Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;137(9):424–429 demuestran los resultados encontrados: pacientes con S (13% HC+), con SG (28% HC+) y con SS (38% HC+). Aunque la relación entre los niveles de PCT y la gravedad de la situación clı́nica y la existencia de bacteriemia es evidente, algunos casos merecen ser comentados: 3 casos de HC positivos con PCT < 0,5 (ninguno cumplı́a criterios de S), en el grupo de PCT entre 0,5-2 ng/ml, hemos encontrado, sobre todo en las infecciones urinarias, una mayor variabilidad de los resultados, por lo que dado que es práctica habitual el dar el alta tras la recogida de hemocultivos y urocultivo y la administración de la primera dosis de antibiótico8, los niveles de PCT junto con la existencia o no de criterios de sepsis deberı́an ser valorados antes de tomar las decisiones oportunas en el SUH. Por ello desde hace meses hemos añadido la PCT (valoración cuantitativa) y la existencia de S, SG o SS en los protocolos del SUH donde se estima la posibilidad de bacteriemia y la recogida de hemocultivos (tabla 1). Un aspecto más a considerar en próximos estudios, junto con la validación de estas recomendaciones, será evaluar los pacientes dados de alta desde el SUH en los que finalmente los HC son positivos9 y que surgen en nuestra experiencia en su mayorı́a de los pacientes con PCT de 0,5 a 2 ng/ml. En tanto que se confirmen estos resultados en el futuro, habrá que considerarlos con cautela, ya que otros trabajos10 otorgan a la PCT menos capacidad predictiva de bacteriemia que el de Tudela et al1 y otros4,5,7. Bibliografı́a 1. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mòdol JM, Giménez M, Barallat J, et al. Predicción de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infección en urgencias. Med Clin (Barc). 2010;135:685–90. 427 2. Cisneros JM, Sánchez M, Prados MT, Llanos C, Vigil E, Soto-Espinosa B, et al. Hemocultivos en el servicio de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:135–9. 3. Shapiro NI, Wolfe RE, Wright SB, Moore R, Bates DW. Who needs a blood culture? A prospectively derived and validated prediction rule. J Emerg Med. 2008;35:255–64. 4. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and Creactive protein levels as markers of bacterial infection: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004;39:206–17. 5. Julián A, Palomo MJ, Ortiz R, Pedrosa A, Parejo R, Salcedo R. Utilidad de la procalcitonina y la proteı́na C reactiva en el paciente con sepsis en urgencias. Emergencias. 2009;21:23–7. 6. Cisneros JM, Cobo J, Pujol M, Rodrı́guez J, Salavert M. Guı́a para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:111–30. 7. Julián A, Palomo MJ, Sentenac JG, Aguilar J. Utilidad de la procalcitonina y la proteı́na C reactiva en la neumonı́a adquirida en la comunidad en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:661–7. 8. Lluı́s M, Miró Ò, Perea M, Pedrol E, Mijana M, Rodellar T, et al. Evolución de las pacientes con pielonefritis aguda no complicada tras su atención inicial y alta directa desde un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias. 2009;21:325–32. 9. Terradas R, Grau S, Knobel H, Álvarez-Lerma F, Riu M, Salvadó M. Bacteriemia comunitaria tratada o identificada en forma ambulatoria tras el alta de un servicio de urgencias. Med Clin (Barc). 2007;129:652–4. 10. Peters RP, Twisk JW, van Agtmael MA, Groeneveld AB. The role of procalcitonin in a decision tree for prediction of bloodstream infection in febrile patients. Clin Microbiol Infect. 2006;12:1207–13. Agustı́n Julián-Jiméneza,*, Emilio José Laserna-Mendietab, Jesús Timón-Zapatab y Ángeles Cabezas-Martı́nezb a Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España Servicio de Bioquı´mica, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España b * Autor para correspondencia. Correo electrónico: agustinj@sescam.jccm.es (A. Julián-Jiménez). doi:10.1016/j.medcli.2010.12.016 Respuesta Reply Sr. Editor: En lı́neas generales estamos de acuerdo con Julián et al y agradecemos los comentarios fruto de su experiencia en el uso de procalcitonina (PCT) para la toma de decisiones en los pacientes con sospecha de infección en urgencias1. En la elaboración de un modelo predictivo de bacteriemia se podrı́an incluir, sin duda, muchos otros parámetros no contemplados en el nuestro. Conocemos la proporción creciente de positividad de los hemocultivos en función de si el paciente presenta sepsis, sepsis grave o shock séptico, pero a nuestro entender, la positividad de un 17-31% de los hemocultivos en el grupo de pacientes con sepsis sin criterios de gravedad2 ya es de por sı́ elevada y nuestra impresión es que no aportarı́a capacidad discriminatoria al modelo. En nuestra opinión, se deberı́an practicar hemocultivos a todos aquellos pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico que consultan a urgencias y sólo cabrı́a la posibilidad de restringir los hemocultivos en pacientes con cuadros febriles que no cumplieran criterios de sepsis y con una puntuación de ‘‘0’’ en el modelo propuesto3. Julián et al han observado que el punto de corte que les proporciona más seguridad en el manejo de los pacientes y que se relaciona con más gravedad clı́nica y positividad de los hemocultivos es de 2 ng/mL. Dentro de esta lı́nea de investigación, nuestro grupo ha presentado recientemente los Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.12.016 resultados de un estudio en el que se analiza el rendimiento de diferentes biomarcadores en la predicción de infección bacteriana, de bacteriemia y de gravedad4. El punto de corte óptimo de la PCT establecido mediante la curva ROC para la predicción de infección bacteriana es de 0,4 ng/mL, y en cambio para la predicción de bacteriemia o la de gravedad es de 1 ng/mL. La PCT se muestra en dicho trabajo como un marcador robusto de bacteriemia y de gravedad en pacientes con sospecha de infección en urgencias. No obstante, consideramos que el punto de corte óptimo sigue siendo un tema a debate, condicionado por los lı́mites de detección de la técnica utilizada, y sin descartar que tal vez deba establecerse un punto de corte especı́fico para cada entorno5. No hemos analizado el comportamiento especı́fico de PCT en los pacientes que son dados de alta desde urgencias tras la toma de muestras para hemocultivos y de los que posteriormente se conoce el resultado positivo de los mismos. En nuestra experiencia, estos casos corresponden mayoritariamente a pacientes con bacteriemias de origen urinario bien diagnosticados y tratados con un antibiótico adecuado en el 90% de los casos6,7. No obstante, existe un grupo con bacteriemias sin foco aparente, en el que el acierto diagnóstico y terapéutico es muy inferior (5%). Probablemente, mejorar en el conocimiento de este último subgrupo de pacientes deberı́a ser una de las lı́neas de investigación prioritarias, en el estudio del rendimiento diagnóstico de los diferentes biomarcadores en la sepsis8. Bibliografı́a 1. Julián A, Palomo MJ, Ortiz R, Pedrosa A, Parejo R, Salcedo R. Utilidad de la procalcitonina y la proteı́na C reactiva en el paciente con sepsis en urgencias. Emergencias. 2009;21:23–7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;137(9):424–429 2. Cisneros JM, Cobo J, Pujol M, Rodrı́guez J, Salavert M. Guı́a para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:111–30. 3. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mòdol JM, Giménez M, Barallat J, et al. Predicción de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infección en urgencias. Med Clin (Barc). 2010;135:685–90. 4. Catalan B, Vitoria S, Tudela P, Mòdol JM, Prat C, Lacoma A, et al. Clinical predictors of disease severity in patients with infection suspicion in the emergency department. 23th European Society Intensive Care Medicine Annual Congress. Barcelona, 9-13 octubre 2010 (Presentación 1106). 5. Uettwiller-Geiger DL. Clinical applications of procalcitonin. Journal of Clinical Ligand Assay. 2007;30:20–8. 6. Tudela P, Queralt C, Giménez M, Carreres A, Tor J, Sopena N, et al. Detección de bacteriemia en pacientes dados de alta en urgencias: estudio de 61 episodios. Med Clin (Barc). 1998;111:201–4. 7. Tudela P, Mòdol JM, Giménez M, Prat C, Vilaseca B, Tor J. Bacteriemia en pacientes no hospitalizados: tendencias evolutivas en los últimos 10 años. Med Clin (Barc). 2007;129:770–2. 8. Ibero C, Regidor E, Dı́az C, Garcı́a G. Si fiebre, 2010;210:559–66. ? 428 hemocultivos? Rev Clin Esp. Josep Maria Mòdola, Pere Tudelaa,*, Montserrat Giménezb y Cristina Pratb a Unidad de Corta Estancia-Servicio de Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España b Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España * Autor para correspondencia. Correo electrónico: ptudela.germanstrias@gencat.cat (P. Tudela). doi:10.1016/j.medcli.2011.01.014 Estatus epiléptico en un enfermo con anemia falciforme Status epilepticus in a patient with sickle cell disease Sr. Editor: La anemia falciforme es la hemoglobinopatı́a estructural más frecuente, es una alteración producida de una mutación puntual en el gen de la b-globina. La homocigosidad del alelo HbS (SS) es la alteración genética conocida más asociada1. Dicha mutación genera una hemoglobina A (HbA) con dos cadenas b aberrantes, denominada hemoglobina S, que tiene la peculiaridad de polimerizar cuando se encuentra desoxigenada agrupándose en largas fibras proteicas que fuerzan al eritrocito a presentar la forma de hoz caracterı́stica de esta entidad. De esta manera disminuye su deformabilidad, aumenta su fragilidad y se modifican las caracterı́sticas biológicas de su membrana produciéndose una anemia hemolı́tica intra y extravascular crónica con episodios agudos en forma de crisis vasooclusivas que provocan manifestaciones clı́nicas en función del órgano afectado1-3. Presentamos el caso clı́nico de una mujer de 28 años, de raza afroamericana, que presentaba episodios esporádicos de dolor lumbar bilateral irradiados a rodilla de años de evolución. Dı́as previos a su ingreso presentó un nuevo episodio de dolor lumbar que se acompañó en esta ocasión de somnolencia y posterior disminución progresiva del nivel de consciencia. La paciente ingresó con un Glasgow Coma Score de 6 y presentó además flexión anormal al estı́mulo doloroso en extremidades derechas, por lo que se decidió intubación orotraqueal. No existieron alteraciones en la tomografı́a computarizada (TC) simple de cráneo ni en la punción lumbar. En el electroencefalograma se objetivó una actividad eléctrica, sı́ncrona, de alto voltaje y baja frecuencia, frontal bilateral, sin expresividad clı́nica, sugestiva de estatus epiléptico (EE) no convulsivo. Esta actividad cedió parcialmente con clonazepam, pero no se controló con fenitoı́na, ácido valproico y levetiracetam, requiriendo inducción de coma barbitúrico. La resonancia magnética de cráneo mostró varios focos de hiperintensidad de señal en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales con un hipocampo izquierdo más hiperintenso que el derecho y una probable morfologı́a alterada. La TC de abdomen evidenció un bazo con contornos irregulares por lesiones hipodensas periféricas posiblemente secundarias a alteraciones vasculares y/o isquémicas a nivel intraesplénico. En el hemograma destacó una hemoglobina de 66 g/L con VCM de 81 fl, HCM de 26 pg, CHCM de 319 g/L, plaquetas 44 x 109/L, LDH 4.381 UI/l. El test de Coombs fue negativo. En la extensión de sangre no se observaron esquistocitos y el marcador ADAMTS-13 fue negativo. La electroforesis de hemoglobinas evidenció un 1,8% de hemoglobina fetal (HbF) (referencia < 1,0), un 70,6% de hemoglobina S y el 20,7% restante de HbA. El fenotipo eritrocitario fue Jsa positivo y Jsb negativo. Se inició tratamiento con hidroxiurea con mejorı́a de las cifras de hemoglobina y plaquetas. Tras retirarse la sedación, la paciente presentó respiración espontánea correcta, extubándose sin incidencias, posteriormente permaneció consciente y orientada con hemiparesia derecha de predominio braquial 2/5 y alteraciones cognitivas de predominio frontal. El presente caso posee importancia clı́nica por la forma poco común de inicio clı́nico como un EE e importancia epidemiológica por el aumento de la incidencia en España de esta patologı́a debido a la inmigración. La prevalencia real de la anemia falciforme en España es desconocida y diversos estudios regionales han comprobado que es muy heterogénea, dependiendo directamente de la cantidad de extranjeros de la comunidad a estudio4,5. El EE es una emergencia neurológica que requiere una atención inmediata. La mortalidad intrı́nseca es del 1-7%, aunque la mortalidad global puede llegar al 20% y en casos de EE refractario hasta al 50%6. El accidente cerebrovascular (ACV) se observa en un porcentaje nada desdeñable de casos de anemia falciforme y se trata en una gran proporción de infartos cerebrales silentes. La posibilidad de un primer ACV antes de los 20, 30 y 45 años es de un 11, 15 y 24% respectivamente en los pacientes con la forma más común de anemia falciforme (SS)7. En la electroforesis de hemoglobina de la paciente destacaba la presencia de HbA, que descartaba la drepanocitosis homocigota. Sin embargo, el inicio con un ACV y el elevado porcentaje de hemoglobina S no sugerı́an que se tratara de un rasgo drepanocı́tico (SA), y se podrı́a orientar como una hemoglobinopatı́a doble heterocigota, como una drepanocitosis con rasgo b-talasémico (bS, btal+). Tal confirmación diagnóstica queda pendiente de estudio genético. Además, la paciente posee un genotipo eritrocitario muy poco común, que es Jsa positivo y Jsb negativo, lo cual es de gran importancia para futuras transfusiones sanguı́neas. El tratamiento de las crisis vasooclusivas es sintomático, excepto para el ictus, que tiene como tratamiento especı́fico la exsanguinotransfusión. La aplicación en esta paciente habrı́a sido de dudosa eficacia, puesto que el estudio de morfologı́a eritrocitaria realizado durante el EE no objetivó drepanocitos en sangre periférica, lo que sugerı́a que la crisis drepanocı́tica ya habı́a