Medicación y Psicoterapia

MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA
Autores: Klerman, G., Weissman, M., Markowitz J., Glick, I., Wilner, P., Mason, B., Shear, K. (1994)
‘Medication and psychotherapy’. En Garfield S., Bergin A., (ed.) (1994) Handbook of Psychotherapy and
Behavior Change. Capítulo XVIII. New York. Wiley.
Traducción: Javier Martín Camacho.
Introducción
Objetivo del capítulo
Este capítulo es una revisión del estado de los conocimientos respecto de la medicación y la psicoterapia,
con relación a la salud mental en general y al tratamiento de los trastornos mentales en particular.
El título del capítulo ha sido cambiado para esta edición, hemos utilizado el término “medicación”, en lugar
de “drogas”, ya que últimamente se ha desdibujado la significación del termino “droga”.
Para el público general y para muchos pacientes, las drogas significan ahora sustancias ilícitas como la
cocaína y la heroína.
Por esta razón, emplearemos el término medicación para referirnos a los compuestos usados para el
tratamiento de los trastornos mentales.
Importancia para la salud mental
El tema de la medicación y la psicoterapia sigue siendo clave, tanto para los psiquiatras como para los
psicólogos y para otros profesionales que trabajan en el campo de la salud mental, por eso es importante que
estén al tanto de los avances en psicofarmacología y la relación existente entre medicación y psicoterapia.
Para los profesionales de la salud mental
Los profesionales de la salud mental saben que un gran numero de personas usan drogas psicoactivas. En
algunos casos, ese uso no es terapéutico como por ejemplo el uso de marihuana o cocaína. De todas formas,
en la mayoría de los casos las drogas son utilizadas con propósitos terapéuticos.
Usar medicación para aliviar la angustia y la depresión se ha transformado rápidamente en parte de la
cultura moderna.
Algunos estudios realizados en EE.UU. y en otros países industrializados muestran que el 10% de la
población recibe una medicación psicoactiva no prescripta en un año determinado (Barter, Levin y
Manheimer, 1974).
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Para los psicoterapeutas, consejeros y otros profesionales de la salud mental
En los tratamientos diseñados para los pacientes individuales, las decisiones deben estar basadas en el
conocimiento de la posible importancia de la medicación, en comparación con la psicoterapia o teniendo en
cuenta la posible combinación de ambas.
Los pacientes a menudo empiezan un tratamiento con expectativas específicas, ya sea solicitando
medicación u oponiéndose a ella.
Una significativa proporción de pacientes en tratamiento recibe una combinación de medicación y
psicoterapia, la situación puede ser el resultado de una decisión intencional tomada por los terapeutas o puede
pasar inadvertido para ellos, ya que muchos pacientes toman tranquilizantes, píldoras para dormir u otras
drogas sin el conocimiento de los mismos.
Para los investigadores
Las drogas, tanto las recetadas como las ilícitas provocan un profundo impacto en los procesos cerebrales y
en las funciones neurológicas y psicológicas, como la sensación, percepción, memoria, cognición, actividad
psicomotriz, lenguaje, procesos de la información, ritmos biológicos, sueño, regulación y funcionamiento del
sistema nervioso central y periférico y otros procesos psicofisiológicos.
Resulta de suma importancia para los investigadores, tanto los que lo hacen en el área de la farmacología,
como en el de la psicoterapia, conocer los diferentes efectos que la medicación puede provocarle a un
paciente.
Para bioestadistas y metodólogos interesados en el diseño y evaluación de análisis de datos
Estos investigadores necesitan conocer esta área y los problemas relacionados para poder diseñar y
conducir experimentos, análisis estadísticos e interpretación de los resultados de la investigación
farmacológica y la combinación y comparación entre la psicoterapia y la farmacoterapia.
Para los teóricos
1- La acción de las drogas en las conductas y los procesos mentales produjo nuevos conocimientos sobre las
preguntas formuladas hace tiempo acerca de las relaciones entre el cerebro, la conducta, la mente y la
biología. De hecho, ciertas sustancias químicas pueden influir sobre la agresión, la ansiedad, la culpa, el
rendimiento y también permitir oportunidades para investigar el sustrato neurobiológico de la conducta y el
funcionamiento mental.
2- La comparación y la interacción entre los efectos de la medicación y la psicoterapia tienen implicación
para las teorías que sustentan un tratamiento particular.
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3- Comprendiendo la naturaleza de la comparación y la interacción de los efectos de la farmacología y la
psicoterapia en el tratamiento de los trastornos particulares, como la esquizofrenia, el ataque de pánico y las
fobias, se podrán entender y dilucidar los efectos de los distintos trastornos.
Varias publicaciones realizan una revisión de este tema (Beitman y Klerman, 1984; Greenhill y Gralnich,
1983; Grupo de progreso en psiquiatría, 1975).
Además, existen informes editados procedentes de simposios y monografías que tratan sobre el rol de la
medicación, la psicoterapia y la terapia conductual para trastornos específicos.
Aproximación general: La enfermedad o el modelo médico
Es útil hacer explícito acá, el acercamiento teórico en cuanto a las conceptualizaciones de la psicopatología.
Este es el único capítulo del Handbook escrito desde el punto de vista de los tratamientos biológicos en este
caso psicofarmacológico. Los lectores de este manual probablemente tendrán una limitada visión de las
investigaciones y la práctica clínica de la psicofarmacología clínica.
Existe un número de premisas implícitas en la investigación en el campo de la psicofarmacología clínica y
algunas de ellas son:
1- No hay una enfermedad mental única, sino trastornos mentales y estados sintomáticos múltiples que
requieren evaluación diagnóstica para su diferenciación.
2- El principal modo de evaluación para pacientes asignados en grupos de investigación es el abordaje
categorial (esto es, hacer diagnósticos). Desde 1980, el Manual Estadístico y de Diagnóstico de los
Trastornos Mentales (DSM III), un sistema desarrollado por la Asociación Americana de Psiquiatría, se
ha transformado en el mayor -no el único- sistema diagnóstico que permite la asignación de pacientes
para pruebas farmacológicas.
Si bien los abordajes dimensionales son a menudo usados para caracterizar la diversidad y severidad de la
psicopatología y las funciones sociales asociadas, no son el principal modo de seleccionar y asignar a los
pacientes.
3- Los tratamientos, incluyendo la medicación y las psicoterapias, son diseñados para síntomas, estados,
síndromes o trastornos específicos.
4- La medicación y la psicoterapia son consideradas como modalidades de tratamiento en el contexto de una
enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual, tanto respecto de la
medicación como de la psicoterapia. Todos los tratamientos son evaluados de la misma manera y se les
exige los mismos requisitos que a otras modalidades de tratamiento, como a la medicación para la
hipertensión o la cirugía para el cáncer de mama.
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5- Los hallazgos logrados por los estudios de resultados tienen prioridad sobre los logrados en estudios de
proceso. Los estudios tienen utilidad clínica y valor científico si demuestran ampliamente la eficacia de
una terapia particular.
6- La eficacia se establece mejor a través de la asignación aleatoria de los sujetos en los diseños de
investigación clínica. El uso de diseños naturales o de comparación, sin usar un grupo de control, da
información limitada respecto de la eficacia de un tratamiento.
Este enfoque comúnmente es conocido como modelo médico. Los aspectos de este modelo son
controvertidos y la resolución de dichas controversias se hace difícil por las rivalidades profesionales,
particularmente entre los psiquiatras y los psicólogos. A este enfoque quizá sea mejor denominarlo modelo
de salud que modelo médico (Beitman y Klerman, 1991; Klerman, 1977, 1990, 1991).
La función de la ideología en las relaciones interprofesionales e intraprofesionales
La discusión acerca de la eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia en comparación y en combinación
una con otra, a menudo evoca sentimientos, creencias y convicciones relacionadas con la ideología y las
tensiones interprofesionales en el campo de la salud mental.
Numerosos observadores del campo han documentado separaciones dentro de la psiquiatría, la psicología y
otras disciplinas del área de la salud mental (Hollingshead y Redlich, 1958). Los profesionales de la salud
mental tienden a identificarse con escuelas o grupos con orientaciones biologicistas, psicodinámicas,
comportamentales, interpersonales, sociales o existenciales.
Frecuentemente la intensidad de sus creencias y sus compromisos grupales muestran la cualidad de su
ideología (Armor y Klerman, 1968; Klerman, 1984; Strauss, Schatzman, Bucher, Ehrlich y Sabshin, 1964).
Estas diferencias ideológicas y teóricas dentro de los grupos profesionales contribuyen a la generación de
tensiones interprofesionales e intraprofesionales (Klerman, citado en Beitman y Klerman, 1991). Los
profesionales de la salud mental involucrados en la psicoterapia y en la farmacoterapia, son comúnmente
rivales en el mercado por los pacientes, al igual que en el mercado científico e intelectual.
La evaluación de los datos en cuanto a la eficacia y seguridad de la medicación sola, también en
comparación y en combinación con psicoterapia, es complicada; por el hecho de que los psiquiatras, en tanto
médicos, son los únicos profesionales de la salud mental autorizados para prescribir medicación y usualmente
el único profesional de la salud mental entrenado en las distintas implicancias, tanto de las neurociencias,
como de la farmacología. Quizá por esto exista una tendencia en algunos psiquiatras, en tanto médicos, a
sobrevaluar la evidencia psicofarmacológica.
Por otro lado, muchos profesionales de la salud mental no médicos, entre ellos los psicólogos, los
orientadores y los trabajadores sociales, son escépticos acerca del valor de la medicación y ponen el énfasis
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en los efectos adversos más que en el posible valor terapéutico de la misma. Sin embargo, la psiquiatría no
tiene una sola opinión en este tema, también hay tensiones dentro de la misma, donde a menudo hay disputas
entre las líneas psicodinámicas y las biologicistas.
Estas actitudes son evidentes en la literatura científica, especialmente en las revisiones y en los artículos
metaanalíticos. Por ejemplo, las revisiones de tratamientos psicofarmacológicos a menudo ignoran la
demostrada eficacia de las técnicas conductuales para el tratamiento de las fobias o de las terapias de tiempo
limitado para las depresiones. De modo análogo, las revistas de psicoterapia ignoran el demostrado valor de
la medicación para las psicosis, cierto tipo de depresiones y los estados de pánico.
Estas tensiones interprofesionales se manifiestan en la práctica clínica, donde muchos pacientes consultan
con expectativas a un tipo particular de tratamiento. De modo similar, las decisiones terapéuticas tomadas
con los pacientes en forma individual, son fuertemente influidas por las lealtades profesionales y las
posiciones ideológicas de los terapeutas.
Sin embargo, en el campo de la investigación científica existe cada vez más evidencia, obtenida a través
de experimentos controlados, que permiten valorar en forma más equilibrada el valor tanto de la
medicación, como de la psicoterapia en los distintos trastornos, ya sea utilizando una modalidad o ambas.
Organización
Este capítulo es una revisión de diferentes aspectos de la farmacoterapia y la psicoterapia. Luego de
esta introducción, se trata sobre aspectos generales de psicofarmacología, incluyendo el status científico
del campo, los resultados de diseños de investigación, metodología y políticas públicas. También se hace
una breve presentación de varios tipos de medicaciones usadas en el tratamiento de cierto trastornos
mentales.
Los resultados y los problemas surgidos a partir del diseño y la metodología son discutidos en detalle,
en forma particular los relacionados con la combinación y la comparación de los estudios, especialmente,
el valor de los diseños factoriales que permiten delimitar con claridad las interacciones y los efectos
principales. Así mismo, se definen los posibles resultados de los diferentes diseños y comparaciones.
Problemas generales
El campo de la psicofarmacología
La psicofarmacología ha crecido y evolucionado desde su comienzo en los años ‘50. Este crecimiento
es evidente en varias dimensiones, ya que han aparecido toda clase de compuestos, la mayoría sintéticos
y con acción psicotrópica, algunos de los cuales se administran para el tratamiento de los trastornos
mentales. Además, el número de científicos e investigadores trabajando en el campo de la
psicofarmacología, ha crecido significativamente. Este fenómeno se ve evidenciado en el incremento de
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inscripciones de nuevos miembros en el Colegio Americano de Neuropsicofarmacología (ACNP) y el
crecimiento en la participación y presencia en los dos grandes eventos de los EE.UU.; estos son: los
encuentros anuales de la ACNP y del Programa de Evaluación de Nuevas Drogas Clínicas (NCDEU), que
es el mayor foro de discusión de las investigaciones en psicofarmacología.
Han aparecido, tanto en los EE.UU. como en otros países, numerosas publicaciones sobre
psicofarmacología editadas en diferentes revistas y libros y cuyo contenido proviene principalmente de
conferencias, grupos de trabajo, simposios e investigaciones. El público ha demostrado un interés
creciente en la psicofarmacología.
El espectro de trastornos mentales para los cuales los fármacos han demostrado ser efectivos ha crecido
enormemente. Actualmente incluye la esquizofrenia, los trastornos afectivos, cuadros de ansiedad, fobias,
trastornos obsesivo-compulsivos y hasta trastornos de la personalidad.
Terminología
Es útil revisar y definir los términos usados al referirse a las drogas y medicaciones relevantes en los
procesos mentales, la psicoterapia y el cambio conductual.
Un agente puede ser químico o no químico, como la radiación o la estimulación eléctrica. Además de la
palabra agente podemos encontrar los términos droga, compuesto, fármaco o sustancia, que
habitualmente son usados en forma indistinta. Aunque, para ser más precisos, un compuesto es una droga
con una estructura química conocida y una sustancia es un compuesto orgánico como el té, el café o el
opio, o sintético como el LSD o la cocaína.
El término droga hace referencia a alguna sustancia, natural o sintética, que altera las funciones
corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta. Se utiliza la palabra medicación o fármaco
para denominar a las drogas que tienen un propósito terapéutico específico. Si tomamos en cuenta esta
definición, el tabaco, el café, el té y las bebidas alcohólicas son drogas pero no medicaciones. De la
misma manera, la marihuana y otros derivados del cannabis, el opio, la cocaína y las anfetaminas, son en
general consideradas drogas y no medicaciones. Sin embargo, en ciertas circunstancias, como cuando los
opiáceos son usados para combatir el dolor o las anfetaminas son usadas para tratar la depresión, estas
drogas son consideradas medicaciones.
Varios términos son usados en forma indistinta para referirse a drogas que influyen en la conducta y el
cerebro, como psicotrópico, psicoactivo y psicofarmacológico. Cuando estas sustancias se usan para
propósitos terapéuticos se denominan agentes, drogas, compuestos o medicación psicofarmacológica. Y
no todas las drogas psicoactivas tienen uso terapéutico.
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Término
Definición
Agente
Biológicamente activo: químico, eléctrico.
Sustancia
Orgánica o sintética.
Compuesto
Estructura química.
Droga
Sustancia natural o sintética que altera las funciones
corporales, los procesos mentales y las conductas.
Tabla 18.1: Términos usados en psicofarmacología
Existe un desacuerdo sobre la terminología para designar a las drogas que no tienen un uso terapéutico,
aunque habitualmente se las llama drogas recreativas o sociales, como por ejemplo al alcohol o la
marihuana.
Las drogas que producen una alteración de los estados mentales como la cognición, la percepción y la
memoria, son llamadas psicodélicas, término muy popular en los ‘60. Dentro del grupo de las drogas
psicodélicas se ubicarían las drogas alucinógenas como un subgrupo, las cuales provocan generalmente
alucinaciones visuales. Las drogas alucinógenas más conocidas son la mescalina y el LSD. La marihuana
y otras sustancias derivadas de la planta del cannabis contienen un componente activo, el
tetrahidrocannabinol, el cual tiene propiedades alucinógenas, en especial si se encuentra en estado puro o
se utiliza en altas dosis.
Usaremos otros términos para referirnos a determinados campos específicos. La psicofarmacología es
una disciplina científica que estudia los drogas psicoactivas y sus efectos en la conducta, en los procesos
psicológicos y cerebrales. También se utiliza este término para hacer referencia a una subespecialidad
dentro de la psiquiatría que aboga por el tratamiento farmacológico de los trastornos mentales.
Solamente los médicos y en particular los psiquiatras pueden prescribir y tratar a sus pacientes con
psicofármacos. Recientemente se han desarrollado y presentado propuestas en los EE.UU. para permitir a
los psicólogos y otros profesionales del campo de la salud mental prescribir agentes farmacológicos en
circunstancias especiales. No se sabe si estas propuestas lograrán llegar a buen término y se otorgará
autorización legal para prescribir psicofármacos a profesionales no médicos relacionados con el área.
La neurofarmacología es la rama de la farmacología que estudia la acción de las drogas sobre el sistema
nervioso, particularmente sobre el cerebro. Las investigaciones neurofarmacológicas ponen el acento en
la forma en que las drogas modifican los procesos electrofisiológicos o neuroquímicos en el cerebro y el
sistema nervioso, tanto en estados normales como en patológicos.
La farmacología conductual es una rama de la farmacología que estudia la influencia que las drogas
ejercen sobre la conducta animal y humana. Muchos estudiosos de estas disciplinas tienen conocimientos
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de psicología, en especial acerca de las teorías del aprendizaje y en la mayoría de los casos sobre las
teorías skinnerianas del mismo.
Aspectos históricos
El surgimiento de la psicofarmacología en los comienzos de los años ‘50
Los antropólogos informan que casi la mayoría de las sociedades conocidas usan alguna preparación,
poción, bebida o planta con fines medicinales, recreativos, rituales o religiosos.
En la civilización occidental siempre existió un especial interés en las drogas que modifican las
funciones psicológicas y la conducta. A mediados del siglo XIX hubo un gran interés en drogas que hoy
serían llamadas agentes psicofarmacológicos, como por ejemplo el óxido nítrico en Nueva Inglaterra y
los opiáceos y la marihuana usada por poetas y escritores en Francia y en Gran Bretaña.
La introducción de la cocaína en la clínica oftalmológica en Viena a finales del siglo XIX fue liderada
por Freud, en quien provocó un impacto tanto en lo profesional como en lo personal (Byck, 1974).
En los años ’20, Aldous Huxley (1954), describió sus experiencias personales con la mescalina. Estas
experiencias quedaron aisladas de las principales corrientes de la medicina, biología y psicología y
parecieron influir más a escritores y filósofos que a médicos y científicos.
Convencionalmente se fechó el comienzo de la moderna psicofarmacología con la introducción de la
reserpina y las fenotiacinas en la década del ‘50, sin embargo, Cade informo sobre el valor del litio para
el tratamiento de los estados maníacos en 1949 (Cade, 1949). Como muchas veces sucede en la historia
de la ciencia, las observaciones de Cade fueron pasadas por alto y no atrajeron el interés clínico o
investigativo hasta los años ‘60.
La psicofarmacología surgió como un campo científico a mediados de la década del ‘50, siguiendo los
desarrollos de las nuevas medicaciones y la gran respuesta de los pacientes psiquiátricos a ellas,
particularmente de los pacientes psicóticos hospitalizados al “tranquilizante” reserpina y a las
fenotiacinas.
Rápidamente se desarrollaron otras medicaciones para fines de los ’50, y durante los años ‘60 muchos
de los nuevos compuestos investigados fueron sintetizados he introducidos en la práctica clínica. Gran
parte de esos compuestos fueron llamados inicialmente tranquilizantes.
Los primeros tranquilizantes fueron la reserpina, las fenotiacinas y el meprobamato. A finales de la
década de los ’50 fueron divididos en dos grupos: los tranquilizantes mayores y los tranquilizantes
menores. Originalmente los tranquilizantes mayores, luego llamados antipsicóticos o neurolépticos,
incluían a los derivados de la rauwolfia y a las fenotiacinas. Las drogas de ambos grupos mostraron tener
eficacia en el tratamiento de estados psicóticos, entre ellos la manía y a la esquizofrenia.
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Posteriormente otras clases de medicación como las tioxinas y las butirofenonas probaron su eficacia
contra las conductas y los síntomas psicóticos. El meprobamato fue introducido para la misma época en
que aparecieron la clorpromacina y la reserpina.
Luego de agrupar a estas drogas juntas como tranquilizantes, surgieron teorías que pusieron el acento
en la ansiedad como factor causal de los trastornos mentales. Influidas por la teoría psicoanalítica, la
mayoría de las manifestaciones psicopatológicas tanto de las neurosis como de las psicosis, fueron
entendidas como defensas contra la ansiedad subyacente.
Los tranquilizantes fueron pensados para reducir la ansiedad y posteriormente para tratar síntomas
psicóticos y otros tipos de síntomas. Rápidamente quedó claro que los tranquilizantes no sólo tenían
diferencias cuantitativas, sino también importantes diferencias cualitativas.
Los tranquilizantes mayores eran efectivos para los estados psicóticos, provocando efectos
extrapiramidales en forma colateral y presumiblemente actuando sobre la dopamina del sistema nervioso
central. Por otro lado el meprobamato y los tranquilizantes menores no fueron efectivos para tratar los
estados psicóticos y tampoco tuvieron acción neurofarmacológica sobre la dopamina u otras
catecolaminas. Sin embargo, el meprobamato y luego las benzodiacepinas mostraron efectos terapéuticos
y farmacológicos similares a las antiguas drogas sedativas e hipnóticas como los barbitúricos.
Los tranquilizantes menores también fueron llamados ansiolíticos y medicación antiansiosa. La
introducción de las benzodiacepinas y en particular del diazepam (Valium) y el clordiacepóxido (Librium)
lideraron una rápida expansión en la década del ’60 y ‘70en cuanto a la cantidad de recetas y al uso de
dichas drogas.
Los ansiolíticos no benzodiacepínicos como la buspirona, han sido desarrollados para tratar la ansiedad.
Dos clases de medicaciones estuvieron disponibles para finales de los ‘50, los antidepresivos tricíclicos,
de los cuales la imipramina fue el prototipo, y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).
También existen antidepresivos atípicos con estructura diferente de los tricíclicos, como por ejemplo los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los cuales también han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de la depresión.1
Para el tratamiento de las psicosis, incluyendo a las esquizofrenias y los estados alucinatorios se han
desarrollado varios neurolépticos atípicos. La más importante y prototípica droga de este nuevo grupo de
fármacos es la clozapina (Lapenax), que resulta efectiva principalmente en pacientes crónicos que no
responden a otro tipo de medicación antipsicótica y a la vez provoca mínimos efectos extrapiramidales.
Sin embargo, por el problema de agranulocitosis, una posible supresión fatal de la médula ósea, los
tratamientos con clozapina requieren exámenes de sangre y controles periódicos.
1
Con posterioridad a la fecha de publicación de este artículo han aparecido otros tipos de fármacos, como los inhibidores
selectivos duales, que inhiben la recaptación de más de un neurotrasmisor en forma selectiva (N. del R.T.)
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En los años ‘80 se introdujeron drogas contra los estados maníacos (drogas antimaníacas) y estados de
pánico y fobias (drogas antipánico).
La combinación de controversias científicas y requerimientos legales, seguida de la Enmienda
Kefauver-Harris de 1962 a los estatutos de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), generaron
numerosos estudios clínicos controlados y reclamos para una mayor eficacia y seguridad en el uso de
varias drogas psicotrópicas. Estas luchas históricas entre fuerzas, provocaron intensas disputa entre los
investigadores de diferentes profesiones (psiquiatría, neurología, psicología clínica) y distintas disciplinas
científicas (neurociencias, psicología experimental, farmacología, química médica, bioestadística) en el
nuevo campo de la psicofarmacología.
Surgimiento de las neurociencias
La introducción de los psicofármacos con probada eficacia en los años ‘50 coincidió con el surgimiento
de las neurociencias como un campo coherente de la investigación científica. El crecimiento de la
neuroanatomía, la neurofisiología, la neurofarmacología y la neuroquímica, así como el desarrollo de las
nuevas tecnologías que permitieron obtener imágenes del cerebro, posibilitaron un enorme aumento del
conocimiento de los procesos cerebrales, tanto en los estados normales como en los patológicos y
también avances en el entendimiento de muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Los límites entre las disciplinas se han ido desdibujando por la superposición de las mismas, tanto en
aspectos teóricos como en aspectos prácticos.
Muchas facultades de medicina y escuelas de postgrado han creado departamentos de neurobiología o
neurociencias para proveer un marco de trabajo académico e institucional en el campo de la investigación
y el entrenamiento de nuevos investigadores en esta área.
La mayor fuerza que permitió el desarrollo de las neurociencias fue el deseo de entender los
mecanismos cerebrales, los procesos del sistema nervioso central y los modos de acción de los
compuestos terapéuticos.
El descubrimiento casual de muchas medicaciones ha estimulado las investigaciones y los
planteamientos teóricos para entender el modo de acción de los fármacos sobre el cerebro y sus efectos
sobre la sintomatología clínica y la psicopatología.
Las clases de medicaciones usadas en el tratamiento de los trastornos mentales
Para clasificar estas medicaciones no existe un criterio único. A veces son clasificadas por su estructura
química (por ejemplo: fenotiacinas, tricíclicos, benzodiacepinas), o según su modo de acción
neuroquímica (por ejemplo: inhibidores de la monoaminooxidasa –IMAO-, neurolépticos) y en otras
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oportunidades de acuerdo al modo de acción psicológico (por ejemplo: estimulantes psicomotrices,
alucinógenos).
Uso terapéutico
Estructura química o
Nombre
Nombre
acción
genérico
comercial
-Alifáticos
Clorpromacina
Ampliactil
-Piperidina
Tioridazina
Meleril
-Piperacina
Trifluoperacina
Stelazine
-Alifáticos
Clorprotixeno
Taractan*
-Piperacina
Tiotixeno
Navane*
Butirofenonas
Haloperidol
Halopidol
Dibenzoxacepinas
Loxapina
Loxitane*
Didroindolinas
Molindona
Moban*
Alcaloides de la Rauwolfia
Reserpina
Sandril*
psicofarmacológica
Fenotiacinas:
Antipsicóticos
Tioxantenos:
Benzoquinolinas
Neurolépticos atípicos
Tetrabenacina
Clozapina
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Lapenax
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos:
-Aminas terciarias
Amitriptilina
Tryptanol
Imipramina
Tofranil
Doxepina
Sinequan*
Desipramina
Nevril
Nortriptilina
Ateben
Inhibidores de la
Protriptilina
Vivactil*
monoaminooxidasa (IMAO)
Fenelcina
Nardil*
Tranilcipramina
Parnate
Pargilina
Eutonyl*
Isocarboxácido
Marplan*
Inhibidores selectivos de la
Trazodona
Taxagon
recaptación de serotonina
Amoxapina
Asendin*
(IRSS)
Bupropión
Wellbutrin*
Fluoxetina
Prozac
Anfetamina
Benzedrine*
Dextroanfetamina
Dexedrine*
Metilfenidato
Ritalina
Pemolina
Tamilan
Antirrecurrenciales o
Litio
Ceglution
antimaníacos
Carbamacepina
Tegretol
Ácido valproico
Valcote
Clordiacepóxido
Librium
llamados tranquilizantes
Diazepam
Valium
menores)
Clorazepato
Tranxene*
Oxazepam
Serax*
Lorazepam
Trapax
Alprazolam
Alplax
-Aminas secundarias
Antidepresivos atípicos
Estimulantes
Anfetaminas
psicomotores
Otros
Ansiolíticos (también
Benzodiacepinas
Triazolobenzodiacepina
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Sedativos-hipnóticos
Antipánico
Antiobsesivos
Barbitúricos
Fenobarbital
Luminal
Benzodiacepinas
Triazolam
Halcion*
Benzodiacepinas
Alprazolam
Alplax
IMAOS
Fenelcina
Nardil*
Antidepresivos tricíclicos
Imipramina
Tofranil
Antidepresivos tricíclicos
Clomipramina
Anafranil
IRSS
Fluoxetina
Prozac
Tabla 18.2: Medicación usada para el tratamiento de los trastornos mentales
Nota: los nombres comerciales que aparecen con un asterisco (*), son los nombres comerciales que esas medicaciones
recibieron en los EE.UU., ya que en la Argentina no se comercializaron, por eso se prefirió dejar el nombre comercial original;
los que no tienen asterisco, son los nombres con los que aparecieron en el mercado argentino.
Nosotros clasificaremos las distintas medicaciones en función de su uso clínico (Tabla 18.2), ya que el
interés principal de este capítulo se centra en el uso de la medicación sola o en combinación con métodos
psicoterapeúticos para el tratamiento de los trastornos mentales. Este uso no implica necesariamente una
causación específica para el trastorno ni un mecanismo común para los efectos terapéuticos de un
trastorno específico. Por ejemplo, no se conoce la etiología de la hipertensión y probablemente haya más
de una forma de hipertensión, sin embargo, diferentes clases de compuestos, llamados antihipertensivos,
han demostrado eficacia en la reducción de la presión sanguínea y han contribuido a disminuir la
mortandad y a mejorar el funcionamiento personal y social del paciente hipertenso. Estas medicaciones
no sólo tienen una estructura química diferente, sino que en algunos casos actúan a través de mecanismos
farmacológicos diferentes: los diuréticos inducen la excreción de fluidos y reducen los niveles de sodio
en el organismo, otros antihipertensivos actúan bloqueando los neurotransmisores autonómicos.
Existe un paralelo entre los tratamientos para la hipertensión y la depresión. Es posible tratar a la
depresión con varias clases de medicación y también con varias formas de psicoterapia, algunas de las
cuales influyen sobre los mecanismos cognitivos, otras sobre los procesos interpersonales y otras sobre los
refuerzos conductuales.
Los principales grupos de psicofármacos son los antipsicóticos, los antidepresivos, los ansiolíticos, los
sedativos-hipnóticos y antirrecurrenciales o antimaníacos.
En el ideal de la medicina científica, los conocimientos de la etiología y la patogénesis proveen la
explicación de la enfermedad y una guía racional para el tratamiento. Sin embargo, en la realidad,
muchos de los tratamientos efectivos en la medicina moderna son sintomáticos y no etiológicos. Los
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esteroides, por ejemplo, son usados con eficacia para el tratamiento de las reacciones alérgicas, los
anticonvulsivos para la epilepsia y los antihipertensivos para las enfermedades cardiovasculares, aunque
no se tengan todos los conocimientos sobre los factores etiológicos de dichas enfermedades.
La eficacia terapéutica de la mayoría de estos compuestos fue descubierta a través de observaciones
clínicas y muchas veces por casualidad, más que por un conocimiento racional de la psicopatología o de
los mecanismos neurofarmacológicos de acción. Los esfuerzos para entender la neurofarmacología y las
bases conductuales del mecanismo de acción, fueron usualmente seguidos por la demostración de la
eficacia terapéutica.
Fases del desarrollo de una medicación
El proceso de desarrollo de medicaciones se está tornando cada vez más complejo, tanto en los aspectos
profesionales como en los científicos (Tabla 18.3) y también más regulado, particularmente en los
EE.UU., por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). La misma extiende sus poderes sobre el
desarrollo y evaluación clínica de los medicamentos a través de varios estatutos, principalmente por el
Ley Federal de Alimentos, Drogas y Cosméticos de 1908, la cual obliga a revelar los compuestos
químicos de los productos y su pureza.
La toxicidad asociada con la introducción de un nuevo compuesto antibacterial, provocó la
incorporación de la enmienda de 1938, que ordenaba dar prioridad a la seguridad para aprobar una droga
con fines terapéuticos. Los criterios para los testeos preclínicos de toxicidad se desarrollaron
rápidamente.
La enmienda de Kefauver-Harris en 1962 fue más lejos aun, estableciendo como requisito para las
nuevas drogas el comprobar su eficacia. La reglamentación de los requerimientos de eficacia provocó la
regulación y definición de criterios para los estudios controlados a través de consideraciones estadísticas
y diseños apropiados.
Después de las reglamentaciones y pautas marcadas por la FDA, quedó constituido un campo con
criterios bien definidos en lo que hace a la regulación de las actividades de las firmas farmacéuticas en
particular. En los últimos tiempos, la FDA monitorea cada vez más las investigaciones, estén o no
patrocinadas por firmas farmacéuticas.
Tabla 18.3: Fases del desarrollo de una droga
1- Estudios preclínicos: modelos animales para la depresión.
2- Aprobación de la investigación por la FDA.
3- Fase I: Farmacología clínica.
4- Fase II: Primeras pruebas clínicas.
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5- Fase III: a) Pruebas controladas-placebo.
b) Pruebas comparadas.
c) Pruebas multicéntricas voluntarias.
6- Aprobación para la utilización del fármaco por la FDA.
7- Fase IV: Estudios de mercado (luego del control de la FDA).
a) Refinamiento del uso clínico.
b) Uso en otras indicaciones.
c) Vigilancia para la detección de efectos adversos.
d) Estudios de tratamientos a largo plazo.
Las pautas, transformadas de estatutos y regulaciones a criterios operacionales y procedimientos para las
medicaciones con fines terapéuticos, se han tornado cada vez más diversas y complejas, siendo actualmente
solicitadas para toda clase de compuestos (analgésicos, antibióticos, antihipertensivos, anticonvulsivos, etc.),
incluyendo los psicofármacos utilizados para el tratamiento de los trastornos mentales y los síntomas
asociados.
Algunos proyectos importantes han ayudado a la FDA en la confección de esas pautas. Uno de ellos fue el
informe “Principio y reglas de la evaluación de las drogas psicoactivas”, hecho por la NIMH y la ACNP,
editado por primera vez en 1971 (Levine, Schiele y Bouthilet, 1971) y actualizado en 1992 (Klerman y
colaboradores, 1993).
La FDA ha hecho un gran esfuerzo por poner énfasis en las reglamentaciones, tratando de que éstas
controlen a las compañías farmacéuticas y a los investigadores clínicos que experimentan con nuevas drogas.
Sin intentar determinar o regular el uso de medicaciones en la práctica clínica, deja esa responsabilidad a los
colegios profesionales y a los médicos individuales. Sin embargo, existen problemas relacionados
particularmente con el uso de drogas no aprobadas aun por la FDA y por el uso de drogas ya aprobadas, pero
para otras indicaciones clínicas no contempladas por la misma.
Esta discusión sobre el estado de desarrollo de las medicaciones, muestra la inmensa influencia de la FDA
en las pruebas clínicas en el campo de la psicofarmacología. Aún así, ésta se extiende más allá de los estudios
iniciados por la industria farmacéutica para acatar las directivas de la FDA.
Un gran volumen de la psicofarmacología preclínica relacionada con la neurofarmacología básica y la
farmacología conductual, es guiado no tanto por los deseos de obtener aprobación de la FDA, sino más bien
por los esfuerzos científicos de comprender los mecanismos y procesos básicos de la psicofarmacología.
15
Problemas científicos
Establecimiento de la seguridad y eficacia
La introducción de compuestos psicotrópicos efectivos en la década del ‘50, generó una intensa
controversia, en cuanto a los reclamos de que la eficacia en los tratamientos de la psicosis, la depresión y la
ansiedad fueran reales y no debido a análisis tendenciosos, celo profesional o simple efecto placebo. En
repuesta a las críticas, la calidad de la investigación científica sobre la seguridad y eficacia de las drogas
mejoró rápidamente y el método aleatorio para la asignación en dos grupos -placebo versus pruebas
controladas- ganó la aceptación científica como un diseño estándar para la evaluación de las drogas
psicofarmacológicas.
Establecimiento de los modos de acción
Farmacológico
El surgimiento de la psicofarmacología en los años ‘50 ocurrió simultáneamente con el desarrollo de las
modernas neurociencias (neurobiología). Las neurociencias están entre las áreas más interesantes de la
investigación científica; los desarrollos en neurofarmacología han servido para clarificar la función de los
neurotransmisores y los neuropéptidos en el funcionamiento cerebral.
Psicopatológico, psicológico y conductual
Los intereses en cuanto a los modos de acción no se limitan al funcionamiento anatómico, químico y
fisiológico del cerebro. Hay un activo interés por los modos de acción conductuales, particularmente por la
influencia de la percepción, sensación, regulación afectiva y motriz, y patrones de recompensa y rendimiento.
Metodología y diseños de investigación
Esta sección trata sobre los resultados de medicaciones que comparan a la medicación con la psicoterapia y
también evalúan la combinación de ambas.
En forma ideal, el tratamiento de algunos trastornos deriva del conocimiento de la etiología y la
patogénesis y proporciona respuestas racionales y específicas. Un caso raro de este tipo de enfoque en
psicofarmacología fue el desarrollo de la L-dopa para tratar el Mal de Parkinson, el cual se basó en estudios
hechos a través de autopsias. Se encontró un déficit de dopamina en las neuronas de los ganglios basales de
los pacientes con esta enfermedad y esto, combinado con el conocimiento de la neurofarmacología de la
dopamina, permitió el desarrollo de un tratamiento para el Parkinson.
Las estrategias científicas que se utilizan para evaluar si un tratamiento funciona o no son distintas de las
que sirven para determinar cómo funciona un tratamiento dado.
16
El valor terapéutico de los tratamientos a menudo puede establecerse aunque no se puedan identificar los
mecanismos de acción subyacentes (Grupo para el Progreso de la Psiquiatría, 1975) o aunque la etiología o la
patofisiología de un trastorno no se conozca aún. Por ejemplo: la eficacia de la vacunación para la prevención
de la viruela fue establecida mucho tiempo después de la invención del microscopio electrónico o del
conocimiento de los virus.
Diseños de investigación
Pruebas clínicas controladas
La más poderosa evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier intervención en salud, incluidas la
farmacología, la cirugía, la radiación y los tratamientos psicológicos, vienen de las pruebas controladas a
través de métodos aleatorios de asignación. Este método ha sido ampliamente usado para evaluar drogas,
pero está siendo utilizado cada día más para otras formas de tratamiento, como por ejemplo la psicoterapia.
Si bien las bases teóricas de las pruebas controladas se remontan a los escritos sobre investigaciones
científicas del siglo XVII, las primeras aplicaciones en terapéuticas médicas no tuvieron lugar hasta en el
siglo XX, cuando se hicieron pruebas comparando una droga contra un placebo, en el caso de la evaluación
de medicaciones para la angina.
Hacia fines de la década del ’50 hubo un debate en el nuevo campo de la psicofarmacología sobre la
factibilidad y la necesidad de pruebas clínicas. Este debate se centró sobre la necesidad de pruebas a doble
ciego y sobre la importancia del efecto placebo.
En los años ‘60, hubo un consenso científico surgido gracias a una serie de conferencias y publicaciones
patrocinadas por el Departamento de Psicopatología de la NIMH (Levin, 1978, 1979; Levin y colaboradores,
1971). La enmienda Kefauver-Harris dio como resultado que las reglamentaciones de la FDA fueran
operacionalizadas con criterios específicos. Como parte de ese proceso la FDA hizo un contrato con la ACNP
para recibir asesoramiento científico en el desarrollo de pautas para la evaluación de antipsicóticos,
antidepresivos y ansiolíticos (Wittenborn y otros, 1977).
Para la misma época, el famoso artículo de Eysenck de 1952 levantó controversias sobre la eficacia de la
psicoterapia y llevó a una intensa discusión que culminó en pautas desarrolladas por el Comité de Revisiones
de Investigaciones en Psicoterapia, publicado por Fiske y colaboradores (1970). Para mediados de los años
‘70, la mayoría de esas controversias aun subsistían. Existía un acuerdo generalizado sobre la necesidad de
controlar las pruebas clínicas, tanto para las drogas como para la psicoterapia (Eysenck, 1965; Fisk y
colaboradores, 1970; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975).
Los diseños de estrategias comparativas y constructivas en las investigaciones son usados solamente si la
medicación respectiva y los tratamientos psicoterapeúticos han demostrado seguridad y eficacia.
17
Diseño de estrategias comparativas para la asignación de medicación y psicoterapia
Varios diseños diferentes son usados para comparar tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos. En el
“diseño de dos grupos”, una psicoterapia es comparada con una medicación. Por ejemplo: Rush, Beck,
Kovacs y Hollon (1977), compararon a la terapia cognitiva con la amitriptilina. Este diseño es
científicamente inadecuado, porque sin un grupo de control, no se puede concluir que los resultados con los
dos tratamientos sean mejores que los que se podrían haber obtenido si a los sujetos se les hubiera dado
simplemente tiempo.
Aunque la farmacoterapia y la psicoterapia pudieran haber demostrado ser eficaces en estudios previos, la
pregunta continúa. ¿Tiene el grupo que investiga la capacidad de detectar semejante cambio en este
tratamiento de prueba? Los investigadores pueden tener un entrenamiento insuficiente, los métodos de
evaluación pueden ser inadecuados o el grupo de pacientes quizás no responda ni a un tratamiento ni al otro.
Deben haber razones éticas para permitir que un grupo de control permanezca sin tratamiento, sin embargo,
científicamente siempre es necesario que haya un grupo de control.
Otro diseño comparativo es el “diseño de tres grupos”, en el cual la psicoterapia es comparada con un
fármaco y con un grupo de control. Este es el diseño mínimo adecuado para evaluar estudios comparativos.
Una importante e interesante variación de este diseño, es el “diseño de cuatro grupos” empleado en un
estudio comparativo de los tratamientos de la depresión de la NIMH (Elkin, Parloff, Hadley y Autrry, 1985).
Se seleccionaron dos psicoterapias de tiempos limitados, la terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979) y la psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984)
para comprobar su eficacia en la depresión, comparándola con un tratamiento psicofarmacológico estándar
con imipramina y un grupo de control que recibió orientación psicológica y placebo. Como se ve en la figura
18.1 este “diseño de cuatro grupos”, representa una extensión del diseño de tres grupos comparativo.
Los datos del estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicológicos contra otro, en
comparación con un estándar farmacológico y relacionarlo con una condición mínima de tratamiento (Elkin y
colaboradores, 1989). Sin embargo, el diseño de cuatro grupos no permite estudiar la interacción de la
medicación y la psicoterapia, para esto se requieren otro tipo de diseños.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Grupo de control
experimental 1
experimental 2
estándar
Terapia cognitivo
Terapia
Imipramina más
Placebo más
conductual
interpersonal
asesoramiento
asesoramiento
psicológico
psicológico
Figura 18.1 Estrategias comparativas: el diseño de tres grupos expandido
18
Estrategias constructivas
Las mismas emplean varios diseños, son usadas para estudios de tratamientos combinados y para ver
posibles interacciones.
Los tratamientos combinados son representados clínicamente en grupos alternados. Para establecer el valor
de los tratamientos combinados, se hace necesario alguna forma de estrategia constructiva.
El diseño factorial de cuatro grupos
Para evaluar un tratamiento combinado, como la combinación de dos medicaciones (un tricíclico y una
benzodiacepina) o de una medicación más psicoterapia (amitriptilina y terapia interpersonal), el diseño
mínimo adecuado es el “diseño factorial de cuatro grupos”. Ambos tratamientos son evaluados simplemente
contra otro, contra un grupo control y contra su combinación. El diseño factorial permite tener en cuenta
testeos estadísticos de interacciones (ver la figura 18.2).
Psicoterapia
Tratamiento experimental
Farmacoterapia
Tratamiento control
Tratamiento experimental
Tratamiento control
Grupo de tratamiento
Grupo de tratamiento con
combinado
psicoterapia
Grupo de tratamiento con
Grupo de control
la droga
Figura 18.2. Estrategias constructivas: diseño de cuatro grupos para la evaluación de tratamientos
combinados
El efecto placebo, la selección del grupo de control y la necesidad de los diseños complejos
Hasta hace poco tiempo atrás, la naturaleza del grupo de control no era especificada. En la mayoría de las
investigaciones psicofarmacológicas, el grupo de control en general recibe placebo. En la investigación en
psicoterapia, sin embargo, no hay acuerdo sobre qué constituye un grupo de control.
En las investigaciones en psicofarmacología, el grupo que recibe placebo provee datos para varios factores:
la tendencia a mejorar propia de cada trastorno, la atención que los sujetos reciben como parte de un proyecto
de investigación y los posibles beneficios de la evaluación repetida.
En la literatura psicofarmacológica, esos factores son llamados generalmente efectos no específicos. Los
posibles efectos placebo también incluyen la expectativa psicológico-social acerca de la prescripción de un
fármaco por el médico y el acto de tomar una pastilla. El efecto placebo es a menudo usado en forma
19
genérica para referirse a la combinación de esos efectos no farmacológicos, incluyendo las expectativas, el
tiempo y las interacciones interpersonales.
Las discusiones sobre el efecto placebo pueden haber distorsionado la selección de los diseños de
investigación para establecer la eficacia de una psicoterapia particular (Wilkins, 1984). En la investigación
psicofarmacológica, el grupo de control que recibe placebo intenta simultáneamente controlar un número de
factores no específicos. En la investigación en psicoterapia, sin embargo, son exactamente esos procesos
psicológicos y sociales no específicos (la expectativa del paciente con relación al tratamiento, las
características de personalidad, etc.) los que componen una psicoterapia efectiva.
Más allá de los problemas generales relacionados con la selección de controles, un problema específico es
la limitación de los controles que reciben placebo, en estudios de medicación y psicoterapia. Lo usual en las
investigaciones en psicoterapia es no hacer uso de un placebo. El uso de un grupo placebo puede alterar el
contexto psicosociológico de la psicoterapia, especialmente en la generación de cambios en las expectativas
del terapeuta y del paciente. Por eso el mejor diseño para evaluar tratamientos combinados es el “diseño de
seis grupos”, empleando un grupo de control que no recibe medicación. El diseño fue utilizado en una prueba
de medicación y psicoterapia en el tratamiento de mantenimiento de depresiones agudas informado por
Klerman, De Mascio, Weissman, Prusoff, y Paykel (1974).
Mediante el empleo de un grupo que no recibe medicación, el diseño de seis grupos evalúa si el efecto
placebo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no específicas, en escalas de
rango y de la enfermedad en sí misma (ver la Figura 18.3).
Parece ser que existe un supuesto implícito en muchas publicaciones que tratan el tema en el sentido de que
el efecto placebo es positivo en todas las situaciones y circunstancias. La mayor parte de la literatura sobre
placebos que trata el tema de las expectativas sobre la toma de pastillas, encuentra que para algunos tiene una
cualidad mágica o crea temores sobre la posible dependencia. Además, el rol del enfermo está implícito y la
atención adicional que recibe el sujeto que se encuentra en un proyecto de investigación, también debe
tomarse en cuenta.
En el Estudio Boston-New Haven (Klerman y otros, 1974) no encontraron efecto placebo en pacientes sin
medicación, en tratamiento de pacientes depresivos a largo plazo (8 meses). Aunque se hallaron diferencias
entre medicación versus placebo y entre medicación versus sin medicación, no se detectó efecto placebo en el
caso de la no toma de medicación. Por otra parte, se observó que no aparecían interacciones negativas entre
la medicación y la psicoterapia (Rounsaville, Klerman y Weissman, 1981).
Sin embargo, otros investigadores han revisado esos datos y los han interpretado como una muestra de la
interacción entre la ingestión de pastillas, el efecto placebo y la psicoterapia (Hollon y De Rubeis, 1981).
20
Psicoterapia
Medicación
Presente
Ausente
Psicoterapia y
Amitriptilina
Amitriptilina
Placebo
Psicoterapia y placebo
Placebo
Sin medicación
Psicoterapia, sin
Sin medicación y sin
medicación
psicoterapia
Farmacoterapia
Figura 18.3. Estrategias constructivas: diseño de seis grupos para la evaluación de efecto placebo en
tratamientos combinados
Nota: tomado de “Tratamiento de la depresión a través de fármacos y psicoterapia” por Klerman, Di Mascio, Weissman, Prusoff y
Paykel, 1974, American Journal of Psychiatry, 131, 186-191.
La terapia estándar como control, con psicoterapia o medicación como tratamiento adicional
Aunque los diseños factoriales son el ideal científico, existen algunas razones para impedir su puesta en
práctica. Ante la presencia de una abrumadora evidencia de la eficacia de un tratamiento, sería antiético no
brindarlo a los pacientes que son asignados al grupo que no recibe tratamiento. Este parece ser el caso de los
estudios de pacientes psicóticos agudos, hospitalizados con esquizofrenia, una población para la cual los
antipsicóticos son el tratamiento de primera elección.
Cuando existen tratamientos estándares, los clínicos pueden querer saber cuánta mejoría extra puede
lograrse sumando otro tratamiento a la terapéutica clásica. Por ejemplo: ¿cuál es el valor y la ventaja de
incluir a un paciente en un grupo o de realizar terapia familiar, además del tratamiento con litio en el
tratamiento de mantenimiento de los pacientes bipolares?
En estos diseños, que permiten variantes en la construcción de estrategias, el tratamiento estándar se da a
todos los pacientes y algunos de ellos reciben, además, el tratamiento experimental. Por supuesto, la
asignación a un grupo o al otro debe ser determinada en forma aleatoria.
El tratamiento estándar puede ser farmacológico, como en el estudio de la terapia familiar de pacientes
esquizofrénicos, en cuyo caso todos los pacientes recibieron flufenacina como medicación antipsicótica
(Goldstein, 1984); psicológico, como en el caso de la exposición en los trastornos de ansiedad
(Mavissakalian, 1984); o una combinación de medicación y psicoterapia, como en los estudios de Filadelfia
sobre adictos a opiáceos, donde todos los pacientes recibieron mantenimiento con metadona además de
asesoramiento psicológico como tratamiento estándar (Woody y otros, 1983).
La versión más simple en cuanto a diseños, es el “diseño de dos grupos”, en el cual un grupo recibe el
tratamiento estándar y el otro grupo recibe el mismo tratamiento más el tratamiento experimental. Jamison
21
empleó este diseño en un trabajo no publicado, en el cual compara el uso de litio solo, contra el uso de litio
más terapia de grupo con pacientes bipolares ambulatorios.
El diseño más complejo es el diseño de tres grupos usado en Filadelfia, sobre adicción a drogas (ver Figura
18.4). En este estudio el tratamiento estándar fue el mantenimiento con metadona y asesoramiento dado por
ex-adictos. Fueron evaluadas dos formas experimentales de psicoterapias, la psicoterapia cognitivoconductual como la desarrollada por Beck y otros (1979) y la psicoterapia dinámica de apoyo, desarrollada
por Luborsky (1984).
Un diseño similar fue desarrollado por Schooler y Keith, en un estudio de estrategias para el tratamiento de
la esquizofrenia de la NIMH (1984). En este estudio la dosis de medicación varió y se utilizo una forma de
consejo familiar desarrollado por Fallon (1982).
En estos diseños, si existe un tratamiento estándar, los tiempos y la secuencia del tratamiento experimental
adicional puede variar. Por ejemplo: es común dar el tratamiento estándar a todos los pacientes primero y
recién después de que los pacientes hayan respondido en forma estable, se los asigna en forma aleatoria a
condiciones experimentales, ya sea recibiendo sólo el tratamiento estándar o sumándole a éste el tratamiento
experimental. Este esquema se encuentra más próximo a la práctica clínica, en la cual el tiempo de los grupos
es a menudo determinado por el grado de respuesta clínica al tratamiento estándar.
Grupo1
Grupo 2
Grupo 3
Sin tratamiento
Psicoterapia cognitivo-
Psicoterapia de apoyo
suplementario
conductual
Tratamiento estándar: Metadona y asesoramiento
Figura 18.4. Estrategias constructivas: tratamiento estándar como control y tratamiento experimental
como suplemento
Nota: tomado de “Psicoterapia para adictos a opiáceos” de Woody, Luborsky, Mc Lellan, O´Brien, Beck, Blaine, Herman y Hole,
1983, Archivos de Psiquiatría General, 40, 639-645.
Otros diseños de investigación
Se ha creado otro tipo de diseños para evaluar y comparar a la medicación con la psicoterapia. Los análisis
retrospectivos de datos son usados frecuentemente para apoyar la validez de varios programas de tratamiento.
Por ejemplo: Feinsilver y Yates (1984) hicieron un estudio retrospectivo documentando una secuencia
particular de combinación de psicoterapia y medicación, en pacientes crónicos con esquizofrenia refractaria a
los tratamientos.
22
Ellos usaron la observación natural para evaluar la hipótesis de que los tratamientos de pacientes con
esquizofrenia resistente atraviesan por una prolongada fase regresiva cuando se les retira la medicación y
cuando luego se los vuelve a medicar, los pacientes tratados además con psicoterapia, responden mejor que
los pacientes solamente tratados con medicación.
La selección de los sujetos y la función del diagnóstico por el DSM
Los criterios de selección de los sujetos constituyen una diferencia clave entre las investigaciones
psicoterapéuticas y las psicofarmacológicas. La mayoría de las investigaciones psicofarmacológicas
seleccionan a los pacientes basándose en un nivel diagnóstico. Han sido usados tres tipos de niveles
diagnósticos: síntoma, síndrome y trastorno.
Los criterios diagnósticos pueden ser un síntoma individual como el insomnio, la ansiedad o el subir de
peso. Algunos han usado diagnósticos de síndromes, para evaluar la medicación en estados psicóticos,
ataques de pánico o depresión endógena.
Desde los inicios de la psicofarmacología, el concepto de síntoma clave fue ampliamente utilizado en la
selección de pacientes. Este concepto contribuyó a la aplicación de determinados nombres particulares para
los grupos de drogas psicofarmacológicas, como el de tranquilizantes mayores o estimulantes psicomotores.
En los últimos años, ha habido una tendencia a estandarizar los criterios de selección y procedimiento, con
un incremento del uso de entrevistas estructuradas para evaluar patrones sintomáticos y algoritmos
diagnósticos, para asignar a los pacientes a grupos apropiados.
Puesto que muchas psicoterapias no están orientadas hacia la reducción de síntomas o hacia el tratamiento
de un trastorno, a menudo hay diferencias sobre los criterios de selección cuando se diseñan investigaciones
para combinar medicación y psicoterapia.
La principal característica de las actuales investigaciones en psicoterapia es la creciente aceptación del
concepto de trastorno mental como objetivo terapéutico, con especial atención al diagnóstico de los pacientes
seleccionados.
Esta tendencia se hace evidente en el desarrollo de psicoterapias para trastornos específicos: por ejemplo,
psicoterapias interpersonales y cognitivo-conductuales para la depresión, desensibilización y exposición en
vivo para la agorafobia, y terapia familiar directiva para orientar familias de pacientes con esquizofrenia.
Las investigaciones sobre estas psicoterapias que tienen como objetivo un trastorno utilizan entrevistas
estructuradas para obtener información sobre la historia y los síntomas, y criterios de investigación,
habitualmente definidos por los Criterios Diagnósticos de Investigación (Spitzer, Endicott y Robinson, 1978)
o el DSM-III-R (Asociación Americana de Psiquiatría, 1987) para hacer diagnósticos.2
2
La cuarta versión del manual DSM fue publicada en mayo de 1994, poco tiempo después de la aparición del presente libro (N. del
R.T.)
23
Esta visión representa un cambio respecto del pasado, cuando las clasificaciones y los diagnósticos no eran
tan significativos y los pacientes eran seleccionados para psicoterapia basándose en características de
personalidad tales como la fortaleza yoica, los mecanismos de defensa o el perfil del MMPI. El uso de
categorías diagnósticas en el diseño y conducción de investigaciones en psicoterapia es cada vez más
frecuente.
Ver a la psicoterapia como una modalidad de tratamiento pertinente para los trastornos mentales legitima el
reintegro por parte de las compañías de salud y otros prestadores, independientemente de que se sostenga que
la etiología de esos trastornos es biológica. La relajación, los ejercicios y las dietas específicas, por ejemplo,
son intervenciones terapéuticas comportamentales muy valiosas para el tratamiento de la hipertensión,
aunque esto no se relacione con el factor etiológico en sí.
Hay potenciales consecuencias adversas respecto a considerar en la psicoterapia como un procedimiento en
salud mental. Brevemente podríamos decir, que el “rol de enfermo” puede aumentar la dependencia y
pasividad del paciente, promoviendo la adherencia al tratamiento y facilitando la reducción sintomática.
En la teoría psicodinámica, la aceptación por parte del paciente del rol de enfermo es a menudo vista como
una tentativa de manipular la transferencia y ver al terapeuta como autoritario y paternalista.
En términos conductuales, se cree que tomando el rol de enfermo se estimulan conductas desadaptativas,
particularmente en lo que respecta a excusar al paciente de las responsabilidades sociales. Estas
consideraciones sólo enfatizan la necesidad de la investigación en el área de la evaluación de eficacia y
seguridad de todos los aspectos de las intervenciones terapéuticas, incluyendo el contexto clínico y las
expectativas respecto del rol de enfermo.
Además, algunas de estas preocupaciones pueden resultar exageradas (comparable con la posibilidad de
tratar a pacientes quirúrgicos con drogas opiáceas, potencialmente adictivas), o en algunos casos, puede
sobrevalorarse la eficacia de las psicoterapias en el tratamiento de los trastornos mentales.
Integración de los tratamientos
Habitualmente las investigaciones psicofarmacológicas afirman que la composición química de la
medicación usada en los tratamientos es uniforme y tratan de asegurar la pureza de los fármacos. En el
mismo sentido, en la industria farmacéutica los controles de calidad generalmente mantienen altos
estándares.
En las investigaciones psicofarmacológicas suele existir un especial interés en conocer qué concentración
de medicación prescripta afecta la parte del sistema nervioso central que presumiblemente provoca el
cambio.
Un punto de interés es la diferencia entre cumplimiento o adherencia al tratamiento y la absorción
particular de la droga, ya que hay que tener en cuenta la variación biológica a nivel farmacocinético y
24
metabólico de la medicación. Por esas razones en las investigaciones se utilizan cada día más los análisis de
sangre para determinar la cantidad de droga que efectivamente se encuentra en el organismo y ver la
diferencia en cuanto a la absorción y la metabolización de la misma.
Surgen problemas similares en la investigación en psicoterapia. Asegurar la comparabilidad, fuerza e
integridad de la psicoterapia, es un serio problema para la investigación en psicoterapia. Sin embargo, no es
insuperable; de hecho ha habido varios avances metodológicos en los últimos años.
Manuales de tratamiento
Estos manuales identifican características de la psicoterapia, incluyendo los éxitos, la labor terapéutica y la
secuencia recomendada desde el inicio hasta la finalización de un tratamiento (Luborsky, 1984). Ellos
especifican métodos para la evaluación de esa labor y operacionalizan la terapia a través de definiciones y
ejemplos de casos clínicos.
Los manuales han sido utilizados para evaluar y comparar investigaciones usando medicación y
psicoterapia para el tratamiento de la depresión y también en estudios de tratamientos de psicoterapia y
metadona en pacientes adictos a opiáceos. Los manuales también han sido desarrollados para la dirección de
tratamientos psicológicos asociados con medicación (Fawcett y Epstein, 1980).
Entrenamiento de psicoterapeutas y psicofarmacoterapeutas para la investigación
Otro desarrollo importante en la investigación en psicoterapia y psicofarmacología es la estandarización de
programas de entrenamiento, basados en protocolos y procedimientos formalizados.
La mayoría de estos programas de entrenamiento no han sido diseñados para enseñarle a estudiantes
inexpertos a convertirse en psicoterapeutas, sino para ayudar a los terapeutas ya formados a aprender los
métodos particulares y habilidades requeridas para los tratamientos de investigación.
Existen criterios de certificación para que los terapeutas puedan participar en una investigación. Se realizan
filmaciones en video de las sesiones para una posible auditoría y evaluación independientes (Chevron y
Rounsaville, 1983; Chevron, Rounsaville, Rothblum y Weissman, 1983; Hollon, 1984; Weissman,
Rounsaville y Chevron, 1982).
Monitoreo de la calidad de la conducta y de los procesos de la terapia
La disponibilidad de manuales y entrenamiento no garantiza que el tratamiento dado en el proyecto de
investigación sea la psicoterapia especificada en el protocolo. Para eso se requiere, además, un adecuado
control de calidad.
En la investigación psicofarmacológica, los niveles de droga en sangre se utilizan para evaluar qué cantidad
de droga puede actuar farmacológicamente, más allá de la dosis prescripta. Varias técnicas para monitorear la
25
adherencia a la psicoterapia y para supervisar al terapeuta a través de videograbaciones de las sesiones han
sido desarrolladas por Luborsky, Woody, Mc Lellan y O´Brien (1982), Hollon y asociados (De Rubeis,
Hollon, Evans y Bemis, 1982; Hollon, Evans, Elkin y Lowery, 1984). Pueden hallarse también en el Estudio
de Tratamiento de la Depresión de la NIMH (Hill, O´Grady y Elkin, 1992).
Evaluación de cambio y resultado
El diseño de investigaciones sobre medicación y psicoterapia requiere tomar decisiones respecto de la
evaluación de los cambios. ¿Qué variables deben ser evaluadas? ¿Quién debería considerar la mejoría, el
terapeuta, un evaluador independiente, el paciente, la familia? ¿Cómo deben establecerse los espacios de
tiempo para dicha evaluación?
Casi todos los investigadores aceptan que la evaluación de resultados es multidimensional. La mayoría de
los proyectos de investigación usa una batería de medidas para la evaluación, la cuales puede incluir una
evaluación global del terapeuta, una evaluación global del paciente, una evaluación sintomática hecha a
través de entrevistas clínicas estructuradas y una evaluación del grado de adaptación social y funcionamiento
global de la personalidad.
A la hora de evaluar, las investigaciones psicofarmacológicas tienden a poner el énfasis en las variables
sintomáticas, habitualmente a través de escalas estandarizadas. Hay una tendencia actual a incorporar
variables tales como el funcionamiento social y la calidad de vida.
Las evaluaciones hechas por los clínicos y las hechas por los pacientes muestran una mayor sensibilidad
respecto de los efectos de la medicación por parte de los clínicos. La menor sensibilidad de los pacientes
puede reflejar las distorsiones cognitivas relacionadas con estados afectivos, en particular ansiedad y
depresión (Lambert, 1983).
Surge otro problema con relación a la evaluación de las investigaciones: el de los tiempos diferenciales
para poder ver los cambios. Los efectos de la medicación a menudo son evidentes dentro de las primeras
semanas de tratamiento, particularmente los efectos sobre las funciones psicobiológicas como el sueño, el
apetito y la actividad psicomotriz. Los efectos de la psicoterapia, en cambio, a menudo tardan más tiempo en
aparecer y modificar diferentes variables, como el funcionamiento social, las relaciones interpersonales y la
autoestima. Por eso, es esencial que los estudios farmacológicos, incluyan parámetros para medir los
resultados en ambos tipos de tratamiento en períodos apropiados.
El proceso de investigación
Una vez que la eficacia y la seguridad han sido demostradas para un tratamiento determinado surge la
pregunta: ¿cómo funciona este tratamiento?
26
La investigación de los modos de acción terapéuticos es similar tanto para las investigaciones
psicofarmacológicas como para las psicoterapéuticas. Por ejemplo: en la farmacoterapia de la depresión,
existe la hipótesis de que la eficacia de las drogas antidepresivas se da a través de la modulación de los
neurotransmisores serotoninérgicos o catecolaminérgicos.
En la psicoterapia cognitivo-conductual de la depresión se cree que la mejoría ocurre a través de los
cambios de las actitudes disfuncionales. Entonces, estos cambios deberían preceder a la reducción de los
síntomas depresivos. Similarmente, la terapia interpersonal para la depresión supone que una disminución de
los conflictos de roles logra una reducción de los síntomas depresivos.
Los análisis de los procesos, particularmente de la secuencia de cambios, pueden indirectamente evaluar los
motivos para una psicoterapia. Así, el proceso de investigación en psicoterapia es análogo a los mecanismos
de las investigaciones psicofarmacológicas.
Los procesos de investigación también pueden identificar subgrupos dentro de la población clínica que
respondan mejor a un tratamiento particular. De este modo los procesos de investigación sobre la terapia
cognitivo-conductual pueden, por ejemplo, producir técnicas para identificar subgrupos de pacientes
depresivos cuyos estilos cognitivos los hagan más susceptibles a mejorar con esa psicoterapia.
Los hallazgos hechos en un importante estudio sugieren que los pacientes depresivos con daños cognitivos
significativos responden menos a la terapia cognitiva que los que no presentan dichos daños (Sotsky y otros,
1991). De la misma manera, puede pensarse que los pacientes con agorafobia sin trastorno de pánico, que
tienen grados significativos de evitación, responderían mejor a la terapia conductual, mientras que los
pacientes con trastorno de pánico con agorafobia, responden mejor a la farmacoterapia.
El interjuego entre terapia conductual y psicofarmacológica para la agorafobia ha suscitado un debate sobre
la relativa frecuencia y la importancia de la secuencia temporal de los ataques de pánico y la conducta
evitativa. Las teorías psicofarmacológicas creen que los ataques de pánico preceden a la aparición de
conductas evitativas y que estas conductas son el resultado del estrés asociado con los ataques de pánico.
Los procesos de investigación sobre la secuencia de cambio con respecto a las drogas y a la terapia
conductual, pueden ayudar a resolver este problema.
Estudios de seguimiento
Estos estudios permiten evaluar si los efectos de la farmacoterapia y la psicoterapia son duraderos. Aunque
muchas psicoterapias sostienen que logran efectos duraderos basados en el aprendizaje social y la
eliminación de patrones desadaptativos a nivel cognitivo y en las relaciones interpersonales, se han hecho
pocos intentos por evaluar tales hipótesis.
27
Son notables los estudios de seguimiento hechos durante un año con terapia cognitiva (Kovacs, Rush, Beck
y Hollon, 1981) y los seguimientos de un año y cuatro años de pacientes deprimidos tratados con medicación
y terapia interpersonal (Klerman, 1980; Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas y Padian, 1981).
En el tratamiento del trastorno de pánico y la agorafobia, hay una gran controversia respecto de la duración
de los efectos usando tratamientos psicoterapeúticos o farmacológicos.
Marks (1976) afirma que los pacientes tratados con terapia conductual tienen logros duraderos y señala que
los pacientes tratados con medicación tienen una alta tasa de recaídas cuando el tratamiento es discontinuado.
Interpreta esto como una forma de aprendizaje de un estado de dependencia y como una evidencia de la
superioridad de la terapia conductual sobre la farmacoterapia. Sin embargo, este es un área de continuas
disputas. Marks (1985b) está terminando un estudio de diseño factorial que compara alprazolam con terapia
de exposición incluyendo seguimientos.
Tratamientos a largo plazo
Muchas psicoterapias, particularmente las que están basadas en el psicoanálisis y la teoría psicodinámica,
reivindican el valor de los tratamientos a largo plazo. Sin embargo, la evidencia empírica para tales
reivindicaciones es muy limitada.
Para ciertos trastornos, los tratamientos a largo plazo con psicofármacos han demostrado ser efectivos, por
ejemplo: los neurolépticos para la esquizofrenia, particularmente la medicación de depósito inyectable como
el decanoato de flufenazina y el litio para los trastornos bipolares.
Hay cuadros y estados clínicos provocados por la interacción de la medicación, los antidepresivos
tricíclicos pueden ser perjudiciales para los pacientes bipolares, porque pueden inducir estados maníacos.
Para las depresiones unipolares, tanto el litio como los tricíclicos han demostrado ser eficaces. Para la
dependencia a opiáceos, el tratamiento con metadona es actualmente uno de los tratamientos más utilizados.
Algunos proyectos de investigación que usaron diseños constructivos han intentado evaluar el valor de la
psicoterapia en pacientes que han sido tratados por largos períodos con farmacoterapia de mantenimiento.
La mayoría de los diseños basados en estrategias constructivas suponen que existe una interacción
facilitadora, a saber, que es poco probable que la psicoterapia sea efectiva en sí misma, pero se transforma en
efectiva en presencia de medicación. Esta conclusión parece ser aceptada generalmente en estudios largo
plazo de pacientes externados con esquizofrenia, trastornos bipolares y adicción a opiáceos.
Costo-beneficio y costo-evaluación de eficacia
El principal foco de atención en las investigaciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas ha sido la
eficacia y la seguridad. Más recientemente, con el crecimiento de los costos económicos de los sistemas de
salud, los análisis de costo-beneficio y de costo-evaluación de eficacia han sido incluidos en las
28
investigaciones en psicoterapia (Fein, 1980). Se espera que para los estudios futuros se apliquen estos
métodos, particularmente para evaluar si los tratamientos con igual eficacia difieren en los costos.
Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos psicoterapeúticos comparativos y combinados
Habiendo revisado algunos de los diseños de investigación, ahora analizaremos los resultados posibles de
los estudios de farmacoterapia y psicoterapia, poniendo el acento en las estrategias comparativas y
constructivas para la evaluación de la terapia combinada.
La mayoría utiliza el diseño de cuatro grupos (Figura 18.2). La ventaja del diseño factorial es que permite
una comparación simultánea de la farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo de control,
también como una estrategia constructiva permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicación y
psicoterapia.
En las Figuras 18.5, 18.6 y 18.7, la altura de las barras muestra que los resultados de los tratamientos son
iguales para los grupos tratados con psicoterapia y con farmacoterapia; ello refleja un intento de igualar la
eficacia de las dos formas de tratamiento. Por ejemplo: en los estudios de depresión, Rush y Beck (1980)
publicaron evidencia con un diseño de dos grupos y mostraron que se lograba la misma eficacia terapéutica
con los antidepresivos tricíclicos que con la terapia cognitiva. Se reportaron hallazgos similares con la terapia
interpersonal (Prusoff, Weissman, Klerman y Rounsaville, 1980).
Estos resultados cuestionan la visión tradicional del campo de la depresión, en el que se creía que la
medicación tenía más eficacia que cualquier psicoterapia.
Resultado de tratamientos combinados:sin
efectos terapéuticos
mejoría
20
18
16
14
12
10
8
6
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2
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de
29
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Tt
Tt
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Figura 18.5
Resultado de tratamientos combinados:efecto
positivo-facilitativo
30
25
20
mejoría
15
10
5
0
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Figura 18.8
o
Resultado de tratamientos combinados:efecto
positivo-sinérgico
30
25
20
mejoría
15
10
5
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Tt
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30
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Figura 18.7
Resultado de tratamientos combinados:efecto
positivo-aditivo
35
30
25
mejoría 20
15
10
5
0
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Tt
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Figura 18.6
o
Por otro lado, Elkin y colaboradores (1989), en un ambicioso estudio multicéntrico de tratamientos para la
depresión, vieron que la farmacoterapia tiende a lograr el resultado de dos psicoterapias sumadas, al menos
con pacientes ambulatorios.
Resultados de diseños constructivos para la evaluación de tratamientos combinados: fármacos y
psicoterapia
La Figura 18.5 muestra los resultados posibles del tratamiento combinado, en relación con los dos
tratamientos individuales.
De la Figura 18.6 a la Figura 18.8, las barras de la derecha representan al grupo de control, las barras del
medio a la farmacoterapia y a la psicoterapia y la barra de la derecha representa al tratamiento combinado.
Al menos tres grupos de resultados fueron reportados en las investigaciones.
1- Sin efectos terapéuticos (Figura 18.5): los tratamientos combinados producen la misma mejoría que los
tratamientos individuales.
2- Efectos positivos (Figura 18.6, 18.7 y 18.8): Los tratamientos combinados brindan mejores resultados que
los tratamientos individuales.
3- Efectos negativos: los tratamientos combinados muestran una menor mejoría que los tratamientos
aplicados en forma individual.
31
Sin efectos terapéuticos en los tratamientos combinados
En la Figura 18.5 se representa la falta de efectos terapéuticos de los tratamientos combinados. Los efectos
de los tratamientos combinados no ofrecen mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos,
cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo de control.
Este resultado fue reportado en el caso de la combinación de medicación y terapia cognitiva para el
tratamiento de la depresión, en el estudio se vio que el tratamiento combinado no ofrecía ventajas sobre la
terapia cognitiva o la amitriptilina aplicadas solas (Klerman, 1984; Rush y Wetkins, 1981).
Efectos positivos de los tratamientos combinados
En el diseño de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos (Figura 18.6), en
donde la suma es más que las partes, entonces los tratamientos combinados habrán de producir mayores
efectos positivos que los otros tratamientos aplicados en forma individual.
Efectos aditivos y sinérgicos
Los efectos ideales deberían ser sinérgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por
sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Estos resultados han sido reportados por el
proyecto Boston-New Haven sobre los tratamientos de pacientes externos con depresiones agudas. En este
estudio la Escala de Depresión de Hamilton mostró un efecto sinérgico (Hamilton, 1967).
Este efecto también puede ser llamado “cocktail” o “efecto Martini”, la suposición es que la combinación
de gin más vermouth, produce una bebida que provoca efectos psicofarmacológicos más fuertes que los que
provocarían iguales cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada (Figura 18.7).
Interacción facilitadora
Vemos efectos más complejos cuando un tratamiento solamente resulta efectivo en combinación con otro:
en este caso hablaríamos de facilitación. Por ejemplo: en la Figura 18.8 uno de los tratamientos, la
psicoterapia, no es efectivo solo, pero la combinación es más efectiva.
Estos resultados son los que habitualmente se obtienen en las investigaciones que se han realizado con
pacientes esquizofrénicos hospitalizados. La psicoterapia sola no es efectiva, pero tiene un efecto aditivo
cuando se combina con farmacoterapia (Figura 18.9).
Los efectos facilitadores se encuentran implícitos en la práctica clínica en el tratamiento de pacientes
bipolares, las depresiones psicóticas y las depresiones melancólicas o endógenas. La psicoterapia sola no es
efectiva tampoco para estos cuadros que requieren medicación, pero el tratamiento combinado
presumiblemente ofrezca ventajas en cuanto a la efectividad.
32
Existe la posibilidad contraria, aunque no está documentada, de que la farmacoterapia sola no sea efectiva y
que la psicoterapia sola no sea efectiva y que ambas logren eficacia únicamente en combinación.
Teóricamente sería posible pensar que se puede lograr adherencia al tratamiento a través de la psicoterapia,
aumentando la acción de la medicación, la cual no sería efectiva en ausencia de alguna forma de psicoterapia.
Efectos negativos de los tratamientos combinados
Existen posibilidades teóricas de que los tratamientos combinados provoquen efectos negativos, sin
embargo, no se han reportado tales resultados. En verdad, generalmente ha sido difícil demostrar beneficios
significativos con tratamientos combinados, en comparación con tratamientos individuales. Esta dificultad
surge en parte porque las terapias individuales son a menudo altamente efectivas, en particular en el
tratamiento de los trastornos afectivos y de ansiedad; y la alta eficacia de los tratamientos deja poco margen
para agregar mayores beneficios.
Otro obstáculo para probar los beneficios de los tratamientos combinados ha sido el pequeño tamaño de las
muestras en la mayoría de las investigaciones. Sin embargo, los resultados obtenidos con tratamientos
combinados no son peores que los que se logran con monoterapia, aunque sí son más caros, persistiendo el
desafío de demostrar qué subgrupo de pacientes con un trastorno dado responde mejor con qué tipo de
tratamiento o si lo hacen con un tratamiento combinado.
Mecanismos clínicos de acción de los tratamientos combinados
En la literatura clínica se han señalado una variedad de mecanismos responsables de la eficacia de los
tratamientos combinados, que producen efectos aditivos o sinérgicos.
La medicación facilita la accesibilidad de la terapia
Esta hipótesis encarna la lógica del sentido común para el uso de las terapias combinadas y se apoya
principalmente en la práctica clínica de la psiquiatría. Las propagandas y avisos de muchas empresas
farmacéuticas dicen que sus drogas facilitan la psicoterapia, haciendo que los pacientes sean más accesibles a
la misma.
El mecanismo para ese efecto es fácilmente identificable: la acción farmacológica mejora la presumible
disfunción del sistema nervioso central que subyace a la formación sintomática, reduciendo la sintomatología
del paciente, la psicopatología y el malestar subjetivo. La reducción de dicho malestar a través de la
medicación predispone mejor al paciente para la comunicación, permitiéndole obtener más beneficios de la
psicoterapia.
33
Esta hipótesis supone que algún nivel de ansiedad, disforia o sintomatología es necesario para proporcionar
motivación para la participación en una psicoterapia y que un alto monto de las mismas disminuye la
capacidad del paciente para participar efectivamente en una psicoterapia.
La medicación facilita la accesibilidad de la
psicoterapia
alto
efecto de las drogas
pico o rango
óptimo
accesibilidad de
la psicoterápia
inaccesibilidad
debido a estrés
excesivo
rango de
umbral
bajo
estrés sintom ático
alto
Figura 18.9
La medicación influye en las funciones psicológicas requeridas para la participación en la psicoterapia
Es ampliamente aceptado que un adecuado funcionamiento de las capacidades psicológicas básicas es un
prerrequisito para la participación en una psicoterapia.
Otra hipótesis sugiere que la medicación puede mejorar las habilidades verbales o el funcionamiento
cognitivo, reduciendo la distractibilidad o aumentando la atención, la concentración y la memoria.
Las mejoras que la medicación provoca en las funciones psicológicas aumentan los beneficios que el
paciente obtiene de la participación en la psicoterapia (Cooper, 1985; Ostow, 1962; Reiser, 1984).
Los fármacos promueven la abreacción psicoterapéutica
La abreacción es una técnica básica de psicoterapia. Varias medicaciones, especialmente los barbitúricos
intravenosos y las anfetaminas, han sido usadas para provocar este efecto, que Wikler (1975) dio en llamar
“técnicas psicoexploratorias”. Esa medicación ayuda a recordar situaciones olvidadas, a bajar las defensas y a
traer a la conciencia material del cual de otra forma la persona se defendería.
Una variante de esta práctica fue el uso de LSD, mescalina y psilocibina, para provocar experiencias límite;
el aumento de la conciencia de sí mismo y las experiencias emocionales, afectivas y corporales que ocurren
con estas drogas psicodélicas, hicieron que se las viese como facilitadoras de los procesos psicoterapéuticos.
34
Hay una larga historia respecto al uso de la medicación para ayudar en las entrevistas (Kwentus, 1984). En
los años ‘40, el uso de Amytal intravenoso se popularizó como un tratamiento reactivo a veces llamado
narcoanálisis. Durante la Segunda Guerra Mundial, esta técnica fue ampliamente utilizada en la psiquiatría
militar (Grinker y Spiegel, 1945).
Durante los años ‘50 las drogas psicodélicas también fueron usadas para facilitar la abreacción (Aramson,
1967). Sin embargo, los estudios controlados no lograron sustentar las afirmaciones que se hacían respecto
del uso de estas drogas.
Las terapias abreactivas no son muy frecuentes en la actualidad, ni en la práctica clínica ni en la
investigación.
Efectos positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes de los pacientes
Además del alivio sintomático que en poco tiempo producen los psicofármacos, se agrega el efecto placebo
positivo que a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente.
A través de la psicoterapia muchos pacientes logran reducir los efectos que provoca el estigma de ser
paciente psiquiátrico y también la misma puede ayudar a la familia a aceptar un diagnóstico de enfermedad
mental.
El pedido de medicación por parte del paciente puede representar un intento indirecto de buscar consejo
psicoterapéutico. En este caso, la habilidad del psicofarmacólogo a menudo permite que este pedido por
medicación sea el punto de partida para iniciar una psicoterapia.
Habiendo discutido los mecanismos por los cuales la medicación puede tener efectos positivos sobre la
psicoterapia, ahora veremos los mecanismos por los cuales la psicoterapia puede producir efectos sobre la
farmacoterapia.
La psicoterapia facilita la adherencia y la aceptación de la medicación
En psicofarmacoterapia se utilizan técnicas como la psicoeducación, la relajación y esclarecimiento para
mejorar la actitud y lograr colaboración por parte del paciente y la familia.
May (1968ª) y colaboradores, distinguieron entre la orientación y la psicoterapia. La primera se refiere a los
aspectos generales de la relación entre el terapeuta y el paciente con el objetivo de mejorar la aceptación y la
adherencia al tratamiento mediante una sólida alianza terapéutica. En cambio la psicoterapia, desde este
punto de vista, se refiere a los esfuerzos por disminuir los síntomas y mejorar el funcionamiento psicológico
general a través de técnicas verbales y conductuales.
35
La psicoterapia como rehabilitación
Muchos farmacoterapeutas creen que la psicoterapia tiene sólo un valor secundario. Ellos dicen que la
psicoterapia no opera sobre los mecanismos etiológicos o sobre el núcleo de los procesos psicológicos, sino
que ayuda en forma secundaria a mejorar las relaciones interpersonales, la autoestima y las funciones
psicológicas asociadas a los síntomas afectivos.
Desde esta perspectiva, la psicoterapia es más rehabilitadora que psicoterapéutica, siendo vista como un
tratamiento suplementario y no de primera elección.
Algunos proponen que se emplee una secuencia en la cual la medicación se administre en primer lugar y
luego de una mejoría sintomática se incluya a la psicoterapia para mejorar el rendimiento y el desempeño
social.
Efectos negativos de la combinación de farmacoterapia y psicoterapia
Se le ha dado mucha atención a los posibles efectos negativos provocados por la incorporación de
medicación en una psicoterapia. Sin embargo, se han hecho pocas investigaciones empíricas que corroboren
esta hipótesis, aunque se puedan identificar algunas posibles interacciones.
Efectos negativos de la medicación sobre la psicoterapia
Efecto placebo negativo de la medicación en presencia de psicoterapia
Muchas de las críticas implícitas hechas a la medicación en los años ‘50 por parte de los psicoterapeutas
provocaron en forma indirecta un efecto placebo negativo, ya que al tomar medicación aparecían efectos
perjudiciales en presencia de psicoterapia.
Se creía que la prescripción de una medicación afectaba en forma desfavorable la relación terapéutica, las
actitudes y conductas, tanto del paciente como del terapeuta; todos estos, efectos independientes de la acción
específica del fármaco. Incluso la prescripción de medicación era pensada como una actitud autoritaria por
parte del psiquiatra, haciendo al paciente más dependiente, estimulando su pensamiento mágico y
volviéndolo más pasivo y dócil, como en la relación que establecen médico y paciente en las otras
especialidades médicas.
La medicación al favorecer la reducción sintomática puede motivar la interrupción del tratamiento
La hipótesis del efecto placebo negativo supone solamente un significado simbólico y psicológico en la
administración de la medicación.
Si la actividad farmacológica y la eficacia terapéutica de la droga genera una disminución de los síntomas,
la ansiedad y el malestar, esto podría reducir la motivación para la psicoterapia. Esta idea supone que una
36
droga muy efectiva habrá de cambiar las conductas y actitudes importantes para una psicoterapia, los
pacientes no pedirán psicoterapia ya que estarán satisfechos con la reducción sintomática.
Así, si una medicación psicoactiva, como la fenotiacina o un IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa)
eliminan la agitación psicótica, la depresión, la ansiedad u otro síntoma, la motivación del paciente para la
reflexión, el insight y el trabajo terapéutico habrán de desaparecer también.
La farmacoterapia socava las defensas generando síntomas sustitutivos
Esta hipótesis plantea que si los efectos farmacológicos eliminan las defensas rápidamente, aparecerán
síntomas sustitutivos o nuevos mecanismos de formación sintomática. Por ejemplo: en la práctica
psicoterapéutica Seitz (1953) reportó la aparición de nuevos síntomas luego de una hipnosis y Weiss (1965)
advierte sobre el peligro de una rápida mejoría en la ansiedad de los pacientes agorafóbicos, argumentando
que si la ansiedad es rápidamente reducida, antes de que se puedan desarrollar nuevas defensas, otros nuevos
síntomas pueden aparecer para mantener el balance psíquico entre el conflicto y la defensa. Los datos
recabados son pocos y no concluyentes con respecto a esta hipótesis.
Posibles efectos negativos de la psicoterapia sobre la medicación
La mayoría de las discusiones en la bibliografía científica han puesto el acento en los posibles efectos de
la farmacoterapia sobre la psicoterapia, pero se ha dado relativamente poca importancia a los efectos de la
psicoterapia sobre los pacientes que reciben tratamiento farmacológico; es importante señalar que este tema
pocas veces es discutido o mencionado.
Considerando la eficacia de la medicación antidepresiva en el tratamiento de los trastornos afectivos y la
relativamente poca eficacia que mostraba la psicoterapia, la pregunta quizás ya haya sido planteada. ¿Qué
efectos, negativos o positivos, se producirían si a la psicoterapia se le sumase un tratamiento farmacológico?
Durante las discusiones en los años ‘50 y ‘60, los psicoterapeutas fueron los que se imponían en el diálogo
y los farmacoterapeutas se defendían, pero hubo un cambio en las décadas del ‘70y ‘80, a partir de los datos
obtenidos a través de estudios controlados, que comprobaban la eficacia de los psicofármacos. Y en la década
del ‘90 nos estamos acercando a una integración y síntesis de puntos de vista de campos antiguamente
enfrentados.
La farmacoterapia sola, es necesaria y suficiente
Algunos farmacoterapeutas hacen analogías simplistas con los tratamientos psicotrópicos, especialmente
con los agentes endócrinos, tales como la insulina para la diabetes. Para los que tienen esta opinión, la
rectificación de las disfunciones o deficiencias neurofisiológicas es el factor clave del tratamiento y la
psicoterapia es considerada innecesaria, irrelevante y en el mejor de los casos, neutral.
37
Los medios de comunicación han difundido ampliamente el concepto de que la explicación para la
depresión o el trastorno bipolar es un desequilibrio químico (en la neurotrasmisión). De esa manera los
pacientes ven a la medicación sólo como algo que los ayuda a corregir sus desequilibrios químicos. Una
variación de este punto de vista es el expuesto por algunos farmacoterapeutas, que defienden al litio como
único tratamiento para la manía.
La psicoterapia puede ser sintomáticamente disruptiva
Algunos farmacoterapeutas piensan que la psicoterapia puede ser nociva, ya que los síntomas pueden
agravarse por la excesiva desarticulación de las defensas. Algunos psiquiatras que trabajan con pacientes
depresivos y esquizofrénicos creen que las intervenciones psicoterapeúticas son perjudiciales,
particularmente durante el estado agudo. Y piensan que durante el lento proceso de recuperación es mejor no
molestar a los pacientes para que puedan ir reconstruyendo sus defensas.
Algunos psicofarmacólogos abogan por una reducción sintomática a través de la medicación solamente y
creen que la psicoterapia, al poner el acento en los conflictos del paciente, sólo aumenta el nivel de tensión
emocional.
La terapia puede bajar la eficacia de la medicación
Los psicoterapeutas con una actitud negativa hacia la farmacoterapia, sea explícita o encubierta, pueden
transmitir estas actitudes a los pacientes y desalentarlos con relación a la medicación, provocando una baja
eficacia de la misma.
Resumen
Las investigaciones están aumentando el conocimiento sobre las enfermedades mentales y sus posibles
tratamientos. Con la llegada de los nuevos sistemas diagnósticos, las actuales medicaciones, las
estandarizaciones y los tratamientos psicoterapeúticos de probada eficacia, se ha podido desarrollar una
importante base de conocimientos.
La mayoría de los trastornos mentales pueden ser tratados actualmente en forma eficaz, ya sea a través de
tratamientos farmacológicos, psicológicos o una combinación de ambos. A pesar de estos avances, queda aún
mucho trabajo por hacer, fundamentalmente en lo que respecta a determinar la etiología y los mecanismos
particulares de los trastornos mentales y también en la investigación y desarrollo de formas más efectivas de
tratamiento.
Históricamente los psicoterapeutas se han resistido a los abordajes farmacológicos y a las categorizaciones
diagnósticas, aunque hoy ya no hay motivos para ello.
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Los pacientes deben recibir tratamientos que hayan sido validados por la investigación clínica y que sean
adecuados para sus trastornos.
En este capítulo se muestra como, frecuentemente, para tratar los trastornos mentales se requiere una
combinación de psicoterapia y medicación
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