Cánceres mamarios de buen pronóstico: presentación de una serie

ORIGINALES
Cánceres mamarios de buen pronóstico: presentación
de una serie de 80 casos
Breast cancers of good prognosis: presentation of a series of
80 cases
José María González Ortega,I Mario Michel Gómez Hernández,II Mario
Miguel Morales Wong,III Zoraida Caridad López Cuevas,IV Irelys González
López V
I
Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Investigador Agregado.
Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
II
Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital General Universitario «Dr.
Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
III
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Investigador Agregado.
Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
IV
Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Investigador Agregado.
Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
V
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Comunitario
Docente «Francisco A. Figueroa Véliz». Matanzas, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. Se conoce que el tipo histológico del cáncer de mama influye
fuertemente en el pronóstico de la enfermedad y que existe una correlación directa
entre este y los índices de supervivencia. El objetivo de este estudio fue evaluar las
variedades histopatológicas que están asociadas a un buen pronóstico de la
enfermedad.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la
influencia de las variedades histológicas sobre el pronóstico del cáncer mamario en
pacientes operadas entre enero de 1976 y diciembre de 2007. De un total de 597
cánceres de mama atendidos en ese período, fueron tomados 80 casos con «tipos
histológicos de buen pronóstico».
RESULTADOS. Se encontraron 23 cánceres de mama no invasivos, todos con un
índice de supervivencia elevado. Se presentaron 14 carcinomas mucinosos con un
57 % de metástasis ganglionar, que se evidenció en los tumores con más de 4 cm
de diámetro. Se registraron 10 casos de carcinomas tubulares y cribiformes (1,8
%), con un pronóstico excelente. Se estudiaron 16 carcinomas papilares invasores,
donde a pesar del gran tamaño no se encontraron ganglios metastáticos en las 168
adenopatías analizadas. Fueron evaluados 17 carcinomas medulares mamarios,
para una incidencia del 2,85 % y un pronóstico relativamente favorable.
CONCLUSIONES. Todas estas variedades histopatológicas, exceptuando las no
invasivas, tuvieron caracteres invasores comunes, márgenes bien delimitados y un
excelente pronóstico luego del tratamiento quirúrgico.
Palabras clave: Cáncer mamario, tipo histológico, pronóstico.
ABSTRACT
INTRODUCTION. It is known that the histopathological type of breast cancer
exerts a strong influence on the prognosis of the disease and that there exists a
direct correlation between this and the survival rates. The objective of this study
was to evaluate the histopathological varieties associated with a good prognosis of
the disease.
METHODS. A retrospective, longitudinal, and descriptive study on the influence of
the histological varieties on the good prognosis of breast cancer in patients
operated on at "Dr. Mario Muñoz Monroy" University Hospital of Colón, Matanzas
Province, from January 1976 to December 2007, was conducted. Of a total of 597
breast cancers attended in that period, 80 cases with "histological types of good
prognosis" were taken.
RESULTS. We found 23 non-invasive breast cancers, all of them with an elevated
survival rate. 14 mucinous carcinomas were detected with 57 % of ganglionic
metastasis, which was evidenced in the tumors over 4 cm of diameter. Ten cases of
tubular and cribriform carcinomas (1.8 %) with an excellent prognosis were
reported. 16 invasive papillary carcinomas were studied. In spite of their great size,
no metastatic ganglia were found in the 168 analyzed.adenopathies. 17 medullary
breast carcinomas were evaluated for an incidence of 2.85 % and a relatively
favorable prognosis.
CONCLUSIONS. All these histopathological varieties, excepting the non-invasive,
had common invasive characters, well delimited margins and an excellent prognosis
after the surgical treatment.
Key words: Breast cancer, histopathological type, prognosis.
INTRODUCCIÓN
El tipo histológico del cáncer mamario (CM) influye fuertemente en el pronóstico y
existe una correlación directa entre estos tipos y los índices de supervivencia. Los
cánceres de mama no invasivos, los cuales representan aproximadamente el 10 %
de todos los cánceres primitivos de la mama, tienen generalmente un pronóstico
excelente.
Entre las variedades histológicas siempre invasivas pero que metastizan con poca
frecuencia y que están asociadas a un índice de supervivencia global a los 5 años
mayor del 85 % se encuentran los carcinomas mucinosos puros, los carcinomas
mamarios bien diferenciados (tubular y cribiforme), el carcinoma papilar invasor y
el carcinoma medular con infiltración linfocitaria. Todos estos carcinomas mamarios
de buen pronóstico, sobre la base de la invasividad y frecuencia de metástasis, se
encuentran entre los tipos I y II de la Clasificación de Ackerman (cuadro):
Cuadro. Clasificación de Ackerman
Tipo I
Raramente metastizan (no invasivos)


Tipo II
Carcinomas ductales in situ
Carcinomas lobulares in situ
Raramente metastáticos (siempre invasivos)




Carcinomas mucinosos o coloides
Carcinomas bien diferenciados (tubulares y cribiformes)
Carcinoma papilar invasivo
Carcinoma medular con infiltración linfocítica.
Tipo III
Todos los carcinomas no clasificados definitivamente como de tipo
I, II o IV constituyen los de tipo III
Tipo IV
Carcinomas indiferenciados. También incluyen todos los tipos
tumorales con invasión a vasos sanguíneos.
Entre las neoplasias del tipo II de Ackerman se encuentran 4 variedades de
neoplasias no relacionadas en el aspecto microscópico, pero tienen caracteres
invasores comunes, márgenes bien delimitados y un excelente pronóstico luego del
tratamiento quirúrgico. Las metástasis en los ganglios linfáticos axilares raramente
se presentan y si existen están limitadas al 1er. nivel ganglionar de Berg.
Entre las extirpes histológicas de mal pronóstico que se encuentran entre los tipos
III y IV de Ackerman tenemos al carcinoma agudo de la mama, considerado
altamente agresivo, con elevada cinética celular, alta tendencia a la progresión
local, regional y a distancia, así como resistencia a las drogas quimioterápicas,
donde el índice de supervivencia a los 5 años suele ser menor del 30 %. La
enfermedad de Paget del pezón con una masa palpable tiene una mayor incidencia
de carcinoma ductal invasivo, ganglios linfáticos positivos y un promedio de
supervivencia pobre. También tienen un pronóstico infortunado los carcinomas
infiltrantes con grado nuclear alto e invasión vascular y linfática (tipo IV). En el
presente trabajo es nuestro objetivo presentar nuestra casuística de pacientes con
«cánceres de mama de buen pronóstico» (tipo I y II de Ackerman) y realizar una
revisión de la literatura que trata el tema.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre la influencia de
los «cánceres mamarios de buen pronóstico» en la supervivencia y sobre otras
variables, en pacientes afectas de este tipo de neoplasias malignas de mama.
De un total de 597 pacientes con cánceres de la mama (universo), diagnosticadas y
operadas en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario «Dr.
Mario Muñoz Monroy», en el municipio de de Colón (Provincia Matanzas) entre
enero de 1976 y diciembre de 2007, se encontraron 80 casos con «tipos
histológicos de buen pronóstico» (muestra), los cuales representaron el objeto de
estudio del presente trabajo. En este grupo se encontraron: 23 cánceres de mama
no invasivos, 14 carcinoma mucinosos, 10 carcinomas tubulares y cribiformes, 16
carcinomas papilares invasores y 17 carcinomas medulares mamarios.
Se analizaron diferentes variables relacionadas con los índices de supervivencia,
como datos demográficos, estado menopáusico, tamaño tumoral, estado ganglionar
axilar, supervivencia, etc. Los resultados se exponen en tablas para su mejor
comprensión. Se empleó el método estadístico porcentual.
RESULTADOS
En nuestra casuística reportamos 19 casos de carcinomas ductales in situ (CDIS) y
4 pacientes con carcinomas lobulares in situ (CLIS). La incidencia del CDIS en
nuestra serie fue del 3,6 %, 19/530).
En los 19 casos de CDIS de nuestra serie (tabla 1) no hubo evidencias clínicas ni
histopatológicas de metástasis hacia ganglios linfáticos axilares.
Tabla 1. Carcinoma ductal in situ: variables clinicodemográficas
Variables
Edad de la paciente (años)
Estado menopáusico
Tamaño clínico del tumor
Estado ganglionar axilar
Núm.
%
20-39
1
5
30-39
0
0
40-49
4
21
50-59
3
16
60-69
7
37
70-79
3
16
80-89
1
5
Premenopáusica
5
26
Posmenopáusica
12
63
Perimenopáusica
2
11
Menor o igual a 2 cm
12
63
2,1 a 5 cm
4
21
Mayor de 5 cm
1
5
Desconocido
2
11
Negativo
14
74
Positivo
0
0
No realizado
5
26
La incidencia del carcinoma lobular in situ (CLIS) en nuestro trabajo fue del 0,81%
(4/495). Ninguno de los 4 casos presentados tuvo metástasis a ganglios linfáticos.
En la actualidad todas viven sin evidencias de enfermedad neoplásica sistémica
(100 % de supervivencia).
El carcinoma mucinoso (coloide) de la mama tuvo en nuestra serie una incidencia
del 2,37 % (14/590). El 57 % de nuestros casos (8/14) presentaron metástasis
hacia los ganglios linfáticos axilares, pero 6 de estos 8 casos (75 %) tenían tumores
que excedían los 4 cm de diámetro y probablemente eran carcinomas mucinosos
mixtos de tipo II (carcinomas mucinosos con un componente de carcinoma ductal
invasivo común). Los fracasos regionales, a distancia y a la mama opuesta están
asociados significativamente con los tumores en estadios clínicos II, con 4 o más
ganglios linfáticos positivos y en tumores con invasión linfovascular (tabla 2).
Tabla 2. Carcinoma mucinoso (coloide) de la mama: variables
clinicodemográficas
Variables
Edad de la paciente (años)
Tamaño clínico del tumor
Estado ganglionar axilar
Núm.
%
30-39
1
7
40-49
5
36
50-59
0
0
60-69
4
29
70-79
2
14
80-89
1
7
90-99
1
7
Menor o igual a 2 cm
3
21
2,1 a 3,9 cm
2
15
Mayor de 4 cm
9
64
Negativo
5
36
Positivo
8
57
No realizado
1
7
Los carcinomas tubular y cribiforme tuvieron en nuestra una incidencia del 1,8 %
(10/550), mientras que el carcinoma papilar invasivo tuvo una incidencia del 2,71
% (16/590). En los 11 casos en que se realizó una disección radical de la axila, no
se constató metástasis en ninguno de los ganglios disecados (0/168). Más del 50%
de las pacientes se mantienen vivas en la actualidad y libres de enfermedad, las
que han fallecido ha sido como consecuencias de otras causas.
Tabla 3. Carcinoma papilar invasivo: variables clinicodemográficas
Variables
Edad de la paciente (años)
Tamaño clínico del tumor
Núm.
%
30-39
1
6
40-49
4
25
50-59
2
13
60-69
3
19
70-79
5
31
80-89
0
0
90-99
1
6
Menor o igual a 2 cm
4
25
Estado ganglionar axilar
2,1 a 3,9 cm
3
19
Mayor de 4 cm
9
56
Negativo
11
69
Positivo
0
0
Desconocido
5*
31
*: Mastectomía total.
La incidencia de carcinoma medular en nuestra serie fue del 2,85 % (17/597). La
edad promedio del diagnóstico fue de 54 años con un rango de 31 a 76 años. El
tamaño del tumor primario fue igual o menor de 4 cm en 14 casos (82 %) y mayor
de 4 cm en 3 pacientes (18 %). Los ganglios linfáticos axilares fueron
microscópicamente positivos en el 35 % de las enfermas. La incidencia de
compromiso ganglionar resultó ser menor que en cánceres ductales infiltrantes de
la mama. En el momento del diagnóstico, el 88 % de los casos se encontraban en
los estadios I y II.
Tabla 4. Carcinoma medular de la mama: variables clinicodemográficas
Variables
Edad de la paciente (años)
Tamaño clínico del tumor
Estado ganglionar axilar
Núm.
%
30-39
3
18
40-49
4
23
50-59
4
23
60-69
3
18
70-79
3
18
Menor o igual a 2 cm
8
47
2,1 a 4 cm
6
35
Mayor de 4 cm
3
18
Negativo
9
53
Positivo
6
35
Desconocido
2
12
DISCUSIÓN
El carcinoma in situ de la mama es una entidad que se considera controvertida
desde el punto de vista biológico y terapéutico. Su incidencia se ha ido
incrementando con la generalización de los programas de pesquizaje mamográfico.
En 1932 Broders estableció el término carcinoma in situ (CIS) para los cánceres
epiteliales de la mama que no sobrepasaban la membrana basal.
El carcinoma ductal in situ (CDIS) (figura 1) es considerado un estadio temprano de
la enfermedad maligna. Es un carcinoma no invasivo que surge en el epitelio ductal
y puede, aproximadamente en el 25 al 50 % de las lesiones, progresar a una
enfermedad invasiva si no se trata.1 La literatura médica de mayor antigüedad
reportaba que la mayoría de los casos de CDIS se presentaban con una masa
palpable.
Debido a que puede estar dilatado el conducto galactóforo, puede existir descarga
por el pezón (fundamentalmente serohemática y hemática).
La incidencia del CDIS está aumentando desde que las microcalcificaciones que
acompañan con frecuencia a esta variedad patológica y que se observan como
«racimos de uvas» están siendo detectadas radiológicamente en los pesquizajes de
mujeres asintomáticas. La incidencia del CDIS es de 0,8 al 5 % de todos los
cánceres de la mama (3,6 % en nuestra serie, 19/530). 2-4
En la actualidad no existe consenso en la clasificación histológica del CDIS.
Académicamente, los diferentes tipos se han clasificado atendiendo a su
arquitectura en comedo, sólido, cribiforme y micropapilar. No obstante, diferentes
estudios han puesto de manifiesto la frecuencia con que determinados patrones se
mezclan y el valor que tienen otros signos morfológicos como son el grado nuclear
y la presencia de necrosis. Por ello en otras clasificaciones se han considerado como
grupos diferentes el CDIS el tipo comedo (tumor de alto grado nuclear con
necrosis), frente a los no comedo.
Teóricamente esta lesión no invasiva debería de ser curada con un índice de control
de un 100 %. Es evidente que existe un grupo de tumores que se presentan como
lesiones grandes con microcalcificaciones y que histológicamente suelen
corresponder a las formas comedo, con posibilidad de recidiva tras la cirugía
preservadora de la mama. Aproximadamente el 20 % presentan una evolución
metastásica a largo plazo.5 En los 19 casos de CDIS de nuestra serie (tabla 1) no
hubo evidencias clínicas ni histopatológicas de metástasis hacia ganglios linfáticos
axilares. Los CDIS cambian a invasores tras 5 a 10 años de evolución.
El carcinoma lobular in situ (CLIS) (figura 2) no se conoce estrictamente como una
lesión premaligna, sino más bien como un marcador que identifica a las mujeres
que corren mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor de la mama. Este riesgo
permanece elevado aún después de dos décadas y la mayoría de los cánceres que
aparecen después de dos décadas son ductales y no lobulares. El CLIS casi nunca
se acompaña de lesiones palpables y se descubren generalmente por la biopsia de
una lesión benigna clínicamente detectable o en un estudio de microcalcificaciones. 6
La incidencia del CLIS en nuestro trabajo fue del 0,81% (4/495). Las metástasis
axilares se observan raramente. Los CLIS se convierten en infiltrantes de 15 a 20
años.
El carcinoma mucinoso (coloide) de la mama tiene una incidencia del 3 % entre
todos los tumores malignos de la mama (en nuestra serie, del 2,37 %, 14/590). Es
una variedad poco frecuente entre todos los tumores primitivos de la mama. Sus
características distintivas fueron reconocidas en conjunto a principio del último
siglo. El tumor puede ser de cualquier tamaño y tener enormes proporciones.
Tiende a ser bien delimitado y a formar una masa suave con una superficie de corte
transparente subdividida por tabiques fibrosos de anchura variable. El examen
microscópico está caracterizado por nidos y cordones de células epiteliales que
nadan en una matriz mucinosa. Cuando el tumor es predominantemente o
exclusivamente mucinoso (carcinoma mucinoso puro) el pronóstico tiende a ser
bueno.7 Estos tumores rara vez metastizan mientras son pequeños, pero
ocasionalmente lo hacen cuando exceden los 4 cm de su diámetro mayor. 8
El carcinoma bien diferenciado de tipo tubular es una neoplasia engañosa en la
observación microscópica, y con frecuencia se confunde con una adenosis
esclerosante. Al examen macroscópico sugiere un carcinoma en virtud de sus
márgenes mal delimitados y su consistencia dura, pero en el análisis microscópico
simula una condición benigna debido a la naturaleza bien diferenciada de las
glándulas y a la ausencia de necrosis, mitosis y atipias citológicas. La ausencia de
membrana basal en los carcinomas tubulares, opuesta a su presencia en las
adenosis esclerosantes, puede apreciarse mediante el examen con microscopía
óptica de un preparado coloreado con PAS.
Los carcinomas tubular y cribiforme representaban tan solo el 2 % de todos los
carcinomas de la mama antes de las pruebas de pesquizaje con mamografía (en
nuestra serie fue del 1,8%, 10/550), pero en la actualidad ha incrementado su
frecuencia y supone hasta el 10 % de los carcinomas mamarios con un tamaño
menor de 1 cm.9 Más del 95 % de este tipo de carcinoma son diploides y presentan
receptores hormonales. Por definición todos son bien diferenciados, las metástasis
axilares se observan en menos del 10 % de los casos, excepto en las pacientes con
enfermedad multifocal. En general, el pronóstico de esta estirpe histológica resulta
excelente.10
Las lesiones papilares de la mama representan un grupo heterogéneo de tumores
que crecen en el interior de los conductos galactóforos y que varían desde lesiones
benignas como los papilomas intraductales benignos, hasta entidades malignas
como el carcinoma papilar invasivo. Estos representan tan solo el 1 % de todos los
carcinomas mamarios (en nuestra serie el 2,71 %, 16/590).
Los carcinomas papilares invasivos (CPI), en conjunto, son tumores bien
circunscritos; cuando son sólidos tienen un aspecto multilobulado y están
compuestos de tejido glandular suave, friable, con focos de necrosis y hemorragias.
Cuando son quísticos, pueden ser sencillos o multiloculares y la luz del quiste
característicamente contiene tejido necrótico o líquido hemorrágico. El tamaño
puede variar y puede exceder los 10 cm. La dimensión promedio encontrada en
nuestros casos fue de 4,7 cm.
Hoy en día se señala la presencia de alteraciones genéticas específicas en esta
variedad de carcinoma mamario; existe un compromiso del cromosoma 16 con
mutaciones en las primeras fases de la tumorogénesis del carcinoma papilar, es
decir, la transformación maligna de los papilomas de la mama. 11 Con frecuencia se
describen en la literatura mundial casos de carcinoma papilares intraquísticos en
hombres, en los cuales las aspiraciones del líquido con aguja fina revelan muchas
células malignas.12 De hecho el carcinoma papilar es una variedad histológica de
cáncer mamario que es más frecuente en los hombres que en las mujeres, y
muestra las mismas características histológicas en ambos sexos.
El carcinoma medular de la mama ha sido reconocido como una variedad de
carcinoma ductal mamario, con un pronóstico relativamente favorable a pesar de su
grado nuclear alto y elevado índice mitósico. El término carcinoma medular data del
siglo XIX, cuando fue descrito inicialmente por Geschickter, pero la entidad
moderna fue introducida en 1949 por Moore y Foote, quienes definieron la
existencia de un «carcinoma con un infiltrado linfoide» que tenía un pronóstico
favorable y baja frecuencia de metástasis. 13 Casi tres décadas más tarde Ridolfi y
cols., en 1977, propusieron criterios histopatológicos específicos para el diagnóstico
y al establecer diferencias entre los carcinomas medulares típicos (CMT) y los
atípicos (CMA) se concluyó que existía una incidencia más baja del primero. 14
El carcinoma medular se presenta en el 3 % de todos los cánceres mamarios,
excepto en las familias con mutaciones de BRCA-1, en las cuales la incidencia
puede llegar a ser del 13 % de los cánceres de la mama. En nuestro trabajo la
incidencia fue del 2,85 % (17/597).
Podemos concluir exponiendo que, según la Organización Mundial de la Salud, los
carcinomas medulares de la mama constituyen una variedad especial de cáncer de
mama, con un pronóstico relativamente favorable y que tienen un posición
intermedia entre el carcinoma lobular invasivo y el carcinoma ductal infiltrante.
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Recibido: 18 de marzo de 2008.
Aprobado: 23 de julio de 2008.
José María González Ortega. Martí F y La Coloma, Colón. Matanzas, Cuba.
Correo electrónico: mmorales.mtz@infomed.sld.cu