Próximos números Técnicas avanzadas de neuroimagen para el
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® Consejo editorial Jefe de redacción Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y Medicina del dolor EE. UU. Comité asesor Dr. Michael J. Cousins, DSC Medicina del dolor y Medicina paliativa Australia Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y Fisiología Italia Dr. Robert N. Jamison Psicología y Evaluación del dolor EE. UU. Dra. Patricia A. McGrath Psicología y Dolor pediátrico Canadá Dr. M.R. Rajagopal Medicina del dolor y Medicina paliativa India Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania Dra. Harriët M. Wittink, PT Terapia física Países Bajos Edición Ivar Nelson, Director de publicaciones Elizabeth Endres, Editora asociada Próximos números Cuidado del dolor basado en la métrica Fisioterapia contemporánea Marihuana y dolor Vol. XX, número 6 Octubre de 2012 Técnicas avanzadas de neuroimagen para el estudio de la fisiopatología de la migraña La migraña es un trastorno neurológico complejo caracterizado por ataques repetitivos con percepción sensorial anormal, con dolor de cabeza, sensibilidad a la luz, los sonidos y los olores, así como náuseas.1 Es sumamente prevalente en todo el mundo y tiene una fuerte base genética, aunque las formas monogenéticas sean raras. Al inicio, el trastorno es generalmente episódico, pero puede transformarse en una forma crónica con 15 días o más de cefalea al mes. La comprensión de los mecanismos de transformación de la migraña es muy escasa. Aunque el elemento clave de la migraña episódica es la aparición de ataques bien definidos, los umbrales sensoriales son anómalos incluso fuera de los ataques,2 y cada vez más literatura sugiere el funcionamiento anómalo del cerebro tanto durante los ataques como entre los mismos.3 En las últimas dos décadas, las técnicas de neuroimagen funcional han hecho avanzar nuestra comprensión de cómo se altera la función cerebral de los migrañosos y han proporcionado una base para una mejor comprensión de síntomas del ataque como el dolor y la fotofobia. Una variedad de métodos de tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) e imágenes de resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) (véase la Tabla I) permite estudiar tanto la estructura del cerebro como la función cerebral. Este número de Pain: Clinical Updates examinará la literatura pertinente y resumirá cómo las técnicas de neuroimagen podrían modificar el manejo de la migraña en el futuro. La migraña y el tallo cerebral Un crucial estudio con PET mostró un aumento de la irrigación sanguínea (un sucedáneo de la activación neuronal) en el tallo cerebral y en varias áreas supratentoriales del cerebro durante ataques espontáneos de migraña en nueve pacientes. Después del tratamiento con sumatriptán, la activación del tallo cerebral persistía, mientras que las activaciones neocorticales disminuían.4 La persistencia de la (1) La activación del tronco encefálico podría ser específica de los ataques de migraña y quizás pueda explicar varios aspectos clínicos de la migraña. (2) Los medicamentos para ataques agudos, como los triptanos, no tienen efecto sobre esta activación central, y por lo tanto la cefalea puede volver a presentarse cuando el efecto del medicamento haya pasado. (3) Esta zona del tallo cerebral se consideró, por lo tanto, un “generador de migraña” que actúa como desencadenante o acelerador de un ataque agudo. La activación del tallo cerebral podría ser específica de los ataques de migraña y quizás pueda explicar varios aspectos clínicos de la migraña. Varios estudios recientes con PET han confirmado esta observación con la evidencia de activación dorsal pontina convergente en ataques de migraña espontáneos y experimentalmente provocados.4 La activación del tronco encefálico ocurre de forma predominante ipsilateralmente a la manifestación del dolor, lo que sugiere que la Tabla I Técnicas actuales no convencionales de generación de imágenes cerebrales aplicadas a la investigación de la migraña Método Principio Objetivo del estudio Resolución espacial típica Disponibilidad PET de activación (H215O PET) Inyección de agua marcada radiactivamente y detección de la distribución cerebral Actividad espontánea del cerebro, por ej. durante ataques ~5 mm Muy limitada PET de ligando Inyección de ligandos de receptores marcados radiactivamente y detección de la distribución cerebral Distribuciones de receptores, por ej., ictalmente frente a interictalmente ~5 mm Muy limitada MRI funcionales (fMRI) Determinación de cambios en la oxigenación en la sangre, un sustituto de la actividad neuronal Activación del cerebro en respuesta al estímulo ~3 × 3 × 5 mm Amplia fMRI de conectividad funcional Detección de fluctuaciones sincronizadas de señal lenta en redes a gran escala Redes funcionales del cerebro en ausencia de estímulos ~3 × 3 × 5 mm Amplia ITD MRI Determinación de la difusión de agua en el tejido cerebral, principalmente en la materia blanca Arquitectura estructural del cerebro, por ej., seguimiento de fibras ~3 × 3 × 5 mm Amplia MRI de VBM Segmentación de los datos de T1w de la MRI y detección de cambios en la intensidad de la imagen Cambios en la materia gris cortical y profunda ~1 × 1 × 1 mm Amplia MRI de espesor cortical Segmentación de los datos de T1w de la MRI Espesor cortical con plegamiento conservado ~1 × 1 × 1 mm, con precisión de segmentación submilimétrica Amplia Abreviaturas: ITD, imágenes con tensor de difusión; MRI, imágenes de resonancia magnética; PET, tomografía por emisión de positrones; VBM, morfometría basada en vóxel. lateralización del dolor refleja una disfunción lateralizada del tallo cerebral.5 Estas activaciones pueden generar el dolor de la migraña porque su ubicación coincide con áreas cerebrales como la materia gris periacueductal y el locus coeruleus, que modulan la nocicepción y la excitabilidad cortical, respectivamente. Las observaciones de la aparición inicial de una cefalea similar a la migraña que se produce después de la implantación de estimuladores cerebrales profundos en el tallo cerebral (materia gris periacueductal) respalda este punto de vista;6 asimismo, se han mostrado cambios colocalizados en la estructura cerebral en las personas que padecen migraña.7 Sin embargo, los estudios más recientes con fMRI, que aplican el contraste de BOLD (una medida relacionada con los cambios en la oxigenación del cerebro), demuestran que durante los ataques de migraña esta zona es activada tanto por estímulos dolorosos8 (Fig. 1) como por olores (que representan estímulos no dolorosos),9 lo que indica que esta activación no es específica del dolor. Un grupo francés estudió a siete pacientes con migraña durante ataques espontáneos de migraña con PET H215O dentro de las 4 horas posteriores a su aparición, una vez más tras el alivio de la cefalea con una inyección de sumatriptán, y también durante períodos sin ataques.10 Los autores informaron de activaciones significativas no solo en el mesencéfalo y la protuberancia o puente de Varolio, sino también en el hipotálamo, las cuales, al igual que la activación del tallo cerebral en el primer estudio, persistieron después del alivio de la cefalea con sumatriptán. La activación hipotalámica se había informado anteriormente en las cefaleas trigeminales autonómicas,11, 12 pero no se había observado previamente en la migraña. Esta puede explicar algunos de los síntomas premonitorios, que comienzan típicamente antes de la fase de dolor de un ataque, pero que a menudo persisten durante el ataque. La activación hipotalámica también puede estar relacionada con algunas de las características circadianas y autonómicas de la migraña. La activación hipotalámica puede explicar algunos de los síntomas premonitorios, que comienzan típicamente antes de la fase de dolor de un ataque, pero que a menudo persisten durante el ataque Con el surgimiento de mejores técnicas de imagen y procedimientos de estimulación, es posible no solo estudiar las activaciones del ganglio trigeminal,13 los núcleos pontinos y las áreas supratentoriales14 en respuesta a la estimulación del trigémino, sino incluso detectar respuestas en áreas pequeñas como la del núcleo caudal del trigémino (trigeminal nucleus caudalis, TNC), situado al nivel del bulbo raquídeo-nivel C2.15 Un estudio reciente ha demostrado una pauta cíclica de respuestas a la estimulación dolorosa del trigémino en el TNC en las personas con migraña. Entre ataques, las respuestas producidas por estímulos estaban atenuadas en los pacientes con migraña en comparación con los controles sanos, pero cuando un ataque de migraña era inminente, la pauta de activación se normalizaba. De forma interesante, la respuesta del TNC entre ataques predijo el momento del siguiente ataque de migraña. Dado que el tronco encefálico no estaba activado específicamente antes del ataque y dada la progresión clínica del ciclo de la migraña, es tentador considerar la posibilidad de generadores oscilantes de impulsos en el sistema límbico, tal vez incluyendo el hipotálamo, que podrían tener efectos moduladores (indirectos) sobre el nivel de activación de los núcleos trigeminales justo antes de un ataque, seguidos de una activación específica de las partes rostrales del puente de Varolio durante el ataque de cefalea real. En cualquier caso, los núcleos espinales del trigémino son estructuras claves con excitabilidad creciente hacia un ataque de migraña, mientras que la activación aumentada en la parte ante2 La migraña y la corteza cerebral rior del puente, anteriormente denominada “generador de la migraña” , probablemente ocurre en un nivel secundario y sólo durante el ataque.16 En conclusión, la disfunción de la regulación de los núcleos del tallo cerebral implicados en la antinocicepción y en el control vascular extra e intracerebral proporciona una explicación de gran alcance para muchas de las facetas de la migraña.17,18 La importancia del tronco encefálico en la génesis de la migraña es subrayada aún más por la presencia de sitios de unión para compuestos antimigrañosos específicos en las estructuras del tallo cerebral.19 El desafío es ahora revelar las consecuencias funcionales de dichos hallazgos, comprender sus implicaciones y valorar su potencial terapéutico. En los estudios con PET y con fMRI se ha informado repetidamente acerca de la activación cortical durante los ataques de migraña. Sin embargo, comparado con la actividad de la porción dorsal de la protuberancia mencionado arriba, el patrón de la actividad cortical cerebral ha sido menos consistente en los distintos estudios. Se ha informado con mayor frecuencia sobre activaciones frontales, temporales, insulares y cinguladas durante los ataques, pero a excepción del polo temporal, estas activaciones no se mantienen en todos los estudios.3 Se sabe que estas zonas corticales desempeñan un papel en el procesamiento del dolor, y más generalmente en la mediación de la importancia emocional de los acontecimientos. Por lo tanto, no son específicas de la migraña. El polo temporal puede ser una excepción porque la activación de esta región no ha sido reportada frecuentemente en los estudios imagenológicos del dolor.20 En un estudio reciente con fMRI, Moulton et ál. demostraron una activación aumentada del polo temporal en respuesta al dolor trigeminal fuera de los ataques en personas con migraña en comparación a otros sujetos. Durante los ataques, esta relativa hiperexcitabilidad del polo temporal fue aún mayor. Los autores también utilizaron análisis de conectividad funcional para estudiar la red en Intensidad de la señal Bold en los núcleos trigeminales La disfunción de la regulación de los núcleos del tronco encefálico involucrada en la antinocicepción y en el control vascular extra e intra cerebral proporciona una explicación de gran alcance para muchas de las facetas de la migraña interictal controles pre-ictal ictal Fig. 1. (A, B) Comparación entre pacientes con migraña interictal y sujetos sanos. Durante la estimulación nociceptiva trigeminal del orificio nasal derecho, los sujetos sanos (n = 20) mostraron una activación bilateral significativamente más fuerte que los migrañosos entre ictus (n = 20) en una región del tallo cerebral correspondiente al núcleo espinal trigeminal. La activación se muestra en un umbral de P < 0,001 (no corregido) y superpuesta sobre la imagen estructural media de los sujetos sanos y de los pacientes con migraña interictal. L, hemisferio izquierdo; R, hemisferio derecho (C) Relación entre las respuestas dependientes del nivel de oxígeno en la sangre (blood-oxygen-level-dependent, BOLD) y el tiempo hasta el siguiente ataque. Un análisis de regresión demostró que la intensidad de la respuesta BOLD en los núcleos espinales trigeminales (variable independiente) durante la estimulación nociceptiva predice el tiempo hasta el siguiente ataque (variable dependiente; día 0 en el eje x, ataque de cefalea) en el grupo de pacientes con migraña interictal. La línea diagonal muestra la regresión. Reproducido con permiso de Stankewitz et ál.8 3 la que el área activada dentro del polo temporal puede estar inserta. Dichos estudios de conectividad están despertando cada vez más interés,21 porque los investigadores pueden usar datos regulares de fMRI (secuencias EPI) para delinear la estructura en red del cerebro determinando la sincronía de fluctuaciones lentas de la señal BOLD de la fMRI en el cerebro. Esto se puede hacer en ausencia de cualquier estímulo mientras los voluntarios están en reposo. Moulton y cols. informaron de la conectividad funcional entre el lóbulo temporal y otras áreas clave en el procesamiento del dolor supraespinal y demostraron que la conectividad está efectivamente aumentada en este circuito de los pacientes migrañosos.22 Similarmente, otros autores han demostrado incremento de la conectividad en circuitos del procesamiento del dolor en migrañosos,23 mientras que la conectividad funcional de los circuitos moduladores del dolor puede estar reducida.21 Más aún, Moulton y cols. usaron rastreos de las fibras basado en difusión de MRI para medir la conectividad estructural, que indicó conectividad de los polos temporales con los núcleos pulvinares (caudales) del tálamo.22 Dado que estos núcleos reciben información de los tractos espinotalámicos y trigeminotalámicos, estos últimos hallazgos enfatizan que el polo temporal pueda formar parte de un circuito nociceptivo disfuncional en la migraña. espesor cortical en la migraña demostró que el engrosamiento de la corteza somatosensorial ocurría sólo en los sujetos con una mayor frecuencia de ataques.32 Con el surgimiento de sofisticados métodos de neuroimagen, estas cuestiones se vuelven cada vez más relevantes para nuestra comprensión general de la migraña, es decir, si la migraña es una enfermedad progresiva o potencialmente peligrosa. Sugerimos que los hallazgos que emplean técnicas estructurales de imagen necesitan reproducirse en muestras de mayor tamaño, quizás combinando varias cohortes a través de diferentes escáneres, para contestar estas preguntas de manera concluyente. Lo que no necesitamos son más estudios que investiguen cohortes aún más pequeñas con un arsenal cada vez más numeroso de métodos estadísticos. No obstante, estas preguntas son muy relevantes, en particular en vista del reciente debate sobre las posibles interacciones entre las enfermedades cardiovasculares y la migraña con aura. Fotofobia La fotofobia (sensibilidad aumentada a la luz e intolerancia de la misma) es un destacado síntoma de la migraña que ya ha sido abordado en varios estudios recientes con técnicas de neuroimagen. Denuelle y sus colegas investigaron las respuestas visuales de la corteza a estímulos luminosos continuos en pacientes con migraña con H215O-PET y descubrieron evidencias de hiperexcitabilidad de la corteza visual durante los ataques. La activación de la corteza visual en respuesta a estímulos luminosos bajos era más fuerte durante el ataque que después de aliviar la cefalea con sumatriptán. Sin embargo, la activación tras el alivio de la cefalea inmediatamente después del ataque agudo era todavía más fuerte que durante un escáner interictal.33 Por lo tanto, la fotofobia no puede explicarse exclusivamente como algo secundario al dolor (severo) de la primera división trigeminal. Los mismos investigadores estudiaron también la activación de la corteza visual en pacientes con migraña durante el estado interictal en comparación con sujetos sanos, otra vez con una PET.34 Hallaron respuestas corticales aumentadas en los pacientes con migraña en comparación con los que no la padecían. En ambos grupos, el procesamiento visual fue modulado por una estimulación trigeminal dolorosa concomitante. Estos hallazgos de Boulloche et ál. en el contexto del estudio de Denuelle et ál. sobre los ataques de migraña aguda33 indican que, mientras que la percepción y el procesamiento de la luz pueden aumentar a causa del dolor trigeminal en sujetos con migraña y en los que no la padecen, la fotofobia en los pacientes con migraña no puede explicarse mediante el dolor por sí solo, pero podría ser condicionada por circuitos moduladores del tallo cerebral. Otro estudio reciente reveló que la estimulación visual interictal activaba un área más grande de la corteza visual en los pacientes con migraña en comparación con sujetos de control,35 otro argumento a favor de la excitabilidad anormal de la corteza visual en la migraña. Los mecanismos de transformación de la migraña—el aumento en la frecuencia de los ataques con el tiempo—todavía no se comprenden bien. Un reciente estudio ha arrojado algo de luz sobre esta cuestión al examinar a personas que padecen migraña antes y después de una semana de estimulación experimental repetitiva de dolor trigeminal.24 Los investigadores demostraron que las respuestas al dolor inducido se atenuaron en las áreas cerebrales antinociceptivas como la corteza cingulada anterior rostral después de un estímulo repetitivo en las personas con migraña, mientras que la actividad aumenta con el tiempo en los sujetos control que no padecen migraña.24 Por tanto, la insuficiente modulación descendente del dolor puede ser un mecanismo que contribuya a la transformación de la migraña. Los mecanismos de transformación de la migraña—el aumento en la frecuencia de los ataques con el tiempo—todavía no se comprenden bien Estudios que emplearon la Morfometría basada en voxel, una técnica que se puede aplicar a imágenes de alta resolución en densidad T1 de la MRI para detectar anomalías sutiles en la materia gris, han mostrado consistentemente reducciones en la densidad y el volumen de la materia gris en varias áreas corticales implicadas en el procesamiento del dolor, como la corteza cingulada anterior e insular, en pacientes con migraña en comparación con otros sujetos.25-28 Algunos de estos estudios mostraron que estas anomalías tienen correlación con la duración del trastorno y/o la frecuencia de los ataques.25-27 Por lo tanto, estas alteraciones son probablemente consecuencias de ataques repetitivos y, en principio, deberían ser reversibles con el tratamiento apropiado. La fotofobia en los pacientes con migraña no puede explicarse mediante el dolor por sí solo, pero podría ser condicionada por los circuitos moduladores del tallo cerebral Recientemente, estudios más pequeños también han mostrado anomalías del espesor cortical en la migraña, concretamente un engrosamiento de la corteza somatosensorial primaria,29 así como cambios en las áreas de asociación visual.30 Sin embargo, un estudio de mayor tamaño no logró reproducir estos hallazgos.31 Estas inconsistencias pueden relacionarse con diferencias en las poblaciones estudiadas, ya que el último estudio sobre el Aura En la migraña con aura, el papel de la participación cortical parece estar más claro que en la migraña con cefalea. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con migraña ocasionalmente 4 experimentan un aura visual, somatosensorial, afásica, o motora, que típicamente precede a la fase de la cefalea. En los años 40, basándose en observaciones de experimentos con animales, Leão sugirió que la depresión cortical expansiva (cortical spreading depression, CSD) (supresión de la actividad cortical que avanza alrededor de 3 mm por minuto sobre la corteza, que había observado en animales) era el correlato electrofisiológico del aura visual en los seres humanos.36 Pasaron más de 50 años hasta que anomalías semejantes a la CSD se demostraron electrofisiológicamente y en estudios de imagenología que empleaban el método de inyección intra-arterial de xenón133 en seres humanos en la época anterior a que las PET y fMRI estuvieran disponibles. Estos estudios de imagenología indicaron la oligohemia en los migrañosos como un correlato potencial de la CSD. Otro estudio de fMRI investigó específicamente las respuestas a estímulos no trigeminales de calor y de cepillado en los pacientes con migraña y alodinia fuera de la cabeza.40 Los autores revelaron activación talámica aumentada en comparación con la fase interictal, sugiriendo la participación talámica en la expansión de la alodinia desde las áreas trigeminales hacia las extratrigeminales como ha sido observado en algunos migrañosos. En este contexto, es interesante que se sugiera que los betabloqueadores ejercen su efecto sobre la frecuencia de la migraña en el tálamo.41 Otras áreas subcorticales de materia gris no han sido incluidas tradicionalmente en el marco de la fisiopatología de la migraña. Sin embargo, pruebas recientes indican que los ganglios basales pueden tener un papel más importante que el que anteriormente se les reconocía en la migraña. Maleki y sus colegas demostraron que la estimulación dolorosa con calor en los migrañosos reduce la activación de los ganglios basales mientras que la activación del núcleo Accumbens, una estructura clave en el procesamiento de la recompensa, está aumentado en los migrañosos de alta frecuencia de ataques comparados con los de baja frecuencia.42 Las consecuencias de tales anormalidades todavía esperan ser definidas. El tálamo es un elemento clave de la vía trigeminotalámica y, por lo tanto, cabe esperar que se active durante los ataques de migraña La hipoperfusión cerebral durante el aura en la corteza occipital contralateralmente a los síntomas se confirmó posteriormente mediante MRI de perfusión.37 Hadjikhani y cols. estuvieron más cerca de informar un equivalente de la CSD en personas migrañosas cuando examinaron a un paciente con migraña de aura mediante fMRI antes y durante el inicio del aura de la migraña. Ellos observaron reducciones en las fluctuaciones de señales condicionadas por estímulos luminosos intermitentes a una proporción idéntica a la CSD en la corteza occipital, y coincidente con el inicio del aura visual en el hemicampo visual contralateral.38 El origen de esta onda con perturbaciones de señal relacionadas con el aura se situó en la corteza visual extraestriada. Estos hallazgos sustentan firmemente la idea de que la CSD es en verdad la causa del aura de la migraña. Curiosamente, el mismo grupo mostró un aumento del espesor cortical de los migrañosos en la corteza extraestríada coincidiendo con el área donde se localizaba la CSD.30 A causa del diseño cruzado del estudio, no fue posible determinar si dichos cambios podrían ser la causa o la consecuencia del aura de la migraña. Sin embargo, el conocimiento obtenido combinando los resultados de los estudios descritos anteriormente tiene implicaciones clínicas profundas, porque está contraindicado el usar ergotamina o triptanos durante la fase del aura, debido a sus efectos vasoconstrictores. Sin embargo, no hay problema en usar estas sustancias una vez que los síntomas del aura (y por consiguiente de la hipoperfusión cerebral que sigue a la CSD) hayan pasado, usalmente entre 20 y 40 minutos después. La migraña y la materia blanca Existe un debate en curso acerca de la importancia y de las posibles implicaciones clínicas de las lesiones de la materia blanca en la migraña con aura en comparación con la migraña sin aura. La evidencia actual sugiere que los cambios de la sustancia blanca son relativamente comunes en su porción profunda y en las fibras U subcorticales43 en la migraña con aura,44 pero raros en la migraña sin aura. Los pacientes con alta frecuencia de migraña con aura con una duración larga del aura tendían a desarrollar nuevas lesiones cuando se les hacía un seguimiento a lo largo de casi 3 años.45 La causa de tales cambios de la materia blanca en la migraña con aura no está clara. Se han sugerido causas isquémicas, pero no se han demostrado. Las lesiones relacionadas con la migraña y con la esclerosis múltiple parecen ser semejantes en las MRI, pero la tasa de transferencia de magnetización de imágenes claramente demostró una menor destrucción de los tejidos en las lesiones relacionadas con la migraña que en las relacionadas con la esclerosis múltiple.46 Además, los cambios de la materia blanca relacionados con la migraña parecían ser más pequeños y menos numerosos que en la esclerosis múltiple.43 Los cambios en la sustancia blanca son relativamente comunes en su porción profunda y en las fibras U subcorticales en la migraña con aura, pero raros en la migraña sin aura La migraña y las áreas subcorticales de materia gris El tálamo es un elemento clave de la vía trigeminotalámica y, por lo tanto, cabe esperar que se active durante los ataques de migraña. De hecho, un estudio con PET sobre ataques espontáneos de migraña demostró activación talámica durante los ataques.39 La activación parece estar ubicada en el tálamo ventroposterior medial (VPM), lo cual no refleja simplemente la activación de este núcleo, donde se piensa que están localizadas la mayor parte de las interneuronas de relevo somatosensorial trigeminotalámicas. Sin embargo, los núcleos talámicos exactos involucrados en la migraña son difíciles de determinar con los métodos actuales de neuroimagen, debido a su pequeño tamaño y a la limitada resolución espacial de los métodos ahora disponibles. Estudios no convencionales de MRI aplicando imágenes de tensión de difusión han demostrado discretas anormalidades de la sustancia blanca en áreas del cerebro sin daño aparente en pacientes con migraña, como anisotropía fraccional (fractional anisotropy, FA) reducida, una medida indirecta de la integridad de las fibras del cuerpo calloso,47 aunque estos resultados no son consistentes en otros estudios.48 Rocca y colaboradores reportaron cambios selectivos (FA reducida) de la sustancia blanca en la radiación óptica de pacientes con aura, mientras que en pacientes sin aura era normal.48 Similarmente, Granziera y cols. demostraron 5 que la anisotropía fraccional es más baja en los pacientes migrañosos en la sustancia blanca debajo de las áreas de asociación visual, el colículo superior y el ganglio geniculado,30 pero la población de pacientes de su estudio incluía tanto a pacientes con aura y sin ella, y no se encontró diferencia significativa entre los dos. Consideradas en conjunto, las anomalías de la materia blanca parecen ser en general más comunes en la migraña con aura, pero alteraciones sutiles, especialmente en el cuerpo calloso y en las vías visuales, también pueden ocurrir en la migraña sin aura. 3. Sprenger T, Borsook D. Migraine changes the brain: neuroimaging makes its mark. Curr Opin Neurol 2012;25:252–62. 4. Weiller C, May A, Limmroth V, Jüptner M, Kaube H, Schayck RV, Coenen HH, Diener HC. Brain stem activation in spontaneous human migraine attacks. Nat Med 1995;1:658–60. 5. Afridi SK, Matharu MS, Lee L, Kaube H, Friston KJ, Frackowiak RS, Goadsby PJ. A PET study exploring the laterality of brainstem activation in migraine using glyceryl trinitrate. Brain 2005;128:932–9. 6. Raskin NH, Hosobuchi Y, Lamb S. Headache may arise from perturbation of Headache 1987;27:416–20. 7. Rocca MA, Ceccarelli A, Falini A, Colombo B, Tortorella P, Bernasconi L, Comi G, Scotti G, Filippi M. Brain gray matter changes in migraine patients with T2-visible lesions: a 3-T MRI study. Stroke 2006;37:1765–70. Conclusiones e implicaciones para la práctica clínica 8. Stankewitz A, Aderjan D, Eippert F, May A. Trigeminal nociceptive transmission in migraineurs predicts migraine attacks. J Neurosci 2011;31:1937–43. Las técnicas de MRI adecuadas para el estudio de las estructuras cerebrales pequeñas y para el descubrimiento de anomalías sutiles están evolucionado rápidamente. Por lo tanto, se requieren estudios futuros sobre la activación, la conectividad y la estructura cerebral en la migraña. Esta investigación debería mejorar nuestra comprensión de la patofisiología de la migraña, pero también puede resultar útil para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, así como para la vigilancia del tratamiento. Nuevas técnicas de análisis de datos como la clasificación de patrones con algoritmos de aprendizaje automático podrían ayudar a diseccionar diferentes subtipos de migraña y distinguirla de otros trastornos de cefaleas primarias. Los investigadores están estudiando la utilidad de las técnicas de neuroimagen para determinar respuestas a los tratamientos, y aunque todavía queda un largo camino por recorrer, los resultados iniciales son prometedores. 9. Stankewitz A, May A. Increased limbic and brainstem activity during migraine attacks following olfactory stimulation. Neurology 2011;77:476–82. 10.Denuelle M, Fabre N, Payoux P, Chollet F, Geraud G. Hypothalamic activation in spontaneous migraine attacks. Headache 2007;47:1418–26. 11.May A. New insights into headache: an update on functional and structural imaging findings. Nat Rev Neurol 2009;5:199–209. 12 May A, Bahra A, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. 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Los investigadores están estudiando la utilidad de las técnicas de neuroimagen para determinar respuestas a los tratamientos, y aunque todavía queda un largo camino por recorrer, los resultados iniciales son prometedores 18.Goadsby PJ, Zagami AS, Lambert GA. Neural processing of craniovascular pain: a synthesis of the central structures involved in migraine. Headache 1991;31:365–71. 19.Goadsby PJ, Gundlach AL. Localization of 3H-dihydroergotamine-binding sites in the cat central nervous system: relevance to migraine. Ann Neurol 1991;29:91–4. 20.Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis. Neurophysiol Clin 2000;30:263–88. 21.Mainero C, Boshyan J, Hadjikhani N. Altered functional magnetic resonance imaging resting-state connectivity in periaqueductal gray networks in migraine. Ann Neurol 2011;70:838–45. Las técnicas de neuroimagen también podrían guiar el desarrollo de fármacos para la migraña en el futuro. Anomalías tales como las reducciones en la densidad de la materia gris manifestada por medio de la morfometría basada en voxel también se han demostrado en otras afecciones de dolor crónico, como el dolor crónico de la cadera, y en este caso se demostró que los cambios son sin duda reversibles (después de una operación de prótesis de cadera).49 Esta reversibilidad probablemente se aplique a algunos cambios estructurales en las MRI observados en la migraña y puede representar un marcador objetivo alternativo de la gravedad de la enfermedad, que podría ser el objetivo de tratamientos preventivos. Este marcador quizás permitiría reducir el número de sujetos inscritos en las fases más tempranas del desarrollo clínico de fármacos, de modo de reducir los costes. Otras técnicas de neuroimagen, como las fMRI en estado de reposo, también son prometedoras en este sentido. 22.Moulton EA, Becerra L, Maleki N, Pendse G, Tully S, Hargreaves R, Burstein R, Borsook D. 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Consulte el sitio web para más información o contacte con la International Association for the Study of Pain en books@iasp-pain.org o llame al +1.206.283.0311 Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus funcionarios ni de sus consejeros. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. 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