Factores de riesgo del carcinoma oral

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Especial: Cancer Oral 27
El imponente paisaje de Monument Valley, Navajo Nation Tribal Park, Utah.
Factores de riesgo
del carcinoma oral
Por Mariana Villarroel Dorrego*
E
l carcinoma oral es un problema de salud pública en ascenso.
Algunos de los factores de riesgo asociados con el cáncer bucal
son prevenibles, como el tabaquismo. Sin embargo, otros factores, como la emergente infección por Virus de Papiloma Humano,
han modificado la epidemiología de esta enfermedad. La dieta, una
deficiente higiene oral e infecciones por bacterias, hongos y virus han
sido también coligadas al cáncer bucal, pero su rol es debatible y en
algunos casos especulativo. El presente artículo revisa los factores
relacionados con la transformación tumoral maligna en la cavidad
bucal, haciendo énfasis en aquellos más comunes en Latinoamérica.
Introducción
El carcinoma oral constituye el cáncer
más frecuente de la región de cabeza y
cuello1,2, conformando un grupo especial de malignidades por sus características patológicas y comportamiento. Es
difícil comparar los carcinomas orales
con otros tumores de diversas zonas
del cuerpo, como los cánceres de próstata o cuello uterino, pues en muchos
casos, el proceso de carcinogénesis
oral no sigue una evolución natural y la
variabilidad molecular no ha permitido
establecer un marcador común a todos
los casos de boca3. Las razones de estas
diferencias, que hacen del carcinoma
bucal un grupo distintivo, radican precisamente en los factores de riesgo, los
cuales son específicos para la cavidad
oral4.
Muchos factores han sido asociados
con el inicio del proceso de carcinogénesis en la cavidad bucal (Tabla 1). Sin
embargo, en este trabajo mencionaremos los elementos más relevantes que
se han encontrado, en especial para la
región de Latinoamérica.
Tabaquismo
El tabaquismo es una enfermedad crónica, prevenible, pero de curso fatal. El
tabaco es un producto vegetal obtenido
de las hojas de plantas de Nicotiana tabacum. La nicotina es un componente
menor del tabaco; no obstante, es la
sustancia psicoactiva más poderosa del
mismo, induciendo dependencia en individuos con predisposición mental y
genética5.
* MSc Medicina Bucal, Universidad Central de Venezuela.
PhD Patología Bucal y Maxilofacial, University College
London, UK. Profesor Asociado, Universidad Central de
Venezuela. Directora Instituto de Investigaciones Odontológicas, Universidad Central de Venezuela. PhD Patología
Bucal y Maxilofacial, Eastman Dental Institute for Oral
Healthcare Sciences, University College of London. Contacto: reportesvillarroel.blogspot.com
Se estima que alrededor del 43% de las
muertes por cáncer están asociadas a
tabaquismo6. En el caso de los carcinomas orales, el riesgo atribuible al
tabaquismo y el consumo excesivo del
alcohol supera el 80%7,8.
Todas las formas de consumo de tabaco
son carcinogénicas, incluyendo el tabaco no inhalado o tabaco «masticado»9,10.
Especialmente esta forma de consumo
no inhalada se ha incrementado en
toda Latinoamérica y el mundo, elevando 4 veces el riesgo de cáncer bucal
comparado con individuos que nunca
han consumido tabaco en cualquiera
de sus formas11.
En un trabajo realizado en una región
de Venezuela12, observamos que el tabaco no inhalado era usado por el 15%
de la población estudiada aproximadamente (1000 individuos), con una frecuencia registrada de al menos 3 veces
al día. La localización más común de
colocación correspondió a cara lingual
de dientes antero-inferiores, paladar,
dorso de lengua y zona vestibular y
oclusal de molares.
Diversos componentes del tabaco han
sido implicados en el proceso de carcinogénesis bucal, el cual se da en múltiples fases y requiere la adquisición
de propiedades fundamentales como
autoproliferación celular, insensibilidad a las señales antiproliferativas,
evasión de la apoptosis, potencial replicativo ilimitado. Los hidrocarbonos
aromáticos policíclicos y los compuestos fenólicos actúan como iniciadores
en dicho proceso, las nitrosaminas tienen un rol promotor o cocarcinógeno
que estimula a células que ya han sido
iniciadas. En tal sentido, una vez que
dichos compuestos se encuentran en el
organismo sufren un proceso de meta-
bolización del cual se liberan productos
que se unen covalentemente al ADN de
las células produciendo daño al material genético e induciendo cambios citológicos y estructurales de los tejidos,
siendo el tejido epitelial uno de los más
afectados13.
Mediante un estudio en roedores demostramos que los componentes del
tabaco son capaces de inducir cambios
precoces en la arquitectura tisular y
morfología de células epiteliales de la
mucosa bucal. Los queratinocitos aumentan la tasa de proliferación, desarrollando cambios citológicos que indican una mayor actividad nuclear en
ausencia de cambios clínicos evidentes de la mucosa oral13. El tabaquismo
también es capaz de alterar las propiedades de la saliva, aumentado las concentraciones de los productos del tabaco en la cavidad oral y disminuyendo
la capacidad de defensa propia de este
fluido14.
El riesgo de cáncer bucal y el tabaquismo parecen ser dosis-dependiente, lo
que significa que las probabilidades
son proporcionales al número de cigarros o cigarrillos y el tiempo fumando. El riesgo de cáncer bucal aumenta
considerablemente después de 20 años
y los fumadores de menos de 10 unidades diarias no muestran un riesgo elevado comparado con no fumadores5.
Consumo de alcohol
Los estudios sobre el riesgo de cáncer
oral por consumo de alcohol son controversiales. No hay un consenso sobre
la asociación del alcohol con el cáncer
bucal, a menos que se consuma con tabaco9,15. El riesgo atribuible al alcohol y
el tabaco se multiplica 4.8 veces cuando son consumidos de forma sinérgica15. A la cesación del consumo de alcohol también se le atribuye un descenso
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dramático del riesgo de cáncer oral16.
Análogo al tabaquismo, el efecto carcinogénico del alcohol depende de la
zona de la cavidad bucal y la cantidad
de consumo, más que del tipo de bebida y frecuencia. Los lugares más sensibles a malignizar por el consumo de
alcohol son el piso de boca y el trígono
retromolar15.
Dieta
Dietas no balanceadas o deficiencias
vitamínicas son responsables de hasta
un 15% del desarrollo de cáncer bucal15. El consumo de frutas y vegetales
se consideran un factor de protección,
y este efecto es mayor a medida que se
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incluyen mayores cantidades de vegetales y frutas en la dieta diaria17,18. Esto
sugiere que las dietas carentes de antioxidantes son factores predisponentes para el desarrollo de cáncer bucal.
Frutas, vegetales, cereales y aceite de
oliva ejercen dicho efecto por las cantidades de flavonoides, carotenoides,
polifenoles, folatos y fibras en sus contenidos17,19.
El mecanismo por el cual se produce
el efecto protector aún no está completamente claro. Algunos estudios
han probado el papel antioxidante de
estos alimentos; sin embargo, estudios
observacionales han dejado evidencia
que personas que fuman y consumen
grandes cantidades de alcohol, consumen muy bajas porciones de vegetales y frutas, por lo cual es complicado
atribuir el papel protector y el papel de
riesgo5.
Con respecto a otros alimentos de la
dieta, como el té de mate, se ha reportado que aumenta el riesgo de cáncer
bucal hasta 4 veces15,20. El consumo de
mate ha sido relacionado con el riesgo
de cáncer de boca, esófago, laringe, estómago, pulmón, cuello uterino, próstata, vejiga y riñones21,22. Sin embargo,
en el caso del cáncer bucal, estudios
más recientes realizados en Uruguay
muestran que el riesgo atribuible al
consumo de mate es similar a lo que
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Workflow for Partial and Single Cases
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ocurre con el alcohol, pues el riesgo
es ocasionado por un efecto simbiótico
con el tabaquismo y no de forma independiente23,24.
El consumo de carne ha sido también
estudiado, y no existe un consenso sobre su factor de riesgo en el cáncer bucal. El efecto carcinogénico se le atribuye a al contenido de grasas y otros
componentes como aminas heterocíclicas que se producen producto de su
cocción25,26.
Virus del papiloma humano
Actualmente, existe una fuerte evidencia de que algunos carcinomas bucales,
especialmente en personas jóvenes27,
están asociados con el Virus Papiloma
Humano (VPH)28,29. Meta-análisis han
reportado que más de un 30% de los
carcinomas orales están asociados a
infección por VPH, cifras que pueden
ser superiores dependiendo de la sensibilidad del método de detección viral
utilizado15.
Hasta la fecha, más de 150 tipos de VPH
han sido secuenciados. Estos virus se
han separado en 5 géneros según su
secuencia de ADN y sus características
de ciclo de vida: Alfa, Beta, Gamma,
Nu y Mu. Los géneros Beta y Gamma
causan infecciones asintomáticas, y el
género Alfa compila los VPH de alto
riesgo asociados a cáncer30,31. Los VPH
Alfa se dividen a su vez en cutáneos y
mucosos, y los mucosos en alto riesgo
y bajo riesgo. La Organización Mundial de la Salud ha descrito como de
alto riesgo asociado a cáncer los tipos
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
y 5930,31.
La posibilidad de infección de la mucosa oral se ha observado incrementada
en proporción al número de parejas sexuales, la frecuencia de la práctica del
sexo oral y en el género masculino32.
Una vez inoculado, el virus debe burlar la inmunovigilancia del huesped
para persistir en el epitelio. La célula
diana es el queratinocito del estrato
basal, que tiene capacidad de mitosis,
propiedad indispensable para que el
virus persista y transcriba su contenido
genético. El ciclo vital del VPH se desarrolla de manera coordinada con la
diferenciación y división celular de los
queratinocitos30,31.
Hoy se conoce que el potencial de
transformación maligno del VPH está
correlacionado con integración del genoma viral al genoma humano, lo cual
no es posible en su forma episomal.
Las formas episomales podrían estar
relacionadas solamente con lesiones
benignas. La integración al cromosoma es indispensable para producir la
carcinogénesis. Lamentablemente, el
VPH puede mantenerse en el epitelio
bucal de individuos sanos sin lesión
oral, como reserva de nuevas infecciones o como fuente de infecciones
recurrentes. Sin embargo, recientes
investigaciones han demostrado que el
virus puede desaparecer por completo
de la mucosa oral un año después de
su inoculación.
Una vez iniciada la infección en queratinocitos basales, el virus expresa las
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proteínas E1 y E2 asociadas con la replicación y transcripción del ADN viral.
La proteína E4 facilita el ensamblaje
del virus. E5 estimula la proliferación
celular mediante la interacción con los
receptores de factores del crecimiento.
Las proteínas E6 y E7 son capaces de
provocar la proliferación celular mediante la inducción de síntesis de ADN
en ausencia de diferenciación celular,
inmortalizando a la célula epitelial. En
las capas más superficiales del epitelio
se expresan las proteínas L1 y L2, que
codifican la cápside y posterior ensamblaje de las partículas virales29.
La expresión episomal de L1 y L2 conlleva a la proliferación viral pero no es
suficiente para iniciar el proceso de
carcinogénesis. Para que ésta se dé
debe integrarse el ADN viral, tal como
se mencionó anteriormente, al ADN
del queratinocito, produciendo la expresión de E6 y E7, proteínas oncogénicas. E6 se une a p53 degradando su
función y E7 al gen del retinoblastoma
permitiendo la proliferación celular
sin restricción. Un aumento de la expresión de p16 es producido como un
intento de control de la alteración de
proliferación celular originada por la
vía E7/retinoblastoma. Es por ello que
hoy en día la expresión inmunohistoquímica de p16 es usada como marcador de integración viral de VPH con el
ADN del queratinocito29,30,31. Más aún,
existe una fuerte evidencia de que pacientes con carcinomas bucales p16+
tienen un pronóstico mucho más favorable33.
Tabla 1. Factores de riesgo asociados con carcinoma bucal
Asociación establecida
Asociación debatible
Tabaquismo
Bacterias
Virus Papiloma Humano
Virus herpes simple
Acción sinérgica del consumo de
alcohol y tabaquismo
Candidiasis crónica
Desórdenes potencialmente malignos
Herencia familiar
Enfermedad periodontal
Dieta (incluye uso de mate)
Enjuagues bucales con alcohol
Inmunodeficiencia
Marihuana
Higiene bucal
Edad, género y etnia (raza)
Higiene bucal
Una pobre higiene bucal, pérdida dentaria y falta de rehabilitación son factores
generalmente asociados con un bajo
nivel socioeconómico y por ende con el
consumo de tabaco y alcohol. Sin embargo, la higiene bucal inadecuada y la
pérdida dental son consideradas por algunos autores un factor independiente
de riesgo de cáncer bucal15.
La enfermedad periodontal ha sido vinculada robustamente al cáncer bucal en
numerosos estudios de casos-control34 y,
por otra parte, el uso de prótesis no parece ser un factor relacionado al riesgo de
malignización oral15.
El papel de una pobre higiene oral en el
proceso de carcinogénesis oral parece
estar vinculado a la presencia de bacterias específicas en la cavidad bucal35.
Las bacterias podrían inducir proliferación celular, inhibición de la apoptosis e
interferir en las señalizaciones celulares
mediante la interacción con carcinogénicos producto del tabaco y el alcohol34,35.
Conclusiones
El cáncer bucal es una enfermedad letal
frecuente. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de carcinomas
bucales sigue siendo el tabaquismo. Se reconoce que el consumo del tabaco en cualquiera de sus formas, inhaladas o no inhaladas, está asociado con un incremento de
la tasa de carcinomas bucales. La acción
sinérgica del consumo de alcohol también
ha sido robustamente demostrada.
Recientemente, la infección bucal por el
VPH ha surgido como un nuevo elemento asociado con la aparición de carcinomas orales. Más de un 30% de los carcinomas bucales parecen estar relacionados con VPH de alto riesgo.
El conocimiento de los factores de riesgo
permite acciones sanitarias preventivas,
que incluyen la cesación tabáquica, modificación de la dieta y educación sexual,
así como el reconocimiento clínico de los
desórdenes potencialmente malignos.
Es el odontólogo el profesional capacitado para la prevención y diagnóstico precoz del carcinoma oral. Es incalculable el
peso del diagnóstico temprano del cáncer de la cavidad bucal en el pronóstico
del paciente.
Consulte las referencias en
Cactus conocido como «Joshua Tree», Death Valley National Park, California.