ICTERICIA COLESTASIS ICTERICIA COLESTASIS

ICTERICIA
COLESTASIS
Dra. Laura Quintana.
Abril 2008.
COLESTASIS
Conjunto de manifestaciones ligadas a la disminución o detención del
flujo biliar
Puede cursar con o sin ictericia
ICTERICIA
Coloración amarillenta de los tejidos por un aumento de la bilirrubina
plasmática
Puede cursar con o sin colestasis
ICTERICIA
La bilirrubina es un compuesto endógeno, derivado del hem e insoluble
en agua a ph fisiológico. Requiere ser esterificada para ser excretada
en la bilis
Producción: degradación del hem y otras proteínas como citocromos
y catalasas
hem
Tasa de producción
diaria de bilirrubina:
4 mg/k o 250 mg/día
hemoxigenasa
biliverdina
biliverdina reductasa
bilirrubina
ICTERICIA
Transporte plasmático: liberada al plasma la bilirrubina se une a la
albúmina con alta afinidad. En condiciones normales se detectan
concentraciones bajas de bilirrubina circulando en forma libre
Captación hepatocelular y transporte intracelular: la bilirrubina es
captada por los hepatocitos mediante difusión facilitada (proteína
transportadora) y la albúmina liberada al plasma. Una vez captada la
bilirrubina no conjugada es transportada hasta el retículo
endoplásmico para su conjugación y luego hasta el canalículo biliar
para su secreción
ICTERICIA
Conjugación: incluye la esterificación y/o conjugación enzimática.
Esta conjugación es catalizada por un sistema enzimático localizado
en el RE de los hepatocitos
Bilirrubina
Monoglucurónido
Diglucurónido
UPD glucuronil transferasa
(UGT)
Secreción biliar: no está claro como los conjugados alcanzan la bilis.
Unidos a proteínas?, en solución citosólica?, vesículas?
La secreción representa un transporte mediado por transportador y
con fenómenos de saturación, competición y selectividad
Destino de los pigmentos: los conjugados experimentan una
desconjugación y reducciones por parte de enzimas catalizadoras de
origen bacteriano. La mayor parte se convierte en urobilinógeno que
puede ser reabsorbido para reconjugación y resecreción biliar
(circulación enterohepática)
ICTERICIA
Valor normal Bilirrubina total:
1 mg/dl
17 µmol/l
Causas de hiperbilirrubinemia
No conjugada
Conjugada
Producción excesiva (hemólisis)
Lesión hepatocelular
Defectos hereditarios
Colestasis intrahepática
Sindrome de Gilbert
Sindrome de Crigler Najar
Inmadurez de los sistemas enzimáticos
Efectos de fármacos
Congénita
Sindrome Dubin Johnson
Sindrome Rotor
Obstrucción extrahepática
Obstrucción intrahepática
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminución de la glucuronidación
Sindrome de Gilbert
• Mas frecuente en adultos jóvenes y adolescentes, sexo masculino
• Defecto hereditario de carácter autosómico dominante
• Las cifras de bilirrubina son fluctuantes y en general, no superan los 5
mg/dl
• El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugación por un
déficit en la concentración de la UDG
• El ayuno, las infecciones virales y el ejercicio pueden elevar los niveles
• El resto de las pruebas hepáticas son absolutamente normales
• El principal diagnóstico diferencial es la Hemólisis
• No se debe realizar PBH
• No determina complicaciones más allá de la estética
• No tiene ni necesita tratamiento
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminución de la glucuronidación
Sindrome de Crigler Najjar tipo I
• Defecto hereditario RARO, de carácter autosómico recesivo
• Las cifras de bilirrubina son muy elevadas (desde los 3 a 4 días)
• El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugación por un
déficit SEVERO en la concentración de la UDG (aclara menos del 50%)
• El resto de las pruebas hepáticas son absolutamente normales
• No se debe realizar PBH
• Conduce a complicaciones neurológicas: kernicterus (hipertonía,
parálisis espástica, retraso mental y finalmente la muerte si no se
trata)
• El tratamiento es la fototerapia, plasmaféresis y el TOH
• En general o responde al fenobarbital
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminución de la glucuronidación
Sindrome de Crigler Najjar tipo II
• Defecto hereditario RARO, de carácter autosómico recesivo
• Las cifras de bilirrubina oscilan entre 5 y 15
• El mecanismo responsable es la menor tasa de conjugación por un déficit
MODERADO en la concentración de la UDG
• El resto de las pruebas hepáticas son absolutamente normales
• No se debe realizar PBH
• Habitualmente no conduce a complicaciones neurológicas
• En general responde al tratamiento con fenobarbital
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada por defectos de transporte
Sindrome de Dubin Johnson
• Defecto hereditario RARO, autosómico recesivo
• El hígado es de color negro por depósito de pigmento no identificado
• Los valores de bilirrubina oscilan entre 2 y 5 mg/dl
• La excreción de ácidos biliares es normal
• El mecanismo responsable es el defecto hereditario en el transporte
biliar de la bilirrubina conjugada.
• El resto de las pruebas hepáticas son absolutamente normales
• No tiene tratamiento
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia conjugada por defectos de transporte
Sindrome de ROTOR
• Defecto hereditario muy RARO, autosómico recesivo
• El hígado es de color normal
• El mecanismo responsable sería un déficit en las proteínas de transporte
intrahepatocitario (aumenta tanto la bilirrubina conjugada como la no
conjugada).
• No asocia la alteración del metabolismo de la coproporfirina
• El resto de las pruebas hepáticas son absolutamente normales
• No tiene ni necesita tratamiento (el pronóstico es excelente)
COLESTASIS
Conjunto de manifestaciones ligadas a la disminución o detención del
flujo biliar, de causa intra o extrahepática
Anatomía patológica
- hígado verde y hepatomegalia
- trombos biliares en los canalículos y pigmento biliar en células
de Kupffer y hepatocitos
Clínica:
- ictericia, coluria, acolia y prurito
Bioquímica:
- elevación de bilirrubina conjugada
- elevación de fosfatasa alcalina, GGT y colesterol
COLESTASIS
Colestasis extrahepática:
obstrucción de la vía biliar principal: LITIASIS
CANCER
ESTENOSIS CICATRIZAL
INFECCIOSA
PANCREATITIS
Colestasis intrahepática:
obstrucción de la vía biliar intrahepática (tumores, CBP, CEP)
disfunción de los hepatocitos (hepatitis aguda o crónica, cirrosis)
COLESTASIS
Consecuencias de la colestasis:
Malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
Desaparición de urobilinógeno fecal: hipo o acolia
Reflujo de bilirrubina conjugada: ictericia y coluria
Reflujo de ácidos biliares: prurito
Aumento de lípidos: xantomas, xantelasmas
Aumento en la producción de: fosfatasa alcalina, GGT, 5 nucleotidasa
y colesterol
COLESTASIS
Consecuencias histológicas de la colestasis:
Formación de depósitos pigmentarios en los hepatocitos y en la luz de
los canalículos biliares (trombos biliares)
Los trombos biliares predominan en la región centrolobular cuando se
trata de una lesión hepatocítica y perilobular cuando es un obstáculo
en la vía biliar (intra o extrahepática)
Más raramente: lagos biliares, infartos biliares, focos de degeneración
plumosa o reticulada, cuerpos de Mallory (prolongada) perilobulares
Cuando se trata de obstrucción biliar: proliferación ductular
Fibrosis portal debida a distensión mecánica y/o infección bacteriana
y/o acción citotóxica de ácidos biliares
COLESTASIS
Manifestaciones de la colestasis:
Anictérica: asintomática / prurito / astenia
Ictérica: con o sin prurito
hipo o acolia
coluria
Aumento de: fosfatasa alcalina, GGT, 5 nucleotidasa y colesterol
con o sin hiperbilirrubinemia
Aminotransferasas variable
Descenso del tiempo de protrombina
Con o sin dilatación de la vía biliar en la imagenología
COLESTASIS
Manifestaciones de la colestasis prolongada:
Adelgazamiento (malabsorción), esteatorrea
Hiperpigmentación cutánea
Xantomas subcutáneos (párpados, palma de manos, cara extensora de
codos y rodillas)
Neuropatía xantomatosa
Trastornos de la visión nocturna
Osteopenia
COLESTASIS
Anamnesis
Exámen físico
No urgente
Urgente
Clínica evocadora
Colangitis
Hepatitis agudas
Tóxica
Tumor
Litiasis
HA
Infeccioso
Cardiopatía
NPT
Asintomático
Ecografía
Patológica
Normal
Colangio RNM
Ecoendoscopía
Focal
Difusa
Normal
Anormal
PBH
Diagnóstico
Diagnóstico
COLESTASIS
ECOGRAFÍA
VB NO DILATADA
VB DILATADA
CPRE
Drenaje
terapéutico
Si
No
Cirugía
Afectación
de ductos
Afectación
de parénquima
CPRE
PBH
Fracaso
Colangiografía
percutánea
Drenaje
COLESTASIS
Colestasis de origen intrahepático
• Hepatitis: viral, autoinmune, alcohólica
• Fármacos y hormonas
• Enfermedad de ductos biliares: CBP, CEP, SIDA, sarcoidosis,
colangiopatía autoinmune, enf de injerto contra huésped,
ductopenia idiopática del adulto
• Infiltraciones y enf. por depósito: linfomas, amiloidosis,
Wilson, hemocromatosis, otros
• Infecciones sistémicas: endotoxinas y exotoxinas
• NPT
• Colestasis del embarazo
• Colestasis intrahepática recurrente beninga
• Colestasis intrahepática postoperatoria
COLESTASIS
Colestasis de origen intrahepático
CIRROSIS
Definición: afectación difusa del hígado caracterizada histológicamente por la
presencia de dos lesiones: NÓDULOS DE REGENERACIÓN Y FIBROSIS.
Constituye la etapa final e irreversible de diversos procesos.
Etiologías:
ALCOHOL
VIRUS DE HEPATITIS B, C, B-D
METABÓLICAS: hemocromatosis
Wilson (depósito de cu)
déficit de alfa 1 antitripsina
AUTOINMUNES
ENFERMEDADES BILIARES
COLESTASIS
COLESTASIS de origen posthepático
aumento de bilirrubina conjugada
vía biliar dilatada
Causas: - páncreas: cáncer de topografía cefálica
pancreatitis aguda o crónica
- vía biliar: tumores malignos o benignos
estenosis benigna
litiasis
anomalías congénitas
- tumor de ampolla de Vater
HIPERBILIRRUBINEMIA SIN COLESTASIS
PREHEPÁTICA SOBREPRODUCCIÓN
HEPÁTICA
GILBERT
CRIGLER NAJAR I y II
DUBIN JOHNSON
ROTOR
BILIRRUBINA NO CONJUGADA
BILIRRUBINA CONJUGADA
HIPERBILIRRUBINEMIA C/ COLESTASIS
HEPÁTICA
OBSTRUCCIÓN VBIH
DISFUNCIÓN
HEPATOCITO
POSTHEPÁTICA
TUMORES
CBP
CEP
HEP. AGUDA
HEP. CRÓNICA
CIRROSIS
BILIRRUBINA MIXTA
CON PREDOMINIO
CONJUGADA
OBSTRUCCIÓN VBEH
BENIGNA
MALIGNA
BILIRRUBINA
CONJUGADA
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Conjunto de manifestaciones en relación con la disminución de las diversas
funciones de los hepatocitos
 Síndrome metabólico general
 Síndrome ictérico
 Síndrome de hiperestrogenismo
 Síndrome hemorragíparo
 Síndrome neuropsicomuscular
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Aguda: astenia, ictericia, encefalopatía, sindrome hemoragíparo,
infecciones bacterianas, hipoglicemia
Crónica: astenia, ictericia, encefalopatía, angiomas, eritema palmar,
leuconiquia, amenorrea y esterilidad, hipogonadismo, ginecomastia
anemia, hipoxemia, infecciones bacterianas, sindrome hemorragíparo
La disminución de las funciones de síntesis de los hepatocitos determina
sobre todo disminución de la ALBUMINA y de los FACTORES DE LA
COAGULACIÓN sintetizados por el hígado (II, V, VII, IX, X)
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Sindrome hemorragíparo y/o disminución del TP en paciente con ictericia:
Insuficiencia hepatocelular
Administración de vitamina K
o
o
Colestasis?
Dosificación de factor V
Aumenta TP: colestasis
Normal: colestasis
No cambia: IHC
Descendido: IHC
ICTERICIA - COLESTASIS - INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
HIPERTENSIÓN
PORTAL Y
ASCITIS
HIPERTENSIÓN PORTAL
PRESINUSOIDAL:
PRESINUSOIDAL PSE ≤ PVP
• Prehepáticas: malformaciones portales
trombosis esplenoportal
• Intrahepáticas: granulomatosis hepática
hipertensión portal idiopática
tóxicas (arsénico, azatioprina, etc)
hiperplasia nodular focal
fibrosis congénita
HIPERTENSIÓN PORTAL
POSTSINUSOIDAL: PSE, PSL, PVP elevadas
Intrahepáticas: Sindrome de Budd_Chiari (ACO, policitemia
vera, tumores, QH). Obstrucción desde las venas
centrolubilillares hasta VCI
Posthepáticas:
•Insuficiencia cardíaca derecha: cardiomegalia, pericarditis
constrictiva,EM + IT
•Malformaciones congénitas (membranas en VSH o VCI)
•Trombosis de VCI
HIPERTENSIÓN PORTAL
MIXTAS:
Cirrosis hepática
Enfermedades hepáticas sin cirrosis:
• Hepatitis alcohólica aguda
• Esteatosis hepática
• Enfermedad venooclusiva
HIPERTENSIÓN PORTAL
CLINICA:
Ascitis
Distensión abdominal
Hernias y eventraciones
Matidez: declive, de flancos, desplazable
Signos del témpano y de la onda líquida
PARACENTESIS
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Anastomosis portosistémicas: porto cava, cava-cava
Sindrome hiperdinámico
HIPERTENSIÓN PORTAL
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS HEMODINÁMICOS:
 Medida de la presión portal
 Medida del gradiente de presión venosa hepática (PSH
enclavada-PSH libre). Normal: 2-6 mmHg
Riesgo de sangrado por várices si > 12 mmHg
 Ecodoppler abdominal: causa pre, intra o posthepática
vena umbilical desplegada, obstrucción de VP,
flujo portal hepatófugo
 Ecografía: permeabilidad de VP, circulación colateral.
VP < 12 mm, VE, VMS. Esplenomegalia,
recanalización de vena umbilical. Parénquima
hepático. VSH. Ascitis
HIPERTENSIÓN PORTAL
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA
 FGC:
várices de esófago (grado I,II,III)
gástricas aisladas (tipo I: fundus, tipo II: en otras
áreas del estómago)
gastroesofágicas (tipo I:continúan a las esofágicas por
la curvatura menor, tipo II: continúan las
esofágicas hacia el fundus)
gastropatía de la HTP: leve, severa
 RSC: várices rectales
HIPERTENSIÓN PORTAL
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA VARICOSA AGUDA
Reanimación: vía aérea, hemodinamia
Octreotide, Terlipresina: vasoconstricción esplácnica y disminución del
flujo de la porta
Tratamiento endoscópico: banding, esclerosis
Balón de Sengstaken-Blakemore
TIPS
oATB: quinolonas, cefalosporina de 3° gen
HIPERTENSIÓN PORTAL
PROFILAXIS PRIMARIA
Várices grado II y III
Betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol, nadolol)
disminuyen el GC
disminuyen el flujo arterial aferente esplácnico
disminuyen el flujo venoso y la presión portal
Reducen el riesgo de sangrado inicial 40%
Objetivo reducir 25% la FC
Ligadura endoscópica con bandas
Argón plasma
HIPERTENSIÓN PORTAL
PROFILAXIS SECUNDARIA
Ligadura endoscópica con bandas: disminuye la incidencia anual
de 80 a 20-30%
Recurrencia
Sesiones programadas
Controles
Beta bloqueantes: reducen riesgo de resangrado en un 50% si responden
Mononitrato de isosorbide
TIPS
Derivaciones quirúrgicas
Trasplante hepático
ASCITIS
Definición: presencia de líquido en la cavidad abdominal
CIRROSIS
HTP
Vasodilatación arterial esplácnica (RVS,flujo)
Disminución del VCE (GC)
Causa de
descompensación
Aumento de sistema renina angiotensina
Aumento de sistema simpático
Aumento de hormona antidiurética
Retención de Na y H2O
Aumento del Volumen plasmático
Presión capilar aumentada en cav peritoneal
ASCITIS
ASCITIS
CLINICA
ECOGRAFÍA
PUNCIÓN DE LIQUIDO DE ASCITIS
Técnica
Citológico con recuento de PMN
Bioquímico: proteínas
Relación alb pl/alb liq > 1.1
Cultivo y directo
PBE
Evaluación paraclínica
general
• función renal
• ionograma
• función hepática con
albuminemia
ASCITIS
TRATAMIENTO
Reposo relativo
Dieta hiposódica
Restricción hídrica solo ante hipoNa severas
Diuréticos: espironolactona 100-400 mg/d
furosemide 40-160 mg/d
Valorar respuesta: peso, diuresis,PA, ionograma, función renal
Paracentesis terapéutica
Indicaciones/contraindicaciones
Reposición: cuando, con que?
Derivación portosistémica: TIPS, quirúrgica
Trasplante hepático
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
DEFINICIÓN: infección del líquido de ascitis en ausencia de foco
infeccioso intraabdominal.
Cuando puncionar una ascitis?
DIAGNOSTICO:
Clínico
Paracentesis
PMN > 250/mm³ + cultivo positivo
PBE
Bacterioascitis
Ascitis neutrocítica
MONOMICROBIANA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
TRATAMIENTO
 Reposición: albúmina
 Lactulosa v/o
 ATB: Cefotaxime 2 g i/v cada 12 hs por 5 días
Control a las 48 hs con paracentesis
PROFILAXIS: Norfloxacina 400 mg v/o día
primaria
secundaria
Función renal
Evitar: fármacos
nefrotóxicos, diuréticos,
paracentesis evacuadora
GRACIAS