Enfermedad diverticular colónica
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Enfermedad diverticular colónica Departamento de Cirugía Dra. Ana Pino Dr. Carlos Varela Dr. Luis Cazabán Enfermedad diverticular • Definición : consiste en una evaginación de la pared del colon, única o múltiple, congénita o adquirida. Enfermedad diverticular • Historia – es una enfermedad del siglo XX – Cruveilhier la describió en 1849, pero no fue reconocida hasta que Beer en 1904 describiera los aspectos histológicos y clínicos de la diverticulitis. Enfermedad diverticular • Historia – Hilbert en 1900 describió las perforaciones – Waldvogel en 1902 describió las fístulas sigmoido-vesicales – Gordinier en 1906 describió las oclusiones – Colaneri en 1924 describió las hemorragias Enfermedad diverticular • Incidencia – Raro antes de los 40 años – 30% en sujetos mayores de 60 años – 60% en sujetos mayores de 80 años – Entre el 10-20% tendrán síntomas Historia natural • Asintomáticos 80% • Sintomáticos 20% • Más del 50% de las complicaciones son eventos clínicos inaugurales • Famarkis demostró que luego de una complicación, el 30% sufren una nueva complicación y el 25% mueren por la enfermedad. Enfermedad diverticular • Divertículos falsos o de pulsión, se desarrollan en los bordes mesocólicos y antimesentéricos • Divertículos verdaderos Enfermedad diverticular • Divertículos falsos son adquiridos debidos al aumento de la presión intracolónica durante las contracciones segmentarias del colon • Divert. verdaderos son congénitos debidos a un debilitamiento de toda la pared del colon Topografía • Sigmoideos - 85% • Colon izquierdo - 15% • Colon transverso - 2% • Pancólicos - 14% Enfermedad diverticular Fisiopatologia • 2 mecanismos principales y otro favorecedor: – Alteraciones de la motilidad del colon – Anomalía de la pared muscular del colon – Efecto de la carencia de fibras alimentarias (favorecedor) Enfermedad diverticular Diagnóstico • Radiológico - colon por enema es el estudio de elección • Fibrocolonoscopia Colon por enema Enfermedad diverticular Fibrocolonoscopia • No indicar en agudo – riesgo perforativo • Sirve para descartar asociación con neoplasias, colitis segmentarias inflamatorias o isquémicas Comparación de FCC endoscópica y virtual TAC • Sensibilidad 67 a 93% • Engrosamiento parietal • Hipodensidad de grasa peri-cólica • Extravasación de gas y/o contraste Complicaciones • • • • • • Diverticulitis - 25% Absceso - 20% Hemorragia - 15% Oclusión intestinal - 15% Perforación - 14% Fístula - 2% Sigmoiditis • Dolor en F.I. Izq. • Fiebre > 38 grados. • Leucocitosis > 10000/ml3 • TAC – Pared engrosada (5 mm). – Infiltración de la grasa pericólica. – Descartar absceso. – Aire y/o contraste extraluminal • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Enfermedad diverticular Sigmoiditis Tratamiento • Médico – Reposo digestivo – ATB i/v por 48 h y luego v/o hasta 7 días • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis • Larson : Recidiva 25% en 100 pac con seg a 2 años. Gastroenterol 1976;71:754-6 • Ambrosetti: Sugiere indic Q en menores de 50 años, sexo masc y con criterios de severidad de la TAC. Br J Surg 1992;79:117-9. • Famarky y Keighley: En una serie de 120 pac, operó a 77 y murieron 10 de toda la serie. De estos, 9 eran no operados y 1 de los operados. Br J Surg 1994;81:733-5 Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis • Conclusión: “Extender la indicación quirúrgica a la sigmoidectomía profiláctica a todos los pacientes, a distancia del primer episodio infeccioso, en ausencia de riesgo operatorio mayor.” • Famarkis y Keighley 1994 Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis • La morbilidad de la enfermedad se eleva considerablemente luego del segundo empuje y que el riesgo de tener una nueva complicación es del 60% y el 10% van a quedar asintomáticos. » Parks 1984 Absceso perisigmoideo • Dolor abdominal • Fiebre • Tumoración palpable • Colección en TAC • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Absceso perisigmoideo Clasificación de Hinchey • • • • • Estadios. I - Absceso pericólico II - Absceso pélvico III - Peritonitis purulenta IV - Peritonitis fecaloidea • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Absceso perisigmoideo Tratamiento • • • • Punción bajo TAC ATB Reposo digestivo Sigmoidectomía alejada • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Enfermedad diverticular Pus Hemorragia • Segunda causa • Riesgo de reiterar sangrado luego de un episodio - 20%, luego de segundo episodio - 50% • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Hemorragia Diagnóstico • Enterorragia • FCC • Arteriografia • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Visión endoscópica de divertículo sangrando Hemorragia Tratamiento • Médico inicialmente • Reposición volumen • Quirúrgico ante fracasos del tratamiento médico – Sigmoidectomia – Colectomía derecha – Colectomía subtotal • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Oclusión intestinal • Dolor en FII • Detención del TI • Rx simple de abdomen • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Radiología Radiología Oclusión de colon cerrada Oclusión intestinal Tratamiento • Quirúrgico– Sigmoidectomia con sutura primaria con ostomia de protección o sin reconstrucción del tránsito. – Operación de Hartmann – Los costos se duplican en el Hartmann • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Peritonitis • Dolor abdominal difuso con max en FII • Fiebre • Distensión abdominal • Silencio abdominal • Douglas doloroso • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Enfermedad diverticular complicada con peritonitis difusa Tratamiento • Reanimación. • Antibióticoterapia. • Resección del foco. • Si es posible evitar operación de Hartmann. • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Enfermedad diverticular complicada con peritonitis difusa Tratamiento quirúrgico – Operación de Hartmann. – Resección del foco con restablecimiento de la continuidad con ACR con ostomía de protección. • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Enfermedad diverticular Tabla 1- Resección y anastomosis en peritonitis purulenta. Arch Surg 1996;131:612-8 Gregg Año Mort% Mort Morb Fuga % % Anast. 1987 17 0 48 2 casos Alanis 1989 34 3 50 0 Smirniotis 1992 6 17 33 0 Medina 0 33 0 4 42 2 casos 1991 3 Sarcomani 1993 11 Enfermedad diverticular ¿Porque evitar op de Hartmann? T a b la 1 - P r o c e d im ie n to d e H a r tm a n n e n la e n f d iv e r tic u la r c o m p lic a d a A rc h S u r g 1 9 9 6 ;1 3 1 :6 1 2 -8 Año H ack ord 1985 M ort % 16 M orb % 23 S / rest % 29 F in la y 1987 21 26 16 A la n is 1989 15 23 46 B en y 1989 28 69 33 P e o p le s 1990 19 27 No » Arch Surg 1996;131:612-8 Fístula • Colo-vesical - Mas frecuente • Colo-vaginales • Colo-entericas • Colo-uterinas • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal • Perforación • Fístula Fístula colovesical • • • • • • Diverticulitis Absceso Hemorragia Oclusión intestinal Perforación Fístula Tratamiento Indicaciones quirúrgicas • Luego del segundo empuje de diverticulitis • Drenaje ineficaz de absceso • Luego de retirado el drenaje del absceso • Peritonitis • Fístulas • Hemorragias • Oclusión intestinal Tratamiento médico • Internar aquellos pacientes con irritación peritoneal y/o inmunodeprimidos y añosos • ATB dirigidos a bacilos gram- y anaerobios • Dieta con fibras en asintomáticos • Reposo digestivo en sintomáticos o complicados Conclusiones • Es la enfermedad más frec del tubo digestivo • La TAC es el examen de referencia, y se debe pedir de inicio ante la duda de la enfermedad • Se debe indicar tratamiento médico en enfermedad no complicada • La sigmoidectomía se indica luego del 2 empuje de diverticulitis Conclusiones • La cirugía de coordinación hizo bajar la tasa de complicaciones agudas • La cirugía laparoscópica es de elección en manos experimentadas • Se debe tender a operar más en forma electiva que en la urgencia
