TITULO: “Valoración ecográfica de las lesiones músculo

TITULO: “Valoración ecográfica de las lesiones músculo-tendinosas traumáticas del
adulto en la urgencia”.
Autores; Ana Gil Martín, Magdalena Carreras Aja, Irma Arrieta Ardieta, Iñaki
Martín González, Jennifer Barredo Parra, Begoña Iturre. Hospital Cruces, Barakaldo.
Bizkaia.
INTRODUCCION:
Las urgencias músculo-esqueléticas que
más habituales en el servicio de
Urgencias de un hospital por orden de
frecuencia son;
las fracturas,
contusiones,
roturas
tendinosas,
lesiones
ligamentosas,
roturas
musculares, infecciones de partes
blandas y cuerpos extraños.
La resonancia magnética (RM) y la
ecografía son las técnicas de elección
para determinar
la localización y
extensión de la
lesión. Esta
información será útil para valorar el
pronóstico y la actitud terapéutica.
Las lesiones músculo-tendinosas son
muy frecuentes, constituyendo hasta el
30% de las consultas de la medicina
deportiva. El atletismo, fútbol o las
actividades de velocidad, producen
estas lesiones generalmente por un
mecanismo indirecto. Desde el punto
de vista clínico el paciente presenta
dolor, debilidad, edema, inflamación e
impotencia funcional.
Clasificación de las lesiones músculotendinosas según mecanismo de
producción:
Mecanismo
directo
-Contusión.
-Laceración.
Mecanismo indirecto
(más frecuente):
-Avulsión tendinosa.
-Roturas por
distensión en la unión
miotendinosa.
-Microrroturas
(agujetas, síndrome de
dolor muscular de
aparación tardia y
rabdomiolisis)
Imagen obtenida de fuente
anónima de Internet. Figura 1.
Papel de la ecografía:
La ecografía es la primera prueba a
realizar, sin embargo hay que tener en
cuenta que las roturas musculares
grado 1, las sobrecargas o el síndrome
de dolor muscular de aparición tardía
pasan desapercibidas con frecuencia.
La ecografía tiene cuatro funciones
principales para definir el tipo de lesión
y orientar el tratamiento:
a) confirmar la existencia real de la
lesión tendinosa.
b) precisar la ubicación exacta de la
misma.
c) determinar la gravedad de la
lesión.
d) evaluar su carácter activo o de
secuela.
Indicaciones de resonancia (RM): La
RM está indicada en las siguientes
circunstancias:
 Ecografía negativa a pesar de
clínica sugestiva.
 Pacientes que requieren cirugía.
 Necesidad de alto valor predictivo
negativo (atletas profesionales).
 Roturas con mala evolución.
 Presentaron como una masa.
Protocolo de resonancia (RM)
indicado:
 Coronal STIR o T2-supresión grasa
(localiza lesión)
 Axial T1 (anatomía).
 Axial DP o T2-supresión grasa
(rotura).
 Sagital T2-supresión grasa (rotura).
 Opcional T2* (sangrado crónico).
STIR
T2 AXIAL
T1 CORONAL
CORONAL
DP-supresión grasa.
Objetivos:
 Revisión de las lesiones músculotendinosas de origen traumático
más frecuentes en la urgencia.
 Establecer la utilidad diagnóstica de
dicha técnica, de cara a una actitud
terapéutica.
Revisión:
 Estudio de la anatomía ecográfica
normal de los músculos y tendones
que
más
frecuentemente
se
lesionan,
estableciéndose
correlación entre los hallazgos
ecográficos y RMN.
 Semiología ecográfica de la rotura
músculo-tendinosa.
 Revisión iconográfica de las
lesiones tendinosas más comunes
en la extremidad superior (tendón
bicipital distal y extensor largo del
1º dedo) y de la extremidad inferior
(tendón
de
Aquiles,
tendón
cuadricipital
y
rotuliano).
Y
clasificación de estas, atendiendo al
porcentaje de músculo afecto en un
corte transversal; grado I (<5%),
grado II (5-50%) y grado III (>50%).
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE
LOS MÚSCULOS:
Los
músculos
son
estructuras
dinámicas, superficiales y grandes,
algunos abarcan dos articulaciones. Los
desgarros musculares suelen ser
lesiones
alargadas
fusiformes.
Considerando estos factores:
 Los transductores lineales son los
más
indicados para valorar la
patología muscular. En la mayoría
de ocasiones puede emplearse unas
frecuencias entre 7,5- 12 MHz, pero
en
pacientes
obesos
puede
necesitarse
5
MHz
para
profundizar más.
 El equipo debe poder mostrar
simultáneamente 2 imágenes, uno
al lado de la otra, que permita el
estudio completo del segmento
más largo del
músculo.
 La exploración debe dirigirse a la
zona
de
máximo
dolor,
inicialmente sin aplicar fuerza y
después con una contracción
isométrica gradualmente creciente.
 El estudio comienza orientado en el
eje largo del músculo y una vez
localizada la zona patológica y se
obtienen imagines en relajación y
contracción. Posteriormente se gira
el transductor 90º y se repite el
proceso
en
las
imágenes
transversales.
 Se aconseja el estudio dinámico de
la estructura muscular con modo
cine.
Sonda lineal
ANATOMÍA
NORMAL
DE
MÚSCULOS:
Las fibras musculares esqueléticas
individuales están rodeadas por el
endomisio que consiste en una extensa
red de capilares y nervios. Los haces
musculares están rodeados por el
perimisio
compuesto
por
tejido
conectivo, vasos sanguíneos, nervios y
tejido graso. El músculo esta rodeado
por epimisio, que es una envoltura de
tejido conectivo. La arquitectura interna
de cada músculo varia dependiendo de
su función.
ANATOMIA ECOGRAFICA
1. Hueso, 2. Epimisio, 3. Perimisio,
4.Fibra muscular, 5 y 6. Endomisio,
7.Músculo y 8.Tendón. Imagen obtenida
de atlas anatomía Musculoskeletal atlas of
body Human.
NORMAL DE LOS MÚSCULOS
Casi todos los músculos del cuerpo
humano tienen una ecoestructura
similar. Los haces musculares son
hipoecogenicos
y
los
septos
fibroadiposos del perimisio son líneas
hiperecogénicas que los separan. El
epimisio, los nervios, fascia, tendones y
grasa también son hiperecogenicos con
respecto a los haces musculares.
Músculo soleo
Músculos normales de la parte porterior de la pierna: Corte longitudinal.
Los septos fibroadiposos se ven como líneas hiperecogénicas (flechas
verdes) que separan los haces musculares hipoecogenicos (flecha abierta
blanca).Los septos convergen hacia la aponeurosis hiperecogenica (flecha
roja abierta)
Las imágenes obtenidas durante la
contracción isométrica aumenta la masa
muscular (engrosamiento de haces
musculares) por lo hay una mayor
hipoecogenicidad.
Por el contrario
durante la relajación provoca un
aspecto más ecogénico del músculo.
 grado I;
Estiramiento.
(Rotura del <5% de las fibras
musculares).
PATOLOGIA MUSCULAR
 grado III;
Rotura completa
(Rotura del >50% de las fibras
musculares).
Separación
completa y retracción muscular.
La patología muscular de origen
traumático más frecuente en la urgencia
de nuestro servicio de urgencias, puede
localizarse a nivel:
 INTRAMUSCULAR
vientre muscular).
(afecta
al
 grado II;
Rotura
parcial.
(Rotura entre
5-50% de las
fibras musculares). Persiste
solución de continuidad del
músculo.
Músculos
más
frecuentemente
afectados; (Figura 4).
- Rotura muscular.
- Hematomas.
 INTERFASES (fascias o tendones).
1. ROTURA MUSCULAR
Mecanismos de producción:
 Por
compresión
(mecanismo
directo): Las fibras musculares y los
vasos correspondientes, quedan
aplastadas contra el hueso vecino
por una fuerza
externa y suele
formar un hematoma.
 Por
estiramiento
(mecanismo
indirecto): Se deben a fuerzas
intrínsecas generadas por una
contracción súbita y potente de un
músculo. Afecta sobre todo a
músculos
de
extremidades
inferiores. Existen tres tipos:
EXTREMIDAD INFERIOR:
 Músculo cuadriceps (recto f. y
vastos).
 Músculos isquiotibiales.
 Músculos aductores.
 Músculos gastrocnemios
y sóleo.
EXTREMIDAD SUPERIOR:
 Músculo deltoides.
 Músculo bíceps braquial.
Figura 4. Músculos más frecuentemente afectados en nuestro centro.
Imagen obtenida de atlas de anatomía. Netter.
Semiología ecográfica de la rotura
músculo:
ROTURA POR COMPRESIÓN:
En ecografía se visualizan como
colecciones líquidas de ecogenicidad
varible, según tiempo de evolución, de
bordes muy irregulares en el seno del
músculo afectado, que en ocasiones
progresa a miosítis osificante.
ROTURA POR DISTRACCIÓN:
Grado
I;
ESTIRAMIENTO.
Se
visualizan como pequeñas colecciones
Líquidas hipoecogénicas
conocidas
como“COLECCIONES EN LLAMA”
que ocupan los huecos dejados por la
retracción de las miofibrillas que ocurre
tras su rotura.
Grado II; PARCIAL. La ecografía
muestra rotura parcial de las fibras
incluso por encima del 50% y un grado
variable de separación de fibras y
fascias.
Grado III: COMPLETA. En la ecografía
se evidencia separación completa y
retracción muscular. El hueco que
existe
entre
ambos
extremos
musculares esta ocupado por un
hematoma. Ejerciendo suave presión
con el transductor se demuestran
los fragmentos rotos del músculo flotando
libremente lo que se conoce como el
“Signo del badajo de campan”.
ROTURAS MUSCULARES ESPÈCIFICAS:
1. ROTURA PARCIAL DE MÚSCULO TRÍCEPS SURAL:
 ANATOMÍA NORMAL DE TRÍCEPS SURAL;
Músculo formado por los músculos gastrocnemios y soleo, que se insertan
conjuntamente en el calcáneo del pie mediante el tendón de Aquiles.
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
1
1
 ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DE TRÍCEPS SURAL
Tendón de Aquiles
Ms. Soleo
Calcáneo
2
eo
Músculo gastrocnemio
3
Ms.
Gemelo
medial
Ms. Soleo
Ms. Gemelo
lateral
Ms.
Gemelo
medial
Ms. Soleo
Ms. Gemelo
lateral
1.
2.
3.
4.
4.a
Ms. Soleo
4.b
4.c
Dibujo anatómico del triceps sural.
Corte sagital de Músculo soleo normal en ecografia.
Corte sagital de músculo gastrocmenio medial normal en ecografia.
a y b. Corte axial y coronal en T1 de músculo soleo y gastrocnemios normales.
c. Corte sagital en T2 de músculo soleo normal.
 SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE LA ROTURA PARCIAL DE TRÍCEPS SURAL
4
5
4. Rotura parcial del triceps sural; corte transversal; Espacios anecogénicos (flecha
azul) rodean el tejido muscular desgarrado de bordes irregulares (flecha roja). 5.
Rotura parcial de triceps sural. Corte longitudinal. Defecto ovalado hipoecogénico en
cara medial de soleo y gemelo interno.
2. ROTURA PARCIAL DE MÚSCULO ADDUCTOR MEDIANO.
 ANATOMÍA NORMAL DE MÚSCULO ADDUCTOR MEDIANO:
Es el más anterior, siendo palpable por la cara antero-interna del muslo. Se origina
en la cara lateral del pubis, junto al músculo pectíneo. Se inserta en el 1/3 medio de
la línea áspera del fémur. Función; Adductor, rotación externa y anteversor.
Músculo
adductor
mediano
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
1
 ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DE ADDUCTOR MEDIANO
Músculo
adductor
mediano
Músculo adductor Músculo
gracil
mediano
Músculo
adductor
corto
Músculo
adductor corto
Músculo adductor
mediano
Músculo
Adductor
mayor
Músculo adductor mayor
Músculo adductor mayor
2
1.
2.
3.
3.a
Dibujo anatómico del adductor mediano.
Corte sagital de adductor mediano normal en ecografia.
a y b. Corte axial y sagital en T1 adductor mediano normal.
3.b
 SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE ROTURA PARCIAL DE ADDUCTOR
MEDIANO
Músculo adductor mediano
Músculo
adductor
corto
Músculo adductor mayor
4
4. Corte sagital y axial; Colección liquida hipoecogénica en el espesor
de músculo adductor mediano (flecha ondulada blanca).
 3. ROTURA COMPLETA DE RECTO FEMORAL:
El músculo Cuádriceps femoral o cuádriceps crural es el músculo más potente y
voluminoso de todo el cuerpo humano. Formado por 4 vientres;
 Vientre 1: Recto femoral: Cubre el vasto intermedio y parte de los vastos
interno y externo. Se origina en la parte lateral de la cresta ilíaca y cara
anterior del trocante mayor del fémur.
 Vientre 2: Vasto medial: Borde supero-medial (cara interna) del fémur.
 Vientre 3: Vasto lateral: Borde supero-lateral (cara externa) del fémur.
 Vientre 4: Vasto intermedio, situado entre los dos anteriores: Cara posterior
del fémur.
 ANATOMÍA NORMAL DE RECTO FEMORAL
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
1
1
 ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DEL RECTO FEMORAL
Recto femoral
Recto femoral
2
1. Anatomía normal de músculo cuadriceps.
2 y 3. Corte axial y sagital de músculo cuadriceps normal.
3
Vasto intermedio
Recto femoral
Vasto
lateral
Vasto medial
Sartorio
Vasto intermedio
Recto femoral
4
5
4 y 5. Corte axial T1 y sagital T2 supresión-grasa de músculo
cuadriceps normal.
 SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE ROTURA COMPLETA DE RECTO FEMORAL
6.a
6.b
6.a. Corte axial de músculo recto femoral donde se identifica hematoma
(flechas amarillas) que ocupa todo el espesor del músculo. 6.b. Extremos
proximal y distal de músculo con hematoma entre ambos.
PROCESO DE CURACIÓN DE LA ROTURA MUSCULAR POR ECOGRAFÍA:
1. Hiperecogenicidad de los bordes (TEJIDO DE GRANULACIÓN).
2. Relleno progresivo del gap.
3. Organización de la lesión con un aspecto más normal con septos
fibroadiposos.
4. Valoración de las secuelas: fibrosis, quiste intramuscular, miositis osificante.
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE LOS TENDONES:
Para el estudio de los tendones se necesita:
 Transductores lineales de alta frecuencia 7,5-12Mhz.
 Exploración dinámica en tiempo real.
 Tomar como referencia estructuras óseas fáciles de reconocer.
 En la mayoría de los casos se comienza explorando los tendones en sentido
longitudinal, excepto el tendón largo del bíceps y tendón del tibial posterior que
son más difíciles de visualizar en los cortes transversales, desde el vientre
muscular.
ANATOMÍA NORMAL DEL TENDÓN.
 Los tendones están compuestos de fascículos de colágena, rodeados de una vaina ó
epitenón (que a su vez esta envuelto por paratenón) y se unen al hueso por una
fina banda de fibrocartílago que denomina inserción tendinosa.
1
3
4
6
2
5
1. Endotenon.. 2. Epitenon. 3, 4 y 5. Fibras
que conforman los haces o fascias. 6. Fibras
de colágeno.
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL TENDÓN.
En los cortes transversales los tendones pueden ser redondos (tendón largo del bíceps),
ovalados (tendón de Aquiles) o bien rectangulares (tendón rotuliano).
Inserción tendinosa: Es una zona hipoecogénica bien definida en la parte distal del
tendón. Paratenon línea ecogénica que rodea al tendón.
Paratenon
Calcaneo
TENDON DE
AQUILES
1
Inserción
tendinosa
TENDON DE
AQUILES
2
3
1 y 2. Corte sagital de tendón de Aquiles normal.. 3. Corte
transversal de tendón de Aquiles normal de morfología
rectangular.
Factores a tener en cuenta:
El artefacto de anisotropía constituye la principal trampa durante la exploración
ecográfica de los tendones (fig. 5). Ese artefacto consiste en la variación de la
ecogenicidad y la aparición de una zona hipoecoica del tendón cuando varía el ángulo
de incidencia del haz de ultrasonidos y más particularmente cuando ese haz no es
perpendicular al tendón. Además, este artefacto es más frecuente cuando el trayecto
anatómico del tendón no es lineal
(manguito rotador, tendón del flexor de los dedos, tendones peroneos).
4
Figura 4
Artefacto de anisotropía localizado en el
tendón supraespinoso: zona hipoecoica
(asterisco) que aparece en el tendón cuando
el ángulo de incidencia del haz de
ultrasonidos no es perpendicular al
tendón..
Otra trampa está relacionada con la incurvación de las fibras tendinosas en la entesis
(punto de unión entre el tendón y el hueso) donde parecen ensanchadas. Con la
pérdida del paralelismo de los contornos del tendón aparece un artefacto
hipoecogénico. Por fin, algunos tendones del cuerpo están dotados de una estructura
anatómica pluriestratificada normal, por ejemplo el tendón subescapular o el tendón
cuadricipital.
5
Figura 5.
Aspecto normal pluriestratificado
(asteriscos) del tendón subescapular en
corte axial. Entre las diferentes partes
del tendón aparecen fibras musculares
hipoecoicas (flechas).
ROTURAS TENDINOSAS ESPECÍFICAS
ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES
El tendón de Aquiles (tendon Achillis) o tendón calcáneo (tendo calcaneus) es un tendón
de la parte posterior de la pierna. Sirve para unir el gemelo y el músculo sóleo al hueso
calcáneo (talón).
 ANATOMIA NORMAL DEL TENDÓN DE AQUILES:
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DEL TENDÓN DE AQUILES
Tendón de Aquiles
Calcáneo
Tendón de Aquiles
2.a
Tendón de Aquiles
Calcáneo
2.c
2.c. Corte axial del tendón de
Aquiles.
2.b
2.a. Corte sagital del tendón de Aquiles en toda su
extensión. 2.b Corte sagital de la inserción distal
de tendón en calcáneo.
Tendón de Aquiles
Tendón de
Aquiles
3.a
3.b
2.c. Corte sagital T1 y axial T2 supresión grasa del tendón de Aquiles.
ROTURA COMPLETA DE TENDÓN DE AQUILES
6cm
Calcáneo
Tibia
4.a
4.b
4.a. Corte sagital. Rotura completa de tendón
de Aquiles. Solución de continuidad
hipoecogénica en el tendón (raya azul) entre
los dos segmentos tendinosos (flachas
naranjas).La rotura se encuentra a 6 cm de su
insercción con el calcáneo. 4.b. Corte axial.
Zona hipoecogenica en el interior del tendón,
sugestivo de rotura completa de tendon de
Aquiles.
ROTURA DE TENDÓN ROTULIANO
El tendón rotuliano o patelar se extiende desde el polo distal de la rotula hasta la
tuberosidad anterior de la tibia y se situa por encima de un tejido almohadillado que se
denomina grasa de Hoffa.
TENDON
ROTULIANO
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
ANATOMÍA NORMAL DEL TENDÓN ROTULIANO EN IMAGEN
Tendón rotuliano
Tibia
Rótula
1.a
1.a y 1.b. Corte sagital y
axial del tendón rotuliano
normal en ecografía.
Tendón rotuliano
1.b
Rotula
Grasa de Hoffa
Tendon
rotuliano
2
2. Corte sagital en T2 con
supresión grasa del tendón
rotuliano normal.
ROTURA COMPLETA Y BILATERAL DEL TENDÓN ROTULIANO
Rótula
Grasa
de
Hoffa
Tibia
1
1. Corte sagital: Rotura completa de tendón rotuliano derecho,
evidenciándose gap de 2,4 cm ocupado por gran hematoma (línea
amarilla) con segmento proximal y distal (flecha morada)
Grasa
de
Hoffa
Tibia
Rótula
2
2. Corte sagital: Rotura completa de tendón rotuliano izquierdo,
evidenciándose gap de 1,7 cm ocupado por gran hematoma (línea
amarilla) con segmento proximal y distal (flecha morada)
ROTURA DE TENDÓN CUÁDRICEPS
Las cuatro porciones de l músculo cuadriceps femoral forman el tendón cuádriceps que
se inserta en la porción anterior de la rotula.
TENDON
CUADRICEPS
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
 ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DEL TENDÓN CUÁDRICEPS
Tendón
cuadriceps
Tendón
cuadriceps
2.a
2.a. y 2.b. Cortes sagital y axial del tendón cuadriceps normal.
2. b
3. Cortes sagital en T2
del tendón cuadriceps normal
(flecha amarilla).
Tendón
cuadriceps
ROTURA PARCIAL DEL TENDÓN CUÁDRICEPS:
3
4.a
4.b
3. Cortes sagital y
axial del tendón
cuadriceps, con área
hipoecogénica en el
espesor del músculo,
sugestivo de
hematoma (rotura
parcial).
ROTURA DEL TENDÓN BÍCEPS BRAQUIAL (PORCIÓN DISTAL)
El bíceps braquial (musculus biceps cubiti) es un músculo de la región anterior del brazo,
donde cubre a los músculos coracobraquial y braquial anterior. En su parte superior se
compone de dos porciones o cabezas:
1. La porción corta, que se origina en la apófisis coracoides por un tendón común
con el coracobraquial.
2. La porción larga, que se origina en tuberosidad supraglenoidea de la escápula
(omóplato) y desciende por la corredera bicipital del húmero.
Ambos cuerpos musculares se reúnen, e insertan inferiormente mediante un tendón
común, en la tuberosidad bicipital del radio.
Tendón distal
del bíceps
braquial
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
ANATOMÍA DEL TENDÓN BÍCEPS BRAQUIAL DISTAL NORMAL EN IMAGEN
Tendón
distal del
bíceps
braquial
Tendón distal
del bíceps
braquial
1.a
1.b
1.a y 1.b. Corte axial y sagital del tendón distal de bíceps braquial
normal en ecografía.
2. Corte sagital en T1 del
tendon bíceps braquial
normal
Músculo Bíceps
(cabeza corta y larga)
Cubito
2
Aponeurosis del
bíceps braquial
Tendón
distal del
bíceps
braquial
Imagen obtenida
de atlas anatomía
Musculoskeletal
atlas of body
Human.
 ROTURA DEL TENDÓN DISTAL DE BÍCEPS BRAQUIAL
Humero
3
Tendón
distal del
bíceps
braquial
4
Tendón
distal del
bíceps
braquial
Radio
3 y 4. Corte sagital y axial de
rotura completa de tendón
distal de bíceps braquial con
gap de 2 cm (línea amarilla) y
extremos proximal y distal
libres.
Conclusiones:
La ecografía es un método útil, barato y de fácil acceso para el diagnóstico de la
patología músculo-tendinosa urgente. Además en muchos casos resulta imprescindible
para determinar sí es necesario el tratamiento quirúrgico urgente por parte del
traumatólogo, sin necesidad de otras exploraciones complementarias.
Bibliografía:
1.
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Radiol 2008; 15: 83-89.
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Bianchi, S; Poletti et al. Ultrasound appearence of tendon tears. Part 2. lower
extremity and myotendinous tears. Skeletal Radiol 2006;
35:63-77.
3.
Bianchi, S; Martinoli, C al. Ultrasound of tendon tears. Part 1; general
considerations and upper extremity. Skeletal Radiol 2005; 34: 500-512.
4.
Pocket Atlas of sectional Anatomy. Moeller and Reif. Volume III. Spine,
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5. Fotos de anatomía musculoesquética extraídas de Musculoskeletal atlas of
body Human. Carol Teitz, M.D. and Dan Graney, Ph.D.