobre la tercera semana por término medio, debería
mantenerse 6-8 semanas antes de valorar el cambio de tratamiento por fracaso
terapéutico. El tratamiento debe mantenerse un mes después de conseguir el éxito inicial
(14 noches consecutivas seco), y los resultados parecen mejorar si antes de su retirada
se realiza un refuerzo con ingestión de líquidos antes de acostarse. Aunque se producen
recaídas en el 20-30% de los pacientes, se puede esperar un pronóstico igualmente
favorable con un nuevo tratamiento.
Los primeros sistemas de alarmas para la enuresis se colocaban encima del colchón
donde dormía el niño a modo de red o esterilla. Fueron desplazados ya en la década de
1980 por nuevos sistemas miniaturizados portátiles, más cómodos de utilizar, con un
pequeño sensor que, situado en la ropa interior o el pijama del niño, capta la mínima
humedad y dispara el sistema, habitualmente con sonido, aunque también existen
alarmas con vibración o luz.
La alarma se dispara tras la emisión de las primeras gotas de orina; en ese momento el
niño debe despertarse, desconectar el sistema, ir al baño para terminar la micción,
17
cambiarse la ropa si se ha mojado y volver a conectarlo antes de acostarse. Ello exige la
colaboración de la familia, sobre todo al principio, además de la implicación del niño.
El éxito del mecanismo de la alarma se cree basado en facilitar el despertar como
respuesta a la sensación de vejiga llena. Esta teoría no está probada y no explica otro de
los efectos observados que es el aumento de la capacidad vesical nocturna.
Precisa de un sobreaprendizaje diurno y un entrenamiento para despertar. El
sobreaprendizaje y el entrenamiento para mantener la cama seca (conseguir que los
niños vayan al baño reiteradamente y cambien sus propias sábanas cuando las mojan)
pueden reducir la tasa de recaídas. Sin embargo, al principio, los niños necesitan más
supervisión y tiempo por parte de otros miembros de la familia.
Su indicación principal es la ausencia de poliuria nocturna, con capacidad vesical
normal o reducida, pero también está indicada cuando hay imposibilidad de administrar
desmopresina o si el paciente ha presentado una respuesta parcial al fármaco.
La alarma está contraindicada, o simplemente se recomienda cambiar de actitud
terapéutica si, una vez iniciado el tratamiento con alarma, el niño nunca logra
despertarse, se despierta de manera anormal (excitación, confusión, llanto, agresividad,
etc.), existen más de 2-3 episodios enuréticos por la noche, factores familiares y de
convivencia conflictivos, o perturba el descanso de otras personas. Se recomienda
evaluar esta respuesta durante un período mínimo de un mes.
Tiene un alto porcentaje de abandono, próximo al 30%, por lo incómodo y prolongado
de su uso, y porque algunos médicos lo consideran demasiado agresivo para el paciente,
a pesar de que varios estudios han establecido que no provocan ningún problema
psicológico en el niño.
No se recomienda asociar las técnicas de entrenamiento de retención vesical o
entrenamiento de cama seca al tratamiento con alarma, pues no ofrece ventajas a la
alarma sola.
Tratamiento farmacológico con Desmopresina
Clásicamente, los fármacos utilizados para tratar la enuresis han sido los antidepresivos
tricíclicos y la desmopresina. A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son fármacos
eficaces y han constituido durante años la terapia médica más usada, su elevada
toxicidad (17,3% efectos adversos frente a 5,3% de desmopresina), con incluso riesgo
de muerte por sobredosificación accidental, ha condicionado que no se recomienden
como terapia de elección en el momento actual.
18
La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina que posee una acción
antidiurética y ausencia del efecto vasopresor, reduciendo la producción de orina y
aumentando la osmolalidad urinaria. Está indicada para el tratamiento de la diabetes
insípida central y en la enuresis nocturna en pacientes mayores de 5 años, capaces de
concentrar la orina.
Algunos autores consideran este fármaco como la primera línea de tratamiento en
algunas formas de enuresis, mientras que otros recomiendan su administración sólo para
situaciones especiales durante períodos cortos de tiempo.
Su indicación principal es la presencia de poliuria nocturna, con capacidad vesical
normal, y puede ser de ayuda en aquellos niños que no responden al tratamiento con
alarmas o para quienes lo abandonan o no aceptan su uso. También está indicada en
situaciones donde se requiere una respuesta rápida al tratamiento.
La desmopresina intranasal atraviesa la barrera hematoencefálica y ha mostrado tener
también efectos centrales. Por vía oral, se absorbe rápidamente tras su administración,
alcanzando sus máximas concentraciones plasmáticas en menos de 2 horas tras su
administración. Por esta vía no atraviesa la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la
administración en forma de comprimidos presenta una baja biodisponibilidad (0,080,16%), aunque se ha conseguido mejorar en un 60% con la nueva formulación de
administración sublingual (Flas), lo que ha permitido tratar al paciente con
dosificaciones menores y mejorar el cumplimiento terapéutico, con niveles de seguridad
y eficacia similares.
Su acción antidiurética es de rápido comienzo (reduce la producción de orina en unos 30
minutos) y prolongada (de hasta 6-11 horas), por lo que se mantiene durante toda la
noche. Debido a que la desmopresina oral inicia su acción a los 30 minutos, se
recomienda administrarla 30 minutos antes de realizar la última micción y acostarse. La
desmopresina intranasal se recomienda administrarla al acostarse.
Ante el desconocimiento de la dosis más adecuada de desmopresina, tanto con la vía
oral como con la intranasal, se recomienda individualizar el tratamiento a la mínima
dosis eficaz (0,2-0,4 mg para la vía oral y 10-20 µg para la intranasal). La tendencia más
segura es iniciar el tratamiento con la mínima dosis y aumentarla si la respuesta es
insuficiente, aunque actualmente se recomienda comenzar por el rango alto de la dosis
para tener más posibilidades de obtener éxito inicial, sobre todo si el objetivo es la
sequedad a corto plazo o durante un corto período de tiempo (campamentos,…)
19
Para prevenir la intoxicación acuosa e hiponatremia dilucional, se aconseja restringir la
ingesta líquida nocturna a no más de 240 ml (1 vaso de agua) cada noche que se
administre la desmopresina, desde 1 hora antes hasta 8 horas después de la toma, por lo
que se contraindica en caso de potomanía nocturna.
Sin tener en cuenta estudios de coste efectividad, se recomienda la vía oral por su mayor
seguridad y comodidad de administración, que mejora el cumplimiento. Además, las
formulaciones orales liofilizadas son recomendadas por la Agencia Europea del
Medicamento (EMEA) como tratamiento de elección para la población pediátrica.
El período de tratamiento óptimo con desmopresina es desconocido. La respuesta al
tratamiento con desmopresina es rápida pero, dado que algunos pacientes pueden tener
una respuesta diferida, se recomienda continuar el tratamiento durante 6-8 semanas
antes de considerar el fracaso. Cuando se consigue una respuesta total se continúa el
tratamiento hasta completar una duración de 3 meses y posteriormente se retira con una
pauta progresiva estructurada (con la dosis completa diaria con la que consiguió el éxito
inicial y dejando días sin tratamiento) durante 8-12 semanas. No se recomienda la
interrupción brusca de un tratamiento con buena respuesta, ya que la recaída es habitual.
Si se produce una recaída durante la retirada o reducción del tratamiento, una opción es
administrar desmopresina a la dosis mínima con la que el niño permanece seco,
mantenerla durante un tiempo prolongado y cada tres meses iniciar su retirada. Si la
recaída se produce tras la supresión del fármaco se
puede iniciar de nuevo el
tratamiento. El fracaso de varios ciclos aconseja cambiar el objetivo a la reducción del
impacto ó suspender el tratamiento durante un tiempo, además de realizar otras EC para
descartar que no sea una ENPM.
En el supuesto de tratamientos prolongados cómo los descritos (fracaso de terapias
previas, situaciones familiares difíciles, factores de mal pronóstico que desaconsejen los
tratamiento con intención curativa,…) se recomienda retirarlos periódicamente (cada 36 meses, por ejemplo) durante 1-2 semanas para reevaluación.
A largo plazo, los límites de la duración del tratamiento vienen impuestos por la
aparición de toxicidad o por la pérdida de eficacia. Se ha observado una eficacia
mantenida sin efectos secundarios durante tratamientos prologados hasta 5-7 años.
En resumen, la desmopresina presenta una serie de ventajas:
- Es apropiada para la mayoría de pacientes (por encima del 70%) con enuresis.
- Tasa de respuesta del 60-70%.
- Los efectos aparecen prácticamente de manera inmediata.
20
- Es más discreta que la alarma y está demostrada su eficacia en condiciones
poliúricas, circunstancia que no ha hecho la alarma
- Las formulaciones orales liofilizadas, mejoran el cumplimiento terapéutico.
Factores predictivos de respuesta y elección del tratamiento inicial
Aunque las pruebas indican que la desmopresina tiene un efecto más inmediato que las
alarmas, las alarmas parecen ser más eficaces que la desmopresina o los tricíclicos para
disminuir el número de noches con enuresis al terminar un tratamiento. No existen
pruebas fiables de que los fármacos sean efectivos después de terminar el tratamiento
mientras que la mitad de los niños permanece sin enuresis después de los tratamientos
con alarmas. El coste de tratamiento de alarmas es intermedio entre la desmopresina
(más caro) y los tricíclicos (más barato). El precio de la alarma equivale al de unas dos
semanas de tratamiento con desmopresina.
A la hora de decidir el tratamiento, es importante conocer si existen factores pronóstico
de buena o mala respuesta a las terapias disponibles, ya que pueden ser decisivos en el
éxito del tratamiento. Los estudios que evalúan estos factores pretratamiento son
escasos y en ocasiones de baja calidad. Ni el sexo ni la edad son factores pronóstico a
tener en cuenta a la hora de instaurar el tratamiento con alarma o desmopresina. La
historia familiar de enuresis ni los tratamientos previos tampoco intervienen en la
elección del tratamiento.
Los factores pronósticos de buena respuesta al tratamiento con alarma son:
- Aceptación familiar y del niño.
- Ausencia de problemas emocionales o de conducta.
- Capacidad funcional vesical < 65%. (Desfavorable si VMMD < 45%)
- Severidad de la enuresis (≥ 4 noches por semana).
Los factores pronósticos de buena respuesta al tratamiento con desmopresina son:
- ENPM con poliuria nocturna.
- Capacidad funcional vesical normal.
- Poca severidad de la enuresis (< 3 noches por semana).
- Padres que no son capaces de cooperar en el tratamiento con alarmas y/o
trastornos de conducta (TDAH,…)
21
En base a lo anterior y de un modo académico, podrían establecerse las siguientes
situaciones iniciales con sus respectivos tratamientos recomendados:
- Volumen urinario alto y capacidad vesical normal: Desmopresina.
- Volumen urinario normal y capacidad vesical reducida: Alarma ±
Anticolinérgicos (sí sintomatología diurna)
- Volumen urinario alto y capacidad vesical reducida: Desmopresina + Alarma ±
Anticolinérgicos (sí sintomatología diurna)
- Volumen urinario normal y capacidad vesical normal: Desmopresina ó Alarma
22
ENURESIS
Primaria o Secundaria
Enuresis
MONOSINTOMÄTICA
Corregir estreñimiento, consumo
excesivo de líquidos, trastornos
del comportamiento y SAHS
Valorar motivación
Informar de las causas posibles
Informar opciones de tratamiento
Normas de alimentación
Normas ingesta de líquidos
Normas hábito miccional
Calendario de estrellas
No mejoría con
Terapia conductual
< 2-3
episodios/noche
VMMD >65%
VMMD >45%
Enuresis
dependiente de
poliuria
Enuresis
dependiente de
fx vesical
Desmopresina + T.C.
Alarma + T.C.
SI
Mejoría a las 6-8
semanas de tmto
SI
NO
Seco durante 3
meses consecutivos
Reducción
progresiva
estructurada 8-12 s
Cambiar tmto entre
Desmopresina y
Alarma
No mejoría a las 6-8
semanas de tmto
Seco 14 noches
consecutivas
Retirar alarma tras
1 mes del éxito, con
sobreaprendizaje
¿Recaída?
¿Recaída?
Tmto combinado:
Alarma + Desmop
Otros tmtos:
- Anticolinérgicos
- Antidepresivos,…
No mejoría
Valorar realizar EC
± derivación
consulta especialista
23
Asociación de tratamientos
Cuando falla el tratamiento o recae el paciente tras la monoterapia se hace necesaria una
reevaluación cuidadosa de cada caso. La desmopresina, el uso de alarmas y la
combinación de ambas se consideran el tratamiento de elección, aunque es
controvertido que esta última opción obtenga mejores resultados. También se valorará el
tratamiento combinado desde el inicio cuando interese conseguir la sequedad completa
en un período corto de tiempo o en caso de niños que mojen muchas veces en la noche,
para hacer más tolerable el tratamiento con alarma.
El fracaso de varios ciclos de ambas terapias aconseja cambiar el objetivo a la reducción
del impacto, suspender el tratamiento durante un tiempo y/o la asociación de otras
terapias, además de realizar otras EC para descartar que no sea una ENPM.
Los anticolinérgicos como la oxibutina o la tolterodina están en la siguiente línea de
tratamiento, aunque en ocasiones en casos de enuresis no monosintomática, compatible
con vejiga hiperactiva, se prescriben desde el inicio, asociando desmopresina si no ha
habido una respuesta adecuada en 2 meses. Por último, los antidepresivos tricíclicos,
como la imipramina, son menos recomendables debido a sus efectos cardiotóxicos,
incluso con dosis terapéuticas, y porque una sobredosis puede ser letal.
No existe suficiente evidencia para recomendar la asociación de anticolinérgicos al
tratamiento con desmopresina en la ENPM, aunque puede ser una alternativa de
tratamiento ante fracasos terapéuticos, en combinación con la anterior, administrándose
1 hora antes de acostarse ó 2 veces al día en el caso de asociar síntomas diurnos
compatibles con vejiga hiperactiva. Las alteraciones cognitivas descritas con este tipo
de fármacos no se han demostrado en niños, si bien, los nuevos fármacos, como
tolterodina, tienen un mayor tropismo por los receptores muscarínicos vesicales y
menor posibilidad de efectos secundarios, pero aunque se ha demostrado su eficacia y
seguridad en niños por encima de los 5 años, no está autorizado su uso en menores de
12 años y tienen un precio mucho más elevado. Añadir que la acumulación residual de
orina, que puede provocar este tipo de medicación, aumenta el riesgo de infección
urinaria y debería suspenderse transitoriamente el tratamiento en caso de presentarla,
reintroduciendo el fármaco tras la resolución del proceso. Así mismo, se recomienda la
medición del residuo postmiccional mediante ecografía antes del tratamiento y
posteriormente cada 6 meses ó en caso de presentar una infección de orina. Este tipo de
medicación no debe empezarse hasta que el residuo haya desparecido.
24
Por todo ello, se recomienda comenzar con la mínima dosis y modificarla según
respuesta. Las dosis recomendadas son: 0,1-0,3mg/Kg/día para la oxibutinina (máx.
0,6mg/Kg/día) y 0,02mg/Kg/día para la tolterodina (máx. 2mg/día). Si no hay respuesta
tras 1-2 meses, el tratamiento debería ser retirado. En caso de respuesta parcial, valorar
el aumento de dosis. La respuesta terapéutica comienza a notarse sobre los 2 meses y si
ha sido favorable debería mantenerse durante 6-12 meses, iniciando posteriormente una
retirada progresiva. Si a pesar de una respuesta favorable aparecen efectos secundarios
(sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y/o vétigo), buscar el equilibrio entre
la mínima dosis eficaz y la ausencia de los mismos.
En lo que respecta a la imipramina, se han descrito diversas teorías para explicar su
acción: efecto antidepresivo, alteración de los mecanismos y patrones del sueño, efecto
anticolinérgico e incluso influencia sobre la liberación de ADH. Sin embargo, el efecto
antidepresivo puede tardar diez o más días en observarse, mientras que el efecto
antienurético es inmediato y, aunque es capaz de reducir el porcentaje de sueño REM,
es conocido que los episodios enuréticos ocurren en cualquier fase del sueño. Además la
capacidad funcional vesical de los enuréticos aumenta tras su administración.
La dosificación debe establecerse empíricamente en base a la respuesta clínica, dado
que no existe una relación lineal entre dosis y nivele plasmáticos. Se recomienda
comenzar con 1mg/Kg/día una o dos horas antes de acostarse, aumentando si precisa
hasta un máximo de 2,5mg/Kg/día, durante 3-6 meses, con retirada paulatina en 3-4
meses. En caso de recaída puede iniciarse otro ciclo pasados 2 meses, siendo elevada la
posibilidad de que la enuresis reaparezca al retirar de nuevo el fármaco. El porcentaje de
éxitos es variable, pero no supera el 50% de los casos. En un reciente estudio, se
demuestra la superioridad de la imipramina VS tolterodina en monoterapia para el
tratamiento de la enuresis refractaria a tratamiento con desmopresina o alarmas. Existe
en la actualidad alguna experiencia con otros antidepresivos tricíclicos con menos
efectos secundarios y sin efectos cardiotóxicos, como la reboxetina. En cualquier caso,
es una medicación cuyo uso queda reservado a casos muy seleccionados de niños que
no responden a ningún tratamiento: alarma, desmopresina o anticolinérgicos.
Otros fármacos, como los bloqueadores alfa, estarían indicados en casos de
incapacidad de relajar el esfínter externo, previo estudio urodinámico y tras indicación
del especialista. Esta medicación puede provocar hipotensión postural, por lo que
debería realizarse un control de la PA. Otros fármacos, como indometacina,
diclofenaco, diazepan, antagonistas del calcio y diuréticos, no son recomendados.
25
Síndrome enurético
HC, EF, Orina y
UC, Ecografía ±
otras EC
¿Identificación de
causa orgánica?
NO
Sin Residuo
Normas hábito miccional
Corregir estreñimiento
Anticolinérgicos ±
Desmopresina
± Flujometría + EMG
Curación
Estudio específico y
derivación al especialista
NO
Sospecha
micción
disfuncional
V. Hiperactiva
SI
Obstrucción
Con Residuo
Normas hábito miccional
Corregir estreñimiento
± Desmopresina
± Flujometría + EMG
Estudio urodinámico
No Curación
Otros tratamientos
Los resultados con otras terapias son variables y ninguna puede ser considerada, por el
momento, como una elección correcta para el tratamiento de la enuresis nocturna, salvo
que no se haya obtenido éxito con las opciones precedentes. Sucede así con la
hipnoterapia y los tratamientos quiroprácticos y/o de estimulación eléctrica. La
acupuntura láser, en cambio, ha obtenido buenos resultados en los estudios iniciales.
El biofeedback, reeducando la actividad del suelo pélvico, puede mejorar la función de
vaciado en niños que no responden a tratamientos conservadores o farmacoterapia. El
tratamiento es intensivo y requiere la cooperación y el interés del niño y su familia. La
toxina botulínica intravesical es otro prometedor tratamiento para los síntomas de
vejiga hiperactiva cuando fracasa el tratamiento anticolinérgicos, pero todavía existen
muy pocos datos de los ensayos controlados sobre los beneficios y la seguridad en
26
comparación con otras intervenciones, o con el placebo. Además, todavía no se ha
demostrado la dosis óptima de toxina botulínica para la eficacia y la seguridad.
En raras ocasiones un niño presenta una grave disfunción miccional con alteraciones
importantes de las vías urinarias altas (síndrome de Hinman, síndrome de Ochoa,...).
Estas alteraciones precisan de un tratamiento enérgico combinando fármacos,
modificación de la conducta y sondaje de limpieza intermitente. La intervención
quirúrgica (cistoplastia de aumento, cirugía esfinteriana,…) raras veces desempeña un
papel en el tratamiento primario de la disfunción miccional, estando en ocasiones
indicada en niños con déficit neurogénico.
27
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