PROCEDIMIENTO TOT PREPARACIÓN PREOPERATORIA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO •Preparación intestinal: Sólo recomendable si se asocia a otra cirugía reconstructiva del suelo pélvico dada la posibilidad de lesión intestinal. (véase cap. de Procedimiento TVT ) •Colocación de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga. Aunque algunos cirujanos prefieren no poner sonda. •Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) -Deambulación precoz. •Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. -Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv dosis única + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. POSICIÓN DE LA PACIENTE •L itotomía forzada con las piernas flexionadas (110º) sobre el abdomen. •Protección y almohadillado de partes blandas de miembros inferiores para evitar problemas compresivos. 380 •E l introito vaginal, vagina y los pliegues inguinales se pincelan con Povidona yodada (BETADINE). •Algunos cirujanos encuentran útil la hidrodistensión mediante fisiológico inyectado a nivel de cara anterior de la vagina en la zona de disección para facilitar su despegamiento de la vejiga y para mejorar la hemostasia. •A 1 cm del meato uretral se hace una incisión longitudinal o transversal de 2 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 1). •Disección parauretral sub-epitelial en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzenbaum orientadas en un ángulo de 45º y ligeramente ascendente hasta encontrar la unión entre el cuerpo y la rama inferior del pubis que forman el pilar medial del agujero obturador en cada lado a unos 5 cm de la incisión inicial (Fig. 2). •A nivel del clítoris y a 2 cm laterales al pliegue inguinal se palpa el ángulo del agujero obturador, por donde introduciremos las agujas, realizando sendas incisiones de 5 mm (Fig. 3). ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROCEDIMIENTO TOT Figura 1 Figura 2 Figura 3 381 • Se introduce el índice hasta colocarlo detrás del agujero obturador para que sirva de guía de seguridad para el paso de las agujas y, comenzando por uno de los lados, se introduce la aguja por la incisión de piel a nivel del agujero obturador teniendo como guía el índice en la cara interna del mismo y se desliza la aguja helicoidal, correspondiente a ese lado, hasta que, apoyándose en el índice, se extrae por la incisión vaginal (Fig. 4). •A continuación se acopla el conector que precede a la malla hasta que produzca un chasquido y realizando el movimiento inverso se extrae la cintilla de Polipropileno por la incisión de la piel. •Comprobando que la cinta no está rotada se repiten las mismas maniobras en el lado contralateral (Fig 5). •Se traccionan los extremos de la cintilla interponiendo una tijera de Metzenbaum entre la uretra y la cinta para lograr una ausencia de tensión (Fig 6). •Cuando la tensión conseguida parece óptima se cortan transversalmente los extremos de la cinta y con pinzas de mosquito se tracciona de los recubrimientos plásticos retirándolos y dejando la cintilla en su posición final. 382 •La cistoscopia para verificar la eyaculación meatal o la indemnidad de la uretra y la vejiga no se suele realizar aunque queda a criterio del cirujano. •La cintilla se corta a nivel de la piel en cada incisión inguinal y se sutura la piel con un punto de Poliglactin 910 (VICRYL RAPID) o con adhesivos tisulares como el Cianoacrilato (HISTOACRYL). •La incisión vaginal se cierra meticulosamente con una sutura continua de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 2/0. •Se efectúa un taponamiento vaginal con una compresa empapada en solución antiséptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirará, junto con la sonda vesical, al día siguiente. BIBLIOGRAFÍA 1. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11:1306-13. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROCEDIMIENTO TOT Figura 4 Figura 5 Figura 6 383