FORMULARIO PARA EXAMEN DE ADN PARA USO DEL LABORATORIO Fecha de recepción: ___________________________ Pedigrí #: ___________________________________ Nombre de la familia: _________________________ Tipo de muestra: _____________________________ Lab. #: _____________________________________ Obbj-Gendiagnostik, S. A. David, Chiriquí, Panamá Avenida Domingo Díaz, Calle Central Apartado postal: 0426-01262 Directora: Oriana I. Batista C., Dr.rer.nat., M.Sc. Telefax: (507) 774-2871 Sitio web: www.centrodiagnosticogenetico.com Email: obatista@centrodiagnosticogenetico.com NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________ Primero Segundo Apellido HOSPITAL/ I.D. # PACIENTE: _____________________________________ □ Masculino □ Femenino □ Fecha de nacimiento: ______________ Compañero: _______________________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________ Teléfono: _______________________________________________________ _________________________________________________________________ Ciudad Provincia País SS #: ____________________________________________ REFERENCIA DEL PROVEEDOR REFERENCIA DEL LABORATORIO (si es diferente) ___________________________________________________ NOMBRE: _________________________________________________________ DIRECCIÓN: ___________________________________________________ DIRECCIÓN: _______________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Teléfono: __________________ Fax: ___________________ Teléfono: ___________________ Fax:______________________ NOMBRE: INFORMACIÓN CLÍNICA: * Por favor incluya la información adicional. Etnia: □ Judío Ashkenazi □ Francés canadiense □ Caucásico □ Judío Sephardic □ Armenio □ Turco Propósito del estudio (todo lo que se aplica) Diagnóstico* Portador: Síntomas: ___________________ □ Sin historia familiar ____________________________ □ Con historia familiar Información del embarazo (si aplica): □ Edad de gestación □ Americano Africano □ Asiático □ Hispánico □ Mediterráneo □ Árabe □ Otros Prenatal: Predicción/presintomático: □ Ultrasonido anormal □ Consentimiento de muestra □ Historia de familia □ Incluye muestra de sangre materna □ Por LMP _____________ Por ultrasonido ____________ Fecha Fecha Nombres de familiares que se han realizado prueba con nosotros: ______________________________________________________ Nombres de mutaciones probadas (si se conocen en la familia): _____________________________________________________ PRUEBA (S) DE ADN SOLICITADA (S): (Verificar todo lo que se aplica) Fecha de colecta de la muestra: __________ Análisis directo □ Talasemias □ Ataxia de Friedreich □ Anemia falciforme □ Cáncer de mama (BCR1 y BCR2) □ Cromosoma Y □ Desórdenes mitocondriales (elegir de abajo pruebas individuales) □ Oftalmoplegia externa progresiva (OEP) □ Síndrome Kearns-Sayre (SKS) □ Síndrome de Leigh con herencia materna (SLHM) □ Neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL) □ Encefalomiopatía mitoc. con acidosis láctica y episodios de apoplejía (MELAS) □ Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas (EMFRR) □ Neuropatía, ataxia y retinitis pigmentosa (NARP) □ Factor V Leiden □ Fenilcetonuria □ Hemocromatosis □ Microdeleciones en el cromosoma Y □ Sordera no sindrómica □ Conexina 26 □ Conexina 30 □ Sordera (A1555G) □ Retardo mental ligado al cromosoma X (NLGN3, NLGN4 y otros) □ Síndrome de Rett □ Translocación BCR/ABL (cromosoma Filadelfia) Otros test disponibles □ Ataxia espinocerebelosa □ Atrofia muscular espinal □ Atrofia muscular espinobulbar □ Cadasil □ Corea de Huntigton □ Distrofia muscular de Duchene □ Distrofia muscular de Becker □ Esclerosis tuberosa □ Fibrosis quística □ Neurofibromatosis □ Síndrome de Angelman □ Síndrome de Pendred □ Síndrome X frágil □ Otros de acuerdo a consulta INFORMACION DE FACTURACIÓN: Obbj-Gendiagnostik se compromete a realizar un análisis de ADN utilizando las muestras enviadas por la persona solicitante. Esta última asegura que todas las muestras enviadas fueron tomadas con el consentimiento de las personas involucradas o bien de sus representantes legales con el fin de la realización de un análisis de ADN o afín. El monto de la factura correspondiente debe ser pagado por transferencia bancaria, simultáneamente, con el envío de la solicitud formal a la empresa Obbj-Gendiagnostik, S.A y la muestra de sangre. El paciente acepta que es responsable de cubrir la cancelación de esta solicitud, sino cuenta con una entidad aseguradora. Si existe una entidad aseguradora u otra que cubra el monto de la solicitud la misma deberá notificarlo y pagar también con anticipación. Cancelación del servicio por: □ Lab./Hospital □ Seguro □ Paciente Firma del solicitante ___________________________ Fecha __________________________________ Nombre del paciente: _________________________ Fecha de nacimiento: ____________________ Número de seguro social: _______________________ No de Solicitud ___________________________ Acuerdo de Beneficiario: Obbj-Gendiagnostik me ha notificado que el seguro de enfermedad probablemente negará el pago de los servicios identificados arriba. Por tal razón, si el seguro de enfermedad no cancela, yo me hago responsable de cubrir los gastos. Firma del beneficiario: ________________________________ Fecha: ______________________________ SS del beneficiario: ___________________________________ Fecha de nacimiento: __________________ ** Información de facturación y copia de tarjeta de seguro si aplica debe ser acompañada de muestra y formulario de requisición ** Cuenta Bancaria para pagos desde cualquier parte del mundo: Banco General, David Obbj-Gendiagnostik, S.A. Cuenta No: 0330010469799 ABA #: 021000089 Swift: citius33