Neighborhood Resources for Physical Activity and Healthy Foods

Recursos en la zona de residencia para realizar actividad física y comprar comida
saludable e incidencia de diabetes mellitus tipo 2. The Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis
Neighborhood Resources for Physical Activity and Healthy Foods and Incidence of
Type 2 Diabetes Mellitus. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
Arch Intern Med. 2009;169(18):1698-1704
La etiología de la diabetes mellitus tipo 2 es multifactorial, incluyendo factores
ambientales y genéticos. Como médicos nuestro interés se focaliza en aquellos factores
modificables que puedan contribuir al desarrollo de esta enfermedad, dado que de
momento no podemos influir en los genéticos. Hasta ahora múltiples ensayos clínicos se
han realizado modificando los “estilos de vida” en personas con alto riesgo de desarrollar
diabetes. Sin embargo trasladar los beneficios obtenidos en estos estudios a la población
general es un reto importante para la salud pública. Se requiere identificar a personas de
alto riesgo, realizar una serie de intervenciones sanitarias escalonadas que modifiquen
los hábitos de una gran parte de la población, además de adaptar estas
recomendaciones a diferentes necesidades culturales de las comunidades afectas.
El estudio MESA (Multi-ethnic study of atheosclerosis), es un estudio poblacional, en
adultos de edades 45-80 años, realizado en diferentes áreas de EEUU. En este articulo
se analiza la incidencia de nuevos diagnósticos de diabetes durante un periodo de 5
años relacionándola con los recursos, en el lugar de residencia, para el ejerció de
actividad física y la facilidad de acceso a comida saludable (verduras y frutas frescas y
productos con bajo contenido en grasas). Se realizo una puntuación compuesta por la
suma de los items de la tabla 1 y se comparo el percentil 90 frente al percentil 10.
De los 2285 participantes 233 desarrollaron una diabetes tipo 2 (10,2%). El tener mejores
recursos en el barrio se asocio con una incidencia mas baja de diabetes del 38%,
después de ajustar, por edad, sexo, antecedentes de diabetes, raza, ingresos
económicos, nivel educacional, hábitos tabáquito y enólico. La asociación se mantenía
significativa después de ajustar por factores dietéticos individuales, nivel de actividad
física e índice de masa corporal.
Este estudio es sorprendente y atractivo teniendo en cuenta la relación tan alejada entre
la calidad de los servicios de una comunidad y las manifestaciones biológicas de la
enfermedad.
Tabla1.- Items utilizados en la encuesta para la valorar los recursos de Barrio
Recursos en el Barrio
Items del cuestionario
1.-Mi barrio ofrece oportunidades para hacer ejercicio físico
2.-Polideportivos y otros centros ofrecen muchas oportunidades de hacer
Ambiente muy adecuado deporte.
para el ejercicio físico
3.-Es agradable caminar por el barrio.
5.- Yo veo a menudo caminar a gente por mi barrio.
6.- Yo veo a menudo hacer ejercicio a gente de mi barrio (correr,
cilclismo,etc).
1.- Hay una gran variedad de frutas y vegetales frescos en las tiendas
Gran disponibilidad
2.- Las frutas y vegetales frescos son de una gran calidad.
de comida saludable
3.- Hay una importante cantidad de productos bajos en grasa
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Efectos de la fluticasona sola a con salmeterol sobre la función pulmonar en la
EPOC. Un estudio aleatorizado.
Effect of Fluticasone With and Without Salmeterol on Pulmonary Outcomes in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Trial
Ann Intern Med. 2009;151:517-527.
La EPOC se caracteriza por una disminución progresiva en la función pulmonar
acompañado de un empeoramiento de los síntomas respiratorios. Esto se ha visto
relacionado con la inflamación en la vía aérea y alteraciones en el epitelio bronquial Las
guías actuales recomiendan para la EPOC severa y con exacerbaciones frecuentes el
tratamiento con corticoides inhalados y añadir agonistas beta de acción prolongada en
pacientes con EPOC moderado a severo. Se conoce que los corticoides inhalados
mejoran la sintomatología e inicialmente mejora el FEV1, pero la situación se deteriora
nuevamente al dejar de tomarlos. Últimos resultados del estudio TORCH sugirieren a
que un tratamiento con corticoide y agonista beta inhalado es capaz de atenuar el
declinar del FEV1 en la EPOC.
Este estudio analiza en pacientes adultos con EPOC moderado-severo que nunca
habían recibido tratamiento con corticoides inhalados el efecto de:1) la fluticasona
durante 6 meses seguida de placebo durante 24 meses; 2) fluticasona inhalada durante
30 meses; 3) futicasona+sameterol durante 30 meses y 4) placebo inhalado durante 30
meses. El objetivo fundamental fue analizarla presencia de células inflamatorias en
esputo inducido y tras boncoscopia al inicio a los 6 y 30 meses. Otros objetivos fueron
medición de síntomas, estado de salud y valoración de la función pulmonar mediante una
espirometría cada 3 meses.
El número de pacientes fue de 114 y de estos mas de un 70% tuvieron una alta
adherencia a la medicación administrada al finalizar el estudio. Los resultados son
concluyentes sobre el efecto de los corticoides inhalados en la disminución de las células
inflamatorias en la mucosa bronquial (CD3, CD4, CD8 y mastocitos). La disminución en
la inflamación bronquial se correlacionaba con la mejoría de la sintomatología clínica y
con mejor puntuación en el estado de salud. Los corticoides inhalados reducían la
respuesta a los estímulos broncoobstructivos y atenuaban la caída del FEV1. Estos
resultados se mantuvieron durante el tratamiento con el corticoide inhalado y
desaparecieron al abandonar este fármaco. El añadir el agonista beta resulta en una
mejoría en el FEV1 pero no modifica en este estudio la disminución progresiva del
mismo. Las principales limitciones de este estudio fueron el escaso numero de sujetos
incluido en cada uno de los cuatro grupos que se examinaron y que el resultado principal
a los 30 meses no estaba disponible en el 24% de los sujetos aunque esta perdida fue
similar en los 4 grupos estudiados.
Utilización de glucocorticoides y riesgo de fibrilación o flutter auricular. Estudio de
casos y controles.
Glucocorticoid Use and Risk of Atrial Fibrillation or Flutter. A Population-Based,
Case-Control Study
Arch Intern Med. 2009;169(18):1677-1683
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Los glucocorticoides son un grupo de fármacos utilizados ampliamente para el
tratamiento de enfermedades inflamatorias, autoinmunes, algunas enfermedades
tumorales además de en pacientes con órganos trasplantados. Se les conocen múltiples
efectos adversos algunos de ellos relacionados con los factores de riesgo para el
desarrollo de ateroesclerosis (hipertensión arterial, alteración metabolismo de la glucosa,
retención de sodio y agua y dislipemia entre otros). El tratamiento con altas dosis de
corticoides se ha relacionado con un aumento en la incidencia de infarto agudo de
miocardio, enfermedad cerebrovascular y fallo cardiaco. La fibrilación auricular (FA) es la
arrítmia cardiaca más frecuente con una prevalencia superior al 10% en personas de 80
o más años. Su presencia condiciona un aumento en la mortalidad entre 3-4 veces
fundamentalmente debido a su asociación con la isquemia cerebral. Las publicaciones
que relacionan los corticoides y estas arritmias son escasas e involucran a casos
aislados y dos estudios caso-control con un número pequeño de paciente en su mayoría
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Este estudio de base poblacional, en una región de Dinamarca con una población de1,7
millones, se analizaron los nuevos diagnósticos de FA o flutter durante 6 años (1.9992.005). A cada paciente diagnosticado se le asignaron diez controles. Hubo un total de
20.221 nuevos diagnósticos de FA. De estos 1.288 (6,4%) tomaban glucocorticoides
durante menos de 60 días y a 2.375 (11,7%) se les había prescrito el tratamiento desde
hacia mas de dos meses. Entre los 202.130 sujetos que formaban parte del grupo control
tomaban dicha medicación un 2,7% en los últimos dos meses y un 9,9% de una forma
mas crónica. En el grupo de casos, como era de esperar, era mas frecuente los
diagnósticos de otras enfermedades cardiológicas, así como el uso de fármacos
cardiovasculares, EPOC y otras enfermedades inflamatorias.
En este estudio el uso de glucocorticoides multiplicaba por dos el riesgo de padecer FA
o flutter. Este riesgo se incrementaba por 4 al comparar los sujetos con un inicio de
tratamiento con corticoide en los 60 días previos cuando se comparaban con los nunca
habían tomado glucocorticoides. Este riesgo no se modificaba por la presencia de
enfermedad cardiovascular o pulmonar. Poco se conoce sobre el mecanismo por el que
estos fármacos pueden inducir de forma precoz estas arritmias, dado que el riesgo es
mayor en los sujetos que toman el medicamento en los dos meses previos. Se ha
señalado como factores que podrían incrementar el riesgo de la FA o flutter el
desencadenamiento de la hipertensión arterial, alteración en los canales del potasio o a
la propia enfermedad inflamatoria que hace preciso el tratamiento con estos fármacos.
El evolución clínica de la demencia avanzada
The Clinical Course of Advanced Dementia
N Engl J Med 2009;361:1529-38
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El diagnostico de demencia es cada vez mas frecuente en los países desarrollados.
Estudios previos sugieren que la demencia avanzada no es suficientemente reconocida
en su pobre evolución vital lo que conlleva a un tratamiento subóptimo en las fases
finales de la vida. El curso clínico de la demencia avanzada no ha sido descrito con rigor
y de manera prospectiva. La incidencia de complicaciones, la prolongación del
sufrimiento físico, los costes de ciertos procedimientos no han sido suficientemente
estudiados ni evaluados. Este estudio analiza de forma prospectiva la evolución clínica y
de los cuidados en pacientes con demencia avanzada en 22 residencia de ancianos del
área de Boston.
Se analizo la evolución de 323 pacientes con demencia avanzada (no reconocían a la
familia, mínima comunicación verbal, dependencia funcional total, incontinencia de
esfínteres e imposibilidad para caminar). La duración del estudio fue de 18 meses. El
54,8% de los pacientes murió a lo largo del estudio. La probabilidad de morir en los
primeros 6 meses era 25%. EL 93,8 de las muertes ocurrieron en la residencia de
ancianos.
Durante la duración del estudio el 41%, 53% y 86% presentaron neumonía, un proceso
febril o problemas de alimentación. Estas complicaciones aumentaban la probabilidad de
morir en los siguientes meses en un 47%, 44% y 38% respectivamente. Síntomas
angustiosos como disnea, dolor, ulceras de decúbito, broncoaspiraciones fueron muy
frecuentes a lo largo del estudio y sobre todo en las semanas previas al exitus.
En los tres últimos meses de vida a un 40,7% se le indicó una intervención gravosa
(hospitalización, visita a urgencias, terapia parenteral o colación de sonda nasogastrica
para su alimentación).
El 96% de los responsables legales de los pacientes declararon que el confort era el
objetivo más importante para sus representados, solamente el 20% creían que su
familiar fallecería en los próximos 6 meses y el 18% que habían sido informado sobre el
pronóstico de la enfermedad. Cuando el responsable legal habían sido informado sobre
el pronóstico se realizaron de forma significativa muchas menos intervenciones médicas.
Este estudio demuestra que la demencia avanzada se comporta como una enfermedad
con una alta mortalidad (similar al cáncer de mama con metástasis o a la insuficiencia
cardiaca grado IV). La idea de que en estas fases la demencia se comporta como una
enfermedad terminal es además sugerida por el hecho de que los pacientes
mayoritariamente no fallecieron por un evento agudo (infarto de miocárdico, ictus, etc.),
por otras enfermedades terminales ni por descompensación cardiaca aguda. Este
estudio también apoya la idea de que si responsables legales conocen el pronóstico de
la enfermedad tienden a solicitar medidas de confort y no tratamientos agresivos que han
demostrado beneficios muy limitados en este tipo de pacientes.
Los beneficios de los esteroides frente a esteroides y antivirales en el tratamiento
de la parálisis de Bell: un metanálisis.
The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell’s
palsy: a meta-analysis
BMJ 2009;339:b3354
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La afectación periférica del nervio facial provoca una incapacidad en la contracción de
los músculos de la cara inervados por el nervio del lado afecto. Su incidencia es de 11-40
casos por 100.000 personas. Hasta en un 30% de los pacientes no se obtiene una
recuperación total en la musculatura facial quedando la cara asimétrica, en ocasiones
dolor facial y/o problemas psicológicos. Hasta ahora se han hecho dos aproximaciones
terapéuticas pensando en su fisiopatología -la inflamación y/o la infección vírica- por lo
que los tratamientos administrados han sido corticoides o antivíricos. En esta
enfermedad se ha detectado la presencia del virus herpex simple en el liquido
endoneurinal por lo que los fármacos utilizados ha sido aciclovir, famciclovir o
valaciclovir. El tratamiento con antivirales ha tenido resultados dispares aunque la
Academia americana de neurologia en sus últimas guías sugiere que el añadir aciclovir al
tratamiento con corticoides puede resultar de un beneficio añadido en de esta
enfermedad.
El presente metanálisis analiza los ensayos clínicos de la literatura desde 1984 a enero
2009 que comparan los tratamientos descritos anteriormente. Estos estudios deberían
tener un seguimiento al menos de un mes y el objetivo principal tendría que tener la
valoración del grado de recuperación de la parálisis facial.
Se analizan 6 ensayos clínicos que incluyen a 1145 pacientes, de los cuales 574
recibieron tratamiento con corticoides. El corticoide utilizado fue prednisolona oral a dosis
de 60 mgr o 1 mgr/kd al día durante 5 días con una reducción rápida hasta retirarla entre
una semana o diez días. El grupo de antivirales fue aciclovir, vanciclovir o famciclovir
según los ensayos clínicos con dosis estándar y una duración media de entre 5 y 7 días.
De los datos analizados se concluye que un 90% se recupera total o de forma importante
de la parálisis facial. El añadir antivirales no aporta un beneficio medible al obtenido con
el tratamiento con corticoides solos. En el subgrupo de pacientes en los que el
tratamiento se iniciaba dentro de los tres primeros días persistían las anteriores
conclusiones. No obstante, hay diferencias sutiles que convendrían confirmar en
próximos estudios. En el único ensayo clínico que se obtiene mejoría al añadir antivíricos
(valaciclovir), el score de gravedad de la parálisis fue mayor. En otro estudio de los
incluidos en el metanálisis al realizar un subanálisis según gravedad de la parálisis el
añadir famciclovir representaba mejores resultados – pero solo había 18 y 17 pacientes
en cada grupo-. Recientemente se ha publicado que el virus varicella zoster estaría
implicado entre el 10-28% de las parálisis faciales y se conoce que este virus responde
peor a los tratamientos antivirales descritos.
En conclusión en el momento actual no se ha demostrado que añadir al tratamiento
convencional fármacos antivíricos mejore el pronóstico de la parálisis de Bell. No
obstante, queda por dilucidar en siguientes estudios si la severidad de la enfermedad
medida por scores objetivos y la etiología con la implicación de diferentes virus
condiciona la respuesta a los tratamientos antivíricos.
Beneficios en la esperanza de vida y factores de riesgo cardiovascular: 30 años de
seguimiento de 19.000 varones en el estudio Whitehall.
Life expectancy in relation to cardiovascular risk factors: 38 year follow-up of 19
000 men in the Whitehall study
BMJ 2009;339:b3513
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La mortalidad de causa cardiovascular ha disminuido de forma sostenida en el Reino
Unido desde su pico máximo en la década de los 70, lo cual ha resultado en una
aumento en la esperanza de vida. La mejoría se ha atribuido principalmente a un mejor
control de tres factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipercolesterolemia e
hipertensión arterial, además de una mejoría en los tratamientos de los pacientes con
enfermedad cardiovascular ya establecida. El estudio Whitehal se inicio en 1967-70 entre
19.019 funcionarios de Londres, de edades comprendidas entre 40-69 años. Tras casi 40
años de seguimiento este estudio nos da la oportunidad de conocer las causas de
mortalidad específica y de analizar el impacto de los factores de riesgo cardiovascular
medidos al inicio del estudio sobre la esperanza de vida.
En el Reino Unido desde 1970 la mortalidad cardiovascular ha disminuido en un 2%
anual en ambos sexos. Las tasas de mortalidad absoluta eran en los grupos de edad
mas avanzada 5 veces superior comparado con los de edad media. En el grupo de
edad mas longevo la mortalidad cardiovascular se ha reducido en 2/3 tanto en hombres
como en mujeres, sin embargo la reducción en la mortalidad de causa no cardiovascular
ha sido mucho menor.
Las tasas de reducción en la mortalidad del estudio Whitehall fueron similares a las
objetivadas para el Reino Unido en general. En este estudio la disminución en la
mortalidad de causa vascular fue el doble que la lograda por causas no vasculares. La
mortalidad por cáncer se redujo sobre un 23% cada 10 años, no obstante no se modifico
en aquellos cánceres no relacionados con el tabaco, lo que resalta la importancia del
abandono del hábito tabaquito en la población. Al inicio del estudio el porcentaje de
fumadores era del 40% frente al 13% en 1997. Los niveles medios de presión arterial
sistólica, presión arterial diastólita y colesterolemia disminuyeron en este periodo de
tiempo. Al excluir personas con enfermedad vascular previa o que tomaban fármacos
para disminuir los anteriores factores de riesgo no alteraba substancialmente los
resultados. El ser fumador al inicio del estudio comparado con los no fumadores se
asociaba con un acortamiento en la esperanza de vida de 6,3 años. Si se compara el
quintil superior frente al inferior para las cifras de presión arterial sistólica o de los
niveles de colesterol la reducción de la esperanza de vida era de 5,2 y 1,9 años
respectivamente. Si comparamos la presencia de los tres factores de riesgo al inicio del
estudio frente a los que no tenían ninguna la reducción en la esperanza de vida era de
10 años.
A pesar de que muchos pacientes en el seguimiento del estudio dejaron de fumar y
mejoraron sus factores de riesgo, la presencia de los tres factores de riesgo analizados
en una única ocasión en las edad media de la vida predice una mortalidad 3 y 2 veces
superior cardiovascular y no cardiovascular frente a los que tienen ausencia de los
mismos, así como un acortamiento de 10 años en su esperanza de vida desde los 50
años.
Utilización de antagonistas de la aldosterona en la insuficiencia cardiaca.
Use of Aldosterone Antagonists in Heart Failure.
JAMA 2009;302: 1658-1665.
Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado los beneficios clínicos del uso de
antagonistas de la aldosterona (AA) en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de
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eyección reducida. Por lo anterior se han incluido como una recomendación de clase 1
en las guías de práctica médica de la “American College of Cardiology y American Heart
Association” para su utilización en este tipo de enfermos siempre que estén indicados y
no exista contraindicación. La adopción de estas recomendaciones en los EEUU y
Canadá ha tenido una aceptación modesta y desigual encontrando incluso utilización
inadecuada en pacientes con hipercaliemia.
EL Get With The Guidelines-HF (GWTG-HF) es un programa nacional norteamericano
que promueve y evalúa la adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas.
Hasta este momento no se conocía la participación de los hospitales en la implantación
de programas de calidad podría haber conducido a un uso mas frecuente de los AA
cuando éstos estén indicados. Las indicaciones de su uso son: insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección <35%; niveles de potasio inferiores a 5 mE/l y una creatinina sérica
inferior a 2,5 mgr/dl y 2 mgr/dl en hombres y mujeres respectivamente.
Durante tres años (2005-2007), 241 hospitales adheridos a los programas de calidad y
que participaron en el estudio informaron sobre los diagnósticos de insuficiencia
cardiaca. No tenían contraindicación para recibir tratamiento con AA 43.625 pacientes y
cumplían las indicaciones de tratamiento 12.565, de éstos a 4.087 (32,5%) se les
prescribieron AA al alta hospitalaria. Este porcentaje se incremento modestamente
durante el periodo del estudio (28% a 34%). Hubo una gran variabilidad en el uso de
estos fármacos entre diferentes hospitales (0%-90%). Entre los pacientes que cumplían
los criterios de tratamiento según la guías era más probable el uso de AA en los
pacientes más jóvenes, afroamericanos, con niveles de presión sistólica mas bajos,
pacientes con un desfibrilador implatado, depresión, y tomadores de alcohol. No hubo
diferencias en la utilización de AA según las características de los diferentes hospitales
una vez ajustado por los factores clínicos. También se analizó en este estudio un uso
inapropiado de los AA que se detectó en un 3,1% de los casos y en un 0,5 había una
contraindicación documentada para su utilización.
Este trabajo es el primero que evalúa el uso de AA desde su aceptación por parte de la
guias de práctica clínica en los EEUU y Canadá ( 2005). Solamente un tercio de los
pacientes dados de alta de los hospitales que se adhirieron a los programas de calidad,
que cumplían criterios de tratamiento con AA recibieron esta medicación. El uso de AA
en paciente en los que había algún criterio de contraindicación era bajo.
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