Fenotipos asiáticos de la diabetes - International Diabetes Federation

PRÁCTICA CLÍNICA
Fenotipos asiáticos de
la diabetes: desafíos
y oportunidades
Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk
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DiabetesVoice
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
PRÁCTICA CLÍNICA
En Asia residen dos tercios de la población
Biológicamente, existen pruebas que demues-
mundial y sus dos países más poblados,
tran que los asiáticos tienen más probabili-
India y China, están atravesando una rápi-
dades de desarrollar diabetes cuando tienen
da transición socioeconómica, tecnológica y
el mismo nivel de índice de masa corporal
cultural. Aunque esta transición ha aliviado
o perímetro de cintura que sus semejantes
la pobreza, está teniendo unas consecuencias
caucasianos.4 Se cree que esto se debe en parte
considerables a nivel sanitario. De los 382
a su propensión a almacenar la grasa a nivel
millones de personas afectadas por la diabe-
visceral en lugar de subcutáneo, lo cual no
tes en 2013, más de 200 millones proceden
se capta en las mediciones tradicionales de
de Asia, que incluye a cuatro de los diez
adiposidad, como el índice de masa corporal
países que encabezan el número de casos
y el perímetro de cintura.5 Además, incluso en
de esta afección: China, India, Indonesia y
sujetos relativamente delgados, los asiáticos
1
Japón. El mejor ejemplo de la gravedad de
tienen una mayor resistencia a la insulina que
este problema se puede observar en China,
los no asiáticos cuando tienen un nivel elevado
en donde el estudio nacional más reciente
de concentración de ácidos grasos libres y
puso en relieve que el 12% de la población
marcadores de la inflamación.6 Además, los
tenía diabetes y el 50% prediabetes. Resulta
sujetos asiáticos muestran un mayor nivel
especialmente preocupante el modo en que
de excursiones de glucosa ante una prueba
la diabetes está afectando a los más jóvenes
de provocación oral, lo cual sugiere que, al
en Asia, en donde el mayor número de per-
tener un peor funcionamiento de las células
sonas con diabetes tiene entre 40 y 59 años
beta para superar la resistencia a la insulina
de edad, al compararlo con Europa, en donde
que los no asiáticos, los primeros corren un
la mayoría de personas con diabetes tiene
mayor riesgo de desarrollar diabetes ante la
más de 60 años (Figura 1).3
presencia de estresantes externos, como la
1
2
obesidad.7,8 En la tabla se muestran ejemplos
de rasgos clínicos comunes en las poblaciones asiáticas con diabetes, los denominados
Figura 1. Distribución de casos de diabetes por regiones y grupos de
edad, en donde se observa que las regiones del Sudeste Asiático
(SEA) y el Pacífico Occidental (WP) tienen la cifra más alta de
personas afectadas, especialmente dentro del grupo de edad
de 40 a 59 años (Federación Internacional de Diabetes).
Región de la FID
AFR
EUR
MENA
NAC
“fenotipos asiáticos”.
Diabetes y comorbilidades
La diabetes es un trastorno del metabolismo
de la energía que determina la supervivencia. Independientemente de la cantidad de
SACA
SEA
WP
ingesta y gasto energéticos, los niveles de
glucemia deberían mantenerse entre los 5
y los 8 mmol/l en todo momento, mediante
60K
una intricada interacción entre la insulina,
la única hormona que reduce el nivel de glucemia, y otras muchas hormonas del estrés,
que tienden a elevarla. De no conseguir man-
20K
40-59
Edad
Fuente: El Atlas de la Diabetes de la FID, 6ª edición. Federación Internacional de Diabetes. Bruselas, 2013.
www.idf.org/diabetesatlas
60-79
20-39
40-59
60-79
60-79
20-39
20-39
40-59
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60-79
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20-39
40-59
40-59
una hiperglucemia crónica, que con el paso
60-79
0K
tener este buen equilibrio, el resultado será
20-39
Valor
40K
del tiempo provocará lesiones generalizadas
vasculares y nerviosas, provocando el fallo
de múltiples órganos.9
Por lo tanto, de no diagnosticarse, no tratarse
o no controlarse, la diabetes puede reducir la
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PRÁCTICA CLÍNICA
esperanza de vida en seis años como término
cerebral, la septicemia y la amputación de las
En un estudio de seguimiento realizado a lo
medio. En Asia, cada año mueren entre un 1%
piernas son, con frecuencia, causas principa-
largo de nueve años a más de 2.000 personas
y un 3% de las personas con diabetes. Sin em-
les de muerte. En áreas más desarrolladas con
chinas diagnosticadas antes de los 40 años,
bargo, la considerable diversidad de culturas
una mejor atención sanitaria, la enfermedad
el 10% tenía diabetes tipo 1, el 60% eran
y de nivel de desarrollo socioeconómico, así
coronaria cardíaca, la insuficiencia cardíaca,
pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso y
como las sutiles diferencias de composición
la enfermedad renal crónica y el cáncer se
el 30% pacientes de diabetes tipo 2 con un
genética, generan muchos subfenotipos y dis-
han convertido en las causas principales de
peso normal. Los pacientes con diabetes
tintas consecuencias en las poblaciones asiá-
mortalidad prematura en personas asiáticas
tipo 2 tenían el peor perfil metabólico, con
ticas. Por ejemplo, en el este y el sudeste asiá-
con diabetes tipo 2.
un riesgo 15 veces mayor de enfermedad
10
1,9
ticos, en donde las dietas tradicionales tienen
cardiovascular y un riesgo 5 veces mayor
un alto contenido en carbohidratos, un bajo
Estas consecuencias de la diabetes, que son
de insuficiencia renal en comparación con
nivel de grasas y un alto contenido en sodio,
una amenaza para la supervivencia, resultan
las personas con diabetes tipo 1, que tenían
con baja incidencia de enfermedad coronaria
especialmente importantes para los jóvenes,
los índices de evento más bajos.12
cardíaca y alta prevalencia de hipertensión,
que se enfrentan a una larga duración de esta
podría darse un alto nivel de enfermedad
enfermedad. Estos jóvenes sujetos suponen
Heterogeneidad de la diabetes en jóvenes
renal, mientras que la enfermedad coronaria
un importante desafío terapéutico, ya que a
y jóvenes adultos
cardíaca sigue siendo una importante causa
menudo tienen un mal control de los facto-
Diabetes tipo 1
de muerte entre las poblaciones sudasiáticas.11
res de riesgo, un bajo índice de seguimiento
Entre los caucasianos, la mayoría de las
dentro del sistema sanitario y un bajo nivel
personas diagnosticadas con diabetes an-
En Asia, el vínculo entre diabetes y cáncer
de observancia del tratamiento. Además de
tes de los 40 años tiene tipo 1 autoinmune,
es una importante amenaza para la salud,
la naturaleza silenciosa y no urgente de la
que se presenta con síntomas agudos, como
en donde las infecciones endémicas de bajo
diabetes y sus factores de riesgo, la compe-
sed, pérdida de peso, micción frecuente,
grado y las toxinas medioambientales podrían
tencia entre sus prioridades, la dificultad a la
pre-coma o coma. Por el contrario, menos
contribuir al aumento del índice de cáncer en
hora de aceptar una enfermedad que es para
del 10% de los jóvenes asiáticos con diabetes
la región, que se ve aún más potenciado por
toda la vida y el retraso de las intervenciones
tiene la presentación típica de la tipo 1. En
el entorno metabólico anormal asociado a
por parte de los proveedores sanitarios sobre
comparación con el índice de diagnóstico de
la diabetes y la obesidad. Sobre este fondo,
unos efectos secundarios inciertos y a largo
4-45 por cada 100.000 personas al año de la
especialmente en áreas en donde el acceso a
plazo de la medicación crónica, existen otras
población europea, el índice de diagnóstico
medicamentos, revascularización y reemplazo
razones posibles para que el control por parte
correspondiente de diabetes tipo 1 en la
renal es limitado, como las islas del Pacífico,
de estos sujetos jóvenes esté por debajo del
infancia fue de 2 por cada 100.000 personas
la enfermedad renal terminal, el derrame
nivel óptimo.
al año en Japón.1
12
Tabla. Ejemplos de rasgos clínicos en poblaciones asiáticas con diabetes,
denominados “fenotipos asiáticos”, que podrían aplicarse a poblaciones
que atraviesan una rápida aculturación y transición socioeconómica.
Bajo índice de masa corporal
Aumento de la grasa corporal, especialmente visceral
Alto índice de obesidad central y síndrome metabólico
Marcadores de inflamación elevados
Respuesta insuficiente de las células beta para contrarrestar la resistencia a la insulina
Bajo índice de diabetes tipo 1 autoinmune
Alto índice de diabetes tipo 2 en jóvenes
Alto índice de obesidad infantil
Alto índice de diabetes gestacional
Desigualdad social y estrés psicosocial
Alto índice de enfermedad renal
Alto índice de cáncer, especialmente de origen viral, como el cáncer de hígado
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DiabetesVoice
Diabetes tipo 2
Mientras que la incidencia de diabetes tipo
1 entre los niños y adolescentes asiáticos ha
permanecido estática a lo largo del tiempo, la
incidencia de diabetes tipo 2 se ha duplicado
o incluso triplicado en algunos países, reflejando estrechamente los crecientes índices
de obesidad infantil. Con la introducción de
programas de rastreo de glucosa en orina
en países como Japón o Taiwán, se están
detectando más casos de diabetes tipo 2 en
niños, con un índice de 3 por cada 100.000
personas al año en Japón.13,14 China ha registrado diabetes tipo 2 en el 4%-6% de las
personas del grupo de edad de entre 18 y 40
años. Además, algunos rasgos del síndrome
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PRÁCTICA CLÍNICA
La profesora Juliana Chan (a la izquierda) con su paciente, la Sra. Lee Hei-Ting (centro) y la enfermera Sra. Kitman Loo
(derecha) en la Universidad China de Hong Kong – Hospital Príncipe de Gales.
metabólico están presentes en un porcentaje
en el resultado positivo de una prueba para
diabetes causada por la mutación de un solo
notable de estos jóvenes sujetos en el mo-
detectar anticuerpos de ácido glutámico de-
gen. A diferencia de la mayoría de pacientes
mento del diagnóstico de diabetes.
16
carboxilasa (GADA). Estos sujetos también
con diabetes tipo 2, estos sujetos a menudo
tendían a tener un índice de masa corporal
son delgados y no consiguen controlar su glu-
Desafíos en la clasificación de la diabetes
más bajo y menos probabilidades de tener
cemia mediante medicación oral, necesitando
Con el aumento de la prevalencia de obesi-
el síndrome metabólico, con predominio de
insulina para el control de su enfermedad
dad, cada vez es más común la presentación
insuficiencia de células beta. Aun así, un gran
antes de lo que uno esperaría en alguien con
atípica de la diabetes, con rasgos tanto de la
porcentaje de pacientes chinos con diabetes
diabetes tipo 2.19 El acceso al análisis genético
diabetes tipo 1 como de la tipo 2, también
tipo 2 son delgados y tienen un bajo nivel de
para estos subtipos sigue siendo un obstáculo
denominada “diabetes doble”, lo cual refleja
péptidos C en el momento del diagnóstico,
para la mayoría de los habitantes de Asia,
los desafíos de una enfermedad que está
tienen fuertes antecedentes familiares de dia-
pero esperamos que el coste y la disponibili-
sujeta a los cambios de vida de la moderniza-
betes, pero no muestran autoinmunidad, ya
dad de estos análisis mejore con los avances
ción, entre otros muchos cambios seculares.
que no hay anticuerpos de células de islote
tecnológicos. Los estudios genéticos en curso
La cara cambiante de la diabetes presenta
circulantes. Otros estudios a gran escala, cen-
y futuros ofrecen una oportunidad para iden-
desafíos diagnósticos y terapéuticos, ya que
trados en la familia, han revelado la existencia
tificar mejor los subconjuntos específicos de
nuestros sistemas tradicionales de clasifica-
de variaciones genéticas que influyen sobre la
diabetes y definir las terapias que permitirán
ción deben evolucionar para reflejar los tipos
biología de las células beta y el metabolismo
un tratamiento más personalizado.
de enfermedad emergentes.15
de las proteínas, lo cual confirma su papel
2
Además, los avances en el análisis de anticuer-
causal, especialmente en sujetos jóvenes con
La naturaleza se suma a la crianza
diabetes hereditaria.17,18
Aparte de las causas genéticas, hoy día
pos y la medición de hormonas en laboratorio
reconocemos el campo de la epigenética,
nos están permitiendo definir mejor la dia-
También se han producido algunos avances en
en donde la exposición medioambiental
betes autoinmune, aunque existen grandes
genética que han permitido definir y clasificar
o la “crianza” afectan a la expresión de un
vacíos. En un gran estudio chino en el que
mejor la diabetes. A principios de los años 90,
gen. Por ejemplo, la exposición del feto a la
participaron sujetos con diabetes y sin cetosis
una serie de casos pequeños indicó que entre
malnutrición materna durante el embarazo
mayores de 30 años, se consideró que el 6%
el 10% y el 20% de los sujetos jóvenes adultos
podría tener como resultado un fenotipo
tenía diabetes latente autoinmune en adultos
asiáticos diagnosticados antes de los 40 años
fetal que fomente la supervivencia en un
(LADA, por sus siglas en inglés), basándose
tenía diabetes monogénica, una forma de
entorno de alimentación insuficiente, pero
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DiabetesVoice 47
COUNTRY PERSPECTIVES
PRÁCTICA
CLÍNICA
que aumentará notablemente el riesgo de
vez más en una “enfermedad de pobres”, tal
Reducir la desigualdad social y crear sis-
diabetes y enfermedad cardiovascular y/o
y como podemos observar en las sociedades
temas para prevenir lo evitable
renal durante un período de abundancia de
más pudientes, debido a una combinación de
En la actualidad, se han logrado avances
alimentos. Las mujeres asiáticas tienen una
pobreza, falta de educación, baja calidad de los
considerables en nuestro modo de entender
alta prevalencia de diabetes gestacional, lo
alimentos y alto nivel de inactividad física. La
el progreso natural y controlar la diabetes y
cual es otro importante factor de riesgo que
falta de concienciación y de cultura sanitaria
sus complicaciones. Desde la perspectiva de
va vinculado al desarrollo futuro de diabe-
suelen tener como resultado un alto índice de
la salud pública, la reducción de la pobre-
tes por parte del feto. La salud metabólica
tabaquismo, el consumo de alimentos energé-
za, la desigualdad social y la falta de cultura
durante la infancia también se ha asocia-
ticamente densos, falta de higiene del sueño y
sanitaria a través de una estrategia multisec-
do al riesgo futuro de obesidad y diabetes,
tiempo de sedentarismo ante el ordenador o la
torial22, así como el uso de un enfoque que
mientras que la obesidad infantil aumenta el
televisión. Estas opciones de estilo de vida, de
abarque todo el curso vital, como la salud
riesgo de desarrollo de diabetes en el futuro.
efectos adversos, se ven aún más potenciadas
maternoinfantil, los programas de vacuna-
Estos factores tienen como resultado un
por el estrés psicosocial asociado a la rápida
ción, las políticas alimentarias, la educación
aumento de la diabetes trasgeneracional,
aculturación.21 Además, la exposición crónica
universal y la cobertura sanitaria, el control
con una aparición cada vez más temprana,
a infecciones endémicas de bajo grado (como
del tabaco y la planificación urbana, son ne-
creándose, por lo tanto, un círculo vicioso
la infección por hepatitis B) y los contaminan-
cesarios para crear un entorno que favorezca
de “diabetes engendrando diabetes”.
tes medioambientales podrían tener como
la salud. Con el fin de proteger a los más
resultado respuestas anormales neurohor-
vulnerables, programas de detección y apoyo
En Asia, aunque la diabetes ha sido una “en-
monales que se manifestarían en forma de
de gran alcance, que tengan como objetivo
fermedad de ricos”, se está convirtiendo cada
obesidad, síndrome metabólico y diabetes.11
llegar a las poblaciones de más difícil acceso,
20
A la Sra. Lee Hei-Ting le diagnosticaron diabetes tipo 2, con
presentación durante la juventud, a los 28 años y comenzó a
utilizar insulina ocho años después. Se controla en un centro
de diabetes multidisciplinar y ha recibido una educación que incluye evaluación integral y regular de los factores de riesgo y
las complicaciones y la consecución de múltiples objetivos de
tratamiento. Ha llevado una vida laboral activa y ha criado a tres
48
DiabetesVoice
hijos. Hoy tiene 60 años y trabaja como ayudante entre iguales
tras su jubilación. En la fotografía, la Sra. Lee habla sobre sus
informes personalizados con la profesora Juliana CN Chan y
la Sra. Kitman Loo, enfermera especializada en diabetes de la
Universidad China de Hong Kong (Hospital Príncipe de Gales),
Centro Educativo de la FID.
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COUNTRY
PRÁCTICA
PERSPECTIVES
CLÍNICA
como los trabajadores manuales y los desfavorecidos y aislados sociales, podrían propor-
Figura 2. Los múltiples cambios (panel superior) y oportunidades
(panel inferior) que implica la epidemia de diabetes en Asia.
cionar muchos casos positivos sobre los que
intervenir. Este tipo de programas necesitan
integrarse plenamente dentro de un sistema
sanitario sin fisuras a fin de garantizar que se
Pobreza y
desigualdad social
puedan introducir medidas de intervención
de eficacia demostrada; por ejemplo, se podría
introducir la modificación estructurada del
estilo de vida y el tratamiento farmacológico
precoz en el momento adecuado a fin de
Falta de acceso
a atención sanitaria
y sistema
fragmentado
evitar el deterioro silente que provoca una
Fenotipos asiáticos
de diabetes
enfermedad de presentación tardía.1,23
A pesar de la naturaleza altamente prevenible
y tratable de la diabetes y sus complicaciones,
una de las principales tareas que tenemos es
traducir las pruebas existentes a la práctica
Factores genéticos
y mala salud
materna
Estilo de
vida poco
saludable y estrés
psicosocial
Diabetes
gestacional y
obesidad infantil
Transición
rápida del entorno
de alto riesgo*
con bajo nivel de
concienciación
clínica.24 Necesitamos desarrollar soluciones
innovadoras para garantizar que las personas
que tienen o corren el riesgo de desarrollar
diabetes tengan la información necesaria para
cambiar su comportamiento, minimizar los
riesgos y gestionar su salud. Los proveedores
* Éstos incluyen, pero no se limitan a, infecciones de bajo grado, contaminantes y toxinas medioambientales
sanitarios necesitan la información adecuada
para estratificar el riesgo, evaluar las necesidades y personalizar la intervención. Dado
el creciente tamaño del problema y la necesi-
Liderazgo
gubernamental e
intervención
multisectorial*
dad de sostener nuestros sistemas sanitarios,
quienes diseñen políticas y quienes financien
necesitarán información para garantizar que
estos individuos se detecten a tiempo y se
traten en base a múltiples objetivos (HbA1c,
tensión arterial, colesterol LDL) a fin de
Estrategia a
lo largo de todo
el ciclo vital, empezando por la salud
maternoinfantil
Apoyo de la
comunidad y
de iguales
reducir el riesgo de complicaciones caras y
Prevención y
control de la
diabetes
difíciles de tratar. Para lograr estos objetivos
intervinculados, se debería aplicar una estrategia de enfoque múltiple, que incluya un
cambio del flujo de trabajo, la gestión de casos,
un registro, ayuda en la toma de decisiones
y la capacitación del paciente, sumadas a la
Detección precoz
y estratificación
del riesgo
Atención holística
y basada en
el equipo
evaluación continuada, que son medidas de
eficacia demostrada a la hora de mejorar el
control de los factores de riesgo (Figura 2).25
Registros y
tecnología de
la información
El camino a seguir
La epidemia de una enfermedad suele venir
causada por cambios rápidos en la ecología
Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1
*Éstas incluyen, pero no se limitan a, el control del tabaco, políticas alimentarias, salud maternoinfantil, desarrollo
de capacidades, intervención en la escuela y el lugar de trabajo, atención sanitaria y reforma económica
DiabetesVoice 49
COUNTRY PERSPECTIVES
PRÁCTICA
CLÍNICA
de la población en donde se produce, que
tienen como resultado una mala adaptación
biológica.26 En Asia, la rápida modernización, que ha provocado un cambio desde
un entorno escaso en energía a otro rico en
energía, ha generado un alto índice de síndrome metabólico y diabetes. Dependiendo
de las distintas combinaciones y permutaciones de los estresantes externos, como la
infección, la contaminación, la alimentación,
Juliana CN Chan es catedrática de Medicina y Terapéutica del Centro Internacional de Educación
Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.
Roseanne Yeung es investigadora visitante de Endocrinología del Centro Internacional de Educación
Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.
Andrea Luk es especialista auxiliar del Centro Internacional de Educación Diabética,
Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.
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los indios Pima y las poblaciones indígenas
que atravesaron una aculturación rápida,
lo cual sugiere que podría esperarse que
aparezcan estos “fenotipos asiáticos” en otras
economías emergentes, cada una de ellas
con sus propias características y matices.9
Durante las últimas tres décadas la naturaleza multidimensional de esta epidemia,
incluyendo factores sociales, tecnológicos y
conductuales, sigue desplegándose en Asia.
Es importante mencionar que Asia se ha
mostrado a la altura del desafío y ha ofrecido
ejemplos destacables de prevención, como
el control del tabaco para reducir el riesgo
general, programas nacionales de detección
de la diabetes infantil, programas de modifi-
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