INSTÀNCIA / INSTANCIA

Segell del Registre General
Sello del Registro General
AJUNTAMENT DE MASQUEFA
C/ Major, 93 - 08783 Masquefa
Tel. 93 772 50 30 - Fax 93 772 53 11
Correu electrònic: masquefa@diba.es
www.masquefa.org
REGISTRE D’ENTRADA
DATA:
INSTÀNCIA / INSTANCIA
Núm.:
Àrea:
1. Dades personals / Datos personales
Nom i cognoms (persona interessada) / Nombre y apellidos (persona interesada)
Domicili (carrer o plaça) / Domicilio (calle o plaza)
Núm.
En representació de / En representación de:
Pis /
Piso
Porta /
Puerta
NIF
E-MAIL
Població / Población
Codi postal - Província
Tel.
Fax
2. Exposició dels fets i dels motius (Feu constar els fets i els motius en els quals fonamenteu la vostra petició)
Exposición de los hechos y motivos (Explique aquí los hechos y motivos en que fundamenta su petición)
(Si necessiteu més espai, continueu al dors / Si precisa más espacio, continúe al dorso)
3. Petició / Petición
(Concreteu aquí la vostra petició de la manera més clara i breu possible)
(Concrete aquí su petición, de la forma más clara y breve posible)
4. Documents aportats / Documentos aportados
1. -
Masquefa,
de 20
Signatura de la persona sol·licitant / Firma del/la solicitante
2. 3. 4. Ilm. Sr/a. Alcalde/ssa de l’Ajuntament de Masquefa
Diligències municipals (no emplenar) / Diligencias municipales (no rellenar)
- TRAMITA:
- INFORME:
- TRASLLAT A:
-